沙坪坝区华宇广场9·15火灾事故调查报告
title: 2024_沙坪坝区华宇广场9·15火灾事故调查报告
updated: 2026-08-04
2023年9月15日22时55分左右,沙坪坝区华宇广场83号发生火灾,过火面积14平方米,造成1人死亡,直接经济损失823748元。
为查清事故原因,吸取教训,严肃追究责任,根据《中华人民共和国消防法》,国务院、重庆市《消防安全责任制实施办法》等有关规定,经区政府批准成立了由区消防救援支队、区应急管理局、区公安分局、区住房和城乡建设委员会等部门组成的事故调查组。
事故调查组按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求,坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则,通过现场勘验、查阅资料、调查询问、检验鉴定、视频分析等方式,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位的处理建议和加强事故防范工作的措施建议。
一、基本情况
(一)起火场所基本情况
起火场所位于沙坪坝区15号华宇广场小区E栋祺祥楼地下二层杂物间,建筑面积14平方米,南侧、西侧为床铺,东侧为冰箱、电扇、杂物等,房间中间部位有一电风扇。屋内吊顶及墙面采用水泥抹灰涂料刷白装修,地面铺设地板砖。电气线路敷设情况为电源由房间西北角接入,自西北角向东北角,再向南延伸至房屋中间部位,斜向西南方向至床2床头部位,再向南至床1。
(二)起火建筑基本情况
起火建筑为华宇广场小区E栋祺祥楼。E栋总建筑面积49834平方米,包括祺祥楼、巴雨楼,系钢筋混凝土结构,其中,祺祥楼高99.9米,地上31层,地下2层,建筑地上一层为商场,地上二层至三十一层为住宅,地下一层为商业用房,地下二层为配电室、生活水泵房及食堂,系一类高层民用建筑。建设单位为重庆华宇物业(集团)有限公司,设计单位为机械工业第三设计研究院,施工单位为重庆市亚龙建筑工程公司,监理单位为北京中建工程监理部重庆分部。起火建筑E栋于2002年7月20日取得《建设工程消防设计审查意见书》(重公消审(2001)(高)(施)字第(201)号),包含地下三层至地下一层、地上一层至地上三十层。E栋地下部分于2003年4月7日取得《建设工程消防验收意见书》([2003]渝公消(建验)字第199号),包含地下三层至地下一层;E栋塔楼部分于2003年4月21日取得《建设工程消防验收意见书》([2003]渝公消(建验)字第225号),包含地上一层至地上三十一层,其中E栋地上三十一层(从消防计算标高起算)未取得建设工程消防设计审查手续。另,E栋于2003年8月15日取得《重庆市建设工程规划验收合格证》(渝规建验<2003>沙字第0121号)。建筑建成后,由重庆华宇第一太平戴维斯物业服务集团有限公司管理;自动消防设施由中机中联工程有限公司进行维护保养;日常清洁卫生由重庆恒耀清洁有限公司负责。
(三)其他有关情况
该建筑设有室内消火栓、自动喷水灭火系统、火灾自动报警系统、机械排烟及送风系统、应急照明与疏散指示标志、手提式干粉灭火器等消防设施。火灾发生时,消防设施运行良好,消防车道畅通,也未发现消防产品质量和消防技术服务机构问题。
二、事故发生经过和应急救援情况
(一)事故发生经过
2023年9月15日23时许,朱某称自己在金沙天街B馆对面天桥上看到对面建筑首层一处类似商铺的外窗滚出浓烟,在1分钟之内烟雾越来越浓,弥漫在周围的街道上,伴有刺鼻的塑料烧焦味,遂立即拨打119报警,系第一报警人。当日消防控制室值班人员蔡某证实,23时03分,发现火灾自动报警主机有火警信号,遂立即用对讲机呼叫当日值班班长何强到现场查看。何某即赶到现场发现84号楼梯处大量浓烟往外冒,人已无法进入,便从车行出口向负一楼寻找火源,发现配电室旁通道有火光,遂立即从附近室内消火栓取水带接水灭火,但一盘水带长度不够。后到收费岗处遇到两名保洁和一名保安人员一起参加灭火,大约5分钟后明火被扑灭,但浓烟仍然很大,随后消防救援人员到场开展灭火工作。事发当晚共有2名人员曾在起火房间内活动,火灾发生前,有1人离开该场所,火灾发生时,另外1人被困火场。
(二)灭火救援和应急处置情况
1.灭火救援情况
2023年9月15日23时03分01秒,重庆市消防救援总队119指挥中心接到报警,称华宇广场83号发生火灾。总队立即一次性调派、3个消防救援站8辆消防车、52名指战员赶往处置。沙坪坝区消防救援支队全勤指挥部遂行出动。23时15分,重庆市消防救援总队特勤支队救援力量到场,发现现场明火已熄灭,仍有大量浓烟。消防救援人员在现场排烟、清理余火的过程中搜救出1名被困人员。后经3轮反复搜索、清理,确定无人员被困和复燃隐患后,23时35分许,救援行动结束。
2.当地政府应急处置情况
火灾发生后,沙坪坝区委、区政府立即启动应急预案,组织开展救援工作。调派三峡广场商圈管委会、渝碚路街道办事处相关人员到场处置,组织消防、公安等有关部门人员全力开展灭火救援和医疗救治工作。截至目前,事故善后处置完毕,家属情绪稳定,未发生次生舆情。
三、事故原因和性质
(一)起火原因
综合分析现场勘验、调查询问、监控视频情况认定:沙坪坝区华宇广场“9·15”火灾事故起火部位位于华宇广场祺祥楼地下二层杂物间中间部位;起火点位于杂物间内距西墙1.1米、距北墙3.3米处;起火原因系电气线路故障引燃周围可燃物引发火灾所致。
(二)火灾蔓延扩大及造成人员伤亡的主要原因
1.重庆华宇第一太平戴维斯物业服务集团有限公司临时在地下二层西南角通道处设置杂物间,重庆恒耀清洁有限公司又在其内设置人员住宿,放置床铺、棉被、衣服及其他物品,导致发生火灾蔓延迅速,并产生大量有毒烟气。2.疏于日常消防管理,物业管理单位防火巡查不及时不到位,保洁人员长时间在该房间内住宿、房间内电气线路撕拉乱接等问题未被发现,增加火灾发生的风险。3.起火时,死者处于醉酒状态,丧失了自救逃生能力。4.周边人员未及时发现火情并报警,导致了火灾蔓延扩大。
经调查认定,该起事故是电气线路故障引燃周围可燃物引发火灾,是一起责任事故。
四、相关单位和政府部门主要问题
(一)主体责任
1.物业服务企业(重庆华宇第一太平戴维斯物业服务集团有限公司)
(1)消防安全管理缺位。该公司消防安全管理人员对《重庆市2023年高层建筑消防安全“除险清患”专项行动工作方案》的相关要求不清楚,日常消防管理不到位,防火巡查检查流于形式,火灾隐患未及时发现处理,违反了《高层民用建筑消防安全管理规定》第十条的规定。
(2)初期火灾处置不力。火灾发生约10分钟后,重庆华宇第一太平戴维斯物业服务集团有限公司的保安班长何强才赶到火灾现场。14分钟后,微型消防站的三个人员才陆续到场,未穿戴个人防护装备。
2.重庆恒耀清洁有限公司
该公司员工违规设置人员住宿,放置可燃物品,但该公司未及时制止员工的违法行为。
(二)属地责任
1.三峡广场商圈管委会。2023年度三峡广场商圈管委会分别于1月13日、3月3日、4月3日、5月17日、6月26日、8月17日、11月24日组织华宇广场物业管理单位参与了安全工作会议,会议上对各参会单位开展了消防安全培训。每季度进行了消防宣传,发放海报、手册等资料400余份,督促华宇物业按照“四进四见”工作要求持续开展消防安全宣传。2023年度,三峡广场商圈管委会对华宇广场物业管理单位及各九小场所开展消防安全检查共计352家次,整治各类隐患共计239个,结合高层建筑消防安全“除险清患”专项行动,分别于2023年2月6日、3月2日、4月11日、6月13日、7月6日、8月3日、9月18日、11月16日、12月27日对华宇广场物业管理单位(重庆华宇第一太平戴维斯物业服务集团有限公司重庆市沙坪坝区渝碚路华宇广场)开展消防安全检查共计9次,整治各类隐患28个,确保建筑消防用水充足、各消防设施设备完好有效。
2.渝碚路派出所。按照《重庆市公安派出所消防安全列管单位界定标准》,本次火灾事故所在物业服务企业不属于公安派出所列管单位,故对其不负有监管责任。
(三)行业责任
1.沙坪坝区住房与城乡建设委员会。根据《中华人民共和国行政处罚法》规定,沙坪坝区住建委作为行政委托机关,负责被委托机关的业务指导工作。按照《重庆市沙坪坝区住房与城乡建设委员会职能配置、内设机构和人员编制规定》,沙坪坝区住建委负责全区物业管理活动的监督管理,下设的区房地产服务中心负责全区城镇房屋安全、物业管理的工作落实,负责指导沙坪坝区房管中心业务工作。调查中发现,沙坪坝区住建委在对沙坪坝区房管中心检查执法工作的业务指导中未发现问题。
2.沙坪坝区消防救援支队。起火建筑属于区消防救援支队列管的重点单位,支队按照片区管理模式建立工作群,开展经常性消防宣传提示以及警示教育,并按照“双随机一公开”的模式对重点单位开展检查,于2023年3月23日对华宇广场开展了双随机抽查,其在监管方面不存在失职行为。灭火救援力量到场时间符合路程距离和交通状况实际,灭火救援处置得当,不存在失职问题。
五、对事故责任单位处理建议
(一)司法机关采取措施的情况
该起火灾事故不涉及刑事责任,因此,不存在司法机关采取措施的情况。
(二)行政处理建议
1.重庆华宇第一太平戴维斯物业服务集团:作为华宇广场物业管理单位,存在日常消防安全管理缺位、防火巡查检查流于形式和初期火灾处置不力等违法违规行为,建议移交沙坪坝区消防救援支队和沙坪坝区住房和城乡建设委员会等部门,对违法违规行为依法调查处理。
2.重庆恒耀清洁有限公司:该单位违规设置人员住宿,建议移交沙坪坝区消防救援支队,对违法违规行为依法调查处理。
3.三峡广场商圈管委会:鉴于该单位已履行消防监管、宣传责任,建议不予追究责任。但发生“小火亡人”事故仍造成一定负面影响,建议取消三峡广场商圈管委会2023年度消防工作考核评优资格。同时,责成该单位对“小火亡人”采取针对性措施,开展入户宣传,消除火灾隐患,提升消防安全意识,避免类似事故发生。
4.渝碚路派出所:鉴于该单位在此起事故中不负有监管责任,建议不予追究责任。
5.沙坪坝区住房与城乡建设委员会:鉴于该单位在建设施工环节、行业监管环节未发现违法行为,建议不予追究责任。
6.沙坪坝区消防救援支队:鉴于该单位在此起事故中已履行监管责任和宣传职责,建议不予追究责任。但发生“小火亡人”事故仍造成一定负面影响,已取消沙坪坝区消防救援支队2023年度消防工作考核评优资格。
