南阳官庄南阳绿源生态保护有限公司

8 附件

南阳官庄南阳绿源生态保护有限公司

“5·29”较大气体中毒事故 调查报告

南阳市人民政府事故调查组

2024年7月

目录

一、事故基本情况 $\ldots$ 7

(一)事故发生单位及相关单位概况 $\ldots$ 7

(二)事故发生单位生产工艺和安全管理情况 $\ldots$ 8

(三)事故发生经过 $\ldots$ 8

(四)事故现场情况 $\ldots$ 10

(五)人员伤亡和直接经济损失情况 $\ldots$ 11

二、事故应急处置及评估情况 $\ldots$ 12

(一)事故信息接报及响应情况 $\ldots$ 12

(二)事故现场应急处置情况 $\ldots$ 12

(三)医疗救治和善后情况 $\ldots$ 13

(四)事故应急处置评估 $\ldots$ 14

三、事故原因分析 $\ldots$ 14

(一)直接原因分析 $\ldots$ 14

(二)其他可能因素排除 $\ldots$ 15

四、有关责任单位存在的主要问题 $\ldots$ 15

(一)企业存在的问题 $\ldots$ 15

(二)有关监管部门存在的问题 $\ldots$ 16

(三)有关地方党委政府存在的问题 $\ldots$ 17

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 $\ldots$ 18

(一) 事故直接责任人员的处理建议 $\ldots$ 18

(二)对有关公职人员的处理建议 $\ldots$ 18

(三)对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 $\ldots$ 18

(四)其他处理建议 $\ldots$ 19

六、事故主要教训 $\ldots$ 20

七、事故防范和整改措施建议 $\ldots$ 21

(一) 树牢安全发展理念 $\ldots$ 21

(二)健全安全监管机制 $\ldots$ 21

(三)切实加强安全监管 $\ldots$ 22

(四)落实企业主体责任 $\ldots$ 22

南阳官庄南阳绿源生态保护有限公司“5·29”

较大气体中毒事故调查报告

2024年5月29日20时40分，南阳官庄先进制造业开发区南阳绿源生态保护有限公司发生一起较大气体中毒事故，造成3人死亡、1人中毒，直接经济损失335万元。

事故发生后，南阳市委、市政府高度重视，时任市委副书记、市长王智慧第一时间作出批示指示，提出严格要求。市委常委、常务副市长白红超带领市应急、公安、消防、环保等有关单位负责人立即赶到现场，会同官庄工区党委政府主要负责同志成立现场指挥部，指导现场处置、事故调查、环境监测、医疗救治、善后安抚、舆情引导等工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，2024年5月30日，经南阳市人民政府批准，成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市生态环境局、市纪委监委、官庄工区管委会和相关行业专家参加的南阳市人民政府南阳绿源生态保护有限公司“5·29”气体中毒事故调查组，对事故进行调查。事故调查过程中得到了襄阳市应急管理局的大力支持和帮助。

事故调查组认真贯彻落实市委、市政府工作要求，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、检验检测、资料调阅、人员问询、专家论证，查明

了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和相关企业、人员的责任，查清了有关地方政府和相关部门在监管方面存在的问题，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见、事故防范及整改措施建议。

经调查认定，南阳官庄南阳绿源生态保护有限公司“5·29”气体中毒事故是一起因作业人员违规操作造成的较大生产安全责任事故。

一、事故基本情况

(一) 事故发生单位及相关单位概况

1. 南阳绿源生态保护有限公司

南阳绿源生态保护有限公司成立于2020年3月17日，位于南阳市官庄工区化工产业集聚区天山路南段，法定代表人：张伟，实际控制人：李志勇。注册资金贰仟万元，注册类型为有限责任公司。2023年5月25日，河南省生态环境厅对该企业核发《河南省危险废物经营许可证》，有效期为2023年5月25日--2026年10月26日，该公司是一家专业从事收集、处置废矿物油；废矿物油新技术研发及应用；包装桶清洗、修复、处置及销售；废品、废料处理的技术咨询服务；收购、处置包装桶等处理综合利用企业。

事故发生地点为南阳绿源生态保护有限公司污水处理站。

2. 襄阳贝琦机电工程有限公司

襄阳贝琦机电工程有限公司成立于2007年11月7日，位于襄阳市樊城区风华路13号，法定代表人：张建中，注册资金贰百万元，

注册类型为有限责任公司（责任人投资或控股）。经营范围包括水污染治理，水环境污染防治服务，污水处理及其再生利用等项目。

(二) 事故发生单位生产工艺和安全管理情况

1. 南阳绿源生态保护有限公司

企业建设有污水处理站 1 座，设计处理规模为 300m $^{3}$/d。废乳化液、工艺废水和地面设备冲洗废水一起排入污水站预处理单元，工艺为：隔油池 → 调节池 → 破乳絮凝池 → 气浮机；生活污水经化粪池处理、脱硫废水经中和处理、实验室废水经中和沉淀处理后，与预处理后的废乳化液、工艺废水、地面设备冲洗废水及水封废水一起进污水站生化处理单元，工艺为：废水 → 调节池 → UASB 厌氧罐 → A/O 生化池 → 二沉池 → 芬顿反应器 → 出水。处理工艺中使用的浓硫酸应当通过处理系统中的硫酸储罐缓慢加入。

企业建立有安全生产责任制，有隐患排查治理制度和台账，对员工进行了一定的安全教育；未明确设置安全管理机构，未建立双重预防机制，事发污水处理站现场无安全警示标志和相应操作规程，未落实企业承包商安全管理制度。

2. 襄阳贝琦机电工程有限公司

该企业无固定生产经营场所，只有两间行政办公室，无安全生产管理机构和制度，无安全生产管理人员。

（三）事故发生经过

2023年5月20日，南阳绿源生态保护有限公司向市生态环境局提交停产报告。

2024年4月14日起，南阳绿源生态保护有限公司实际控制人李志勇与襄阳贝琦机电工程有限公司法人张建中通过微信等形式口头约定了由襄阳贝琦机电工程有限公司承包南阳绿源生态保护有限公司污水处理项目。4月26日，张建中开始进驻南阳绿源生态保护有限公司对污水处理设备进行调试，为南阳绿源生态保护有限公司复产做准备。

2024年5月29日张建中带领其聘请人员刘奇志、下长祥、叶华勇、扈廷波在污水处理站作业。17时15分，张建中指挥硫酸罐车司机周克使用一根直径约6.5厘米、长度约15米的橡胶软管连接硫酸罐车阀门与污泥池，并开启阀门将罐车内浓硫酸直接注入污泥池中（池中存有南阳绿源生态保护有限公司处理油泥后产生的含硫污泥和废水），三分钟后，南阳绿源生态保护有限公司法人张伟到场，说味道很大，要求张建中等人停止注酸，技术员叶华勇指挥周克和押车员李猛关闭紧急切断阀，停止注酸。19时15分许，叶华勇指挥李猛打开紧急切断阀，继续将浓硫酸注入污泥池，约8分钟后，周克感觉刺激性气味很大、呛眼睛、胸闷，喊道：“老板，我们受不了了。”后关闭阀门，和李猛一起到污水站西侧路边透气，几分钟后，看到刘奇志从污水站跑出倒在地上，接着又站起来跑回污水处理站，周克、李猛赶过去查看，发现刘奇志躺倒在罐车后方约3米位置，2人立即叫上另外一名工人卞长祥将倒地的刘奇志拉出污水处理站实施心肺复苏救治，后卞长祥进入污水处理站看到张建中、叶华勇、扈廷波3人倒在污水池盖板上，立即跑到南阳绿源

生态保护有限公司值班室报告，遇见赶到公司的李志勇，李志勇拨打120急救电话并赶到现场组织抢救，19时48分，河南油田总医院接南阳 120 出诊电话后立即赶往现场，对中毒人员进行抢救并带回医院，张建中抢救无效死亡，其后刘奇志转入南阳市第一人民医院、叶华勇转入南阳市第二人民医院、扈廷波转入南阳市中心医院接受进一步治疗。

（四）事故现场情况

1. 南阳绿源生态保护有限公司

事故现场位于南阳绿源生态保护有限公司污水处理站，南阳绿源生态保护有限公司大门面向东，总平面布置自东向西依次为办公楼，原料库、车间、污水处理站。

2. 污水处理站

污水处理站大门朝南，大门向北有一通道，通道西侧自南向北布置有化验室1个、值班室1个；通道东侧自南向北依次为加料间1个，白色硫酸储罐和双氧水储罐各1个，芬顿氧化池和清水池各1个、絮凝池和污泥池各1个、气浮池和调节池各1个。硫酸储罐和双氧水水储罐为空罐，其它池中都储存有相应物料。现场遗留有橡胶管一段，直径约6.5厘米，长约15米；现场有离心泵1个。

3. 涉事硫酸罐车

涉事硫酸罐车为长 6.8 米的中型罐车，罐体长约 4 米。车牌号：豫 RJH057，驾驶员：周克。事发时车头部朝南停放，头部距离大门口 3 米。

4.中毒人员位置

刘奇志躺倒于硫酸罐车尾部约3米处地面;张建中、叶华勇、扈廷波3人倒在污泥池和絮凝池中间盖板上。

如图1示:

〔图〕北调节池张逢中、癌瑟设勇凝池污泥池芬额化池清水池刘志鼓便处硫酸罐双氯水康值班室硫酸车加料间实验室南\n

图1:事故现场示意图

(五)人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成3人死亡，1人中毒(已治愈);依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失为335万元。

二、事故应急处置及评估情况

(一)事故信息接报及响应情况

2024年5月29日 20:40，官庄工区安委办接到南阳绿源环保有限公司报告，称其公司院内发生一起中毒事故，造成4人中毒，中毒人员已送医院救治。接报后区安委办立即向官庄工区有关领导汇报。

20:57,区安委办电话向市应急管理局报告事故情况。

21:59, 市应急管理局电话向省应急管理厅进行报告。

接到报告后，南阳市委市政府高度重视，市委常委、常务副市长白红超立即带领应急、消防、环保、卫健等部门负责同志和救援力量赶往现场，会同官庄工区相关人员进行应急处置。区党工委管委会党政主要领导，区领导班子及区应急办、园区办、公安分局、消防科、环保局等相关部门主要负责人第一时间赶到现场，进行应急处置工作。

根据事故伤亡变化情况，官庄工区安委办分别于5月30日、5月31日、6月9日进行了续报。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，现场人员及时积极进行了自救互救，南阳绿源生态保护有限公司第一时间组织抢救。南阳市、官庄工区党政主要领导、政府分管领导带领应急、公安、消防、环保等相关部门主要负责人第一时间赶到现场，启动应急救援预案，组成了事故应急处置小组，下设事故调查、现场处置、医疗救护、善后处置、舆情管控、

依法处置、隐患排查整治等小组，全力以赴进行现场处置工作，市、区救援力量在现场处置小组统一指挥下，协调调配救护车、专家和卫生应急队伍、医疗机构等卫生资源开展事故伤员急救转运、救治等工作，全力对伤员进行救治；生态环境系统工作人员对事故现场及周边村庄进行了多轮次紧急环境监测，并对现场进行了封控。官庄工作积极开展善后处置工作，成立了四个善后处置小组，分别安排一名处级干部带队做好四名中毒人员的救治和家属的安抚工作，妥善处理善后事宜。

(三)医疗救治和善后情况

事故造成现场4人中毒。其中1人经救治无效于当日死亡，其余2人经抢救无效分别于2024年5月31日、6月9日死亡，1人中毒后经救治恢复健康。详情如下：

张建中，男，52岁，湖北省襄阳市人，5月29日晚在油田总医院救治无效死亡。

叶华勇，男，51岁，湖北省襄阳市人，5月31日2时30分经南阳市第二人民医院救治无效死亡。

刘奇志，男，52岁，重庆市涪陵区人，6月9日14时38分经南阳市第一人民医院救治无效死亡。

扈廷波，男，49岁，山东省利津县人，经南阳市中心医院救治，已恢复正常。

截止2024年7月26日，事故死亡3人善后赔偿工作已全部完成，1名中毒人员已完全康复，家属情绪稳定，社会舆论平稳。发

生事故的污水处理站已由市生态环境局牵头进行严格管控，科学进行处置，消除安全与环境隐患。

(四) 事故应急处置评估

此次事故应急处置过程中，南阳市与官庄工区坚持“人民至上、生命至上”工作理念，市区一体形成工作合力，市直有关部门和官庄工区应急处置小组统筹开展事故处置，应急管理、消防、卫生健康、公安等部门和属地迅速响应，全力开展现场处置、医疗救治、应急监测和秩序维护等工作。

调查评估认为，事故应急处置总体科学有序，处置及时到位。

三、事故原因分析

事故发生的直接原因为：襄阳贝琦机电工程有限公司法人张建中，指挥操作人员违规将浓硫酸直接注入污水处理站污泥池中，与废水中的硫离子剧烈反应[1]，瞬间生成并释放大量硫化氢气体，造成现场作业人员中毒。

(一) 直接原因分析

事故发生过程中，直接注入污水处理站污泥池中的浓硫酸共计400KG，事故发生后，采样分析污泥池中硫化物含量明显低于其它污水处理站其它环节[2]，结合中毒人员诊断情况[3]，判定事故发生时产生了硫化氢气体逸出。

（二）其他可能因素排除

通过事故调查组现场勘察、检验检测和人员问询，排除人为故意作案嫌疑。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）企业存在的问题

1. 南阳绿源生态保护有限公司

（1）违法外包且未签订安全生产管理协议。南阳绿源生态保护有限公司将污水处理项目承包给不具备安全生产条件的襄阳贝琦机电工程有限公司，双方并未签订安全生产管理协议。[4]

(2) 未对承包单位员工进行安全培训。南阳绿源生态保护有限公司未对襄阳贝琦机电工程有限公司进行污水处理作业的人员进行安全培训。[5]

(3)未按要求设置安全警示标志。南阳绿源生态保护有限公司污水处理站现场无任何警示标志。[6]

(4)未组织开展安全生产风险辨识。南阳绿源生态保护有限公司未组织对企业安全生产风险进行辨识，未辨识出污水处理站存在

硫化氢等气体中毒风险。[7]

2. 襄阳贝琦机电工程有限公司

(1)不具备安全生产条件。襄阳贝琦机电工程有限公司未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，未建立、健全安全生产责任制，制定完备的安全生产规章制度和操作规程，无生产安全事故应急救援预案、应急救援组织或者应急救援人员，未配备必要的应急救援器材、设备等，不具备法律法规规定的从事生产经营活动所应当具备的安全生产条件。[8]

(2) 组织他人违章冒险作业。襄阳贝琦机电工程有限公司法人张建中在被南阳绿源生态保护有限公司负责人张伟阻止作业后，仍组织叶华勇、李猛将浓硫酸违章注入污水池，导致事故发生。[9]

（二）有关监管部门存在的问题

1. 南阳市生态环境局

未认真履行行业安全监管工作职责，未有效督促官庄工区城乡管理和环境保护局落实“管行业必须管安全”要求。对官庄工区城乡管理和环境保护局履行行业安全监管职责不力问题失察失管。[10]

2. 官庄工区城乡管理和环境保护局

未认真履行行业安全监管工作职责，对生态环境领域企业监管过程中未将安全生产工作与生态环境业务工作同时安排部署、同时组织实施、同时监督检查，未督促指导南阳绿源生态保护有限公司落实安全生产责任，制定和落实安全防范措施。[11][12]

3. 南阳化工产业集聚区工作指挥部办公室

部门监管责任落实不到位，对化工园区安全生产工作重视不够，安全生产监管力量薄弱，未建立化工园区安全生产工作机制。[13]

4. 官庄工区科技和工信工作领导小组办公室

对牵头负责的化工园区安全生产工作重视不够，对化工园区安全生产监管力量薄弱、职责落实不到位等问题没有及时研究解决，未组织化工园区建立安全生产工作机制。[14]

(三) 有关地方党委政府存在的问题

1. 官庄工区党工委、管委会

安全发展理念树立不够牢固，统筹发展和安全存在不足。安全生产属地管理责任落实不到位，对化工园区安全生产监管力量薄弱、职责落实不到位等问题失察，未切实督促官庄工区科技和工信工作

领导小组办公室牵头落实化工园区安全生产工作，未切实督促官庄工区城乡管理和环境保护局履行行业安全监管工作职责。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

(一) 事故直接责任人员的处理建议

张建中、刘奇志、叶华勇等三人已在事故中死亡，建议免于追究责任。

(二)对有关公职人员的处理建议

对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面的问题线索及相关材料，移交“5·29”事故责任追究审查调查组。对有关人员的党政纪处分和有关单位的处理意见，由纪检监察部门提出。

(三)对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1. 李志勇，男，54岁，南阳绿源生态保护有限公司实际控制人，生产经营单位主要负责人。安全生产责任落实不到位，对事故发生负有重要责任，建议由南阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条有关规定[15]，依法给予行政处罚。

1. 张伟，男，48岁，南阳绿源生态保护有限公司法人，对事故发生负有责任，建议由南阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条有关规定[16]，依法给予行政处罚。

1. 南阳绿源生态保护有限公司，对事故发生负有责任，建议由南阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条有关规定[17]，依法给予行政处罚。

1. 襄阳贝琦机电工程有限公司，对事故发生负有直接责任，建议由南阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条有关规定[18]，并邀请襄阳市应急管理局共同参与[19]，依法给予行政处罚。

(四)其他处理建议

1.官庄工区党工委、管委会

鉴于官庄工区党工委、管委会对事故的发生负有领导责任，应深刻汲取事故教训，持续改进工作，牢固树立安全发展理念，全面统筹发展和安全，切实履行安全生产属地管理责任。市安委会已于2024年6月27日对官庄工区党政主要负责人进行了约谈。建议官庄工区党工委、管委会向市委、市政府作出深刻检查。

2.南阳市生态环境局

鉴于南阳市生态环境局对事故的发生负有领导责任，应深刻汲取事故教训，持续改进工作，切实落实“管行业必须管安全、管业

务必须管安全、管生产经营必须管安全”的工作要求，建议南阳市生态环境局向市委、市政府作出深刻检查。

六、事故主要教训

（一）官庄工区党工委、管委会：学习贯彻习近平总书记关于防范化解重大风险的重要论述不认真不深刻，没有牢固树立安全发展理念。一是部分领导干部责任缺失、作风不实，压力传导不到位，没有认真落实“一岗双责、党政同责”和“三管三必须”的要求，主管部门履行监管职责不到位，对企业督导不力，导致安全责任棚架，最终造成层层失守。二是没有结合实际认真研究和排查本地区风险隐患，在隐患排查和专项行动中不深入、不细致、不专业，对问题底数不清，对风险隐患整改不力、措施不实。三是安全生产管理工作体制机制不健全。安全生产综合监管、行业监管、属地监管衔接不紧，造成部分行业领域监管职责重叠、权责不清，导致监管滞后乃至缺失。基层安全监管队伍建设方面存在短板，特别是化工园区监管人员严重不足，缺乏专业监管人员，存在失管、漏管的问题。

（二）南阳市生态环境局对本行业领域安全生产工作重视程度不够，安全生产“三管三必须”责任落实不到位，没有把安全发展理念贯穿到生态环境保护工作的各领域和全过程。没有做到将安全生产与污染防治工作同时安排部署、同时组织实施、同时监督检查。督促行业领域内企业建立双重预防机制责任落实不到位。

（三）企业主体责任落实不到位，法律意识和安全生产意识淡

薄，盲目追求利润，忽视安全生产甚至违法违规、冒险蛮干；企业安全风险分析研判缺失，安全生产规章制度不健全，安全培训教育流于形式，从企业负责人、管理人员到一线员工，安全生产知识和技能普遍匮乏。

七、事故防范和整改措施建议

(一) 树牢安全理念

官庄工区党工委、管委会要进一步提高政治站位，树牢人民至上、生命至上理念，增强风险意识和底线思维，提高防范化解风险挑战的能力和水平，坚决克服麻痹思想、侥幸心理，以更大决心、更严要求、更硬举措，落实各项安全防范措施，坚决遏制事故多发态势，统筹好发展和安全两件大事，守牢保安全促发展的底线。要认真总结“5·29”气体中毒事故惨痛教训，以案为鉴、以案示警、以案促改，迅速开展安全生产整治专项行动，做到责任落实到位、隐患排查到位、措施管控到位、问题整改到位。

(二)健全安全监管机制

官庄工区党政班子成员和各级监管部门要全面落实“三管三必须”的要求，认真梳理安全生产监管责任，切实把责任落实到基层、落实到生产一线、落实到岗位、落实到人头，把好每一道关口，切实做到守土有责、守土尽责、守土担责。官庄工区城乡管理和环境保护局要进一步强化安全生产行业监管责任落实，研究制定切实可行措施，对辖区内环保企业进行全面深入排查整治，全面提高本领域安全生产水平。化工园区要立足实际，针对安全监管力量薄弱的

突出短板，全面加强队伍建设，切实提高园区安全管理水平。

（三）切实加强安全监管

南阳市生态环境局要进一步提高政治站位，全面扛牢生态环境领域“三管三必须”责任，落实市委市政府关于安全生产工作安排部署，建立健全党政同责、一岗双责、齐抓共管的安全生产责任体系，明确责任分工、健全工作机制、抓好执行落实，确保安全生产各项措施落地见效。要将安全发展理念融入到生态环境保护工作各领域全过程，制定更加有力、更有针对性措施，督促行业领域内企业建立健全安全生产双重预防体系，有效防范化解各类安全风险。

官庄工区各级各部门要结合安全生产治本攻坚三年行动，在全区范围内开展拉网式排查，全面压实辖区企业安全生产责任。要强化安全生产督导检查，采取“领导+专班+专家”的形式对辖区化工和危险化学品企业、危废处置企业、燃气经营使用场所等重点领域和部位开展安全生产督导检查，督促企业严格落实安全生产主体责任，全面消除安全隐患；要持续加大对辖区非法违法企业的打击力度，对于发现的非法违法企业，依法依规坚决予以打击坚，形成强有力的震慑。

(四) 落实企业主体责任

企业要进一步落实好安全生产主体责任。要进一步细化和落实安全生产规章制度，认真组织开展企业安全风险辨识，补充设置明显的安全警示标志，常态化落实安全风险隐患排查治理工作，全面提升企业安全生产管理水平。强化三级安全生产培训教育，使从业

人员熟知岗位存在的危险危害因素及防范措施，特别是对外来务工人员和特种作业人员要加强安全审核，及时进行培训和复训，对审核不通过的外来务工人员和特种作业人员坚决禁止进厂和禁止作业，提升从业人员的安全意识和防范能力，真正做到“四不伤害”。

抄送：市纪委监委，市公安局，市生态环境局，市总工会，官庄工区管委会。