东莞大朗高英村毛织加工小作坊“12·8”一般

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东莞大朗高英村毛织加工小作坊“12·8”一般

火灾事故调查报告

东莞市政府事故调查组

2025年4月

目录

一、事故基本情况 $\ldots$ 2

(一)事故发生单位概况 $\ldots$ 2

(二)事故相关单位及人员概况 $\ldots$ 2

(三)涉事建筑基本情况 $\ldots$ 3

(四)起火场所及起火部位基本情况 $\ldots$ 5

(五)事故发生经过 $\ldots$ 7

(六)事故现场情况 $\ldots$ 8

(七)人员伤亡和直接经济损失情况 $\ldots$ 8

二、事故应急处置及评估情况 $\ldots$ 9

(一)事故信息接报及响应情况 $\ldots$ 9

(二)事故现场应急处置情况 $\ldots$ 9

(三)医疗救治和善后处理情况 $\ldots$ 11

(四)事故应急处置评估 $\ldots$ 12

三、事故原因分析 $\ldots$ 13

(一)直接原因 $\ldots$ 13

(二)检验鉴定情况 $\ldots$ 14

(三)其他可能因素排除 $\ldots$ 14

(四)事故蔓延扩大原因 $\ldots$ 15

(五)间接原因分析 $\ldots$ 16

四、有关责任单位存在的主要问题 $\ldots$ 16

(一)事故相关单位 $\ldots$ 16

(二)有关监管部门和单位 $\ldots$ 17

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 $\ldots$ 20

(一)建议移送司法机关处理的人员 $\ldots$ 20

(二)对有关责任单位的行政处罚建议 $\ldots$ 20

(三)对有关公职人员的处理建议 $\ldots$ 20

(四)其他处理建议 $\ldots$ 20

六、事故主要教训 $\ldots$ 21

七、事故整改和防范措施 $\ldots$ 22

2024年12月8日3时37分许，东莞市大朗镇高英村园头路166号民房一楼毛织加工小作坊发生火灾，过火面积约20平方米，造成2人死亡，3人受伤，烧损一批电脑针织横机、毛织物、电器设备、生活用品和房屋装修，直接经济损失约人民币75万元。

事故发生后，东莞市委书记韦皓，市委副书记、市长吕成蹊，市委常委、政法委书记梁杰钊，市委常委、副市长刘光滨和大朗镇党委书记郭怀晋分别作出批示，要求全力以赴救治受伤群众，迅速查明火灾原因，提出整治措施，落实管理责任；各镇街要吸取近期连续发生火灾事故教训，深入开展“化解矛盾风险，维护社会稳定”专项行动，细致排查风险，采取有力有效的措施，坚决守卫人民群众生命安全和社会稳定。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，2024 年 12 月 11 日，东莞市人民政府依法成立了由大朗镇党委副书记张庭柱任组长，大朗镇应急管理分局、消防救援大队、网格管理中心、消防治理服务中心、公安分局、司法分局、市场监管分局和总工会等单位有关人员组成的东莞大朗高英村毛织加工小作坊“12·8”一般火灾事故调查组（以下简称“事故调查组”）。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、技术鉴定、调阅资料、人

员问询、综合分析等，查清了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡、直接经济损失、事故性质和责任情况，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，总结了事故教训，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

经调查认定，东莞大朗高英村毛织加工小作坊“12·8”一般火灾事故是一起因经营者消防安全主体责任不落实，违规居住并收住外来人员在小作坊内，未及时发现并处置火情，以及属地村和有关部门消防安全监管职责落实不到位而引发的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

(一) 事故发生单位概况

刘小毛毛织加工小作坊（以下简称“刘小毛作坊”），未登记注册市场主体，经营者刘小毛，2014年5月起开始经营，经营地址：东莞市大朗镇高英村园头路166号一楼，主要经营纺织品加工，日常从业人员2人（经营者夫妻）[1]。

刘小毛（本事故伤者），男，汉族，湖南省新田县人，系东莞市大朗镇高英村园头路166号承租人之一、一楼实际使用人、刘小毛作坊经营者，负责小作坊全面工作。

(二)事故相关单位及人员概况

1. 李惠强，男，汉族，广东省东莞市人，系东莞市大朗镇高英村园头路 166 号屋主，一、二楼出租人。

1. 刘利利（本事故伤者），女，汉族，湖南省新田县人，系刘小毛女儿，常住地：东莞市寮步镇，2024年12月7日（事发前一天）到刘小毛作坊探望父亲，当晚临时居住在作坊内。

1. 陈雪娆（本事故死者），女，汉族，湖南省新田县人，系刘利利大女儿，常住地：东莞市寮步镇。

1. 陈以馨（本事故死者），女，汉族，湖南省新田县人，系刘利利二女儿，常住地：东莞市寮步镇。

1. 陈家瑞（本事故伤者），男，汉族，湖南省新田县人，系刘利利小儿子，常住地：东莞市寮步镇。

2024年12月7日，刘利利带陈雪娆、陈以馨、陈家瑞到刘小毛作坊探望外公，当晚临时居住在作坊内。

（三）涉事建筑基本情况

1.建设情况

涉事建筑位于东莞市大朗镇高英村园头路 166 号，土地所有权人：东莞市大朗镇高英股份经济联合社，土地使用人：李惠强，使用权类型：批准拨用宅基地，国土空间总规划用地用海：城镇宅基地，现状地类：建设用地（二级类为农村宅基地），占地面积 112.45 平方米，已取得《集体土地使用证》。2003 年，涉事建筑物建设完成，为 1 栋 3 层钢筋混凝土框架结构，建筑占地面积 112.45 平方米，建筑高度约 10.8 米，建筑总面积 349.73 平方米，耐火等级

二级，产权人李惠强，未办理建设工程规划许可手续、未取得报建手续，于2019年纳入历史遗留建筑。

〔图〕插图

图1 涉事房屋外立面一

〔图〕插图

图2 涉事房屋外立面二

2.租赁、使用情况

东莞市大朗镇高英村园头路166号民房自2003年建成后用于出租，2011年至2014年4月，整栋房屋出租给刘小毛、刘三毛[2]两人合伙经营毛织小作坊，一楼为生产加工区域，二楼为共同住宿区域，三楼用于堆放杂物、设备；2014年5月起至2017年底，两人共同经营模式改为分别独立经营，一楼为刘小毛生产加工区域，三楼为刘三毛生产加工区域，二楼为共同住宿区域。2017年底，房屋三楼被房东李惠强收回供家人居住，刘小毛、刘三毛使用范围缩减为一楼和二楼，两人约定一楼刘小毛使用，二楼刘三毛使用，

自此，刘小毛将住宿区域搬至一楼生产加工区域内，两人按上述约定使用涉事房屋一楼、二楼至事故发生时，租赁期间房租两人平摊。

(四)起火场所及起火部位基本情况

1.起火场所基本情况

起火场所位于涉事建筑一楼，系刘小毛作坊，使用面积约100平方米，火灾危险性为丙级；设客厅1个、卫生间1个、卧室3个（其中一个为夹层）、生产加工设备14台，属于小型“三合一”场所[3]。生活区域与生产区域之间用木板、石膏板分隔（未封到顶），木板南北方向尽头设两个门洞与生产区域连通（未安装房门）。

生活区域从南向北依次为客厅、过道、卫生间、两卧室，其中过道上放置1台电脑针织横机，卫生间旁放置1台络筒机，靠东侧卧室（以下简称“房间1”）设有一张床铺，靠西侧卧室（以下简称“房间2”）设有一张床铺，上方设有由木板、铁材搭设的夹层（夹层内设两张床铺）[4]。

生产区域从南向北摆放11台电脑针织横机和1台空压机，日常24小时不间断生产加工。2024年12月5日起，因订单减少，9台电脑针织横机已关机，剩余3台电脑针织横机（分别编号“7、8、11”）每天8时至19时许运行，其余时间待机。

工艺流程：接单 → 到厂家拿毛料 → 络筒机倒毛 → 电脑针织横机，加工织片 → 人工裁剪毛片 → 检查成品是否合格 → 分类打包 → 交货。

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图3 事故现场平面图

2.起火部位基本情况

起火部位位于生活区域过道中间，此处设有一台电脑针织横机，背靠隔板摆放；该电脑针织横机（编号“8”）品牌：南亚巨星，型号：FX-1-52E，针距：12G，编织系统：单机头单系统，传动装置：皮带传动，交流电伺服马达控制，机器尺寸：长 3150mm、宽 800mm、高 1700mm，净重：450KG，电源装置：电压 AC220V，频率：50HZ，功率：1.0KW；于 2022 年上半年购买的二手设备，无购买记录[5]。

〔图〕23\n

图4 事发前涉事机器示意图

〔图〕插图

图5 事发后涉事机器现状图

（五）事故发生经过

由于事故发生现场无监控录像，调查组通过调取周边房屋监控录像分析，结合有关人员的谈话、走访了解的情况，还原事故发生经过如下：

2024年12月7日8时至19时许，刘小毛按订单需求，在作坊内运行编号“7、8、11”电脑针织横机（其余时间处于待机状态）。当日上午，陈雪娆、陈以馨、陈家瑞随刘利利到刘小毛作坊探望刘小毛；晚上，四人暂时居住在作坊内，其中刘利利、陈家瑞居住在房间1，陈雪娆、陈以馨居住在夹层，刘小毛居住在房间2；22时9分48秒，刘小毛作坊熄灯，居住人员休息。

12月8日3时37分22秒，周边监控录像显示刘小毛作坊西南角窗户出现微弱火光；3时37分39秒，窗户火光变亮；3时38分6秒，窗户火光变大；3时38分34秒，现场浓烟变大，并伴随

火星掉落；3时38分58秒，传出小孩呼叫声音；3时39分41秒，传出开门响声，刘小毛逃出火场，在西南角窗户外墙旁砸电表尝试关闭电源。

（六）事故现场情况

涉事建筑一层外围南面墙体、西面墙体侧窗附近均有烟熏致黑痕迹；二层外围墙面烟熏致黑痕迹较轻，三层外围墙面未见烟熏致黑痕迹。首层屋内南侧区域过火痕迹明显，北侧区域过火痕迹相对较轻，烟熏致黑痕迹较重。

建筑首层内部用来分隔生活与生产区域的木板、石膏板已被烧损；夹层烟熏痕迹较重，夹层板外侧烟熏致黑，夹层底面受损较轻；房间1烟熏痕迹较重，墙壁、床铺等表面均附着烟灰，未见过火痕迹；房间2内部未见过火痕迹，有轻微烟熏痕迹；卫生间内烟熏痕迹较重，部分塑料制品受热变形；客厅生产区域一侧沙发烧损，客厅内的生活用品烧损，北墙批荡烧损脱落，西墙靠西北角处批荡脱落较重，窗户玻璃烧损碎裂，客厅顶部中间吊扇烧损，扇叶变形下垂，楼板底面批荡脱落。生产区域上方石膏板吊顶完全烧损掉落在地，铁制支架过火烧损变形，吊顶靠南侧区域过火痕迹较重，北侧区域过火痕迹相对较轻，吊顶处残留烧损的电气线路，1至12号电脑针织横机和空调不同程度烧损。

(七)人员伤亡和直接经济损失情况

本起事故共造成陈以馨[6]、陈雪娆[7]2人死亡，陈家瑞、刘利利、刘小毛呼吸道灼伤，分别累计体表二度烧伤4%、7%、11%，直接经济损失约人民币75万元。

二、事故应急处置及评估情况

(一)事故信息接报及响应情况

2024年12月8日3时43分,大朗公安分局接到东莞市公安局下发的“高英村向坑路166号”火灾警情,立即核查具体位置并派出警力赶赴现场。3时47分,东莞市消防救援支队指挥中心接到本起火灾警情,立即调派大朗消防救援大队及周边消防救援力量共8辆消防车、40名指战员赶赴现场。3时50分,高英村委会接到大朗消防指挥中心下发“高英村金英路118号火灾”警情,立即派出值班人员和警务室成员赶赴现场。4时3分,事故发生地周边医院接到东莞市医疗救护120指挥中心120派车指令,立即调派4辆救护车及随车医护人员赶赴现场。4时27分,大朗应急管理分局值班室接大朗消防救援大队报告本起事故,分局值班领导、值班员立即赶赴现场。

(二)事故现场应急处置情况

1.现场自救互救情况

刘小毛发现火灾后，立即喊醒其余居住人员，并让刘利、陈

家瑞到房间2窗户旁等待救援。由于过道电脑针织横机出现火光，现场浓烟较大，刘小毛从作坊生产区域逃离到客厅，打开卷闸门离开作坊，在户外使用砖块砸电表，尝试关闭电源。随后，刘小毛向周边小作坊求救，1名周边小作坊人员听闻后立即拿着灭火器前往作坊内灭火。3时47分许，刘小毛与3名周边人员尝试打开楼梯间门口从作坊侧门进入救援未果，随后使用撬棍、锤子等工具在室外拆除房间2窗户金属防盗网。3时59分许，涉事建筑物二楼、三楼人员陆续撤离。4时4分许，房间2窗户防盗网被拆除，房间2和夹层中的4名被困人员被陆续救出。

〔图〕-\n

图6 房间2外窗

2.有关部门和村委会应急处置情况

2024年12月8日3时53分,大朗公安分局首批警力经核查实际地址后到达现场,立即对现场进行警戒,维持火场周边秩序,

疏导主要道路交通，指引救护车接送受伤人员。

3时55分，高英村委会值班人员核实实际地址后到达现场，立即了解现场情况上报火情，同时协助公安分局维持现场秩序，随后村书记、警长、分管消防干部先后到达现场进行处置。

4时2分，首批消防救援力量大朗消防救援大队到达现场，迅速组织内攻，排查被困人员情况并出水灭火。4时10分许火势已扑灭，全部楼层排查疏散完毕。

4时12分，120救护车和随车医护人员到达现场，对伤员采取应急治疗措施后，立即送往医院做进一步治疗。

5时6分，大朗应急管理分局值班领导、值班员到达现场，立即组织对有关人员进行问询，了解事故发生经过，及时向市应急指挥中心上报火灾事故信息。市应急管理局值班领导和相关人员、有关专家力量到达现场，指导开展调查取证和善后处置工作。

（三）医疗救治和善后处理情况

1.医疗救治情况

2024年12月8日4时20分许，刘小毛、刘利利、陈雪娆、陈以馨先后被120救护车送至大朗医院进一步救治，陈家瑞被送往东坑医院进一步救治。大朗镇卫健局立即协调大朗医院启动医疗应急预案，派出局分管领导到大朗医院急诊科现场协调医疗救护资源，联系市人民医院派出ICU和烧伤科有关专家主任到大朗医院

协助、指导抢救工作。6时许，陈家瑞被转运至市人民医院进一步治疗。7时许，陈以馨经抢救无效死亡。9时许，陈雪婉被转运至市人民医院进一步治疗。10时许，刘小毛被转运至市人民医院进一步治疗。12月11日，陈雪婉经抢救无效死亡。12月23日、12月25日、12月26日，陈家瑞、刘利利、刘小毛先后康复出院。

2.善后处置情况

事故发生后,大朗镇人民政府高度重视,大朗消防救援大队于事故当日上午组织镇内有关部门、各村(社区)负责人召开事故现场警示会,深入剖析火灾原因,督促各村(社区)深刻吸取事故教训,迅速将事故警示情况通报给辖区各企业、小作坊,切实增强消防安全意识,同时部署违规住人专项排查工作,要求全镇各村(社区)迅速行动,铁腕整治。

大朗镇平安法治办会同大朗镇高英村委会、应急管理分局、消防救援大队、公安分局、司法分局、公共服务办成立事故善后处理工作小组，积极做好死伤者家属的情绪安抚和心理疏导，协助申请急难型救助金3万元，并组织涉事各方开展善后调解工作。2025年1月22日，涉事各方达成一致协议，签订《和解协议书》。

(四)事故应急处置评估

经评估，刘小毛作坊经营者刘小毛发现火情后未立即组织作坊内居住人员疏散，未立即报警，从监控录像中涉事场所传出小孩呼

叫声至公安首次接报时间间隔5分钟，至消防救援机构首次接报时间间隔9分钟，延误救援时机。

大朗镇人民政府和有关部门、高英村委会、邻近单位事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序，事故应急处置到位，救援过程未发生次生灾害和衍生事故，事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急处置工作符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

三、事故原因分析

(一)直接原因

1.直接原因认定

刘小毛作坊中部过道放置的电脑针织横机故障发热引燃周围可燃物所致。

2.直接原因分析

(1)起火时间认定。通过报警记录和周边的视频监控分析,透过涉事建筑一楼客厅西墙窗户可见,3时37分许,刘小毛作坊已出现微弱火光,随后火光逐渐增亮,可以推断此时火灾已经发生,通过与北京时间校对可得起火时间为3时37分许。

(2)起火部位认定。根据刘小毛及参与现场救援的邻近单位人员谈话笔录,明火最先出现在中部过道处。现场勘验发现该处为8号电脑针织横机放置处,设备南侧部分烧损较重,北侧部分烧损

程度较轻，西侧墙体设有一铁制侧门，该侧门底部烧损痕迹较重，烧损痕迹向两侧墙体蔓延，两侧墙体批荡脱落，整体烧损痕迹呈“U”字形。综合判断认定起火部位为过道中部8号电脑针织横机。

(3)起火原因认定。根据视频监控显示，现场未出现电气线路故障的闪光、闪烁现象，不符合电气线路故障发生燃烧的状态；调取起火场所网络信号连接情况，显示网络中断时间为3时38分58秒，晚于起火时间，排除电线短路原因引起火灾；结合刘小毛谈话笔录，8号电脑针织横机处于正在通电状态，具备发生故障条件，结合起火部位情况，排除其他可能，认定起火原因为电脑针织横机故障发热。

(二)检验鉴定情况

2024年12月17日,大朗消防救援大队委托广东震华痕迹司法鉴定所对送检的8号电脑针织横机电机及电气线路残骸进行分析鉴定短路熔痕和是否内热故障。12月24日,广东震华痕迹司法鉴定所出具《鉴定意见》载明,经过宏观观察和金相组织分析送检材料为火烧作用形成。

(三)其他可能因素排除

1. 通过事故现场勘察、人员问询和事故周边监控视频等资料分析，事故发生当晚刘小毛作坊门窗紧闭，起火部位位于过道中部电脑针织横机，排除人为纵火等恶性案件。

1. 起火部位处没有点燃蚊香或存放自燃类物品，作坊内未设厨房，事故发生当晚居住人员无吸烟习惯，事故发生时已休息入睡，排除遗留火种或人为误操作引起火灾。

1. 调取当日气象情况进行分析，事故发生前后涉事建筑附近无雷击、雷电等气象，排除突发灾害（雷击、雷电）因素等影响。

（四）事故蔓延扩大原因

1. 事发前，起火8号电脑针织横机设置在生活区域疏散通道上，背靠木板隔墙，周边堆放毛线与毛织制品。火灾发生后，火势首先封锁生活区域疏散通道，烟气迅速往屋内其余地方扩散，火势随之沿木板隔墙向南北两侧蔓延，烧穿木板隔墙后迅速扩散到其他机器设备和毛织制品。

1. 生产、储存、经营毛织制品的场所与居住场所设置在同一连通空间内[8]，住宿部分与非住宿部分未进行防火分隔，未分别设置独立疏散设施[9]，亦未设置自动喷水灭火系统或自动喷水局部应用系统，居住人员错失从生产区域逃生机会后，在房间2和夹层内吸入过量高温、有毒烟气。

1. 起火场所外窗设置金属防盗网[10],未根据逃生和灭火救援需要预留(另行设置)逃生窗口,致使人员被困无法逃生。

1. 被困人员为临时居住的妇女儿童，应急逃生自救能力薄弱，发生火灾后未能第一时间采取有效避险措施逃生自救。

(五)间接原因分析

刘小毛作坊消防安全主体责任不落实，未及时消除消防安全隐患[11]，一是[12]违规住人隐患屡改屡犯，生产、储存、经营毛织制品的场所与居住场所设置在同一建筑物、同一连通空间内，住宿部分与非住宿部分未进行防火分隔、未设置独立疏散设施；二是[13]占用疏散通道，生活区域疏散通道长期摆放生产加工设备。三是[14]起火场所外窗设置金属防盗网，未另外设置逃生窗口，影响逃生和灭火救援。

四、有关责任单位存在的主要问题

(一)事故相关单位

李惠强，未落实出租人消防安全管理责任。一是[15]同一建筑物由两个以上单位使用的，未以书面形式明确并履行各自的消防安全责任；二是[16]发现承租人存在违规住人等火灾隐患，未督促承租人及时整改。

(二) 有关监管部门和单位

1. 高英村委会[17]，属地消防安全责任落实不到位。一是消防安全巡查、检查工作不落实，对驻村网格员移交的起火场所于2024年11月26日违规住人隐患线索未督促整改、复查；于2023年5月23日对起火场所进行检查时仅发现并要求整改1间违规住人房间，未主动提请镇消防安全治理服务中心处置[18]，未采取有效措施消除消防隐患；二是未做好村消防巡查服务队建设工作，未对村消防隐患整改员定人定岗，对派驻在辖区内的网格员、专职消防巡查员日常管理不足，对巡查工作不细致等问题失察。

1. 大朗镇消防治理服务中心[19],消防隐患排查、整治工作落实

不彻底,督促指导工作不足。一是对历年两次[20]检查发现涉事场所存在的夹层违规住人等消防隐患,未“动真碰硬”,未采取有效措施彻底消除;二是开展畅通消防“生命通道”专项行动[21]不认真,专职消防巡查员虽检查发现但未记录并消除涉事场所生活区域存在的疏散通道被占用、窗户设置影响逃生和灭火救援的防盗网等隐患。

1. 大朗镇网格管理中心[22],组织实施高英村网格化工作不细致。一是线索移交不及时，事故发生前检查发现起火场所违规住人并发出《隐患问题整改通知书》，但移交高英村委会处置线索时间相对滞后，且未对移交线索及时进行跟踪问效;二是开展消防安全

“拆窗破网”暨“违规住人”打标签专项[23]工作不到位，未按照专项方案要求期限内检查起火场所；三是派驻高英村网格员工作责任心不足，发现涉事场所无逃生窗，电脑针织横机占用疏散通道，但未作为隐患线索上报，现场检查照片部分雷同[24]。

1. 大朗消防救援大队[25],对本行政区域内的消防工作实施监督管理不到位。一是[26]督促、指导村(社区)组织巡查整治力量落实“三小场所”消防安全隐患排查整治工作不足,未压实属地管理职责;二是[27]对消防安全治理服务中心执法监督、业务指导不足,未有效督促其做好“三小”场所消防监督执法工作,发挥行政执法职能;三是[28]未充分发挥消防安全综合监管职能,统筹调度畅通消防“生命通道”工作推进不扎实,对高英村排查整治行动迟缓,未完成全覆盖问题失察。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

(一)建议移送司法机关处理的人员

刘小毛，作为刘小毛作坊的经营者，实际控制人，消防安全主体责任不落实，对事故发生负有责任，其涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。

(二)对有关责任单位的行政处罚建议

李惠强，未落实出租人消防安全管理责任，违反《广东省消防工作若干规定》第十四条第一款、第三款的规定，建议消防救援机构依法处理。

(三)对有关公职人员的处理建议

对于在事故调查过程中发现的有关（村）社区、部门公职人员履职方面的问题及相关材料，已通报大朗镇纪检监察机关追责问责组。对有关人员的党纪政务处分等处理意见，由大朗镇纪检监察机关提出。

如纪检监察机关在后续调查中发现以上或其他人员涉嫌渎职犯罪的，则依照司法程序进行处理。

(四)其他处理建议

1. 建议大朗镇主要领导约谈分管消防、火灾隐患整治的党委副书记，督促深刻吸取教训，压实并统筹利用好各有关部门的消防安全职能，强化“三小”场所消防安全整治力度。

1. 建议大朗镇分管消防、火灾隐患整治的党委副书记约谈高英村委会、消防治理服务中心、网格管理中心、消防救援机构主要负责人，督促深刻吸取教训，按照各自职能加强消防安全工作。

1. 建议大朗镇高英村委会、网格管理中心、消防治理服务中心、消防救援机构向大朗镇人民政府作出深刻检查。

1. 刘小毛未依法取得营业执照在东莞市大朗镇高英村园头路166号一楼经营毛织加工小作坊，违反《无证无照经营查处办法》第六条[29]规定，建议市场监管部门依法处理。

事故涉及法律责任，如构成民事侵权等责任，建议当事各方通过法律途径解决。

六、事故主要教训

(一) 经营者消防安全主体责任不落实

经营者消防安全意识淡薄，消防安全隐患大量存在，“违规住人”隐患被发现并要求整改6次，但仍然屡改屡犯，未能从源头上解决消防安全隐患，未主动打通生命通道，拆除外窗金属防盗网，导致火灾亡人风险长期存在。事故发生当天，经营者在小作坊内冒险收住应急逃生自救能力严重不足的妇女、儿童，且发现火灾后未在第一时间疏散、报警，延误救援时机。

（二）属地村安全发展理念不牢固，应急处置能力不足

属地村未以对人民极端负责的精神抓好消防安全工作，虽然对辖区内大量存在的毛织加工小作坊有检查、有巡查，但未设法将本辖区内大量存在的“违规住人”整改成“合规住人”，消防巡查服务队和消防隐患整改员岗位职责和岗位人员不明确，相关人员解决问题的能力、责任心不足，未彻底解决源头隐患。

(三)有关职能部门责任不落实

有关职能部门风险意识、底线意识不足，未能全面落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”工作要求，对派驻村（社区）的工作人员管理欠缺、考核不严、培训不足，致使基层消防力量建设不扎实，火灾隐患排查整治不深入，消防安全宣传教育培训不全面，消防安全责任落实不到位。

七、事故整改和防范措施

为防范和杜绝类似生产安全事故的发生，确保安全生产，现提出以下整改措施：

(一)深刻吸取事故教训

高英村委会要深刻吸取事故教训，以“时时放心不下”的责任感、使命感和紧迫感，扎实做好属地消防安全工作，统筹利用好驻村网格员、专职消防巡查员、专职安全巡查员，压实本村消防巡查服务队、消防隐患整改员、兼职消防队员的岗位职责，充分动用上述基层消防巡查力量，并形成合力，齐抓共管，对违规住人回潮的

小作坊，要联合房东（或物业）签订消防安全责任书，开展靶向教育与案例震慑，压实出租人连带责任，倒逼源头整改，同时要加强兼职消防队员的业务技能训练和初期火灾扑救理论知识学习，确保及时合理扑救前期火灾。

(二)强化源头管控，开展专项整治

消防部门要牵头组织有关职能部门、村(社区)深入开展违规住人专项整治,对辖区范围内的所有建筑主体开展一次地毯式、全覆盖的排查工作,确保不漏一栋,切实做到“底数清、情况明、数据准”,整治过程中充分发挥消防治理服务中心的行政执法职能,以“刚性执法+柔性疏导+长效治理”模式,结合大朗镇实际情况制定违规住人分级管控措施,对逾期未改小作坊列入黑名单并公开曝光,对拒不整改小作坊依法采取临时查封、罚款等措施,形成震慑效应,合力将“违规住人”整改转化成“合规住人”,逐步破解违规住人顽疾。

(三)压实派驻村(社区)工作人员职责

网格管理中心、消防安全治理服务中心要进一步压实派驻人员的工作责任,定期组织派驻人员进行业务培训,提升专业水平和能力素养,建立科学合理的考核评价体系,将派驻人员的思想作风、工作实绩、业务能力、社会反响等方面的表现纳入考核范围,激励派驻人员积极履职尽责。消防安全治理服务中心要进一步督促、指

导各类消防巡查力量落实消防安全工作职责，从源头上消除消防安全隐患问题。

（四）加强消防安全宣传教育

各有关部门、村（社区）要进一步深化消防宣传工作内容和形式，充分利用电视、报刊、墙报、网络等新闻媒体开展案例警示教育，利用宣传栏、广播等宣传介绍消防安全常识和防火灭火措施，突出宣传火灾危险性和火灾危害，切实增强村民的消防安全意识和自防自救能力，同时要发挥火灾隐患举报投诉专线作用，及时受理查处火灾隐患和消防违法行为。