01_国内火灾事故调查报告_part01.md

01_国内火灾事故调查报告 · 整合分片 part01

本片含 488 份报告。

FD08591 ｜ 2013_吉林长春宝源丰禽业有限公司6·3特别重大火灾爆炸事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2013 ｜ 地域：长春 ｜ 严重程度：特别重大 ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;电气;焊接/动火;纵火 ｜ 来源格式：md

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吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6•3”特别重大火灾爆炸事故

2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司（以下简称宝源丰公司）主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1、82亿元。

★事故发生经过

6月3日5时20分至50分左右，宝源丰公司员工陆续进厂工作（受运输和天气温度的影响，该企业通常于早6时上班），当日计划屠宰加工肉鸡3、79万只，当日在车间现场人数395人（其中一车间113人，二车间192人，挂鸡台20人，冷库70人）。

6时10分左右，部分员工发现一车间女更衣室及附近区域上部有烟、火，主厂房外面也有人发现主厂房南侧中间部位上层窗户最先冒出黑色浓烟。部分较早发现火情人员进行了初期扑救，但火势未得到有效控制。火势逐渐在吊顶内由南向北蔓延，同时向下蔓延到整个附属区，并由附属区向北面的主车间、速冻车间和冷库方向蔓延。燃烧产生的高温导致主厂房西北部的1号冷库和1号螺旋速冻机的液氨输送和氨气回收管线发生物理爆炸，致使该区域上方屋顶卷开，大量氨气泄漏，介入了燃烧，火势蔓延至主厂房的其余区域。

★事故原因和性质

（一）直接原因

宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。

造成火势迅速蔓延的主要原因：一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板（聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性）。二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。三是吊顶内的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向北迅速蔓延。四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。

造成重大人员伤亡的主要原因：一是起火后，火势从起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气，同时伴有泄漏的氨气等毒害物质。二是主厂房内逃生通道复杂，且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭，火灾发生时人员无法及时逃生。三是主厂房内没有报警装置，部分人员对火灾知情晚，加之最先发现起火的人员没有来得及通知二车间等区域的人员疏散，使一些人丧失了最佳逃生时机。四是宝源丰公司未对员工进行安全培训，未组织应急疏散演练，员工缺乏逃生自救互救知识和能力。

（二）间接原因

1、宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实

（1）企业出资人即法定代表人根本没有以人为本、安全第一的意识，严重违反党的安全生产方针和安全生产法律法规，重生产、重产值、重利益，要钱不要安全，为了企业和自己的利益而无视员工生命。

（2）企业厂房建设过程中，为了达到少花钱的目的，未按照原设计施工，违规将保温材料由不燃的岩棉换成易燃的聚氨酯泡沫，导致起火后火势迅速蔓延，产生大量有毒气体，造成大量人员伤亡。

（3）企业从未组织开展过安全宣传教育，从未对员工进行安全知识培训，企业管理人员、从业人员缺乏消防安全常识和扑救初期火灾的能力；虽然制定了事故应急预案，但从未组织开展过应急演练；违规将南部主通道西侧的安全出口和二车间西侧外墙设置的直通室外的安全出口锁闭，使火灾发生后大量人员无法逃生。

（4）企业没有建立健全、更没有落实安全生产责任制，虽然制定了一些内部管理制度、安全操作规程，主要是为了应付检查和档案建设需要，没有公布、执行和落实；总经理、厂长、车间班组长不知道有规章制度，更谈不上执行；管理人员招聘后仅在会议上宣布，没有文件任命，日常管理属于随机安排；投产以来没有组织开展过全厂性的安全检查。

（5）未逐级明确安全管理责任，没有逐级签订包括消防在内的安全责任书，企业法定代表人、总经理、综合办公室主任及车间、班组负责人都不知道自己的安全职责和责任。

（6）企业违规安装布设电气设备及线路，主厂房内电缆明敷，二车间的电线未使用桥架、槽盒，也未穿安全防护管，埋下重大事故隐患。

（7）未按照有关规定对重大危险源进行监控，未对存在的重大隐患进行排查整改消除。尤其是2010年发生多起火灾事故后，没有认真吸取教训，加强消防安全工作和彻底整改存在的事故隐患。

2、公安消防部门履行消防监督管理职责不力

（1）米沙子镇派出所未能认真履行负责全镇消防安全监管工作的职责，发现宝源丰公司符合《吉林省消防安全重点单位界定标准》后，未将宝源丰公司作为二级消防安全重点单位向德惠市公安消防大队上报，未进行盯防和监控；对劳动密集型生产加工企业等人员密集场所监督检查不力，疏于日常消防安全监管，未对该公司进行实地检查，未及时发现其存在的重大事故隐患并下达《整改通知书》督促整改。尤其是对2010年宝源丰公司多次发生的火灾事故没有会同德惠市消防大队进行认真严肃地查处，致使该企业没有吸取事故教训，加强消防安全管理。事故发生后，与企业有关人员共同对消防检查记录进行作假。

（2）德惠市公安消防大队违规将宝源丰公司申请消防设计审核作为备案抽查项目，在没有进行消防设计审核、消防验收的前提下，违法出具《建设工程消防验收合格意见书》；未发现和督促纠正建设单位擅自更换不符合防火标准的建筑材料的问题；未按照《吉林省消防安全重点单位界定标准》将宝源丰公司列为二级消防安全重点单位，实施重点监控；未指导米沙子镇派出所对宝源丰公司定期进行消防安全教育培训；对2010年宝源丰公司多次发生的火灾事故没有认真严肃地查处，致使该企业没有认真吸取事故教训，加强消防安全工作和对重大事故隐患进行整改消除。

（3）德惠市公安局督促指导开展辖区内劳动密集型生产加工企业火灾隐患排查治理工作不力；对消防安全重点单位界定工作不力；对米沙子镇派出所消防安全监督管理工作疏于监管。

（4）长春市公安消防支队未能发现和纠正德惠市公安消防大队违规将宝源丰公司建设项目作为备案抽查项目、违法办理消防验收手续等问题；监督指导德惠市公安消防大队开展人员密集场所全覆盖安全监督检查不力；对德惠市公安消防大队失职问题失察。

（5）长春市公安局督促指导德惠市开展劳动密集型生产加工企业火灾隐患排查治理工作不得力；对消防安全重点单位界定工作不到位；对德惠市公安局及其消防大队消防安全监督管理工作疏于监督检查。

（6）吉林省公安消防总队宣传贯彻《消防法》及《建设工程消防监督管理规定》（公安部令第106号）、《消防监督检查规定》（公安部令第107号）等法律法规不到位；对长春市公安消防支队及其德惠市公安消防大队存在的问题失察；在业务培训、队伍建设、督促干部依法行政方面存在薄弱环节。

（7）吉林省公安厅对全省消防安全监督管理工作检查督促不到位，对长春市公安及其消防机构消防监督管理工作失察。

3、建设部门在工程项目建设中监管严重缺失

（1）米沙子镇建设分局监管人员没有执法资格证件，责任心不强、监管水平低。工作严重失职，放松安全质量监管甚至根本不监管；对宝源丰公司项目工程建设各方责任主体资格审查不严，未能发现和解决该公司项目建设设计、施工、监理挂靠或借用资质等问题；在工程建设中，未能发现并查处宝源丰公司擅自更改建筑设计、更换阻燃材料等问题。

（2）德惠市建设工程质量监督站对宝源丰公司工程建设监管工作严重失职。该站没有按照国家规定对宝源丰公司项目工程建设各方责任主体资格进行审查，未能发现和纠正宝源丰公司项目建设设计、施工、监理单位挂靠或借用资质等问题；对宝源丰公司项目检查时，未发现和查处工程监理人员没有资质、监理日志和月报等工程资料不全、建设施工方擅改建筑设计更换建筑材料等问题；对竣工验收环节把关不严，在宝源丰公司项目工程建设资料不全、工程各方质量行为不清的情况下，违规办理竣工验收手续，致使存在重大安全隐患的建筑投入使用；对辖区内工程建设的日常监管不扎实、不落实，现场质量检查不认真、不深入、不全面，站负责人工作极不尽责，参与现场检查的次数少，对所负责项目的监管内容和进度不清楚且工作缺乏计划、随意性大。

（3）德惠市住建局对宝源丰公司项目工程建设招投标及工程验收等重点环节监督把关不严，导致该项目出现设计、施工、监理单位和人员挂靠或借用资质的问题；对下属的德惠市建设工程质量监督站工作指导、监督、督促、检查不力；对宝源丰公司项目建设的安全质量问题严重失察。

4、安全监管部门履行安全生产综合监管职责不到位

（1）米沙子镇安监站工作人员对安全生产工作职责不清，日常监管随意，检查记录残缺不全；对宝源丰公司安全生产监督检查流于形式，未对宝源丰公司特殊岗位操作人员资质和工作情况进行检查，未认真督促企业和镇消防部门对消防安全隐患进行深入排查治理；督促镇有关部门落实吉林省、长春市开展防火专项行动工作不力，且发现宝源丰公司没有开展安全生产培训的问题后未认真督促整改。

（2）德惠市安全生产监督管理局对特种作业人员持证上岗工作监管缺失；发现宝源丰公司使用存储液氨后，未对该公司特种作业人员持证上岗情况进行检查和查处；对重大危险源监控工作监管不力；督促指导辖区企业和消防部门落实吉林省、长春市开展防火专项行动和隐患排查治理工作不认真、不扎实；监督指导市属有关部门履行行业安全监管职责工作不到位。

5、地方政府安全生产监管职责落实不力

（1）米沙子镇人民政府重经济增速、重财政收入、重招商引资，对宝源丰公司建设片面强调“特事特办、多开绿灯”，要“政绩”而忽视安全生产。由镇经贸办同时代管镇食安办和安监站职责，委任的镇安监站站长和工作人员不具备基本的安全生产监管知识，不了解自己的工作职责；对镇政府有关部门履行安全生产和属地监督管理职责的指导和监督检查不力；未按要求认真深入扎实地开展“打非治违”工作，甚至自身违法违规行政，致使宝源丰公司存在大量的违法违规建设行为；不认真落实吉林省、长春市关于开展人员密集场所消防专项整治的部署和要求，部署工作针对性不强，监督检查措施不得力，没有发现和监控该镇存在的多处重大危险源；隐患排查治理工作不认真、不严肃、不彻底，检查安排随意，没有计划、没有记录，发现隐患后没有跟踪整改和回访，使存在的重大事故隐患和严重问题没有得到及时有效消除和解决。

（2）德惠市人民政府没有牢固树立和落实科学发展观和安全发展理念，片面地追求GDP增长，片面地强调为招商引资项目“多开绿灯、特事特办”，忽视安全生产。贯彻执行安全生产法律法规和政策规定以及上级的安全生产工作部署要求以及督促企业、基层政府及其有关部门落实安全生产和质量管理责任制、加强安全和质量监管不得力。2012年以来，在对人员密集场所消防安全专项整治、冬春防火百日会战以及吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司“3·29”特别重大瓦斯爆炸事故和“4·1”重大瓦斯爆炸事故后的安全隐患大排查治理工作中，市政府只是作了安排部署，但没有对层层落实安全生产措施和隐患排查治理的实际情况进行督促检查；安全生产大排查大整改不深入、不全面、不彻底，致使存在盲区死角，未能发现和解决宝源丰公司存在的重大安全隐患问题；开展“打非治违”工作不力，导致宝源丰公司出现严重违法违规建设行为和基层政府及有关部门违法违规行政；将工程建设审批权下放给米沙子镇人民政府和米沙子工业集中区后，未能督促指导其开展相应的安全和建筑施工质量监督检查工作，导致基层安全生产和质量监督管理工作不落实，企业的重大事故隐患得不到及时发现和整改消除。

（3）长春市人民政府没有正确处理安全与发展的关系，贯彻落实国家和吉林省安全生产法律法规、政策规定、工作部署要求不认真、不扎实、不得力；对有关部门和地方政府的安全及质量监管工作监督检查不到位，对“打非治违”和隐患排查治理工作要求不严、抓得不实；监督指导长春市属有关部门和德惠市人民政府依法履行安全生产监管职责不到位。

（4）吉林省人民政府科学发展观和安全发展理念树立得不牢；贯彻落实国家安全生产法律法规、政策规定、工作部署要求和督促指导有关地区、部门认真履行职责、做好安全生产工作不到位；对全省消防安全工作的领导指导和监督不力。

（三）事故性质

经调查认定，吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故是一起生产安全责任事故。

★对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡、免予追究责任人员

（二）司法机关已采取措施人员

8、冷雪飞，宝源丰公司保卫科长，已因涉嫌伪造证据罪，6月20日被批准逮捕。

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FD08592 ｜ 2013_吸烟险遭火灾的事故隐患_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2013 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：吸烟;焊接/动火;纵火 ｜ 来源格式：md

一、事件经过

某月某日下午，某机修厂修理班三个施工组在车间修理机械。15点10分，因需汽油清洗机械零件，工人梁某、许某某俩人抬着一个油盆到油桶（位于本车间内西南角）处汲油。大约取了3.5公斤油的时候，梁、许俩人就把油盆放在油桶边，跑到车间候工椅上准备抽烟（距油桶约10米）。15点30分，另一施工组工人林某、黄某同志又拿着一个油盆到油桶处汲油。当林、黄俩人抬着盛有2公斤汽油的油盆路经梁某身旁、走出车间后，梁某刚好打火机抽烟，突然，他发现距身右侧3.5米远的地方燃着蓝气的火苗，（林、黄俩人经过的地方）沿着林、黄俩人抬油走过的地面上，向油桶方向窜去，随即点燃油盆内的汽油，引起了熊熊大火。由于工人发现及时，全车间的同志奋起灭火，经15分钟后，才将火扑灭。

二、事故原因分折

1．梁某安全意识麻痹，在靠近油桶的候工椅上抽烟，是造成这次事故的主要原因；

2．机修厂修理车间防火管理制度不严，班用的汽油长期存放在车间的角落里，且没做好通风措施，是造成这次事故的次要原因；

三、事故责任

1．梁某对这次火灾事件隐患负有主要责任。明知汽油是易挥发的易燃物品，还在旁边吸烟，导致了这次火灾险情；

2．机修厂领导班子及修理车间班组长负有次要责任。不把清洗机械零件用的汽油，单独存放在通风良好、且易于取用的隔间。同时，没有制定严格的防火制度和汽油使用制度，造成了这次火灾险情。

四、今后防范措施

1．机修厂要制定放火安全责任制度，确定层层负责制，并加强对员工的防火知识培训；

2．车间主任、班组长要加强督促检查班组员工对防火制度的落实情况；

3．机修厂要对经常用的易燃易爆的液体、气体要单独存放，并有专人负责保管，且存放的地方要做好通风预防措施。

FD08593 ｜ 2013_哈尔滨国润家饰城1·7火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2013 ｜ 地域：哈尔滨 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：焊接/动火 ｜ 来源格式：md

哈尔滨国润家饰城1·7火灾事故调查报告

黑龙江哈尔滨“1.7”国润家饰城火灾事故

更新日期：2024年05月04日

1.事故时间：2013 年1 月7 日

2.事故地点：哈尔滨市中兴大道45 号国润家饰城

3.事故伤亡：无

4.事故直接经济损失：家饰城烧毁、上千业户受损

5.事故类型：火灾事故

6.事故等级：较大事故

7.事故经过：

2013 年1 月7 日9 时19 分，位于哈尔滨市学府路与学府四道街交叉口附近的国润家饰

城发生火灾。事发后，消防部门先后出动20 个消防中队，消防车95 台，救援人员440 人。

15 时许，现场火势才得到初步控制。

根据通报，火灾发生时间为9 时19 分，起火建筑为5 层，总面积21900 平方米。过火

部位位于一层，过火面积9400 平方米。该商厦主要经营床品、布艺。

8.事故原因：

初步认定哈尔滨国润服装城火灾系商城修建观光电梯时违章电焊作业引燃某运动品牌

商铺内可燃物,导致火灾发生，操作人员关雪辉和施工负责人姜广才两名责任人已被行政拘

留，损失正在核定。

9.事故调查：

火灾事故发言人郭平说：“火灾事故是因为电焊违章作业造成，电焊工不但无证上岗，

国润家饰城没有履行相关动火审批手续，商场更没有准备灭火器材，火灾发生后又扑救不及

时，所以导致火灾蔓延扩大。”

9 日上午，副市长任锐忱指出，这次国润家饰城发生的火灾，至少暴露出三方面的问题，

10

一是单位消防安全管理工作不到位；二是思想麻痹大意，对多次强调的加强消防安全的各项

规章规定和要求置若罔闻，抱有侥幸心理；三是整治不彻底、还有消防安全盲区、还有死角。

10.事故对物业管理单位的教训与警示：

1）物业管理单位应加强现场装修动火作业管理，对相关方动火作业严格实行动火作业

审批手续，审核动火作业人员持证情况，并对动火过程进行监管。

2）物业管理单位应与相关方签订消防安全责任书，明确消防责任，要求相关方在动火

焊接前移除周边易燃、可燃性材料，对不能移除的可燃性材料使用防火盖板或者其它防火装

饰物进行隔离保护，周边配备消防灭火器材。

3）物业管理单位应加强管理人员消防应急能力建设，对突发火灾事件能有效应对，能

及时扑灭初期火灾。

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FD08594 ｜ 2013_四川泸州泸县桃子沟煤业5·11重大瓦斯爆炸事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2013 ｜ 地域：四川 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;危化/自燃 ｜ 来源格式：md

2020-04-22 16:32

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四川省泸州市泸县桃子沟煤业有限公司

“5·11”重大瓦斯爆炸事故调查报告

日前，国家煤矿安全监察局批复《泸州市泸县桃子沟煤业有限公司“5·11 ”重大瓦斯爆炸事故调查处理意见》，经省政府同意，已经批复结案，现予发布。

四川省泸州市泸县桃子沟煤业有限公司

“5·11”重大瓦斯爆炸事故调查报告

2013 年 5 月 11 日 14时15分，泸州市泸县桃子沟煤业有限公司发生重大瓦斯爆炸事故，造成28人死亡、18人受伤（其中8人重伤），直接经济损失3747万元。

事故发生后，党中央、国务院领导高度重视，李克强总理、马凯副总理、王勇国务委员等党和国家领导同志立即作出重要批示。国家安全监管总局局长立即率国家安全监管总局副局长、国家煤监局局长付建华及有关同志连夜赶赴事故现场，传达中央领导同志重要批示，指导事故抢险救援工作。四川省人民政府副省长刘捷，泸州市委、市政府主要领导同志迅速率有关部门人员赶赴事故现场，全力组织抢险救援。

依据国家有关法律法规， 5 月 12 日 ，四川省人民政府决定成立由四川省安全监管局、四川煤监局局长孙建军为组长，省安全监管局、四川煤监局、省经济和信息化委、公安厅、监察厅、国土资源厅、省总工会、省政府应急办、省工商局、省能源局、泸州市人民政府组成的“泸州市泸县桃子沟煤矿5·11重大瓦斯爆炸事故调查组”（以下简称事故调查组），邀请四川省人民检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入井下勘查事故现场，调查询问有关当事人、查阅有关资料，听取专家组对事故直接原因的分析鉴定，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：

一、矿井基本情况

（一）矿井概况

桃子沟煤业有限公司位于泸县福集镇华安村六社。始建于1978年，原名称为泸县石岗公社桃子沟煤厂，生产能力1万吨/年。1989年变更名称为泸县桃子沟煤矿，属镇办集体企业。2007年省政府批准为独立扩能矿井，3扩9万吨/年。2012年9月企业改制为民营企业，变更名称为泸县桃子沟煤业有限公司，法定代表人罗剑。

该公司营业执照、采矿许可证、矿长资格证及安全资格、业主安全资格证在有效期内。因安全生产许可证已过有效期于 2013 年 4 月 18 日 被四川煤监局注销；因扩建工程未竣工验收，煤炭生产许可证于 2013 年 2 月 25 日 被四川省经济和信息化委注销。

该公司采用斜井开拓，共有四个井筒：主斜井、副斜井、回风斜井和原主提升斜井。+ 50m 水平一个水平开采，共布置两个采区，+ 50m 水平以上为一采区，+ 50m 水平以下为二采区(下山采区)。主斜井采用绞车串车提升，副斜井安设架空人车运送人员，井下运输大巷采用防爆柴油机车运输。

矿井采用中央并列式通风方式，抽出式通风方法，主斜井、副斜井、原主提升斜井进风，回风斜井回风。该矿部分区域安装了KJ90NA型安全监控系统、KJ251型人员定位系统、防尘洒水系统和压风自救系统。

该矿为瓦斯矿井，2008年鉴定矿井瓦斯绝对涌出量为 0.8m3 /min，相对涌出量为 9.22m3 /t。2012年鉴定矿井瓦斯绝对涌出量为 1.26m3 /min。

矿井许可开采二皮炭、龙骨炭、泡炭三层煤。二皮炭煤层平均厚度 0.3m ，龙骨炭煤层平均厚度 0.4m ，泡炭煤层平均厚度 0.58m ，倾角均为13°～15°，煤尘均无爆炸危险性，煤层自燃倾向性均为Ⅲ级（不易自燃）。

矿井采用双回路供电，井下采用双回路高压电缆入井供电。

矿井采用二级排水，+ 50m 水平排水系统已形成， -100m 排水系统未形成，采用临时水泵排水。矿井水文地质类型简单。

该公司原业主是罗剑和李贞元，各占50%的股份，法定代表人罗剑兼执行董事，李贞元任公司监事，周明任公司经理。 2013 年 3 月 7 日 ，李贞元将股份转让给其女婿周明。罗剑负责销售、对外联系及协调工作；李贞元及徒弟谢胜良实际控制着煤矿的日常生产组织、人员安排、工资结算等；周明负责材料采购工作。设置有矿长（张长勇）、副矿长（胡德友，协助矿长工作，今年4月15日前任矿长）、生产副矿长（姜大伦）、安全副矿长（徐英成）、机电副矿长（卢德全）、掘进副矿长（杨万平）、夜班带班副矿长（陈远华）、技术负责人（陈天才）；部门设置有五科：安监科、生产技术科、机电运输管理科、通风科、生产调度室。五队：采煤队、掘进队、机电队、运输队、通维队。

（二）扩能工程审批及建设情况

2007 年 1 月 17 日 ，四川省人民政府办公厅以川办函〔2007〕12号文件批准该矿进行独立扩能。 2009 年 12 月 15 日 ，四川省经济委员会以川经煤炭函〔2009〕1639号文对该矿扩建工程《初步设计》进行了批复，设计生产能力为9万吨/年，建设工期14个月。 2010 年 2 月 22 日 ，四川煤矿安全监察局以川煤监审批〔2010〕104号文对《安全专篇》进行了批复。 2010 年 3 月 10 日 ，泸州市经济委员会以泸市经运行函〔2010〕9号同意开工备案。 2010 年 3 月 22 日 ，泸县安全监管局以泸安监〔2010〕25号文同意开工建设。

2010 年 7 月 15 日 ，四川省经济和信息化委员会以川经信煤炭函〔2010〕922号文对该矿第一次修改扩建工程《初步设计》进行了批复并将工期顺延6个月。 2010 年 7 月 26 日 ，四川煤矿安全监察局以川煤监审批〔2010〕412号对第一次修改的安全专篇部分内容进行了批复。

2011 年 4 月 27 日 ，泸州市经济和信息化委员会以泸经信运行函〔2011〕35号文对该矿第二次修改调整设计进行了批复，并又将工期顺延了6个月， 2012 年 6 月 4 日 ，泸县经济和信息化局以泸县经发〔2012〕114号文件，同意再将工期顺延三个月，累计调整建设工期为29个月。 2012 年 6 月 25 日 ，四川煤矿安全监察局以川煤监审批〔2012〕295号文对该矿第二次修改的安全专篇部分内容进行了批复。

2012 年 11 月 20 日 ，泸州市经济和信息化委员会以泸经信运行〔2012〕569号对该矿第三次修改设计方案进行了批复。

2012 年 9 月 7 日 ，泸州市经济和信息化委经济和信息化委员会以泸经信运行〔2012〕429号批复该矿联合试运行。 2013 年 1 月 9 日 ，泸县经济和信息化局以泸县经发〔2013〕11号文同意该矿扩建工程联合试运转期延长3个月。

2013 年 3 月 25 日 ，泸县安全监管局以泸县安监矿复〔2013〕27号文批准该矿节后复工复产； 2013 年 4 月 7 日 核准1个采煤工作面（2121采面），4个掘进工作面（2123运输平巷、2124上回风巷、 -100m 水泵房、 -100m 水仓），最大班入井人数101人。

矿井在建设和联合试运行期间，前后实际布置了5个采煤工作面或作业点（2121采面、2112备采面、3111采面、3122作业点、2121上段北侧作业点）。其中，3111为非核准采面，3122、2121上段北侧违规作业点事故前已封闭。

矿井扩建工程2010年3月开工建设,至事故发生前， -100m 水平排水系统工程仍未完成，累计投资5000万元左右。

（三）试生产情况

2012 年 9 月 7 日 ，泸州市经济和信息化委批准该矿扩建工程联合试运行，2121对拉采煤工作面进行试生产。

2121对拉采煤工作面上段工作面2013年4月完成安装开始生产。采用截煤机掏槽、放压炮落煤工艺，每天早班出煤，中班移溜、截煤、放压炮， 0.8m -1m 单体液压支柱支护顶板，工作面刮板输送机运输。每班5-6人作业，两天循环推进 1m ，至事故发生前共推进 10m ，生产煤量约500吨。

2121下段工作面2013年3月完成安装，采煤工艺、作业方式、顶板支护、运输方式与上段工作面一致， 5 月 10 日 中班循环推进 1m 。

（四）事故发生区域基本情况

事故发生在3111违法采煤工作面，位于矿井+ 50m 水平二采区二皮炭煤层，工作面采用一条中间运输巷集中运输，其两翼各布置11条支巷，各支巷从中间运输巷 10m 处起前进式采煤，采用巷柱式边掘边采，相邻两支巷互通形成采煤工作面，每条支巷为1个独立的采煤作业点，各支巷平行作业；采煤工艺为煤电钻打眼，放炮落煤。各支巷间距10～13m，支巷巷高 1.2m 、断面 1.8m2 ，沿空砌矸石带护巷，局部地点木点柱支护；中间运输巷道长度 132m ，巷高 2m 、断面 4m2 ，采用金属三节棚支护。

3111采煤工作面通过中间运输巷进风，在中间运输巷设置1道风门控风，新鲜风流从3111平巷进入到中间运输巷，主要风流经1、2支巷进入采煤工作面和各支巷，最后汇入回风巷，各支巷之间角联通风，风量自然分配，各采煤作业点串联通风。

中间运输巷采用SGB30型刮板输送机运输，支巷采用自制矿车配45#角钢轨道运输。工作面没有安设安全监控系统。作业人员均未佩戴人员定位系统识别卡。

3111工作面大部分时间为中班单班作业，上班时间为13时至22时，部分时间为早、中班作业。每条支巷固定2名工人，各支巷单独计量计价，按月产量分级计发工人工资：80吨/月时计186元/吨、90吨/月时计196元/吨、100吨/月时计202元/吨。

（五）违法违规生产情况

桃子沟煤业有限公司未经许可违法违规布置了3111采面、3122采煤点、2121上段北侧采煤点。其中3122、2121上段北侧采煤点为逃避监管，多次封闭后又启封。3122采煤点2012年4月开始生产，布置6条支巷人工挖煤，推进了30 -50 米 ， 2013 年 5 月 9 日 中班密闭；2121上段北侧采煤点2012年10月开始布置，沿2121切眼、3112上山向北布置9条支巷采煤，推进了50 -70 米 ， 2013 年 5 月 9 日 中班封闭。

3111工作面2012年3月开始施工，中间运输巷至4月下旬掘通，8月上旬完成22条支巷布置。2013年2月安设刮板输送机， 3 月 21 日 开始组织生产，至发生事故前，南、北两侧共推进了60 -100 米 ，生产煤量约3300吨。

桃子沟煤业有限公司为了隐瞒未经许可违法违规开采工作面或作业点的情况，采取单独绘制图纸、单独设置瓦检报表、单独设置矿灯发放记录、入井检身记录不登记违法违规点人员、作业人员不佩戴人员定位系统识别卡、不安设安全监控系统、有人检查时提前封闭或在工作面下口平巷设置栅栏、撒上煤灰、悬挂警示标示牌等手段逃避政府及有关部门监管。

二、事故发生及抢险救援经过

（一）事故经过

2013 年 5 月 11 日 7时10分，桃子沟煤业有限公司集中组织召开班前会。早班作业人员141人入井，其中48人先后到违法作业区域作业。12时许，中班带班副矿长徐英成组织召开班前会，随后78名作业人员陆续入井，早班部分人员升井。事故发生时，井下共有作业人员108名，其中违法作业区域有49人作业。3111采煤工作面22个支巷处于无风微风状态。14时15分，第6支巷放炮后，残药燃烧引爆集聚瓦斯。爆炸波及3111采煤工作面及相邻区域。

（二）事故抢险救援经过

3111采煤工作面队长王光明见发生事故，立即与瓦斯检查员何吉彬等6人互救到3111采面进风巷，随即到一级提升下车场打电话向地面报告事故。地面检身员随即通知陈天才、谢胜良赶到井口值班室。此时，在井下的徐英成赶到二级提升上车场打电话给地面的陈天才询问情况。监控员王堂鲜14时30分电话向罗剑报告事故。罗剑接到事故报告后，要求矿长组织人员施救，清点人数，并立即向泸县安全监管局局长李孝伦报告事故。李孝伦立即向县政府、市安全监管局报告事故。市安全监管局立即向市政府、四川煤监局及川南分局报告事故。四川煤监局向省政府、国家安全监管总局报告事故。

接到事故报告后，四川省人民政府、泸州市及泸县党委政府立即启动煤矿安全生产应急预案，成立泸县桃子沟煤矿“5.11”瓦斯爆炸事故抢险救援指挥部。并先后调集7支专业救护队、147名队员，全力开展抢险救援工作。

经自救和救援，至当晚22时30分，共出井82人（其中9人重伤，10人轻伤），救出26名遇难人员。

5 月 11 日 16时1名重伤员在医院抢救无效死亡， 5 月 12 日 凌晨3时1名重伤员在医院抢救无效死亡。本次事故共造成28人死亡，18人受伤（其中重伤8人、轻伤10人）。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

桃子沟煤业有限公司违法违规组织生产的3111采煤工作面6支巷采煤作业点区域处于无风微风状态，瓦斯积聚达到爆炸浓度；放炮后，残药燃烧，引爆积聚瓦斯。

（二）间接原因

1、桃子沟煤业有限公司

（1）违反《安全生产法》第十六条的规定，非法组织生产，蓄意逃避监管。

发生事故的3111采煤工作面不属于矿井技改扩建设计开采范围；不属于批准的矿井扩建工程联合试运行工作面；不属于泸县安全监管局核准的采煤工作面。为逃避监管，该矿采用“两本账”、“两张图”，不发放作业人员定位系统识别卡，不安设安全监控系统，躲避检查；采取提前封闭、设置栅栏等手段掩盖工作面生产作业迹象。

（2）3111采煤工作面通风管理混乱

3111采煤工作面部署采用明令淘汰、禁止的多支巷非正规采煤方法，通风系统不合理，通风设施不可靠。一是工作面采用多支巷前进式开采，导致各作业点为大串联通风。二是各支巷多点采煤同时平行作业，放炮后煤炭堆积，造成通风断面减小，风量不稳定。三是控风设施不可靠，3111工作面中间运输巷为单道风门，且下面有刮板输送机通过。四是各支巷无控风设施，20条支巷均为角联通风；采煤工作面作业点推进度不一致，造成无风微风。

各作业点无风微风作业。3111采煤工作面总回风量为 147m3 /min，分布到22条支巷，风量、风速均低于规定。

（3）现场管理混乱

瓦斯管理不到位。3111采煤工作面配备2个瓦斯检验工，不足以满足22个作业点瓦斯检查需要。安全监控缺失，未设置安全监控系统及相关传感器。

火工产品管理混乱。未严格执行炸药、雷管领退制度。炸药和雷管在工作面随意乱放。

违规爆破。工作面爆破时未使用炮泥和水泡泥封孔；部分爆破作业未执行“一炮三检”和“三人连锁”放炮制度；各支巷在岔口处放炮，安全距离不足，放炮母线固定铺设，且爆破时未撤除邻近支巷的作业人员。

现场生产组织混乱。工作面采高 0.3m ，各支巷采煤作业点单独计量计价，采煤作业点推进度不一致；巷道断面小且不规则，无支护，充填不及时。

（4）职工培训不到位

部分职工安全意识淡薄，部分作业人员自救器悬挂在支巷外，未随身携带；未组织工人开展灾害应急演练，部分工人不会使用自救器，发生瓦斯事故，部分工人向回风巷撤离。

2、安全生产监督管理部门

（1）泸县安全监管局履行煤矿日常安全监管不力，开展打击煤矿非法违法生产经营行为（以下简称“打非治违”）工作流于形式，对桃子沟煤业有限公司日常监督检查走过场，未发现该矿非法违法组织生产问题；2013年3月节后复产验收把关不严，在该矿的排水工程没有全部完工的情况下同意其恢复试生产；连续两任驻矿安监员（2011年至2013年）均收受矿方数量不等的现金，严重失职；疏于驻矿安监员管理，对驻矿安监员失职渎职的行为失察；对福集镇煤矿安全生产监督管理工作指导和督查不到位。

（2）泸州市安全监管局履行煤矿日常安全生产监督管理不到位，组织开展煤矿“打非治违”和日常监督检查工作不力，对该矿非法违法生产等问题失察；指导、监督泸县煤矿安全生产工作不力。

3、煤炭行业管理部门

（1）泸县经信局履行煤炭行业管理职责不力，开展打击煤矿“打非治违”工作流于形式，对桃子沟煤业有限公司技改扩建工程进度和安全管理不到位，对该矿非法组织生产行为失察。

（2）泸州市经济和信息化委未正确履行煤炭行业管理职责，组织开展煤矿“打非治违”和日常监督检查工作不力，对该矿在批复技改区域外非法违法组织生产的行为失察；验收和审查把关不严，2012年9月在该矿的排水工程没有全部完工的情况下批复同意试生产。

4、国土资源部门

泸县国土资源局2011年3月在未组织人员实地调查核实的情况下，轻信矿方描述，为事故煤矿出具了与事实不符的《关于泸县桃子沟煤矿资源储（量）变动情况说明》，为企业变更采煤区域提供了方便。此次事故就发生在当时证明为采空区的区域内。

5、地方党委、政府

（1）福集镇党委和镇政府贯彻落实上级党委、政府关于煤矿安全生产工作的部署和要求不力，福集镇政府安办对辖区内煤矿安全生产监管工作流于形式，未发现桃子沟煤业有限公司在批复的技改区域外非法违法生产问题；福集镇党委对镇政府履行煤矿安全生产监管工作督促不到位，对分管安全生产工作的领导、安全生产监督管理办公室负责人履行煤矿安全生产监管职责的情况督促检查不到位。

（2）泸县县委、县政府贯彻落实党和国家有关煤矿安全生产方针政策、法律法规不到位。泸县人民政府组织开展煤矿“打非治违”工作不深入，多次组织检查均未发现桃子沟煤业有限公司在批复的技改区域外非法违法生产问题。泸县县委、县政府对有关职能部门和福集镇党委、镇政府煤矿安全生产监管工作督促检查不力，对党员干部监督管理不到位。

（3）泸州市人民政府贯彻落实国家有关煤矿安全生产法律法规不到位，对泸县人民政府及市政府有关职能部门煤矿安全生产监管工作督促指导不到位。

（三）事故性质

经调查认定，泸州市泸县桃子沟煤业有限公司“5.11”重大瓦斯爆炸事故是一起责任事故。

四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）不再追究责任人员

王永恒，事故当班3111采煤工作面瓦斯检查员。未严格执行瓦斯检查“一炮三检”、“三人联锁”放炮制度，对事故发生负直接责任。鉴于已在事故中死亡，不再追究责任。

（二）司法机关已采取措施人员

1．何琦，泸县安全监管局矿山管理站福集分站副站长兼桃子沟煤业有限公司驻矿煤监员。因涉嫌玩忽职守罪被执行逮捕。

2．潘开勇，泸县安全监管局矿山管理站原驻桃子沟煤业有限公司煤监员。因涉嫌受贿罪被执行逮捕。

3．李家乾，泸县安全监管局矿山管理站福集分站原站长。因涉嫌受贿罪被执行逮捕。

4．唐闻，泸县安全监管局矿山管理站副站长。因涉嫌玩忽职守罪被执行逮捕。

5．罗江富，泸县安全监管局矿山管理站站长。因涉嫌玩忽职守罪被执行逮捕。

6．周焱林，泸县安全监管局副局长，负责矿山安全工作，分管矿山管理股、矿山管理站。因涉嫌玩忽职守罪被执行逮捕。

7．马孟燎，泸县国土资源局矿产资源管理股股长。因涉嫌玩忽职守罪被执行逮捕。

8．李贞元，桃子沟煤业有限公司井下安全生产管理人员，实际控制人，主持煤矿安全生产工作。无视国家煤矿安全生产法律法规和有关规定，违章指挥、擅自决定在超出技改扩建工程设计开采范围、批准的试生产范围和核定的采掘头面范围布置3111等采煤工作面，采用明令禁止的多支巷前进式采煤方法非法违法组织生产；采取在工作面进、回风巷道设置栅栏或密闭、建立两套技术资料、两套入井作业人员记录、工作面不安设煤矿安全监控系统甲烷和风速传感器、不发放作业人员定位系统识别卡等方式刻意隐瞒该作业区域逃避监管。 2013 年 5 月 13 日 ，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留。

9．罗剑，桃子沟煤业有限公司法人代表（持有桃子沟煤业有限公司50%的股份），系煤矿安全生产第一责任人，主要分管煤矿后勤管理、设备采购和对外事务工作。落实国家煤矿安全生产法律法规和有关规定不力；参与决定煤矿在超出技改扩建工程设计开采范围、批准的试生产范围和核定的采掘头面范围布置3111等采煤工作面非法违法组织生产。 2013 年 5 月 13 日 ，因涉嫌重大责任事故罪已被刑事拘留。

10．周明，桃子沟煤业有限公司经理、股东（持有桃子沟煤业有限公司50%股份）。周明在实际控制人李贞元的帮助带领下参与桃子沟煤业有限公司日常管理，未正确履行对煤矿的安全管理职责。 2013 年 5 月 13 日 ，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留。

11．谢胜良，桃子沟煤业有限公司调度室主任，实际负责生产安全工作，参与决定并负责实施在超出技改扩建工程设计开采范围、批准的试生产范围和核定的采掘头面范围布置3111等采煤工作面。采用明令禁止的多支巷前进式采煤方法非法违法组织生产；多次在上级来矿检查前亲自安排人员到工作面进、回风巷道设置栅栏或密闭；安排煤矿建立两套技术资料、两套入井作业人员记录、工作面不安设煤矿安全监控系统甲烷和风速传感器、不发放作业人员定位系统识别卡等方式刻意隐瞒该作业区域逃避监管，事故当天带早班提前出井。 2013 年 5 月 13 日 ，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留。

12．张长勇，桃子沟煤业有限公司矿长（ 2013 年 4 月 15 日 任命为矿长），负责全矿安全生产管理工作。履行安全生产管理职责不到位，明知煤矿在超出技改扩建工程设计开采范围、批准的试生产范围和核定的采掘头面范围布置3111等采煤工作面，仍参与采用明令禁止的多支巷前进式采煤方法非法违法组织生产；对3111采煤工作面未安设煤矿安全监控系统甲烷和风速传感器、不发放作业人员定位系统识别卡等重大安全隐患没有采取措施；对3111采煤工作面通风瓦斯管理、爆破作业管理规定落实不到位。 2013 年 5 月 13 日 ，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留。建议吊销其矿长资格证和矿长安全资格证，终身不得担任任何煤矿的矿长。

13．胡德友，桃子沟煤业有限公司前任矿长（ 2012 年 10 月 15 日 至 2013 年 4 月 15 日 ）， 4 月 15 日 后协助矿长张长勇工作。参与决定并负责安排在超出技改扩建工程设计开采范围、批准的试生产范围和核定的采掘头面范围布置3111等采煤工作面，采用明令禁止的多支巷前进式采煤方法非法违法组织生产；亲自安排实施在工作面进、回风巷道设置栅栏或密闭、建立两套技术资料、两套入井作业人员记录、工作面不安设煤矿安全监控系统甲烷和风速传感器、不发放作业人员定位系统识别卡等方式刻意隐瞒该作业区域逃避监管。因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留。建议吊销其矿长资格证和矿长安全资格证。

14．姜大伦，桃子沟煤业有限公司生产副矿长，分管煤矿生产管理工作。参与并同意在超出技改扩建工程设计开采范围、批准的试生产范围和核定的采掘头面范围布置3111等采煤工作面，采用明令禁止的多支巷前进式采煤方法非法违法组织生产；参与审定《3111采煤工作面作业规程》时未严格把关，对该《作业规程》不符合国家煤矿安全相关的规定和标准未提出意见；对3111采煤工作面长期存在的通风瓦斯管理混乱、爆破作业不严格执行“一炮三检”和“三人联锁”放炮制度等隐患督促整改不到位。 2013 年 5 月 13 日 ，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留。建议吊销其矿长资格证和矿长安全资格证。

15．陈天才，桃子沟煤业有限公司技术负责人，分管煤矿技术和“一通三防”工作。未履行安全生产管理职责，技术管理不到位，参与并同意在超出技改扩建工程设计开采范围、批准的试生产范围和核定的采掘头面范围布置3111等采煤工作面；违反国家煤矿相关行业标准和技术规范，设计采用明令禁止的多支巷前进式采煤方法、并违规编制《3111采煤工作面作业规程》；绘制的煤矿图纸资料未反映井下真实情况；参与隐瞒3111等采煤工作面非法违法组织生产的事实；对3111等采煤工作面不安设煤矿安全监控系统甲烷和风速传感器、不发放作业人员定位系统识别卡等重大安全隐患没有采取措施。 2013 年 5 月 13 日 ，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留。建议吊销其矿长资格证和矿长安全资格证。

16．徐英成，桃子沟煤业有限公司安全副矿长，事故当天中班带班矿长，分管煤矿安全工作（事故中受伤，正在医院救治）。未正确履行安全生产管理职责，参与并同意在超出技改扩建工程设计开采范围、批准的试生产范围和核定的采掘头面范围布置3111等采煤工作面，采用明令禁止的多支巷前进式采煤方法非法违法组织生产；对3111采煤工作面安全管理不到位，对该工作面长期存在未安设煤矿安全监控系统甲烷和风速传感器、人员定位系统识别卡、现场通风瓦斯管理混乱等重大隐患未采取措施。 2013 年 5 月 13 日 ，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留。建议吊销其矿长资格证和矿长安全资格证。

17．杨万平，桃子沟煤业有限公司副矿长（2013年2月前任通风科长），负责掘进日常安全生产管理工作。对煤矿在超出技改扩建工程设计开采范围、批准的试生产范围和核定的采掘头面范围布置3111等采煤工作面，采用明令禁止的多支巷前进式采煤方法非法违法组织生产未制止；未履行通风科长职责，对3111采煤工作面长期存在的通风瓦斯管理混乱、通风系统不完善、控风设施不可靠、爆破作业不严格执行“一炮三检”和“三人连锁”放炮制度等隐患督促整改不到位。 2013 年 5 月 13 日 ，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留。建议吊销其矿长资格证和矿长安全资格证。

18．卢德全，桃子沟煤业有限公司机电副矿长，分管机电日常管理工作。对煤矿在超出技改扩建工程设计开采范围、批准的试生产范围和核定的采掘头面范围布置3111等采煤工作面，采用明令禁止的多支巷前进式采煤方法非法违法组织生产未制止。 2013 年 5 月 13 日 ，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留。建议吊销其矿长资格证和矿长安全资格证。

19．陈远华，泸县桃子沟煤业有限公司夜班专职值班副矿长兼掘进队长，分管掘进队安全管理工作。参与并同意煤矿在超出技改扩建工程设计开采范围、批准的试生产范围和核定的采掘头面范围布置3111等采煤工作面，采用明令禁止的多支巷前进式采煤方法非法违法组织生产。 2013 年 5 月 13 日 ，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留。建议吊销其矿长资格证和矿长安全资格证。

以上人员待司法机关处理后，由有关单位按干部、人事管理权限给予相应的党纪、政纪处分。

（三）建议移送司法机关采取措施人员

1．王光明，桃子沟煤业有限公司采煤队队长，3111采煤工作面班长，具体负责组织3111采煤工作面生产，且事故当班在3111采煤工作面负责安全生产管理工作。未履行3111采煤工作面现场安全管理职责，致使工作面的火工产品管理混乱、不严格执行“一炮三检”和“三人连锁”放炮制度、不严格执行瓦斯检查制度、放炮不使用水泡泥和炮泥封孔等重大安全隐患长期存在；组织在3111采煤工作面进、回风巷道设置栅栏逃避监管。涉嫌重大责任事故罪，依据《刑法》第第一百三十四条的规定，建议移送司法机关追究刑事责任。

2．何吉彬，桃子沟煤业有限公司3111采煤工作面事故当班瓦斯检查员。未严格履行瓦斯检查员职责，特别是对放炮员不执行“一炮三检”、“三人连锁”放炮制度的行为制止不力。涉嫌重大责任事故罪，依据《刑法》第一百三十四条的规定，建议移送司法机关追究刑事责任。

（四）建议给予行政处罚人员

1．黄先发，桃子沟煤业有限公司安监科长。履行安监科长职责不到位，在谢胜良安排重点负责2121采煤工作面试生产后，对3111采煤工作面长期存在的采用多支巷前进式采煤、通风系统不可靠、控风设施不完善、无风微风作业等情况检查不到位，未能发现该工作面长期存在不严格执行“一炮三检”和“三人连锁”放炮、不严格执行瓦斯检查制度等重大安全隐患。对此次事故负重要责任,根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议给予黄先发罚款3万元的行政处罚。

2．苟仁淮，桃子沟煤业有限公司技术科长兼掘进队长。履行技术科长职责不到位，对3111采煤工作面长期存在的采用多支巷前进式采煤、通风系统不可靠、控风设施不善、无风微风作业等情况检查不到位。对此次事故负重要责任,根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议给予苟仁淮罚款3万元的行政处罚。

（五）建议给予党纪、行政处分人员

1．张选华，中共党员，泸县安全监管局矿山管理站福集分站站长，负责纠正和查处福集片区煤矿违规组织生产、建设行为。组织开展福集片区煤矿“打非治违”和日常监督检查工作不力，未有效督促驻矿煤监员履行安全监管职责，对桃子沟煤业有限公司在批复联合试运行区域外非法违法生产问题失察； 2013 年 3 月 22 日 ，在桃子沟煤业有限公司节后复工复产检查验收工作中收受矿方现金，把关不严，对事故发生负有直接责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安全监管总局令第11号）第八条第（五）项之规定，建议给予其撤职处分；根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条之规定，建议给予党内严重警告处分。

2．李孝伦，泸县安全监管局党组书记、局长，负责县安全监管局全面工作。对全县煤矿安全生产监督管理不到位，组织开展煤矿“打非治违”和日常监督检查工作不力，未有效督促分管领导和相关股室认真履行煤矿日常安全监管职责，对桃子沟煤业有限公司在批复联合试运行区域外非法违法生产问题失察；对队伍建设重视不够，党风廉政建设责任制落实不到位，对事故发生负有重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安全监管总局令第11号）第八条第（五）项之规定，建议给予其降级处分；根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条之规定，建议给予其党内严重警告处分。

3．高延松，中共党员，泸县经信局能源股股长，负责全县煤炭行业安全技改项目投资核准上报和建设工程质量监管，负责煤矿生产能力核定、煤炭生产许可证申报、年检及管理等工作。对桃子沟煤业有限公司技改期间的工程进度和安全等疏于监管，未严格执行泸州市经济和信息化委泸经运行〔2012〕429号文件中“加强对桃子沟煤矿日常监督，确保企业安全生产”的要求，在桃子沟煤业有限公司联合试运行期间未到该矿监督检查，对该矿在批准联合试运行区域外的非法违法生产行为失察；未正确履行职责，未抽查核实该矿的煤炭产量，行业监督不力，对事故发生负有直接责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安全监管总局令第11号）第八条第（五）项之规定，建议给予其降级处分；根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条之规定，建议给予其党内严重警告处分。

4．王定平，泸县经信局党委委员、副局长，负责能源建设和企业生产安全等工作，分管能源股。未有效督促能源股正确履行职责，未组织开展对桃子沟煤业有限公司联合试运行期间的监督检查，未发现该矿在批准联合试运行区域外非法违法生产问题。对事故发生和行业监管不力问题负有主要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安全监管总局令第11号）第八条第（五）项之规定，建议给予其记大过处分。

5．李臻金，泸县经信局党委书记、局长，负责县经信局全面工作。未有效督促分管领导和相关股室正确履行职责，未组织开展对桃子沟煤业有限公司联合试运行期间的监督检查，未发现该矿非法违法生产问题。对事故发生和行业监管不力问题负有重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安全监管总局令第11号）第八条第（五）项之规定，建议给予其记过处分。

6．张庆丰，合江县国土资源局党组书记、局长，2009年10月至2011年10月任泸县国土资源局党组成员、副局长，2011年3月至2011年6月，负责全县矿产资源管理工作，分管矿产资源管理股。 2011 年 3 月 10 日 ，在未安排工作人员对桃子沟煤业有限公司所报送的煤矿资源储量变动情况说明材料真实性进行核实的情况下，签字同意与事实不符的《泸县国土资源局关于泸县桃子沟煤矿资源储（量）变动情况说明》，为企业变更采煤区域提供了方便，此次事故就发生在当时证明为采空区的区域内。对事故发生和桃子沟煤业有限公司矿产资源管理不严问题负有重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安全监管总局令第11号）第八条第（五）项之规定，建议给予其降级处分；根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条之规定，建议给予其党内严重警告处分。

7．刘孝文，男，汉族，中共党员，泸县福集镇安办主任，负责镇安办全面工作，联系煤矿和非煤矿山。开展全镇煤矿“打非治违”工作不力，未有效督促辖区煤矿企业严格执行安全生产的法律法规，对煤矿安全生产监督检查不到位，未发现桃子沟煤业有限公司在批准联合试运行区域外的非法违法生产问题。对事故发生负有直接责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安全监管总局令第11号）第八条第（五）项之规定，建议给予其撤职处分；根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条之规定，建议给予其党内严重警告处分。

8．陈敬先，中共泸县福集镇党委委员、副镇长、安委会副主任，负责安全生产、工业经济等工作，分管镇安办。未正确履行职责，组织开展全镇煤矿“打非治违”工作不力，未有效督促镇安办工作人员正确履行煤矿安全监管职责，没有严格执行镇政府制定的镇安委会副主任每年下井检查煤矿安全不少于48次的规定，未发现桃子沟煤业有限公司在批准联合试运行区域外的非法违法生产问题。对事故发生负有主要领导责任，根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安全监管总局令第11号）第八条第（五）项之规定，建议给予其降级处分；根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条之规定，建议给予其党内严重警告处分。

9．郑光明， 2013 年 4 月 19 日 任中共泸县福集镇党委副书记、镇长人选，主持镇政府全面工作，镇安全生产工作第一责任人。对煤矿安全生产重视程度不够，未有效督促镇政府分管领导和镇安办工作人员正确履行煤矿安全监管职责。对事故发生负有重要领导责任。鉴于其任职时间短，根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条之规定，建议给予党内警告处分。

10．唐栋良，中共泸县福集镇党委书记，负责镇党委全面工作。督促镇政府组织开展煤矿“打非治违”工作不力，督促镇政府领导履行煤矿安全监管职责力度不够。对事故发生负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条之规定，建议给予其党内严重警告处分。

11．蒲涛，泸县人民政府党组成员、副县长，县公安局局长，负责全县安全生产工作，分管县安全监管局。贯彻落实上级党委、政府关于煤矿安全生产工作的部署和要求不到位；对煤矿安全生产工作重视不够，2012年以来，未严格执行四川省人民政府关于产煤县（区）政府分管负责人每月下井检查煤矿不少于1次的规定，有2个月未下井检查；督促有关职能部门和福集镇政府开展煤矿“打非治违”工作不力，未发现桃子沟煤业有限公司的非法违法生产等问题。对事故发生负有主要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安全监管总局令第11号）第八条第（五）项之规定，建议给予其撤职处分；根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条之规定，建议给予其撤销党内职务处分。

12．谭光军，中共泸县县委副书记，县人民政府党组书记、县长，主持县政府全面工作，泸县人民政府安全生产第一责任人。贯彻落实党和国家煤矿安全生产法律法规和上级党委、政府关于煤矿安全生产工作的部署和要求不到位；对煤矿安全生产工作重视不够，未有效督促县人民政府分管领导和相关职能部门加强对煤矿安全生产工作监督检查，组织开展煤矿“打非治违”工作不力。对事故发生负有重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安全监管总局令第11号）第八条第（五）项之规定，建议给予其记大过处分；根据《关于实行党政领导干部问责的暂行规定》第五条第（二）项、第七条之规定，建议依法免去其县长职务。

13．郭庆，中共泸县县委书记，负责县委全面工作。对安全生产工作重视程度不够，督促县人民政府贯彻落实党和国家煤矿安全生产法律法规、方针政策和上级党委、政府关于加强煤矿安全生产工作的要求部署的力度不够。对事故发生负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条之规定，建议给予其党内严重警告处分。

14．陈再平，泸州市经济和信息化委经济运行科副科长，负责对全市煤炭行业技改项目的核准、生产能力核定、煤炭生产许可证申报审核管理等煤炭行业管理工作。没有正确履行职责，在桃子沟煤业有限公司扩建工程联合试运行的审批工作中，审查把关不严，在排水系统没有全部完工的情况下，在批复文件上签字同意该矿扩建工程联合试运行，对事故发生负有直接责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安全监管总局令第11号）第八条第（五）项之规定，建议给予其撤职处分。

15．马腾，泸州市金融办副主任。2010年12月至2013年1月任泸州市经济和信息化委党组成员、副主任，负责煤炭行业管理工作，分管经济运行科。未正确履行职责， 2012 年 9 月 7 日 ，在桃子沟煤业有限公司排水系统没有全部完工的情况下，违反《四川省煤矿改扩建项目管理暂行办法》第二十三条的规定，签字批复同意该矿扩建工程联合试运行，把关不严，对事故发生负有直接责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安全监管总局令第11号）第八条第（五）项之规定，建议给予其撤职处分；根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条之规定，建议给予其撤销党内职务处分。

16．周毅，泸州市经济和信息化委党组书记、主任，市经济和信息化委安全生产第一责任人。对煤矿改扩建工程联合试运行审批工作重视不够，未有效督促分管领导和有关科室人员正确履行职责，对分管领导违规批复同意桃子沟煤业有限公司扩建工程联合试运行问题失察。对事故发生负有重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安全监管总局令第11号）第八条第（五）项之规定，建议给予其行政记大过处分。

17．包建刚，泸州市安全监管局矿山安全监察科科长，负责监督检查煤矿、非煤矿山及生产经营单位贯彻执行安全生产法律法规情况，依法查处安全生产违法行为。组织开展对煤矿“打非治违”和日常监督检查工作不力，指导、督促泸县安全监管局开展查处煤矿非法违法生产行为不到位，对事故发生负有直接责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安全监管总局令第11号）第八条第（五）项之规定，建议给予其降级处分。

18．张继林，泸州市安全监管局党组成员、副局长，负责矿山安全监管工作，分管矿山安全监察科。履行煤矿安全生产监督管理职责不到位，组织开展全市煤矿“打非治违”和日常监督检查工作不力；未有效督促相关科室工作人员认真履行煤矿安全监管职责，指导协调、监督检查泸县煤矿安全生产工作不力。对事故发生负有主要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安全监管总局令第11号）第八条第（五）项之规定，建议给予其记大过处分。

19．李思能，泸州市安全监管局党组书记、局长，负责市安全监管局全面工作。对煤矿安全生产工作重视程度不够，组织开展煤矿“打非治违”和安排部署查处煤矿非法违法生产问题不力；未有效督促分管领导和相关科室工作人员认真履行职责；指导协调、监督检查泸县煤矿安全生产工作不到位。对事故发生负有重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安全监管总局令第11号）第八条第（五）项之规定，建议给予其记过处分。

20．曹勇，泸州市人民政府党组成员、副市长，负责全市安全生产工作，分管市安全监管局和市经济和信息化委等部门。在分管全市安全生产工作中，组织开展全市煤矿“打非治违”工作不深入，督促、指导市级有关部门和下级人民政府开展煤矿安全生产工作力度不够。对事故发生负有主要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安全监管总局令第11号）第八条第（五）项之规定，建议给予其行政记过处分。

21．张显富，泸州市人民政府党组成员、副市长，市公安局局长。根据泸州市人民政府有关市政府领导负责联系县（区）煤矿安全生产工作制度，负责联系泸县煤矿安全生产工作。在负责联系泸县煤矿安全生产工作过程中，督促泸县人民政府贯彻执行上级党委、政府关于加强煤矿安全生产工作的力度不够，未有效督促泸县人民政府开展煤矿“打非治违”工作，对事故发生负有主要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安全监管总局令第11号）第八条第（五）项之规定，建议给予其警告处分。

22．刘强，中共泸州市委副书记，泸州市人民政府党组书记、市长，全市安全生产第一责任人。贯彻落实党和国家煤矿安全生产方针政策、法律法规和省委、省政府关于煤矿安全生产工作的部署和要求不到位，未有效督促、指导市政府分管领导和相关职能部门以及下级人民政府加强煤矿安全生产监管。对事故发生负有重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安全监管总局令第11号）第八条第（五）项之规定，建议给予其警告处分。

（六）对有关责任单位的处理建议

桃子沟煤业有限公司非法违法生产引发重大事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十七条，建议由四川煤矿安全监察局川南煤监分局给予桃子沟煤业有限公司罚款200万元的行政处罚。

桃子沟煤业有限公司在有关部门批复的开采区域外非法组织生产，依据《中华人民共和国行政许可法》第八十条规定，建议泸州市人民政府没收桃子沟煤矿非法违法所得，并处以罚款。

建议省、市相关部门依法吊（注）销桃子沟煤业有限公司有关证照，由泸州市人民政府依法对桃子沟煤业有限公司实施关闭。

建议责成泸州市人民政府向省人民政府写出书面检查。

五、防范措施

各产煤市、县级人民政府及有关部门、煤矿企业要认真学习领会坚持科学发展、安全发展的重要意义，坚决贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，严格执行党和国家有关安全生产的法律法规，深刻吸取这次事故教训，从以下几个方面切实加强和改进煤矿安全生产工作：

（一）扎实推进煤矿“打非治违”专项行动。

地方各级人民政府应把“打非治违”工作作为抓安全生产的“抓手”，切实加强领导。进一步加强县、乡两级政府“打非治违”责任，桃子沟煤业有限公司在批复区域外的非法违法生产问题，不是个案，应引起各级各部门的高度重视，切实吸取教训，结合辖区煤矿停产整顿，组织开展安全大检查，排查存在的安全隐患，特别是要把查实、查处非法违法生产行为作为重点，集中打击一批非法违法煤矿，扎实推进煤矿安全生产工作。

（二）严格落实煤矿安全生产主体责任。

地方各级人民政府和有关部门要针对这起事故暴露出的现场管理混乱、技术管理缺失等问题，督促其他煤矿企业严格落实有关法律法规和《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）精神，健全完善严格的安全生产规章制度，严格落实《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》（国家安全监管总局令第58号）和瓦斯治理“十条禁令”。一要合理采掘部署，坚决淘汰多支巷前进式、巷柱式等落后采煤方法，杜绝大串联、角联通风和扩散通风以及无风、微风和循环风作业；二要严格瓦斯管理，配足瓦斯检验工，完善矿井安全监控系统及相关传感器，以及人员定位系统，保证正常运行。三要加强井下火工产品管理，严格执行煤矿火工产品领退、保管等制度和井下爆破作业规定，严格执行“一炮三检”和“三人连锁”放炮制度；四要合理劳动组织，认真执行入井检身制度和出入井人员清点制度，严格现场管理，提高劳动工效，减少作业人员；五要严格技术管理，禁止在未经批准区域作业，开采极薄煤层的采煤工作面净高不得低于 0.6m ，技术资料必须反映矿井实际，严禁弄虚作假；六要强化职工培训，认真开展“保护矿工生命，矿长守规尽责”主题实践活动，特别是教会工人按规定熟练使用自救器，开展应急救援演练，熟悉避灾路线。对不具备安全生产条件的煤矿，坚决停产整顿；对停产整顿期间生产的或整顿后仍然不达标的煤矿，要依法提请关闭。

（三）全面提升煤矿办矿水平。

要结合全省煤矿数量多、规模小、灾害严重、基础薄弱的实际，按照“十二五”期间淘汰落后产能计划抓好落实，下决心关闭不符合安全生产条件和产业政策的小煤矿，2013年关闭400个小煤矿，2014年关闭100个小煤矿。通过加强瓦斯防治能力评估、兼并重组和淘汰落后产能等方面工作，切实提高煤矿办矿水平，提升煤矿安全生产保障能力。支持和鼓励安全管理水平高的大型煤矿企业兼并重组小煤矿，促进地方经济和企业安全发展。

（四）切实加强煤矿安全监管监察和煤炭行业管理。

桃子沟煤业有限公司的非法违法生产、违规违章作业、安全管理混乱问题，相关地方人民政府及煤矿安全监管部门虽多次执法检查，根本问题却没有得到及时发现和处理，以致酿成大祸，教训极为深刻。地方各级人民政府及煤矿安全监管监察部门、煤炭行业管理和其他负有安全生产管理职责的部门，要健全完善安全监管、行业管理和执法体系，加强自身建设，深入基层，深入现场，做到严格执法、公正执法、廉洁执法。要严格按照国家安全监管总局等十三部委局联合下发的《关于进一步规范煤矿资源整合技改工作的通知》（安监总煤监〔2010〕185号）要求，加强对资源整合技改矿井的监督管理，及时掌握项目施工进展情况，督促煤矿企业严格按照批准的设计进行建设。煤矿安全监管、行业管理部门要加强试生产期间的安全监管，严格把握生产、建设基本条件，达不到基本安全条件的矿井坚决不准复工复产；监督煤矿严格在批准的煤层、开采范围、开采方案和工作面进行采掘作业；认真核实批准头面的实际进尺、火工品使用量和煤炭产量，严格按照矿井实际生产能力和工程进度审批火工品数量和品种，杜绝在批准区域外非法使用火工品。对隐瞒实情况，逃避监管，非法违法生产的煤矿，一经查实，必须采取坚决措施予以查处，直至吊销证照，提请地方人民政府依法关闭。要进一步改进工作方式和方法，切实加大执法力度，提高执法效果。一是采取明查暗访、突击检查等方式，防止煤矿弄虚作假、逃避检查；二是建立完善举报制度，鼓励群众举报煤矿非法违法生产行为和存在的严重隐患，重奖举报人员；三是进一步完善驻矿安监员的管理体制、机制、制度，加强对驻矿安监员管理，督促安监员依法履职，廉洁执法，充分发挥驻矿安监员在煤矿安全生产监管中应有的作用。对不负责任、知情不报甚至失职渎职的人员要严肃处理，涉嫌犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

同时，煤炭行业管理部门要及时研究解决行业管理中涉及安全的重大问题，促进煤炭行业持续健康发展。市、县两级人民政府要建立煤炭行业管理与安全监管监察部门工作会商机制，充分发挥国土资源、煤炭行业管理、公安、监察、工会、工商等部门的协调联动作用，加强对煤炭行业发展、生产、安全工作中重大问题的沟通和协调，及时研究解决，形成合力，促进煤矿安全生产形势持续稳定好转。

泸州市泸县桃子沟煤业有限公司

“5.11”重大瓦斯爆炸事故调查组

2013 年 6 月 14 日

地址：北京市东城区和平里北街21号    邮编：100713    京ICP备2021014797号-1

京公网安备 11040102700138号

FD08595 ｜ 2013_宁波市镇海区绪扬11号油船10·12较大爆燃事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2013 ｜ 地域：宁波 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;焊接/动火 ｜ 来源格式：md

2013年10月12日上午8时15分左右，停靠在宁波市镇海船舶修造厂(以下简称“修造厂”)码头的宁波绪扬海运有限公司（以下简称“绪扬公司”）“绪扬11号”油船发生爆燃事故，造成7人死亡，1人重伤，重伤人员经抢救无效，于当月27日死亡，事故共造成直接经济损失1000余万元。

事故发生后，市委、市政府高度重视，省委常委、市委书记刘奇，市长卢子跃，市委常委、市委秘书长王剑波，副市长陈仲朝等领导先后赶赴现场，了解事故救援情况，并就事故救援、调查处理等工作作出指示。受市委、市政府领导委托，市政府副秘书长陈炳荣赶赴事故现场指挥救援。镇海区委、区政府主要领导第一时间赶到事故现场，组织事故救援。

浙江省安监局副局长徐洪军于事故当天赶赴现场了解事故情况，指导事故查处工作。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）规定，经市政府授权,由市安监局牵头，会同市监察局、公安局、总工会、交通委、经信委，宁波海事局，宁波港公安局等单位组成事故调查组，市检察院应邀派员参加。

接到事故报告后，交通运输部公安局立即组织相关专家，派往我市调查事故船舶爆炸原因。10月14日，浙江省安委办将该起事故查处列入挂牌督办。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了对事故的防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、 基本概况

（一）事故相关单位情况

1. 修造厂成立于1990年，住所:镇海区洞桥路15号，系个人独资企业，投资人、厂长：许定扬，经营范围：船舶修造等。

1. 绪扬公司成立于1999年10月9日，住所:镇海区洞桥路15号,法定代表人、总经理：许孙佳，注册资本：壹仟万元，许可经营项目：国内沿海及长江中下游普通货船、成品油运输服务等，持有交通运输部核发的《水路运输许可证》，编号：交浙XK0252，经营范围：国内沿海及长江中下游普通货船、成品油运输，证书有效期至2015年6月30日止。公司现有船舶12艘，总吨位39718，其中，干货船3艘，油船7艘，工程船2艘。经查实，该公司由许定杨（许孙佳父）实际控制。

1. 宁波市镇海广扬贸易有限公司（以下简称“广扬公司”）成立于2006年7月19日，住所:镇海区大运路1号,法定代表人、总经理：许定扬，注册资本：伍拾万元，经营范围：石油制品、闪点在61℃以上的工业燃料油等。该公司供油业务交由公司员工俞祖福负责经营、管理。

（二）事故船舶情况

1. 船舶基本情况。“绪扬11号” 油船为绪扬公司所有，总吨位407，载重538吨，总长49.60米,型宽8.00米,型深3.50米,吃水2.9米，船舶类型为油船，装运闪点60℃以上成品油，船籍港为宁波。2005年7月投入使用，持有海事部门颁发的《中华人民共和国船舶所有权登记证书》、《中华人民共和国船舶国籍证书》和《船舶最低安全配员证书》，交通部门颁发的《船舶营业运输证》。事故发生前，该船一直租用给广扬公司开展供油业务。根据租赁合同约定，广扬公司仅具有该船的调度权，航行安全、技术操作由该船船长（应由绪扬公司任命）负责，供油期外的安全和防污染由绪扬公司负责，租用期限为2010年1月1日至2014年12月31日。

1. 船舶配员情况。经查实，事故发生时，该船实际配备船员5人，分别为二副钟信良、轮机长孙仕忠、二管轮张万康、水手陈卫昌和大厨王亚存，以上船员均持有相应岗位适任证书。根据该船《船舶最低安全配员证书》要求，该船应当配备1名持有Ⅱ/3，V/1证书的船长。

1. 《船舶营业运输证》换证情况。2012年12月7日，绪扬公司在为“绪扬11号”油船办理《船舶营业运输证》换证申请时，未经郑玉军（当时在其他海运公司担任船长）本人同意，将其船长适任证书复印件作为该船船长适任证书资料上报。经查实，宁波市镇海区港航管理所运政股股长冯荣多在未见到郑玉军船长适任证书原件，且未按规定进行原件与复印件比对的情况下，作出“确认申请人提供的复印件与原件相一致、资料齐全，该申请符合规定条件”的审查意见。2012年12月26日，交通部门为“绪扬11号”油船换发《船舶营业运输证》，编号：交浙SJ（2012）505，有效期至2015年12月25日止。

（三）事故码头相关情况

事故发生码头为修造厂所有，1992年建造，平面尺寸为上游侧码头长34.1米、宽27.8米，下游侧码头长44.6米、宽32.0米，中间为船坞坞门，用长16.8米的钢桥连接，实际泊位总长度为95.5米，可靠泊5000吨级船舶，用于船舶停靠、修理。经查实，该码头为“绪扬11号”油船日常靠泊码头。2011年1月1日，广扬公司与修造厂签订《码头靠泊协议》，约定因业务工作需要租用修造厂码头供该船靠泊，停泊期为2011年1月1日至2016年12月31日。2013年7月16日，广扬公司向海事部门提交的船舶油料供受作业单位分级监管申请材料中，该协议作为附件材料一并申报备案。

二、 事故发生经过及救援情况

事故发生前，“绪扬11号”油船于2013年10月10日下午从修造厂码头外出至舟山金塘大桥外锚地给“兴龙舟918”轮船舶供重油150吨（剩余燃料油约35吨），当晚停泊在该锚地，11日上午6时左右返航，8时左右停靠至修造厂码头“绪扬7”轮外档。下午3时30分左右，“绪扬7”轮离港，“绪扬11号”油船重新停靠至“恒顺达78”轮外档。因该船计划12日到嘉兴为“绪扬17”轮送配件及供油，船员先后准备了泡沫灭火剂、轮机启动马达、竹竿等物品放置于船上。

因“绪扬11号”油船右舷第4货油舱输油管阀门上有渗油孔（平时用铁水泥封堵），该船二副钟信良违反绪扬公司船舶修理规定，直接联系修造厂电焊车间主任傅阿军，要求在油船停泊间隙帮助修复。傅阿军于2013年10月11日上午10时左右，安排修造厂电焊工赵世坤将电焊机，乙炔、氧气气瓶放到“恒顺达78”轮，并在12日早上7时30分左右，带领王亚辉、梁国领、杨军、王章林、赵世坤等5名电焊工到“绪扬11号”油船进行修理作业。当时，傅阿军、王亚辉、梁国领、杨军等4人在油船驾驶台前4舱右弦使用钢锯、气割等方式拆卸油管阀门，钟信良、孙仕忠、王亚存等3人在修理现场。陈卫昌在船艏进行油漆维护，王章林、赵世坤在船艏焊补导缆孔。张万康去“恒顺达78”轮借汽轮机油，准备送往“绪扬17”轮，离开了该船。8时许，俞祖福登上“绪扬11号”油船，准备随船出海到嘉兴为“绪扬17”轮供油。8时15分左右，“绪扬11号”油船发生爆炸并燃烧。

事故发生时，在船艏作业的陈卫昌、王章林和赵世坤跳入海中，随后被救起。接到报警后，镇海区消防大队、宁波港公安局消防大队立即赶赴事故现场开展救援，共搜救出8 人，其中7人现场确认死亡，1人送医院抢救无效死亡。

镇海区政府组织海事、环保等相关单位、人员对出事水域进行临时交通管制，对泄漏油污进行清理，对事故现场及周边进行环境监测。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

经专家现场调查，交通运输部公安局消防处最终复核，事故调查组认定本起事故直接原因为：修造厂工人傅阿军、梁国领、杨军、王亚辉和绪扬公司“绪扬11号”油船船员钟信良、孙仕忠等人在对“绪扬11号”油船右舷第4货油舱主甲板输油管法兰油轮闸阀（以下简称“阀门”）漏油处维修过程中，使用钢锯、气割等方式拆卸阀门，产生的火花引爆油舱内爆炸性混合气体，导致右舷第4、第2货油舱相继爆炸起火。

（二）间接原因

1.绪扬公司未认真履行安全生产主体责任，管理混乱。

（1）未认真落实安全生产管理制度。对“绪扬11号”油船安全管理不到位，该船长期存在着未按规定配备船长，由不具备船长资质的二副钟信良管理、驾驶船舶；未办理进出港签证非法航行；违规停靠修造厂码头等行为。且冒用他人船长适任证书复印件，办理该船《船舶营业运输证》换证。

（2）未认真开展安全生产培训教育，船员安全意识淡薄。钟信良在未经绪扬公司同意的情况下，违规联系“绪扬11号”油船修理；在不符合油船修理安全条件的情况下，对该船上的违规动火作业行为未履行管理职责，及时予以制止。

（3）未按规定配备2名海务专职管理人员和2名机务专职管理人员，实际仅配备各1名。

（4）未认真开展隐患排查治理，2006年以来多次发生生产安全事故，没有深刻吸取事故教训。

2.修造厂安全生产主体责任落实不到位，管理混乱。

（1）未认真落实安全生产管理制度。对电焊车间主任傅阿军未经修造厂批准，违规带领本车间员工到“绪扬11号”油船维修不属于其业务范围内的修理项目的行为未及时发现并制止。

（2）未认真开展安全生产教育培训，员工安全意识淡薄。傅阿军等人未按规定持有安监部门核发的特种作业操作资格证；未落实安全生产规章制度和操作规程，在没有确认“绪扬11号”油船是否具备安全作业条件、没有办理动火作业审批的情况下，违规进行动火作业。

（3）未按规定配备2名专职安全管理人员，实际仅配备兼职安全管理人员1名。

（4）未认真开展隐患排查治理，2005年以来多次发生生产安全事故，没有深刻吸取事故教训。

3.当地政府及相关单位落实安全生产管理责任不到位。

（1）镇海区人民政府、招宝山街道未严格履行安全生产属地管理责任，未能有效督促指导下属部门、机构对企业存在的违法违规行为和事故隐患及时发现、制止并督促整改。

（2）镇海区住房和建设交通局未督促镇海区港航所正确履行审批、监管职责，对绪扬公司存在的违法违规行为监管不力。在办理“绪扬11号”油船换发《船舶营业运输证》过程中，审查把关不严；对绪扬公司未按照规定配备海务、机务专职管理人员的行为没有及时发现。

（3）镇海海事处未正确履行监管职责，对绪扬公司及“绪扬11号”油船存在的违法违规行为监管不力。对“绪扬11号”油船实施船舶安全检查不够；对该船未配备适任船长，未办理进出港签证非法航行等行为没有及时发现；对该船违规停靠修造厂码头未采取措施予以纠正。

（4）镇海区安全生产监督管理局未正确履行监管职责，对修造厂存在的违法违规行为监管不力。对修造厂存在的生产现场管理混乱、规章制度执行不严、专职安全管理人员配备不足、特种作业人员未持证上岗等安全隐患未能及时发现并有效督促整改。

（三）事故性质

这是由企业违规修理，多部门监管不到位引发的一起较大生产安全责任事故。

四、对事故相关责任人及单位的处理建议

（一）建议追究刑事责任人员。

1. 许定扬，修造厂法定代表人、总经理，绪扬公司实际控制人，对修造厂、绪扬公司存在的事故隐患和违法违规行为长期失察、失管，对事故的发生负有主要领导责任。

1. 张碧勇，绪扬公司副总经理、海务经理，安全生产负责人，对绪扬公司存在的事故隐患和违法违规行为管理失职，对事故的发生负有直接管理责任。

1. 傅锋军，修造厂生产副厂长（2003年至2013年8月期间兼任绪扬公司总经理），对修造厂、绪扬公司存在的事故隐患和违法违规行为管理失职，对事故的发生负有直接管理责任。

1. 胡林海，修造厂副厂长兼安全员，对修造厂存在的事故隐患和违法违规行为管理失职，对事故的发生负有直接管理责任。

1. 钟信良、傅阿军严重违反安全生产相关管理规定，违规修理油船，对事故的发生负有直接责任,鉴于两人在事故中死亡，不再追究责任。

（二）建议追究党纪、政纪处分人员。

1. 李笛波，镇海区招宝山街道办事处副主任，未正确履行工作职责，对分管的职能科室履职不到位的情况失察、失管，对事故的发生负有领导责任，建议给予行政记过处分。

1. 赵锡云，镇海区招宝山街道办事处安监所所长，未正确履行工作职责，对修造厂存在的生产现场管理混乱、规章制度执行不严等安全隐患督促整改不到位，对事故的发生负有管理责任，建议给予行政记过处分。

1. 陈伟君，镇海区住房与建设交通局副局长,未正确履行工作职责，对分管的职能部门履职不力的情况失察、失管，对事故的发生负有领导责任，建议给予行政记过处分。

1. 刘骏，镇海区港航管理所所长，未正确履行工作职责，对下属科室履职不力的情况失察、失管，对事故的发生负有领导责任，建议给予行政记过处分。

1. 冯荣多，镇海区港航管理所运政股股长，未正确履行工作职责，行政许可把关不严，工作失职；对绪扬公司的违法违规行为监督、检查不力，对事故的发生负有管理责任，建议给予行政降级处分。

1. 张敬民,镇海海事处执法大队副大队长兼通航管理科副科长(主持工作)，未正确履行工作职责，对绪扬公司、“绪扬11号”油船监管不力，对事故的发生负有管理责任，建议给予行政记过处分。

1. 金蕞蓂,镇海海事处船舶监督科副科长(主持工作)，未正确履行工作职责，对绪扬公司、“绪扬11号”油船监管不力，对事故的发生负有管理责任，建议给予行政记过处分。

1. 林鑫海，镇海区安全生产监督管理局副局长，未正确履行工作职责，对分管的职能科室履职不到位的情况失察、失管，对事故的发生负有领导责任，建议给予行政记过处分。

1. 罗新祥，镇海区安全生产监督管理局综合监管科科长，未正确履行工作职责，对修造厂存在的生产现场管理混乱、规章制度执行不严等安全隐患督促整改不到位，对事故的发生负有管理责任，建议给予行政记过处分。

（三）相关行政处罚及问责建议。

1. 绪扬公司对事故的发生负有直接管理责任，建议安监部门依法对该公司及其法定代表人许孙佳实施行政处罚；建议交通、海事部门对其他违法违规行为依法进行处理。

1. 修造厂，对事故的发生负有直接管理责任，鉴于该厂管理混乱，不具备安全生产条件，建议镇海区政府依法予以关闭。

1. 建议责成镇海区人民政府向宁波市人民政府作深刻书面检查，并抄送市安监局和市监察局。

五、事故防范和整改措施

（一）牢固树立以人为本、安全发展的理念。各级党委、政府要深刻汲取“10.12”较大爆燃事故教训，牢固树立以人为本、安全发展理念，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。要把安全生产纳入经济社会发展总体规划，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，把安全责任落实到领导、部门和岗位，全面开展隐患排查治理工作，对非法违法或不具备安全生产条件的企业，依法予以取缔关闭，确保人民群众生命财产安全。

（二）切实加强安全生产监督管理力度，严格履行监管职责。

1. 交通部门要切实加强对水上运输企业的安全监管，严格规范对运输企业和运输船舶的行政许可行为；督促、指导运输企业建立健全各项规章制度和安全操作规程，深入开展隐患排查治理，消除事故隐患，严厉查处、打击各类违法违规行为。

1. 海事部门要切实加强航运企业、船舶安全监管，严格执行船舶航行、维修等各项安全管理规定；严格落实船舶签证、船员配备、危险货物船舶靠停泊等管理制度，严厉查处、打击各类水上交通违法违规行为。

1. 安监部门要切实加强对工矿企业的安全监管力度，督促企业进一步落实安全生产主体责任；督促、指导企业建立健全安全生产规章制度和操作规程、开展隐患排查治理，及时消除事故隐患，提高企业安全管理水平和能力；严厉查处、打击安全生产各类违法违规行为；督促、指导相关部门依法履行行业安全监管职能。

（三）切实落实企业安全生产主体责任，深入开展隐患排查治理。绪扬公司和各相关企业，要深刻汲取事故教训，举一反三，严格执行船舶管理相关安全生产法律法规，建立健全各项规章制度、安全操作规程和安全生产责任制。按规定为所属船舶标准配备船员，督促、管理所属船舶严格执行进出港签证制度，落实油船停靠油料专用码头和船舶维修相关规定。加强安全生产教育培训，提高员工的安全操作技能和安全意识，深入开展安全隐患排查治理工作，确保生产安全。

FD08596 ｜ 2013_安全管理中的事故隐患预测_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2013 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;焊接/动火;纵火 ｜ 来源格式：md

2013_安全管理中的事故隐患预测_火灾_调查报告

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安全管理中的事故隐患预测

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我们在从事烟囱新建、烟囱等防腐工程时，由于施工人员的视野范围仅仅局限于他所操作的小片范围内，因此不能够准确的预测出所存在的安全隐患，这个时候时候就需要安全管理方面的人员对可能存在的安全隐患作出科学的推断和判断，将可能会存在的问题及时作出预测，为安全完成工程提供保障和依据，同时也是工程安全推进的关键所在。

基本方法：企业生产过程中的事故隐患辨识预测方法主要有经验分析法、故障树分析法、事件树分析法、因果分析法、人的可靠性分析法、人机环系统分析法等。在优选方法时，可在初步分析的基础上，采用人机环与事故树分析相结合的方法进行分析预测。?

这种方法的预测对象是以人为主体的人机环分析预测，能直接分析人的不安全行为、物的不安全状态、环境的不安全条件等直接隐患，同时还能揭示深层次的本质原因，即管理方面的间接隐患。借助故障树分析技术对存在危险的隐患进行定性定量分析，预测隐患导致事故发生的定性定量结论，并得出直接隐患之间的逻辑层次关系。?

预测事故类型：这一预测模型主要用于企业生产过程中的机械伤害、压力容器爆炸、火灾等事故隐患的定性分析预测。?

重大危险源辨识方法：20世纪70年代以来，随着工业生产中火灾、爆炸、毒物泄漏等重大恶性事故不断发生，预防工业灾害引起了国际社会的广泛重视。重大工业事故大体可分两类：一类是可燃性物质泄漏，与空气混合形成可燃性烟云，遇到火源引起火灾或爆炸，或两者一起发生；另一类是大量有毒物质的突然泄漏，在大面积内造成死亡、中毒和环境污染。这些涉及各种化学品的事故，尽管其起因和影响不尽相同，但都有一些共同特征。它们是不受控制的偶然事件，会造成工厂内外大批人员伤亡，或是造成大量的财产损失或环境损害，或者两者兼而有之。其根源是储存设施或使用过程中存在有易燃、易爆或有毒物质。这清楚地说明，造成重大工业事故的可能性既与化学品的固有性质有关，又与设施中实有危险物质的数量有关。防止重大工业事故的第一步是辨识或确认高危险性工业设施(危险源)。?

国际经济合作与发展组织列出了表所示的20种重点控制的危害物质。

根据《塞韦索法令》提出的重大危险源辨识标准，1994年，英国已确定了1650个重大危险源，其中200个为一级重大危险源；1985年德国确定了850个重大危险源，其中60%为化工设施，20%为炼油设施，15%为大型易燃气体、易燃液体贮存设施，5%为其他设施。1992年美国劳工部职业安全卫生管理局(OSHA)颁布了“高危险性化学物质生产过程安全管理”标准，该标准提出了137种易燃、易爆、强反应性及有毒化学物质及其临界量，OSHA估计符合该标准规定的危险源超过10万个，要求企业在1997年5月26日前必须完成对上述规定的危险源的分析和评价工作。

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FD08597 ｜ 2013_安徽华泰林浆纸有限公司7.3较大闪爆事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2013 ｜ 地域：安徽 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;用火不慎;焊接/动火 ｜ 来源格式：md

2013年7月3日17时30分左右，安徽华泰林浆纸有限公司热力公司碱回收车间臭气水封槽和重污冷凝水槽发生闪爆，造成3人死亡，直接经济损失312.10万元。

事故发生后, 市委、市政府高度重视，虞爱华、魏晓明、陶方启、万士其、范先汉等领导同志先后作出重要指示，要求全力组织抢救伤员，妥善处理善后事宜，并迅速组成事故调查组，查明事故原因，严肃追究责任，严防类似事故再次发生。

根据市委、市政府领导同志的重要指示要求，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经市政府批准，7月3日晚，成立了由市安全监管局局长任组长，市纪委、市监察局、市安监局、市公安局、市人社局、市总工会、市环保局、市质监局、迎江区政府、迎江区安监局等有关人员参加的安徽华泰林浆纸有限公司“7.3”较大闪爆事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请市人民检察院派员参加，并聘请了市特种设备、化工等方面的专家组成专家组，全程参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”（事故原因未查清不放过、责任人员未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过）和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位概况

1、企业概况

安徽华泰林浆纸有限公司位于安庆市迎江区临港工业园，2007年10月正式成立，是山东华泰纸业股份有限公司和安庆发展投资（集团）有限公司共同投资成立的，注册资本金13亿元，其中，山东华泰纸业股份有限公司占85%的股份，安庆发展投资（集团）有限公司占15%的股份。法定代表人：朱万亮，公司类型：股份公司，注册资金13亿元，持有工商营业执照〈号码：340800000004504（1-1）〉，现有职工800人。公司主导筹建由国家发改委正式批复的长江中下游地区唯一一个针叶林浆纸一体化项目，该项目列入《全国林纸一体化工程建设“十五”及2010年专项规划》及安徽省和安庆市“十一五”发展规划，是安徽省“861”行动计划及省政府直接调度的20个重大工程之一。项目总投资130亿元，分三期建设，形成年产纸浆70万吨、机制纸100万吨。其中，一期总投资31亿元，占地约1182亩，建设年产30万吨漂白硫酸盐针叶浆厂及其配套热电、碱回收、水处理工程，2012年6月22日开始试生产，2013年7月3日停产。

2、碱回收车间有关情况

安徽华泰林浆纸有限公司碱回收车间主要是处理造纸过程产生的废水。废水通过多效蒸发装置（六效蒸发）提浓后，流入重污冷凝水槽（一个高浓度的污水收集罐）。造纸过程产生臭气要通过管道输送到焚烧炉焚烧，为防止臭气焚烧时回火，臭气水封槽要加入一定量的水，形成水封。臭气水封槽，主要是收集来自真空收集槽、重污冷凝水槽、黑液槽和制浆车间的四股臭气（主要组分是硫化氢、甲硫醇、甲硫醚、二甲硫醚），均为易燃易爆气体，爆炸极限4.3-46%（体积比）。该水封槽一侧设有液位计，底部有一根DN25的管线，主要作用是定期排放水封槽的水，防止水封槽内有机物浓度过高。

臭气水封槽，安放在重污冷凝水槽顶部。重污冷凝水槽气相（气体）通过一根DN150的管线，与臭气水封槽相连通。臭气水封槽DN25的排水线直接接到DN150的气相线，流入重污冷凝水槽。（见附件1：事发现场装置工艺流程图）

3、事故前工况

碱回收车间废水处理装置正常运行，臭气水封槽液位计损坏，DN25的排水管堵塞，重污冷凝水槽液位在25%-35%之间波动。

二、事故发生经过、事故救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2013年4月26日，在当时生产装置停车的情况下，碱回收车间主任田家旺对臭气水封槽液位计损坏、DN25的排水管堵塞，需要维修更换进行了工作安排。因维修人员未按时完成任务，6月30日，田家旺再次安排并要求在臭气水封槽底部做平台或简易护栏，限期在7月6日完成。

7月3日17时30分左右，当班维修工张华平、丁德勇、郑志强等3人<均未取得特种作业操作资格证（焊工）>在未办理动火作业证的情况下,在碱回收蒸发车间的臭气水封槽与重污冷凝水槽区域动火作业时，泄漏出的臭气中的易燃易爆气体与空气混合形成爆炸性气体，遇明火发生第一次闪爆，闪爆点是臭气水封槽与重污冷凝水槽气相线，冲击波将臭气水封槽从重污冷凝水槽顶部掀下，气相线撕裂断，重污冷凝水槽顶局部撕裂。气相线撕断和重污冷凝水槽顶撕裂后，空气进入重污冷凝水槽与槽内气体混合，形成爆炸性气体，受闪爆的火源引发，重污冷凝水槽内发生第二次更大能量的闪爆，导致重污冷凝水槽顶全部撕开，底部更大的向上抬举变形。爆炸冲击波将在臭气水封槽与重污冷凝水槽区域动火作业人员张华平、丁德勇、郑志强等3人抛出距重污冷凝水槽约30米外地面上致其死亡。

（二）事故救援情况

7月3日17时30分左右，当安徽华泰林浆纸有限公司有关人员听到2声爆炸声后前去现场察看，该公司纪安部部长刘召成立即向“120、110、119”打电话求救，安庆消防、公安、安监、环保等部门主要负责人和相关人员第一时间赶赴事故现场施救和处置。

事故发生后，市委副书记陶方启、市政府副市长范先汉等领导第一时间赶到现场，迅即安排抢险处置：一是由市环保局、消防支队及安徽华泰林浆纸有限公司组成现场清理组，冷却关停设备，清除隐患，防止次生事故发生；二是由迎江区政府、市经济技术开发区管委会及公安部门成立善后处置组，处理善后事宜；三是由市安监局牵头成立事故调查组，迅速查明事故原因；四是市政府下发紧急明传电报，要求各县（市）区立即对工业生产企业开展拉网式排查，消除安全隐患，坚决杜绝各类事故发生；五是市安监局安排迎江区安监局派人值守督办安徽华泰林浆纸有限公司生产车间有序停车，防止次生事故发生。至7月4日12时，该公司厂区内各车间机械设备全部停止运行。

（三）善后处理情况

迎江区党委政府、市经济技术开发区管委会及遇难者户籍所在地龙狮桥乡、老峰镇党委政府高度重视此事故，认真做好事故伤亡人员家属接待及安抚和赔偿等工作，共成立3个包保安抚工作组，对3名遇难者家属实行包保帮扶，做了大量艰苦细致的工作。7月14日、15日，3名遇难者家属先后与安徽华泰林浆纸有限公司签订了赔偿协议。3名遇难者遗体分别于7月18日（张华平、郑志强）和7月19日（丁德勇）全部火化。

三、事故发生原因

（一）直接原因

通过现场勘察并结合碱回收车间蒸发工段工艺流程及槽内易燃易爆气体组分和专家组分析意见（附件2），事故调查组认为，导致事故发生的直接原因是：事发时维修人员在臭气水封槽与重污冷凝水槽区域动火作业，易燃易爆气体遇明火后，造成臭气水封槽和重污冷凝水槽先后发生两次闪爆。

（二）主要原因

1、安全生产主体责任落实不到位

国家安全生产有关法律法规规定，生产经营单位应建立健全安全生产责任制，落实企业安全生产主体责任，对本企业安全生产工作负责。但此次事故中暴露出安徽华泰林浆纸有限公司管理层以及各职能部门不重视安全生产工作，未建立健全安全生产管理制度和岗位安全操作规程，未建立专门安全生产管理机构和配置安全生产管理人员，对公司安全生产责任制未做到层层落实。

2、安全管理制度执行不到位

安徽华泰林浆纸有限公司本应严格执行国家相关法律规定，建立一整套安全生产管理制度并认真贯彻落实。在此次事故调查中发现，该公司虽然制定了一些安全管理制度，但在日常安全管理工作中，从部门到车间的各层管理人员均没有对相应制度执行情况进行检查落实。企业生产现场管理混乱，违章指挥、违章作业现象普遍，对危险区域维修工作未严格履行临时用电、登高作业、动火作业等审批手续，致使安全管理制度执行失控。

3、安全教育和培训不到位

安徽华泰林浆纸有限公司未执行国家有关安全生产培训规定，企业法定代表人和安全生产管理人员未参加安全生产和职业卫生知识培训。企业未对全体员工开展“三级”安全生产教育，对从事特种作业（焊工）人员持证上岗管理不严，对从事危险区域动火作业的维修工人未进行安全生产技术交底，工人只“凭经验”无证违规操作，缺乏安全基本常识和自我保护意识。

（三）间接原因

四、事故性质

经调查认定，安徽华泰林浆纸有限公司“7·3” 较大闪爆事故是一起企业安全生产主体责任不落实，安全管理规章制度不健全，现场管理不到位，岗位操作规程未向员工技术交底，违章指挥、违章作业而造成的生产安全责任事故。

五、事故责任认定和处理意见

（一）建议依法追究刑事责任人员

田家旺：安徽华泰林浆纸有限公司碱回收车间主任。在

6月30日再次安排并要求在臭气水封槽底部做平台或简易护栏时（限期在7月6日完成），未同时交待安全注意事项及采取安全防范措施，构成事实上违章指挥，并导致3人死亡的严重后果，对事故发生负有直接责任，其行为已涉嫌犯罪。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十六条：“事故调查中发现涉嫌犯罪的，事故调查组应当及时将有关材料或复印件移交司法机关处理。”的规定，调查组在二〇一三年七月六日形成会议纪要，决定将田家旺移交给司法机关处理，并于二〇一三年七月七日依法移送安庆市公安局立案侦查。

（二）建议免予追究责任人员　　1、张华平：安徽华泰林浆纸有限公司碱回收车间维修工。在未取得特种作业操作资格证（焊工）的情况下，违规操作，造成事故发生，对此次事故的发生负主要责任。鉴于其在事故中死亡，免于责任追究。　　2、郑志强、丁德勇：安徽华泰林浆纸有限公司碱回收车间维修工。在未取得特种作业操作资格证（焊工）的情况下，违规辅助操作，对此次事故的发生负次要责任。鉴于其在事故中死亡，免于责任追究。

（三）建议给予行政处罚的人员

（四）建议给予行政处分人员

（五）建议给予行政处罚的单位

安徽华泰林浆纸有限公司：未建立健全安全管理制度，未严格执行安全操作规程，安全防范措施不落实，应承担此次事故的主体责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第二款之规定，建议对安徽华泰林浆纸有限公司处以罚款49.9万元。

（六）建议给予行政处理的单位

迎江区政府：组织开展“打非治违”不深入，对重点工程建设中的安全生产工作监管不力，对事故发生负有管理责任，责成其向安庆市人民政府做出深刻的书面检查。

六、事故防范措施建议

（一）安徽华泰林浆纸有限公司要以“5.12”事故和“7.3”较大闪爆事故为教训，切实落实企业安全生产主体责任，建立并完善安全管理组织机构和人员配置，有效落实各项安全生产责任制，加强生产现场安全管理力度，坚决防止各类生产事故的发生。责令安徽华泰林浆纸有限公司立即停产整改，对已建成投产的一期项目要认真开展建设项目安全生产和职业卫生现状评价工作，经验收合格后方可恢复生产。对新建、改建、扩建项目要严格执行建设项目安全生产和职业卫生“三同时”工作，未经相关部门验收合格不得恢复生产。

（二）安徽华泰林浆纸有限公司要强化全员安全培训和教育。主要负责人和安全生产管理人员必须进行安全生产和职业卫生培训教育，需取得安全生产和职业卫生管理岗位资格证书；特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，需取得特种作业操作资格证书；加强对新职工的安全教育、专业培训和考核，新职工必须经过严格的三级安全教育和专业培训，并经考试合格后方可上岗。对转岗、复工人员应参照新职工的办法进行培训和考试。

（三）各地各部门要认真持久彻底地排查和治理安全隐患，加强对重大危险源的监控和危险品的管理，危险区域作业必须严格执行有关操作规程，加强现场安全管理，对生产场所和设施、设备要落实好防护措施，设置安全警示标志。坚决治理和纠正违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的现象；各生产经营单位严格执行动火作业、登高作业、临时用电三级审批制度。

（四）迎江区政府要落实安全生产“属地管理”原则，定期研究分析安全生产形势，及时发现和解决存在的问题，坚决打击企业的非法违法建设生产经营行为，要组织开展经常性的安全检查督查，尤其要组织好当前国务院部署开展的安全生产大检查，确保安全生产工作取得实效。

安徽华泰林浆纸有限公司“7.3”较大闪爆事故调查组

2013年7月3日17时30分左右，安徽华泰林浆纸有限公司热力公司碱回收车间臭气水封槽和重污冷凝水槽发生闪爆，造成3人死亡，直接经济损失312.10万元。

事故发生后, 市委、市政府高度重视，虞爱华、魏晓明、陶方启、万士其、范先汉等领导同志先后作出重要指示，要求全力组织抢救伤员，妥善处理善后事宜，并迅速组成事故调查组，查明事故原因，严肃追究责任，严防类似事故再次发生。

根据市委、市政府领导同志的重要指示要求，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经市政府批准，7月3日晚，成立了由市安全监管局局长任组长，市纪委、市监察局、市安监局、市公安局、市人社局、市总工会、市环保局、市质监局、迎江区政府、迎江区安监局等有关人员参加的安徽华泰林浆纸有限公司“7.3”较大闪爆事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请市人民检察院派员参加，并聘请了市特种设备、化工等方面的专家组成专家组，全程参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”（事故原因未查清不放过、责任人员未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过）和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位概况

1、企业概况

安徽华泰林浆纸有限公司位于安庆市迎江区临港工业园，2007年10月正式成立，是山东华泰纸业股份有限公司和安庆发展投资（集团）有限公司共同投资成立的，注册资本金13亿元，其中，山东华泰纸业股份有限公司占85%的股份，安庆发展投资（集团）有限公司占15%的股份。法定代表人：朱万亮，公司类型：股份公司，注册资金13亿元，持有工商营业执照〈号码：340800000004504（1-1）〉，现有职工800人。公司主导筹建由国家发改委正式批复的长江中下游地区唯一一个针叶林浆纸一体化项目，该项目列入《全国林纸一体化工程建设“十五”及2010年专项规划》及安徽省和安庆市“十一五”发展规划，是安徽省“861”行动计划及省政府直接调度的20个重大工程之一。项目总投资130亿元，分三期建设，形成年产纸浆70万吨、机制纸100万吨。其中，一期总投资31亿元，占地约1182亩，建设年产30万吨漂白硫酸盐针叶浆厂及其配套热电、碱回收、水处理工程，2012年6月22日开始试生产，2013年7月3日停产。

2、碱回收车间有关情况

安徽华泰林浆纸有限公司碱回收车间主要是处理造纸过程产生的废水。废水通过多效蒸发装置（六效蒸发）提浓后，流入重污冷凝水槽（一个高浓度的污水收集罐）。造纸过程产生臭气要通过管道输送到焚烧炉焚烧，为防止臭气焚烧时回火，臭气水封槽要加入一定量的水，形成水封。臭气水封槽，主要是收集来自真空收集槽、重污冷凝水槽、黑液槽和制浆车间的四股臭气（主要组分是硫化氢、甲硫醇、甲硫醚、二甲硫醚），均为易燃易爆气体，爆炸极限4.3-46%（体积比）。该水封槽一侧设有液位计，底部有一根DN25的管线，主要作用是定期排放水封槽的水，防止水封槽内有机物浓度过高。

臭气水封槽，安放在重污冷凝水槽顶部。重污冷凝水槽气相（气体）通过一根DN150的管线，与臭气水封槽相连通。臭气水封槽DN25的排水线直接接到DN150的气相线，流入重污冷凝水槽。（见附件1：事发现场装置工艺流程图）

3、事故前工况

碱回收车间废水处理装置正常运行，臭气水封槽液位计损坏，DN25的排水管堵塞，重污冷凝水槽液位在25%-35%之间波动。

二、事故发生经过、事故救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2013年4月26日，在当时生产装置停车的情况下，碱回收车间主任田家旺对臭气水封槽液位计损坏、DN25的排水管堵塞，需要维修更换进行了工作安排。因维修人员未按时完成任务，6月30日，田家旺再次安排并要求在臭气水封槽底部做平台或简易护栏，限期在7月6日完成。

7月3日17时30分左右，当班维修工张华平、丁德勇、郑志强等3人<均未取得特种作业操作资格证（焊工）>在未办理动火作业证的情况下,在碱回收蒸发车间的臭气水封槽与重污冷凝水槽区域动火作业时，泄漏出的臭气中的易燃易爆气体与空气混合形成爆炸性气体，遇明火发生第一次闪爆，闪爆点是臭气水封槽与重污冷凝水槽气相线，冲击波将臭气水封槽从重污冷凝水槽顶部掀下，气相线撕裂断，重污冷凝水槽顶局部撕裂。气相线撕断和重污冷凝水槽顶撕裂后，空气进入重污冷凝水槽与槽内气体混合，形成爆炸性气体，受闪爆的火源引发，重污冷凝水槽内发生第二次更大能量的闪爆，导致重污冷凝水槽顶全部撕开，底部更大的向上抬举变形。爆炸冲击波将在臭气水封槽与重污冷凝水槽区域动火作业人员张华平、丁德勇、郑志强等3人抛出距重污冷凝水槽约30米外地面上致其死亡。

（二）事故救援情况

7月3日17时30分左右，当安徽华泰林浆纸有限公司有关人员听到2声爆炸声后前去现场察看，该公司纪安部部长刘召成立即向“120、110、119”打电话求救，安庆消防、公安、安监、环保等部门主要负责人和相关人员第一时间赶赴事故现场施救和处置。

事故发生后，市委副书记陶方启、市政府副市长范先汉等领导第一时间赶到现场，迅即安排抢险处置：一是由市环保局、消防支队及安徽华泰林浆纸有限公司组成现场清理组，冷却关停设备，清除隐患，防止次生事故发生；二是由迎江区政府、市经济技术开发区管委会及公安部门成立善后处置组，处理善后事宜；三是由市安监局牵头成立事故调查组，迅速查明事故原因；四是市政府下发紧急明传电报，要求各县（市）区立即对工业生产企业开展拉网式排查，消除安全隐患，坚决杜绝各类事故发生；五是市安监局安排迎江区安监局派人值守督办安徽华泰林浆纸有限公司生产车间有序停车，防止次生事故发生。至7月4日12时，该公司厂区内各车间机械设备全部停止运行。

（三）善后处理情况

迎江区党委政府、市经济技术开发区管委会及遇难者户籍所在地龙狮桥乡、老峰镇党委政府高度重视此事故，认真做好事故伤亡人员家属接待及安抚和赔偿等工作，共成立3个包保安抚工作组，对3名遇难者家属实行包保帮扶，做了大量艰苦细致的工作。7月14日、15日，3名遇难者家属先后与安徽华泰林浆纸有限公司签订了赔偿协议。3名遇难者遗体分别于7月18日（张华平、郑志强）和7月19日（丁德勇）全部火化。

三、事故发生原因

（一）直接原因

通过现场勘察并结合碱回收车间蒸发工段工艺流程及槽内易燃易爆气体组分和专家组分析意见（附件2），事故调查组认为，导致事故发生的直接原因是：事发时维修人员在臭气水封槽与重污冷凝水槽区域动火作业，易燃易爆气体遇明火后，造成臭气水封槽和重污冷凝水槽先后发生两次闪爆。

（二）主要原因

1、安全生产主体责任落实不到位

国家安全生产有关法律法规规定，生产经营单位应建立健全安全生产责任制，落实企业安全生产主体责任，对本企业安全生产工作负责。但此次事故中暴露出安徽华泰林浆纸有限公司管理层以及各职能部门不重视安全生产工作，未建立健全安全生产管理制度和岗位安全操作规程，未建立专门安全生产管理机构和配置安全生产管理人员，对公司安全生产责任制未做到层层落实。

2、安全管理制度执行不到位

安徽华泰林浆纸有限公司本应严格执行国家相关法律规定，建立一整套安全生产管理制度并认真贯彻落实。在此次事故调查中发现，该公司虽然制定了一些安全管理制度，但在日常安全管理工作中，从部门到车间的各层管理人员均没有对相应制度执行情况进行检查落实。企业生产现场管理混乱，违章指挥、违章作业现象普遍，对危险区域维修工作未严格履行临时用电、登高作业、动火作业等审批手续，致使安全管理制度执行失控。

3、安全教育和培训不到位

安徽华泰林浆纸有限公司未执行国家有关安全生产培训规定，企业法定代表人和安全生产管理人员未参加安全生产和职业卫生知识培训。企业未对全体员工开展“三级”安全生产教育，对从事特种作业（焊工）人员持证上岗管理不严，对从事危险区域动火作业的维修工人未进行安全生产技术交底，工人只“凭经验”无证违规操作，缺乏安全基本常识和自我保护意识。

（三）间接原因

四、事故性质

经调查认定，安徽华泰林浆纸有限公司“7·3” 较大闪爆事故是一起企业安全生产主体责任不落实，安全管理规章制度不健全，现场管理不到位，岗位操作规程未向员工技术交底，违章指挥、违章作业而造成的生产安全责任事故。

五、事故责任认定和处理意见

（一）建议依法追究刑事责任人员

田家旺：安徽华泰林浆纸有限公司碱回收车间主任。在

6月30日再次安排并要求在臭气水封槽底部做平台或简易护栏时（限期在7月6日完成），未同时交待安全注意事项及采取安全防范措施，构成事实上违章指挥，并导致3人死亡的严重后果，对事故发生负有直接责任，其行为已涉嫌犯罪。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十六条：“事故调查中发现涉嫌犯罪的，事故调查组应当及时将有关材料或复印件移交司法机关处理。”的规定，调查组在二〇一三年七月六日形成会议纪要，决定将田家旺移交给司法机关处理，并于二〇一三年七月七日依法移送安庆市公安局立案侦查。

（二）建议免予追究责任人员　　1、张华平：安徽华泰林浆纸有限公司碱回收车间维修工。在未取得特种作业操作资格证（焊工）的情况下，违规操作，造成事故发生，对此次事故的发生负主要责任。鉴于其在事故中死亡，免于责任追究。　　2、郑志强、丁德勇：安徽华泰林浆纸有限公司碱回收车间维修工。在未取得特种作业操作资格证（焊工）的情况下，违规辅助操作，对此次事故的发生负次要责任。鉴于其在事故中死亡，免于责任追究。

（三）建议给予行政处罚的人员

（四）建议给予行政处分人员

（五）建议给予行政处罚的单位

安徽华泰林浆纸有限公司：未建立健全安全管理制度，未严格执行安全操作规程，安全防范措施不落实，应承担此次事故的主体责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第二款之规定，建议对安徽华泰林浆纸有限公司处以罚款49.9万元。

（六）建议给予行政处理的单位

迎江区政府：组织开展“打非治违”不深入，对重点工程建设中的安全生产工作监管不力，对事故发生负有管理责任，责成其向安庆市人民政府做出深刻的书面检查。

六、事故防范措施建议

（一）安徽华泰林浆纸有限公司要以“5.12”事故和“7.3”较大闪爆事故为教训，切实落实企业安全生产主体责任，建立并完善安全管理组织机构和人员配置，有效落实各项安全生产责任制，加强生产现场安全管理力度，坚决防止各类生产事故的发生。责令安徽华泰林浆纸有限公司立即停产整改，对已建成投产的一期项目要认真开展建设项目安全生产和职业卫生现状评价工作，经验收合格后方可恢复生产。对新建、改建、扩建项目要严格执行建设项目安全生产和职业卫生“三同时”工作，未经相关部门验收合格不得恢复生产。

（二）安徽华泰林浆纸有限公司要强化全员安全培训和教育。主要负责人和安全生产管理人员必须进行安全生产和职业卫生培训教育，需取得安全生产和职业卫生管理岗位资格证书；特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，需取得特种作业操作资格证书；加强对新职工的安全教育、专业培训和考核，新职工必须经过严格的三级安全教育和专业培训，并经考试合格后方可上岗。对转岗、复工人员应参照新职工的办法进行培训和考试。

（三）各地各部门要认真持久彻底地排查和治理安全隐患，加强对重大危险源的监控和危险品的管理，危险区域作业必须严格执行有关操作规程，加强现场安全管理，对生产场所和设施、设备要落实好防护措施，设置安全警示标志。坚决治理和纠正违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的现象；各生产经营单位严格执行动火作业、登高作业、临时用电三级审批制度。

（四）迎江区政府要落实安全生产“属地管理”原则，定期研究分析安全生产形势，及时发现和解决存在的问题，坚决打击企业的非法违法建设生产经营行为，要组织开展经常性的安全检查督查，尤其要组织好当前国务院部署开展的安全生产大检查，确保安全生产工作取得实效。

FD08598 ｜ 2013_山东保利民爆济南科技5·20特别重大爆炸事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2013 ｜ 地域：济南 ｜ 严重程度：特别重大 ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸 ｜ 来源格式：md

山东保利民爆济南科技有限公司“5·20”特别重大爆炸事故调查报告--中华人民共和国应急管理部

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山东保利民爆济南科技有限公司“5·20”特别重大爆炸事故调查报告

2013-09-09 19:41来源：安全监管总局监督管理二司

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日前，《山东保利民爆济南科技有限公司“5·20 ” 特别重大爆炸事故调查报告》已经国务院批复结案，现予发布。

2013 年 9 月 9 日

山东保利民爆济南科技有限公司

“5·20”特别重大爆炸事故调查报告

2013 年 5 月 20 日 10时51分许，位于山东省章丘市的保利民爆济南科技有限公司乳化震源药柱生产车间发生爆炸事故，造成33人死亡、19人受伤，直接经济损失6600余万元。

事故发生后，党中央、国务院高度重视，张高丽、马凯副总理，杨晶、郭声琨、王勇国务委员立即作出重要指示批示，要求有关部门即派员赶赴现场，协助地方做好事故处理工作，全力抢救被埋人员和伤员，查清事故原因，扎实做好善后工作；同时，要举一反三，吸取教训，切实采取有效措施，坚决防止类似事故重复发生。按照中央领导同志的指示批示要求，国家安全监管总局、工业和信息化部、公安部、国务院国资委立即派员赶赴事故现场，指导事故抢险救援等工作。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规， 2013 年 5 月 25 日 ，国务院批准成立了由国家安全监管总局、监察部、工业和信息化部、公安部、国务院国资委、全国总工会、山东省人民政府有关领导和人员组成的国务院山东保利民爆济南科技有限公司“5.20”特别重大爆炸事故调查组(以下简称事故调查组)，开展事故调查工作。事故调查组聘请了爆破、工业炸药、民爆安全生产等专业领域的有关专家组成专家组，并邀请最高人民检察院派员参加了事故调查工作。

事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故企业情况。

1. 中国保利集团公司。中国保利集团公司（以下简称保利集团）系国务院国资委管理的大型中央企业，其前身为1984年成立的保利科技有限公司。1992年，经国务院、中央军委批准，保利集团在保利科技有限公司的基础上组建，1993年2月在国家工商管理总局注册；1999年3月，保利集团由军队划归中央大型企业工作委员会管理，成为国有重点骨干企业；2003年，由国务院国资委履行出资人职责。保利集团以军民品贸易、房地产开发、文化艺术经营、矿产资源领域投资开发、民爆器材生产与爆破服务等为发展主业，下辖保利科技有限公司、保利南方集团有限公司、保利（香港）控股有限公司、保利文化集团股份有限公司、保利能源控股有限公司、保利化工控股有限公司、保利财务有限公司等专业子公司，以及保利房地产（集团）股份有限公司与保利置业（香港）有限公司两家境内外上市公司。2012年底，保利集团总资产3829亿元，法定代表人张振高。

2013年1月，保利集团全资成立保利化工控股有限公司（以下简称保利化工公司），注册资本1亿元，负责整合和管理民爆及化工等业务。目前，保利集团持有的保利民爆科技集团股份有限公司股权尚未正式划转保利化工公司。

1. 保利民爆科技集团股份有限公司。保利集团下属保利民爆科技集团股份有限公司（以下简称保利民爆集团）成立于2006年8月，前身为新时代民爆科技股份有限公司，2011年2月更名为保利民爆科技集团股份有限公司。其中：保利集团持股50.6%，绿安盛得（北京）安全防伪技术有限公司持股40%，中国新时代科技有限公司持股8%，其他单位共计持股1.4%。保利民爆集团是民爆行业集科研、生产、销售、进出口贸易和爆破服务于一体的综合性民爆集团，年生产能力为工业炸药9.15万吨，工业电雷管5000万发。

1. 保利民爆济南科技有限公司。保利民爆集团下属保利民爆济南科技有限公司（以下简称保利民爆济南公司）始建于1958年，前身为济南四五六厂，2000年8月企业改制为济南四五六有限责任公司，济南市国资委持有66.67%的股权，其余33.33%为职工股权。2006年，济南市国资委将济南四五六有限责任公司66.67%的股权转让给中国新时代集团公司，企业更名为新时代民爆（济南）科技产业有限公司。2011年1月，经国务院批准，国务院国资委将原新时代集团民爆业务划转保利集团。2011年3月，新时代民爆（济南）科技产业有限公司更名为保利民爆济南科技有限公司。

保利民爆济南公司注册资金1200万元，拥有固定资产1.32亿元。截至 2013 年 4 月 30 日 ，公司资产总额4.12亿元，负债2.22亿元，所有者权益1.9亿元。目前在岗职工660人，下设综合管理处等14个部门，101(含乳化型震源药柱生产线、乳化炸药生产线)、102、201、设备维修等4个车间和4家产品销售、爆破作业、设备制造子公司。保利集团实际相对控股保利民爆济南公司38%。

保利民爆济南公司于2010年9月获得工业和信息化部颁发的民用爆破物品生产许可证（编号：MB生许证字〔098号〕）。核准年生产能力为：膨化硝铵炸药12000吨，乳化炸药15000吨，震源药柱6500吨，地面站混装炸药5000吨，共计38500吨。

保利民爆济南公司位于山东省章丘市曹范镇的新厂区搬迁工业炸药生产线分两期进行建设。一期工程包括年产15000吨胶状乳化炸药生产线和年产12000吨膨化硝铵炸药生产线，2010年7月通过验收并投产；二期工程包括年产6500吨震源药柱生产线、年产5000吨现场混装工业炸药生产系统、炸药库和硝铵库等，2010年7月开工建设，2012年9月通过验收。

（二）事故生产线情况。

1. 项目审批情况。2011年6月和7月，工业和信息化部安全生产司、山东省国防科技工业办公室（以下简称山东省国防科工办）分别以《关于调整保利民爆济南科技有限公司民爆物品生产许可能力的批复》（工信安字〔2011〕57号）、《关于调整保利民爆济南科技有限公司震源药柱生产能力的通知》（鲁科工爆〔2011〕195号），批复同意保利民爆济南公司新增年产3500吨的震源药柱生产能力。保利民爆济南公司将该新增震源药柱生产能力设计为乳化型震源药柱，列入工业炸药生产线二期工程一并实施。

1. 项目设计情况。保利民爆济南公司根据上述批复文件，委托具有民用爆破器材工程甲级设计资质的五洲工程设计研究院设计乳化型震源药柱生产线项目。根据五洲工程设计研究院的设计要求，乳化型震源药柱车间（502工房）为局部3层钢筋混凝土框架结构，建筑物长、宽、高分别为50×15× 11 米 ，建筑面积约2000平方米，装药机设备4台（2用2备），操作定员11人、最大允许定员14人，工房内最大允许存药量2.5吨。可生产现场混装乳化基质或乳化型震源药柱（不得同时生产）。生产乳化型震源药柱时，工房只生产装药后的乳化型震源药柱半成品，然后由危险品专用运输车辆运往粉状震源药柱包装工房（407工房），进行乳化型震源药柱的后期加工（压盖、热合、打码、封箱），形成乳化型震源药柱成品。

1. 试生产情况。 2011 年 12 月 29 日 ，山东省国防科工办根据济南市经济和信息化委员会（以下简称济南市经信委）的申请，对该建设项目组织进行了试生产条件考核。

2012年2月，开始试生产。 3 月 30 日 ，山东省国防科工办以《关于下达保利民爆济南科技有限公司震源药柱和现场混装工业炸药试生产计划的通知》（鲁科工爆〔2012〕73号）下达了许可能力20%的试生产计划（其中乳化型和粉状震源药柱合计1300吨）。

2012年6月，试生产的乳化型震源药柱经山东省国防科工办封样送国家民用爆破器材质量监督检验中心检测，其各项性能均达到了《震源药柱》（GB15563-2005）高爆速震源药柱标准要求，试生产产品稳定可靠，设备运行正常。2012年9月，试生产结束。

1. 竣工验收及投产情况。该项目于2011年3月开工建设，12月建设完成后，分别通过了有关部门的建筑工程、环保设施、消防设施、安全设施、职业卫生、防雷设施等备案或验收。

2012年7月，中国煤炭科学研究总院对该生产线进行了安全验收评价。

2012年9月，受工业和信息化部安全生产司委托，山东省国防科工办在济南主持了工业炸药生产线二期工程建设项目的投产验收会议，专家组同意该项目通过验收，并形成了验收文件（验收产品不包括含有太安起爆件的乳化型震源药柱）。

2012年12月，工业和信息化部安全生产司同意通过对该项目的验收，保利民爆济南公司取得了年产6500吨震源药柱和5000吨现场混装工业炸药安全生产许可。

（三）震源药柱产品及生产工序情况。

1. 震源药柱产品情况。根据设计和验收要求，该生产线主要生产产品为乳化型震源药柱。震源药柱是通过地下爆炸产生地震波的炸药药柱，主要用于地震勘探。乳化型震源药柱是指以乳化炸药为主装炸药的震源药柱，是将胶状乳化炸药经装药机装入塑料壳体，将雷管座装在壳体端口，然后密封而成。

乳化炸药是通过乳化剂的作用，使氧化剂的水溶液微滴均匀地分散在含有空气泡或空心微球等多孔性物质的油相连续介质中，形成的一种油包水型的含水炸药。

保利民爆济南公司生产的乳化炸药主要成分及比例为：硝酸铵71.5%、硝酸钠7.4%、尿素1.95%、乳化剂2.3%、复合蜡3.95%、水10.4%、珍珠岩2.5%。该产品配方符合《工业炸药通用技术条件》（GB28286-2012）规定。

1. 主要生产工序及设备情况。根据设计，保利民爆济南公司生产的乳化型震源药柱生产工序主要包括破碎、溶（熔）化、乳化、凉药、敏化、装药、热合、包装。具体为：将硝酸铵等破碎到合格粒度后加入定量的水，加温搅拌配制成水相溶液；将油相原料（乳化剂、复合蜡等）按比例加温混拌均匀；将油、水两相溶液按比例混合乳化,乳化后流出的乳化基质经凉药机凉至工艺要求温度后，加入珍珠岩等敏化物质敏化成为胶状乳化炸药；胶状乳化炸药经输送带运至装药机装入圆柱形塑料壳体内，成为震源药柱半成品，将其由危险品专用运输车运至407工房进行压盖、热合、打码、封箱。

震源药柱车间（502工房）自动装药机型号为RZZY6000,由石家庄晓进机械有限公司制造。2006年6月，该设备通过了南京理工科技化工有限责任公司的专项安全评价（编号：NUST-MBZP-2006-019）。2009年9月，列入《民用爆炸物品专用生产设备目录》。

（四）事发时生产线实际情况。

1. 生产产品情况。502工房一层共有4台装药机，由南向北依次编为1－4号。爆炸发生时，1、2号装药机正生产直径60毫米乳化型震源药柱，3号装药机未工作。保利民爆济南公司擅自将4号装药机用于生产直径70毫米2号岩石乳化炸药。

1. 生产工序情况。爆炸发生时，502工房内除工艺规程允许的工序外，保利民爆济南公司又擅自增加2号岩石乳化炸药装药、装箱、封箱工序和乳化型震源药柱压盖、热合、拧螺旋套、打码、装箱、封箱工序。

1. 现场人员情况。爆炸发生时，502工房实有操作人员34人（不含监控室1人），超出工房定员20人。分布为：油水相制备2人，制药1人，布料管理1人，1、2、4号装药机各4人，热合2人，拧螺旋套4人，装箱封箱4人，运料1人，机修1人，技术员3人，质检1人，班长1人，司机1人。

1. 在建包装工房情况。 5 月 20 日 ，502工房西南侧正在进行乳化型震源药柱包装工房的503－1廊道工程施工。爆炸发生时，现场施工人员为15人，正在502工房西南侧 35 米 安全距离范围内（按规定应大于 97.2 米 ）进行503－1廊道剪力墙及顶部支模板内绑扎钢筋作业。

二、事故发生经过和应急处置情况

2013 年 5 月 18 日 ，502工房分甲（事故发生时当班）、乙两班生产。其中甲班上中班（15:30－24:00），共生产15箱（360根）带双雷管座起爆件（含太安药量 11 克 ）震源药柱、372箱不带起爆件震源药柱和229箱大直径乳化炸药，并产生了带起爆件震源药柱废药(乳化炸药)，存放于502工房当班储物室内。 5 月 19 日 ，该生产线停产1天。

5 月 20 日 ，甲班上早班（6:00－15:30）。5:30，配料工开始配料；6:10，班前准备完毕且相关设备正常后，开启1、2号装药机，开始生产直径60毫米的不带起爆件震源药柱；8:00，开启4号装药机，同时生产直径70毫米的2号岩石乳化炸药。随后，陆续有技术员、检验员等6名相关人员进入车间内工作。9:43－9:46，甲班组长和加料员一起先后从储物间抬了三包废药（经调查核实为该班 5 月 18 日 的剩余废药）放在敏化机的西侧；9:52－10:47，加料员分7次向敏化工序的搅拌机内加入36铲废药；10:51，该工房突然发生爆炸。

事故造成33人死亡，其中：车间工人30人，车间外施工人员3人；造成19人受伤，其中：车间工人4人，车间外施工人员9人，其他区域受伤6人（含车间监控室值班员1人,周边其他区域人员5人）。

爆炸时502工房总药量为3.7吨，参与爆炸药量约2.4吨，折算成TNT炸药当量约1.8吨。爆炸造成502工房生产线及设备粉碎性破坏，建筑物大部分整体坍塌，周围建筑物破坏范围约为 265 米 。

事故发生后，保利民爆济南公司负责人立即向山东省、济南市民爆行业主管部门及集团公司报告，并请求地方政府救援，随即成立了现场事故救援小组，组织开展人员搜救、疏散撤离和医疗救护等工作。

接到事故报告后，山东省和济南市党委、政府主要负责同志立刻作出批示指示，迅速启动突发事件应急处置预案，省、市有关领导同志率领安全监管、公安、消防、国防科工等相关部门负责同志及时赶往事故现场组织开展抢险救援工作。济南市人民政府组织700余名消防、专业救援人员和60余名医疗救护人员，调集15台（套）大型机械设备、20辆救护车和生命探测仪及搜救犬，迅速赶赴事故现场，紧急开展抢险救援及应急处置工作。

事故发生后2小时内，在抢险救援指挥部领导下，现场救援人员将19名伤员全部救出并及时送往5家医院进行救治。

事故发生后30余小时，通过人工与机械相结合的破解方式分层清理，共搜寻出13具遇难者遗体，事故现场清理处置炸药1吨左右。

在国务院有关部门联合工作组的现场指导下，山东省及济南市组织230余名公安、相关专家和工程技术人员及专业救援人员等，对现场废墟进行第二次筛选清理，两次共计收集DNA检材样本1106份，并全部进行鉴定比对，全部确认了33名遇难人员身份。同时，开展了相关侦破、调查、排查和分析论证工作。通过扎实有效的工作，排除了人为破坏、雷击、装药机热积累和乳化炸药自爆等导致爆炸的可能性。济南市人民政府组织各方成立33个工作组，对遇难者家属进行一对一慰问安抚，迅速开展遇难者家属的接待、心理疏导、赔付等工作。目前，善后处理工作已结束，19名伤员得到有效救治，当地社会秩序稳定。

三、事故原因和性质

（一）直接原因。

震源药柱废药在回收复用过程中混入了起爆件中的太安，提高了危险感度。太安在4号装药机内受到强力摩擦、挤压、撞击，瞬间发生爆炸，引爆了4号装药机内乳化炸药，从而殉爆了502工房内其他部位炸药。

（二）间接原因。

1. 保利民爆济南公司法制和安全意识极其淡薄，安全管理混乱且长期违法违规组织生产。

（1）违规改变生产工艺。违反《民用爆炸物品生产、销售企业安全管理规程》(GB28263-2012)的有关规定，未经论证鉴定、有关单位评价咨询、主管部门备案或批准，擅自在乳化型震源药柱中加装太安起爆件，埋下了安全隐患；起爆件保管、领用、使用、登记和回收管理混乱，使起爆件中的太安混入震源药柱废药；采用回收不合格震源药柱中主装药再利用的生产方式，致使震源药柱起爆件中的太安炸药混入废药后，进入乳化炸药制药环节。

（2）违法增加生产品种、超员超量生产。违反《民用爆破器材工程安全设计规范》(GB50089-2007)、《民用爆炸物品生产、销售企业安全管理规程》(GB28263-2012)、《民用爆炸物品安全管理条例》（国务院令第466号）等有关规定，擅自将震源药柱压盖（加装含太安炸药的起爆件）、热合、拧螺旋套、装箱、封箱工序移入502工房；擅自增加生产二号岩石乳化炸药品种并增开1台装药机和擅自增加生产线操作工；擅自提高产量,该公司2012年实际生产震源药柱12937吨，超过许可能力近一倍。2013年1-4月份已生产4554吨，严重超产。事故发生时，502工房现场人员总数达34人，工房总药量为3.7吨，远超最大允许定员14人、定量2.5吨。

（3）违规进行设备维修和基建施工。按照有关规定，炸药在线生产时不能进行设备维修，但502工房在生产作业的同时，对工房内膜热合机进行维修。事故发生时，工房外侧安全距离范围内违规进行包装工房连廊基建施工。

（4）弄虚作假规避监管。在有关部门验收考核和到现场检查时弄虚作假，撤人撤设备，形成合法生产假象，验收检查后继续违规生产；在向行业主管部门报送实际产量过程中弄虚作假、编造数据，欺瞒行业主管部门，逃避监管；未按照要求及时连接视频监控系统并上传工房生产作业的实时监控影像。

1. 保利集团、保利化工公司、保利民爆集团对安全生产工作不重视，对保利民爆济南公司安全生产监督管理不力。

保利集团、保利化工公司、保利民爆集团负有对保利民爆济南公司安全生产管理工作进行指导、监督、检查的职责。对保利民爆济南公司安全生产工作疏于指导督促、监督管理不力，安全生产监督检查走过场。2012年以来保利民爆集团和保利集团多次到保利民爆济南公司进行安全生产等工作检查，没有发现并纠正其存在的违法违规生产和内部安全管理混乱问题；对保利民爆济南公司未及时与上级公司连接视频监控系统督促整改不力；组织下属企业开展“打非治违”和隐患排查治理工作不认真、不扎实、不得力。

3.地方民爆行业主管部门工作不扎实，安全监管不得力。

（1）章丘市经济和信息化局（以下简称章丘市经信局）负责本行政区域内的国防科技工业管理工作，承担保利民爆济南公司有关证照、年检的审核把关和报送工作。履行行业安全生产监督管理职责不认真、不得力。安全生产监督检查工作图形式、走过场，2012年以来多次组织或参与对保利民爆济南公司的安全生产检查，未能发现和查处该公司长期存在的违法违规生产问题；工作不负责任，对该公司新增3500吨出口产能审批把关不严；对该公司长期存在违法违规生产和内部安全管理混乱问题失察。

（2）济南市经信委负责本行政区域内的国防科技工业管理工作，承担保利民爆济南公司有关证照、年检的审核把关和报送工作。履行行业安全生产监督管理职责不得力。开展安全生产监督检查不认真、不深入、不严格，2012年以来多次组织或参与对保利民爆济南公司的安全生产检查，未能发现和查处该公司长期存在的违法违规生产问题；行政审批工作不认真，对该公司新增3500吨出口产能审批把关不严；对该公司长期存在违法违规生产和内部安全管理混乱问题失察。

（3）山东省国防科工办负责本行政区域民用爆破器材生产、销售的安全生产监督管理。履行行业安全生产监督管理职责不到位。组织开展安全生产和相关工作监督检查不认真、不深入、不扎实，2012年以来多次组织或参与对保利民爆济南公司的安全生产和相关工作检查，未能发现和查处该公司违法违规生产问题；对该公司新增3500吨产能出口情况监管不力；对该公司长期存在违法违规生产和内部安全管理混乱问题失察。

4.地方政府对民爆行业安全生产工作监管不到位，“打非治违”工作不彻底。

（1）章丘市人民政府未认真履行安全生产属地监管责任，贯彻执行安全生产法律法规和政策规定不得力，组织开展“打非治违”工作不深入、不扎实、不彻底，督促指导本地区民爆行业主管部门履行安全监管职责不严格，对保利民爆济南公司长期存在的违法违规生产和内部安全管理混乱问题失察。

（2）济南市人民政府履行安全生产属地监管责任不到位，贯彻执行安全生产法律法规和政策规定不得力，组织开展“打非治违”工作不深入、不彻底，督促指导本地区民爆行业主管部门履行安全监管职责不到位，对保利民爆济南公司长期存在的违法违规生产和内部安全管理混乱问题失察。

（3）山东省人民政府履行安全生产属地监管责任不到位，组织开展“打非治违”工作不深入、不彻底，督促指导本地区民爆行业主管部门履行安全监管职责不到位。

（三）事故性质。

经调查认定，山东保利民爆济南科技有限公司“5.20”特别重大爆炸事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）司法机关已采取措施人员。

1. 冯怀禄，保利民爆济南公司董事长、保利民爆集团副总经理、保利化工公司副总经理。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于 6 月 18 日 刑事拘留， 6 月 28 日 批准逮捕。

1. 彭汉雷，保利民爆济南公司总经理。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于 6 月 18 日 刑事拘留， 6 月 28 日 批准逮捕。

1. 孟祥森，保利民爆济南公司副总经理。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于 6 月 18 日 刑事拘留， 6 月 28 日 批准逮捕。

1. 胡泽刚，保利民爆济南公司总经理助理。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于 6 月 18 日 刑事拘留， 6 月 28 日 批准逮捕。

1. 张贵宝，保利民爆济南公司副总工程师兼安全处处长。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于 6 月 18 日 刑事拘留， 6 月 28 日 批准逮捕。

1. 李公华，保利民爆济南公司乳化型震源药柱生产车间主任。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于 6 月 18 日 刑事拘留， 6 月 28 日 批准逮捕。

1. 张化勇，保利民爆济南公司乳化型震源药柱生产车间副主任。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于 6 月 18 日 刑事拘留， 6 月 28 日 批准逮捕。

1. 李廼锋，中共党员，济南市经信委副主任。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于 7 月 11 日 立案调查。

1. 张铁强，中共党员，济南市经信委原材料产业处处长。因涉嫌玩忽职守罪，司法机关正在进行立案前调查。

1. 孙成义，中共党员，济南市经信委原材料产业处副处长。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于 7 月 11 日 立案调查。

1. 张宝民，中共党员，章丘市经信局安全科科长。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于 7 月 11 日 立案调查。

以上人员属中共党员或行政监察对象的，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或具有管辖权的单位及时给予相应的党纪、政纪处分。对其他人员涉嫌渎职等职务犯罪的，由司法机关依法独立开展调查。

（二）建议给予党纪、政纪处分人员。

1. 陈晓钟，中共党员，保利集团副总经理、保利化工公司董事长、保利民爆集团董事长，分管保利集团安全生产工作。履行职责不到位，对保利民爆集团、保利民爆济南公司安全生产工作指导督促不力。对事故负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

1. 赵子高，保利集团企业发展部主任。作为安全生产工作主管部门负责人，履行职责不到位，对保利民爆集团、保利民爆济南公司安全生产指导督促不力、监督管理不严，未能发现和纠正其长期存在的违法违规生产和内部安全管理混乱问题。对事故负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

1. 唐光林，中共党员，保利集团企业发展部主任助理，履行职责不得力。对保利民爆集团、保利民爆济南公司安全生产监督管理不力，对保利民爆济南公司安全生产工作督查检查不认真、不深入、不扎实，对其长期违法违规生产和内部安全管理混乱问题失察。对事故负有重要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。

1. 安强，保利化工公司总经理。对保利民爆济南公司安全生产指导督促不力、监督管理不严。对事故负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

1. 赵力夫，中共党员，保利民爆集团总经理。对保利民爆济南公司安全生产工作指导督促不力、监督检查不严，对其长期存在的违法违规生产和内部安全管理混乱问题失察。对事故负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分。

1. 韩铁民，中共党员，保利民爆集团副总经理，分管安全生产工作。对保利民爆济南公司安全生产工作指导督促不力、监督管理不严，安全生产督查检查不认真、不深入、不扎实，对其长期存在的违法违规生产和内部安全管理混乱问题失察。对事故负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分。

1. 周铁锁，中共党员，保利民爆集团企业发展部副主任（主持工作）。作为安全生产工作主管部门负责人，履行职责不力，对保利民爆济南公司安全生产工作督促指导和监督管理不力，安全生产督查检查不严不细，未能发现和纠正解决其长期存在的违法违规生产和内部安全管理混乱问题。对事故负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分。

1. 赵锡海，中共党员，保利民爆济南公司副总经理兼任震源药柱公司经理。对乳化型震源药柱中擅自加装起爆件（太安）负有直接责任，参与了502工房擅自增加包装工序的研究决策，对其生产现场安全管理不力，未能纠正违法违规生产问题。对事故负有主要领导责任，建议给予留党察看一年处分。

1. 宁红英，保利民爆济南公司供销公司党支部书记，负责供销公司内部的账目及产量数据统计上报工作。按照公司领导安排私设两台电脑，弄虚作假、逃避监管；对公司长期超能力生产等违法违规行为不予制止。对事故负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务处分。

1. 张卫国，中共党员，保利民爆济南公司综合管理处副处长，分管生产计划、综合调度、现场管理、设备管理工作。未能按照生产许可有关规定审核生产计划，对现场管理和设备管理组织不力，对502工房长期违法违规生产负有责任。对事故负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分。

1. 李钱旭，中共预备党员，保利民爆济南公司乳化型震源药柱生产车间502工房带班主任。法制和安全意识淡漠，明知违规仍带班长期进行改变生产工艺、增加品种、超员超量生产，且对现场安全管理不力。对事故负有主要领导责任，建议取消预备党员资格。

1. 苏树伟，济南市市委常委、副市长，分管济南市经信委和安全生产工作。对分管部门和章丘市人民政府安全生产监管工作督促指导不到位，组织“打非治违”工作不得力。对事故负有重要领导责任，建议给予记过处分。

1. 刘天东，章丘市市长。作为章丘市安全生产第一责任人，对章丘市安全生产工作督促指导不到位，组织开展“打非治违”工作不得力，对有关部门不认真履行职责情况失察。对事故负有重要领导责任（此外，对章丘埠东粘土矿“5.23 ” 重大透水事故负有领导责任），建议给予记大过处分。

1. 赵立元，章丘市市委常委、副市长，分管章丘市经信局和安全生产工作。具体组织安全生产工作尤其是“打非治违”工作不得力，对章丘市经信局履行安全监管职责情况督促指导不到位，对保利民爆济南公司长期存在的非法违法生产和内部安全管理混乱问题失察。对事故负有重要领导责任（此外，对章丘埠东粘土矿“5.23 ” 重大透水事故负有领导责任），建议给予降级、党内严重警告处分。

1. 王超英，山东省国防科工办主任。对民爆行业安全生产监管工作督促指导不到位，组织开展“打非治违”和安全生产监督检查工作不到位，对保利民爆济南公司长期存在的违法违规生产问题失察。对事故负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

1. 于代水，中共党员，山东省国防科工办民用爆破器材管理处处长。组织开展民爆行业安全生产监管工作不力，对保利民爆济南公司安全生产工作监督检查不严，对该公司长期存在的违法违规生产问题失察。对事故负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。

1. 王传德，中共党员，山东省国防科工办民用爆破器材管理处副处长。协助处长开展民爆行业安全生产监管工作不力，对保利民爆济南公司长期存在的违法违规生产问题失察。对事故负有重要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。

1. 李会宝，济南市经信委主任。未认真履行安全生产监管职责，对民爆行业安全生产监管工作指导督促不力，对保利民爆济南公司长期存在的违法违规生产和内部安全管理混乱问题失察。对事故负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

1. 王其坤，章丘市经信局局长。未认真履行安全生产监管职责，对民爆行业安全生产监管工作指导督促不力，对本单位在保利民爆济南公司审批用印管理不规范问题失察，对保利民爆济南公司监督检查工作不严不细，对该公司长期存在的违法违规生产和内部安全管理混乱问题失察。对事故负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

1. 郭伟宏，章丘市经信局副局长，分管安全科。履行安全生产监管职责不力，指导督促安全科开展对民爆企业的安全监督检查工作不力，对保利民爆济南公司长期存在的违法违规生产和内部安全管理混乱问题失察。对事故负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

1. 徐刚，中共党员，2010年2月至2013年1月任章丘市经信局副局长，分管安全科，2013年1月任章丘市经信局主任科员。在分管民爆行业安全监管工作期间，履行安全生产监管职责不力，指导督促安全科开展安全监督检查工作不力，对保利民爆济南公司上报的相关材料审核把关不严。对事故负有重要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。

鉴于保利民爆集团、保利民爆济南公司赵力夫、韩铁民、周铁锁、赵锡海、宁红英、张卫国、李钱旭等7人不属于行政监察对象，事故调查组只提出党纪处分建议，建议国务院国资委责成保利集团依法解除上述7人职务。

（三）相关行政处罚及问责建议。

1. 依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，责成山东省安全生产监督管理局对保利民爆济南公司处以规定上限的罚款，对保利民爆济南公司董事长冯怀禄、总经理彭汉雷各处以2012年度收入上限的罚款。

1. 建议工业和信息化部、国务院国资委督促指导保利集团对保利民爆济南公司进行停产整顿。

1. 建议责成山东省人民政府向国务院作出深刻检查；建议责成保利集团向国务院国资委作出深刻检查。

五、事故防范措施建议

针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步强化民爆行业安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：

（一）牢固树立和落实科学发展观，坚守安全生产红线。

保利集团和山东省、济南市、章丘市各级人民政府及其有关部门要深刻吸取山东保利民爆济南科技有限公司“5.20”特别重大爆炸事故的沉痛教训，痛定思痛、举一反三，下大气力加强安全生产工作。要按照党中央、国务院的重大决策部署和习近平总书记、李克强总理等中央领导同志的一系列重要指示要求，牢固树立和落实科学发展观，牢固树立正确的政绩观，牢固树立安全第一、生命至上的理念，始终坚持科学发展、安全发展，始终坚持经济发展以安全为前提和保障，始终坚持把人民生命安全放在首位，正确处理安全与发展、安全与生产、安全与效益的关系，牢牢守住发展绝不能以牺牲生命为代价这条不能逾越的“红线”；要充分认识做好安全生产工作的极端重要性和当前安全生产的严峻形势，高度警醒起来，以对党和人民高度负责的精神，全面加强各行业领域尤其是民爆行业的安全生产工作，采取更加坚决、更加有力、更加有效的措施，通过完善体制机制、完善责任体系、完善政策措施，强化工作落实、强化监督考核、强化责任追究，促进各地区、各有关部门和各类生产经营单位搞好安全生产，遏制事故发生；要从基层基础抓起，全面提升企业的安全生产条件、安全保障能力和安全管理水平，全面提升政府及其有关部门的安全监管能力和水平，全面提升安全生产工作的科学化水平。同时，要大力转变发展方式，调整经济结构，提高发展水平，从深层次上解决问题，切实做到固本强基。

（二）切实落实安全生产主体责任，进一步强化企业内部的安全管控。

保利集团及各类民爆生产经营单位要坚决克服重生产、重扩张、重速度、重效益、轻管理、轻安全的思想，依法履行安全生产主体责任，全面加强企业内部的安全管理。要建立健全并严格落实以法定代表人负责制为核心的各级安全生产责任制，直至延伸到现场、车间、班组、岗位；要坚持高标准、严要求、强管理，加强安全管理制度和安全责任体系的顶层设计，优化股份制企业内部治理结构，强化对下属企业扩张、扩能和日常生产经营过程的安全管理与监督，搞好分层分级管理，严格现场安全管理，防止出现对下属企业特别是控股企业的管理失控，确保国家的安全生产法律法规、标准规程和工作部署要求真正落到实处；要按照《民用爆炸物品企业安全生产标准化管理通则》的要求，大力推进企业安全生产标准化建设，制定并完善岗位、班组以及企业达标实施细则，实现岗位达标、班组达标和企业达标，规范企业安全生产行为，杜绝“三违”现象，夯实安全生产基础；要加大安全投入，推进科技创新与进步，不断提高本质安全水平；要认真深入持之以恒地搞好隐患排查治理，及时发现和治理安全隐患，防患于未然；要强化对员工的安全生产教育培训，尤其要对新进员工、转岗员工、使用新设备新工艺员工、危险工序关键岗位员工和质量安全管理人员，开展有针对性的安全法制教育与培训，并加强考核和监督检查，切实提高员工的法制意识、安全意识和安全操作技能。

（三）不断健全完善民爆行业安全管理法规制度，着力提高制度执行力。

各级民爆行业管理部门要在严格执行《安全生产法》、《民用爆炸物品安全管理条例》（国务院令第466号）、《民用爆炸物品生产、销售企业安全管理规程》(GB28263-2012)等法律法规及规程规范，进一步理顺中央和地方民爆行业管理体制，明确地方各级民爆行业管理部门工作定位的基础上，针对新情况、面对新问题、适应新变化、认真堵漏洞，全面加强法规规章和制度建设。要修订和完善民爆行业管理法规和规程，健全各类民爆生产专用设备设施、产品质量安全管理制度规程，特别是要制定和健全震源药柱、起爆件等小品种工业炸药产品及元件生产、废药复用的保管、领用、使用、登记等相关制度规程；要针对事故暴露出的问题，对起爆件中的装药作出明确规定，制定和完善震源药柱产品及起爆件（含太安或梯恩梯炸药）生产过程的安全管控制度措施，完善废旧药物回用与销毁处理工序的操作规程和技术措施要求，明令对可能混入敏感物质或金属砂石等异物造成其安全特性发生变化的废药，一律按废品进行销毁处理，不得回用；要建立健全民爆企业危险工序、关键岗位操作人员上岗制度及办法，统一制定标准，统一执行标准，坚持持证上岗；要着力提高制度的执行力，逐级加强对遵章、履规、守纪情况的监督检查，发现一地、查处一地，发现一处、查处一处，发现一人、查处一人。特别要强化对单质猛炸药等高敏感物质的安全管控，把现场安全管控规章制度措施落实到每一个危险工序、每一个作业岗位和每一个操作人员。在此基础上，要针对民爆行业中新技术、新材料、新工艺、新设备不断采用的实际情况，建立风险识别、评估、管控制度，加强危险因素辨识及风险分析，严格落实风险对策及措施，强化关键工序、环节的技术检查与安全控制。

（四）认真搞好安全生产大检查，深入开展“打非治违”工作。

保利集团和山东省、济南市、章丘市乃至整个民爆行业要按照国务院关于集中开展安全生产大检查的部署和“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，认真深入地开展安全生产大检查，确保取得实效。要切实提高大检查质量，做到真查细查、真整实改，严禁搞形式主义、严禁做表面文章、严禁粗枝大叶、严禁走过场；要针对本地区、本行业、本单位存在的突出问题和本次事故教训，重点整治民爆企业超产、超员、超量、超时问题；要加强对生产线项目的验收、试产、投产、运行及工房扩建等环节的管理，对存在重大安全隐患的要责令停产整顿，对整改仍不合格的，要吊销许可证照，并依法提请地方人民政府关闭；要加大对企业日常安全监管和现场执法力度，创新监管和检查方式，采取明查暗访、突击检查、回头检查、交叉检查、驻企蹲点彻查等多种方式，真正发现问题，强化现场处罚，跟踪督促落实；要巩固大检查成果，总结经验教训、建立相关制度、规定检查频次、细化检查内容，严格检查要求、讲求检查效果，努力使安全检查督查工作制度化、规范化、常态化、长效化。同时，要继续按照《国务院办公厅关于集中开展安全生产领域“打非治违”专项行动的通知》（国办发明电〔2012〕10号）要求以及国务院安全生产委员会的相关部署，深入持久地开展“打非治违”工作，坚持不懈地向前推进。要充分认识不断深化“打非治违”工作的重要性、必要性和艰巨性、长期性、复杂性，牢牢抓住“打非治违”这个安全生产工作的“牛鼻子”不放松、不停顿、不懈怠，针对本地区、本行业、本单位的实际情况，进一步完善机制、明确职责、落实责任、加强领导、突出重点、扎实推进。要认真总结前阶段“打非治违”工作的经验，找出存在的突出问题和薄弱环节。对打击非法违法生产经营建设行为不力导致事故发生的，要严厉追究责任。各有关部门要在党委、政府的领导下，继续保持对非法违法、违规违章行为的高压态势，严厉打击民爆企业违法违规改变生产工艺、增加生产品种、超员超能生产和进行基建施工等行为，严厉打击矿山、道路交通、建筑施工等其他行业领域各种违法违规行为。要加强部门联动、开展联合执法、形成工作合力、提高工作效果。保利集团及各类生产经营单位尤其是民爆企业，要积极开展治理违法违规违章工作，深入持久地进行自查自纠，及时严肃认真地解决违法违规生产经营和施工等问题。同时，要持之以恒地排查整改纠正企业中存在的对安全生产不重视、安全生产责任制和规章制度不完善不落实、安全投入和教育培训不到位、现场安全管理混乱以及违章指挥、违章操作、违反劳动纪律等问题。

（五）大力推动民爆行业科技进步，提高企业本质安全水平。

各级民爆行业主管部门和保利集团以及各类民爆企业要加大安全投入，推进安全技术进步，积极采用自动化、连续化、信息化技术，改造传统的生产方式和管理模式，加快现有工业炸药生产工艺、装备和产品的升级换代，减少在线人员和在线药量，改进乳化炸药装药机泵送系统，降低泵腔内机械摩擦、撞击、挤压、热积累现象产生的事故风险。尤其要重点解决震源药柱等民爆产品小品种自动化水平低、危险岗位现场操作人员多等问题，提升民爆行业危险生产工艺安全技术水平，逐步实现远程遥控、人机隔离操作。要严格督促企业在危险生产工房出入口设置安装智能化门禁系统，做到人员出入自动记录、超员自动报警，严格管控危险场所在线人员；要严格督促企业按要求设置和完善危险工房生产线视频监控系统，做到所有民爆产品（包括小品种等）生产工艺流程和危险工房全覆盖，乳化炸药装药机的实时运行技术参数应自动上传生产线监控系统或设置运行数据后台存储备份，消除监控盲区，提高生产线安全监控自动化、信息化水平，并建立生产线监控系统的评测制度，提高系统的安全性、真实性、可靠性，切实管好、用好视频监控系统，真正做到在线监控，发挥安全管控作用；要重点发展以现场混装炸药、导爆管雷管等为代表的安全、高效产品品种，加强现场混装车的安全管理，认真研究解决混装车推广使用中存在的技术、管理、市场问题，加大混装作业方式的推广力度，促进可靠性高、安全性好、节能环保新产品的研发和应用。

（六）切实落实政府及有关部门的安全监管责任，全面加强对民爆企业的安全监管。

山东省、济南市、章丘市各级人民政府及各级民爆行业主管部门、安全监管部门要落实安全生产行政首长负责制和其他领导“一岗双责”制，落实行业主管部门直接监管、安全监管部门综合监管、地方政府属地监管责任，切实加强组织领导，做到全面履职、党政同责、一岗双责、齐抓共管。尤其是各级工业和信息化及国防科工部门作为民爆行业的主管部门，承担对民爆企业安全生产许可、生产能力许可、年检等的审批职能，负有对民爆行业安全生产的直接监管职责，要采取有力措施，强化行业安全监管工作。要按照管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营建设必须管安全和“谁主管、谁负责”、“谁许可、谁负责”、“谁发证、谁负责”的原则，切实履行好对民爆企业安全生产的监督管理责任，严格许可制度和审批责任制，真正做到项目审批前要严格审查，审批中要严格把关，审批后要强化监管，切实解决重审批、轻监管，重许可、轻检查和忽视对企业取证后安全生产动态监管问题。尤其是对安全生产条件发生变化的企业更要严格审查把关，对降低安全生产条件、降低设防标准的，要暂扣相关证照，责令限期整改；整改不达标的，要提请地方人民政府依法予以关闭。各级民爆行业主管部门要与公安等部门加强工作配合衔接和信息共享，在各司其职的基础上，建立民爆物品生产、销售、运输等环节的信息沟通机制，加强部门协调联动、严格现场行政执法、强化日常监督检查、防止出现监管漏洞，实现对民爆物品生产、储存、流通、使用全过程的动态监管，严防违法违规超量生产、销售等问题的发生；要按照有关要求，不断完善民爆行业安全生产监管体系，强化各级尤其是基层安全生产监管工作，切实落实对中央企业的属地监管责任，严禁层层下放监管权限，真正加强对中央企业的安全监管；要制定监督检查计划、明确监督检查任务、建立现场监督检查档案，认真组织督查检查活动，提高工作效能效果。对政府及有关部门人员不依法认真履行安全监管职责，工作不认真不负责，对非法违法行为和重大安全隐患查处和督促整改不力造成事故的，要严肃追究责任。

国务院山东保利民爆济南科技有限公司

“5·20”特别重大爆炸事故调查组

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FD08599 ｜ 2013_山东保利民爆济南科技有限公司5·20特别重大爆炸事故调查报告.pdf

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2013 ｜ 地域：济南 ｜ 严重程度：特别重大 ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸 ｜ 来源格式：pdf

山东保利民爆济南科技有限公司“5·20”特别重大爆炸事故调查报告

2013 年 5 月 20 日 10 时51 分许，位于山东省章丘市的保利民爆济南科技有限公司乳化震 源药柱生产车间发生爆炸事故，造成33 人死亡、19 人受伤，直接经济损失6600 余万元。 事故发生后，党中央、国务院高度重视，张高丽、马凯副总理，杨晶、郭声琨、王勇国务 委员立即作出重要指示批示，要求有关部门即派员赶赴现场，协助地方做好事故处理工作， 全力抢救被埋人员和伤员，查清事故原因，扎实做好善后工作；同时，要举一反三，吸取 教训，切实采取有效措施，坚决防止类似事故重复发生。按照中央领导同志的指示批示要 求，国家安全监管总局、工业和信息化部、公安部、国务院国资委立即派员赶赴事故现场， 指导事故抢险救援等工作。 依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493 号）等有 关法律法规， 2013 年 5 月 25 日 ，国务院批准成立了由国家安全监管总局、监察部、工 业和信息化部、公安部、国务院国资委、全国总工会、山东省人民政府有关领导和人员组 成的国务院山东保利民爆济南科技有限公司“5.20”特别重大爆炸事故调查组(以下简称事故 调查组)，开展事故调查工作。事故调查组聘请了爆破、工业炸药、民爆安全生产等专业领 域的有关专家组成专家组，并邀请最高人民检察院派员参加了事故调查工作。 事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、检验测试、技术 鉴定、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员 伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的 处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况 报告如下： 一、基本情况 （一）事故企业情况。 1.中国保利集团公司。中国保利集团公司（以下简称保利集团）系国务院国资委管理的大 型中央企业，其前身为1984 年成立的保利科技有限公司。1992 年，经国务院、中央军委 批准，保利集团在保利科技有限公司的基础上组建，1993 年2 月在国家工商管理总局注册； 1999 年3 月，保利集团由军队划归中央大型企业工作委员会管理，成为国有重点骨干企业； 2003 年，由国务院国资委履行出资人职责。保利集团以军民品贸易、房地产开发、文化艺 术经营、矿产资源领域投资开发、民爆器材生产与爆破服务等为发展主业，下辖保利科技 有限公司、保利南方集团有限公司、保利（香港）控股有限公司、保利文化集团股份有限 公司、保利能源控股有限公司、保利化工控股有限公司、保利财务有限公司等专业子公司， 以及保利房地产（集团）股份有限公司与保利置业（香港）有限公司两家境内外上市公司。 2012 年底，保利集团总资产3829 亿元，法定代表人张振高。 2013 年1 月，保利集团全资成立保利化工控股有限公司（以下简称保利化工公司），注册 资本1 亿元，负责整合和管理民爆及化工等业务。目前，保利集团持有的保利民爆科技集 团股份有限公司股权尚未正式划转保利化工公司。 2.保利民爆科技集团股份有限公司。保利集团下属保利民爆科技集团股份有限公司（以下 简称保利民爆集团）成立于2006 年8 月，前身为新时代民爆科技股份有限公司，2011 年 2 月更名为保利民爆科技集团股份有限公司。其中：保利集团持股50.6%，绿安盛得（北京） 安全防伪技术有限公司持股40%，中国新时代科技有限公司持股8%，其他单位共计持股 1.4%。保利民爆集团是民爆行业集科研、生产、销售、进出口贸易和爆破服务于一体的综 合性民爆集团，年生产能力为工业炸药9.15 万吨，工业电雷管5000 万发。 3.保利民爆济南科技有限公司。保利民爆集团下属保利民爆济南科技有限公司（以下简称 保利民爆济南公司）始建于1958 年，前身为济南四五六厂，2000 年8 月企业改制为济南

四五六有限责任公司，济南市国资委持有66.67%的股权，其余33.33%为职工股权。2006 年， 济南市国资委将济南四五六有限责任公司66.67%的股权转让给中国新时代集团公司，企业 更名为新时代民爆（济南）科技产业有限公司。2011 年1 月，经国务院批准，国务院国资 委将原新时代集团民爆业务划转保利集团。2011 年3 月，新时代民爆（济南）科技产业有 限公司更名为保利民爆济南科技有限公司。 保利民爆济南公司注册资金1200 万元，拥有固定资产1.32 亿元。截至 2013 年 4 月 30 日 ， 公司资产总额4.12 亿元，负债2.22 亿元，所有者权益1.9 亿元。目前在岗职工660 人，下 设综合管理处等14 个部门，101(含乳化型震源药柱生产线、乳化炸药生产线)、102、201、 设备维修等4 个车间和4 家产品销售、爆破作业、设备制造子公司。保利集团实际相对控 股保利民爆济南公司38%。

保利民爆济南公司于2010 年9 月获得工业和信息化部颁发的民用爆破物品生产许可证 （编号：MB 生许证字〔098 号〕）。核准年生产能力为：膨化硝铵炸药12000 吨，乳化炸 药15000 吨，震源药柱6500 吨，地面站混装炸药5000 吨，共计38500 吨。 保利民爆济南公司位于山东省章丘市曹范镇的新厂区搬迁工业炸药生产线分两期进行建设。 一期工程包括年产15000 吨胶状乳化炸药生产线和年产12000 吨膨化硝铵炸药生产线， 2010 年7 月通过验收并投产；二期工程包括年产6500 吨震源药柱生产线、年产5000 吨 现场混装工业炸药生产系统、炸药库和硝铵库等，2010 年7 月开工建设，2012 年9 月通 过验收。 （二）事故生产线情况。 1.项目审批情况。2011 年6 月和7 月，工业和信息化部安全生产司、山东省国防科技工业 办公室（以下简称山东省国防科工办）分别以《关于调整保利民爆济南科技有限公司民爆 物品生产许可能力的批复》（工信安字〔2011〕57 号）、《关于调整保利民爆济南科技有限 公司震源药柱生产能力的通知》（鲁科工爆〔2011〕195 号），批复同意保利民爆济南公司 新增年产3500 吨的震源药柱生产能力。保利民爆济南公司将该新增震源药柱生产能力设 计为乳化型震源药柱，列入工业炸药生产线二期工程一并实施。 2.项目设计情况。保利民爆济南公司根据上述批复文件，委托具有民用爆破器材工程甲级 设计资质的五洲工程设计研究院设计乳化型震源药柱生产线项目。根据五洲工程设计研究 院的设计要求，乳化型震源药柱车间（502 工房）为局部3 层钢筋混凝土框架结构，建筑

物长、宽、高分别为50×15× 11 米 ，建筑面积约2000 平方米，装药机设备4 台（2 用2 备），操作定员11 人、最大允许定员14 人，工房内最大允许存药量2.5 吨。可生产现场混 装乳化基质或乳化型震源药柱（不得同时生产）。生产乳化型震源药柱时，工房只生产装药 后的乳化型震源药柱半成品，然后由危险品专用运输车辆运往粉状震源药柱包装工房 （407 工房），进行乳化型震源药柱的后期加工（压盖、热合、打码、封箱），形成乳化型 震源药柱成品。 3.试生产情况。 2011 年 12 月 29 日 ，山东省国防科工办根据济南市经济和信息化委员会 （以下简称济南市经信委）的申请，对该建设项目组织进行了试生产条件考核。 2012 年2 月，开始试生产。 3 月 30 日 ，山东省国防科工办以《关于下达保利民爆济南科 技有限公司震源药柱和现场混装工业炸药试生产计划的通知》（鲁科工爆〔2012〕73 号） 下达了许可能力20%的试生产计划（其中乳化型和粉状震源药柱合计1300 吨）。 2012 年6 月，试生产的乳化型震源药柱经山东省国防科工办封样送国家民用爆破器材质量 监督检验中心检测，其各项性能均达到了《震源药柱》（GB15563-2005）高爆速震源药柱 标准要求，试生产产品稳定可靠，设备运行正常。2012 年9 月，试生产结束。 4.竣工验收及投产情况。该项目于2011 年3 月开工建设，12 月建设完成后，分别通过了 有关部门的建筑工程、环保设施、消防设施、安全设施、职业卫生、防雷设施等备案或验 收。 2012 年7 月，中国煤炭科学研究总院对该生产线进行了安全验收评价。 2012 年9 月，受工业和信息化部安全生产司委托，山东省国防科工办在济南主持了工业炸 药生产线二期工程建设项目的投产验收会议，专家组同意该项目通过验收，并形成了验收 文件（验收产品不包括含有太安起爆件的乳化型震源药柱）。 2012 年12 月，工业和信息化部安全生产司同意通过对该项目的验收，保利民爆济南公司 取得了年产6500 吨震源药柱和5000 吨现场混装工业炸药安全生产许可。 （三）震源药柱产品及生产工序情况。 1.震源药柱产品情况。根据设计和验收要求，该生产线主要生产产品为乳化型震源药柱。 震源药柱是通过地下爆炸产生地震波的炸药药柱，主要用于地震勘探。乳化型震源药柱是 指以乳化炸药为主装炸药的震源药柱，是将胶状乳化炸药经装药机装入塑料壳体，将雷管 座装在壳体端口，然后密封而成。 乳化炸药是通过乳化剂的作用，使氧化剂的水溶液微滴均匀地分散在含有空气泡或空心微 球等多孔性物质的油相连续介质中，形成的一种油包水型的含水炸药。 保利民爆济南公司生产的乳化炸药主要成分及比例为：硝酸铵71.5%、硝酸钠7.4%、尿素 1.95%、乳化剂2.3%、复合蜡3.95%、水10.4%、珍珠岩2.5%。该产品配方符合《工业炸药通 用技术条件》（GB28286-2012）规定。 2.主要生产工序及设备情况。根据设计，保利民爆济南公司生产的乳化型震源药柱生产工 序主要包括破碎、溶（熔）化、乳化、凉药、敏化、装药、热合、包装。具体为：将硝酸 铵等破碎到合格粒度后加入定量的水，加温搅拌配制成水相溶液；将油相原料（乳化剂、 复合蜡等）按比例加温混拌均匀；将油、水两相溶液按比例混合乳化,乳化后流出的乳化基 质经凉药机凉至工艺要求温度后，加入珍珠岩等敏化物质敏化成为胶状乳化炸药；胶状乳 化炸药经输送带运至装药机装入圆柱形塑料壳体内，成为震源药柱半成品，将其由危险品 专用运输车运至407 工房进行压盖、热合、打码、封箱。 震源药柱车间（502 工房）自动装药机型号为RZZY6000,由石家庄晓进机械有限公司制造。 2006 年6 月，该设备通过了南京理工科技化工有限责任公司的专项安全评价（编号： NUST-MBZP-2006-019）。2009 年9 月，列入《民用爆炸物品专用生产设备目录》。 （四）事发时生产线实际情况。

1. 生产产品情况。502 工房一层共有4 台装药机，由南向北依次编为1－4 号。爆炸发生时，

司擅自将4 号装药机用于生产直径70 毫米2 号岩石乳化炸药。 2.生产工序情况。爆炸发生时，502 工房内除工艺规程允许的工序外，保利民爆济南公司 又擅自增加2 号岩石乳化炸药装药、装箱、封箱工序和乳化型震源药柱压盖、热合、拧螺 旋套、打码、装箱、封箱工序。 3.现场人员情况。爆炸发生时，502 工房实有操作人员34 人（不含监控室1 人），超出工 房定员20 人。分布为：油水相制备2 人，制药1 人，布料管理1 人，1、2、4 号装药机各 4 人，热合2 人，拧螺旋套4 人，装箱封箱4 人，运料1 人，机修1 人，技术员3 人，质 检1 人，班长1 人，司机1 人。 4.在建包装工房情况。 5 月 20 日 ，502 工房西南侧正在进行乳化型震源药柱包装工房的 503－1 廊道工程施工。爆炸发生时，现场施工人员为15 人，正在502 工房西南 侧 35 米 安全距离范围内（按规定应大于 97.2 米 ）进行503－1 廊道剪力墙及顶部支模板 内绑扎钢筋作业。 二、事故发生经过和应急处置情况 2013 年 5 月 18 日 ，502 工房分甲（事故发生时当班）、乙两班生产。其中甲班上中班 （15:30－24:00），共生产15 箱（360 根）带双雷管座起爆件（含太安药量 11 克 ）震源药 柱、372 箱不带起爆件震源药柱和229 箱大直径乳化炸药，并产生了带起爆件震源药柱废 药(乳化炸药)，存放于502 工房当班储物室内。 5 月 19 日 ，该生产线停产1 天。 5 月 20 日 ，甲班上早班（6:00－15:30）。5:30，配料工开始配料；6:10，班前准备完毕且 相关设备正常后，开启1、2 号装药机，开始生产直径60 毫米的不带起爆件震源药柱； 8:00，开启4 号装药机，同时生产直径70 毫米的2 号岩石乳化炸药。随后，陆续有技术员、 检验员等6 名相关人员进入车间内工作。9:43－9:46，甲班组长和加料员一起先后从储物 间抬了三包废药（经调查核实为该班 5 月 18 日 的剩余废药）放在敏化机的西侧；9:52－ 10:47，加料员分7 次向敏化工序的搅拌机内加入36 铲废药；10:51，该工房突然发生爆炸。 事故造成33 人死亡，其中：车间工人30 人，车间外施工人员3 人；造成19 人受伤，其 中：车间工人4 人，车间外施工人员9 人，其他区域受伤6 人（含车间监控室值班员1 人, 周边其他区域人员5 人）。 爆炸时502 工房总药量为3.7 吨，参与爆炸药量约2.4 吨，折算成TNT 炸药当量约1.8 吨。 爆炸造成502 工房生产线及设备粉碎性破坏，建筑物大部分整体坍塌，周围建筑物破坏范 围约为 265 米 。 事故发生后，保利民爆济南公司负责人立即向山东省、济南市民爆行业主管部门及集团公 司报告，并请求地方政府救援，随即成立了现场事故救援小组，组织开展人员搜救、疏散 撤离和医疗救护等工作。 接到事故报告后，山东省和济南市党委、政府主要负责同志立刻作出批示指示，迅速启动 突发事件应急处置预案，省、市有关领导同志率领安全监管、公安、消防、国防科工等相 关部门负责同志及时赶往事故现场组织开展抢险救援工作。济南市人民政府组织700 余名 消防、专业救援人员和60 余名医疗救护人员，调集15 台（套）大型机械设备、20 辆救护 车和生命探测仪及搜救犬，迅速赶赴事故现场，紧急开展抢险救援及应急处置工作。 事故发生后2 小时内，在抢险救援指挥部领导下，现场救援人员将19 名伤员全部救出并 及时送往5 家医院进行救治。 事故发生后30 余小时，通过人工与机械相结合的破解方式分层清理，共搜寻出13 具遇难 者遗体，事故现场清理处置炸药1 吨左右。 在国务院有关部门联合工作组的现场指导下，山东省及济南市组织230 余名公安、相关专

家和工程技术人员及专业救援人员等，对现场废墟进行第二次筛选清理，两次共计收集 DNA 检材样本1106 份，并全部进行鉴定比对，全部确认了33 名遇难人员身份。同时，开 展了相关侦破、调查、排查和分析论证工作。通过扎实有效的工作，排除了人为破坏、雷 击、装药机热积累和乳化炸药自爆等导致爆炸的可能性。济南市人民政府组织各方成立33 个工作组，对遇难者家属进行一对一慰问安抚，迅速开展遇难者家属的接待、心理疏导、 赔付等工作。目前，善后处理工作已结束，19 名伤员得到有效救治，当地社会秩序稳定。 三、事故原因和性质 （一）直接原因。 震源药柱废药在回收复用过程中混入了起爆件中的太安，提高了危险感度。太安在4 号装 药机内受到强力摩擦、挤压、撞击，瞬间发生爆炸，引爆了4 号装药机内乳化炸药，从而 殉爆了502 工房内其他部位炸药。 （二）间接原因。 1.保利民爆济南公司法制和安全意识极其淡薄，安全管理混乱且长期违法违规组织生产。 （1）违规改变生产工艺。违反《民用爆炸物品生产、销售企业安全管理规程》(GB28263- 2012)的有关规定，未经论证鉴定、有关单位评价咨询、主管部门备案或批准，擅自在乳化 型震源药柱中加装太安起爆件，埋下了安全隐患；起爆件保管、领用、使用、登记和回收 管理混乱，使起爆件中的太安混入震源药柱废药；采用回收不合格震源药柱中主装药再利 用的生产方式，致使震源药柱起爆件中的太安炸药混入废药后，进入乳化炸药制药环节。 （2）违法增加生产品种、超员超量生产。违反《民用爆破器材工程安全设计规范》 (GB50089-2007)、《民用爆炸物品生产、销售企业安全管理规程》(GB28263-2012)、《民用 爆炸物品安全管理条例》（国务院令第466 号）等有关规定，擅自将震源药柱压盖（加装 含太安炸药的起爆件）、热合、拧螺旋套、装箱、封箱工序移入502 工房；擅自增加生产 二号岩石乳化炸药品种并增开1 台装药机和擅自增加生产线操作工；擅自提高产量,该公司 2012 年实际生产震源药柱12937 吨，超过许可能力近一倍。2013 年1-4 月份已生产4554 吨，严重超产。事故发生时，502 工房现场人员总数达34 人，工房总药量为3.7 吨，远超 最大允许定员14 人、定量2.5 吨。 （3）违规进行设备维修和基建施工。按照有关规定，炸药在线生产时不能进行设备维修， 但502 工房在生产作业的同时，对工房内膜热合机进行维修。事故发生时，工房外侧安全 距离范围内违规进行包装工房连廊基建施工。 （4）弄虚作假规避监管。在有关部门验收考核和到现场检查时弄虚作假，撤人撤设备，形 成合法生产假象，验收检查后继续违规生产；在向行业主管部门报送实际产量过程中弄虚 作假、编造数据，欺瞒行业主管部门，逃避监管；未按照要求及时连接视频监控系统并上 传工房生产作业的实时监控影像。 2.保利集团、保利化工公司、保利民爆集团对安全生产工作不重视，对保利民爆济南公司 安全生产监督管理不力。 保利集团、保利化工公司、保利民爆集团负有对保利民爆济南公司安全生产管理工作进行 指导、监督、检查的职责。对保利民爆济南公司安全生产工作疏于指导督促、监督管理不 力，安全生产监督检查走过场。2012 年以来保利民爆集团和保利集团多次到保利民爆济南 公司进行安全生产等工作检查，没有发现并纠正其存在的违法违规生产和内部安全管理混 乱问题；对保利民爆济南公司未及时与上级公司连接视频监控系统督促整改不力；组织下 属企业开展“打非治违”和隐患排查治理工作不认真、不扎实、不得力。 3.地方民爆行业主管部门工作不扎实，安全监管不得力。 （1）章丘市经济和信息化局（以下简称章丘市经信局）负责本行政区域内的国防科技工业 管理工作，承担保利民爆济南公司有关证照、年检的审核把关和报送工作。履行行业安全

生产监督管理职责不认真、不得力。安全生产监督检查工作图形式、走过场，2012 年以来 多次组织或参与对保利民爆济南公司的安全生产检查，未能发现和查处该公司长期存在的 违法违规生产问题；工作不负责任，对该公司新增3500 吨出口产能审批把关不严；对该 公司长期存在违法违规生产和内部安全管理混乱问题失察。 （2）济南市经信委负责本行政区域内的国防科技工业管理工作，承担保利民爆济南公司有 关证照、年检的审核把关和报送工作。履行行业安全生产监督管理职责不得力。开展安全 生产监督检查不认真、不深入、不严格，2012 年以来多次组织或参与对保利民爆济南公司 的安全生产检查，未能发现和查处该公司长期存在的违法违规生产问题；行政审批工作不 认真，对该公司新增3500 吨出口产能审批把关不严；对该公司长期存在违法违规生产和 内部安全管理混乱问题失察。 （3）山东省国防科工办负责本行政区域民用爆破器材生产、销售的安全生产监督管理。履 行行业安全生产监督管理职责不到位。组织开展安全生产和相关工作监督检查不认真、不 深入、不扎实，2012 年以来多次组织或参与对保利民爆济南公司的安全生产和相关工作检 查，未能发现和查处该公司违法违规生产问题；对该公司新增3500 吨产能出口情况监管 不力；对该公司长期存在违法违规生产和内部安全管理混乱问题失察。 4.地方政府对民爆行业安全生产工作监管不到位，“打非治违”工作不彻底。 （1）章丘市人民政府未认真履行安全生产属地监管责任，贯彻执行安全生产法律法规和政 策规定不得力，组织开展“打非治违”工作不深入、不扎实、不彻底，督促指导本地区民爆 行业主管部门履行安全监管职责不严格，对保利民爆济南公司长期存在的违法违规生产和 内部安全管理混乱问题失察。 （2）济南市人民政府履行安全生产属地监管责任不到位，贯彻执行安全生产法律法规和政 策规定不得力，组织开展“打非治违”工作不深入、不彻底，督促指导本地区民爆行业主管 部门履行安全监管职责不到位，对保利民爆济南公司长期存在的违法违规生产和内部安全 管理混乱问题失察。 （3）山东省人民政府履行安全生产属地监管责任不到位，组织开展“打非治违”工作不深入、 不彻底，督促指导本地区民爆行业主管部门履行安全监管职责不到位。 （三）事故性质。 经调查认定，山东保利民爆济南科技有限公司“5.20”特别重大爆炸事故是一起生产安全责任 事故。 四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 （一）司法机关已采取措施人员。 1.冯怀禄，保利民爆济南公司董事长、保利民爆集团副总经理、保利化工公司副总经理。 因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于 6 月 18 日 刑事拘留， 6 月 28 日 批准逮捕。

1. 彭汉雷，保利民爆济南公司总经理。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关

于 6 月 18 日 刑事拘留， 6 月 28 日 批准逮捕。

1. 孟祥森，保利民爆济南公司副总经理。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关

于 6 月 18 日 刑事拘留， 6 月 28 日 批准逮捕。 4.胡泽刚，保利民爆济南公司总经理助理。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关 于 6 月 18 日 刑事拘留， 6 月 28 日 批准逮捕。 5.张贵宝，保利民爆济南公司副总工程师兼安全处处长。因涉嫌重大责任事故罪，被司法 机关于 6 月 18 日 刑事拘留， 6 月 28 日 批准逮捕。 6.李公华，保利民爆济南公司乳化型震源药柱生产车间主任。因涉嫌重大责任事故罪，被 司法机关于 6 月 18 日 刑事拘留， 6 月 28 日 批准逮捕。 7.张化勇，保利民爆济南公司乳化型震源药柱生产车间副主任。因涉嫌重大责任事故罪，

被司法机关于 6 月 18 日 刑事拘留， 6 月 28 日 批准逮捕。

1. 李廼锋，中共党员，济南市经信委副主任。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关

于 7 月 11 日 立案调查。 9.张铁强，中共党员，济南市经信委原材料产业处处长。因涉嫌玩忽职守罪，司法机关正 在进行立案前调查。 10.孙成义，中共党员，济南市经信委原材料产业处副处长。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机 关于 7 月 11 日 立案调查。 11.张宝民，中共党员，章丘市经信局安全科科长。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关 于 7 月 11 日 立案调查。 以上人员属中共党员或行政监察对象的，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或 具有管辖权的单位及时给予相应的党纪、政纪处分。对其他人员涉嫌渎职等职务犯罪的， 由司法机关依法独立开展调查。 （二）建议给予党纪、政纪处分人员。 1.陈晓钟，中共党员，保利集团副总经理、保利化工公司董事长、保利民爆集团董事长， 分管保利集团安全生产工作。履行职责不到位，对保利民爆集团、保利民爆济南公司安全 生产工作指导督促不力。对事故负有重要领导责任，建议给予记大过处分。 2.赵子高，保利集团企业发展部主任。作为安全生产工作主管部门负责人，履行职责不到 位，对保利民爆集团、保利民爆济南公司安全生产指导督促不力、监督管理不严，未能发 现和纠正其长期存在的违法违规生产和内部安全管理混乱问题。对事故负有重要领导责任， 建议给予记大过处分。 3.唐光林，中共党员，保利集团企业发展部主任助理，履行职责不得力。对保利民爆集团、 保利民爆济南公司安全生产监督管理不力，对保利民爆济南公司安全生产工作督查检查不 认真、不深入、不扎实，对其长期违法违规生产和内部安全管理混乱问题失察。对事故负 有重要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。 4.安强，保利化工公司总经理。对保利民爆济南公司安全生产指导督促不力、监督管理不 严。对事故负有重要领导责任，建议给予记大过处分。 5.赵力夫，中共党员，保利民爆集团总经理。对保利民爆济南公司安全生产工作指导督促 不力、监督检查不严，对其长期存在的违法违规生产和内部安全管理混乱问题失察。对事 故负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分。 6.韩铁民，中共党员，保利民爆集团副总经理，分管安全生产工作。对保利民爆济南公司 安全生产工作指导督促不力、监督管理不严，安全生产督查检查不认真、不深入、不扎实， 对其长期存在的违法违规生产和内部安全管理混乱问题失察。对事故负有重要领导责任， 建议给予党内严重警告处分。 7.周铁锁，中共党员，保利民爆集团企业发展部副主任（主持工作）。作为安全生产工作主 管部门负责人，履行职责不力，对保利民爆济南公司安全生产工作督促指导和监督管理不 力，安全生产督查检查不严不细，未能发现和纠正解决其长期存在的违法违规生产和内部 安全管理混乱问题。对事故负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分。 8.赵锡海，中共党员，保利民爆济南公司副总经理兼任震源药柱公司经理。对乳化型震源 药柱中擅自加装起爆件（太安）负有直接责任，参与了502 工房擅自增加包装工序的研究 决策，对其生产现场安全管理不力，未能纠正违法违规生产问题。对事故负有主要领导责 任，建议给予留党察看一年处分。 9.宁红英，保利民爆济南公司供销公司党支部书记，负责供销公司内部的账目及产量数据 统计上报工作。按照公司领导安排私设两台电脑，弄虚作假、逃避监管；对公司长期超能 力生产等违法违规行为不予制止。对事故负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务处分。

1. 张卫国，中共党员，保利民爆济南公司综合管理处副处长，分管生产计划、综合调度、

现场管理、设备管理工作。未能按照生产许可有关规定审核生产计划，对现场管理和设备 管理组织不力，对502 工房长期违法违规生产负有责任。对事故负有重要领导责任，建议 给予党内严重警告处分。 11.李钱旭，中共预备党员，保利民爆济南公司乳化型震源药柱生产车间502 工房带班主任。 法制和安全意识淡漠，明知违规仍带班长期进行改变生产工艺、增加品种、超员超量生产， 且对现场安全管理不力。对事故负有主要领导责任，建议取消预备党员资格。 12.苏树伟，济南市市委常委、副市长，分管济南市经信委和安全生产工作。对分管部门和 章丘市人民政府安全生产监管工作督促指导不到位，组织“打非治违”工作不得力。对事故 负有重要领导责任，建议给予记过处分。 13.刘天东，章丘市市长。作为章丘市安全生产第一责任人，对章丘市安全生产工作督促指 导不到位，组织开展“打非治违”工作不得力，对有关部门不认真履行职责情况失察。对事 故负有重要领导责任（此外，对章丘埠东粘土矿“5.23 ” 重大透水事故负有领导责任），建 议给予记大过处分。 14.赵立元，章丘市市委常委、副市长，分管章丘市经信局和安全生产工作。具体组织安全 生产工作尤其是“打非治违”工作不得力，对章丘市经信局履行安全监管职责情况督促指导 不到位，对保利民爆济南公司长期存在的非法违法生产和内部安全管理混乱问题失察。对 事故负有重要领导责任（此外，对章丘埠东粘土矿“5.23 ” 重大透水事故负有领导责任）， 建议给予降级、党内严重警告处分。 15.王超英，山东省国防科工办主任。对民爆行业安全生产监管工作督促指导不到位，组织 开展“打非治违”和安全生产监督检查工作不到位，对保利民爆济南公司长期存在的违法违 规生产问题失察。对事故负有重要领导责任，建议给予记大过处分。 16.于代水，中共党员，山东省国防科工办民用爆破器材管理处处长。组织开展民爆行业安 全生产监管工作不力，对保利民爆济南公司安全生产工作监督检查不严，对该公司长期存 在的违法违规生产问题失察。对事故负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处 分。 17.王传德，中共党员，山东省国防科工办民用爆破器材管理处副处长。协助处长开展民爆 行业安全生产监管工作不力，对保利民爆济南公司长期存在的违法违规生产问题失察。对 事故负有重要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。 18.李会宝，济南市经信委主任。未认真履行安全生产监管职责，对民爆行业安全生产监管 工作指导督促不力，对保利民爆济南公司长期存在的违法违规生产和内部安全管理混乱问 题失察。对事故负有重要领导责任，建议给予记大过处分。 19.王其坤，章丘市经信局局长。未认真履行安全生产监管职责，对民爆行业安全生产监管 工作指导督促不力，对本单位在保利民爆济南公司审批用印管理不规范问题失察，对保利 民爆济南公司监督检查工作不严不细，对该公司长期存在的违法违规生产和内部安全管理 混乱问题失察。对事故负有重要领导责任，建议给予记大过处分。 20.郭伟宏，章丘市经信局副局长，分管安全科。履行安全生产监管职责不力，指导督促安 全科开展对民爆企业的安全监督检查工作不力，对保利民爆济南公司长期存在的违法违规 生产和内部安全管理混乱问题失察。对事故负有重要领导责任，建议给予记大过处分。 21.徐刚，中共党员，2010 年2 月至2013 年1 月任章丘市经信局副局长，分管安全科， 2013 年1 月任章丘市经信局主任科员。在分管民爆行业安全监管工作期间，履行安全生产 监管职责不力，指导督促安全科开展安全监督检查工作不力，对保利民爆济南公司上报的 相关材料审核把关不严。对事故负有重要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。 鉴于保利民爆集团、保利民爆济南公司赵力夫、韩铁民、周铁锁、赵锡海、宁红英、张卫

国、李钱旭等7 人不属于行政监察对象，事故调查组只提出党纪处分建议，建议国务院国 资委责成保利集团依法解除上述7 人职务。 （三）相关行政处罚及问责建议。 1.依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，责 成山东省安全生产监督管理局对保利民爆济南公司处以规定上限的罚款，对保利民爆济南 公司董事长冯怀禄、总经理彭汉雷各处以2012 年度收入上限的罚款。 2.建议工业和信息化部、国务院国资委督促指导保利集团对保利民爆济南公司进行停产整 顿。 3.建议责成山东省人民政府向国务院作出深刻检查；建议责成保利集团向国务院国资委作 出深刻检查。 五、事故防范措施建议 针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步强化民爆行业安全生产工 作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议： （一）牢固树立和落实科学发展观，坚守安全生产红线。 保利集团和山东省、济南市、章丘市各级人民政府及其有关部门要深刻吸取山东保利民爆 济南科技有限公司“5.20”特别重大爆炸事故的沉痛教训，痛定思痛、举一反三，下大气力加 强安全生产工作。要按照党中央、国务院的重大决策部署和习近平总书记、李克强总理等 中央领导同志的一系列重要指示要求，牢固树立和落实科学发展观，牢固树立正确的政绩 观，牢固树立安全第一、生命至上的理念，始终坚持科学发展、安全发展，始终坚持经济 发展以安全为前提和保障，始终坚持把人民生命安全放在首位，正确处理安全与发展、安 全与生产、安全与效益的关系，牢牢守住发展绝不能以牺牲生命为代价这条不能逾越的“红 线”；要充分认识做好安全生产工作的极端重要性和当前安全生产的严峻形势，高度警醒起 来，以对党和人民高度负责的精神，全面加强各行业领域尤其是民爆行业的安全生产工作， 采取更加坚决、更加有力、更加有效的措施，通过完善体制机制、完善责任体系、完善政 策措施，强化工作落实、强化监督考核、强化责任追究，促进各地区、各有关部门和各类 生产经营单位搞好安全生产，遏制事故发生；要从基层基础抓起，全面提升企业的安全生 产条件、安全保障能力和安全管理水平，全面提升政府及其有关部门的安全监管能力和水 平，全面提升安全生产工作的科学化水平。同时，要大力转变发展方式，调整经济结构， 提高发展水平，从深层次上解决问题，切实做到固本强基。 （二）切实落实安全生产主体责任，进一步强化企业内部的安全管控。 保利集团及各类民爆生产经营单位要坚决克服重生产、重扩张、重速度、重效益、轻管理、 轻安全的思想，依法履行安全生产主体责任，全面加强企业内部的安全管理。要建立健全 并严格落实以法定代表人负责制为核心的各级安全生产责任制，直至延伸到现场、车间、 班组、岗位；要坚持高标准、严要求、强管理，加强安全管理制度和安全责任体系的顶层 设计，优化股份制企业内部治理结构，强化对下属企业扩张、扩能和日常生产经营过程的 安全管理与监督，搞好分层分级管理，严格现场安全管理，防止出现对下属企业特别是控 股企业的管理失控，确保国家的安全生产法律法规、标准规程和工作部署要求真正落到实 处；要按照《民用爆炸物品企业安全生产标准化管理通则》的要求，大力推进企业安全生 产标准化建设，制定并完善岗位、班组以及企业达标实施细则，实现岗位达标、班组达标 和企业达标，规范企业安全生产行为，杜绝“三违”现象，夯实安全生产基础；要加大安全 投入，推进科技创新与进步，不断提高本质安全水平；要认真深入持之以恒地搞好隐患排 查治理，及时发现和治理安全隐患，防患于未然；要强化对员工的安全生产教育培训，尤 其要对新进员工、转岗员工、使用新设备新工艺员工、危险工序关键岗位员工和质量安全 管理人员，开展有针对性的安全法制教育与培训，并加强考核和监督检查，切实提高员工

的法制意识、安全意识和安全操作技能。 （三）不断健全完善民爆行业安全管理法规制度，着力提高制度执行力。 各级民爆行业管理部门要在严格执行《安全生产法》、《民用爆炸物品安全管理条例》（国务 院令第466 号）、《民用爆炸物品生产、销售企业安全管理规程》(GB28263-2012)等法律法 规及规程规范，进一步理顺中央和地方民爆行业管理体制，明确地方各级民爆行业管理部 门工作定位的基础上，针对新情况、面对新问题、适应新变化、认真堵漏洞，全面加强法 规规章和制度建设。要修订和完善民爆行业管理法规和规程，健全各类民爆生产专用设备 设施、产品质量安全管理制度规程，特别是要制定和健全震源药柱、起爆件等小品种工业 炸药产品及元件生产、废药复用的保管、领用、使用、登记等相关制度规程；要针对事故 暴露出的问题，对起爆件中的装药作出明确规定，制定和完善震源药柱产品及起爆件（含 太安或梯恩梯炸药）生产过程的安全管控制度措施，完善废旧药物回用与销毁处理工序的 操作规程和技术措施要求，明令对可能混入敏感物质或金属砂石等异物造成其安全特性发 生变化的废药，一律按废品进行销毁处理，不得回用；要建立健全民爆企业危险工序、关 键岗位操作人员上岗制度及办法，统一制定标准，统一执行标准，坚持持证上岗；要着力 提高制度的执行力，逐级加强对遵章、履规、守纪情况的监督检查，发现一地、查处一地， 发现一处、查处一处，发现一人、查处一人。特别要强化对单质猛炸药等高敏感物质的安 全管控，把现场安全管控规章制度措施落实到每一个危险工序、每一个作业岗位和每一个 操作人员。在此基础上，要针对民爆行业中新技术、新材料、新工艺、新设备不断采用的 实际情况，建立风险识别、评估、管控制度，加强危险因素辨识及风险分析，严格落实风 险对策及措施，强化关键工序、环节的技术检查与安全控制。 （四）认真搞好安全生产大检查，深入开展“打非治违”工作。 保利集团和山东省、济南市、章丘市乃至整个民爆行业要按照国务院关于集中开展安全生 产大检查的部署和“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，认真深入地开展安全生产 大检查，确保取得实效。要切实提高大检查质量，做到真查细查、真整实改，严禁搞形式 主义、严禁做表面文章、严禁粗枝大叶、严禁走过场；要针对本地区、本行业、本单位存 在的突出问题和本次事故教训，重点整治民爆企业超产、超员、超量、超时问题；要加强 对生产线项目的验收、试产、投产、运行及工房扩建等环节的管理，对存在重大安全隐患 的要责令停产整顿，对整改仍不合格的，要吊销许可证照，并依法提请地方人民政府关闭； 要加大对企业日常安全监管和现场执法力度，创新监管和检查方式，采取明查暗访、突击 检查、回头检查、交叉检查、驻企蹲点彻查等多种方式，真正发现问题，强化现场处罚， 跟踪督促落实；要巩固大检查成果，总结经验教训、建立相关制度、规定检查频次、细化 检查内容，严格检查要求、讲求检查效果，努力使安全检查督查工作制度化、规范化、常 态化、长效化。同时，要继续按照《国务院办公厅关于集中开展安全生产领域“打非治违” 专项行动的通知》（国办发明电〔2012〕10 号）要求以及国务院安全生产委员会的相关部 署，深入持久地开展“打非治违”工作，坚持不懈地向前推进。要充分认识不断深化“打非治 违”工作的重要性、必要性和艰巨性、长期性、复杂性，牢牢抓住“打非治违”这个安全生产 工作的“牛鼻子”不放松、不停顿、不懈怠，针对本地区、本行业、本单位的实际情况，进 一步完善机制、明确职责、落实责任、加强领导、突出重点、扎实推进。要认真总结前阶 段“打非治违”工作的经验，找出存在的突出问题和薄弱环节。对打击非法违法生产经营建 设行为不力导致事故发生的，要严厉追究责任。各有关部门要在党委、政府的领导下，继 续保持对非法违法、违规违章行为的高压态势，严厉打击民爆企业违法违规改变生产工艺、 增加生产品种、超员超能生产和进行基建施工等行为，严厉打击矿山、道路交通、建筑施 工等其他行业领域各种违法违规行为。要加强部门联动、开展联合执法、形成工作合力、 提高工作效果。保利集团及各类生产经营单位尤其是民爆企业，要积极开展治理违法违规

违章工作，深入持久地进行自查自纠，及时严肃认真地解决违法违规生产经营和施工等问 题。同时，要持之以恒地排查整改纠正企业中存在的对安全生产不重视、安全生产责任制 和规章制度不完善不落实、安全投入和教育培训不到位、现场安全管理混乱以及违章指挥、 违章操作、违反劳动纪律等问题。 （五）大力推动民爆行业科技进步，提高企业本质安全水平。 各级民爆行业主管部门和保利集团以及各类民爆企业要加大安全投入，推进安全技术进步， 积极采用自动化、连续化、信息化技术，改造传统的生产方式和管理模式，加快现有工业 炸药生产工艺、装备和产品的升级换代，减少在线人员和在线药量，改进乳化炸药装药机 泵送系统，降低泵腔内机械摩擦、撞击、挤压、热积累现象产生的事故风险。尤其要重点 解决震源药柱等民爆产品小品种自动化水平低、危险岗位现场操作人员多等问题，提升民 爆行业危险生产工艺安全技术水平，逐步实现远程遥控、人机隔离操作。要严格督促企业 在危险生产工房出入口设置安装智能化门禁系统，做到人员出入自动记录、超员自动报警， 严格管控危险场所在线人员；要严格督促企业按要求设置和完善危险工房生产线视频监控 系统，做到所有民爆产品（包括小品种等）生产工艺流程和危险工房全覆盖，乳化炸药装 药机的实时运行技术参数应自动上传生产线监控系统或设置运行数据后台存储备份，消除 监控盲区，提高生产线安全监控自动化、信息化水平，并建立生产线监控系统的评测制度， 提高系统的安全性、真实性、可靠性，切实管好、用好视频监控系统，真正做到在线监控， 发挥安全管控作用；要重点发展以现场混装炸药、导爆管雷管等为代表的安全、高效产品 品种，加强现场混装车的安全管理，认真研究解决混装车推广使用中存在的技术、管理、 市场问题，加大混装作业方式的推广力度，促进可靠性高、安全性好、节能环保新产品的 研发和应用。 （六）切实落实政府及有关部门的安全监管责任，全面加强对民爆企业的安全监管。 山东省、济南市、章丘市各级人民政府及各级民爆行业主管部门、安全监管部门要落实安 全生产行政首长负责制和其他领导“一岗双责”制，落实行业主管部门直接监管、安全监管 部门综合监管、地方政府属地监管责任，切实加强组织领导，做到全面履职、党政同责、 一岗双责、齐抓共管。尤其是各级工业和信息化及国防科工部门作为民爆行业的主管部门， 承担对民爆企业安全生产许可、生产能力许可、年检等的审批职能，负有对民爆行业安全 生产的直接监管职责，要采取有力措施，强化行业安全监管工作。要按照管行业必须管安 全、管业务必须管安全、管生产经营建设必须管安全和“谁主管、谁负责”、“谁许可、谁负 责”、“谁发证、谁负责”的原则，切实履行好对民爆企业安全生产的监督管理责任，严格许 可制度和审批责任制，真正做到项目审批前要严格审查，审批中要严格把关，审批后要强 化监管，切实解决重审批、轻监管，重许可、轻检查和忽视对企业取证后安全生产动态监 管问题。尤其是对安全生产条件发生变化的企业更要严格审查把关，对降低安全生产条件、 降低设防标准的，要暂扣相关证照，责令限期整改；整改不达标的，要提请地方人民政府 依法予以关闭。各级民爆行业主管部门要与公安等部门加强工作配合衔接和信息共享，在 各司其职的基础上，建立民爆物品生产、销售、运输等环节的信息沟通机制，加强部门协 调联动、严格现场行政执法、强化日常监督检查、防止出现监管漏洞，实现对民爆物品生 产、储存、流通、使用全过程的动态监管，严防违法违规超量生产、销售等问题的发生； 要按照有关要求，不断完善民爆行业安全生产监管体系，强化各级尤其是基层安全生产监 管工作，切实落实对中央企业的属地监管责任，严禁层层下放监管权限，真正加强对中央 企业的安全监管；要制定监督检查计划、明确监督检查任务、建立现场监督检查档案，认 真组织督查检查活动，提高工作效能效果。对政府及有关部门人员不依法认真履行安全监 管职责，工作不认真不负责，对非法违法行为和重大安全隐患查处和督促整改不力造成事 故的，要严肃追究责任。

国务院山东保利民爆济南科技有限公司 “5·20”特别重大爆炸事故调查组

FD08600 ｜ 2013_山东省青岛市11·22中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2013 ｜ 地域：青岛 ｜ 严重程度：特别重大 ｜ 场所：化工/石化 ｜ 起火原因：燃气/爆炸;焊接/动火 ｜ 来源格式：md

山东省青岛市"11·22"中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故调查报告

山东省青岛市“11•22”中石化东黄输油管道 泄漏爆炸特别重大事故调查报告--中华人民共和国应急管理部

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2013-06-26 18:45来源：安全监管总局人事司（宣教办）

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山东省青岛市“11•22”中石化东黄输油管道

泄漏爆炸特别重大事故调查报告

2013年11月22日10时25分，位于山东省青岛经济技术开发区的中国石油化工股份有限公司管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠内油气积聚遇火花发生爆炸，造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失75172万元。

事故发生后，党中央、国务院高度重视，习近平总书记作出重要指示，要求组织力量，及时排除险情，千方百计搜救失踪、受伤人员，并查明事故原因，总结事故教训，落实安全生产责任，强化安全生产措施，坚决杜绝此类事故。11月24日习近平总书记到山东考察经济社会发展工作，下午专程来到青岛看望、慰问伤员和遇难者家属，听取汇报，并发表重要讲话。李克强总理作出重要批示，要求全力搜救失踪、受伤人员，深入排查控制危险源，妥善做好各项善后工作，加强检查督查，严格落实安全责任。刘云山、张高丽、马凯、孟建柱、郭声琨、王勇等党中央、国务院领导同志也都作出了重要批示。受习近平总书记、李克强总理委托，11月22日下午，王勇国务委员带领相关部门负责同志赶赴现场，组织指挥抢险救援。

根据党中央、国务院领导同志的重要批示指示要求，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经国务院批准，11月25日，成立了由国家安全监管总局局长杨栋梁任组长，国家安全监管总局、监察部、公安部、环境保护部、国务院国资委、全国总工会、山东省人民政府有关负责同志等参加的国务院山东省青岛市“11•22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请最高人民检察院派员参加，并聘请了国内管道设计和运行、市政工程、消防、爆炸、金属材料、防腐、环保等方面的专家参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况。

1．中国石油化工集团公司（以下简称中石化集团公司），是经国务院批准于1998年7月在原中国石油化工总公司基础上重组成立的特大型石油石化企业集团，是国家独资设立的国有公司，注册资本2316亿元。

2．中国石油化工股份有限公司（以下简称中石化股份公司），是中石化集团公司以独家发起方式于2000年2月设立的股份制企业，主要从事油气勘探与生产、油品炼制与销售、化工生产与销售等业务。

3．中石化股份公司管道储运分公司（以下简称中石化管道分公司），是中石化股份公司下属的从事原油储运的专业化公司，位于江苏省徐州市，下设13个输油生产单位，管辖途经14个省（区、市）的37条、6505公里输油管道和101个输油站（库）。

4．中石化管道分公司潍坊输油处（以下简称潍坊输油处），是中石化管道分公司下属的输油生产单位，位于山东省潍坊市，负责管理东黄输油管道等5条、872公里管道。

5．中石化管道分公司黄岛油库（以下简称黄岛油库），是中石化管道分公司下属的输油生产单位，位于山东省青岛经济技术开发区，负责港口原油接收及转输业务。黄岛油库油罐总容量210万立方米（其中，5万立方米油罐34座，10万立方米油罐4座）。

6．潍坊输油处青岛输油站（以下简称青岛站），是潍坊输油处下属的管道运行维护单位，位于山东省青岛市胶州市，负责管理东黄输油管道胶州、高密界至黄岛油库的94公里管道。

（二）青岛经济技术开发区情况。

青岛经济技术开发区（以下简称开发区）是经国务院批准于1984年10月成立的。目前管理区域总面积478平方公里，有黄岛、薛家岛等7个街道办事处和1个镇，322个村（居），常住人口近80万人。2012年，完成地区生产总值1365亿元。

（三）东黄输油管道相关情况。

东黄输油管道于1985年建设，1986年7月投入运行，起自山东省东营市东营首站，止于开发区黄岛油库。设计输油能力2000万吨/年，设计压力6.27兆帕。管道全长248.5公里，管径711毫米，材料为API5LX-60直缝焊接钢管。管道外壁采用石油沥青布防腐，外加电流阴极保护。1998年10月改由黄岛油库至东营首站反向输送，输油能力1000万吨/年。

事故发生段管道沿开发区秦皇岛路东西走向，采用地埋方式敷设。北侧为青岛丽东化工有限公司厂区，南侧有青岛益和电器集团公司、青岛信泰物流有限公司等企业。

事故发生时，东黄输油管道输送埃斯坡、罕戈1:1混合原油，密度0.86吨/立方米，饱和蒸汽压13.1千帕，蒸汽爆炸极限1.76%-8.55%，闭杯闪点-16℃。油品属轻质原油。原油出站温度27.8℃，满负荷运行出站压力4.67兆帕。

（四）排水暗渠相关情况。

事故主要涉及刘公岛路（秦皇岛路以南并与秦皇岛路平行）至入海口的排水暗渠，全长约1945米，南北走向，通过桥涵穿过秦皇岛路。秦皇岛路以南排水暗渠（上游）沿斋堂岛街西侧修建，最南端位于斋堂岛街与刘公岛路交汇的十字路口西北侧，长度约为557米；秦皇岛路以北排水暗渠（下游）穿过青岛丽东化工有限公司厂区，并向北延伸至入海口，长度约为1388米。斋堂岛街东侧建有青岛益和电器设备有限公司、开发区第二中学等单位；斋堂岛街西侧建有青岛信泰物流有限公司、华欧北海花园、华欧水湾花园等企业及居民小区。

排水暗渠分段、分期建设。1995年、1997年先后建成秦皇岛路桥涵南、北半幅（南半幅长30米、宽18米、高3.29米，北半幅长25米、宽18米、高2.87米）。秦皇岛路桥涵以南沿斋堂岛街的排水明渠于1996年建设完成；1998年、2002年、2008年经过3次加设盖板改造，成为排水暗渠（暗渠宽8米、高2.5米）。秦皇岛路桥涵以北的排水暗渠于2004年、2009年分两期建设完成（暗渠宽13米、高2.0-2.5米不等）。排水暗渠底板为钢筋混凝土，墙体为浆砌石，顶部为预制钢筋混凝土盖板。

（五）东黄输油管道与排水暗渠交叉情况。

输油管道在秦皇岛路桥涵南半幅顶板下架空穿过，与排水暗渠交叉。桥涵内设3座支墩，管道通过支墩洞孔穿越暗渠，顶部距桥涵顶板110厘米，底部距渠底148厘米，管道穿过桥涵两侧壁部位采用细石混凝土进行封堵。管道泄漏点位于秦皇岛路桥涵东侧墙体外15厘米，处于管道正下部位置。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）原油泄漏处置情况。

1．企业处置情况。

11月22日2时12分，潍坊输油处调度中心通过数据采集与监视控制系统发现东黄输油管道黄岛油库出站压力从4.56兆帕降至4.52兆帕，两次电话确认黄岛油库无操作因素后，判断管道泄漏；2时25分，东黄输油管道紧急停泵停输。

2时35分，潍坊输油处调度中心通知青岛站关闭洋河阀室截断阀（洋河阀室距黄岛油库24.5公里，为下游距泄漏点最近的阀室）；3时20分左右，截断阀关闭。

2时50分，潍坊输油处调度中心向处运销科报告东黄输油管道发生泄漏；2时57分，通知处抢维修中心安排人员赴现场抢修。

3时40分左右，青岛站人员到达泄漏事故现场，确认管道泄漏位置距黄岛油库出站口约1.5公里，位于秦皇岛路与斋堂岛街交叉口处。组织人员清理路面泄漏原油，并请求潍坊输油处调用抢险救灾物资。

4时左右，青岛站组织开挖泄漏点、抢修管道，安排人员拉运物资清理海上溢油。

4时47分，运销科向潍坊输油处处长报告泄漏事故现场情况。

5时07分，运销科向中石化管道分公司调度中心报告原油泄漏事故总体情况。

5时30分左右，潍坊输油处处长安排副处长赴现场指挥原油泄漏处置和入海原油围控。

6时左右，潍坊输油处、黄岛油库等现场人员开展海上溢油清理。

7时左右，潍坊输油处组织泄漏现场抢修，使用挖掘机实施开挖作业；7时40分，在管道泄漏处路面挖出2米×2米×1.5米作业坑，管道露出；8时20分左右，找到管道泄漏点，并向中石化管道分公司报告。

9时15分，中石化管道分公司通知现场人员按照预案成立现场指挥部，做好抢修工作；9时30分左右，潍坊输油处副处长报告中石化管道分公司，潍坊输油处无法独立完成管道抢修工作，请求中石化管道分公司抢维修中心支援。

10时25分，现场作业时发生爆炸，排水暗渠和海上泄漏原油燃烧，现场人员向中石化管道分公司报告事故现场发生爆炸燃烧。

2．政府及相关部门处置情况。

11月22日2时31分，开发区公安分局110指挥中心接警，称青岛丽东化工有限公司南门附近有泄漏原油，黄岛派出所出警。

3时10分，110指挥中心向开发区总值班室报告现场情况。至4时17分，开发区应急办、市政局、安全监管局、环保分局、黄岛街道办事处等单位人员分别收到事故报告。4时51分、7时46分、7时48分，开发区管委会副主任、主任、党工委书记分别收到事故报告。

4时10分至5时左右，开发区应急办、安全监管局、环保分局、市政局及开发区安全监管局石化区分局、黄岛街道办事处有关人员先后到达原油泄漏事故现场，开展海上溢油清理。

7时49分，开发区应急办副主任将泄漏事故现场及处置情况报告青岛市政府总值班室。

8时18分至27分，青岛市政府总值班室电话调度青岛市环保局、青岛海事局、青岛市安全监管局，要求进一步核实信息。

8时34分至40分，青岛市政府总值班室将泄漏事故基本情况通过短信报告市政府秘书长、副秘书长、应急办副主任。

8时53分，青岛市政府副秘书长将泄漏事故基本情况短信转发市经济和信息化委员会副主任，并电话通知其立即赶赴事故现场。

9时01分至06分，青岛市政府副秘书长、市政府总值班室将泄漏事故基本情况分别通过短信报告市长及4位副市长。

9时55分，青岛市经济和信息化委员会副主任等到达泄漏事故现场；10时21分，向市政府副秘书长报告海面污染情况；10时27分，向市政府副秘书长报告事故现场发生爆炸燃烧。

（二）爆炸情况。

为处理泄漏的管道，现场决定打开暗渠盖板。现场动用挖掘机，采用液压破碎锤进行打孔破碎作业，作业期间发生爆炸。爆炸时间为2013年11月22日10时25分。

爆炸造成秦皇岛路桥涵以北至入海口、以南沿斋堂岛街至刘公岛路排水暗渠的预制混凝土盖板大部分被炸开，与刘公岛路排水暗渠西南端相连接的长兴岛街、唐岛路、舟山岛街排水暗渠的现浇混凝土盖板拱起、开裂和局部炸开，全长波及5000余米。爆炸产生的冲击波及飞溅物造成现场抢修人员、过往行人、周边单位和社区人员，以及青岛丽东化工有限公司厂区内排水暗渠上方临时工棚及附近作业人员，共62人死亡、136人受伤。爆炸还造成周边多处建筑物不同程度损坏，多台车辆及设备损毁，供水、供电、供暖、供气多条管线受损。泄漏原油通过排水暗渠进入附近海域，造成胶州湾局部污染。

（三）爆炸后应急处置及善后情况。

爆炸发生后，山东省委书记姜异康、省长郭树清迅速率领有关部门负责同志赶赴事故现场，指导事故现场处置工作。青岛市委、市政府主要领导同志立即赶赴现场，成立应急指挥部，组织抢险救援。中石化集团公司董事长傅成玉立即率工作组赶赴现场，中石化管道分公司调集专业力量、中石化集团公司调集山东省境内石化企业抢险救援力量赶赴现场。王勇国务委员在事故现场听取山东省、青岛市主要领导同志的工作汇报后，指示成立了以省政府主要领导同志为总指挥的现场指挥部，下设8个工作组，开展人员搜救、抢险救援、医疗救治及善后处理等工作。当地驻军也投入力量积极参与抢险救援。

现场指挥部组织2000余名武警及消防官兵、专业救援人员，调集100余台（套）大型设备和生命探测仪及搜救犬，紧急开展人员搜救等工作。截至12月2日，62名遇难人员身份全部确认并向社会公布。遇难者善后工作基本结束。136名受伤人员得到妥善救治。

青岛市对事故区域受灾居民进行妥善安置，调集有关力量，全力修复市政公共设施，恢复供水、供电、供暖、供气，清理陆上和海上油污。当地社会秩序稳定。

三、事故原因和性质

（一）直接原因。

输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠内油气爆炸。

原因分析：

通过现场勘验、物证检测、调查询问、查阅资料，并经综合分析认定：由于与排水暗渠交叉段的输油管道所处区域土壤盐碱和地下水氯化物含量高，同时排水暗渠内随着潮汐变化海水倒灌，输油管道长期处于干湿交替的海水及盐雾腐蚀环境，加之管道受到道路承重和振动等因素影响，导致管道加速腐蚀减薄、破裂，造成原油泄漏。泄漏点位于秦皇岛路桥涵东侧墙体外15厘米，处于管道正下部位置。经计算、认定，原油泄漏量约2000吨。

泄漏原油部分反冲出路面，大部分从穿越处直接进入排水暗渠。泄漏原油挥发的油气与排水暗渠空间内的空气形成易燃易爆的混合气体，并在相对密闭的排水暗渠内积聚。由于原油泄漏到发生爆炸达8个多小时，受海水倒灌影响，泄漏原油及其混合气体在排水暗渠内蔓延、扩散、积聚，最终造成大范围连续爆炸。

（二）间接原因。

1．中石化集团公司及下属企业安全生产主体责任不落实，隐患排查治理不彻底，现场应急处置措施不当。

（1）中石化集团公司和中石化股份公司安全生产责任落实不到位。安全生产责任体系不健全，相关部门的管道保护和安全生产职责划分不清、责任不明；对下属企业隐患排查治理和应急预案执行工作督促指导不力，对管道安全运行跟踪分析不到位；安全生产大检查存在死角、盲区，特别是在全国集中开展的安全生产大检查中，隐患排查工作不深入、不细致，未发现事故段管道安全隐患，也未对事故段管道采取任何保护措施。

（2）中石化管道分公司对潍坊输油处、青岛站安全生产工作疏于管理。组织东黄输油管道隐患排查治理不到位，未对事故段管道防腐层大修等问题及时跟进，也未采取其他措施及时消除安全隐患；对一线员工安全和应急教育不够，培训针对性不强；对应急救援处置工作重视不够，未督促指导潍坊输油处、青岛站按照预案要求开展应急处置工作。

（3）潍坊输油处对管道隐患排查整治不彻底，未能及时消除重大安全隐患。2009年、2011年、2013年先后3次对东黄输油管道外防腐层及局部管体进行检测，均未能发现事故段管道严重腐蚀等重大隐患，导致隐患得不到及时、彻底整改；从2011年起安排实施东黄输油管道外防腐层大修，截至2013年10月仍未对包括事故泄漏点所在的15公里管道进行大修；对管道泄漏突发事件的应急预案缺乏演练，应急救援人员对自己的职责和应对措施不熟悉。

（4）青岛站对管道疏于管理，管道保护工作不力。制定的管道抢维修制度、安全操作规程针对性、操作性不强，部分员工缺乏安全操作技能培训；管道巡护制度不健全，巡线人员专业知识不够；没有对开发区在事故段管道先后进行排水明渠和桥涵、明渠加盖板、道路拓宽和翻修等建设工程提出管道保护的要求，没有根据管道所处环境变化提出保护措施。

（5）事故应急救援不力，现场处置措施不当。青岛站、潍坊输油处、中石化管道分公司对泄漏原油数量未按应急预案要求进行研判，对事故风险评估出现严重错误，没有及时下达启动应急预案的指令；未按要求及时全面报告泄漏量、泄漏油品等信息，存在漏报问题；现场处置人员没有对泄漏区域实施有效警戒和围挡；抢修现场未进行可燃气体检测，盲目动用非防爆设备进行作业，严重违规违章。

2．青岛市人民政府及开发区管委会贯彻落实国家安全生产法律法规不力。

（1）督促指导青岛市、开发区两级管道保护工作主管部门和安全监管部门履行管道保护职责和安全生产监管职责不到位，对长期存在的重大安全隐患排查整改不力。

（2）组织开展安全生产大检查不彻底，没有把输油管道作为监督检查的重点，没有按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，对事故涉及企业深入检查。

（3）黄岛街道办事处对青岛丽东化工有限公司长期在厂区内排水暗渠上违章搭建临时工棚问题失察，导致事故伤亡扩大。

3．管道保护工作主管部门履行职责不力，安全隐患排查治理不深入。

（1）山东省油区工作办公室已经认识到东黄输油管道存在安全隐患，但督促企业治理不力，督促落实应急预案不到位；组织安全生产大检查不到位，督促青岛市油区工作办公室开展监督检查工作不力。

（2）青岛市经济和信息化委员会、油区工作办公室对管道保护的监督检查不彻底、有盲区，2013年开展了6次管道保护的专项整治检查，但都没有发现秦皇岛路道路施工对管道安全的影响；对管道改建计划跟踪督促不力，督促企业落实应急预案不到位。

（3）开发区安全监管局作为管道保护工作的牵头部门，组织有关部门开展管道保护工作不力，督促企业整治东黄输油管道安全隐患不力；安全生产大检查走过场，未发现秦皇岛路道路施工对管道安全的影响。

4．开发区规划、市政部门履行职责不到位，事故发生地段规划建设混乱。

（1）开发区控制性规划不合理，规划审批工作把关不严。开发区规划分局对青岛信泰物流有限公司项目规划方案审批把关不严，未对市政排水设施纳入该项目规划建设及明渠改为暗渠等问题进行认真核实，导致市政排水设施继续划入厂区规划，明渠改暗渠工程未能作为单独市政工程进行报批。事故发生区域危险化学品企业、油气管道与居民区、学校等近距离或交叉布置，造成严重安全隐患。

（2）管道与排水暗渠交叉工程设计不合理。管道在排水暗渠内悬空架设，存在原油泄漏进入排水暗渠的风险，且不利于日常维护和抢维修；管道处于海水倒灌能够到达的区域，腐蚀加剧。

（3）开发区行政执法局（市政公用局）对青岛信泰物流有限公司厂区明渠改暗渠审批把关不严，以“绿化方案审批”形式违规同意设置盖板，将明渠改为暗渠；实施的秦皇岛路综合整治工程，未与管道企业沟通协商，未按要求计算对管道安全的影响，未对管道采取保护措施，加剧管体腐蚀、损坏；未发现青岛丽东化工有限公司长期在厂区内排水暗渠上违章搭建临时工棚的问题。

5．青岛市及开发区管委会相关部门对事故风险研判失误，导致应急响应不力。

（1）青岛市经济和信息化委员会、油区工作办公室对原油泄漏事故发展趋势研判不足，指挥协调现场应急救援不力。

（2）开发区管委会未能充分认识原油泄漏的严重程度，根据企业报告情况将事故级别定为一般突发事件，导致现场指挥协调和应急救援不力，对原油泄漏的发展趋势研判不足；未及时提升应急预案响应级别，未及时采取警戒和封路措施，未及时通知和疏散群众，也未能发现和制止企业现场应急处置人员违规违章操作等问题。

（3）开发区应急办未严格执行生产安全事故报告制度，压制、拖延事故信息报告，谎报开发区分管领导参与事故现场救援指挥等信息。

（4）开发区安全监管局未及时将青岛丽东化工有限公司报告的厂区内明渠发现原油等情况向政府和有关部门通报，也未采取有效措施。

（三）事故性质。

经调查认定，山东省青岛市“11•22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）司法机关已采取措施人员。

1．裘冬平，中共党员，中石化管道分公司运销处处长。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月14日刑事拘留，12月27日批准逮捕。

2．廖达伟，中共党员，中石化管道分公司安全环保监察处处长。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月14日刑事拘留，12月27日批准逮捕。

3．尚凤山，中共党员，中石化管道分公司运销处副处长。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月14日刑事拘留，12月27日批准逮捕。

4．靳春义，中共党员，潍坊输油处处长兼副书记。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月9日刑事拘留，12月23日批准逮捕。

5．邢玉庆，中共党员，潍坊输油处副处长。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月9日刑事拘留，12月23日批准逮捕。

6．黄岱，中共党员，潍坊输油处保卫（反打）科科长。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月9日刑事拘留，12月23日批准逮捕。

7．王全林，中共党员，潍坊输油处安全环保监察科副科长（主持工作）。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月9日刑事拘留，12月23日批准逮捕。

8．刘同浩，中共党员，潍坊输油处青岛站副站长（主持工作）。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月9日刑事拘留，12月23日批准逮捕。

9．苏贺银，潍坊输油处青岛站安全助理工程师。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月14日刑事拘留，12月27日批准逮捕。

10．汪啸，中共党员，青岛市黄岛区委办、开发区工委管委办公室副主任兼应急办主任，黄岛区政协委员。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2013年12月11日立案侦查，12月13日刑事拘留，12月27日批准逮捕。

11．杨玉军，中共党员，开发区应急管理办公室（区长公开电话办公室、总值班室）副主任。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2013年12月11日立案侦查，12月13日刑事拘留，12月30日批准逮捕。

12．李宝三，中共党员，开发区安全监管局副局长。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2013年12月19日立案侦查，12月21日刑事拘留，2014年1月3日批准逮捕。

13．李本哲，中共党员，开发区安全监管局危化品处负责人兼监察大队负责人。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2013年12月11日立案侦查，12月13日刑事拘留，12月30日批准逮捕。

14．任献文，中共党员，开发区安全监管局副局长兼石化区分局局长。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2013年12月19日立案侦查，因病暂未采取拘留措施。

15．王成河，中共党员，开发区安全监管局石化区分局副局长。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2013年12月19日立案侦查，12月21日刑事拘留，2014年1月3日批准逮捕。

以上人员属中共党员或行政监察对象的，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或具有管辖权的单位及时给予相应的党纪、政纪处分。对其他人员涉嫌犯罪的，由司法机关依法独立开展调查。

（二）建议给予党纪、政纪处分人员。

1．傅成玉，中石化集团公司党组书记、董事长，中石化股份公司董事长。作为公司主要负责人，履行安全生产领导责任、贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，督促指导集团公司及其中石化管道分公司开展输油管道安全生产工作不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

2．王天普，中石化集团公司党组成员、总经理，中石化股份公司副董事长。作为集团公司安全生产第一责任人，履行安全生产领导责任、贯彻落实国家安全生产法律法规不到位。在分管安全生产工作期间，督促指导集团公司及其中石化管道分公司输油管道安全生产工作不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

3．李春光，中石化集团公司党组成员、副总经理，2013年5月至今任中石化股份公司总裁，分管集团公司安全生产工作。作为集团公司分管安全生产的领导，履行安全生产分管领导职责、贯彻落实国家安全生产法律法规不力，对集团公司及其中石化管道分公司输油管道安全生产工作不力问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过、党内严重警告处分。

4．王永健，中共党员，2013年7月至今任中石化股份公司副总裁、安全总监，协助李春光同志负责安全生产工作。工作失职，未认真履行安全总监的职责，指导督促中石化股份公司及中石化管道分公司开展输油管道安全生产工作不力，对负有安全生产监管职责的部门不正确履行职责的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记大过处分、免职。

5．俞仁明，中共党员，中石化股份公司生产经营管理部主任。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对中石化管道分公司及其下属单位管理人员业务指导、督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

6．段彦修，中共党员，中石化股份公司生产经营管理部副主任，分管调度处、国内原油处。未认真履行职责，贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对中石化管道分公司及其下属单位管理人员业务指导不力、督促检查不到位，对东黄输油管道存在的安全隐患督促整改不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

7．尚孟平，中共党员，中石化股份公司生产经营管理部国内原油处处长。工作失职，对中石化管道分公司及其下属单位管理人员业务指导、督促检查不力，对东黄输油管道存在的安全隐患整改不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。

8．赵日峰，中共党员，中石化股份公司炼油事业部主任。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对归口管理的板块企业及其下属单位未认真履行安全生产管理职责的问题督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

9．王妙云，中共党员，中石化股份公司炼油事业部副主任，分管调度处、设备处。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对归口管理的板块企业及其下属单位未认真履行安全生产管理职责的问题督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

10．王强，中共党员，中石化股份公司安全监管局局长。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对中石化管道分公司及其下属单位管理人员未认真履行安全生产管理职责的问题督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

11．彭国生，中共党员，中石化股份公司安全监管局副局长，分管安全监督处的油田板块、应急和综合治理处工作。未认真履行职责，贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对板块及其下属单位应急培训指导不到位，对应急预案执行情况督促指导不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

12．寇建朝，中共党员，中石化股份公司安全监管局副局长，分管安全监督处、安全技术处的炼化板块。未认真履行职责，指导督促中石化管道分公司及其下属单位开展安全生产监督检查、履行安全生产管理职责不力，安全生产大检查不彻底。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

13．杜红岩，中共党员，中石化股份公司安全监管局安全监督处处长。工作失职，指导督促中石化管道分公司及其下属单位管理人员贯彻落实安全生产规章制度、开展安全生产教育培训工作不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。

14．田以民，中石化管道分公司党委书记。贯彻落实党的安全生产方针政策不力，对企业干部、职工安全生产思想教育和培训工作不到位，指导应急处置工作不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务处分。

15．钱建华，中石化管道分公司党委常委、总经理。工作失职，作为中石化管道分公司安全生产第一责任人，贯彻落实输油管道安全生产法律法规和公司规章制度不力，督促指导潍坊输油处开展东黄输油管道安全隐患排查整改和安全保护工作不力；指导应急处置不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。

16．杨庆华，中石化管道分公司党委常委、副总经理，分管工程、设计、质监站和抢维修工作。未认真履行职责、贯彻落实国家安全生产法律法规和公司规章制度不到位，对潍坊输油处及下属单位履行管道保护的综合监督、检查不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

17．高安东，中石化管道分公司党委常委、副总经理，分管运销、安全、管道等工作。工作失职，贯彻落实输油管道安全生产法律法规和公司规章制度不认真，督促检查潍坊输油处开展东黄输油管道安全隐患排查整改和安全保护工作不力；东黄输油管道泄漏后，没有及时上报信息，指导应急处置不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。

18．王保东，中共党员，中石化管道分公司安全环保监察处副处长。未认真履行职责，对潍坊输油处及下属单位履行管道保护的综合监督、检查不力，对输油管道泄漏事故危害性辨识不清、判断失误。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

19．宋天博，中石化管道分公司管道管理处党支部书记、处长。工作失职，贯彻落实公司规章制度不力，对潍坊输油处履行管道保护指导、监督、检查不力，开展管道防腐层检测及管道保护工作不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。

20．王克强，中石化管道分公司管道管理处副处长。贯彻落实公司规章制度不到位，未认真履行管道防腐层检测及管道保护相关职责，对潍坊输油处及下属单位管理人员履行管道保护指导、监督、检查不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级处分。

21．殷振兴，中石化管道分公司潍坊输油处党委书记兼副处长。未认真履行职责，对青岛站疏于管理；到达泄漏事故现场后，对管道泄漏事故现场应急处置工作领导不力，未及时发现和纠正救援过程中存在的问题。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。

22．康保成，中共党员，中石化管道分公司潍坊输油处副处长，分管管道科、管道监察巡护中心。未认真履行职责，对分管部门和青岛站安全生产工作监督检查不到位，对东黄输油管道长期存在的安全隐患问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

23．苏中刚，中共党员，中石化管道分公司潍坊输油处副处长，分管安全监察科。未认真履行职责，对青岛站安全教育和培训工作指导督促不到位，对该站有关人员未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

24．张民，中石化管道分公司青岛管理处培训中心党支部副书记。担任青岛站站长期间，未认真履行职责，在组织青岛站日常管理和安全隐患排查治理等方面工作不力，对该站开展职工安全生产教育工作不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分。

25．张新起，青岛市委副书记、市长。作为青岛市人民政府安全生产第一责任人，履行安全生产领导职责不到位，贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对青岛市及开发区管委会履行安全生产监管、监督职责不力的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政警告处分。

26．牛俊宪，青岛市委常委、副市长，分管经济和信息化、安全生产等工作。作为青岛市分管安全生产的副市长，履行安全生产领导职责不到位，贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，督促指导青岛市行业主管部门、安全生产监管及开发区管委会履行安全生产监管、监督职责不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

27．张大勇，青岛市委常委、开发区党工委书记。作为开发区主要负责人，贯彻落实党的安全生产方针政策不到位，督促指导开发区管委会及有关部门履行安全生产监管、监督职责工作不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分、免职。

28．孙恒勤，开发区党工委副书记、管委会主任。作为管委会安全生产第一责任人，工作失职，履行政府安全生产领导职责不力，贯彻落实国家油气管道保护法律法规不力，督促检查开发区管委会及有关部门履行安全生产监管、监督职责不到位，对管委会及有关部门履行安全生产监管、监督职责不力、原油泄漏应急处置不力等问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。

29．陈勇，青岛市人民政府副秘书长、办公厅党组成员，联系市经济和信息化委员会、市安全监管局。协助分管副市长联系督促市经济和信息化委员会履行油气管道保护职责、市安全监管局履行安全生产监管职责不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

30．庄贵相，开发区党工委常委、管委会副主任，分管安全生产、应急等工作。作为政府分管领导，工作失职，履行安全生产领导职责不力，贯彻落实国家油气管道保护法律法规不力，督促检查安全生产监管、监督部门履行职责不力；管道泄漏事故发生后，未按规定参与现场救援，拖延、压制事故信息上报，同意谎报事故信息。对事故发生负有主要领导责任。建议给予行政撤职、留党察看二年处分。

31．薛仁龙，黄岛区薛家岛街道党工委书记，2007年1月至2012年2月任青岛市规划局黄岛分局局长。担任青岛市规划局黄岛分局局长期间，指导开展建设项目规划审批工作不到位，对规划分局因审批把关不严而致使市政排水设施划入青岛信泰物流有限公司厂区的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内警告处分。

32．孙业安，黄岛区辛安街道党工委书记，2007年1月至2009年11月任开发区行政执法局（市政公用局）局长。担任开发区行政执法局（市政公用局）局长期间，督促指导相关部门履行职责不到位，对青岛信泰物流有限公司绿化方案审批中存在的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分。

33．薛少华，黄岛区黄岛街道党工委副书记、办事处主任。督促指导黄岛街道办事处执法中队监督检查工作不力，对青岛丽东化工有限公司在厂区内排水暗渠上违章搭建临时工棚问题失察。对事故伤亡扩大负有责任，建议给予行政记大过处分。

34．杨希珍，中共党员，山东省油区工作办公室主任。贯彻落实国家油气管道保护法律法规不到位，督促指导管道企业和山东省、青岛市油区工作办公室履行油气管道保护工作职责不到位。对东黄输油管道安全隐患治理不力、安全生产大检查不彻底等问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

35．谭少华，中共党员，山东省油区工作办公室副主任，分管综合管理处，兼任省石油天然气管道监督管理中心副主任、省油区和管道监管总队总队长。作为行业主管部门分管领导，履行油气管道监管领导职责不到位，督促指导管道企业和山东省、青岛市油区工作办公室履行油气管道保护工作职责不到位。对东黄输油管道安全隐患治理不力、安全生产大检查不彻底等问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

36．孟凡志，中共党员，山东省油区工作办公室综合管理处处长。未认真履行油气管道保护工作监管职责，督促指导管道企业开展东黄输油管道安全隐患治理不力，督促和指导青岛市油区工作办公室开展安全生产大检查工作不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

37．项阳青，青岛市经济和信息化委员会主任、党委书记。督促指导青岛市油区工作办公室履行油气管道保护工作职责不到位，对青岛市油区工作办公室存在的东黄输油管道安全隐患排查治理不力、安全生产大检查不彻底、指导应急救援不力等问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

38．宋继宽，青岛市经济和信息化委员会党委委员、副主任兼经济运行局局长，分管青岛市油区工作办公室。作为青岛市行业主管部门分管领导，工作失职，履行油气管道保护工作监管职责不力，督促指导市油区工作办公室履行油气管道保护工作职责不力，督促管道企业治理东黄输油管道安全隐患不力；东黄输油管道发生泄漏事故后，对危险程度认识不足，指导应急处置不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。

39．李明超，中共党员，青岛市油区工作办公室主任。作为青岛市行业主管部门负责人，未认真履行油气管道保护工作监管职责，督促管道企业治理东黄输油管道安全隐患不力，安全生产大检查不彻底，东黄输油管道发生泄漏事故后，对原油泄漏事故风险辨识不足。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。

40．李爱国，中共党员，青岛市油区工作办公室调研员，负责全市石油天然气管道设施保护监督管理工作。未认真履行油气管道保护工作监管职责，督促管道企业治理东黄输油管道安全隐患不力，安全生产大检查不彻底，东黄输油管道发生泄漏事故后，对事故风险辨识不足。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

41．薛凌，开发区安全监管局党组书记、局长。工作失职，领导组织安全生产监管和油气管道保护工作不力；泄漏事故发生后，督促本单位人员执行事故报告制度不力，没有按照应急预案要求前往事故现场参与应急救援。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、留党察看二年处分。

42．刘振声，中共党员，青岛市黄岛区城市建设局局长，2010年11月至2013年2月任开发区行政执法局（市政公用局）局长。担任行政执法局（市政公用局）局长期间，对相关部门履行市政道路工程建设管理职责督促检查不到位，未就秦皇岛路综合整治工程涉及输油管道安全保护与管道企业沟通协商等问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

43．马启杰，中共党员，开发区行政执法局（市政公用局）副局长，2008年11月至2012年6月任开发区行政执法监察大队队长。未认真履行职责，对市政园林环卫中心和执法监察大队指导督促不力，在秦皇岛路综合整治工程项目中，未了解工程路段输油管道具体情况，未与管道企业进行沟通协商；对青岛丽东化工有限公司在厂内排水暗渠上违章搭建临时工棚问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

44．金宝忠，中共党员，青岛市规划局黄岛分局副局长。对建筑管理处履行规划审批工作督促指导不到位，对青岛信泰物流有限公司项目规划中将市政排水设施划入建设单位规划建设问题未认真核实，把关不严。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

45．李梅，中共党员，青岛市规划局开发区分局规划管理处处长，2007年12月至2011年7月任青岛市规划局黄岛分局建筑管理处处长。担任建筑管理处处长期间，对青岛信泰物流有限公司项目规划方案审批工作把关不严、审查不细致，未对市政排水设施划入该项目规划建设问题进行认真核实。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

46．綦振学，中共党员，开发区国有资产管理处处长，2005年12月至2009年9月任开发区行政执法局（市政公用局）公用事业管理处处长。担任公用事业管理处处长期间，未认真履行职责，对青岛信泰物流有限公司厂区绿化方案中涉及明渠改暗渠等审批工作存在疏漏，把关不严，对相关规定认识把握不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

47．陈鑫，开发区公用事业管理中心主任，2005年12月至2012年4月任开发区行政执法局（市政公用局）副科级干部。任行政执法局（市政公用局）副科级干部和公用事业管理中心主任期间，未认真履行职责，对青岛信泰物流有限公司厂区绿化方案涉及明渠改暗渠等审批把关不严；对秦皇岛路综合整治工程项目建设管理不严格，未了解工程路段输油管道具体情况，也未就管道保护问题与输油管道企业进行沟通协商。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级处分。

48．薛伟宏，中共党员，开发区行政执法监察大队大队长。未认真履行职责，监督检查不力，未发现青岛丽东化工有限公司在厂内排水暗渠上违章搭建临时工棚问题。对事故伤亡扩大负有责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

（三）相关行政处罚及问责建议。

1．依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，责成山东省安全监管局对中石化管道分公司处以规定上限的罚款，对中石化管道分公司党委书记田以民、总经理钱建华各处以2012年度收入80%的罚款。

2．建议责成山东省人民政府、中石化集团公司向国务院作出深刻检查，并抄送国家安全监管总局和监察部；责成青岛市人民政府向山东省人民政府作出深刻检查。

五、事故防范措施建议

（一）坚持科学发展安全发展，牢牢坚守安全生产红线。中石化集团公司和山东省、青岛市人民政府及其有关部门要深刻吸取山东省青岛市“11•22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故的沉痛教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。要把安全生产纳入经济社会发展总体规划，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，把安全责任落实到领导、部门和岗位，谁踩红线谁就要承担后果和责任。在发展地方经济、加快城乡建设、推进企业改革发展的过程中，要始终坚持安全生产的高标准、严要求，各级各类开发区招商引资、上项目不能降低安全环保等标准，不能不按相关审批程序搞特事特办，不能违规“一路绿灯”。政府规划、企业生产与安全发生矛盾时，必须服从安全需要；所有工程设计必须满足安全规定和条件。要坚决纠正单纯以经济增长速度评定政绩的倾向，科学合理设定安全生产指标体系，加大安全生产指标考核权重，实行安全生产和重特大事故“一票否决”。中央企业不管在什么地方，必须接受地方的属地监管；地方政府要严格落实属地管理责任，依法依规，严管严抓。

（二）切实落实企业主体责任，深入开展隐患排查治理。中石化集团公司及各油气管道运营企业要认真履行安全生产主体责任，加大人力物力投入，加强油气管道日常巡护，保证设备设施完好，确保安全稳定运行。要建立健全隐患排查治理制度，落实企业主要负责人的隐患排查治理第一责任，实行谁检查、谁签字、谁负责，做到不打折扣、不留死角、不走过场。要按照《国务院安委会关于开展油气输送管线等安全专项排查整治的紧急通知》（安委〔2013〕9号）要求，认真开展在役油气管道，特别是老旧油气管道检测检验与隐患治理，对与居民区、工厂、学校等人员密集区和铁路、公路、隧道、市政地下管网及设施安全距离不足，或穿（跨）越安全防护措施不符合国家法律法规、标准规范要求的，要落实整改措施、责任、资金、时限和预案，限期更新、改造或者停止使用。国务院安委会将于2014年3月组织抽查，对不认真开展自查自纠，存在严重隐患的企业，要依法依规严肃查处问责。

（三）加大政府监督管理力度，保障油气管道安全运行。山东省、青岛市各级人民政府及相关部门要严格执行《石油天然气管道保护法》、《城镇燃气管理条例》（国务院令第583号）等法律法规，认真履行油气管道保护的相关职责。各级人民政府要加强本行政区域油气管道保护工作的领导，督促、检查有关部门依法履行油气管道保护职责，组织排查油气管道的重大外部安全隐患。市政管理部门在市政设施建设中，对可能影响油气管道保护的，要与油气管道企业沟通会商，制定并落实油气管道保护的具体措施。油气管道保护工作主管部门要加大监管力度，对打孔盗油、违章施工作业等危害油气管道安全的行为要依法严肃处理；要按照后建服从先建的原则，加大油气管道占压清理力度。安全监管部门要配备专业人员，加强监管力量；要充分发挥安委会办公室的组织协调作用，督促有关部门采取不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同和接待，直奔基层、直插现场的方式，对油气管道、城市管网开展暗查暗访，深查隐蔽致灾隐患及其整改情况，对不符合安全环保要求的立即进行整治，对工作不到位的地区要进行通报，对自查自纠等不落实的企业要列入“黑名单”并向社会公开曝光。对瞒报、谎报、迟报生产安全事故的，要按有关规定从严从重查处。

（四）科学规划合理调整布局，提升城市安全保障能力。随着经济高速发展及城市快速扩张，开发区危险化学品企业与居民区毗邻、交错，功能布局不合理，对该区域的安全和环境造成一定影响，也不利于城市的长远发展。青岛市人民政府要对该区域的安全、环境状况进行整体评估、评价，通过科学论证，对产业结构和区域功能进行合理规划、调整，对不符合安全生产和环境保护要求的，要立即制定整治方案，尽快组织实施。各级人民政府要加强本行政区域油气管道规划建设工作的领导，油气管道规划建设必须符合油气管道保护要求，并与土地利用整体规划、城乡规划相协调，与城市地下管网、地下轨道交通等各类地下空间和设施相衔接，不符合相关要求的不得开工建设。

（五）完善油气管道应急管理，全面提高应急处置水平。中石化集团公司和山东省、青岛市各级人民政府及其有关部门要高度重视油气管道应急管理工作。各级领导干部要带头熟悉、掌握应急预案内容和现场救援指挥的必备知识，提高应急指挥能力；接到事故报告后，基层领导干部必须第一时间赶到事故现场，不得以短信形式代替电话报告事故信息。油气管道企业要根据输送介质的危险特性及管道状况，制定有针对性的专项应急预案和现场处置方案，并定期组织演练，检验预案的实用性、可操作性，不能“一定了之”、“一发了之”；要加强应急队伍建设，提高人员专业素质，配套完善安全检测及管道泄漏封堵、油品回收等应急装备；对于原油泄漏要提高应急响应级别，在事故处置中要对现场油气浓度进行检测，对危害和风险进行辨识和评估，做到准确研判，杜绝盲目处置，防止油气爆炸。地方各级人民政府要紧密结合实际，制定包括油气管道在内的各类生产安全事故专项应急预案，建立政府与企业沟通协调机制，开展应急预案联合演练，提高应急响应能力；要根据事故现场情况及救援需要及时划定警戒区域，疏散周边人员，维持现场秩序，确保救援工作安全有序。

（六）加快安全保障技术研究，健全完善安全标准规范。要组织力量加快开展油气管道普查工作，摸清底数，建立管道信息系统和事故数据库，深入研究油气管道可能发生事故的成因机理，尽快解决油气管道规划、设计、建设、运行面临的安全技术和管理难题。要吸取国外好的经验和做法，开展油气管道安全法规标准、监管体制机制对比研究，完善油气管道安全法规，制定油气管道穿跨越城区安全布局规划设计、检测频次、风险评价、环境应急等标准规范。要开展油气管道长周期运行、泄漏检测报警、泄漏处置和应急技术研究，提高油气管道安全保障能力。

国务院山东省青岛市“11•22”中石化

东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故调查组

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1 吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司 “3·29”特别重大瓦斯爆炸事故调查报告

2 山东省青岛市“11•22”中石化东黄输油管道 泄漏爆炸特别重大事故调查报告

3 山东保利民爆济南科技有限公司“5·20”特别重大爆炸事故调查报告

4 国务院对吉林省两起特别重大事故作出严肃处理

5 包茂高速陕西延安“8·26”特别重大道路交通事故调查报告

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FD08601 ｜ 2013_山东青岛11.22输油管道泄露爆炸重大事故调查报告.pdf

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2013 ｜ 地域：青岛 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;焊接/动火 ｜ 来源格式：pdf

山东省青岛市“11•22”中石化东黄输油管道 泄漏爆炸特别重大事故调查报告 2013 年11 月22 日10 时25 分，位于山东省青岛经济技术开发区的中国石油化工股份有 限公司管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠 内油气积聚遇火花发生爆炸，造成62 人死亡、136 人受伤，直接经济损失75172 万元。 事故发生后，党中央、国务院高度重视，习近平总书记作出重要指示，要求组织力量，及 时排除险情，千方百计搜救失踪、受伤人员，并查明事故原因，总结事故教训，落实安全 生产责任，强化安全生产措施，坚决杜绝此类事故。11 月24 日习近平总书记到山东考察 经济社会发展工作，下午专程来到青岛看望、慰问伤员和遇难者家属，听取汇报，并发表 重要讲话。李克强总理作出重要批示，要求全力搜救失踪、受伤人员，深入排查控制危险 源，妥善做好各项善后工作，加强检查督查，严格落实安全责任。刘云山、张高丽、马凯、 孟建柱、郭声琨、王勇等党中央、国务院领导同志也都作出了重要批示。受习近平总书记、 李克强总理委托，11 月22 日下午，王勇国务委员带领相关部门负责同志赶赴现场，组织 指挥抢险救援。 根据党中央、国务院领导同志的重要批示指示要求，依据《安全生产法》和《生产安全事 故报告和调查处理条例》（国务院令第493 号）等有关法律法规，经国务院批准，11 月25 日，成立了由国家安全监管总局局长任组长，国家安全监管总局、监察部、公安部、环境 保护部、国务院国资委、全国总工会、山东省人民政府有关负责同志等参加的国务院山东 省青岛市“11•22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故调查组（以下简称事故调查 组），开展事故调查工作。事故调查组邀请最高人民检察院派员参加，并聘请了国内管道设 计和运行、市政工程、消防、爆炸、金属材料、防腐、环保等方面的专家参加事故调查工 作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现 场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直 接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议， 并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）事故单位情况。 1．中国石油化工集团公司（以下简称中石化集团公司），是经国务院批准于1998 年7 月 在原中国石油化工总公司基础上重组成立的特大型石油石化企业集团，是国家独资设立的 国有公司，注册资本2316 亿元。 2．中国石油化工股份有限公司（以下简称中石化股份公司），是中石化集团公司以独家发 起方式于2000 年2 月设立的股份制企业，主要从事油气勘探与生产、油品炼制与销售、 化工生产与销售等业务。 3．中石化股份公司管道储运分公司（以下简称中石化管道分公司），是中石化股份公司下 属的从事原油储运的专业化公司，位于江苏省徐州市，下设13 个输油生产单位，管辖途 经14 个省（区、市）的37 条、6505 公里输油管道和101 个输油站（库）。 4．中石化管道分公司潍坊输油处（以下简称潍坊输油处），是中石化管道分公司下属的输 油生产单位，位于山东省潍坊市，负责管理东黄输油管道等5 条、872 公里管道。 5．中石化管道分公司黄岛油库（以下简称黄岛油库），是中石化管道分公司下属的输油生 产单位，位于山东省青岛经济技术开发区，负责港口原油接收及转输业务。黄岛油库油罐 总容量210 万立方米（其中，5 万立方米油罐34 座，10 万立方米油罐4 座）。 6．潍坊输油处青岛输油站（以下简称青岛站），是潍坊输油处下属的管道运行维护单位， 位于山东省青岛市胶州市，负责管理东黄输油管道胶州、高密界至黄岛油库的94 公里管

道。 （二）青岛经济技术开发区情况。 青岛经济技术开发区（以下简称开发区）是经国务院批准于1984 年10 月成立的。目前管 理区域总面积478 平方公里，有黄岛、薛家岛等7 个街道办事处和1 个镇，322 个村（居）， 常住人口近80 万人。2012 年，完成地区生产总值1365 亿元。 （三）东黄输油管道相关情况。 东黄输油管道于1985 年建设，1986 年7 月投入运行，起自山东省东营市东营首站，止于 开发区黄岛油库。设计输油能力2000 万吨/年，设计压力6.27 兆帕。管道全长248.5 公里， 管径711 毫米，材料为API5LX-60 直缝焊接钢管。管道外壁采用石油沥青布防腐，外加电 流阴极保护。1998 年10 月改由黄岛油库至东营首站反向输送，输油能力1000 万吨/年。 事故发生段管道沿开发区秦皇岛路东西走向，采用地埋方式敷设。北侧为青岛丽东化工有 限公司厂区，南侧有青岛益和电器集团公司、青岛信泰物流有限公司等企业。 事故发生时，东黄输油管道输送埃斯坡、罕戈1:1 混合原油，密度0.86 吨/立方米，饱和蒸 汽压13.1 千帕，蒸汽爆炸极限1.76%-8.55%，闭杯闪点-16℃。油品属轻质原油。原油出站 温度27.8℃，满负荷运行出站压力4.67 兆帕。 （四）排水暗渠相关情况。 事故主要涉及刘公岛路（秦皇岛路以南并与秦皇岛路平行）至入海口的排水暗渠，全长约 1945 米，南北走向，通过桥涵穿过秦皇岛路。秦皇岛路以南排水暗渠（上游）沿斋堂岛街 西侧修建，最南端位于斋堂岛街与刘公岛路交汇的十字路口西北侧，长度约为557 米；秦 皇岛路以北排水暗渠（下游）穿过青岛丽东化工有限公司厂区，并向北延伸至入海口，长 度约为1388 米。斋堂岛街东侧建有青岛益和电器设备有限公司、开发区第二中学等单位； 斋堂岛街西侧建有青岛信泰物流有限公司、华欧北海花园、华欧水湾花园等企业及居民小 区。 排水暗渠分段、分期建设。1995 年、1997 年先后建成秦皇岛路桥涵南、北半幅（南半幅 长30 米、宽18 米、高3.29 米，北半幅长25 米、宽18 米、高2.87 米）。秦皇岛路桥涵以 南沿斋堂岛街的排水明渠于1996 年建设完成；1998 年、2002 年、2008 年经过3 次加设 盖板改造，成为排水暗渠（暗渠宽8 米、高2.5 米）。秦皇岛路桥涵以北的排水暗渠于 2004 年、2009 年分两期建设完成（暗渠宽13 米、高2.0-2.5 米不等）。排水暗渠底板为钢 筋混凝土，墙体为浆砌石，顶部为预制钢筋混凝土盖板。 （五）东黄输油管道与排水暗渠交叉情况。 输油管道在秦皇岛路桥涵南半幅顶板下架空穿过，与排水暗渠交叉。桥涵内设3 座支墩， 管道通过支墩洞孔穿越暗渠，顶部距桥涵顶板110 厘米，底部距渠底148 厘米，管道穿过 桥涵两侧壁部位采用细石混凝土进行封堵。管道泄漏点位于秦皇岛路桥涵东侧墙体外15 厘米，处于管道正下部位置。 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）原油泄漏处置情况。 1．企业处置情况。 11 月22 日2 时12 分，潍坊输油处调度中心通过数据采集与监视控制系统发现东黄输油管 道黄岛油库出站压力从4.56 兆帕降至4.52 兆帕，两次电话确认黄岛油库无操作因素后， 判断管道泄漏；2 时25 分，东黄输油管道紧急停泵停输。 2 时35 分，潍坊输油处调度中心通知青岛站关闭洋河阀室截断阀（洋河阀室距黄岛油库 24.5 公里，为下游距泄漏点最近的阀室）；3 时20 分左右，截断阀关闭。 2 时50 分，潍坊输油处调度中心向处运销科报告东黄输油管道发生泄漏；2 时57 分，通 知处抢维修中心安排人员赴现场抢修。

3 时40 分左右，青岛站人员到达泄漏事故现场，确认管道泄漏位置距黄岛油库出站口约 1.5 公里，位于秦皇岛路与斋堂岛街交叉口处。组织人员清理路面泄漏原油，并请求潍坊输 油处调用抢险救灾物资。 4 时左右，青岛站组织开挖泄漏点、抢修管道，安排人员拉运物资清理海上溢油。 4 时47 分，运销科向潍坊输油处处长报告泄漏事故现场情况。 5 时07 分，运销科向中石化管道分公司调度中心报告原油泄漏事故总体情况。 5 时30 分左右，潍坊输油处处长安排副处长赴现场指挥原油泄漏处置和入海原油围控。 6 时左右，潍坊输油处、黄岛油库等现场人员开展海上溢油清理。 7 时左右，潍坊输油处组织泄漏现场抢修，使用挖掘机实施开挖作业；7 时40 分，在管道 泄漏处路面挖出2 米×2 米×1.5 米作业坑，管道露出；8 时20 分左右，找到管道泄漏点， 并向中石化管道分公司报告。 9 时15 分，中石化管道分公司通知现场人员按照预案成立现场指挥部，做好抢修工作；9 时30 分左右，潍坊输油处副处长报告中石化管道分公司，潍坊输油处无法独立完成管道 抢修工作，请求中石化管道分公司抢维修中心支援。 10 时25 分，现场作业时发生爆炸，排水暗渠和海上泄漏原油燃烧，现场人员向中石化管 道分公司报告事故现场发生爆炸燃烧。 2．政府及相关部门处置情况。 11 月22 日2 时31 分，开发区公安分局110 指挥中心接警，称青岛丽东化工有限公司南门 附近有泄漏原油，黄岛派出所出警。 3 时10 分，110 指挥中心向开发区总值班室报告现场情况。至4 时17 分，开发区应急办、 市政局、安全监管局、环保分局、黄岛街道办事处等单位人员分别收到事故报告。4 时51 分、7 时46 分、7 时48 分，开发区管委会副主任、主任、党工委书记分别收到事故报告。 4 时10 分至5 时左右，开发区应急办、安全监管局、环保分局、市政局及开发区安全监管 局石化区分局、黄岛街道办事处有关人员先后到达原油泄漏事故现场，开展海上溢油清理。 7 时49 分，开发区应急办副主任将泄漏事故现场及处置情况报告青岛市政府总值班室。 8 时18 分至27 分，青岛市政府总值班室电话调度青岛市环保局、青岛海事局、青岛市安 全监管局，要求进一步核实信息。 8 时34 分至40 分，青岛市政府总值班室将泄漏事故基本情况通过短信报告市政府秘书长、 副秘书长、应急办副主任。 8 时53 分，青岛市政府副秘书长将泄漏事故基本情况短信转发市经济和信息化委员会副主 任，并电话通知其立即赶赴事故现场。 9 时01 分至06 分，青岛市政府副秘书长、市政府总值班室将泄漏事故基本情况分别通过 短信报告市长及4 位副市长。 9 时55 分，青岛市经济和信息化委员会副主任等到达泄漏事故现场；10 时21 分，向市政 府副秘书长报告海面污染情况；10 时27 分，向市政府副秘书长报告事故现场发生爆炸燃 烧。 （二）爆炸情况。 为处理泄漏的管道，现场决定打开暗渠盖板。现场动用挖掘机，采用液压破碎锤进行打孔 破碎作业，作业期间发生爆炸。爆炸时间为2013 年11 月22 日10 时25 分。 爆炸造成秦皇岛路桥涵以北至入海口、以南沿斋堂岛街至刘公岛路排水暗渠的预制混凝土 盖板大部分被炸开，与刘公岛路排水暗渠西南端相连接的长兴岛街、唐岛路、舟山岛街排 水暗渠的现浇混凝土盖板拱起、开裂和局部炸开，全长波及5000 余米。爆炸产生的冲击 波及飞溅物造成现场抢修人员、过往行人、周边单位和社区人员，以及青岛丽东化工有限 公司厂区内排水暗渠上方临时工棚及附近作业人员，共62 人死亡、136 人受伤。爆炸还造

成周边多处建筑物不同程度损坏，多台车辆及设备损毁，供水、供电、供暖、供气多条管 线受损。泄漏原油通过排水暗渠进入附近海域，造成胶州湾局部污染。 （三）爆炸后应急处置及善后情况。 爆炸发生后，山东省委书记姜异康、省长郭树清迅速率领有关部门负责同志赶赴事故现场， 指导事故现场处置工作。青岛市委、市政府主要领导同志立即赶赴现场，成立应急指挥部， 组织抢险救援。中石化集团公司董事长傅成玉立即率工作组赶赴现场，中石化管道分公司 调集专业力量、中石化集团公司调集山东省境内石化企业抢险救援力量赶赴现场。王勇国 务委员在事故现场听取山东省、青岛市主要领导同志的工作汇报后，指示成立了以省政府 主要领导同志为总指挥的现场指挥部，下设8 个工作组，开展人员搜救、抢险救援、医疗 救治及善后处理等工作。当地驻军也投入力量积极参与抢险救援。 现场指挥部组织2000 余名武警及消防官兵、专业救援人员，调集100 余台（套）大型设 备和生命探测仪及搜救犬，紧急开展人员搜救等工作。截至12 月2 日，62 名遇难人员身 份全部确认并向社会公布。遇难者善后工作基本结束。136 名受伤人员得到妥善救治。 青岛市对事故区域受灾居民进行妥善安置，调集有关力量，全力修复市政公共设施，恢复 供水、供电、供暖、供气，清理陆上和海上油污。当地社会秩序稳定。 三、事故原因和性质 （一）直接原因。 输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到 路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花， 引发暗渠内油气爆炸。 原因分析： 通过现场勘验、物证检测、调查询问、查阅资料，并经综合分析认定：由于与排水暗渠交 叉段的输油管道所处区域土壤盐碱和地下水氯化物含量高，同时排水暗渠内随着潮汐变化 海水倒灌，输油管道长期处于干湿交替的海水及盐雾腐蚀环境，加之管道受到道路承重和 振动等因素影响，导致管道加速腐蚀减薄、破裂，造成原油泄漏。泄漏点位于秦皇岛路桥 涵东侧墙体外15 厘米，处于管道正下部位置。经计算、认定，原油泄漏量约2000 吨。 泄漏原油部分反冲出路面，大部分从穿越处直接进入排水暗渠。泄漏原油挥发的油气与排 水暗渠空间内的空气形成易燃易爆的混合气体，并在相对密闭的排水暗渠内积聚。由于原 油泄漏到发生爆炸达8 个多小时，受海水倒灌影响，泄漏原油及其混合气体在排水暗渠内 蔓延、扩散、积聚，最终造成大范围连续爆炸。 （二）间接原因。 1．中石化集团公司及下属企业安全生产主体责任不落实，隐患排查治理不彻底，现场应急 处置措施不当。 （1）中石化集团公司和中石化股份公司安全生产责任落实不到位。安全生产责任体系不健 全，相关部门的管道保护和安全生产职责划分不清、责任不明；对下属企业隐患排查治理 和应急预案执行工作督促指导不力，对管道安全运行跟踪分析不到位；安全生产大检查存 在死角、盲区，特别是在全国集中开展的安全生产大检查中，隐患排查工作不深入、不细 致，未发现事故段管道安全隐患，也未对事故段管道采取任何保护措施。 （2）中石化管道分公司对潍坊输油处、青岛站安全生产工作疏于管理。组织东黄输油管道 隐患排查治理不到位，未对事故段管道防腐层大修等问题及时跟进，也未采取其他措施及 时消除安全隐患；对一线员工安全和应急教育不够，培训针对性不强；对应急救援处置工 作重视不够，未督促指导潍坊输油处、青岛站按照预案要求开展应急处置工作。 （3）潍坊输油处对管道隐患排查整治不彻底，未能及时消除重大安全隐患。2009 年、 2011 年、2013 年先后3 次对东黄输油管道外防腐层及局部管体进行检测，均未能发现事

故段管道严重腐蚀等重大隐患，导致隐患得不到及时、彻底整改；从2011 年起安排实施 东黄输油管道外防腐层大修，截至2013 年10 月仍未对包括事故泄漏点所在的15 公里管 道进行大修；对管道泄漏突发事件的应急预案缺乏演练，应急救援人员对自己的职责和应 对措施不熟悉。 （4）青岛站对管道疏于管理，管道保护工作不力。制定的管道抢维修制度、安全操作规程 针对性、操作性不强，部分员工缺乏安全操作技能培训；管道巡护制度不健全，巡线人员 专业知识不够；没有对开发区在事故段管道先后进行排水明渠和桥涵、明渠加盖板、道路 拓宽和翻修等建设工程提出管道保护的要求，没有根据管道所处环境变化提出保护措施。 （5）事故应急救援不力，现场处置措施不当。青岛站、潍坊输油处、中石化管道分公司对 泄漏原油数量未按应急预案要求进行研判，对事故风险评估出现严重错误，没有及时下达 启动应急预案的指令；未按要求及时全面报告泄漏量、泄漏油品等信息，存在漏报问题； 现场处置人员没有对泄漏区域实施有效警戒和围挡；抢修现场未进行可燃气体检测，盲目 动用非防爆设备进行作业，严重违规违章。 2．青岛市人民政府及开发区管委会贯彻落实国家安全生产法律法规不力。 （1）督促指导青岛市、开发区两级管道保护工作主管部门和安全监管部门履行管道保护职 责和安全生产监管职责不到位，对长期存在的重大安全隐患排查整改不力。 （2）组织开展安全生产大检查不彻底，没有把输油管道作为监督检查的重点，没有按照 “全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，对事故涉及企业深入检查。 （3）黄岛街道办事处对青岛丽东化工有限公司长期在厂区内排水暗渠上违章搭建临时工棚 问题失察，导致事故伤亡扩大。 3．管道保护工作主管部门履行职责不力，安全隐患排查治理不深入。 （1）山东省油区工作办公室已经认识到东黄输油管道存在安全隐患，但督促企业治理不力， 督促落实应急预案不到位；组织安全生产大检查不到位，督促青岛市油区工作办公室开展 监督检查工作不力。 （2）青岛市经济和信息化委员会、油区工作办公室对管道保护的监督检查不彻底、有盲区， 2013 年开展了6 次管道保护的专项整治检查，但都没有发现秦皇岛路道路施工对管道安全 的影响；对管道改建计划跟踪督促不力，督促企业落实应急预案不到位。 （3）开发区安全监管局作为管道保护工作的牵头部门，组织有关部门开展管道保护工作不 力，督促企业整治东黄输油管道安全隐患不力；安全生产大检查走过场，未发现秦皇岛路 道路施工对管道安全的影响。 4．开发区规划、市政部门履行职责不到位，事故发生地段规划建设混乱。 （1）开发区控制性规划不合理，规划审批工作把关不严。开发区规划分局对青岛信泰物流 有限公司项目规划方案审批把关不严，未对市政排水设施纳入该项目规划建设及明渠改为 暗渠等问题进行认真核实，导致市政排水设施继续划入厂区规划，明渠改暗渠工程未能作 为单独市政工程进行报批。事故发生区域危险化学品企业、油气管道与居民区、学校等近 距离或交叉布置，造成严重安全隐患。 （2）管道与排水暗渠交叉工程设计不合理。管道在排水暗渠内悬空架设，存在原油泄漏进 入排水暗渠的风险，且不利于日常维护和抢维修；管道处于海水倒灌能够到达的区域，腐 蚀加剧。 （3）开发区行政执法局（市政公用局）对青岛信泰物流有限公司厂区明渠改暗渠审批把关 不严，以“绿化方案审批”形式违规同意设置盖板，将明渠改为暗渠；实施的秦皇岛路综合 整治工程，未与管道企业沟通协商，未按要求计算对管道安全的影响，未对管道采取保护 措施，加剧管体腐蚀、损坏；未发现青岛丽东化工有限公司长期在厂区内排水暗渠上违章 搭建临时工棚的问题。

5．青岛市及开发区管委会相关部门对事故风险研判失误，导致应急响应不力。 （1）青岛市经济和信息化委员会、油区工作办公室对原油泄漏事故发展趋势研判不足，指 挥协调现场应急救援不力。 （2）开发区管委会未能充分认识原油泄漏的严重程度，根据企业报告情况将事故级别定为 一般突发事件，导致现场指挥协调和应急救援不力，对原油泄漏的发展趋势研判不足；未 及时提升应急预案响应级别，未及时采取警戒和封路措施，未及时通知和疏散群众，也未 能发现和制止企业现场应急处置人员违规违章操作等问题。 （3）开发区应急办未严格执行生产安全事故报告制度，压制、拖延事故信息报告，谎报开 发区分管领导参与事故现场救援指挥等信息。 （4）开发区安全监管局未及时将青岛丽东化工有限公司报告的厂区内明渠发现原油等情况 向政府和有关部门通报，也未采取有效措施。 （三）事故性质。 经调查认定，山东省青岛市“11•22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故是一起生产 安全责任事故。 四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 （一）司法机关已采取措施人员。 1．裘冬平，中共党员，中石化管道分公司运销处处长。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机 关于2013 年12 月14 日刑事拘留，12 月27 日批准逮捕。 2．廖达伟，中共党员，中石化管道分公司安全环保监察处处长。因涉嫌重大责任事故罪， 被司法机关于2013 年12 月14 日刑事拘留，12 月27 日批准逮捕。 3．尚凤山，中共党员，中石化管道分公司运销处副处长。因涉嫌重大责任事故罪，被司法 机关于2013 年12 月14 日刑事拘留，12 月27 日批准逮捕。 4．靳春义，中共党员，潍坊输油处处长兼副书记。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于 2013 年12 月9 日刑事拘留，12 月23 日批准逮捕。 5．邢玉庆，中共党员，潍坊输油处副处长。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013 年12 月9 日刑事拘留，12 月23 日批准逮捕。 6．黄岱，中共党员，潍坊输油处保卫（反打）科科长。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机 关于2013 年12 月9 日刑事拘留，12 月23 日批准逮捕。 7．王全林，中共党员，潍坊输油处安全环保监察科副科长（主持工作）。因涉嫌重大责任 事故罪，被司法机关于2013 年12 月9 日刑事拘留，12 月23 日批准逮捕。 8．刘同浩，中共党员，潍坊输油处青岛站副站长（主持工作）。因涉嫌重大责任事故罪， 被司法机关于2013 年12 月9 日刑事拘留，12 月23 日批准逮捕。 9．苏贺银，潍坊输油处青岛站安全助理工程师。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于 2013 年12 月14 日刑事拘留，12 月27 日批准逮捕。 10．汪啸，中共党员，青岛市黄岛区委办、开发区工委管委办公室副主任兼应急办主任， 黄岛区政协委员。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2013 年12 月11 日立案侦查，12 月 13 日刑事拘留，12 月27 日批准逮捕。 11．杨玉军，中共党员，开发区应急管理办公室（区长公开电话办公室、总值班室）副主 任。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2013 年12 月11 日立案侦查，12 月13 日刑事拘 留，12 月30 日批准逮捕。 12．李宝三，中共党员，开发区安全监管局副局长。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于 2013 年12 月19 日立案侦查，12 月21 日刑事拘留，2014 年1 月3 日批准逮捕。 13．李本哲，中共党员，开发区安全监管局危化品处负责人兼监察大队负责人。因涉嫌玩 忽职守罪，被司法机关于2013 年12 月11 日立案侦查，12 月13 日刑事拘留，12 月30 日

批准逮捕。 14．任献文，中共党员，开发区安全监管局副局长兼石化区分局局长。因涉嫌玩忽职守罪， 被司法机关于2013 年12 月19 日立案侦查，因病暂未采取拘留措施。 15．王成河，中共党员，开发区安全监管局石化区分局副局长。因涉嫌玩忽职守罪，被司 法机关于2013 年12 月19 日立案侦查，12 月21 日刑事拘留，2014 年1 月3 日批准逮捕。 以上人员属中共党员或行政监察对象的，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或 具有管辖权的单位及时给予相应的党纪、政纪处分。对其他人员涉嫌犯罪的，由司法机关 依法独立开展调查。 （二）建议给予党纪、政纪处分人员。 1．傅成玉，中石化集团公司党组书记、董事长，中石化股份公司董事长。作为公司主要负 责人，履行安全生产领导责任、贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，督促指导集团公 司及其中石化管道分公司开展输油管道安全生产工作不到位。对事故发生负有重要领导责 任，建议给予行政记过处分。 2．王天普，中石化集团公司党组成员、总经理，中石化股份公司副董事长。作为集团公司 安全生产第一责任人，履行安全生产领导责任、贯彻落实国家安全生产法律法规不到位。 在分管安全生产工作期间，督促指导集团公司及其中石化管道分公司输油管道安全生产工 作不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。 3．李春光，中石化集团公司党组成员、副总经理，2013 年5 月至今任中石化股份公司总 裁，分管集团公司安全生产工作。作为集团公司分管安全生产的领导，履行安全生产分管 领导职责、贯彻落实国家安全生产法律法规不力，对集团公司及其中石化管道分公司输油 管道安全生产工作不力问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过、 党内严重警告处分。 4．王永健，中共党员，2013 年7 月至今任中石化股份公司副总裁、安全总监，协助李春 光同志负责安全生产工作。工作失职，未认真履行安全总监的职责，指导督促中石化股份 公司及中石化管道分公司开展输油管道安全生产工作不力，对负有安全生产监管职责的部 门不正确履行职责的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记大过处分、 免职。 5．俞仁明，中共党员，中石化股份公司生产经营管理部主任。贯彻落实国家安全生产法律 法规不到位，对中石化管道分公司及其下属单位管理人员业务指导、督促检查不到位。对 事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。 6．段彦修，中共党员，中石化股份公司生产经营管理部副主任，分管调度处、国内原油处。 未认真履行职责，贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对中石化管道分公司及其下属 单位管理人员业务指导不力、督促检查不到位，对东黄输油管道存在的安全隐患督促整改 不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。 7．尚孟平，中共党员，中石化股份公司生产经营管理部国内原油处处长。工作失职，对中 石化管道分公司及其下属单位管理人员业务指导、督促检查不力，对东黄输油管道存在的 安全隐患整改不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、党内严重警告处 分。 8．赵日峰，中共党员，中石化股份公司炼油事业部主任。贯彻落实国家安全生产法律法规 不到位，对归口管理的板块企业及其下属单位未认真履行安全生产管理职责的问题督促检 查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。 9．王妙云，中共党员，中石化股份公司炼油事业部副主任，分管调度处、设备处。贯彻落 实国家安全生产法律法规不到位，对归口管理的板块企业及其下属单位未认真履行安全生 产管理职责的问题督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过

处分。 10．王强，中共党员，中石化股份公司安全监管局局长。贯彻落实国家安全生产法律法规 不到位，对中石化管道分公司及其下属单位管理人员未认真履行安全生产管理职责的问题 督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。 11．彭国生，中共党员，中石化股份公司安全监管局副局长，分管安全监督处的油田板块、 应急和综合治理处工作。未认真履行职责，贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对板 块及其下属单位应急培训指导不到位，对应急预案执行情况督促指导不力。对事故发生负 有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。 12．寇建朝，中共党员，中石化股份公司安全监管局副局长，分管安全监督处、安全技术 处的炼化板块。未认真履行职责，指导督促中石化管道分公司及其下属单位开展安全生产 监督检查、履行安全生产管理职责不力，安全生产大检查不彻底。对事故发生负有重要领 导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。 13．杜红岩，中共党员，中石化股份公司安全监管局安全监督处处长。工作失职，指导督 促中石化管道分公司及其下属单位管理人员贯彻落实安全生产规章制度、开展安全生产教 育培训工作不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。 14．田以民，中石化管道分公司党委书记。贯彻落实党的安全生产方针政策不力，对企业 干部、职工安全生产思想教育和培训工作不到位，指导应急处置工作不力。对事故发生负 有主要领导责任，建议给予撤销党内职务处分。 15．钱建华，中石化管道分公司党委常委、总经理。工作失职，作为中石化管道分公司安 全生产第一责任人，贯彻落实输油管道安全生产法律法规和公司规章制度不力，督促指导 潍坊输油处开展东黄输油管道安全隐患排查整改和安全保护工作不力；指导应急处置不力。 对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。 16．杨庆华，中石化管道分公司党委常委、副总经理，分管工程、设计、质监站和抢维修 工作。未认真履行职责、贯彻落实国家安全生产法律法规和公司规章制度不到位，对潍坊 输油处及下属单位履行管道保护的综合监督、检查不力。对事故发生负有重要领导责任， 建议给予行政降级、党内严重警告处分。 17．高安东，中石化管道分公司党委常委、副总经理，分管运销、安全、管道等工作。工 作失职，贯彻落实输油管道安全生产法律法规和公司规章制度不认真，督促检查潍坊输油 处开展东黄输油管道安全隐患排查整改和安全保护工作不力；东黄输油管道泄漏后，没有 及时上报信息，指导应急处置不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、 撤销党内职务处分。 18．王保东，中共党员，中石化管道分公司安全环保监察处副处长。未认真履行职责，对 潍坊输油处及下属单位履行管道保护的综合监督、检查不力，对输油管道泄漏事故危害性 辨识不清、判断失误。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告 处分。 19．宋天博，中石化管道分公司管道管理处党支部书记、处长。工作失职，贯彻落实公司 规章制度不力，对潍坊输油处履行管道保护指导、监督、检查不力，开展管道防腐层检测 及管道保护工作不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务 处分。 20．王克强，中石化管道分公司管道管理处副处长。贯彻落实公司规章制度不到位，未认 真履行管道防腐层检测及管道保护相关职责，对潍坊输油处及下属单位管理人员履行管道 保护指导、监督、检查不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级处分。 21．殷振兴，中石化管道分公司潍坊输油处党委书记兼副处长。未认真履行职责，对青岛 站疏于管理；到达泄漏事故现场后，对管道泄漏事故现场应急处置工作领导不力，未及时

发现和纠正救援过程中存在的问题。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政撤职、 撤销党内职务处分。 22．康保成，中共党员，中石化管道分公司潍坊输油处副处长，分管管道科、管道监察巡 护中心。未认真履行职责，对分管部门和青岛站安全生产工作监督检查不到位，对东黄输 油管道长期存在的安全隐患问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、 党内严重警告处分。 23．苏中刚，中共党员，中石化管道分公司潍坊输油处副处长，分管安全监察科。未认真 履行职责，对青岛站安全教育和培训工作指导督促不到位，对该站有关人员未认真履行职 责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。 24．张民，中石化管道分公司青岛管理处培训中心党支部副书记。担任青岛站站长期间， 未认真履行职责，在组织青岛站日常管理和安全隐患排查治理等方面工作不力，对该站开 展职工安全生产教育工作不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处 分。 25．张新起，青岛市委副书记、市长。作为青岛市人民政府安全生产第一责任人，履行安 全生产领导职责不到位，贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对青岛市及开发区管委 会履行安全生产监管、监督职责不力的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给 予行政警告处分。 26．牛俊宪，青岛市委常委、副市长，分管经济和信息化、安全生产等工作。作为青岛市 分管安全生产的副市长，履行安全生产领导职责不到位，贯彻落实国家安全生产法律法规 不到位，督促指导青岛市行业主管部门、安全生产监管及开发区管委会履行安全生产监管、 监督职责不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。 27．张大勇，青岛市委常委、开发区党工委书记。作为开发区主要负责人，贯彻落实党的 安全生产方针政策不到位，督促指导开发区管委会及有关部门履行安全生产监管、监督职 责工作不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分、免职。 28．孙恒勤，开发区党工委副书记、管委会主任。作为管委会安全生产第一责任人，工作 失职，履行政府安全生产领导职责不力，贯彻落实国家油气管道保护法律法规不力，督促 检查开发区管委会及有关部门履行安全生产监管、监督职责不到位，对管委会及有关部门 履行安全生产监管、监督职责不力、原油泄漏应急处置不力等问题失察。对事故发生负有 主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。 29．陈勇，青岛市人民政府副秘书长、办公厅党组成员，联系市经济和信息化委员会、市 安全监管局。协助分管副市长联系督促市经济和信息化委员会履行油气管道保护职责、市 安全监管局履行安全生产监管职责不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政 记大过处分。 30．庄贵相，开发区党工委常委、管委会副主任，分管安全生产、应急等工作。作为政府 分管领导，工作失职，履行安全生产领导职责不力，贯彻落实国家油气管道保护法律法规 不力，督促检查安全生产监管、监督部门履行职责不力；管道泄漏事故发生后，未按规定 参与现场救援，拖延、压制事故信息上报，同意谎报事故信息。对事故发生负有主要领导 责任。建议给予行政撤职、留党察看二年处分。 31．薛仁龙，黄岛区薛家岛街道党工委书记，2007 年1 月至2012 年2 月任青岛市规划局 黄岛分局局长。担任青岛市规划局黄岛分局局长期间，指导开展建设项目规划审批工作不 到位，对规划分局因审批把关不严而致使市政排水设施划入青岛信泰物流有限公司厂区的 问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内警告处分。 32．孙业安，黄岛区辛安街道党工委书记，2007 年1 月至2009 年11 月任开发区行政执 法局（市政公用局）局长。担任开发区行政执法局（市政公用局）局长期间，督促指导相

关部门履行职责不到位，对青岛信泰物流有限公司绿化方案审批中存在的问题失察。对事 故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分。 33．薛少华，黄岛区黄岛街道党工委副书记、办事处主任。督促指导黄岛街道办事处执法 中队监督检查工作不力，对青岛丽东化工有限公司在厂区内排水暗渠上违章搭建临时工棚 问题失察。对事故伤亡扩大负有责任，建议给予行政记大过处分。 34．杨希珍，中共党员，山东省油区工作办公室主任。贯彻落实国家油气管道保护法律法 规不到位，督促指导管道企业和山东省、青岛市油区工作办公室履行油气管道保护工作职 责不到位。对东黄输油管道安全隐患治理不力、安全生产大检查不彻底等问题失察。对事 故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。 35．谭少华，中共党员，山东省油区工作办公室副主任，分管综合管理处，兼任省石油天 然气管道监督管理中心副主任、省油区和管道监管总队总队长。作为行业主管部门分管领 导，履行油气管道监管领导职责不到位，督促指导管道企业和山东省、青岛市油区工作办 公室履行油气管道保护工作职责不到位。对东黄输油管道安全隐患治理不力、安全生产大 检查不彻底等问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。 36．孟凡志，中共党员，山东省油区工作办公室综合管理处处长。未认真履行油气管道保 护工作监管职责，督促指导管道企业开展东黄输油管道安全隐患治理不力，督促和指导青 岛市油区工作办公室开展安全生产大检查工作不到位。对事故发生负有重要领导责任，建 议给予行政降级、党内严重警告处分。 37．项阳青，青岛市经济和信息化委员会主任、党委书记。督促指导青岛市油区工作办公 室履行油气管道保护工作职责不到位，对青岛市油区工作办公室存在的东黄输油管道安全 隐患排查治理不力、安全生产大检查不彻底、指导应急救援不力等问题失察。对事故发生 负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。 38．宋继宽，青岛市经济和信息化委员会党委委员、副主任兼经济运行局局长，分管青岛 市油区工作办公室。作为青岛市行业主管部门分管领导，工作失职，履行油气管道保护工 作监管职责不力，督促指导市油区工作办公室履行油气管道保护工作职责不力，督促管道 企业治理东黄输油管道安全隐患不力；东黄输油管道发生泄漏事故后，对危险程度认识不 足，指导应急处置不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职 务处分。 39．李明超，中共党员，青岛市油区工作办公室主任。作为青岛市行业主管部门负责人， 未认真履行油气管道保护工作监管职责，督促管道企业治理东黄输油管道安全隐患不力， 安全生产大检查不彻底，东黄输油管道发生泄漏事故后，对原油泄漏事故风险辨识不足。 对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。 40．李爱国，中共党员，青岛市油区工作办公室调研员，负责全市石油天然气管道设施保 护监督管理工作。未认真履行油气管道保护工作监管职责，督促管道企业治理东黄输油管 道安全隐患不力，安全生产大检查不彻底，东黄输油管道发生泄漏事故后，对事故风险辨 识不足。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。 41．薛凌，开发区安全监管局党组书记、局长。工作失职，领导组织安全生产监管和油气 管道保护工作不力；泄漏事故发生后，督促本单位人员执行事故报告制度不力，没有按照 应急预案要求前往事故现场参与应急救援。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政 撤职、留党察看二年处分。 42．刘振声，中共党员，青岛市黄岛区城市建设局局长，2010 年11 月至2013 年2 月任 开发区行政执法局（市政公用局）局长。担任行政执法局（市政公用局）局长期间，对相 关部门履行市政道路工程建设管理职责督促检查不到位，未就秦皇岛路综合整治工程涉及 输油管道安全保护与管道企业沟通协商等问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议

给予行政记大过处分。 43．马启杰，中共党员，开发区行政执法局（市政公用局）副局长，2008 年11 月至2012 年6 月任开发区行政执法监察大队队长。未认真履行职责，对市政园林环卫中心和执法监 察大队指导督促不力，在秦皇岛路综合整治工程项目中，未了解工程路段输油管道具体情 况，未与管道企业进行沟通协商；对青岛丽东化工有限公司在厂内排水暗渠上违章搭建临 时工棚问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。 44．金宝忠，中共党员，青岛市规划局黄岛分局副局长。对建筑管理处履行规划审批工作 督促指导不到位，对青岛信泰物流有限公司项目规划中将市政排水设施划入建设单位规划 建设问题未认真核实，把关不严。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。 45．李梅，中共党员，青岛市规划局开发区分局规划管理处处长，2007 年12 月至2011 年7 月任青岛市规划局黄岛分局建筑管理处处长。担任建筑管理处处长期间，对青岛信泰 物流有限公司项目规划方案审批工作把关不严、审查不细致，未对市政排水设施划入该项 目规划建设问题进行认真核实。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。 46．綦振学，中共党员，开发区国有资产管理处处长，2005 年12 月至2009 年9 月任开 发区行政执法局（市政公用局）公用事业管理处处长。担任公用事业管理处处长期间，未 认真履行职责，对青岛信泰物流有限公司厂区绿化方案中涉及明渠改暗渠等审批工作存在 疏漏，把关不严，对相关规定认识把握不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予 行政降级、党内严重警告处分。 47．陈鑫，开发区公用事业管理中心主任，2005 年12 月至2012 年4 月任开发区行政执 法局（市政公用局）副科级干部。任行政执法局（市政公用局）副科级干部和公用事业管 理中心主任期间，未认真履行职责，对青岛信泰物流有限公司厂区绿化方案涉及明渠改暗 渠等审批把关不严；对秦皇岛路综合整治工程项目建设管理不严格，未了解工程路段输油 管道具体情况，也未就管道保护问题与输油管道企业进行沟通协商。对事故发生负有重要 领导责任，建议给予行政降级处分。 48．薛伟宏，中共党员，开发区行政执法监察大队大队长。未认真履行职责，监督检查不 力，未发现青岛丽东化工有限公司在厂内排水暗渠上违章搭建临时工棚问题。对事故伤亡 扩大负有责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。 （三）相关行政处罚及问责建议。 1．依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，责 成山东省安全监管局对中石化管道分公司处以规定上限的罚款，对中石化管道分公司党委 书记田以民、总经理钱建华各处以2012 年度收入80%的罚款。 2．建议责成山东省人民政府、中石化集团公司向国务院作出深刻检查，并抄送国家安全监 管总局和监察部；责成青岛市人民政府向山东省人民政府作出深刻检查。 五、事故防范措施建议 （一）坚持科学发展安全发展，牢牢坚守安全生产红线。中石化集团公司和山东省、青岛 市人民政府及其有关部门要深刻吸取山东省青岛市“11•22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特 别重大事故的沉痛教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，牢牢坚守“发展决不能以牺牲 人的生命为代价”这条红线。要把安全生产纳入经济社会发展总体规划，建立健全“党政同 责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安 全、管生产经营必须管安全的原则，把安全责任落实到领导、部门和岗位，谁踩红线谁就 要承担后果和责任。在发展地方经济、加快城乡建设、推进企业改革发展的过程中，要始 终坚持安全生产的高标准、严要求，各级各类开发区招商引资、上项目不能降低安全环保 等标准，不能不按相关审批程序搞特事特办，不能违规“一路绿灯”。政府规划、企业生产 与安全发生矛盾时，必须服从安全需要；所有工程设计必须满足安全规定和条件。要坚决

纠正单纯以经济增长速度评定政绩的倾向，科学合理设定安全生产指标体系，加大安全生 产指标考核权重，实行安全生产和重特大事故“一票否决”。中央企业不管在什么地方，必 须接受地方的属地监管；地方政府要严格落实属地管理责任，依法依规，严管严抓。 （二）切实落实企业主体责任，深入开展隐患排查治理。中石化集团公司及各油气管道运 营企业要认真履行安全生产主体责任，加大人力物力投入，加强油气管道日常巡护，保证 设备设施完好，确保安全稳定运行。要建立健全隐患排查治理制度，落实企业主要负责人 的隐患排查治理第一责任，实行谁检查、谁签字、谁负责，做到不打折扣、不留死角、不 走过场。要按照《国务院安委会关于开展油气输送管线等安全专项排查整治的紧急通知》 （安委〔2013〕9 号）要求，认真开展在役油气管道，特别是老旧油气管道检测检验与隐 患治理，对与居民区、工厂、学校等人员密集区和铁路、公路、隧道、市政地下管网及设 施安全距离不足，或穿（跨）越安全防护措施不符合国家法律法规、标准规范要求的，要 落实整改措施、责任、资金、时限和预案，限期更新、改造或者停止使用。国务院安委会 将于2014 年3 月组织抽查，对不认真开展自查自纠，存在严重隐患的企业，要依法依规 严肃查处问责。 （三）加大政府监督管理力度，保障油气管道安全运行。山东省、青岛市各级人民政府及 相关部门要严格执行《石油天然气管道保护法》、《城镇燃气管理条例》（国务院令第583 号）等法律法规，认真履行油气管道保护的相关职责。各级人民政府要加强本行政区域油 气管道保护工作的领导，督促、检查有关部门依法履行油气管道保护职责，组织排查油气 管道的重大外部安全隐患。市政管理部门在市政设施建设中，对可能影响油气管道保护的， 要与油气管道企业沟通会商，制定并落实油气管道保护的具体措施。油气管道保护工作主 管部门要加大监管力度，对打孔盗油、违章施工作业等危害油气管道安全的行为要依法严 肃处理；要按照后建服从先建的原则，加大油气管道占压清理力度。安全监管部门要配备 专业人员，加强监管力量；要充分发挥安委会办公室的组织协调作用，督促有关部门采取 不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同和接待，直奔基层、直插现场的方式，对油气 管道、城市管网开展暗查暗访，深查隐蔽致灾隐患及其整改情况，对不符合安全环保要求 的立即进行整治，对工作不到位的地区要进行通报，对自查自纠等不落实的企业要列入“黑 名单”并向社会公开曝光。对瞒报、谎报、迟报生产安全事故的，要按有关规定从严从重查 处。 （四）科学规划合理调整布局，提升城市安全保障能力。随着经济高速发展及城市快速扩 张，开发区危险化学品企业与居民区毗邻、交错，功能布局不合理，对该区域的安全和环 境造成一定影响，也不利于城市的长远发展。青岛市人民政府要对该区域的安全、环境状 况进行整体评估、评价，通过科学论证，对产业结构和区域功能进行合理规划、调整，对 不符合安全生产和环境保护要求的，要立即制定整治方案，尽快组织实施。各级人民政府 要加强本行政区域油气管道规划建设工作的领导，油气管道规划建设必须符合油气管道保 护要求，并与土地利用整体规划、城乡规划相协调，与城市地下管网、地下轨道交通等各 类地下空间和设施相衔接，不符合相关要求的不得开工建设。 （五）完善油气管道应急管理，全面提高应急处置水平。中石化集团公司和山东省、青岛 市各级人民政府及其有关部门要高度重视油气管道应急管理工作。各级领导干部要带头熟 悉、掌握应急预案内容和现场救援指挥的必备知识，提高应急指挥能力；接到事故报告后， 基层领导干部必须第一时间赶到事故现场，不得以短信形式代替电话报告事故信息。油气 管道企业要根据输送介质的危险特性及管道状况，制定有针对性的专项应急预案和现场处 置方案，并定期组织演练，检验预案的实用性、可操作性，不能“一定了之”、“一发了之”； 要加强应急队伍建设，提高人员专业素质，配套完善安全检测及管道泄漏封堵、油品回收 等应急装备；对于原油泄漏要提高应急响应级别，在事故处置中要对现场油气浓度进行检

测，对危害和风险进行辨识和评估，做到准确研判，杜绝盲目处置，防止油气爆炸。地方 各级人民政府要紧密结合实际，制定包括油气管道在内的各类生产安全事故专项应急预案， 建立政府与企业沟通协调机制，开展应急预案联合演练，提高应急响应能力；要根据事故 现场情况及救援需要及时划定警戒区域，疏散周边人员，维持现场秩序，确保救援工作安 全有序。 （六）加快安全保障技术研究，健全完善安全标准规范。要组织力量加快开展油气管道普 查工作，摸清底数，建立管道信息系统和事故数据库，深入研究油气管道可能发生事故的 成因机理，尽快解决油气管道规划、设计、建设、运行面临的安全技术和管理难题。要吸 取国外好的经验和做法，开展油气管道安全法规标准、监管体制机制对比研究，完善油气 管道安全法规，制定油气管道穿跨越城区安全布局规划设计、检测频次、风险评价、环境 应急等标准规范。要开展油气管道长周期运行、泄漏检测报警、泄漏处置和应急技术研究， 提高油气管道安全保障能力。 国务院山东省青岛市“11•22”中石化 东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故调查组

FD08602 ｜ 2013_常德市安乡县下渔口镇竹林鞭炮厂12.27较大烟花爆炸事故调查报告.pdf

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2013 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸 ｜ 来源格式：pdf

常德市安乡县下渔口镇竹林鞭炮厂“12.27”较大 烟花爆炸事故调查报告 2013 年12 月27 日14 时许，安乡县下渔口镇竹林鞭炮厂15 号封 口饼中转工房发生较大烟花爆炸事故，导致4 人死亡，直接经济损失 223 万元。 事故发生后，市委市政府领导高度重视，市委书记王群和市长周 德睿立即就做好事故救援、善后处理和调查处理工作作出了重要批示； 副市长、市公安局长胡丘陵带领相关人员迅速赶赴现场，指导事故抢 险救援及善后处理工作。 依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国 务院令第493 号）等有关法律法规，12 月28 日，经市政府批准并成 立了由市安监局牵头，市安监局、市监察局、市公安局、市总工会和 安乡县政府等单位组成的安乡县下渔口镇竹林鞭炮厂“12·27”较大 烟花爆炸事故调查组，由市安监局副局长黄明中担任事故调查组组长， 安乡县人民政府副县长黄淳、市纪委监察局执法监察室主任张爱国为 副组长，同时，邀请市人民检察院派员参与事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求 是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析和反复 论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认 定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建

议。同时，针对事故的原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建 议。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）事故单位基本情况 安乡县竹林鞭炮厂：个人独资企业，位于常德市安乡县下渔口镇 竹林村，由陈云初建于20 世纪90 年代，几经转让，2012 年12 月26 日，杨四宝接手，2013 年5 月28 日，竹林鞭炮厂法人代表正式变更 为杨四宝。现厂区占地面积25 亩，设计生产能力2 万箱/年，年产值 约500 万元，企业生产员工约70 人。安全生产许可证号：(湘)YH 安 许证字〔2013〕020716，有效期限：2012 年12 月5 日至2015 年12 月4 日。许可范围：爆竹类（C 级）。工商许可证号：430721000006081， 2012 年5 月参加年检，组织机构代码70735837。证照均在有效期内。 经查：（1）杨四宝接手竹林鞭炮厂后，聘请谢福志、邓志刚为企 业管理人员，建立了安全生产组织机构，完善了应急救援预案和安全 管理制度，但杨四宝长期在外，未履行岗位生产安全责任，厂安全生 产负责人谢福志未取得上岗资格证。（2）杨四宝为了迎合市场需求， 擅自更换企业生产设备及工房改扩建、改变工房用途，指使员工违反 安全生产操作流程带药插引。 （二）有关人员基本情况 1、贺金南，女，45 岁，住湖南省常德市安乡县下渔口镇保安村 3006 号，竹林鞭炮厂插引工，事发时在15 号封口饼中转工房从事插 引作业，事故中死亡。

号，竹林鞭炮厂插引工，事发时在15 号封口饼中转工房从事插引作 业，事故中死亡。 3、王明红，女，41 岁，住湖南省常德市安乡县下渔口镇竹林村 05006 号，竹林鞭炮厂插引工，事发时在15 号封口饼中转工房从事 插引作业，事故中死亡。 4、陈爱珍，女，44 岁，住湖南省常德市安乡县下渔口镇竹林村 06019 号，竹林鞭炮厂插引工，事发时在15 号封口饼中转工房从事 插引作业，事故中死亡。 （三）有关监管部门的安全监管情况 1、下渔口镇政府应正确履行安全生产监管工作职责，成立并领导 安全生产委员会的安全生产监管工作。 经调查发现：该镇2013 年度没有组织政府、安监、公安、工商等 部门相关人员对安全生产业务知识进行学习培训，对安全生产工艺流 程等关键环节不熟悉、不了解。该镇在每月对辖区内企业进行例行安 全检查时，未能及时发现竹林鞭炮厂违反工艺流程操作、超量储存等 问题隐患，对该厂安全生产管理人员无证上岗等问题也未采取有效措 施进行处理。 2、安乡县安监局应对本行政区域内安全生产实施综合监督管理， 指导、协调、检查和督促下一级人民政府以及同级有关部门的安全生 产工作，负责烟花爆竹行业安全生产行政许可和监督管理工作；牵头、 协调烟花爆竹行业的生产安全事故应急救援工作等。

经调查发现：安乡县安监局2013 年初制定了行政执法计划，并多 次对竹林鞭炮厂进行了执法检查，但对一些问题隐患纠正不及时、不 彻底。2013 年4 月12 日，安乡县安监局副局长蹇重新、烟花股股长 唐志强在对竹林鞭炮厂开展计划执法检查时，发现了该厂部分管理人 员、特种作业人员无证上岗的问题，且下达了《现场整改意见书》， 但在2013 年6 月10 日的整改复查过程中，未对谢福志等人无证上岗 问题依法进行处理，导致该厂无证上岗问题直至事故发生时一直存在。 2013 年7 月、8 月期间，县安监局在检查中发现该厂存在改变工房用 途、超量存储等行为，检查人员虽然现场做出了整改决定，但未采取 有效措施督促企业落实到位，直至事故发生。杨四宝接手竹林鞭炮厂 后，陆续添置更换了烟花爆竹生产机械设备，未向安全生产监督管理 部门报告。2013 年7 月至8 月期间，杨四宝在未向县安监局申报和 审批的情况下，擅自新建黄泥库1 间、结鞭工房2 间、储存仓库1 间。 2013 年9 月初，竹林鞭炮厂完成改扩建工程后，邓志刚向县安监局 蹇重新、唐志强报告企业改扩建的事情，唐志强告之邓志刚需要办理 审批手续后才能投入使用，并给邓志刚审批表一份，邓志刚回去后一 直没有办理审批手续，但新建的工房已经投入使用。安乡县安监局在 2013 年9 月、10 月对该厂检查中，未对杨四宝违规改扩建厂房、增 添机械设备等问题提出整改意见，事后也未采取有效措施实施监管。 3、安乡县工商局应依法查处生产、销售假冒他人注册商标、假冒 产地的烟花爆竹和销售劣质烟花爆竹行为，查处取缔无照从事涉及安

全生产的生产经营活动，配合有关部门查处取缔无证从事涉及安全生 产的生产经营活动。 经调查发现：安乡县工商局于2013 年5 月、8 月两次对竹林鞭炮 厂开展执法检查，均未发现该厂存在违规使用商标情况。竹林鞭炮厂 于2013 年10 月开始违规使用假冒宁夏“民族乐”、江西“万载”、 浏阳鞭炮等标牌，安乡县安监局发现该行为后，未及时向工商、公安 等部门通报并移送案件线索。 二、事故发生经过和应急处置情况 （一）事故发生经过 2013 年12 月，竹林鞭炮厂考虑到临近春节，市场对红炮的需求 量增大，厂长杨四宝指使员工违规生产红炮，于12 月26 日晚开始在 19 号原料中转工房进行混药和装药，27 日开始在15 号封口饼中转 工房（共4 间）进行机械插引，每间工房1 人从事红炮药饼机械插引 （其中有1 台电动插引机在靠南第2 间，3 台手摇插引机）。12 月 27 日14 时许，15 号封口饼中转工房（电动插引机房）因插引工邓军 违反操作规定，使用全自动插引机插药饼，插引机切引时产生火花， 引发药饼爆炸，封口饼中转工房倒塌，冲击波将对面30 米处22 号机 械装药∕封口工房的瓦片震落，导致该工房发生爆炸（当时因水泵故 障，该工房临时停工，机械设备上药物未清理，现场没有工作人员）。 （二）应急救援情况 事故发生后，该厂抢救人员迅速拨打“119”和“120”，安乡县 消防大队官兵进行了现场扑救，控制了事态。下渔口镇党委书记熊明

华立即赶赴事发现场，组织相关人员进行救援，并报告市、县相关部 门。副市长、市安委副主任、市公安局局长胡丘陵、安乡县副县长黄 淳接到事故报告后均立即赶到事发现场，迅速启动事故应急处置预案， 组织当地党政干部、消防、公安、医院和民兵全力施救，加强事故现 场稳控。 贺金南、邓军、王明红、陈爱珍经公安机关验尸证明当场死亡后， 由安乡县政府、下渔口镇政府与死者家属共同协商赔偿事宜。经协商， 赔付死者贺金南45 万元、邓军、王明红、陈爱珍各50 万元，已全部 赔偿到位。目前，善后处理工作已经结束，死者家属情绪稳定。 三、事故原因分析和事故性质认定 （一）事故直接原因 法人代表违章指挥，擅自改变工房用途、改变工艺流程，插引工 邓军违反操作规定、操作不当所导致。 （二）事故间接原因 1、法人代表杨四宝违章指挥，改变工艺流程，擅自改变工房用途。 根据设计要求，该厂生产爆竹的工艺流程是先插引后装药，但该厂却 采用了先装药后插引的工艺流程，促成了事故的发生。根据新修订的 《烟花爆竹作业安全技术规程》（GB11652—2012）规定封口饼中转 工房只能存放封口药饼，但该厂却在15 号封口饼中转工房安装了三 台手工插引机和一台全自动插引机，在1·3（砖混结构工房）级工 房从事1·1 级工房（钢筋混凝土结构工房）的工作，并组织4 名女 工插引，导致事故升级。

训流于形式，员工安全意识不强；安全生产制度落实不好，安全生产 负责人谢福志没有相关资质，对安全管理和应急救援工作不熟悉；生 产随意性大，盲目扩大产能、违反操作规程和生产工艺，“四超两改” 问题突出。 3、下渔口镇政府对企业安全生产监管缺失。 ①组织领导不力。该镇2013 年没有组织相关人员对安全生产业务 知识进行学习，对安全生产工艺流程等关键环节不熟悉、不了解。 ②监管执法不严格。该镇未对竹林鞭炮厂违反工艺流程操作、超 量储存等问题进行全面排查，在发现该厂安全生产管理人员无证上岗 等问题后，未采取有效措施进行处理。 ③内部管理不到位。人员管理随意性大，安全生产工作衔接不好， 该厂驻厂监督员雷鹏请假后未安排人员接手。 4、安乡县安监局未能正确履行工作职责。 ①安乡县安监局未认真执行《湖南省安全生产条例》第二十六条、 《烟花爆竹企业保障生产安全十条规定》（国家安监总局61 号令） 第五条和《安全生产培训管理办法》有关规定，未能及时制止竹林鞭 炮厂部分管理人员、特种作业人员无证上岗问题。 ②安乡县安监局未认真落实《国务院关于进一步加强企业安全生 产工作的通知》（国发〔2010〕23 号）第四条第13 项、国家安监总 局《建设项目安全设施“三同时”监督管理暂行办法》第七条、第二 十四条、第二十九条和《国家安监总局办公厅关于加强烟花爆竹生产

机械设备使用安全管理工作的通知》（安监总厅管三〔2013〕21 号） 等规定，未对竹林鞭炮厂违规改扩建厂房、增添机械设备等问题采取 有效整改措施。 ③安乡县安监局未认真落实《湖南省烟花爆竹生产企业负责人保 护员工生命安全七条规定》（湘安监﹝2013﹞22 号）第三条和国家 安监总局《烟花爆竹企业爆竹生产安全十条规定》第七条规定，未能 及时整改竹林鞭炮厂违规操作、改变工房用途、超量存储等问题隐患。 ④内部管理不规范，明确企业驻厂安监员没有及时与乡镇政府、 安监站沟通。 （三）事故性质 经调查认定，该事故是一起较大生产安全责任事故。 四、有关事故责任分析和责任人（单位）的处理建议 （一）建议追究刑事责任的人员 杨四宝，作为竹林鞭炮厂法人代表和企业安全生产第一责任人， 未认真履行岗位生产安全责任，聘请无证人员参与安全生产管理，指 使员工违反安全生产操作流程带药插引，擅自更换企业生产设备及工 房改扩建、改变工房用途，对本次事故发生负直接责任。杨四宝涉嫌 重大责任罪，建议将其移送安乡县公安局依法追究其刑事责任。（事 发后安乡县公安局已立案，现取保候审。） （二）免予追究责任的人员

用全自动插引机插药饼，插引机切引时产生火花，引发药饼爆炸，对 该事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。 2、刘布军，中共党员，安乡县安监局局长，未正确履行工作职责， 没有及时督促企业整改无证上岗、违规操作、改变工房用途和擅自更 换设备、改扩建工房基础设施等问题，对事故发生负重要领导责任。 鉴于其今年已因病去世，不再追究责任。 （三）建议给予党纪政纪处分的人员 1、刘恩来，中共党员，安乡县下渔口镇安监站站长，具体负责下 渔口镇安全生产工作和烟花鞭炮行业监管，业务不熟悉，对事故企业 安全生产检查和隐患排查流于形式，没有及时督促企业整改无证上岗、 违规操作、改变工房用途和擅自更换设备、改扩建工房基础设施等问 题。对本次事故发生负有重要领导责任，建议给予其行政记大过处分。 2、郭学斌，中共党员，安乡县下渔口镇政府党委委员、人大主席， 分管下渔口镇安全生产工作，未正确履行工作职责，对安全生产检查 和隐患排查组织不力，没有及时督促企业整改无证上岗、违规操作、 改变工房用途和擅自更换设备、改扩建工房基础设施等问题。对事故 发生负重要领导责任，建议给予其党内警告处分。 3、唐志强，无党派人士，安乡县安监局烟花股股长，负责全县烟 花爆竹安全生产监管工作，未正确履行工作职责，没有及时督促企业 整改无证上岗、违规操作、改变工房用途和擅自更换设备、改扩建工

房基础设施等问题。对事故发生负有主要领导责任，建议给予其行政 撤职处分。 4、蹇重新，中共党员，安乡县安监局副局长，分管烟花爆竹安全 生产监管工作，未正确履行工作职责，没有及时督促企业整改无证上 岗、违规操作、改变工房用途和擅自更换设备、改扩建工房基础设施 等问题。对事故发生负重要领导责任，建议给予其行政记大过处分。 （四）建议给予行政处罚的单位和人员 1、安乡县下渔口镇竹林鞭炮厂，安全生产责任制不落实，安全生 产管理人员无证上岗；违反安全生产操作规程带药插引；未经审批和 验收，更换大批生产设备，擅自对生产工房进行改扩建，随意改变工 房用途；员工保障制度未落实。依据《烟花爆竹生产企业安全生产许 可证实施办法》第四十四条，建议依法暂扣其安全生产许可证。 2、谢福志，具体负责竹林鞭炮厂安全生产工作，未经培训无证上 岗，未履行岗位生产安全责任，安全生产现场组织和管理不到位，没 有督促严格执行安全生产规程要求，致使生产过程中出现违规操作、 改变工房用途、药饼超量存储等问题，对此次事故的发生负有主要责 任，违反了《中华人民共和国安全生产法》有关规定，依据《生产安 全事故报告和调查处理条例》第三十八条，建议由常德市安监局依法 给予其15000 元行政处罚。 3、邓志刚，安全生产现场组织和管理不到位，没有督促严格执行 安全生产规程要求，致使生产过程中出现违规操作、改变工房用途、 药饼超量存储等问题，对此次事故的发生负有主要责任，违反了《中

华人民共和国安全生产法》有关规定，依据《生产安全事故报告和调 查处理条例》第三十八条，建议由常德市安监局依法给予其15000 元 行政处罚。 （五）其他处理 1、江浩，中共党员，下渔口工商所所长。对竹林鞭炮厂“贴牌”、 “冒牌”经营行为监管不力，责成安乡县监察局给予诫勉谈话。 2、徐苾，中共党员，安乡县工商局党组成员、副局长，联系下渔 口工商所。对竹林鞭炮厂“贴牌”、“冒牌”经营行为监管不力，责 成安乡县监察局给予警示谈话。 3、责成安乡县安监局、县工商局、下渔口镇政府分别向安乡县人 民政府写出深刻检查。 4、责成安乡县人民政府向常德市人民政府写出深刻检查。 五、事故防范和整改措施建议 针对这起事故暴露出来的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一 步强化烟花爆竹行业安全生产工作，有效防范类似事故的发生，提出 如下措施建议： （一）企业主体责任要切实落实到位。烟花爆竹生产经营企业要 充分发挥安全生产主体作用，不断加强对安全生产的投入，创造积极 良好的安全生产条件。要强化安全生产教育培训，根据不同的层次和 对象，采取多种多样的教育培训方式，制定相应的教育培训措施，提 高操作人员和安全管理人员的安全素质，特别是对特种作业人员和安 全管理人员一定要先培训取得资质再上岗。要不断加强安全监管，在

建立健全各种安全生产管理制度、严格遵守国家的法律法规和行业标 准的前提下，积极开展隐患自查自改，坚决杜绝“四超两改”等违规 违章行为。 （二）下渔口镇党委政府要加认真履责。要充分发挥安监站、村 级安全员的监管作用，严格落实驻厂安全员责任，及时发现和整改各 类生产经营企业存在的问题和隐患。要加强对辖区内烟花爆竹生产经 营企业的日常监管，帮助企业规范完善安全管理制度，落实安全生产 责任制，坚决杜绝“四超两改”等违规违章行为的发生。要督促企业 严格按照上级规定工艺流程组织生产，主动落实少量、多次、勤运的 原则。对问题隐患严重的企业要及时上报上级主管部门，全面开展整 改，对整改不到位、不全面的果断采取有效措施，要求企业停产停业， 防止发生安全事故。 （三）安全监管部门要强化监管执法。安乡县各级安全监管部门 根据本县烟花爆竹生产企业多的特点，加强对安全生产工作的组织领 导，加大安全生产工作力度，不断建立健全烟花爆竹生产经营企业安 全监管机制，努力形成各部门齐抓共管的局面。县安监局要加强对烟 花爆竹生产经营企业的日常监管执法力度，制定有利于加强安全生产 工作的规章制度和政策措施，加大对非法违法生产经营企业的打击处 罚力度。要在全县烟花爆竹生产经营企业广泛开展大扫除式的隐患排 查，坚决杜绝“四超两改”，同时要加强对生产机械设备安全检查的 力度频度。对存在重大隐患的企业，必须停产停业进行整改，整改到 位经验收合格后方可恢复生产经营。县工商局加强对烟花爆竹生产经

营企业的检查力度频度，及时严格依法查处生产、销售假冒他人注册 商标、假冒产地的烟花爆竹和销售劣质烟花爆竹行为，查处取缔无照 从事涉及安全生产的生产经营活动，配合有关部门查处取缔无证从事 涉及安全生产的生产经营活动。 （四）安乡县县委政府要强化统筹协调。安乡县县委、政府要认 真落实安全生产“一岗双责”，加强对安全生产工作的组织领导，组 织、督促、支持各有关部门依法履行安全生产监管职责，积极牵头组 织各种安全生产督查检查和隐患排查整治，全面落实安全生产目标管 理责任制和行政责任追究制，及时协调解决安全生产工作中的重大问 题。对安全生产监管任务重的乡镇和重点企业，要采取挂钩帮带和驻 点督导的方式，抓好安全生产工作的落实。 安乡县下渔口镇竹林鞭炮厂 “12·27”较大烟花爆炸事故调查组 2014 年9 月22 日

FD08603 ｜ 2013_常德市澧县杨家坊12·28非法生产烟花爆竹较大爆炸事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2013 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;电气 ｜ 来源格式：md

常德市澧县杨家坊乡燕涔村“12·28”非法生产烟花爆竹较大爆炸事故调查报告

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湖南省应急管理厅  时间：2014-11-10 00:11

索引号：430S00/2014000026

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发文日期： 2014-11-10 00:00 17:13

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名称： 常德市澧县杨家坊乡燕涔村“12·28”非法生产烟花爆竹较大爆炸事故调查报告

常德市澧县杨家坊乡燕涔村“12·28”非法生产烟花爆竹较大爆炸事故调查报告

2013年12月28日7时28分，澧县杨家坊乡燕涔村境内尹开钊等非法组织生产“笛音”（用笛音剂制成的带有哨音效果的效果件）时发生爆炸事故，造成6人死亡，直接经济损失210万余元。

事故发生后，市委市政府领导高度重视，市委书记王群和市长周德睿立即就做好事故救援、善后处理和调查处理工作作出了重要批示；副市长、市公安局长胡丘陵带领相关人员迅速赶赴现场，指导事故抢险救援及善后处理工作。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务令第493号）等有关法律法规，12月28日，经市政府批准并成立了由市安监局牵头，市安监局、市监察局、市公安局、市总工会和澧县政府等单位组成的澧县杨家坊乡“12·28”非法生产烟花爆竹较大爆炸事故调查组，由市安监局副局长陈宏元担任事故调查组组长，市监察局副局长袁万明、澧县人民政府副县长刘辉为副组长，同时，邀请市检察院派员参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故的原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生地情况

1. 非法生产情况：2013年12月24日，尹开钊受尹华廷之邀，决定从事“笛音”非法生产。尹开钊要高守文联系一个房屋想用于生产“笛音”。12月25日，高守文与温超玉、冉成林向高永枝、黄作玉夫妇提出租用其位于燕涔村7组的闲置的老屋，两人均表示同意。温超玉、冉成林、尹开钊、尹华廷查看现场后要求更换电线。26日上午，高永枝请电工将电线重新安装，尹开钊与尹华廷用一辆白色面包车分别将电动机、液压机以及原材料（约125公斤高氯酸钾和约62公斤对苯二甲酸氢钾）运入现场，随即温超玉、冉成林二人负责连接好线路，开始调试机器。12月27日，尹华廷、温超玉、冉成林邀集黄学淑和庹先迪在现场开始生产“笛音”，由尹华廷、黄学淑、庹先迪负责拌药，冉成林、温超玉负责压饼。

1. 作业场所情况：作业场所位于常德市澧县杨家坊乡燕涔村7组，是高永枝、黄作玉夫妻闲置老屋，墙体为土砖结构，坐南朝北一共三间，总面积约90平方米。西边为偏屋，中间为正屋，东边为堂屋，每间屋面积大小相等约为30平方米。偏屋被分隔成三间，为卧室和杂物间，正屋分隔成两间，其中后半间用于安装液机、前半间用于堆放半成品，堂房堆放原材料。

（二）有关人员基本情况

9、庹先梅，男，77岁，系澧县杨家坊乡燕涔村二组人，事故中因房屋坍塌死亡。

（三） 有关监管部门监管情况

1. 杨家坊乡人民政府应正确履行安全生产监管工作职责，成立并领导安全生产委员会工作。

经调查发现：该乡年初对安全生产工作进行了安排部署，明确了由乡党委书记、乡长全面负责、副乡长直接负责全乡安全生产工作，建立了安监站负责安全监管和信息摸排、派出所负责打击取缔的“打非治违”工作机制，但未建立安全生产工作例会制度、未制定上报重大安全事故应急处理预案、未建立非法生产窝点和从业人员动态管理档案；全年仅配合参与和独自开展打非行动各一次，未按照《湖南省人民政府关于进一步严厉打击非法生产经营烟花爆竹行为的通知》的要求，对排查出的安全生产隐患未认真排除，对发现的非法生产情况未及时处理和上报。

• 澧县安监局应对本行政区域内安全生产实施综合监督管理，指导、协调、检查和督促下一级人民政府以及同级有关部门积极开展烟花爆竹生产经营隐患排查和打非治违工作。

经调查发现：澧县安监局负责打非治违办公室的日常工作，但履责不到位，没有认真督促、指导乡镇开展烟花爆竹非法生产经营线索摸排，也没有积极协调、督促有关部门深入开展对烟花爆竹非法生产经营行为打击取缔行动。没有督促有关部门对非法生产烟花爆竹原辅材料来源进行追查。

1. 澧县公安局应在当地人民政府的统一组织领导下，会同县安监、工商、质监等有关部门建立联合执法机制，依法打击和取缔烟花爆竹非法生产、经营、存储行为。

经调查发现：澧县公安局在打非工作中不积极认真履行职责，对制造烟火药的材料源头管控没有建立有效机制，没有建立打非治违行动资料；对非法生产的打击缺乏沟通与协作，被动参与全县部署的打击非法生产行动；对非法生产的打击缺乏力度，按照《湖南省人民政府关于进一步严厉打击非法生产经营烟花爆竹行为的通知》规定，多次违法行为和超过3公斤的烟火药非法生产行为均应提起刑事责任追究，而近年来安监部门移交的非法生产烟火药最多单次超过500公斤，今年现场查获一名多次违法人员和非法生产烟火药单次达403公斤，最高仅给予治安拘留10天处理，对于火药来源没有深入开展调查，致使安全隐患长期存在。

• 澧县工商局应依法查处生产、销售假冒他人注册商标、假冒产地的烟花爆竹和销售劣质烟花爆竹行为，查处取缔无照从事涉及安全生产的生产经营活动，配合有关部门查处取缔无证从事涉及安全生产的生产经营活动。

经调查发现：2013年，澧县“打非办”虽然没有通知该局参与烟花爆竹专项行动，但该局没有主动履行法定职责，积极主动开展打非治违行动。

• 澧县质监局应负责烟花爆竹的产品质量监督管理，打击非法生产烟花爆竹和生产劣质烟花爆竹行为。

经调查发现：澧县质监局将全县烟花爆竹监管共划分为澧阳、雷公塔和垱市三大区域，杨家坊乡燕涔村属垱市稽查中队管辖，且制定了《烟花爆竹“打非治违”专项工作方案》，垱市稽查中队对所辖区域内出售烟花鞭炮质量进行了抽查。2013年，澧县“打非办”虽然没有通知该局参与烟花爆竹专项行动，但但该局不能较好地履行法定职责，积极主动开展打非治违行动。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2013年12月28日7时左右，尹开钊开车送尹华廷到达作业现场后（尹开钊即时离开），尹华廷组织温超玉、冉成林、黄学淑、庹先迪开始生产“笛音”。7点28分，冉成林、温超玉在压饼时因操作不当，产生爆炸，冉成林、温超玉、黄学淑、庹先迪、尹华廷被当场炸死，爆炸将一墙之隔的邻居庹金玉的偏屋炸垮，将屋内庹先梅砸死。事故共造成6人死亡，一栋三正三偏土坯房整体坍塌，附近200米范围内房屋门窗及吊顶均不同程度受损。

（二）应急救援情况

事故发生后，杨家坊乡乡党委书记刘显武、乡长庞超立即上报县安监部门，并组织乡镇干部抢险救援。澧县县委书记彭孟雄，县委副书记、代县长李育智等领导立即带领安监、公安、消防、卫生等有关人员赶赴现场，组织抢险救援，处理善后事宜，并立即向市安监部门进行汇报。接到事故报告后，市委书记王群、市委副书记、市长周德睿立即做出指示，迅速启动事故应急处置预案，市政府副市长、市公安局局长胡丘陵带领市安监局、市公安局等有关部门负责人赶赴事故现场组织开展抢险救援工作。目前，善后处理工作已结束，当地社会秩序稳定。

三、事故原因分析和事故性质认定

（一）事故直接原因

冉成林、温超玉二人无烟花生产操作资质，在用液压机压“笛音”药饼时操作不慎，产生爆炸，并引发旁边药饼（约100饼以上，药量4.3公斤左右）爆炸，其产生的火焰、冲击波和飞散物又引发正屋南房的半成品和东边堂屋内存放的高氯酸钾和对苯二甲酸氢钾的混合药物（约125公斤高氯酸钾和约62公斤对苯二甲酸氢钾）爆炸，冲击波将一墙之隔的庹金玉的偏屋冲垮，将屋内庹先梅砸死。

（二）事故间接原因

1. 尹开钊、尹华廷不具备烟花爆竹生产资质，组织冉成林、温超玉等人非法生产“笛音”，所有参与非法生产者均未取得烟花爆竹从业资质，没有经过培训，不了解“笛音”生产工艺，冒险盲目蛮干。

1. 杨家坊乡人民政府安全生产履职不到位，打非不积极，安全生产各项制度不完善，在辖区内未认真组织经常性安全生产隐患排查整治，对发现的非法生产情况上报、处理不及时，打击和取缔力度不大。

（三）事故性质

经调查认定，该事故是一起因非法生产烟花爆竹引发的较大生产安全责任事故。

四、有关事故责任分析和责任人（单位）的处理建议

（一）追究刑事责任的人员

尹开钊，湖南省常德市临澧县九里乡农民，多次服刑，系本次非法生产“笛音”的组织者，2014年5月27日，常德市澧县人民法院以犯非法制造爆炸物罪，已判处其有期徒刑9年。

（二）免予追究责任的人员

1. 尹华廷，此次非法生产“笛音”组织者、工人，鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。

2. 温超玉，此次非法生产“笛音”工人，鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。

3. 冉成林，此次非法生产“笛音”工人，鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。

4.黄学淑，此次非法生产“笛音”工人，鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。

5.庹先迪，此次非法生产“笛音”工人，鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。

（三）建议给予党纪政纪处分的人员

（四）建议给予行政处罚的人员

高永枝、黄作玉（女），均系澧县杨家坊乡农民（两人为夫妻关系），为非法生产烟火药提供场所出租、电力改造等便利条件，对此次事故的发生负直接责任，依据《无照经营查处取缔办法》（国务院第370号令）第14条、15条之规定，建议由澧县工商局给予其罚款20000元的行政处罚。

（五）其他处理

3、责成澧县人民政府向常德市人民政府写出深刻检查，并全市通报批评。

4、责成澧县人民政府对澧县工商局、澧县质监局进行警示约谈。

五、事故防范和整改措施建议

澧县杨家坊乡“12.28”非法制造烟火药较大爆炸事故给人民群众生命财产带来了重大损失，影响很大，教训十分深刻。为了进一步细化工作措施，切实落实“打非”责任，有效防范类似事故发生，提出如下措施建议：

（一）杨家坊乡人民政府：要确实强化对安全生产工作的组织领导，全面学习领会上级关于加强安全生产工作的指示要求，牢固树立安全生产“红线”意识和“底线”思想。要认真贯彻落实文件规定，不断建立健全安全生产相关措施制度。充分发挥村（居）支部成员、党员、小组长和信息员的作用，全面加强安全生产隐患排查整治，积极构建安全生产隐患排查横向到边、纵向到底的体系，对非法生产开展经常性排查。严格落实安全生产打非治违主体责任，党委、政府要督促各级安全监管人员和安监、公安等部门对非法违法生产经营行为采取有力措施进行打击和取缔，并及时上报上级安全生产监管部门。

（二）澧县安监局：严格落实国家、省、市关于做好安全生产工作的指示要求，不断建立健全安全生产相关制度，积极履行安全生产监管职责。根据本地安全生产监管重点，在全县范围内构建全覆盖的安全生产工作监管体系，深入开展隐患排查，分县、乡、村、企业建立四级隐患台帐，严格落实隐患整治措施、责任、时限、资金、预案。对非法违法生产经营行为要“零容忍”，建立有奖举报制度，鼓励群众积极举报非法违法行为，对举报的情况迅速处理，一经核实立即严厉打击，彻底取缔，对为非法生产烟花爆竹提供原材料的行为要视同非法生产行为予以严厉查处。

（三）澧县公安局：积极履行安全生产相关职责，不断建立健全公安部门安全生产打非治违工作机制，加强与安监、质监、工商等部门的协调配合，实现打非治违信息共享、联合执法。立即强化对非法生产的重视程度和打击力度，要明确一支专门打非治违队伍，加强对本地区非法违法生产经营行为的打击取缔，特别是对烟花爆竹和涉爆物品要加强管理，对制造烟火药的材料源头要加强管控。

（四）澧县工商局：积极履行安全生产相关职责，不断建立健全工商部门安全生产打非治违工作机制。加强与公安、安监、质监等部门的协调配合，主动开展经常性打非治违行动，积极查处未取得许可证照的非法违法生产经营行为，对人民政府依法关闭的生产经营单位及时吊销营业执照。加大对烟花爆竹非法违法生产经营行为的打击查处力度，并督促、指导下级工商部门积极配合、参与有关安全监管部门开展的安全生产打非治违行动。

（五）澧县质监局：要积极履行安全生产相关职责，不断建立健全质监部门安全生产打非治违工作机制，加强与公安、安监、工商等部门的协调配合，主动开展经常性打非治违行动，不断加强对烟花爆竹产品质量的监督管理。

（六）澧县人民政府：要严格落实“一岗双责、党政同责”的要求，不断加强对全县安全生产工作的组织领导。督促全县各级各部门及时完善安全生产工作相关制度，建立本地区安全生产事故应急处理预案。要落实安全生产打非治违主体责任，由政府牵头公安、安监、质监、工商等部门成立打非治违专职队伍，完善机制、配齐装备，严厉打非。对发现的非法违法生产经营行为要坚持露头就打、一打到底，对非法违法生产经营行为要坚决查处，及时取缔非法作业场所、收缴、销毁非法作业工具和材料，对相关责任人员要严格依法追究责任，坚决杜绝死灰复燃。要督促各级各部门在全县范围内深入开展隐患排查整治，对重大隐患要挂牌督办，坚决防止由隐患演变为安全事故。要加强安全生产法律法规等相关内容的宣传教育，要采取多种形式，在村组、社区、城乡结合部、县乡交界点，特别是有烟花爆竹非法生产传统的地区，要加大宣传力度，让群众充分认识到非法生产的危害性，并设立举报电话，对举报属实的要给予奖励，充分发动群众举报非法生产，让非法生产无处藏身。

澧县杨家坊乡燕涔村“12.28”非法生产

烟花爆竹较大爆炸事故调查组

2014年9月22日

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分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2013 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;电气 ｜ 来源格式：pdf

常德市澧县杨家坊乡燕涔村“12·28”非法生产 烟花爆竹较大爆炸事故调查报告 2013 年12 月28 日7 时28 分，澧县杨家坊乡燕涔村境内尹开钊 等非法组织生产“笛音”（用笛音剂制成的带有哨音效果的效果件） 时发生爆炸事故，造成6 人死亡，直接经济损失210 万余元。 事故发生后，市委市政府领导高度重视，市委书记王群和市长周 德睿立即就做好事故救援、善后处理和调查处理工作作出了重要批示； 副市长、市公安局长胡丘陵带领相关人员迅速赶赴现场，指导事故抢 险救援及善后处理工作。 依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国 务令第493 号）等有关法律法规，12 月28 日，经市政府批准并成立 了由市安监局牵头，市安监局、市监察局、市公安局、市总工会和澧 县政府等单位组成的澧县杨家坊乡“12·28”非法生产烟花爆竹较大 爆炸事故调查组，由市安监局副局长陈宏元担任事故调查组组长，市 监察局副局长袁万明、澧县人民政府副县长刘辉为副组长，同时，邀 请市检察院派员参与事故调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求 是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析和反复 论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认 定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建

议。同时，针对事故的原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建 议。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）事故发生地情况 1.非法生产情况：2013 年12 月24 日，尹开钊受尹华廷之邀， 决定从事“笛音”非法生产。尹开钊要高守文联系一个房屋想用于生 产“笛音”。12 月25 日，高守文与温超玉、冉成林向高永枝、黄作 玉夫妇提出租用其位于燕涔村7 组的闲置的老屋，两人均表示同意。 温超玉、冉成林、尹开钊、尹华廷查看现场后要求更换电线。26 日 上午，高永枝请电工将电线重新安装，尹开钊与尹华廷用一辆白色面 包车分别将电动机、液压机以及原材料（约125 公斤高氯酸钾和约 62 公斤对苯二甲酸氢钾）运入现场，随即温超玉、冉成林二人负责 连接好线路，开始调试机器。12 月27 日，尹华廷、温超玉、冉成林 邀集黄学淑和庹先迪在现场开始生产“笛音”，由尹华廷、黄学淑、 庹先迪负责拌药，冉成林、温超玉负责压饼。 2.作业场所情况：作业场所位于常德市澧县杨家坊乡燕涔村7 组， 是高永枝、黄作玉夫妻闲置老屋，墙体为土砖结构，坐南朝北一共三 间，总面积约90 平方米。西边为偏屋，中间为正屋，东边为堂屋， 每间屋面积大小相等约为30 平方米。偏屋被分隔成三间，为卧室和 杂物间，正屋分隔成两间，其中后半间用于安装液机、前半间用于堆 放半成品，堂房堆放原材料。 （二）有关人员基本情况

人，无业。先后4 次因盗窃罪被判刑合计14 年，因2 次销赃被劳教 合计4 年，系此次非法生产“笛音”组织者。 2、黄作玉，女，57 岁，湖南省常德市澧县杨家坊乡燕涔村7 组 人，系此次非法生产“笛音”房屋屋主。（已刑拘） 3、高永枝，男，60 岁，湖南省常德市澧县杨家坊乡燕涔村7 组 人，系此次非法生产“笛音”房屋屋主。（已刑拘） 4、温超玉，女，49 岁，湖南省常德市澧县杨家坊乡燕涔村3 组 人，与冉成林系夫妻关系，系此次非法生产“笛音”工人。（事故中 死亡） 5、冉成林，男，52 岁，湖南省常德市澧县杨家坊乡燕涔村3 组 人，系此次非法生产“笛音”工人。（事故中死亡） 6、黄学淑，女，73 岁，湖南省常德市澧县杨家坊乡燕涔村7 组 人，系此次非法生产“笛音”工人。（事故中死亡） 7、尹华廷，男，29 岁，湖南省常德市临澧县九里乡泉水村9 组 人，尹开钊的外甥，系此次非法生产“笛音”组织者、工人。（事故 中死亡） 8、庹先迪，男，73 岁，湖南省常德市澧县杨家坊乡燕涔村3 组 人，系此次非法生产“笛音”工人。（事故中死亡） 9、庹先梅，男，77 岁，系澧县杨家坊乡燕涔村二组人，事故中 因房屋坍塌死亡。

组人，系此次非法生产“笛音”场所联系人。（公安机关高守文不构 成刑事犯罪，故不予处罚） （三）有关监管部门监管情况 1.杨家坊乡人民政府应正确履行安全生产监管工作职责，成立并 领导安全生产委员会工作。 经调查发现：该乡年初对安全生产工作进行了安排部署，明确了 由乡党委书记、乡长全面负责、副乡长直接负责全乡安全生产工作， 建立了安监站负责安全监管和信息摸排、派出所负责打击取缔的“打 非治违”工作机制，但未建立安全生产工作例会制度、未制定上报重 大安全事故应急处理预案、未建立非法生产窝点和从业人员动态管理 档案；全年仅配合参与和独自开展打非行动各一次，未按照《湖南省 人民政府关于进一步严厉打击非法生产经营烟花爆竹行为的通知》的 要求，对排查出的安全生产隐患未认真排除，对发现的非法生产情况 未及时处理和上报。 2. 澧县安监局应对本行政区域内安全生产实施综合监督管理， 指导、协调、检查和督促下一级人民政府以及同级有关部门积极开展 烟花爆竹生产经营隐患排查和打非治违工作。 经调查发现：澧县安监局负责打非治违办公室的日常工作，但 履责不到位，没有认真督促、指导乡镇开展烟花爆竹非法生产经营线 索摸排，也没有积极协调、督促有关部门深入开展对烟花爆竹非法生

产经营行为打击取缔行动。没有督促有关部门对非法生产烟花爆竹原 辅材料来源进行追查。 3.澧县公安局应在当地人民政府的统一组织领导下，会同县安监、 工商、质监等有关部门建立联合执法机制，依法打击和取缔烟花爆竹 非法生产、经营、存储行为。 经调查发现：澧县公安局在打非工作中不积极认真履行职责， 对制造烟火药的材料源头管控没有建立有效机制，没有建立打非治违 行动资料；对非法生产的打击缺乏沟通与协作，被动参与全县部署的 打击非法生产行动；对非法生产的打击缺乏力度，按照《湖南省人民 政府关于进一步严厉打击非法生产经营烟花爆竹行为的通知》规定， 多次违法行为和超过3 公斤的烟火药非法生产行为均应提起刑事责 任追究，而近年来安监部门移交的非法生产烟火药最多单次超过500 公斤，今年现场查获一名多次违法人员和非法生产烟火药单次达403 公斤，最高仅给予治安拘留10 天处理，对于火药来源没有深入开展 调查，致使安全隐患长期存在。 4. 澧县工商局应依法查处生产、销售假冒他人注册商标、假冒 产地的烟花爆竹和销售劣质烟花爆竹行为，查处取缔无照从事涉及安 全生产的生产经营活动，配合有关部门查处取缔无证从事涉及安全生 产的生产经营活动。 经调查发现：2013 年，澧县“打非办”虽然没有通知该局参与 烟花爆竹专项行动，但该局没有主动履行法定职责，积极主动开展打 非治违行动。

澧县质监局应负责烟花爆竹的产品质量监督管理，打击非 法生产烟花爆竹和生产劣质烟花爆竹行为。 经调查发现：澧县质监局将全县烟花爆竹监管共划分为澧阳、 雷公塔和垱市三大区域，杨家坊乡燕涔村属垱市稽查中队管辖，且制 定了《烟花爆竹“打非治违”专项工作方案》，垱市稽查中队对所辖 区域内出售烟花鞭炮质量进行了抽查。2013 年，澧县“打非办”虽 然没有通知该局参与烟花爆竹专项行动，但但该局不能较好地履行法 定职责，积极主动开展打非治违行动。 二、事故发生经过和应急处置情况 （一）事故发生经过 2013 年12 月28 日7 时左右，尹开钊开车送尹华廷到达作业现 场后（尹开钊即时离开），尹华廷组织温超玉、冉成林、黄学淑、庹 先迪开始生产“笛音”。7 点28 分，冉成林、温超玉在压饼时因操 作不当，产生爆炸，冉成林、温超玉、黄学淑、庹先迪、尹华廷被当 场炸死，爆炸将一墙之隔的邻居庹金玉的偏屋炸垮，将屋内庹先梅砸 死。事故共造成6 人死亡，一栋三正三偏土坯房整体坍塌，附近200 米范围内房屋门窗及吊顶均不同程度受损。 （二）应急救援情况 事故发生后，杨家坊乡乡党委书记刘显武、乡长庞超立即上报县 安监部门，并组织乡镇干部抢险救援。澧县县委书记彭孟雄，县委副 书记、代县长李育智等领导立即带领安监、公安、消防、卫生等有关 人员赶赴现场，组织抢险救援，处理善后事宜，并立即向市安监部门

进行汇报。接到事故报告后，市委书记王群、市委副书记、市长周德 睿立即做出指示，迅速启动事故应急处置预案，市政府副市长、市公 安局局长胡丘陵带领市安监局、市公安局等有关部门负责人赶赴事故 现场组织开展抢险救援工作。目前，善后处理工作已结束，当地社会 秩序稳定。 三、事故原因分析和事故性质认定 （一）事故直接原因 冉成林、温超玉二人无烟花生产操作资质，在用液压机压“笛音” 药饼时操作不慎，产生爆炸，并引发旁边药饼（约100 饼以上，药量 4.3 公斤左右）爆炸，其产生的火焰、冲击波和飞散物又引发正屋南 房的半成品和东边堂屋内存放的高氯酸钾和对苯二甲酸氢钾的混合 药物（约125 公斤高氯酸钾和约62 公斤对苯二甲酸氢钾）爆炸，冲 击波将一墙之隔的庹金玉的偏屋冲垮，将屋内庹先梅砸死。 （二）事故间接原因 1.尹开钊、尹华廷不具备烟花爆竹生产资质，组织冉成林、温超 玉等人非法生产“笛音”，所有参与非法生产者均未取得烟花爆竹从 业资质，没有经过培训，不了解“笛音”生产工艺，冒险盲目蛮干。 2、燕涔村党支部开展打击非法生产宣传教育不积极、不主动， 没有按照安全生产责任制要求积极开展非法生产线索摸排，也没有建 立打非治违台帐，组干部对组织非法生产的可疑人员不盘查。 3、杨家坊乡安监办对安全生产工作重视不够，没有及时传达部 署上级安全生产文件指示，没有建立打非治违行动台帐；安全监管履

责不到位，7 月到12 月多次检查发现农户作坊非法生产半成品的情 况，包括对唐作朝非法生产烟火药行为处理都是以停工通知代替处罚。 在事故调查中向事故调查组提供虚假资料。 4、杨家坊乡派出所对打击非法生产工作没有引起足够重视，没 有建立打非治违台帐和相关系统资料。在打击唐作朝非法生产烟火药 执法行动中，未依法追究相关人员责任，也未追查火药配料来源。 5.杨家坊乡人民政府安全生产履职不到位，打非不积极，安全 生产各项制度不完善，在辖区内未认真组织经常性安全生产隐患排查 整治，对发现的非法生产情况上报、处理不及时，打击和取缔力度不 大。 6、澧县公安局对安全生产重视程度不够，打非工作中不积极认 真履行职责，没有严格落实《湖南省人民政府关于进一步严厉打击非 法生产经营烟花爆竹行为的通知》等法律法规，对非法生产的监管缺 失、打击不够，尤其对于烟火药源头从未认真调查，致使安全隐患长 期存在。 7、澧县安监局负责打非治违办公室的日常工作，履行非法生产 的整治和惩处职责不积极、不主动、不严肃，未认真组织、协调、督 促全县打非治违工作，对辖区内非法生产举报随报随转，对发现的非 法生产、存储烟火药问题没有督促有关部门及时打击取缔。开展安全 隐患排查整治机制不健全，行动不深入、效果不明显。 8、澧县人民政府对安全生产工作重视不够，组织领导不力，每 季度召开安全生产工作例会，政府和各职能部门主要领导长期缺席，

未按照有关规定做出决定、形成纪要，并明确专人认真落实会议确定 的各项防范措施。安全生产工作开展不深入，在全省部署的6 至9 月 安全生产大检查行动中，县政府常务会议9 月上旬才开始研究部署， 澧县政府及相关部门两次被省安委会点名通报。对全县打非工作不重 视，县“打非办”仅有三名安监局和一名公安局工作人员，均为兼职， 未要求工商、质监部门参与。 （三）事故性质 经调查认定，该事故是一起因非法生产烟花爆竹引发的较大生产 安全责任事故。 四、有关事故责任分析和责任人（单位）的处理建议 （一）追究刑事责任的人员 尹开钊，湖南省常德市临澧县九里乡农民，多次服刑，系本次非 法生产“笛音”的组织者，2014 年5 月27 日，常德市澧县人民法院 以犯非法制造爆炸物罪，已判处其有期徒刑9 年。 （二）免予追究责任的人员 1.尹华廷，此次非法生产“笛音”组织者、工人，鉴于其已在事 故中死亡，不再追究责任。 2. 温超玉，此次非法生产“笛音”工人，鉴于其已在事故中死 亡，不再追究责任。 3. 冉成林，此次非法生产“笛音”工人，鉴于其已在事故中死 亡，不再追究责任。

1. 黄学淑，此次非法生产“笛音”工人，鉴于其已在事故中死亡，

不再追究责任。 5.庹先迪，此次非法生产“笛音”工人，鉴于其已在事故中死亡， 不再追究责任。 （三）建议给予党纪政纪处分的人员 1、汪崇平，中共党员，澧县杨家坊乡燕涔村支部书记，未认真落 实安全生产责任制要求，对辖区内非法生产未进行认真细致摸排，致 使非法生产安全隐患长期存在，对事故发生负有主要领导责任，依据 《湖南省重大安全生产事故行政责任追究补充规定》第六条规定，建 议给予其留党察看一年的处分。 2、刘姻文，中共党员，澧县杨家坊乡人民政府安监办主任（事业 单位人员），作为本乡安全生产和打击非法生产烟花爆竹工作的具体 负责人，安全生产监管执法不严，打非治违排查不细致，导致非法生 产烟花爆竹隐患长期存在，对事故发生负有主要领导责任，依据《湖 南省重大安全生产事故行政责任追究规定》第十二条规定，建议给予 其行政撤职处分。 3、覃业友，中共党员，澧县杨家坊乡派出所所长，作为本乡烟花 爆竹公共安全管理的第一责任人，对打击非法生产工作没有引起足够 重视，开展打非执法疲软，未认真追究违法人员和追查火药配料源头， 致使非法生产隐患长期存在，对事故发生负有主要领导责任，依据《湖 南省重大安全生产事故行政责任追究规定》第十二条规定，建议给予 其行政撤职处分。

政府安全生产工作的分管负责人和打击非法生产烟花爆竹工作的主 要领导，未严格按照各级要求部署落实安全生产工作，开展打击烟花 爆竹非法生产工作流于形式，对事故发生负有重要领导责任，依据《湖 南省重大安全生产事故行政责任追究规定》第十二条规定，建议给予 其行政撤职处分。 5、庞超，中共党员，澧县杨家坊乡乡长，作为乡镇政府安全生产 工作的第一责任人，安全生产领导责任制和工作机制松懈，未严格部 署打击烟花爆竹非法生产工作，对事故发生负有重要领导责任，依据 《湖南省重大安全生产事故行政责任追究规定》第十二条规定，建议 给予其行政记过处分，事故发生后已经被免除所任职务。 6、刘显武，中共党员，澧县杨家坊乡党委书记，作为乡镇党委政 府工作全面负责的主要领导，未严格督促政府认真履行安全生产监管 职责，研究部署打击非法生产工作不力，对事故发生负有重要领导责 任，依据《湖南省重大安全生产事故行政责任追究补充规定》第六条 规定，建议给予其党内警告处分，事故发生后已经被免除所任职务。 7、李小云，中共党员，澧县公安局治安大队副大队长兼危爆管理 中队中队长，作为全县烟花爆竹公共安全管理的具体负责人，开展非 法生产的打击行动不力、执法不到位，对事故发生负有重要领导责任， 依据《湖南省重大安全生产事故行政责任追究规定》第十二条规定， 建议给予其行政记大过处分。

花爆竹公共安全管理的分管负责人，未积极主动开展打击非法生产行 动，未督促建立制造烟火药材料源头管控有效机制，对事故发生负有 重要领导责任，依据《湖南省重大安全生产事故行政责任追究规定》 第十二条规定，建议给予其行政记过处分。 9、向平华，中共党员，澧县公安局副政委，作为全县烟花爆竹公 共安全管理的主要负责人，对非法生产的打击缺乏重视和力度，未督 促建立打击非法生产的沟通协作和工作机制，对事故发生负有重要领 导责任，依据《湖南省重大安全生产事故行政责任追究规定》第十二 条规定，建议给予其行政警告处分。 10、李方斌，中共党员，澧县安监局执法监察大队大队长，作为 县打击非法生产烟花爆竹日常业务工作的具体负责人，被动执法，未 经常性开展非法生产工作排查和整治，对事故发生负有重要领导责任， 依据《湖南省重大安全事故行政责任追究规定》第十二条规定，建议 给予其行政记大过处分。 11、胡云忠，中共党员，澧县安监局党组副书记、副局长，作为 县打击非法生产烟花爆竹日常工作的分管负责人，未积极履行打击非 法生产工作职责，部署督导开展打击非法生产专项行动不到位，对事 故发生负有重要领导责任，依据《湖南省重大安全事故行政责任追究 规定》第十二条规定，建议给予其行政记过处分。 12、潘海平，中共党员，澧县安监局党组书记、局长，作为烟花 爆竹生产行业主管部门的主要领导和县打击非法生产烟花爆竹工作

领导小组办公室主任，未建立联合打击非法生产烟花爆竹工作有效机 制，对烟花爆竹打非治违工作指导、协调、督查不力，对事故发生负 有重要领导责任，依据《湖南省重大安全事故行政责任追究规定》第 十二条规定，建议给予其行政警告处分。 13、刘辉，中共党员，澧县人民政府副县长，作为全县安全生产 工作的分管政府领导和县打击非法生产烟花爆竹工作领导小组组长， 没有严格建立健全安全生产领导责任制和工作机制，打击非法生产工 作部署不及时、工作不细致，对事故发生负有重要领导责任，依据《湖 南省重大安全生产事故行政责任追究规定》第十二条规定，建议给予 其行政警告处分。 （四）建议给予行政处罚的人员 高永枝、黄作玉（女），均系澧县杨家坊乡农民（两 人为夫妻关系），为非法生产烟火药提供场所出租、 电力改造等便利条件，对此次事故的发生负直接责任， 依据《无照经营查处取缔办法》（国务院第370 号令） 第14 条、15 条之规定，建议由澧县工商局给予其罚 款20000 元的行政处罚。 （五）其他处理 1、责成澧县杨家坊乡人民政府向澧县人民政府写出深刻检查，并 对其实行“一票否决”。 2、责成澧县公安局、澧县安监局向澧县人民政府写出深刻检查， 全市通报批评，并对其实行“黄牌警告”。

报批评。 4、责成澧县人民政府对澧县工商局、澧县质监局进行警示约谈。 五、事故防范和整改措施建议 澧县杨家坊乡“12.28”非法制造烟火药较大爆炸事故给人民群众 生命财产带来了重大损失，影响很大，教训十分深刻。为了进一步细 化工作措施，切实落实“打非”责任，有效防范类似事故发生，提出 如下措施建议： （一）杨家坊乡人民政府：要确实强化对安全生产工作的组织领 导，全面学习领会上级关于加强安全生产工作的指示要求，牢固树立 安全生产“红线”意识和“底线”思想。要认真贯彻落实文件规定， 不断建立健全安全生产相关措施制度。充分发挥村（居）支部成员、 党员、小组长和信息员的作用，全面加强安全生产隐患排查整治，积 极构建安全生产隐患排查横向到边、纵向到底的体系，对非法生产开 展经常性排查。严格落实安全生产打非治违主体责任，党委、政府要 督促各级安全监管人员和安监、公安等部门对非法违法生产经营行为 采取有力措施进行打击和取缔，并及时上报上级安全生产监管部门。 （二）澧县安监局：严格落实国家、省、市关于做好安全生产工 作的指示要求，不断建立健全安全生产相关制度，积极履行安全生产 监管职责。根据本地安全生产监管重点，在全县范围内构建全覆盖的 安全生产工作监管体系，深入开展隐患排查，分县、乡、村、企业建 立四级隐患台帐，严格落实隐患整治措施、责任、时限、资金、预案。

对非法违法生产经营行为要“零容忍”，建立有奖举报制度，鼓励群 众积极举报非法违法行为，对举报的情况迅速处理，一经核实立即严 厉打击，彻底取缔，对为非法生产烟花爆竹提供原材料的行为要视同 非法生产行为予以严厉查处。 （三）澧县公安局：积极履行安全生产相关职责，不断建立健全 公安部门安全生产打非治违工作机制，加强与安监、质监、工商等部 门的协调配合，实现打非治违信息共享、联合执法。立即强化对非法 生产的重视程度和打击力度，要明确一支专门打非治违队伍，加强对 本地区非法违法生产经营行为的打击取缔，特别是对烟花爆竹和涉爆 物品要加强管理，对制造烟火药的材料源头要加强管控。 （四）澧县工商局：积极履行安全生产相关职责，不断建立健全 工商部门安全生产打非治违工作机制。加强与公安、安监、质监等部 门的协调配合，主动开展经常性打非治违行动，积极查处未取得许可 证照的非法违法生产经营行为，对人民政府依法关闭的生产经营单位 及时吊销营业执照。加大对烟花爆竹非法违法生产经营行为的打击查 处力度，并督促、指导下级工商部门积极配合、参与有关安全监管部 门开展的安全生产打非治违行动。 （五）澧县质监局：要积极履行安全生产相关职责，不断建立健 全质监部门安全生产打非治违工作机制，加强与公安、安监、工商等 部门的协调配合，主动开展经常性打非治违行动，不断加强对烟花爆 竹产品质量的监督管理。

（六）澧县人民政府：要严格落实“一岗双责、党政同责”的要 求，不断加强对全县安全生产工作的组织领导。督促全县各级各部门 及时完善安全生产工作相关制度，建立本地区安全生产事故应急处理 预案。要落实安全生产打非治违主体责任，由政府牵头公安、安监、 质监、工商等部门成立打非治违专职队伍，完善机制、配齐装备，严 厉打非。对发现的非法违法生产经营行为要坚持露头就打、一打到底， 对非法违法生产经营行为要坚决查处，及时取缔非法作业场所、收缴、 销毁非法作业工具和材料，对相关责任人员要严格依法追究责任，坚 决杜绝死灰复燃。要督促各级各部门在全县范围内深入开展隐患排查 整治，对重大隐患要挂牌督办，坚决防止由隐患演变为安全事故。要 加强安全生产法律法规等相关内容的宣传教育，要采取多种形式，在 村组、社区、城乡结合部、县乡交界点，特别是有烟花爆竹非法生产 传统的地区，要加大宣传力度，让群众充分认识到非法生产的危害性， 并设立举报电话，对举报属实的要给予奖励，充分发动群众举报非法 生产，让非法生产无处藏身。 澧县杨家坊乡燕涔村“12.28”非法生产 烟花爆竹较大爆炸事故调查组 2014 年9 月22 日

FD08605 ｜ 2013_平湖申平塑胶8·30较大_8·30_较大_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2013 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;电气;焊接/动火;危化/自燃;纵火 ｜ 来源格式：md

2013年8月30日，位于平湖市独山港镇的平湖申平塑胶有限公司厂房发生一起较大事故，造成8人死亡，5人受伤，1536平方米厂房及厂房内生产设备损毁，直接经济损失1000万元。

事故发生后,省委、省政府主要领导高度关注，分别作出重要批示，要求全力救治伤员，妥善安抚死者家属，彻查事故原因，举一反三，严防并杜绝类似事故再次发生。省安监、公安消防等相关部门领导，嘉兴市市长肖培生、常务副市长梁群、副市长盛全生先后赶赴事故现场，指导事故抢险救援、伤员救治、善后处理以及事故调查等工作。９月２日上午，嘉兴市委、市政府在平湖市召开了“8·30”事故现场会，深刻吸取事故教训，专题部署开展全市安全生产综合整治工作。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规，经市政府批准，8月30日，成立了由嘉兴市安监局牵头，嘉兴市安监局、监察局、公安局、总工会、消防支队、人民检察院和平湖市人民政府等有关负责同志参加的事故调查组，依法开展事故调查工作，并聘请了消防、燃烧、爆炸、电气、危化、化工工艺等方面的专家组成专家组，参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了下一步安全防范措施与整改建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

(一)事故单位情况

1、企业概况

平湖申平塑胶有限公司成立于2007年12月11日，住所地为平湖市全塘镇穗轮村，法定代表人康秀良，注册号330482000008126，注册资本陆拾万元，公司类型为有限责任公司，经营范围：生产喷塑制品、五金制品；喷涂加工。公司承租平湖市穗轮服饰有限公司内的北侧厂房作为生产场所，面积1536平方米。事发时，主要业务为保温瓶零件表面喷涂。

平湖申平塑胶有限公司前身为平湖市锦华喷涂有限公司，于2007年12月11日注册登记，法定代表人为徐拥军。2010年7月变更法定代表人为杨菊芳，企业名称变更为平湖申平塑胶有限公司。2012年7月，变更法定代表人为康秀良，一直经营至事发。

平湖市穗轮服饰有限公司位于平湖市全塘镇穗轮村工业园区，法定代表人李卫东，土地使用面积9114.2平方米，属工业用地，房屋产权面积3603.87平方米。事发时，公司将厂房分别出租给了平湖申平塑胶有限公司、平湖市磊鑫五金厂和平湖市鼎泰机械厂。

2、事故厂房建筑情况

（1）厂房功能分区情况。厂房为东西走向的长方形建筑，长64米、宽24米，单层，总面积1536平方米。内部分南北两个部分，南面自东向西分别为原料和产品大厅以及装配车间、除尘车间；北面自东向西分别为包装车间、面漆车间、电镀车间、底漆车间。厂房东侧靠墙自南向北分别为办公室、监控室、储藏室、食堂。

（2）厂房结构情况。厂房四周墙壁为砖混结构，顶部为彩钢板，顶部大梁为钢结构，支柱为砖混结构。厂房内各车间采用聚氨酯泡沫夹芯板或石棉夹芯板隔断，厂房顶部（除原料和产品大厅外）用石棉夹芯板吊顶，厂房四周墙壁窗户均用铁丝网或螺丝钉封闭，整个厂房只有东南角一个安全出口。

（3）厂房防火情况。厂房建筑耐火等级为二级，未经消防验收审批。2007年12月，厂房变更用途（原作为服装生产车间）开设喷漆、喷涂等加工业务时，承租人擅自改变了内部结构，不符合《建筑设计防火规范》。擅自封闭安全出口，整个厂区只有东南角一个安全出口，违反《消防法》有关规定。

（4）厂房周边违章搭建情况。2006年７月，厂房出租人李卫东在事故厂房西南侧搭建约288平方米的违章建筑，封闭厂房西南侧的安全出口；2009年５月，在事故厂房的北侧、西侧分别违章搭建了约500平方米、890平方米的违章建筑；2011年８月，在公司南、北两厂房之间的空地上，用彩钢板搭建约1050平方米的违章建筑，使南北两厂房连为一体，封闭了北厂房（事故厂房）东南侧的安全出口；2011年5月，公司南厂房东侧搭建了约250平方米的违章建筑。2006年至2011年期间，李卫东共擅自搭建违章建筑面积约3000平方米，除公司南厂房东侧搭建的250平方米出租给平湖市鼎泰机械厂外，其他违章建筑均作为平湖市磊鑫五金厂生产车间和仓库之用。

3、劳动用工情况

平湖申平塑胶有限公司共有员工32人，参加工伤保险18人，其中参加养老保险4人（社会统筹）。

4、生产工序流程情况

生产流程车间依次是，原料及产品大厅、装配车间、除尘车间、底漆车间、电镀车间、面漆车间、包装车间。主要工序依次是，毛坯件人工清洗处理、除尘车间水幕机（高压气枪）除尘、底漆车间喷漆及烘干、电镀车间抽真空电镀、面漆车间喷漆及烘干、产品验收和包装。

（二）平湖市穗轮服饰有限公司项目建设情况

公司立项、建设等基本过程是：2001年１月15日，办理了建设项目选址意见书；2001年2月，平湖市建筑设计院完成对公司生产车间的设计图纸；2001年４月２日，平湖市计划与经济委员会批复同意了《平湖市穗轮服饰有限公司征地技改扩建项目可行性研究报告》；2001年４月18日，平湖市规划建设局下发了《建设用地规划许可证》，准予办理征用划拨土地手续； 2001年8月30日，公司与平湖市土地管理局签订《国有土地使用权出让合同》。期间，公司未向平湖市规划建设局申办建筑施工许可证的情况下，擅自施工建设；2001年12月18日，取得《国有土地使用证》（平湖国用2001字第11－67号），用地面积9114.2平方米。2002年初，公司要求办理房屋所有权证，平湖市规划建设局根据《印发关于补办土地出让手续有关规定的通知》（平政办发[2000]84号）第三条“如企业能提供划拨土地使用权属证明，又不改变土地用途的，可办理房产权证”的规定，于2002年４月26日核发了《房屋所有权证》（平字第015170）。期间，因办理房产权证的需要，2002年４月１日，公司和平湖市当湖建筑工程有限公司出具了《房屋质量承诺书》；2002年4月25日，平湖市规划建设局补办了《建设工程规划许可证》，建筑面积3650平方米。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故经过

事故发生时，平湖申平塑胶有限公司车间内上班员工共25人，其中面漆车间1人，电镀车间2人，底漆车间2人，装配车间11人，原料及产品大厅9人，包装车间和除尘车间无人。据安装于面漆车间的视频资料显示，公司员工仵秋雨于7时33分33秒，在面漆车间开启空调空气开关时，该车间东侧产生瞬间闪光。仵秋雨发现后，关闭开关，并对产生闪光方向进行观察。约两分钟后，其再次开启总开关，并于７时36分53秒启动立式空调主机开关时，空调主机东北侧及水幕机方向连续发生闪光，并瞬间伴有火光冲向西侧。同时，火势迅速穿越面漆车间的东、南、西侧隔墙板，扩散至整个厂房区域。期间，有3名员工（张杏明、夏中良、张香琼）从厂房东南角出口逃离室外，有14名员工（宋美宝、黄保良、张道云、周宝英、陈障珠、刁素兰、陈小芳、张清芳、张天琼、朱学峰、袁保华、王玉、胡明辉、李应凤）从厂房西北角的底漆车间砸窗逃离室外，另有8名员工（朱召琴、胡小群、陶连观、仵秋雨、罗文全、刁凤兰、王映会、肖友富）被困火场。

（二）灭火救援及现场处置情况

7时38分许，平湖市公安局指挥中心接到报警，接警后，平湖市消防大队迅速出动4车22人赶赴现场，同时调集临近的独山港、新仓、广陈、新埭等辖区专职消防队4车16人前往事故现场增援，还迅速向嘉兴市消防支队指挥中心汇报情况请求增援，支队全勤指挥部遂行出动，并调集港区消防中队及上海陈山专职消防队6车27人前往处置。临近的上海消防总队金山支队接报后，调派直属中队、纬三中队、纬九中队10车90人。同时，平湖市政府立即启动了重特大灾害事故应急救援预案，紧急调集市公安、医疗、环保、安监、供电等相关部门共计180余人，调集大型挖掘设备4台，120救护车12辆次赶赴事故现场参加救援。

7时55分许，独山港专职消防队首先到达现场，发现东面火势十分凶猛，立即从东面正门出1支水枪进行灭火，防止火势向南面厂房蔓延。与公司人员一同疏散救出5名被困人员送往医院治疗。8时20分许，平湖大队第一力量4车22人到场，经过现场询问察看，发现公司北面厂房基本坍塌，倒塌建筑东面、西面和北面火势十分凶猛，并不断有局部爆炸和轰燃发生，得知现场还有8名被困人员时，组成灭火组、搜救组、警戒组和供水组，进行灭火搜救。8时30分许，平湖辖区新仓、广陈、新埭专职队相继到场；8时41分许，金山支队纬九中队4车21人到达现场；9时01分许，港区中队和陈山专职消防队相继到场开展灭火救援。 9点04分许，现场火势得到控制。

9时40分许，现场明火基本扑灭。同时，平湖市消防大队在倒塌建筑内搜救出第1名被困人员，送往医院救治。又经2个多小时挖掘机和切割机配合破拆，从厂房西北面中间部位搜救出第2名被困人员；十分钟后，相续在厂房西南角同一位置搜救出第3、4、5、6、7名被困人员；14时10分许，在西南角搜救出最后1名被困人员。搜救出的８名被困人员，其中1人送往医院抢救无效死亡，另７名搜救出时已死亡。

（三）伤亡人员情况

1、死亡人员：

（1）朱召琴，女，四川省阆中市人。

（2）胡小群，女，四川省射洪县人。

（3）陶连观，女，浙江省平湖市人。

（4）仵秋雨，男，河南省郸城县人。

（5）罗文全，男，四川省宜宾市人。

（6）刁凤兰，女，河南省郸城县人。

（7）王映会，女，四川省阆中市人。

（8）肖友富，女，四川省宜宾市人。

以上８名死者，经法医鉴定均为生前烧死。

２、受伤人员：

（1）袁保华，男，河南省新蔡县人。

（2）王玉，女，四川省射洪县人。

（3）夏中良，男，浙江省平湖市人。

（4）朱雪峰，男，上海市金山区人。

（5）张香琼，女，四川省宜宾县人。

以上5名伤者经医院诊断均为烧伤。其中１名伤者（张香琼）因伤势过重经抢救无效于９月１0日死亡。

（四）善后处理情况

平湖市、独山港镇党委政府认真做好事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作，成立了安抚工作组，对遇难者家属实行帮扶，善后处理比较平稳，遇难者理赔已全部完成。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

平湖申平塑胶有限位公司面漆车间内大量积聚的易燃气体遇空调电源线接头处相间短路产生的电气火花，导致激烈燃烧反应，燃爆引发大范围火灾。

造成火势迅速蔓延的主要原因：生产作业过程中，面漆车间内使用的喷涂面漆涂料含有燃点低、燃烧速度快的硝化棉等易燃物。同时，厂房内各车间隔板使用的易燃聚氨酯泡沫夹芯板，介入了燃烧，导致火势迅速蔓延。

造成人员伤亡扩大的主要原因：厂房内安全疏散通道堵塞，只有东南角一个安全出口。火灾发生时，大部分人员集中在厂房西侧，没有疏散通道，导致人员无法逃生。

（二）间接原因

FD08606 ｜ 2013_平湖申平塑胶有限公司8·30较大事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2013 ｜ 地域： ｜ 严重程度：较大 ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;电气;焊接/动火;危化/自燃;纵火 ｜ 来源格式：md

2013年8月30日，位于平湖市独山港镇的平湖申平塑胶有限公司厂房发生一起较大事故，造成8人死亡，5人受伤，1536平方米厂房及厂房内生产设备损毁，直接经济损失1000万元。

事故发生后,省委、省政府主要领导高度关注，分别作出重要批示，要求全力救治伤员，妥善安抚死者家属，彻查事故原因，举一反三，严防并杜绝类似事故再次发生。省安监、公安消防等相关部门领导，嘉兴市市长肖培生、常务副市长梁群、副市长盛全生先后赶赴事故现场，指导事故抢险救援、伤员救治、善后处理以及事故调查等工作。９月２日上午，嘉兴市委、市政府在平湖市召开了“8·30”事故现场会，深刻吸取事故教训，专题部署开展全市安全生产综合整治工作。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规，经市政府批准，8月30日，成立了由嘉兴市安监局牵头，嘉兴市安监局、监察局、公安局、总工会、消防支队、人民检察院和平湖市人民政府等有关负责同志参加的事故调查组，依法开展事故调查工作，并聘请了消防、燃烧、爆炸、电气、危化、化工工艺等方面的专家组成专家组，参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了下一步安全防范措施与整改建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

(一)事故单位情况

1、企业概况

平湖申平塑胶有限公司成立于2007年12月11日，住所地为平湖市全塘镇穗轮村，法定代表人康秀良，注册号330482000008126，注册资本陆拾万元，公司类型为有限责任公司，经营范围：生产喷塑制品、五金制品；喷涂加工。公司承租平湖市穗轮服饰有限公司内的北侧厂房作为生产场所，面积1536平方米。事发时，主要业务为保温瓶零件表面喷涂。

平湖申平塑胶有限公司前身为平湖市锦华喷涂有限公司，于2007年12月11日注册登记，法定代表人为徐拥军。2010年7月变更法定代表人为杨菊芳，企业名称变更为平湖申平塑胶有限公司。2012年7月，变更法定代表人为康秀良，一直经营至事发。

平湖市穗轮服饰有限公司位于平湖市全塘镇穗轮村工业园区，法定代表人李卫东，土地使用面积9114.2平方米，属工业用地，房屋产权面积3603.87平方米。事发时，公司将厂房分别出租给了平湖申平塑胶有限公司、平湖市磊鑫五金厂和平湖市鼎泰机械厂。

2、事故厂房建筑情况

（1）厂房功能分区情况。厂房为东西走向的长方形建筑，长64米、宽24米，单层，总面积1536平方米。内部分南北两个部分，南面自东向西分别为原料和产品大厅以及装配车间、除尘车间；北面自东向西分别为包装车间、面漆车间、电镀车间、底漆车间。厂房东侧靠墙自南向北分别为办公室、监控室、储藏室、食堂。

（2）厂房结构情况。厂房四周墙壁为砖混结构，顶部为彩钢板，顶部大梁为钢结构，支柱为砖混结构。厂房内各车间采用聚氨酯泡沫夹芯板或石棉夹芯板隔断，厂房顶部（除原料和产品大厅外）用石棉夹芯板吊顶，厂房四周墙壁窗户均用铁丝网或螺丝钉封闭，整个厂房只有东南角一个安全出口。

（3）厂房防火情况。厂房建筑耐火等级为二级，未经消防验收审批。2007年12月，厂房变更用途（原作为服装生产车间）开设喷漆、喷涂等加工业务时，承租人擅自改变了内部结构，不符合《建筑设计防火规范》。擅自封闭安全出口，整个厂区只有东南角一个安全出口，违反《消防法》有关规定。

（4）厂房周边违章搭建情况。2006年７月，厂房出租人李卫东在事故厂房西南侧搭建约288平方米的违章建筑，封闭厂房西南侧的安全出口；2009年５月，在事故厂房的北侧、西侧分别违章搭建了约500平方米、890平方米的违章建筑；2011年８月，在公司南、北两厂房之间的空地上，用彩钢板搭建约1050平方米的违章建筑，使南北两厂房连为一体，封闭了北厂房（事故厂房）东南侧的安全出口；2011年5月，公司南厂房东侧搭建了约250平方米的违章建筑。2006年至2011年期间，李卫东共擅自搭建违章建筑面积约3000平方米，除公司南厂房东侧搭建的250平方米出租给平湖市鼎泰机械厂外，其他违章建筑均作为平湖市磊鑫五金厂生产车间和仓库之用。

3、劳动用工情况

平湖申平塑胶有限公司共有员工32人，参加工伤保险18人，其中参加养老保险4人（社会统筹）。

4、生产工序流程情况

生产流程车间依次是，原料及产品大厅、装配车间、除尘车间、底漆车间、电镀车间、面漆车间、包装车间。主要工序依次是，毛坯件人工清洗处理、除尘车间水幕机（高压气枪）除尘、底漆车间喷漆及烘干、电镀车间抽真空电镀、面漆车间喷漆及烘干、产品验收和包装。

（二）平湖市穗轮服饰有限公司项目建设情况

公司立项、建设等基本过程是：2001年１月15日，办理了建设项目选址意见书；2001年2月，平湖市建筑设计院完成对公司生产车间的设计图纸；2001年４月２日，平湖市计划与经济委员会批复同意了《平湖市穗轮服饰有限公司征地技改扩建项目可行性研究报告》；2001年４月18日，平湖市规划建设局下发了《建设用地规划许可证》，准予办理征用划拨土地手续； 2001年8月30日，公司与平湖市土地管理局签订《国有土地使用权出让合同》。期间，公司未向平湖市规划建设局申办建筑施工许可证的情况下，擅自施工建设；2001年12月18日，取得《国有土地使用证》（平湖国用2001字第11－67号），用地面积9114.2平方米。2002年初，公司要求办理房屋所有权证，平湖市规划建设局根据《印发关于补办土地出让手续有关规定的通知》（平政办发[2000]84号）第三条“如企业能提供划拨土地使用权属证明，又不改变土地用途的，可办理房产权证”的规定，于2002年４月26日核发了《房屋所有权证》（平字第015170）。期间，因办理房产权证的需要，2002年４月１日，公司和平湖市当湖建筑工程有限公司出具了《房屋质量承诺书》；2002年4月25日，平湖市规划建设局补办了《建设工程规划许可证》，建筑面积3650平方米。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故经过

事故发生时，平湖申平塑胶有限公司车间内上班员工共25人，其中面漆车间1人，电镀车间2人，底漆车间2人，装配车间11人，原料及产品大厅9人，包装车间和除尘车间无人。据安装于面漆车间的视频资料显示，公司员工仵秋雨于7时33分33秒，在面漆车间开启空调空气开关时，该车间东侧产生瞬间闪光。仵秋雨发现后，关闭开关，并对产生闪光方向进行观察。约两分钟后，其再次开启总开关，并于７时36分53秒启动立式空调主机开关时，空调主机东北侧及水幕机方向连续发生闪光，并瞬间伴有火光冲向西侧。同时，火势迅速穿越面漆车间的东、南、西侧隔墙板，扩散至整个厂房区域。期间，有3名员工（张杏明、夏中良、张香琼）从厂房东南角出口逃离室外，有14名员工（宋美宝、黄保良、张道云、周宝英、陈障珠、刁素兰、陈小芳、张清芳、张天琼、朱学峰、袁保华、王玉、胡明辉、李应凤）从厂房西北角的底漆车间砸窗逃离室外，另有8名员工（朱召琴、胡小群、陶连观、仵秋雨、罗文全、刁凤兰、王映会、肖友富）被困火场。

（二）灭火救援及现场处置情况

7时38分许，平湖市公安局指挥中心接到报警，接警后，平湖市消防大队迅速出动4车22人赶赴现场，同时调集临近的独山港、新仓、广陈、新埭等辖区专职消防队4车16人前往事故现场增援，还迅速向嘉兴市消防支队指挥中心汇报情况请求增援，支队全勤指挥部遂行出动，并调集港区消防中队及上海陈山专职消防队6车27人前往处置。临近的上海消防总队金山支队接报后，调派直属中队、纬三中队、纬九中队10车90人。同时，平湖市政府立即启动了重特大灾害事故应急救援预案，紧急调集市公安、医疗、环保、安监、供电等相关部门共计180余人，调集大型挖掘设备4台，120救护车12辆次赶赴事故现场参加救援。

7时55分许，独山港专职消防队首先到达现场，发现东面火势十分凶猛，立即从东面正门出1支水枪进行灭火，防止火势向南面厂房蔓延。与公司人员一同疏散救出5名被困人员送往医院治疗。8时20分许，平湖大队第一力量4车22人到场，经过现场询问察看，发现公司北面厂房基本坍塌，倒塌建筑东面、西面和北面火势十分凶猛，并不断有局部爆炸和轰燃发生，得知现场还有8名被困人员时，组成灭火组、搜救组、警戒组和供水组，进行灭火搜救。8时30分许，平湖辖区新仓、广陈、新埭专职队相继到场；8时41分许，金山支队纬九中队4车21人到达现场；9时01分许，港区中队和陈山专职消防队相继到场开展灭火救援。 9点04分许，现场火势得到控制。

9时40分许，现场明火基本扑灭。同时，平湖市消防大队在倒塌建筑内搜救出第1名被困人员，送往医院救治。又经2个多小时挖掘机和切割机配合破拆，从厂房西北面中间部位搜救出第2名被困人员；十分钟后，相续在厂房西南角同一位置搜救出第3、4、5、6、7名被困人员；14时10分许，在西南角搜救出最后1名被困人员。搜救出的８名被困人员，其中1人送往医院抢救无效死亡，另７名搜救出时已死亡。

（三）伤亡人员情况

1、死亡人员：

（1）朱召琴，女，四川省阆中市人。

（2）胡小群，女，四川省射洪县人。

（3）陶连观，女，浙江省平湖市人。

（4）仵秋雨，男，河南省郸城县人。

（5）罗文全，男，四川省宜宾市人。

（6）刁凤兰，女，河南省郸城县人。

（7）王映会，女，四川省阆中市人。

（8）肖友富，女，四川省宜宾市人。

以上８名死者，经法医鉴定均为生前烧死。

２、受伤人员：

（1）袁保华，男，河南省新蔡县人。

（2）王玉，女，四川省射洪县人。

（3）夏中良，男，浙江省平湖市人。

（4）朱雪峰，男，上海市金山区人。

（5）张香琼，女，四川省宜宾县人。

以上5名伤者经医院诊断均为烧伤。其中１名伤者（张香琼）因伤势过重经抢救无效于９月１0日死亡。

（四）善后处理情况

平湖市、独山港镇党委政府认真做好事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作，成立了安抚工作组，对遇难者家属实行帮扶，善后处理比较平稳，遇难者理赔已全部完成。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

平湖申平塑胶有限位公司面漆车间内大量积聚的易燃气体遇空调电源线接头处相间短路产生的电气火花，导致激烈燃烧反应，燃爆引发大范围火灾。

造成火势迅速蔓延的主要原因：生产作业过程中，面漆车间内使用的喷涂面漆涂料含有燃点低、燃烧速度快的硝化棉等易燃物。同时，厂房内各车间隔板使用的易燃聚氨酯泡沫夹芯板，介入了燃烧，导致火势迅速蔓延。

造成人员伤亡扩大的主要原因：厂房内安全疏散通道堵塞，只有东南角一个安全出口。火灾发生时，大部分人员集中在厂房西侧，没有疏散通道，导致人员无法逃生。

（二）间接原因

（三）事故性质

经调查认定，平湖申平塑胶有限公司“8·30”燃爆引发大范围火灾是一起较大生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理意见

（一）因在事故中死亡，免予追究责任人员

仵秋雨，平湖申平塑胶有限公司面漆车间操作工。安全意识差，第一次开启空调电源，车间内瞬间产生强烈电火花后，在未找到原因的情况下，冒险作业，再次开启电源，对事故的发生负有直接责任。

（二）追究刑事责任人员

２、李卫东，平湖市穗轮服饰有限公司法人代表，厂房出租人。严重违反《消防法》、《安全生产法》、《建筑法》等法律法规规定，厂房建成投入使用前未进行消防审批；将不具备安全生产条件的场所出租给平湖申平塑胶有限公司；为求个人私利，擅自搭建违章建筑，封闭了出租厂房的原设计的两个安全出口。对事故的发生负有主要责任，由司法机关立案侦查，追究其刑事责任。

３、阮建军，平湖申平塑胶有限公司现场生产管理负责人。日常生产过程中，安全生产现场管理混乱，安全意识差，重生产、忽视安全管理，无视重大消防安全隐患。对事故的发生负有主要责任，由司法机关立案侦查，追究其刑事责任。

（三）给予纪律处分人员

（四）相关处罚及问责建议

五、事故防范措施建议

为深刻吸取事故教训，防范类似事故再次发生，平湖市政府要迅速采取以下措施，坚决消除安全隐患，确保当地经济与社会健康、安全发展。

（一）扎实开展安全生产综合整治工作。要坚持党政同责、一岗双责、齐抓共管，在党委、政府统一领导下，按照《嘉兴市人民政府办公室关于印发全市安全生产综合整治实施方案的通知》（嘉政办发[2013]118号）要求，认真组织开展以“抓安全生产综合整治，促打非治违提升水平，促安全生产长效机制建设，促产业转型升级”的“一抓三促”为主要内容的安全生产综合整治工作。广泛开展明查暗访，严肃整改排查发现的安全隐患，真正做到“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”，切实消除安全隐患，着力改善安全生产环境。

（二）切实加强企业安全生产工作。要层层落实安全生产责任制，特别是基层消防安全责任制，重点加强对安全条件不足的租赁厂房及易引发火灾的“三合一”、“多合一”小加工、小作坊的排查整治工作，强化消防安全审批验收工作，完善消防安全网格化管理措施，严厉打击堵塞疏散通道和安全出口等消防违法行为。要举一反三，对类似使用危化品的喷漆、喷塑等单位进行全面排查、彻底整改，并完善强化防控措施。要坚决拆除各类违章建筑，严厉打击利用非法违法建筑从事生产经营活动。

（三）加强宣传教育培训工作。加大安全生产相关法律法规和知识宣传力度，依法对企业负责人、安全管理人员和职工开展安全生产教育培训，提高从业人员安全生产法制意识和事故防范能力。进一步加强舆论宣传和监督，加强企业安全诚信机制建设，及时曝光重大隐患和典型案例，督促企业切实履行安全生产主体责任。

（四）强化政府相关部门安全监管责任。坚持管行业必须管安全，加大行业监管力度，提高监督检查水平。要加强部门工作协调，明确职责，形成合力，依法取缔关闭非法的不具备安全生产条件的企业。同时，各级负有安全生产监管职责的部门要建立联合执法机制和责任追究制度，以保证监管工作措施落到实处。

（五）加强安全生产基础工作。要认真贯彻落实《中共浙江省委浙江省人民政府关于加强安全生产促进安全发展的意见》（浙委发【2014】5号）文件精神，进一步加强对安全生产工作的领导，加强安全生产基层基础，建立健全基层安全生产监管机构，完善安全生产长效机制，督促基层组织加大安全监管力度，深入开展安全隐患排查治理工作，广泛开展以“一抓三促”为主要内容的安全生产综合整治工作。同时，要加强工作督查和考核工作，建立科学有效的考评机制，保证安全生产工作在基层的落实。

FD08607 ｜ 2013_广东_东莞莞城中侨大厦3·3燃气爆炸较大生产安全事故_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2013 ｜ 地域：东莞 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸 ｜ 来源格式：md

东莞市莞城街道中侨大厦"3·3"燃气爆炸较大事故调查报告

东莞市“3·3”燃气爆炸较大生产安全事故调查报告

1. 东莞市东城兴华燃气有限公司对其分支机构城区供应站的管理不到位，没有严格执行有关安全措施。事发当天，东莞市东城兴华燃气公司城区供应站派了3名人员前往中侨大厦中石化内部饭堂的厨房更换气瓶，违规使用电梯运送燃气瓶，3名送气人员当中，负责搬运的梁金卫和郑水军两人均未经过培训，没有取得相关从业资格证，违反《城镇燃气管理条例》（国务院令第583号）第十五条第四项“企业的主要负责人、安全生产管理人员以及运行、维护和抢修人员经专业培训并考核合格”和《燃气服务导则》5.7.1“燃气经营企业的服务人员，应按国家规定取得相应的从业资格，并进行岗位培训”的规定。同时，东莞市东城兴华燃气公司在中石化内部饭堂储气间设计不符合要求的情况下，未要求其整改并给予供气，未按要求对燃气用户的燃气设备进行安全检查，对中石化东莞分公司内部员工饭堂使用的调压器等燃气设备超出规定使用年限未督促更换，违反《城镇燃气管理条例》（国务院令第583号）第十七条“燃气经营者应当向燃气用户持续、稳定、安全供应符合国家质量标准的燃气，指导燃气用户安全用气、节约用气，并对燃气设施定期进行安全检查”和《燃气服务导则》5.11.1“燃气经营企业应按照相关法规的规定组织对用户燃气设施的安全检查”的规定。东莞市东城兴华燃气有限公司对事故的发生负有责任。

1. 莞城区公用事业服务中心作为莞城街道办事处所属副科级事业单位，负责辖区燃气供应站的选址及其安全消防设施，牵头负责辖区餐饮场所燃气安全隐患排查、督促整改等工作任务。但对东莞市东城兴华燃气有限公司城区供应站的日常监管工作不到位，安全检查不够认真负责。莞城公用事业服务中心对东城兴华燃气有限公司城区供应站部分工作人员没有取得相关从业资格证失察，对督促落实定期安全检查燃气设施等工作不到位，没有督促落实燃气经营企业采取有效措施消除安全隐患。根据2013年4月市安全生产委员会办公室下发的《关于印发东莞市深入开展餐饮场所燃气安全专项治理督查工作方案的通知》（东安办〔2013〕32号），莞城区公用事业服务中心制定了《莞城区餐饮场所燃气安全隐患排查工作方案》，要对辖区内所有餐饮场所以及涉及燃气应用的场所进行全面的安全检查，而莞城区公用事业服务中心在专项整治工作中并没有对中石化东莞分公司内部员工饭堂进行检查，存在监管不力、工作不认真负责的情况。

1. 市燃气协会培训发证工作不够完善，部分燃气从业人员得不到及时培训。从2012年10月起，市燃气协会承担为燃气行业从业人员进行上岗培训发证的职责。市燃气协会组织培训发证工作不够规范，对莞城区公用事业服务中心等单位在2013年初上报的培训人员名单未能及时组织开展培训，对造成东城兴华燃气公司城区供应站部分送气工无证上岗具有一定工作不到位的责任。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定：东莞市莞城街道中侨大厦“3·3”燃气爆炸较大事故是一起燃气安全管理不到位，存在重大安全隐患导致的生产安全事故。

四、事故责任认定及处理建议

根据有关法律法规的规定，建议对东莞市莞城街道中侨大厦“3·3”事故相关责任单位及责任人作出如下处理：

（一）对相关责任人的处理建议

1. 张莉，女，1973年1月出生，中共党员，广东茂名人，现任中石化东莞分公司内部员工饭堂的管理员。张莉不认真履行管理员的职责，对饭堂的日常安全管理及检查巡查不认真负责，对饭堂违规使用瓶装燃气情况失职，对事故的发生负有直接管理责任，建议给予其留党察看两年处分，免去中石化东莞分公司内部员工饭堂的管理员职务。

1. 陈眈，男，1980年7月出生，中共党员，广东陆丰人，现任中石化东莞分公司经理办公室主任。该饭堂由经理办公室负责管理，作为经理办公室主任，陈眈对办公楼的燃气安全使用管理不到位，对饭堂违规使用瓶装燃气情况失察，未能及时消除事故隐患，对事故的发生负有主要领导责任，建议给予其留党察看两年处分，免去中石化东莞分公司经理办公室主任职务。

1. 钱志明，男，1964年7月出生，中共党员，浙江人，现任中石化东莞分公司总经理。中石化东莞分公司安全生产责任制不落实，安全生产管理工作不到位，是导致该次事故发生的责任主体单位。钱志明作为主要负责人督促检查本单位的燃气安全管理工作不到位，对饭堂违规使用瓶装燃气情况失察，对事故的发生负有重要领导责任，建议给予其党内严重警告处分，记大过处分，并由安全监管部门依据《生产安全事故报告和调查处理条例》予以行政处罚。

1. 吴征燃，男，1957年7月出生，中共党员，广东河源人，2011年6月至今任中石化东莞石油分公司党委书记。中石化东莞分公司安全生产责任制不落实，安全生产管理工作不到位，是导致该次事故发生的责任主体单位。吴征燃作为该公司党委主要负责人，督促检查本单位的燃气安全管理工作不到位，对饭堂违规使用瓶装燃气情况失察，对事故的发生负有重要领导责任，按照安全生产党政同责的原则，建议给予其党内警告处分。

1. 陈创高，男，1971年11月出生，广东东莞人，群众，现任东莞市东城兴华燃气有限公司法定代表人及东莞市东城兴华燃气有限公司城区供应站负责人。陈创高管理工作不到位，其供应站部分送气工未经培训无证上岗，对不符合使用瓶装燃气的中石化东莞分公司内部员工饭堂违规供气，对燃气用户的燃气设备未按要求进行安全检查，对事故的发生负有一定的责任，建议安全监管部门依据《生产安全事故报告和调查处理条例》予以行政处罚。

1. 吕旭峰，男，1973年6月出生，广东东莞人，中共党员，现任莞城区公用事业服务中心巡查大队巡查员。吕旭峰对辖区内的燃气使用安全巡查工作力度不够，对城区供应站部分工作人员没有取得相关从业资格证问题失察，督促落实燃气公司定期安全检查燃气设施等工作不到位，开展莞城区餐饮场所燃气安全隐患排查工作不认真负责，对中石化东莞分公司内部员工饭堂存在的燃气使用安全隐患没有及时发现，存在监督不力的情况，建议给予其留党察看一年处分。

1. 区卓林，男，1977年4月出生，广东东莞人，群众，现任莞城区公用事业服务中心巡查大队副大队长。区卓林对辖区内的燃气使用安全巡查工作管理不到位，对城区供应站部分工作人员没有取得相关从业资格证问题失察，督导开展餐饮场所燃气安全隐患排查工作不认真落实，对莞城区公用事业服务中心燃气监管工作不到位负有主要领导责任，建议给予其降低岗位等级处分，免去莞城区公用事业服务中心巡查大队副大队长职务。

1. 莫耀棠，男，1968年10月出生，广东东莞人，中共党员，现任莞城区公用事业服务中心环卫办主任。莫耀棠对辖区内的燃气使用安全巡查工作管理不到位，对城区供应站部分工作人员没有取得相关从业资格证问题失察，布置开展餐饮场所燃气安全隐患排查工作不落实，对莞城区公用事业服务中心燃气监管工作不到位负有重要领导责任，建议给予其党内严重警告处分。

1. 王柏全，男，1963年9月出生，广东东莞人，中共党员，现任莞城区公用事业服务中心主任。王柏全作为莞城区公用事业服务中心负责人，对燃气使用安全巡查工作管理不到位，对城区供应站部分工作人员没有取得相关从业资格证问题失察，布置开展餐饮场所燃气安全隐患排查工作不落实，对莞城区公用事业服务中心燃气监管工作不到位负有一定领导责任，建议给予其党内警告处分。

1. 梁丰，男，1958年12月出生，中共党员，广东东莞人，2009年6月至今任莞城街道办事处副主任，2011年8月至今分管公共事业服务中心，对莞城区公用事业服务中心燃气监管工作不到位负有一定领导责任，建议由监察部门给予诫勉谈话。

（二）对相关责任单位的处理建议

1. 中石化东莞分公司对事故发生负有责任，建议安全监管部门依据《生产安全事故报告和调查处理条例》及有关规定予以行政处罚。

1. 东莞市东城兴华燃气公司对事故发生负有责任，建议安全监管部门依据《生产安全事故报告和调查处理条例》及有关规定予以行政处罚。

3.市燃气协会培训发证工作不够规范，建议由市民间组织管理局依法处理。

（三）建议作检讨及其他处理的单位和人员

1.莞城街道办事处具有属地管理责任，建议责令其向东莞市政府做出深刻检讨。

2.市城市综合管理局具有行业指导监管责任，建议责令其向东莞市政府做出深刻检讨。

1. 莞城公用事业服务中心日常监管工作不到位，安全检查不认真落实，建议责令其向莞城街道办事处作出深刻检讨。

1. 东莞市燃气协会秘书长黎静文（群众身份）对市燃气协会组织开展培训发证工作不到位负有责任，建议由市民间组织管理局依法处理。

如司法机关在后续调查中发现以上或其他人员涉嫌犯罪的，则按照司法程序进行处理。

五、事故防范和整改措施

（一）加强组织领导，进一步落实安全生产责任制。

这次事故的发生反映出当前我市一些餐饮场所以及涉及燃气使用的单位管理不到位，没有严格按照《城镇燃气管理条例》、《广东省燃气管理条例》和《国务院安委会关于深入开展餐饮场所安全专项治理的通知》（安委〔2013〕1号）等规定的要求进行管理，对燃气使用的安全工作不够重视，对燃气使用的安全隐患没有落实整改措施。全市各镇街要从全面落实科学发展观、构建和谐社会的高度，认真履行属地监管责任，提高对燃气使用安全的宣传力度，将燃气安全监管纳入日常重要工作计划，坚持预防为主的方针，按照政府统一领导、部门依法监管、单位全面负责、公民积极参与的原则，进一步完善燃气安全属地监管、行业监管和综合监管体系，切实落实好安全生产责任制。

（二）认真履行职责，防止燃气监管工作存在真空地带。

东莞市莞城街道中侨大厦“3·3”事故的发生，反映出莞城公用事业服务中心对辖区内的燃气企业以及餐饮场所、涉及燃气使用的场所的监管不到位，没有严格落实市政府部署的燃气隐患排查工作。各有关部门要履行好法律法规赋予的监管职责，要将燃气安全监督检查工作规范化、制度化，要通过燃气安全检查，纠正燃气供应、使用中的不规范行为，消除燃气安全隐患，对有严重安全隐患的单位要坚决查处，防止类似事故的发生。燃气管理部门要加强对燃气企业的安全监督管理，督促企业认真贯彻执行燃气管理的有关法规和燃气安全技术规范，履行对燃气用户安全检查、安全服务的责任。公安消防部门要依法做好消防监督工作，依照消防监督检查有关规定，对燃气企业和燃气使用单位遵守消防法规和技术标准的情况进行监督检查，查处消防违法行为。安全监管部门对经有关部门确定，在燃气使用方面存在重大隐患的餐饮场所，依法责令其停产停业或者立即停止使用供用气设施、设备。质监部门要根据《国家质检总局关于开展液化石油气质量安全专项整治行动的通知》（国质检监函〔2014〕15号）文件精神，严厉打击在液化石油气中掺混“二甲醚”等质量违法行为和充装超期未检或应报废气瓶、翻新报废气瓶等违法行为，促进液化石油气气瓶充装、检验单位主动落实质量安全主体责任，建立长效监管机制，进一步规范我市液化石油气充装、检验行为，预防和减少液化石油气气瓶安全事故的发生。

（三）落实燃气企业安全主体责任，加大燃气行业从业人员培训力度。各镇街（园区）和燃气管理部门要进一步督促燃气企业依法从事燃气生产经营活动，认真履行安全生产主体责任，特别是隐患排查治理、安全事故防范和安全突发事件先期处置主体责任，对排查出的重大安全隐患要指定企业负责人牵头督办，登记造册，限期整改，确保燃气符合国家质量安全标准要求，并落实教育培训、隐患治理、应急救援等安全措施，配备专职安全生产管理人员，加大安全生产投入，改善安全生产条件，不断提升安全保障能力。同时加大燃气行业从业人员培训力度，发放燃气安全知识的资料，提高燃气操作人员的安全意识，防范事故发生。

（四）提高宣传力度，普及燃气使用的安全知识。燃气使用面广，与人民群众的日常生活息息相关。各镇街（园区）要在电视、报刊、墙报、网络等新闻媒体上宣传燃气的安全使用注意事项，教育广大市民正确识别燃气使用过程中的危险因素，在更换燃气瓶时要严格按照正确的操作规程进行操作，掌握解决常见问题的技能。同时，各镇街（园区）要组织属地相关管理部门联同村（居）委会，形成齐抓共管的合力，深入村（居）社区、工业区、建筑工地、出租屋等居民用气终端，宣传安全用气常识，督促居民用户积极参与排查整改事故隐患，切实提高全社会安全使用燃气的水平。

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FD08608 ｜ 2013_广东_深圳荣健农副产品批发市场12·11重大火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2013 ｜ 地域：深圳 ｜ 严重程度：重大 ｜ 场所：商场/市场 ｜ 起火原因：电气 ｜ 来源格式：md

2013年广东深圳“12·11”荣健农副产品批发市场重大火灾事故调查报告

深圳市“12·11”重大火灾事故调查报告

2013年12月11日1时26分许，广东省深圳市光明新区公明办事处根竹园社区的荣健农副产品批发市场发生重大火灾事故，造成16人死亡、5人受伤，过火面积1290平方米，直接经济损失1781.2万元。

事故发生后，党中央、国务院和广东省委、省政府高度重视，李克强总理作出重要批示，要求全力救治伤员，核实伤亡情况，妥为善后处理；要尽快查明原因，依法依规处理；要举一反三，全面做好今冬明春安全生产工作，特别是对薄弱环节要严查密防，不留死角盲区，最大限度地降低安全风险。国务委员杨晶、郭声琨、王勇和国家安全监管总局局长杨栋梁作出指示批示，要求吸取教训，全力救治受伤人员，全面做好安全生产工作。广东省委书记胡春华第一时间作出批示，要求认真查清事故原因，妥善处置善后，全省各地要高度重视，集中开展一次火灾隐患排查。接到李克强总理重要批示后，胡春华书记再次作出批示，要求认真贯彻总理批示精神，做好善后工作，并举一反三，对全省的安全生产工作做好部署。省长朱小丹，省领导马兴瑞、王荣、庹震、刘志庚、李春生等分别对有关工作提出具体要求。为贯彻落实中央、省领导批示精神，副省长李春生带领省公安厅、省安全监管局有关负责同志立即赶赴事故现场开展处置工作。国家安全监管总局、公安部有关负责同志及时赶到事故现场指导事故处置工作，最高人民检察院也派员督促指导。

根据国家有关法律法规的要求，省政府成立了深圳“12·11”重大火灾事故调查组（以下简称事故调查组），由省安全监管局牵头组织事故调查，省安全监管局局长黄晗任事故调查组组长，省监察厅、省公安厅、省安全监管局、省总工会、省法制办等部门和深圳市政府负责同志参加。事故调查组邀请了省检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况。

1.企业概况。

（1）深圳市荣健农副产品贸易有限公司（以下简称荣健公司）。荣健公司办公场所位于深圳市光明新区公明办事处根竹园社区南环路边东江仔工业区（以下简称工业区）自编第82栋2楼216房。该公司成立于2009年10月9日，由许日送和邓双喜（许日送妻子）按95%和5%的比例出资组建，法定代表人许日送。该公司注册资本及实收资本10万元，经营场所为：“深圳市光明新区公明办事处根竹园社区南环路边东江仔工业区第26栋、27栋、29栋、31栋、68栋、69栋、74栋、75栋、82栋、89栋、91栋、93栋、101栋、102栋、103栋、105-110栋（共21栋建筑）”，经营范围是开发、建设、经营、管理光明新区荣健农副产品批发市场，经营管理市场租售业务，为农产品批发市场提供配套，物业管理、出租，水果、蔬菜批发销售等。现有员工126人左右（其中75人已缴纳社保），日均销售收入超过400万元。该企业于2009年10月9日核准登记，2010年6月18日办理股权和住所变更登记，2010年10月21日办理经营范围和营业执照有效期变更登记，现取得深圳市市场监管局光明分局颁发的工商营业执照（注册号：440301104303373；营业期限：自2009年10月9日至2019年10月9日）。该企业2009年至2013年缴纳增值税和企业所得税款总额分别为7650元和794.29元；2011年至2013年，缴纳的地税款总额为309,757.6元。

（2）深圳市公明根竹园股份合作公司（以下简称根竹园公司）。根竹园公司办公场所位于深圳市光明新区公明办事处根竹园村委办公大楼。该公司成立于1989年4月20日，由深圳市公明办事处根竹园社区集体资产管理委员会和麦合平等根竹园社区居民各按50%出资比例组建，法定代表人麦国强。该公司注册资本及实收资本2534万元，经营范围是国内商业、物资供销业和物业管理等。该公司2012年收取荣健公司租金650多万元。该公司于2011年6月17日取得深圳市市场监管局光明分局颁发的工商营业执照（注册号：440301103597633；营业期限：自1989年4月20日至2054年12月7日）。

2.荣健农副产品批发市场情况（以下简称荣健市场）。

（1）整体情况。1999年至2000年根竹园公司在光明新区公明办事处南环大道以西、楼岗大道南侧建设了23栋永久性建筑（工业厂房和宿舍楼）。2007年10月10日至2011年11月1日，荣健公司法定代表人许日送以妻子邓双喜名义，与根竹园公司分别签订5次租用协议，在前述23栋永久性建筑的基础上陆续进行升级改造，建设农副产品批发市场,并于2010年8月份正式经营。经规划国土部门核算，荣健市场总占地面积约12.8452万平方米，分属根竹园社区和薯田埔社区，其中根竹园社区占地约6.7万平方米，薯田埔社区占地约6.1万平方米。按交易品类分为5个区域，其中A区规划为市场配套设施和干货及杂货批发；B区（即着火区）为水果批发；C区为蔬菜批发、零售、茶叶批发以及干果销售等；D区不属于荣健公司，为根竹园社区所有，拟作为建材市场，暂未使用；H区为水果批发。目前市场内有400多家承租经营的商户，其中仅70多家领取了工商营业执照，其余商户均挂靠荣健公司经营。

荣健市场23栋永久性建筑建筑面积约3.3万平方米，分布情况是：A区8栋、B区2栋，C区7栋，D区6栋。其中市场B区除2栋永久性建筑外，其他均为临时建筑（铁皮棚房），临时建筑的建筑面积约为3.3万平方米。

（2）起火建筑情况。起火建筑位于荣健市场B区通道东侧自编A栋，系邓双喜于2008年3月28日向根竹园公司租用，是一栋一层钢架铁皮房，建筑面积1290平方米。该建筑南北长134米，东西宽8.8米，呈两侧对开摆布。该建筑内各商铺均设金属卷闸门作为大门。该建筑南部与临街商铺相连，北部与自编A5宿舍相连，东面与长盛发塑胶厂生产车间间隔6米并设置铁皮棚相连，西面与相邻商铺间距约10米。

起火建筑原为1米高的砖墙结构（不属于原23栋永久性建筑范围），后在原有建筑基础上于2008年12月至2009年5月间改建而成。上部以钢架铁网为主要材料的墙体，顶部为铁皮搭建而成的铁皮房，内部没有承重墙体和防火分隔，整体互相连通，空间大、跨度大。承租商铺的经营户使用彩钢板、木材等材料搭建阁楼，大量使用聚氨酯泡沫板保温隔热，并根据各自使用用途进行改造，在商铺里侧有自制冷藏室、厨房、洗手间等设施。起火建筑内货物密集，堆积大量水果、纸盒、塑料以及炊具、床铺等家居物品。

起火建筑内正常营业人员为60人左右，当晚居住约50人（疏散约30人，死伤21人）。

（3）荣健市场消防设施情况。荣健市场内自建有固定消防栓系统，商铺均配有灭火器、应急灯和逃生标志。起火建筑没有独立防火分区，建有固定消防栓系统，起火建筑周边共有42个墙壁式消防栓、1个地上消防栓。供水管网直径150mm，没有设消防水泵，管网直接与市政管网连接，测试压力为0.15-0.2MPa。当晚，荣健市场内消防栓被市场管理处上锁，消防水管网总阀未调至最大状态。

荣健市场周边1公里范围内共有25个消防栓，其中市政消防栓16个，供水管网直径300mm，测试压力为0.28-0.35MPa。其中，离火灾地点最近的南环大道消防栓（约350米）是消防车主要取水点。另有9个消防栓，其中：6个消防栓位于楼岗路（市场正门前），由公明办事处承建，尚处于建设阶段，未验收投入使用，也未和市政供水管网连接，其供水管网及消防栓均无水；3个消防栓位于市场内，均已废弃。

（4）荣健市场用电情况。根竹园公司于2007年6月15日向深圳市供电局申请在荣健市场内报装了一台315KVA的变压器，后于2013年7月10日申请增容至800KVA。荣健市场B区A56号商铺的配电线路由商铺卷闸门上方铁梁处引入自制冷藏室，电线吊装并使用不阻燃管穿管敷设，商铺内自制冷藏室和日常用电分别用380V和220V电压。

荣健公司仅3名电工，2名未持证上岗，1名电工证未年审；未建立符合荣健市场及其商铺用电实际的电气安全管理制度、电气设备检查制度、维护保养制度、临时用电管理制度。荣健市场内公共配电系统存在低压配电干线违规安装联络开关箱，未设置剩余电流动作保护装置，电缆线任意接驳、浮拉、拖地、多线缠绕，电源线路绝缘破损、老化未进行更换等问题。

承租经营的商户选择没有相关资质和资格的人员进行电气设备的安装，使用不合规的用电设备。商铺内配电线路存在安装敷设不规范、电线路未穿管或使用不阻燃管、乱拉乱接，在电气设备及电源线附近堆放可燃物及杂物或可能导致电源线发生机械损伤的物品，部分商铺未安装漏电保护以及电源线未接地线等问题。

3.起火点商铺情况。

（1）整体情况。起火点商铺位于荣健市场B区A栋A56号，长约11米、宽约5米、高约5米，面积约60平方米。杨荣腊于2010年5月始进驻该商铺经营水果（主要经营苹果），无工商营业执照，挂靠荣健公司经营，商铺名为“秦晋果业”。杨荣腊和其妻儿2人及1名雇佣的员工共4人居住在该商铺。铺内靠西南部分为自制冷藏室，自制冷藏室里侧自北向南分别建有长约1.2米、宽约1.46米的卫生间和长约2.3米、宽约2米的两间房间。起火时铺内有电磁炉、洗衣机、电视机等电器。

（2）自制冷藏室情况。自制冷藏室长约5米、宽约4米、高约2.3米，功率5匹，于2010年8-9月份期间雇请黄家威外购压缩机、冷风机、库板、电源线、冷凝剂等组装而成，并由其主要负责电线连接工作。自制冷藏室大量使用聚氨酯泡沫保温。黄家威自称“东莞环球制冷公司”招揽生意，所制作的冷藏室自称“环球”牌，实际从未在工商部门登记注册，也没有履行任何审批手续。

自制冷藏室交付商户使用后，黄家威仅口头告知使用事项，没有提供使用说明书，也没有向A56商铺说明过自制冷藏室及电源线的维护及保养检查等事项。

（二）荣健市场建设及相关审批情况。

1. 荣健市场建设情况。2007年11月至2011年11月，荣健公司在荣健市场原23栋永久性建筑物的基础上进行功能改造，形成荣健市场的A、C、D区；2008年12月至2009年5月，荣健公司在荣健市场B区原有建筑的基础上拆建，形成7栋1层钢架铁皮棚房（包括起火建筑，下同）；2011年2月至2012年11月，荣健公司在荣健市场B区搭建铁皮棚房约8500平方米；2012年11月至2013年7月，荣健公司在荣健市场B区搭建1层钢架铁皮棚房9000平方米。此外，2012年至2013年期间，荣健公司在市场内原有工业厂房之间违法搭建了大量顶棚、连廊等钢结构建筑。荣健市场建设由小到大逐步形成了集经营、仓储、居住于一体的“三合一”场所。

1. 荣健市场用地审批情况。荣健市场用地范围内，经批准的城市未征未转用地（即集体土地）约为62744平方米、征转地（即国有未出让土地）约为65708平方米。

（1）未征未转用地上的违建和手续办理情况。根据《深圳市人民代表大会常务委员会关于农村城市化历史遗留违法建筑的处理决定》（深圳市第四届人民代表大会常务委员会第二十八次会议通过，属于地方性法规）第十一条的规定，经普查记录的违法建筑，尚未按照本决定和相关规定处理前（即本决定公布实施之日2009年6月2日前），经工程质量和消防安全检验合格并符合地质安全条件的，可以允许有条件临时使用，并按规定办理临时从事生产经营活动和房屋租赁的相关手续。2002年11月，根竹园公司将荣健市场内23栋建筑中的13栋建筑，按照深圳市历史遗留违法私房及生产经营性违法建筑（俗称“旧两规”）要求，向原宝安区公明办事处历史遗留违法私房及生产经营性违法建筑领导小组办公室进行了申报，并取得回执，但尚未办结；2008年3月，荣健公司租用该地块原东江仔工业区（即火灾发生地所在的市场B区），占地面积为15570平方米，并于2008年至2009年5月期间，以危房名义在原有根竹园公司建筑基础上拆违建新，搭建了7栋1层钢架铁皮棚房；2009年12月，荣健公司将原23栋永久性建筑和后续搭建的B区7栋1层铁皮棚房，以根竹园公司名义向深圳市光明新区公明办事处农村城市化历史遗留违法建筑信息普查工作办公室申报临时使用手续（俗称“新两规”），公明办事处在申报单位没有提供建筑工程质量和消防安全检验合格证明等相关材料的情况下违规出具受理回执。

经规划国土部门核实，荣健市场用地范围内的建筑物均未办理报建手续；发生火灾的荣健市场B区，相关用地单位既未向国土部门申请核发临时用地规划许可证，也未与国土部门签订临时使用土地合同，火灾地块上覆建筑物的建设单位也未向国土部门申请核发临时建筑工程规划许可证，2008年以后荣健公司在荣健市场内搭建的7栋违法建筑属于手续不合法临时建筑，但由于公明办事处为其办理了“新两规”受理回执，在等待深圳市级“新两规”实施细则出台期间，按规定现状允许保留，荣健公司因此取得了荣健市场23栋永久性建筑和7栋1层钢架铁皮棚房的临时使用权（不能作为违法建筑的合法确认）。

（2）国有未出让土地上的违建和手续办理情况。2011年5月，邓双喜租用了薯田埔社区3.5万平方米土地，后于2011年2月至2012年11月，荣健公司在根竹园社区和薯田埔社区范围内位于基本生态控制线内的国有用地上，违法搭建铁皮棚房约8500平方米。经规划国土部门核实，实际占用的国有土地面积约为65708平方米，全部位于基本生态控制线内，其中列入2012年度国土资源部卫片执法检查发现的违法占用土地图斑范围面积合计11207.41平方米。2013年9月，经光明新区管委会同意，对该部分违法建筑以补办临时用地手续的方式暂时予以保留，并于2013年9月13日获得了光明规划国土局批准的临时用地手续（临时用地合同书编号分别为：深地临合字〔2013〕76011、76012和76023号）。市场占用的其他国有土地未办理相关使用手续，土地上所有建筑物均未办理报建手续。

2012年11月至2013年7月，荣健公司再次在荣健市场B区违法搭建了1层钢架铁皮棚房约9000平方米建筑（部分为未征未转的集体土地），并被纳入办事处2013年土地变更调查工作整改范围，但直到火灾发生前一直未拆除。事故发生后，光明新区管委会已组织拆除。

1. 荣健市场环保审批情况。2010年10月9日，深圳市光明新区城市建设局作出建设项目环境影响审查批复（深光环批〔2010〕200849号），批准同意包括第102栋建筑在内的共21栋建筑从事水果、蔬菜等农副产品的批发和零售，经营面积4.8829万平方米，有效期至2013年10月9日。2013年9月30日，深圳市光明新区城市建设局为荣健市场违法占用位于基本生态控制线内国有土地上的违法建筑补办了建设项目环境影响审查批复（深光环批〔2013〕200461号）。

1. 荣健市场消防设计审批、验收情况。荣健市场未经有关部门工程质量验收、未经公安消防部门设计审核和消防验收以及开业前安全检查。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过。

2013年12月11日1时26分许，荣健市场B区A54号商铺店主陈顺强发现异常，最先跑出商铺并敲打周边商铺的门，随后B区A55、A56、A57号商铺附近出现火光。紧接着，A56号商铺工人蔡亚利听到商铺外有吵闹声，发现A56号商铺上方有红色火光，立即打开铁卷闸门往外跑；1时28分许，A56号商户杨荣腊从商铺内跑出来，敲打A57商铺的门但没有反应，打开附近的消防栓自救但消防水压不足、无法进行有效扑救。同时，荣健市场保安李志国正和A61号商铺郭赖在市场办公室查看市场监控录像时，通过监控镜头发现市场有浓烟，有人使用灭火器救火，跑到市场B区后发现A54至A57号商铺浓烟滚滚并有火光；1时29分许，保安李志国回到市场办公室用手机报警并通知现场保安组织救援。由于起火建筑整体连通，商铺内墙使用铁网及聚氨酯泡沫分隔，可燃易燃物品多，与周边建筑防火间距不足，且当时有偏东北风，造成火势迅速向南北两侧蔓延。

事故共造成荣健市场B区A栋A38-62号共25间商铺起火，产生的大量浓烟及有毒有害气体充满整个起火建筑，造成16人死亡，另有5人受伤。

（二）灭火救援及现场处置情况。

1. 群众自救情况：公安消防救援队伍到达前，陈顺强、蔡亚利、杨荣腊和正在荣健市场卸货的搬运工彭永明等4人，荣健市场管理处值班班长胡军生等11名保安以及部分被叫醒的商户和群众参与救援，通过呼喊、拍门以及到附近宿舍喊话等方式，疏散群众约30人。

1. 应急救援情况：1时29分，深圳市光明新区公安消防部门接到119指挥中心火灾报警后立即出动，公明消防中队6台消防车及辖区5个分队5台消防车共50名指战员于1时35分率先到达现场开展救援处置，了解现场情况后立即通知光明新区公安消防大队全勤指挥部到场并请求增援。增援消防车辆陆续于1时50分至3时36分期间到达。广东省及深圳市政府接到报告后，迅速启动了应急预案，省、市党政主要负责同志和其他负责同志立即赶赴现场，组织调动公安、消防、应急、武警、医疗、安监等有关部门和单位参加事故抢险救援和应急处置，先后组织8个中队、29辆消防车（载水量156吨）、190名消防官兵参与事故抢险救援和应急处置，火灾于当日3时被扑灭。现场搜救出死亡人员16人，受伤人员5人并迅速送往医院治疗。

1. 应急救援评估。消防官兵到达现场时，已处于猛烈燃烧阶段且燃烧产物毒性大，部分商铺存有电单车、冷藏室等，在扑救过程中不时发生爆炸，救援环境复杂。在省、市公安消防部门和安全监管部门有关负责同志及专家的指导下，当地消防官兵坚持“救人第一”的指导思想和第一时间控制灾情发展的救援原则，战术运用合理、现场部署得当、及时科学处置、保障措施得力，成功营救5人，疏散周边大量群众，避免了火灾事故的进一步扩大和次生灾害。经评估，本次事故救援处置行动成功。

（三）善后处理情况。

事发当日，深圳市立即成立了火灾事故现场指挥部，部署事故救援、伤员救治、现场管控、社会维稳、善后处置以及市场整治等工作，光明新区迅速成立了安抚、救护、殡葬、后勤保障、赔偿等12个工作小组开展善后处置工作，抽调300多名机关事业单位干部职工，认真做好16名遇难者家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等各项工作，保持了社会稳定。16名遇难者经DNA比对并全部经家属确认身份，遇难者理赔善后工作已全部完成。

事故中5名受伤人员及时入院治疗，深圳市卫生部门调集了优质医疗资源，对受伤人员进行全力抢救，组织计生、医院专门工作人员对受伤人员进行一对一的陪护和医疗救治，5名受伤人员全部治愈出院。

事故发生后，深圳市光明新区管委会关闭了现场周围60间商铺，安置人员1000多人，受灾商铺涉及的125名从业人员全部予以安置。

三、事故原因和性质

（一）直接原因。

经现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，认定事故直接原因是荣健市场B区A栋A56号商铺西南角上方的自制冷藏室空气冷却器电源线路短路引燃商铺内可燃物蔓延成灾。

（二）间接原因。

1.荣健公司安全生产主体责任不落实。

（1）安全意识淡薄。荣健公司作为荣健市场建设、经营和管理单位，严重违反安全生产法律法规，为了自身经济利益而无视消防安全；法定代表人许日送在事故发生后，未能组织员工进行有效疏散和初起火灾扑救，反而擅自驾车离开现场逃往外地。

（2）违法建设经营荣健市场。荣健公司在荣健市场建设过程中未办理国土规划相关用地审批、报建手续，未经公安消防部门设计审核和消防验收以及开业前安全检查；违规搭建大量铁皮棚房，顶棚彩钢板大量使用聚氨酯泡沫，内部没有承重墙体和防火分隔，整体互相连通，燃烧时释放出大量有毒浓烟，造成重大人员伤亡。

（3）安全生产责任不落实。荣健公司安全管理部门及安全管理人员不明确，所提供的消防安全管理人员早已离职，实际消防安全管理人员没有正式任职记录；日常消防安全检查不彻底，未能及时消除违规住人、用电隐患及消防设施不完善等事故隐患。

（4）荣健市场用电安全管理混乱。荣健公司雇请不具备相应资质的人员违规布设电气线路，荣健市场存在室外路边低压电缆头制作不规范、敷设高度严重不足等问题，且没有任何防护措施；荣健市场整体配电干线、入户线敷设方式不符合规范要求；通讯电路与强电线路未分开敷设;电缆线任意接驳、浮拉、拖地、多线缠绕;电源线路绝缘破损、老化未及时进行更换;插座回路未独立安装剩余电流动作保护装置;保护接地线采用缠绕及钩挂方式等大量安全隐患。

（5）荣健市场管理人员安全培训和应急管理不到位。荣健公司从未组织相关人员进行安全用电及消防方面的培训；未按规范要求建设市场消防设施，未安装火灾紧急报警装置，商铺未设置紧急疏散出口，造成人员未能及时逃生。尤其是违规将荣健市场内消防栓锁闭，消防水管网总阀未调至最大状态，导致火灾发生后无法及时扑救初期火灾。

2.A56号秦晋果业商铺经营户消防安全责任不落实。

（1）消防安全意识淡薄。A56号商户未履行租赁合同和防火责任书，擅自改变商铺结构，大量使用彩钢板、木材等材料违规搭建阁楼，大量使用聚氨酯泡沫板保温隔热。未对存在的消防隐患进行排查整改消除，尤其是在周边商铺经常性地存在电线开关“跳闸”的情况下，没有引起警醒，及时整改存在的消防安全隐患。

（2）存在“三合一”问题。A56号商户无视消防法律法规要求，将经营、储存和居住场所合为一体，未采取有效防火分隔和消防安全技防措施。尤其是在相关监管部门开展消防安全大排查、大整治和违规住人专项整治后仍拒不拆除和迁出。

（3）违规安装自制冷藏室和配电线路。A56号商户用电安全意识淡薄；聘请无相关资质资格的人员使用铁皮层、聚氨酯泡沫保温层、压缩机、冷凝剂等设备、材料违规自制冷藏室；配电线路使用不阻燃管穿管，线路乱拉乱接；在自制冷藏室及电源线附近堆放可燃物及杂物或可能导致电源线发生机械损伤的物品；未规范安装漏电保护。

3.黄家威违法组装销售自制冷藏室。

黄家威违法组装自制冷藏室卖给A56商铺使用，并负责电线连接工作。经查，该自制冷藏室是一个无生产日期、无质量合格证和无生产厂家的“三无”产品，是引发事故的主要因素。

4.根竹园公司出租场所消防安全责任不落实。

根竹园公司违法将未办理土地使用证、规划许可证、建设工程许可证等手续、没有消防许可手续的土地及上盖建筑物出租给荣健公司建设经营市场。同时，根竹园公司未按照《深圳经济特区消防条例》和《深圳市人大常委会关于加强房屋租赁安全责任的决定》相关规定，对荣健公司擅自建设铁皮棚房行为实施有效监督，也未督促承租方及时整改消防安全隐患和向有关部门报告，未履行出租场所消防安全责任。

5.公安消防部门履行消防监督管理职责不力。

（1）2011年1月以前深圳市公安局消防支队原光明消防大队负责公明办事处的消防监督工作，该大队未认真履行职责，对辖区防火监督管理工作监管不力，在发现荣健市场未进行消防报建、验收便擅自经营的问题后，未按相关法律法规对该市场实施停产停业的行政处罚，未能有效消除荣健市场未经消防许可擅自经营的问题，工作严重失职。

（2）2011年1月以后深圳市公安局光明分局公明派出所负责辖区（含荣健市场）消防监督检查工作，在发现荣健市场未取得消防许可而擅自营业的情况下，未按相关法律法规作出处理，未能有效制止该市场消防违法行为和消除该市场长期存在的消防安全隐患问题，工作严重失职。

（3）深圳市公安局光明分局消防监督管理大队负责辖区消防监督检查的业务指导，对公明派出所业务指导不力，未能督促其严格依法实施监管、消除辖区内的重大消防安全隐患。

（4）深圳市公安局光明分局负责辖区消防监督检查指导工作，对公明派出所消防监督管理工作疏于监管。

6.土地监察及规划国土部门对违法建设和违法用地监管不力、指导督促不力。

（1）公明街道办事处执法队对荣健市场内违法建设和违法用地行为制止不力、查处拆除不力，对荣健市场内违法建设和违法用地规模不断扩大问题失管失控，工作严重失职。

（2）光明新区规划土地监察大队未认真履行辖区内规划地违法行为的日常督查职责，对荣健市场内长期存在的违建问题失察；对查违中队及公明办事处执法队开展市场违法用地和违法建设巡查检查和查处整改工作指导、督促不力。

（3）深圳市规划和国土资源委员会光明管理局未能正确履行职责，违规为荣健市场违法占用位于基本生态控制线内的部分国有未出让土地补办了临时用地手续。

7.环保部门对建设项目环保审批把关不严。

光明新区城市建设局为荣健市场违法占用辖区基本生态控制线内的国有未出让土地违法建设补办建设项目环境影响审查批复，存在审核把关不严问题。

8.深圳市市场监督管理局光明分局对荣健公司擅自变更登记事项监管不力。

深圳市市场监督管理局光明分局对于荣健公司擅自在其登记注册的住所外违法建设大面积铁皮棚房用于经营行为监管不力，日常巡查流于形式。

9.根竹园社区落实安全生产责任制不力。

根竹园社区片面强调增加社区收入而忽视安全生产，安全生产责任制落实不到位；未能严格督促辖区内市场严格落实消防安全和安全生产责任；个别干部涉嫌严重违纪违法，收受荣健公司老板许日送的巨额贿赂，为该公司违法建设等行为提供便利。

10.公明办事处存在消防安全监管等方面履职不到位问题。

（1）公明办事处对辖区消防安全工作组织领导不到位，对于辖区消防安全隐患排查整治不彻底，发现荣健市场存在消防安全隐患后没有跟踪整改；2012年3月至11月公明办事处在开展火灾隐患重点地区整治和2013年6月至9月在开展安全生产大检查专项行动中，部署工作针对性不强，监督检查措施不力，未能及时消除荣健市场存在的重大消防安全隐患问题；违规为荣健市场出具相关用地证明材料，并为荣健市场办理有关证照和规避违法建设查处，致使该市场存在大量违法建设。

（2）公明办事处消防安全委员会办公室未能认真履行工作职责，没有认真督促成员单位贯彻落实办事处消安委的工作部署；对荣健市场长期存在严重消防安全隐患的问题，没有组织协调各职能部门对荣健市场彻底整治；协调推进公明办事处消防安全网格化工作不到位；在2013年6月至9月开展的消防安全隐患排查整治专项行动验收过程中流于形式、走过场，排查隐患不彻底、整改不全面、监督检查不力。

（3）公明办事处安全生产委员会办公室没有切实履行安全生产综合督促协调职责；2013年1月接到光明新区安委办《关于加强光明新区荣健农副产品批发市场安全生产工作的通知》后，没有组织采取有效措施督促整治；在2013年6月至9月的安全生产大检查专项行动以及日常安全生产检查中，没有督促有关单位整治荣健市场长期存在的消防安全隐患。

11.属地区政府安全生产监管职责落实不到位。

光明新区管委会片面地强调对社区集体经济转型升级项目“主动支持服务”，而忽视安全生产；贯彻执行安全生产法律法规和政策规定以及上级的安全生产工作部署要求不到位，督促有关部门落实安全生产责任制不力；对2012年3月至11月开展公明办事处火灾隐患重点地区整治和2013年6月至9月安全生产大检查专项行动专项整治工作部署不到位，未能有效消除荣健市场存在的重大安全隐患问题；违规要求相关部门为荣健市场违法占用位于基本生态控制线内的部分国有未出让土地补办临时用地手续。

12.深圳市安全监管体系不够完善。

深圳市2009年大部制改革后，原深圳市安全监管局机构和职能发生了重大调整，综合协调、安全监管、培训考核等职能分散在不同部门，并整建制撤销了原深圳市安全生产执法监察支队。深圳市级对下级安全生产监督和安全生产执法指导力度不足；基层安全监管基础薄弱，经济发展速度快、安全监管任务重的光明、坪山、龙华、大鹏4个新区长期未单独设立安全监管部门，安全生产重点工作落实不到位；消防安全监管职责不清，深圳市、区两级消防安全委员会办公室均设在公安机关，公明办事处等部分基层消安委办却设在街道办事处，并长期与安委办合署办公，导致安全生产行业直接监管、综合监管和属地监管职责混淆不清，消防安全工作绩效不高。

（三）事故性质。

经调查认定，深圳市“12·11”重大火灾事故是一起违法搭建、消防安全责任不落实、管理不到位等原因造成的生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）公安机关已采取措施人员（共8人）

1. 许日送，荣健公司董事长兼法人代表。因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关于2013年12月12日刑事拘留，12月26日被依法逮捕。

1. 许平益，荣健公司总经理，负责荣健市场日常管理工作。因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关于2013年12月12日刑事拘留，12月26日被依法逮捕。

1. 许光强，荣健公司股东。因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关于2013年12月12日刑事拘留，12月26日被依法逮捕。

1. 简坚文，荣健市场保安主管，负责市场治安、消防工作。因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关于2013年12月12日刑事拘留，12月26日被依法逮捕。

1. 朱汝才，荣健市场保安队长。因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关于2013年12月12日刑事拘留，12月26日被依法逮捕。

1. 邓国安，深圳市和盛时代实业发展有限公司员工，2011年6月至今兼任荣健公司出纳工作。因涉嫌职务侵占罪，被公安机关于12月22日刑事拘留，2014年1月17日已报捕。

1. 杨荣腊，荣健市场B区A56号秦晋果业商铺经营者。因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关于2013年12月18日刑事拘留，12月31日被依法逮捕。

1. 黄家威，荣健市场B区A56号秦晋果业冷藏室安装者。因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关于2013年12月23日刑事拘留，12月31日被依法逮捕。

（二）检察机关立案侦查人员（共8人）

1. 陈敏峰，中共党员，原深圳市光明新区公明办事处党工委书记、办事处主任，现任深圳市光明新区党工委委员、管委会副主任，宝安区人大代表。因涉嫌玩忽职守罪，被检察机关于2014年1月15日立案侦查。

1. 黄海涛，中共党员，原深圳市光明新区公明办事处副主任，现任深圳市光明新区公共事业局副局长。因涉嫌玩忽职守罪和受贿罪，被检察机关于2014年1月15日立案侦查。

1. 常谦，中共党员，原深圳市光明新区公明办事处安委办主任兼消安办主任，现任深圳市光明新区公明城市管理办公室（执法队）主任（队长）。因涉嫌玩忽职守罪，被检察机关于2014年1月15日立案侦查。

1. 麦炳洪，中共党员，深圳市光明新区公明经济科技发展办公室主任。因涉嫌受贿罪，被检察机关于2014年1月15日立案侦查。

1. 苏运喜，中共党员，深圳市公安局光明分局公明派出所副所长，分管辖区消防监督检查工作。因涉嫌玩忽职守罪，被检察机关于2014年1月15日立案侦查。

1. 古君辉，深圳市公安局光明分局公明派出所专职消防民警，2012年3月至今负责荣健市场所在根竹园社区消防监督检查工作。因涉嫌玩忽职守罪，被检察机关于2014年1月15日立案侦查。

1. 李昕强，中共党员，深圳市公安局光明分局公明派出所专职消防民警，2011年1月至2012年3月负责荣健市场所在根竹园社区消防监督检查工作。因涉嫌玩忽职守罪，被检察机关于2014年1月15日立案侦查。

1. 林潭烈，中共党员，深圳市公安局光明分局消防监督管理大队防火中队防火监督员，2009年7月至2011年1月，任深圳市公安局消防局光明消防大队防火监督组第三小组组长，负责荣健市场所在辖区消防监督检查工作。因涉嫌玩忽职守罪，被检察机关于2014年1月15日立案侦查。

以上人员属中共党员或行政监察对象的，待检察机关作出处理后，由当地纪检监察机关及时给予相应的党纪、政纪处分。除上述人员外，对其他涉及事故的人员是否涉嫌犯罪问题，建议检察机关抓紧侦查调查，尽快公布结果。

（三）已移送司法机关处理人员（共1人）

麦合平，中共党员，公明办事处根竹园社区党支部书记，兼公明办事处城管执法队案件审理科副科长。在担任根竹园社区党支部书记期间，利用职务便利，收受荣健公司老板许日送巨额贿赂，在根竹园社区统建楼工程发包、荣健市场租赁以及证照办理、违法建设等方面，为许日送提供帮助；未督促辖区内荣健市场落实消防安全和安全生产责任制。2014年1月13日移送司法机关处理。鉴于麦合平的上述行为已构成违纪违法并涉嫌犯罪，建议给予麦合平开除党籍、开除公职处分。

（四）建议给予党纪、政纪处理人员（共20人）

1. 郭峰，中共党员，2012年3月起任光明新区公明办事处党政主要负责人，同年5月至今任光明新区公明办事处党工委书记、办事处主任，主持全面工作。郭峰负责办事处党政全面工作，是办事处安全生产工作第一责任人，对办事处安全生产工作负全面责任。在履行职责过程中，存在思想警惕性不强、工作行动力度不足、管理队伍末梢不到位等问题，未能持续有效地整治辖区安全生产隐患问题。对该事故发生负有重要领导责任，考虑到其认真组织做好事故善后工作并积极配合调查，建议给予行政警告处分。

1. 邓淑章，中共党员，2012年6月至今任深圳市公安局光明公安分局党委委员、综合处处长，2012年8月至今分管消防监督工作。对消防监督管理大队和公明派出所未依法对荣健市场消防违法行为进行查处问题失察；作为2013年4月光明公安分局火灾隐患整治专项行动和2013年6月至9月开展消防安全大排查大整治两次专项行动领导小组组长，工作部署不到位，未能有效制止荣健市场未经消防许可擅自对外经营问题以及消除该市场长期存在的消防安全隐患。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

1. 骆辉强，中共党员，2012年12月任公明办事处副主任，2013年3月起负责公明办事处安全生产工作，分管消安办、安委办工作。对辖区安全生产工作组织领导不到位，对于辖区安全隐患排查整治不彻底，对未能有效消除荣健市场存在的重大安全隐患问题失察，对事故发生负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。

1. 左信宽，中共党员，光明新区公明办事处党工委委员，负责综合执法、查违等工作。2011年4月至2013年6月任公明办事处执法队队长，2013年6月至今任现职。在办事处任党工委委员以及任公明办事处执法队队长期间，对辖区荣健市场内的违法用地和违建问题组织巡查执法不到位、整治不力问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分。

1. 陈朝晖，中共党员，2011年1月至今任深圳市公安局光明分局消防监督管理大队大队长。对消防监督管理工作指导不力，未能督促公明派出所依法对荣健市场实施停产停业行政处罚；作为2013年4月光明公安分局火灾隐患整治专项行动和2013年6月至9月开展消防安全大排查大整治两次专项行动领导小组副组长，工作部署不到位，未能有效制止荣健市场未经消防许可擅自对外经营问题以及消除该市场长期存在的消防安全隐患。对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政记大过处分。

1. 刘文辉，中共党员，现任深圳市公安局光明分局消防监督管理大队二级警长。2008年1月至2011年1月，任市公安局消防局光明消防大队负责人，主持全面工作。在担任市公安局消防局光明消防大队负责人期间，对消防监督工作管理不力，对防火科未认真履行消防检查职责，在发现荣健市场未通过消防许可擅自对外经营等问题后，未依法对该市场实施停产停业行政处罚问题失察，对未能有效消除荣健市场长期存在消防安全隐患问题负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。

1. 张伟军，中共党员，2011年5月至今任深圳市公安局光明分局公明派出所所长，负责公明派出所全面工作。作为派出所消防监督工作第一责任人，在发现荣健市场未取得消防许可而擅自对外营业情况下，未能依法组织对该市场消防违法行为进行查处，未有效消除荣健市场长期存在的消防安全隐患。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、行政降级处分。

1. 刘波，中共党员，2011年2月至今任深圳市公安局光明分局消防监督管理大队副大队长。2008年1月至2011年2月任市公安局消防局光明消防大队副大队长；2009年6月分管防火工作，负责光明片区消防监督管理工作。在任原光明消防大队副大队长分管防火工作期间，对消防监督工作管理不力，对防火科未认真履行消防检查职责，在发现荣健市场未通过消防许可擅自对外经营等问题后，未依法对该市场实施停产停业行政处罚的问题失察，对未能有效消除荣健市场长期存在的消防安全隐患问题负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。

1. 曾云泉，中共党员，2012年6月至今任深圳市公安局光明分局综合处纪检室民警（三级警长），2009年6月至2011年1月任市公安局消防局光明消防大队防火科科长，主持防火科全面工作。在任防火科科长期间，对消防监督工作管理不力，对防火科防火监督组第三小组未认真履行消防检查职责，在发现荣健市场未通过消防许可擅自对外经营等问题后，未依法提出停业行政处罚意见的问题失察，对未能有效消除荣健市场长期存在的消防安全隐患问题负有主要领导责任。建议给予行政记大过处分。

1. 李俊涛，中共党员，2013年8月起任光明新区城市管理局林业管理科科长。在2012年2月至2013年1月任公明办事处执法队一中队负责人，负责根竹园、薯田埔等社区查违工作期间，对荣健市场内违法建设和违法用地行为制止不力、工作流于形式、查处拆除不力，对市场内违法建设和违法用地规模不断扩大问题失管失控。对荣健市场存在大量违法建设问题负有直接责任，建议给予行政记过处分。

1. 连家骞，中共党员，光明新区规划土地监察大队副大队长，2011年5月至2013年3月分管查违中队，2013年至今分管法制与案件审理科、遗留违建处理科，负责组织监督卫片执法工作。对查违中队巡查执法工作领导不力；对荣健市场违法建设问题的查处整改工作指导、督促不力。对荣健市场存在大量违法建设问题负有重要领导责任，建议给予行政警告处分。

1. 王丹卫，中共党员，光明新区规划土地监察大队副大队长，2013年3月分管办公室、查违中队。对查违中队巡查执法工作领导不力；对于荣健市场违法建设问题的查处整改工作指导、督促不力。对荣健市场存在大量违法建设问题负有重要领导责任，建议给予行政警告处分。

1. 陈林锋，中共党员，2011年5月任公明办事处安监办副主任，2013年8月至今兼任公明办事处消防安全委员会办公室主任。督促协调各职能部门对荣健市场进行消防安全生产检查整治不力，未能及时发现和消除荣健市场存在重大消防安全隐患。对事故的发生负有主要领导责任。考虑到其担任公明办事处消安办主任时间较短，建议给予行政记过处分。

1. 仇树君，中共党员，2013年1月起任公明办事处执法队一中队中队长，负责根竹园、薯田埔等中心社区查违工作。对荣健市场内违法建设和违法用地行为制止不力、工作流于形式、查处拆除不力，对市场内违法建设和违法用地规模不断扩大问题失管失控。对荣健市场存在大量违法建设问题负有直接责任，建议给予行政记大过处分。

1. 李华劲，中共党员，公明办事处执法队二中队负责人。在2008年3月至2013年7月，任公明办事处执法队一中队科员、负责人、副中队长等职务，负责根竹园、薯田埔等社区查违工作期间，对荣健市场内违法建设和违法用地行为制止不力、工作流于形式、查处拆除不力，对市场内违法建设和违法用地规模不断扩大问题失管失控，工作严重失职。对荣健市场存在大量违法建设问题负有直接责任，建议给予行政降级处分。

1. 黎健，中共党员，光明新区规划土地监察大队查违中队中队长。未能及时巡查发现根竹园社区荣健市场存在大量违法用地和违法建设问题，对公明办事处执法队巡查工作督查不力。对荣健市场存在大量违法建设问题负有主要领导责任，建议给予行政记过处分。

1. 於江，中共党员，2013年4月至今任深圳市公安局光明分局公明派出所机动巡逻队民警。2009年5月至2011年1月，任深圳市公安局消防局福田消防中队民警，被安排到光明消防大队防火科防火监督组第三小组，协助和配合组长林潭烈开展荣健市场所在辖区消防监督检查工作。在防火监督组第三小组工作期间，在发现荣健市场未通过消防许可擅自对外经营等问题后，未依法提出停产停业行政处罚的意见，对未能有效消除荣健市场长期存在的消防安全隐患问题负有直接责任，起次要作用。建议给予行政记大过处分。

1. 张军成，中共党员，2011年1月至今任深圳市公安局光明分局公明派出所专职消防民警，2012年3月至今负责合水口社区消防监督检查工作，与负责根竹园社区的消防民警古君辉互为AB角。在与古君辉AB角搭配工作中，在发现荣健市场未取得消防许可而擅自对外营业情况下，未依法进行处理，对事故发生负有直接责任，起次要作用。建议给予行政记大过处分。

1. 王钦，中共党员，现任深圳市市场监管局光明分局市场监管三科五级执法员，2010年5月至2011年11月任该科市场队队长，负责开展对荣健市场等辖区市场的监管工作。对荣健市场负有市场监管职责期间，巡查工作存在疏漏，对荣健市场擅自在其登记注册的住所外违法建设大面积铁皮棚房用于经营行为监管不到位负有直接责任。建议给予行政记大过处分。

1. 麦国强，中共党员，2011年6月至今任公明办事处根竹园股份合作公司董事长，负责公司全面工作。违规将大量未办理国土规划相关用地审批、报建手续的土地出租给不具备安全生产条件的荣健公司建设经营农副产品批发市场；发现荣健市场存在消防安全隐患，未督促整改及向有关部门报告。对事故发生负有直接责任，建议给予党内严重警告处分。

（五）建议作诫勉谈话处理的人员（共8人）

1. 叶健德，中共党员，2008年12月至今任中共光明新区工作委员会副书记、光明新区管理委员会副主任，兼任光明新区安委会主任和消安委会主任，督促新区有关部门履行安全生产监管工作不够到位。建议深圳市监察局对其诫勉谈话。

1. 彭水清，中共党员，深圳市规划和国土委员会光明管理局局长，对该局2013年9月违规为荣健市场违法占用位于基本生态控制线内的部分国有未出让土地补办临时用地手续问题失察，建议深圳市光明新区纪检监察局对其诫勉谈话。

1. 王湘闽，中共党员，深圳市光明新区城市建设局局长，对该局在2013年9月为荣健市场违法占用位于基本生态控制线内的违法建设办理环保审批手续，存在把关不严问题失察，建议深圳市光明新区纪检监察局对其诫勉谈话。

1. 王伟权，中共党员，光明新区规划土地监察大队大队长，2011年1月至今主持大队全面工作。督促、指导查违中队和公明办事处执法队对土地巡查工作不够到位，对于荣健市场违法用地和违法建设的查处工作指导、督促不力，对荣健市场存在大量违法建设问题失察，建议深圳市光明新区纪检监察局对其诫勉谈话。

1. 梁桂明，中共党员，2007年10月至今任公明办事处党工委委员，负责城建、环保、工务中心等工作。2013年9月，公明办事处向光明新区城市建设局出具了荣健市场占用基本生态控制线内部分国有土地上临时建设的用地证明材料，为荣健市场补办该地块违法建设的环保审批手续提供便利。经查，该证明内容严重不实，梁桂明对该证明材料审核把关不力。建议深圳市光明新区纪检监察局对其诫勉谈话。

1. 叶贻宏，中共党员，2013年6月任公明安监办兼安委办负责人，未能有效组织协调相关职能部门对荣健市场开展重点安全隐患整治。建议深圳市光明新区纪检监察局对其诫勉谈话。

1. 张建，中共党员，2011年11月至今任深圳市市场监管局光明分局市场监管三科四级执法员、负责人，临时负责监管三科全面工作。对荣健公司擅自在其登记注册的住所外违章建设大面积铁皮棚房用于经营行为监管不到位问题失察，建议深圳市光明新区纪检监察局对其诫勉谈话。

1. 贺俊生，群众，现任深圳市市场监督管理局光明分局市场监管三科五级执法员，2013年3月起任该科负责人，履行副科长职责，分管监管一队和四队。对市场监管三科四队对荣健公司擅自在其登记注册的住所外违章建设大面积铁皮棚房用于经营行为监管不到位问题失察。建议深圳市光明新区纪检监察局对其诫勉谈话。

（六）建议由相关单位进行处理的人员（共7人）。

1. 李如添，中共预备党员，公明办事处执法队二中队组长（职员），2008年12月至2013年9月，任公明办事处执法队一中队片区组长、负责人，负责根竹园、马山头和薯田埔社区查违工作。对荣健市场违建的日常巡查不到位、对市场内违法搭建行为制止和查处不力；此外，2012年8月收受荣健公司7000元礼金。对荣健市场内存在大量的违建情况负有直接责任。建议由光明新区公明办事处取消其中共预备党员资格，并按照职员相关管理规定对其作出处理。

1. 梁权发，中共党员，2013年5月至今任公明办事处执法队一中队三组组长（协管员），2008年8月至2012年2月，2013年5月至今负责根竹园、马山头和薯田埔社区查违工作。梁权发对荣健市场违法占用国有土地和搭建违法建设日常巡查不到位。建议由光明新区公明办事处按相关规定对其作出处理。

1. 陈永旭，深圳市市场监管局光明分局市场监管三科雇员，2010年5月至2011年11月为该科市场队队员，参与对荣健市场等辖区9个市场的市场监管工作；2011年11月至今任四队队长，负责开展对荣健市场等辖区9个市场的市场监管工作。对荣健公司擅自在其登记注册的住所外违章建设大面积铁皮棚房用于经营行为监管不到位。建议由深圳市市场监管局光明分局按雇员管理规定对其作出处理。

1. 胡述红，深圳市市场监管局光明分局监管三科特种设备队协管员（临聘人员），2009年3月至2011年11月为该科市场队队员，参与对荣健市场等辖区9个市场的市场监管工作，对荣健公司擅自在其登记注册的住所外违章建设大面积铁皮棚房用于经营行为协助监管不到位。建议由深圳市市场监管局光明分局按相关规定对其作出处理。

1. 陈嘉明，深圳市市场监管局光明分局市场监管三科协管员（临聘人员），2012年6月至今为该科市场巡查队队员，参与对荣健市场等辖区9个市场的市场监管工作，对荣健公司擅自在其登记注册的住所外违章建设大面积铁皮棚房用于经营行为协助监管不到位。建议由深圳市市场监管局光明分局按相关规定对其作出处理。

1. 刘镇丰，深圳市市场监管局光明分局市场监管三科协管员（临聘人员），2012年4月至今为该科市场巡查队队员，参与对荣健市场等辖区9个市场的市场监管工作，对荣健公司擅自在其登记注册的住所外违章建设大面积铁皮棚房用于经营行为协助监管不到位。建议由深圳市市场监管局光明分局按相关规定对其作出处理。

1. 麦志良，深圳市市场监管局光明分局市场监管三科协管员（临聘人员），2012年4月至今为该科市场巡查队队员，参与对荣健市场等辖区9个市场的市场监管工作，对荣健公司擅自在其登记注册的住所外违章建设大面积铁皮棚房用于经营行为协助监管不到位。建议由深圳市市场监管局光明分局按相关规定对其作出处理。

（七）相关行政处罚及问责建议。

1. 建议深圳市、光明新区依据《中共广东省委广东省人民政府关于进一步加强安全生产工作的意见》的有关规定，对有关责任人实行安全生产“一票否决”。

1. 建议省安全监管局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律和行政法规规定，对事故发生单位荣健公司、根竹园公司及其有关责任人员依法进行行政处罚。

1. 建议深圳市政府责成有关部门按照相关法律、法规规定，对荣健公司违法建设依法予以取缔。

1. 建议责成光明新区管委会向深圳市政府作出深刻检查；责成深圳市政府向省政府作出深刻检查。

五、事故防范措施建议

（一）牢固树立安全发展理念，始终把人民群众生命安全放在首位。深圳市各级党委、政府及其有关部门以及各类生产经营单位要深刻吸取深圳市“12·11”重大火灾事故沉痛教训，举一反三，大力加强安全生产尤其是消防安全工作；要深入贯彻落实习近平总书记系列重要讲话精神，围绕省委省政府系列重大决策部署，推动各级领导干部牢固树立科学发展、安全发展理念和正确的政绩观及业绩观，正确处理好安全与发展、安全与效益、速度与素质、增长与质量等方面的关系，落实以“党政同责、一岗双责、齐抓共管”为核心的安全生产责任制；要始终把人民生命安全放在首位，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，把安全生产纳入经济社会发展总体规划，采取更加坚决、有力、有效的措施，切实落实安全生产责任制和安全生产工作任务措施；要坚决纠正单纯以经济增长速度评定政绩的偏向，加大安全生产指标考核在地方各级党政领导干部政绩评定的权重，实行安全生产和重特大事故“一票否决”；要通过强有力的领导和扎实有效的工作，坚决遏制各类事故尤其是重特大生产安全事故的发生，促进安全生产与经济社会同步协调发展，确保安全生产。

（二）健全完善安全生产监管体系，落实消防安全监管责任。深圳市各级党委、政府要加强安全生产工作的领导，进一步加强安全监管体制机制尤其是队伍建设，健全完善安全监管体系，加快推进市级和光明、坪山、大鹏、龙华4个新区的安全监管机构建设，夯实基层和末梢安全生产监管基础；要进一步优化政府机构设置、职能配置，明确各级党委、政府和有关部门消防安全监管职责，厘清消防安全领域直接监管、综合监管和属地监管职责，防止和纠正部分基层公安消防部门“不审批就不用监管”的错误倾向。公安消防部门要认真履行消防安全监管职责，加强对基层消防安全委员会办公室的工作指导，注重发挥消防安全委员会及其办公室在基层消防安全“网格化”管理的重要作用，提升消防安全工作绩效。安全监管部门要进一步加强安全生产综合监管，在党委、政府的领导下，加强对下级地方政府和同级相关部门的监督检查、指导协调，切实调动和督促各方面共同做好安全生产工作。地方各级党委、政府要牵头建立联合执法机制，严厉打击非法违法生产经营建设行为，彻底治理解决违规违章问题，依法取缔关闭非法的不具备安全生产条件的各类生产经营单位和场所。

（三）加强消防安全工作，坚决拆除各类违法建筑。深圳市各级党委、政府及其有关部门和各类生产经营单位要进一步加强和改进消防安全工作，加大消防安全设施投入，将消防安全设施建设纳入城乡规划统一部署落实；要组织开展人员密集场所、易燃易爆单位、城乡结合部、城市老街区、集生产储存居住为一体的“三合一”场所、废品收购站、“城中村”、“棚户区”、出租屋等薄弱环节的消防安全整治；要对建筑耐火等级、消防给水、消防车道、防火分隔和电气线路设备等不符合规范要求、严重威胁公共消防安全、容易造成群死群伤火灾的人员密集场所，采取改造、搬迁、停产、停用等断然措施坚决整改；要加强和改进重点火患地区消防安全验收工作，实施更加严格的消防安全准入和更加有力的消防安全监管。深圳市政府要尽快制定农村城市化历史遗留违法建筑处理的具体实施办法和配套措施，全面、彻底清理各类违法建筑；要严格工程质量和消防安全检验，坚决拆除各类不符合临时使用条件的违法建筑；要加强对行政权力运行的监督，严肃查处有关部门进行普查记录、工程质量和消防安全检验、拆除以及日常监管等工作不力或者存在滥用职权、徇私舞弊等违法行为。

（四）强化集贸市场的消防安全整治，落实企业安全生产主体责任。深圳市各级党委、政府及其有关部门要加强集贸市场消防安全监督检查，对集贸市场中的违规住人场所进行集中清理整治，坚决拆除占用集贸市场防火间距和消防车通道以及各类住人阁楼、房间等违法建筑，清理不具备安全条件的各类用电设备设施；要加大火患重点场所的用电安全专项整治，开展用电安全教育宣传，应用并推广电气火灾监控系统；要加强对集贸市场周边市政消火栓的检查、维护和管理，确保消防用水；要强化集贸市场的日常安全管理，在市场非营业期间采取停水、停电等措施，强制实施关停；要科学设置疏散通道和安全出口，完善应急标志标识和报警系统，全面提升集贸市场从业人员消防安全意识，配备急救和防护用品，落实人防、物防、技防措施，提高自防自救能力；要督促落实集贸市场管理单位消防安全主体责任，建立健全安全管理机构和安全责任体系、依法保证安全生产投入、加强安全教育培训、加强现场安全管理，持之以恒地排查和治理安全隐患，切实持续改进和提升集贸市场安全生产水平。

（五）加大消防安全宣教培训力度，提高全民消防安全防范意识。深圳市各级党委、政府及其有关部门要进一步改进消防宣传教育培训的方式方法，结合企业和社会单位消防安全“四个能力”建设，强化企业和社会单位消防安全管理人和重点岗位人员的消防安全培训，督促落实消防宣传教育培训职责，提高单位检查消除火灾隐患的能力，提升公众特别是从业人员具备扑救初起火灾和组织疏散逃生的基本技能；要通过政府发布公告，利用广播、电视、报刊、互联网等多种途径广泛宣传消防法规和消防常识，向社会宣传整治的意义、要求和措施，营造良好的社会舆论氛围；要发挥媒体监督作用，及时曝光重大火灾隐患和严重违法行为，公布查处典型案例，增强执法警示作用。要强化举报激励，动员广大群众参与到消防安全大排查大整治工作中来，形成全社会关注、支持和参与隐患整治的强大声势，督促企业和单位自觉整改消防安全隐患，从根本上提高公众消防安全意识和自救技能，改善消防安全条件，提升安全保障能力，防范和遏制重特大火灾事故的发生。

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FD08609 ｜ 2013_广州市白云区9.10较大爆炸事故调查通报.pdf

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2013 ｜ 地域：广州 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;纵火 ｜ 来源格式：pdf

广州市白云区“9.10”较大爆炸事故调查通报

2013 年9 月10 日11 时50 分，我市白云区同德街“增宝仓库”发生了一起较大爆炸事故， 爆炸物为“8 发塑料圆盘击发帽”（以下简称“击发帽”），事故共造成8 人死亡，36 人受伤， 直接经济损失约2190 万元。 一、爆炸物的采购、运输、储存和走私出口情况 2013 年8 月下旬，浙江省义乌市然迪贸易商行的负责人、约旦人“亚罕”（音译）联系了江 西万载县鑫蓝商贸有限公司负责人兰某某代购500 件“击发帽”。兰某某联系了江西省萍乡 市上栗县的黎某组织提供该批“击发帽”。黎某组织货源后，联系了刘某某提供赣J64128 货 车（挂靠在萍乡市汽车运输有限公司营运，不具备运输爆炸物品资质）运输该批“击发帽” 到广州。刘某某和驾驶员何某于8 月26 日将该批“击发帽”运抵广州，广州的接货人为约旦 人“艾德”（音译，“亚罕”的弟弟）和吕某（女，“艾德”公司的员工），最终吕某（女）联系 了范某某将该批“击发帽”储存在白云区同德街“增宝仓库”907 号货仓（不具备储存爆炸物品 资质）。该907 号货仓的业主单位为广州市白云区西郊村增埗经济合作社和广州市西郊增 宝大厦，一手承租人为广州优柏乐鞋业有限公司，二手承租人为范某某。 约旦人“艾德”谎称该批“击发帽”是普通货物（成品鞋），委托广州市固为货运有限公司进行 货运代办和出口报关。广州市固为货运有限公司联系了深圳的货运个体户刘某某（女）和 张某（刘某某的丈夫）负责将该批“击发帽”从广州运输到深圳报关出口。而刘某某（女） 将此单运输业务转让给朱某（女）和赵某某（朱某的丈夫），最终由赵某某驾驶粤BJ6093 集装箱货柜车（挂靠在深圳市捷骏达运输有限公司营运，不具备运输爆炸物品资质）具体 承运该批“击发帽”。9 月10 日11 时50 分左右，吕某（女）联系了范某某安排6 名搬运工 将该批“击发帽”搬运装车，在装车过程中发生爆炸。 二、事故原因和性质 （一）直接原因。 1、在火灾危险性为丙类的907 号货仓（不具备储存爆炸物品资质）内非法存放该批含有 氯酸钾及红磷的“击发帽”爆炸物，构成重大事故隐患。 2、范某某和6 名搬运工人未能判明该批“击发帽”的爆炸性质，未能按规定进行作业，致使 爆炸物在搬运装车过程中，因产生撞击、磨擦而爆炸。 （二）间接原因。 1、“亚罕”及其公司是该批“击发帽”爆炸物的采购人，非法经营该批“击发帽”爆炸物。 2、兰某某及其公司是该批“击发帽”爆炸物的采购中间人，非法经营该批“击发帽”爆炸物。 3、黎某是该批“击发帽”爆炸物的供货人和运输到广州的托运人，非法经营该批“击发帽”爆 炸物，且未委托具有道路危险货物运输资质的车辆进行运输。 4、萍乡市汽车运输有限公司和刘某某、何某是该批“击发帽”爆炸物从江西省萍乡市运输到 广州的承运人，超出《道路运输证》的营运范围，未经许可擅自运输该批“击发帽”爆炸物 到广州。 5、“艾德”是该批“击发帽”爆炸物的广州接货人，以欺骗隐瞒的手段（谎称该批“击发帽”爆 炸物为成品鞋），非法将该批火灾危险性为甲类的“击发帽”爆炸物，储存在丙类货仓（907 号货仓）内；未委托具有道路危险货物运输资质的企业承运，未向承运人说明危险货物的 品名、危害和应急措施等情况，以欺骗隐瞒的手段，委托广州市固为货运有限公司非法进 行货运代办和报关出口；蓄意隐瞒该批“击发帽”爆炸物的危险性，未对搬运装车作业进行 安全管理，未督促范某某和6 名搬运工人小心谨慎作业。“艾德”以蓄意欺瞒的手段，非法 储存、运输“击发帽”爆炸物，并企图逃避海关监管走私出口的行为，是导致爆炸事故发生

的主要原因。 6、广州市固为货运有限公司是该批“击发帽”爆炸物的广州货运代办人，应当承担托运人的 责任，但未委托具有道路危险货物运输资质的企业和车辆承运，未向承运人说明危险货物 的品名、危害和应急措施等情况，在不清楚“艾德”的货物是否是爆炸物的情况下，就以普 通货物的名义，委托深圳市捷骏达运输有限公司和赵某某进行非法运输。 7、深圳市捷骏达运输有限公司和赵某某是该批“击发帽”爆炸物从广州运输到深圳的承运人， 在该批“击发帽”爆炸物搬运装车前，未认真核对货物的名称是否与运单上记载相符，导致 该批“击发帽”爆炸物被当做普通货物搬运装车；且未经许可擅自从事道路危险货物运输。 8、广州市白云区西郊村增埗经济合作社和广州市西郊增宝大厦、广州优柏乐鞋业有限公司、 范某某等三方均是“增宝仓库”907 号货仓的经营者和管理者，未建立专门的安全管理制度， 未采取可靠的安全措施，且出租人和承租人之间均未签订专门的安全生产管理协议或在租 赁合同中约定各自的安全生产管理职责，导致该批“击发帽”爆炸物非法储存在907 号货仓 内。 9、同德街道办事处和同德街派出所履行属地监管责任不到位。 （三）事故性质。 该起事故是由于约旦人“亚罕”、兰某某和黎某等人非法经营该批“击发帽”爆炸物，刘某某和 何某非法运输到广州，约旦人“艾德”、吕某等人在广州以蓄意欺瞒的手段，非法储存、运 输该批“击发帽”爆炸物，企图最终将该批“击发帽”爆炸物夹带在普通物品中非法走私出口等 违法行为，导致的该批“击发帽”爆炸物在搬运装车过程中因撞击摩擦引发爆炸的较大生产 安全责任事故。 三、事故责任追究 （一）涉嫌犯罪移送司法机关的人员（共14 名人员）。 1、“亚罕”：男，43 岁，约旦人，义乌市然迪贸易商行的负责人，该批“击发帽”爆炸物的采 购人。 2、兰某某：男，41 岁，江西万载县鑫蓝商贸有限公司（未在工商部门注册）的负责人， 该批“击发帽”爆炸物的采购中间人。 3、黎某：男，27 岁，该批“击发帽”爆炸物的供货人。 4、刘某某：男，46 岁，赣J64128 货车的实际经营者，该批“击发帽”爆炸物运输到广州的 承运人。 5、何某：男，27 岁，赣J64128 货车的实际经营者，该批“击发帽”爆炸物运输到广州的承 运人。 6、“艾德”：男，36 岁，约旦人，“亚罕”的弟弟，该批“击发帽”爆炸物的广州接货人。 7、吕某：女，24 岁，回族，“艾德”公司的员工，已在爆炸事故中死亡，不予追究刑事责任。 8、丘某某：男，36 岁，广州市固为货运有限公司的法定代表人、总经理，公司安全生产 第一责任人。 9、黄某某：男，26 岁，广州市固为货运有限公司的业务员。 10、赵某某：男，38 岁，粤BJ6093 集装箱货柜车驾驶员，该批“击发帽”爆炸物从广州运 输到深圳的承运人，已在爆炸事故中死亡，不予追究刑事责任。 11、范某某：男，45 岁，“增宝仓库”907 号货仓的二手承租人。 12、郑某某：男，39 岁，广州优柏乐鞋业有限公司的实际负责人。 13、蔡某某：男，59 岁，广州市白云区西郊村增埗经济合作社社长、广州市西郊增宝大厦 法定代表人，“增宝仓库”安全生产第一责任人。 14、蔡某某：女，34 岁，广州市白云区西郊村增埗经济合作社和广州市西郊增宝大厦聘请 的“增宝仓库”管理人员。

（二）给予行政处罚的单位和人员（共7 家单位、7 名人员）。 1、义乌市然迪贸易商行：该批“击发帽”爆炸物的采购人。 2、萍乡市汽车运输有限公司：该批“击发帽”爆炸物从江西省萍乡市运输到广州的承运人。 3、广州市固为货运有限公司：该批“击发帽”爆炸物的广州货运代办人。 4、深圳市捷骏达运输有限公司：该批“击发帽”爆炸物从广州运输到深圳的承运人。 5、广州优柏乐鞋业有限公司：“增宝仓库”907 号货仓的一手承租人、经营者和管理者。 6、广州市白云区西郊村增埗经济合作社：“增宝仓库”907 号货仓的业主单位、经营者和管 理者。 7、广州市西郊增宝大厦：“增宝仓库”907 号货仓的业主单位、经营者和管理者。 8、兰某某：男，41 岁，江西万载县鑫蓝商贸有限公司（未在工商部门注册）的负责人， 该批“击发帽”爆炸物的采购中间人。 9、黎某：男，27 岁，该批“击发帽”爆炸物的供货人。 10、勒某某：男，53 岁，萍乡市汽车运输有限公司的法定代表人，公司安全生产第一负责 人。 11、丘某某：男，36 岁，广州市固为货运有限公司的法定代表人、总经理，公司安全生产 第一责任人。 12、向某某：男，43 岁，深圳市捷骏达运输有限公司的法定代表人、总经理，公司安全生 产第一负责人。 13、郑某某：男，39 岁，广州优柏乐鞋业有限公司的实际负责人。 14、蔡某某：男，59 岁，广州市白云区西郊村增埗经济合作社社长、广州市西郊增宝大厦 法定代表人，“增宝仓库”安全生产第一责任人。 （三）由相关企业给予内部处理的人员（共1 名人员）。 王某某：女，24 岁，广州优柏乐鞋业有限公司的出纳员，负责“增宝仓库”907 号货仓的招 租工作。 （四）给予政纪处分的人员（共7 名人员）。 1、吕某某：男，同德街道办事处合同制工作人员。由同德街道办事处依照有关规定与其解 除劳动合同。 2、何某某：男，同德街道办事处合同制工作人员。由同德街道办事处依照有关规定与其解 除劳动合同。 3、郭某某：男，同德街道办事处合同制工作人员。由同德街道办事处依照有关规定与其解 除劳动合同。 4、李某某：男，同德街道办事处综治维稳和信访科副科长，负责街道安全生产、信访工作。 给予其行政记大过处分。 5、李某：男，时任同德街道办事处主任，同德街安全生产第一责任人。给予其行政记过处 分。 6、林某某：男，同德街派出所田心社区民警。给予其行政记大过处分。 7、冯某某：男，同德街派出所副所长，分管社区工作。给予其行政记过处分。 四、事故整改和预防措施 主要工作措施：一是迅速组织开展对经营性仓储场所的隐患排查和综合整治工作。二是进 一步加强和完善爆炸物等危险物品生产、经营、储存、运输的监管工作，严厉打击各种非 法违法行为。三是突出加强对货运代办和货物运输企业的监管，切实防范爆炸物等危险物 品在流通环节非法运输造成的事故隐患。四是加强异地货运、危运车辆的管理。五是积极 协调海关等部门加强港口码头货物安全检查工作，预防和减少爆炸物等危险物品逃避监管 出关的情况。六是进一步加强对危险物品生产、经营、储存和运输的法制宣传，夯实危险

物品管控工作基础。七是提请国家有关部门禁止玩具手枪使用的“击发帽”中填充氯酸钾配 制的烟火剂。

FD08610 ｜ 2013_广州市越秀区建业大厦12·15较大火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2013 ｜ 地域：广州 ｜ 严重程度：较大 ｜ 场所： ｜ 起火原因：电气;焊接/动火 ｜ 来源格式：md

一、事故基本情况

2013年12月15日18时37分许，广州市越秀区起义路217-231号建业大厦发生火灾，过火面积12500平方米，火灾烧毁、烧损成品鞋等货物一批，造成建筑物局部受损，直接经济损失4066.23万元，火灾未造成人员伤亡。起火建筑为1995年，经规划批准，报市级公安消防部门工程设计审核同意后开始施工，共25层，高度91米，后因开发商资金问题导致大厦完成主体结构和玻璃幕墙工程后烂尾闲置。2009年7月，黎容桥设立广州市信龙企业管理有限公司，对建筑进行后续建设和日常维护管理。信龙公司在建业大厦未经建筑规划验收、消防验收及未经有关部门同意的情况下，于2009年8月后陆续将首层至二十五层出租给十几户商户作成品鞋仓库使用。后虽被查封，但信龙公司又在各方协调下继续出租使用。

二、事故原因分析

（一）事故直接原因

经技术鉴定，认定该起火灾的起火原因系经过首层邓志均租用仓库的建业大厦首层总电源线短路引燃可燃物所致。2013年12月12日至13日，建业大厦更换首层总电源线路没有委托有资质的公司进行电路改造设计，制定改造方案，而是由信浓物业公司电工金自廉私自更换，且金自廉在更换总电源线路时，对用电设备电容计算错误，采取多股线连接单股线方式，使用两条6平方毫米线替代16平方毫米线。同时，大厦内电气线路铺设及开关配置存在不符合规范的现象（如自动漏电开关为32安,配线是2.5平方毫米等），电源线使用橡皮电缆，过流保护开关未能对线路安全进行有效保护。

（二）事故间接原因

建业大厦消防安全主体责任不落实，未经消防验收擅自投入使用；有关政府监管部门及属地政府、街道履行监督或管理职责不力，对建业大厦后续建设未经消防验收即行出租经营的违法行为未依法进行查处，导致消防隐患长期存在。

三、事故责任追究

（一）已移送司法机关或采取强制措施人员

3、金自廉，信浓公司负责建业大厦的电工。因涉嫌失火罪被批准逮捕。

5、苏小玲，信浓公司法定代表人。因涉嫌消防责任事故罪被越秀区公安分局刑事拘留。

10、曹镜莲，信浓公司会计。因涉嫌消防责任事故罪被越秀区公安分局刑事拘留。

11、谭志慧，信浓公司员工。因涉嫌消防责任事故罪被越秀区公安分局刑事拘留。

（二）建议给予党纪、政纪处分人员

（三）相关人员问责建议

（五）对相关企业单位的查处建议

六、事故防范措施和整改措施

经过事故调查，该起较大火灾暴露了五个方面的问题：一是“安全第一”观念没有牢固树立，在生产经营过程中没有把“安全第一、预防为主、综合治理”的观念摆到首要位置，安全发展的理念还不够深入。二是单位消防安全主体责任意识淡薄，对消防安全重视不够，安全管理责任严重缺失。三是部门监管没有形成有效合力。建业大厦集合了烂尾楼、仓库、违法使用单位等多重身份，其管理涉及地方政府及相关职能部门，针对建业大厦存在的问题，相关部门工作人员存在失职渎职的行为，未能形成有效合力督促落实整改。四是消防安全布局还不够完善。广州中心城区设置大量专业批发市场、但未配套设置仓储场所的不合理布局是烂尾楼、住宅改作仓库使用现象的源头，造成了严重的消防安全隐患、交通拥堵、秩序混乱等状况。五是消防基础建设仍滞后于社会经济发展。城市消防站、消防供水等基础设施建设还未能做到与城市发展同步，处置高层、地下建筑及石油化工企业等特殊场所的消防技术装备仍有一定的差距。

主要防范措施如下：

（一）落实企业单位主体责任，提升自身管理水平。

生产经营单位要严格落实安全生产和消防法律法规要求，不得将不具备基本安全生产条件的场所作为物业出租，未经消防验收或消防检查合格的，不得从事生产经营活动或出租。

（二）强化电气火灾预防，确保用电消防安全。

首先要严把产品质量关，选用各种有强制认证的合格配电设备及产品，加强对电气火灾技术防范产品使用的管理，特别用电单位要严格电工持证上岗制度，熟悉掌握所安装产品的性能和使用要求，安装、使用防火开关和各种有强制认证的合格配电设备及产品，严格按设计负荷用电，对发现的电气火灾隐患要及时妥善处理，彻底消除；同时，要加大对电气火灾隐患场所整改力度，对存在电气火灾隐患的单位，大力开展电气火灾技术防范新技术、新产品的宣传推广工作并督促其使用，对电气线路老化的要责令其更换，对超负荷用电的要责令其改正，确保电气线路和设备运行的安全。

（三）开展“住改仓”综合治理，完善联合监管机制。

坚持政府统一领导，建立包括出租屋管理、国土房管、规划、城管执法、工商、安监、公安、消防、街道等单位在内的联动监管长效机制。明确“住改仓”业主及租户的法律责任及追责方式，加强对业主、租户和从业人员的法律法规和安全知识教育，明确各方职责，增强安全责任意识，充分发挥法律法规在“住改仓”整治问题上的震慑力。各级政府、国有企业、转制企业带头对其属下物业，特别是对市属公房、市属单位房进行金面清理，严格执行房屋租赁管理相关规定，以实际行动坚决杜绝“住改仓”。结合网格化服务管理工作，充分发动出租屋主、市场开办方、社区群众、社会组织等社会力量共同参与“住改仓”治理，增强整治“住改仓”问题的合力；公开投诉举报方式，鼓励群众对“住改仓”进行监督举报。

（四）完善城市消防安全布局，消除消防安全隐患。

各级政府在编制城市建设、产业布局规划时要充分考虑消防安全问题，国土、发改、规划、住建、工商、消防等职能部门，在城市建设规划、土地使用和建设工程审批、房屋权属和工商登记等审批环节中，严格依法审批，从源头上避免新问题的产生；各级政府要谋划长远根治措施，科学规划广州市产业布局，调整产业结构，加快老城区改造和专业市场的转型升级，鼓励商户外迁仓储和转型升级，统筹考虑在中心城区以外划出一定土地，安排专项资金，给予优惠政策，建立针对中心城区专业市场的现代化物流仓储中心；专题研究专业市场周边交通方案，对专业市场周边货车的出行和停放等给予严格的限制；安排专项技术力量，引导商户推广电子商务。

（五）加强消防基础设施建设，提升城市综合应急救援能力。

进一步加大消防安全投入，加强辖区消防站、消防供水（消防栓）、消防通信和消防通道等公共消防设施的建设。对已有的消防设施加强维护，严禁损坏和擅自挪用消防器材、设备，埋压和圈占消防水源，占用防火间距，堵塞消防通道。在全面加强消防安全监管和事故预防的基础上，要进一步完善事故灾难的应对处置工作，特别是加强对高层地下建筑、石油化工企业等特殊场所的事故处置的战法研究和综合演练，建立统一领导、协调有序、运转高效的工作应急处置机制，确保一旦发生事故，能够有力组织指挥，科学安全应对，有力有效施救。

FD08611 ｜ 2013_广州建业大厦12·15火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2013 ｜ 地域：广州 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：电气 ｜ 来源格式：md

广州建业大厦12·15火灾事故调查报告

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广州建业大厦火灾事故认定 30名政府工作人员受处理

2014年05月31日16:27  中国新闻网 我有话说

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中新网广州5月31日电 (陈启任)广州消防5月31日公布了《广州市“12·15”较大火灾事故调查报告》(下称《调查报告》)。广州市政府对《调查报告》进行了审定并批复结案，同意对该起事故有关责任人员和责任单位的处理建议，认定这起事故是一起较大消防安全责任事故。经查，有41人对事故发生负有责任，其中涉及相关监管单位工作人员30人。

2013年12月15日18时37分许，广州市越秀区起义路建业大厦发生火灾，过火面积12500平方米，火灾烧毁、烧损成品鞋等货物一批，造成建筑物局部受损，直接经济损失4066.23万元，火灾未造成人员伤亡。

经调查认定，事故发生的直接原因是：建业大厦首层总电源线短路引燃可燃物所致。因该大厦消防设施等整体工程未完工、火灾荷载大等原因，导致了火灾蔓延迅速，扑救时间长。

调查认定，火灾的间接原因是建业大厦消防安全主体责任不落实，存在违法经营行为，大厦日常消防安全管理不到位，违规安装布设电气设备及线路，火灾隐患长期大量存在；市调处办等部门相关人员在建业大厦复建盘活组织协调工作中存在严重失职行为；越秀区公安分局履行消防监督管理职责不力；越秀区政府、越秀区光塔街道办事处、越秀区工商分局光塔工商所履行属地监管职责不到位等。

经查，有41人对事故发生负有责任，其中涉及相关监管单位工作人员30人。根据调查事实和有关法律、法规规定和党纪、政纪规定，对相关责任人员和责任单位作出以下处理：公安机关已对建业大厦、信龙公司、信浓公司的实际控制人黎容桥等11人依法逮捕或采取强制措施；检察机关已对市司法局社区矫正工作处副处长(原市司法局调解工作管理处副处长)林建树、越秀区公安分局交通防火大队民警陈裕蓉等6名涉嫌刑事犯罪的公职人员立案侦查；对市司法局调解工作管理处副调研员(原市司法局调解工作管理处处长)罗丹、越秀区公安分局光塔派出所专职消防民警陈志聪等15名人员予以党纪、政纪处分，对8名人员予以组织问责处理，1名人员解除劳动合同，对广州市建业房地产发展有限公司等4个企业单位予以依法查处。(完)

（原标题：广州建业大厦火灾事故认定 30名政府工作人员受处理）

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FD08612 ｜ 2013_开封市兰考县城关镇1·4火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2013 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因： ｜ 来源格式：md

兰考县城关镇1·4火灾事故调查报告

兰考“1·4”火灾事故正妥善处置 火灾原因已查明

2013-01-09 06:09

1月8日晚，记者从兰考县获悉，兰考县“1·4”火灾事故原因已查明。

1月4日8时25分左右，兰考县城关镇中山北街居民袁厉害住宅发生火灾，经消防部门全力抢险，火势于9点10分被完全扑灭，事故造成7人死亡，1人受伤。火灾发生后，开封市政府立即成立由公安刑侦、消防等部门组成的事故调查组，在公安部、省公安厅刑事科学技术专家、刑事侦查专家和火灾调查专家的指导下，经过现场勘验、技术鉴定、模拟实验、调查询问，认定这起火灾的起火部位位于袁厉害住宅的一楼客厅内，起火原因是其住宅内的儿童玩火所致。

接到火灾事故报告后，兰考县委、县政府主要负责人迅速赶赴现场，召集公安、消防、安监、卫生、民政等部门，成立火灾事故应急处置领导小组，对事故应急处理做出安排。省市领导和有关方面负责人赶赴一线指挥事故处理工作。

据兰考县有关部门介绍，兰考县城关镇北街村一组村民袁厉害，从 1987年开始在县人民医院门口摆地摊，因常在医院出入，发现被遗弃的婴儿经常抱到自己家中养育。多年来，她累计收养弃婴近百名。根据《收养法》的有关规定，袁厉害不完全具备收养条件。近年来，有关部门按照法律规定也采取了一些措施，想方设法将其收养的弃婴疏导到正规的福利机构抚养，先后有10名被送到开封市社会福利院。但考虑其行为是一种善举和爱心行动，考虑到孩子们的感受和袁厉害的坚持，并没有采取有效措施全部送到福利院抚养。火灾发生时，袁厉害收养照看的尚有18名孩子。

事故发生时，袁厉害收养的孩子还有10人不在现场，他们有的在学校上课，有的交他人代为看护。当日上午，兰考县民政部门组织人员将10名孩子全部找到，两个年龄稍小的孩子被安置到开封市福利院，剩余8人被临时安置在兰考县救助站，派专人看护。1月5日，临时安置的8名孩子也被送到开封市福利院收养。1月6日开始，5名学龄儿童被安置到龙亭区北环路小学就学，3名特殊儿童在市福利院接受特殊教育。

据了解，经过开封市第二人民医院全力抢救，截至1月8日上午11时，兰考“1·4”火灾事故患儿袁小十生命体征逐渐恢复平稳。记者采访时了解到，火灾发生后，袁厉害因长期患病，身体非常虚弱，目前在兰考县人民医院的照顾和医治下，袁厉害病情基本稳定。其间，开封市县领导到医院分别看望了袁厉害和袁小十。

兰考县在该事故处置过程中，启动问责机制。据兰考县通报，1月7日晚，兰考“1·4”火灾事故多名相关责任人被停职。目前，兰考县民政局局长杨佩民，民政局党组副书记李美姣，民政局副主任科员、社救股股长冯俊杰，兰考县城关镇党委副书记、镇长金卫东，城关镇党委委员、副镇长张建议，城关镇民政所所长耿彩虹等6名相关责任人已被停职检查，待事故责任调查结束后，将对上述人员及涉及事故的相关单位和责任人依法依纪严肃处理。

事故发生后，开封市立即在全市范围进行了安全隐患拉网式排查，尤其是对儿童活动场所进行重点排查，并深刻吸取教训，认真反思在弃婴收养等方面的薄弱环节，研究出台了《开封市人民政府办公室关于主动加强对个人和民办机构收留孤儿管理的通知》，决定用1个月时间，对全市各福利机构安全情况和收留幼儿情况进行排查，进一步健全孤儿救助保护网络，从根本上解决非法收留孤儿存在的问题。同时，加强社会福利机构队伍建设，强化人员培训，组织若干个督查组，分赴各县区、各部门对孤儿养育政策落实情况进行督导检查，实行责任跟踪问效。

兰考县县长周辰良在接受采访时表示，发生这样不幸的火灾事故，心情十分沉重；对火灾夺去7条生命，非常惋惜和心痛；对这起事故暴露出的政府工作中的薄弱环节，深感自责和不安。对媒体提出的批评意见一定虚心接受，认真整改。他说，“1·4”火灾事故的发生，暴露出了我们工作中的失误和不足，特别是我们在监管过程、规范环节及跟踪服务上出现的种种问题，也暴露出我们在宗旨意识、工作作风等方面的差距。我们将深刻吸取教训，依法规范，完善措施，妥善处置善后事宜；对袁厉害的生活困难进行救助；立即启动福利院建设，尽快建成并投入使用；加强制度建设，确保社会上不再出现遗弃婴儿无人收养的情况。（记者童浩麟）

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对社会力量收留孤儿弃婴行为

我省开展排查依法规范

1月8日，记者获悉，省民政厅下发专门通知，要求迅速开展全省社会力量收留孤儿弃婴行为的摸底排查，并依法分类予以规范。

通知指出，各地要集中时间和精力，迅速对本辖区内未与民政部门合办的各类组织或个人私自收留、容留孤儿弃婴场所进行一次摸底排查，包括以民间孤儿院、孤儿学校、寺庙孤儿养育院等各种名义存在，但具备容留孤儿弃婴共同生活实质行为的场所，重点核查是否经由其他部门合法批准成立，是否具备社会福利机构设置基本标准，是否被养育儿童确认为孤儿或弃婴。

通知要求，对于全省社会力量收留孤儿弃婴行为，要依法分类予以规范。对现有社会力量与民政部门合办的儿童福利机构，要按照双方协议，加强日常管理和监督；对符合社会福利机构设置基本标准的，必须与当地县级以上民政部门共同举办，并指导其依法办理相关手续；对不符合社会福利机构设置基本标准的，不符合抚育条件或不能实现与民政部门合办的，要将其养育孤儿接收并安置到户籍所在地儿童福利机构；对于利用孤儿募捐牟利或操纵孤儿犯罪的组织或个人，要进行严厉打击，予以取缔。

通知要求，在1月15日前，各地社会福利机构要开展一次全面的安全检查。针对安全检查中存在的薄弱环节和重大隐患，要立即进行整改。（记者李 红)

责编：安文靖

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FD08613 ｜ 2013_我省周至县境内引水工程（试验段）民工宿舍10·10重大火灾事故批复结案.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2013 ｜ 地域： ｜ 严重程度：重大 ｜ 场所：学校/幼儿园 ｜ 起火原因：焊接/动火 ｜ 来源格式：md

我省周至县境内引水工程（试验段）民工宿舍“10•10”重大火灾事故批复结案_陕西省应急管理厅

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我省周至县境内引水工程（试验段）民工宿舍“10•10”重大火灾事故批复结案

事故调查

时间：

2013-10-01 08:49

|来源：

\r\n\t \r\n \r\n\t    经国务院安委办同意，省政府批准，周至县境内引水工程（试验段）生活区民工宿舍“10·10”重大火灾事故日前结案。 \r\n \r\n\t    2012年10月10日4时58分许，中铁十八局集团隧道工程有限公司周至县境内引水工程项目经理部承建的秦岭隧洞6号勘探试验洞主洞延伸段工程项目工地生活区民工宿舍发生重大火灾事故，导致13人死亡，25人受伤，直接经济损失1183.86万元。 \r\n \r\n\t    事故发生后，省委、省政府高度重视，全力组织抢险救援，并按照国家和省有关规定，由省安全监管局牵头，成立了事故调查组，迅速开展事故调查，形成了事故调查报告。 \r\n \r\n\t    根据调查事实和有关法纪规定，对秦岭隧洞6号勘探试验洞主洞延伸段工程项目开挖班负责人董小平、施工员陈井涛、中铁十八局集团隧道工程有限公司副经理兼项目经理部经理徐启平、项目经理部副经理兼二分部负责人成之峰、陕西大安工程建设监理有限责任公司周至县境内引水项目6号洞延伸标段安全工作直接负责人宋身修等5名事故直接责任人移送司法机关处理。对中铁十八局集团隧道工程有限公司安质部部长唐君德建议给予行政撤职处分；项目经理部安质部部长王秀廷、安全员江顺龙、中铁十八局集团隧道工程有限公司执行董事长兼总经理黄明普、安全总监姚邵军、陕西省引汉济渭工程协调领导小组办公室工程建设管理处处长周安良建议给予行政记大过处分；项目经理部二分部安全员李双江、陕西省引汉济渭工程协调领导小组办公室工程建设管理处干部李晓峰、岭北现场部干部刘贵雄建议给予行政记过处分；陕西省引汉济渭工程协调领导小组办公室岭北现场部负责人刘宏超建议给予行政警告处分；陕西大安工程建设监理有限责任公司周至县境内引水项目6号洞延伸标段总监车忠强、安全员牟晓龙建议由省建设行政主管部门吊销其监理资质、监理公司予以辞退。责成省引汉济渭工程协调领导小组办公室向省政府做出深刻检查，责成中铁十八局向中国铁建股份有限公司做出深刻的书面检查。并按有关规定处理了相关责任单位。 \r\n

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FD08614 ｜ 2013_承德承钢正桥开发黄杖子钙灰厂10·3_10·30_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2013 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：焊接/动火 ｜ 来源格式：md

2013年10月30日13时45分许，承德承钢正桥开发有限公司黄杖子钙灰厂黄杖子钙灰厂3、4#生产线发生火灾，导致正在皮带廊选灰平台上作业的7名工人死亡，直接经济损失490余万元。

火灾发生后，承德县委、县政府和市安监、消防、公安等部门立即启动应急预案，在第一时间赶赴现场指挥抢险救援工作。在外地开会的郑雪碧书记接报后，立即电话要求：承德县和市直相关部门全力以赴搜救被困人员，尽最大努力救治伤者，迅速查明事故原因，做好善后工作，举一反三，严防发生类似重大火灾事故。市长赵风楼、市委政法委书记阮树平立即带领相关部门赶赴现场，在查看灾情后，风楼市长现场主持召开会议，就抢险、调查、善后以及在全市开展安全生产大检查等工作，提出了六个方面的明确要求和部署。在外地出差的李维副市长打电话对救援抢险工作做出具体安排。

省政府张杰辉副省长在接到报告后，立即作出重要批示，要求承德市迅速组织力量搜救被困人员，进一步核实伤亡人数，查明事故原因，妥处善后，有关情况及时上报。省安监局刘宝玲局长做出批示，并委派省安监局纪检书记赵长进带领相关人员连夜赶赴事故现场指导抢险及事故调查等相关工作。

按照市委、市政府的安排部署和各级领导的批示要求，10月30日晚，市政府成立了由市安监、监察、公安、工会、消防等部门组成的承德承钢正桥开发有限公司黄杖子钙灰厂“10?30”生产经营性火灾事故调查组，并邀请市检察院派员参加，分5条线全面展开调查处理工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故责任单位、生产及项目建设概况

（一）事故责任单位概况。

事故责任单位承德承钢正桥开发有限公司黄杖子钙灰厂前身为承德县正桥矿业有限公司，成立于2004年12月14日，2012年1月由承钢投资控股51% ，公海波占股49%，更名为承德承钢正桥开发有限公司黄杖子钙灰厂，企业法人代表、董事长公海波，总经理祈海龙（承钢选派，于2013年9月到位履职，但公司董事会未正式任命），注册资本1亿元，是承德地区冶金工业灰最大的生产基地。公司下属企业3家，即承德正和炉料开发有限公司、黄杖子钙灰厂、山咀镁灰厂。现有职工310人。经营范围：白云岩加工、销售。分支经营：白云岩、石灰石开采、销售；石灰岩加工、销售。

事故单位黄杖子钙灰厂位于承德市承德县甲山镇黄杖子村，厂长邓建华。占地面积36.3亩，职工222人，有四条钙灰生产线20座立窑，1#线和2#线各4座立窑，3#和4#线各6座立窑，均为国家05型节能环保机械立窑（符合目前国家产业政策），设计年产70万吨，日产2000吨，现实际控制日产量为1400吨，其中4#生产线15#立窑日产量70吨。该厂3#生产线2009年3月份投产，包括成品料仓、皮带通廊及通廊维护，4#生产线于2010年12月份投产。4#生产线共有15-20#6座立窑，发生事故时，处于生产状态。

（二）生产线工艺概况。

冶金石灰生产工艺为：装载机将合格的原燃料分别装入石灰石仓和煤炭仓，然后通过输送皮带运至各自料仓。由天车工先把石灰石放置在立窑顶内部，煤炭由天车集中运至窑顶平台，布料工用推车将煤炭放置在立窑顶内部，均匀的分层布置，完成炉内布料。炉料靠自重缓慢向下运动，相继通过预热带、锻烧带、冷却带。炉料在下降过程中与上升气流进行热交换煅烧，当全过程完成时，也被助燃空气冷却降温至40--60℃，然后由出灰机将成品灰块推至小料斗，打风工将小料斗及漏斗仓气动闸板打开后，成品灰块滑至漏斗仓中，垂直落至窑下小皮带上，通过窑下小皮带转运至1#水平皮带，1#水平皮带将成品灰块运至2#倾角皮带，由选灰工进行选灰后，转运至成品料仓内3#皮带（卸料小车），卸入成品料仓。

（三）黄杖子钙灰厂项目建设概况。

黄杖子钙灰厂建设项目名称：年产70万吨冶金工业钙灰项目。规模：3000平米（包括办公室、料仓和车间）。1、2#线2007年建成投产，3#线2009年底建成投产，4#线2010年建成投产。该项目无设计，无监理单位，未进行消防设施设计和竣工验收，未履行备案手续。后补皮带廊设计用于合资时资产评估，未依据其建设施工。后补施工许可证，未履行建设工程竣工验收。

二、事故发生经过、救援及上报情况

（一）事故发生经过。

2013年10月30日13时43分左右，出灰工许长武通过视频监控观察选灰仓，拉铃通知捡灰工就位，先起动15#立窑出灰机，后到16#立窑确认气动闸板是否打开，回来继续观察15#立窑出灰情况，见南侧口有火星停了出灰机，然后到北门手动出灰。手动出灰后，许长武关闭北侧窑门，但未关闭15#立窑下小皮带及气动闸板，未到南侧进行确认和巡查，直接去16、17#立窑操作出灰。13时50分，4#线2#皮带停机，捡灰工人发现后，组长樊翠珍从选灰仓下来查看，途中电话通知班长杨文如。许长武发现停机后，再次启动2#皮带机。因15#立窑南侧出灰口炽热灰料不断下落，引燃15#立窑下小皮带起火，引燃车间内4#线1#皮带猛烈燃烧，导致3#线1#皮带和9#立窑下小皮带着火。9#立窑漏斗仓闸板气缸爆裂，此时樊翠珍行至出口处，听到“嘭”的声响，看到火从出灰车间着出来，电话再次通知杨文如，并开始用灭火器灭火，因火势太大，无法施救，逃出火灾现场。火势蔓延引燃皮带廊皮带及彩钢夹芯板，加之大量红料沿2#皮带输送到2#皮带机头处，致使灰仓内也出现火情，阻断从东侧逃生通道，选灰工也相继从选灰仓内向皮带廊西侧下方逃生，终因火势蔓延太快，大量有毒烟气及高温致皮带廊内5人死亡，2人从窗户逃生过程中，高空坠落后死亡，事故共造成7人死亡。

（二）事故救援情况。

2013年10月30日14时08分，承德市公安消防支队承德县大队接到群众电话报警：位于承德县甲山镇黄杖子村承钢正桥矿业开发有限公司一车间厂房发生火灾。14时35分，承德县消防中队到达灾害事故现场，救人工作与扑救工作同时展开。15时20分，西侧皮带廊北出口3米处的一名被困人员被成功救出，并送往医院。15时45分，西侧皮带廊南出口8米处的二名被困人员被成功救出，并送往医院。15时55分，在西侧皮带廊中部距出口9米处的第三名被困人员被救出，并送往医院。16点30分，在西侧皮带廊中部距出口35米处的第四名被困人员被救出，并送往医院。16点55分，在西侧皮带廊中部距出口43米处的第五名被困人员被救出，并送往医院。17时10分，现场火势已被完全消灭。

死亡人员共7人。事故发生时， 2名女工从皮带廊内15米高选灰平台跳下，送医院抢救无效死亡；其余5名女工在皮带廊内被大量有毒烟气及高温至死。

（三）事故上报情况。

事故发生后，企业及时向承德县政府及相关部门进行了报告，市、县政府及安监部门接报后，按照规定程序逐级进行了上报。

三、事故原因和性质

（一）事故原因。

1、直接原因。

15#立窑出灰时，南侧见红料后操作工停止出灰机，未对出红料情况确认和处理即到北侧搂灰，南侧窑门内栅栏向外侧变形漏料，炽热红料通过未关闭气动闸板的料斗落至运行的15#立窑下小皮带上，引燃15#立窑下小皮带，造成火势迅速蔓延并产生有毒烟气，致人员死亡。

2、间接原因。

（1）承德承钢正桥开发有限公司黄杖子钙灰厂安全生产主体责任不落实。

①企业安全管理不到位，出灰机栅栏变形，监控设施损坏，未及时修理，设备管理、巡检、维护等制度未落实。

②企业隐患排查不到位，未能及时排查窑门内栏栅变形、人员违章等安全隐患。

③企业操作规程不完善，对操作工开机、运行、停机等工序要求不全面，未起到指导操作工规范作业的作用。

④企业从业人员安全生产意识淡薄，对栏栅变形无序落料及出灰中红料下落引发火灾危害认识不清；企业未组织生产火灾事故应急逃生演练，员工不能熟悉掌握火灾应急逃生知识和技能。

⑤立窑下小皮带、车间内、皮带转载处等生产部位监控布置不齐全，预警信息不足。

⑥企业劳动组织不合理，未考虑高空、斜廊等特殊环境对作业人员人身安全的影响，捡灰岗位设置在高空、斜廊顶端位置的料仓口。

⑦企业生产系统无正规设计，皮带通廊使用了挤塑聚苯板。

⑧企业自行对扩建项目进行组织施工，施工方与企业验收后便交付使用，未履行相关建设手续。

（2）地方政府职能部门履职不到位。

①承德县住建局，对该企业项目建设未履行建设审批行为进行查处，在手续不全情况下，补办施工许可证，且未进行竣工验收，对企业未经验收投入使用的行为未采取相应措施。

②承德县公安消防大队、甲山镇派出所在日常监管中对企业未申办消防设施设计及竣工验收备案情况失察；未对承钢正桥矿业开发有限公司黄杖子钙灰厂进行消防检查。

③承德县安监局，在日常监管中，对企业安全生产规章制度、操作规程不适用以及岗位、人员设置不合理的问题监督检查不到位。

FD08615 ｜ 2013_承德承钢正桥开发黄杖子钙灰厂10·3_10·30_火灾_调查报告_2.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2013 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：焊接/动火 ｜ 来源格式：md

2013年10月30日13时45分许，承德承钢正桥开发有限公司黄杖子钙灰厂黄杖子钙灰厂3、4#生产线发生火灾，导致正在皮带廊选灰平台上作业的7名工人死亡，直接经济损失490余万元。

火灾发生后，承德县委、县政府和市安监、消防、公安等部门立即启动应急预案，在第一时间赶赴现场指挥抢险救援工作。在外地开会的郑雪碧书记接报后，立即电话要求：承德县和市直相关部门全力以赴搜救被困人员，尽最大努力救治伤者，迅速查明事故原因，做好善后工作，举一反三，严防发生类似重大火灾事故。市长赵风楼、市委政法委书记阮树平立即带领相关部门赶赴现场，在查看灾情后，风楼市长现场主持召开会议，就抢险、调查、善后以及在全市开展安全生产大检查等工作，提出了六个方面的明确要求和部署。在外地出差的李维副市长打电话对救援抢险工作做出具体安排。

省政府张杰辉副省长在接到报告后，立即作出重要批示，要求承德市迅速组织力量搜救被困人员，进一步核实伤亡人数，查明事故原因，妥处善后，有关情况及时上报。省安监局刘宝玲局长做出批示，并委派省安监局纪检书记赵长进带领相关人员连夜赶赴事故现场指导抢险及事故调查等相关工作。

按照市委、市政府的安排部署和各级领导的批示要求，10月30日晚，市政府成立了由市安监、监察、公安、工会、消防等部门组成的承德承钢正桥开发有限公司黄杖子钙灰厂“10?30”生产经营性火灾事故调查组，并邀请市检察院派员参加，分5条线全面展开调查处理工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故责任单位、生产及项目建设概况

（一）事故责任单位概况。

事故责任单位承德承钢正桥开发有限公司黄杖子钙灰厂前身为承德县正桥矿业有限公司，成立于2004年12月14日，2012年1月由承钢投资控股51% ，公海波占股49%，更名为承德承钢正桥开发有限公司黄杖子钙灰厂，企业法人代表、董事长公海波，总经理祈海龙（承钢选派，于2013年9月到位履职，但公司董事会未正式任命），注册资本1亿元，是承德地区冶金工业灰最大的生产基地。公司下属企业3家，即承德正和炉料开发有限公司、黄杖子钙灰厂、山咀镁灰厂。现有职工310人。经营范围：白云岩加工、销售。分支经营：白云岩、石灰石开采、销售；石灰岩加工、销售。

事故单位黄杖子钙灰厂位于承德市承德县甲山镇黄杖子村，厂长邓建华。占地面积36.3亩，职工222人，有四条钙灰生产线20座立窑，1#线和2#线各4座立窑，3#和4#线各6座立窑，均为国家05型节能环保机械立窑（符合目前国家产业政策），设计年产70万吨，日产2000吨，现实际控制日产量为1400吨，其中4#生产线15#立窑日产量70吨。该厂3#生产线2009年3月份投产，包括成品料仓、皮带通廊及通廊维护，4#生产线于2010年12月份投产。4#生产线共有15-20#6座立窑，发生事故时，处于生产状态。

（二）生产线工艺概况。

冶金石灰生产工艺为：装载机将合格的原燃料分别装入石灰石仓和煤炭仓，然后通过输送皮带运至各自料仓。由天车工先把石灰石放置在立窑顶内部，煤炭由天车集中运至窑顶平台，布料工用推车将煤炭放置在立窑顶内部，均匀的分层布置，完成炉内布料。炉料靠自重缓慢向下运动，相继通过预热带、锻烧带、冷却带。炉料在下降过程中与上升气流进行热交换煅烧，当全过程完成时，也被助燃空气冷却降温至40--60℃，然后由出灰机将成品灰块推至小料斗，打风工将小料斗及漏斗仓气动闸板打开后，成品灰块滑至漏斗仓中，垂直落至窑下小皮带上，通过窑下小皮带转运至1#水平皮带，1#水平皮带将成品灰块运至2#倾角皮带，由选灰工进行选灰后，转运至成品料仓内3#皮带（卸料小车），卸入成品料仓。

（三）黄杖子钙灰厂项目建设概况。

黄杖子钙灰厂建设项目名称：年产70万吨冶金工业钙灰项目。规模：3000平米（包括办公室、料仓和车间）。1、2#线2007年建成投产，3#线2009年底建成投产，4#线2010年建成投产。该项目无设计，无监理单位，未进行消防设施设计和竣工验收，未履行备案手续。后补皮带廊设计用于合资时资产评估，未依据其建设施工。后补施工许可证，未履行建设工程竣工验收。

二、事故发生经过、救援及上报情况

（一）事故发生经过。

2013年10月30日13时43分左右，出灰工许长武通过视频监控观察选灰仓，拉铃通知捡灰工就位，先起动15#立窑出灰机，后到16#立窑确认气动闸板是否打开，回来继续观察15#立窑出灰情况，见南侧口有火星停了出灰机，然后到北门手动出灰。手动出灰后，许长武关闭北侧窑门，但未关闭15#立窑下小皮带及气动闸板，未到南侧进行确认和巡查，直接去16、17#立窑操作出灰。13时50分，4#线2#皮带停机，捡灰工人发现后，组长樊翠珍从选灰仓下来查看，途中电话通知班长杨文如。许长武发现停机后，再次启动2#皮带机。因15#立窑南侧出灰口炽热灰料不断下落，引燃15#立窑下小皮带起火，引燃车间内4#线1#皮带猛烈燃烧，导致3#线1#皮带和9#立窑下小皮带着火。9#立窑漏斗仓闸板气缸爆裂，此时樊翠珍行至出口处，听到“嘭”的声响，看到火从出灰车间着出来，电话再次通知杨文如，并开始用灭火器灭火，因火势太大，无法施救，逃出火灾现场。火势蔓延引燃皮带廊皮带及彩钢夹芯板，加之大量红料沿2#皮带输送到2#皮带机头处，致使灰仓内也出现火情，阻断从东侧逃生通道，选灰工也相继从选灰仓内向皮带廊西侧下方逃生，终因火势蔓延太快，大量有毒烟气及高温致皮带廊内5人死亡，2人从窗户逃生过程中，高空坠落后死亡，事故共造成7人死亡。

（二）事故救援情况。

2013年10月30日14时08分，承德市公安消防支队承德县大队接到群众电话报警：位于承德县甲山镇黄杖子村承钢正桥矿业开发有限公司一车间厂房发生火灾。14时35分，承德县消防中队到达灾害事故现场，救人工作与扑救工作同时展开。15时20分，西侧皮带廊北出口3米处的一名被困人员被成功救出，并送往医院。15时45分，西侧皮带廊南出口8米处的二名被困人员被成功救出，并送往医院。15时55分，在西侧皮带廊中部距出口9米处的第三名被困人员被救出，并送往医院。16点30分，在西侧皮带廊中部距出口35米处的第四名被困人员被救出，并送往医院。16点55分，在西侧皮带廊中部距出口43米处的第五名被困人员被救出，并送往医院。17时10分，现场火势已被完全消灭。

死亡人员共7人。事故发生时， 2名女工从皮带廊内15米高选灰平台跳下，送医院抢救无效死亡；其余5名女工在皮带廊内被大量有毒烟气及高温至死。

（三）事故上报情况。

事故发生后，企业及时向承德县政府及相关部门进行了报告，市、县政府及安监部门接报后，按照规定程序逐级进行了上报。

三、事故原因和性质

（一）事故原因。

1、直接原因。

15#立窑出灰时，南侧见红料后操作工停止出灰机，未对出红料情况确认和处理即到北侧搂灰，南侧窑门内栅栏向外侧变形漏料，炽热红料通过未关闭气动闸板的料斗落至运行的15#立窑下小皮带上，引燃15#立窑下小皮带，造成火势迅速蔓延并产生有毒烟气，致人员死亡。

2、间接原因。

（1）承德承钢正桥开发有限公司黄杖子钙灰厂安全生产主体责任不落实。

①企业安全管理不到位，出灰机栅栏变形，监控设施损坏，未及时修理，设备管理、巡检、维护等制度未落实。

②企业隐患排查不到位，未能及时排查窑门内栏栅变形、人员违章等安全隐患。

③企业操作规程不完善，对操作工开机、运行、停机等工序要求不全面，未起到指导操作工规范作业的作用。

④企业从业人员安全生产意识淡薄，对栏栅变形无序落料及出灰中红料下落引发火灾危害认识不清；企业未组织生产火灾事故应急逃生演练，员工不能熟悉掌握火灾应急逃生知识和技能。

⑤立窑下小皮带、车间内、皮带转载处等生产部位监控布置不齐全，预警信息不足。

⑥企业劳动组织不合理，未考虑高空、斜廊等特殊环境对作业人员人身安全的影响，捡灰岗位设置在高空、斜廊顶端位置的料仓口。

⑦企业生产系统无正规设计，皮带通廊使用了挤塑聚苯板。

⑧企业自行对扩建项目进行组织施工，施工方与企业验收后便交付使用，未履行相关建设手续。

（2）地方政府职能部门履职不到位。

①承德县住建局，对该企业项目建设未履行建设审批行为进行查处，在手续不全情况下，补办施工许可证，且未进行竣工验收，对企业未经验收投入使用的行为未采取相应措施。

②承德县公安消防大队、甲山镇派出所在日常监管中对企业未申办消防设施设计及竣工验收备案情况失察；未对承钢正桥矿业开发有限公司黄杖子钙灰厂进行消防检查。

③承德县安监局，在日常监管中，对企业安全生产规章制度、操作规程不适用以及岗位、人员设置不合理的问题监督检查不到位。

（3）地方政府安全生产监管职责落实不力。

①甲山镇党委、政府，安全生产属地监管职责履行不到位。

②承德县政府，安全生产监管职责落实不到位。

（二）事故性质。

通过现场勘察、调查取证和专家分析，确认该起事故属于因职工违章作业、安全生产管理不到位造成的较大生产安全责任事故。

四、对事故责任人员和责任单位的处理建议

（一）对相关责任人员移送司法机关处理建议。

（二）对相关责任人员党政纪处分建议。

（三）对相关责任人员行政处罚建议。

（四）对企业内部人员处理建议。

（五）对事故责任单位的行政处罚建议。

（六）建议承德县人民政府就此次事故发生向承德市人民政府作出深刻书面检查。

五、防范及整改措施建议

（一）事故企业对现有违规建设的生产设施，聘请有资质设计单位进行全面重新复核，依规完善审批备案手续，进行全面隐患排查整治，彻底消除隐患。同时，加大安全生产投入。

1、改进生产工艺，加装机电设备联锁及限位。各主要生产环节加装温度监控手段。

2、进一步建立健全规章制度，细化各岗位操作规程与职责，规范设备检修和操作。

3、合理设置厂房疏散楼梯，或改变选料岗位作业位置；

4、强化安全管理，严格执行岗位操作规程和设备维护、检修等各项管理制度。

5、加强员工安全知识培训，制定应急预案并定期组织演练。

6、企业建立重要部位、重要岗位监控预警系统，设置监控室，设定监控岗位。

（二）承钢公司加强对其所有控股企业建设项目履行审批许可手续情况监管，对不合法的建设项目要立即停止使用，采取措施进行整治，直至取得合法合规手续后方可使用。

（三）承德县政府对全县所有建设项目进行一次彻底排查，依法依规进行整治，对未批先建和非法投入使用等行为依法依规严肃处理，坚决杜绝建设项目领域的各类违法违规行为。

（四）汲取事故教训，全市组织开展窑炉、封闭皮带廊安全隐患专项排查整治行动。

FD08616 ｜ 2013_抚顺顺特化工9.14爆炸_9·14_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2013 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所：化工/石化 ｜ 起火原因：燃气/爆炸;焊接/动火 ｜ 来源格式：md

2013年9月14日10时10分许，抚顺顺特化工有限公司（以下简称顺特公司）发生一起爆炸火灾事故。事故共造成5人死亡，两台储罐报废，50 m3 原甲酸(三)甲酯产品燃尽，直接经济损失120万元。 事故发生后，省委、省政府领导同志立即做出重要批示，要求查明事故原因，妥善做好善后。省安全生产监管局等部门立即赶赴事故现场，指导做好事故救援和调查工作。抚顺市委、市政府迅速做出响应，立即启动事故应急救援，抚顺市、东洲区政府有关领导和市安监、公安、消防、环保等有关部门迅速到达事故现场，成立了现场事故救援指挥部，紧急开展抢险救援及应急处置工作。 根据省政府领导的批示要求，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经抚顺市人民政府批准，成立了由抚顺市安全生产监督管理局局长张弘卓为组长，安监、监察、公安、工会有关负责同志参加的顺特公司“9•14”爆炸火灾事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。事故调查组邀请市检察院派员参加，并聘请了省内化工方面的4名专家组成专家组，参加事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、检测试验、技术鉴定、专家论证和综合分析，查明了事故发生的经过、直接原因、间接原因、人员伤亡及财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位及事故装置基本情况

（一）事故单位基本情况

顺特公司系民营企业，成立于2002年4月26日，地址位于抚顺市东洲区城乡路52号，法定代表人田玺，目前在岗职工60人。该企业是危险化学品生产企业，安全生产许可证编号为（辽）WH安许证字[2012]0169，有效期为2012年1月6日至2015年1月5日。许可范围为：原甲酸（三）乙酯（以下简称三乙酯）、亚磷酸、盐酸、氯乙烷、甲酸乙酯、原甲酸(三)甲酯（以下简称三甲酯）、甲酸甲酯。三乙酯和三甲酯为主产品，年产量均为2000吨，其它为副产品和中间产品。发证时主要设备和储存设施有三个反应工序的14台反应器，有一套精馏装置（5个精馏塔，主要用来分离提纯三乙酯）和4个主要原料及产品储罐（总容积为320 m3）。采用间歇生产方式。

（二）事故装置基本情况

顺特公司用一套生产装置生产三乙酯和三甲酯。为保证产品质量，不再用一套精馏装置分离提纯两种产品，于2012年8月末新建了一套精馏装置用来分离提纯三甲酯。新建精馏装置主要设备有5个精馏塔、塔下回流罐、进出料泵以及发生事故的两个成品罐。成品罐号分别为V041D（100 m3，以下简称大罐）、V041A（30 m3，以下简称小罐）。设计大罐储存三甲酯，小罐储存甲酸甲酯，但实际生产中储存的都是三甲酯。新建装置于2009年底获得东洲区发展和改革局的立项备案。2010年10月抚顺市化工研究设计院为其做了施工图设计。施工单位是抚顺市天通建筑工程有限公司。从2011年8月26日开始施工，2012年8月末建成产品罐及罐区防火堤。9月完成仪表安装，具备生产条件。2012年10月至12月底违法进行了三次试生产活动，2013年1月起违法生产至事故发生之时。2012年1月18日，东洲区安监局检查发现了该企业的违法建设行为，并口头告知停止违法建设，补办“三同时”手续。2012年8月企业申报了新建装置安全条件审查申请，抚顺市安监局于2012年9月19日组织召开了安全条件审查会议，并于2012年12月出具了安全条件审查批准文书。同时告知企业应找有资质的设计单位设计，并将安全设施设计专篇报审。2013年5月14日，东洲区安监局对顺特公司跟踪检查时，发现企业有未将安全设施设计专篇报审而继续建设的迹象，以检查记录形式要求其停止违法建设，补办“三同时”手续。2013年5月，顺特公司申请该项目安全设施设计专篇审查，但由于该专篇不符合国家安监总局颁发的新版《危险化学品建设项目安全设施设计专篇编制导则》（安监总厅管三[2013]39号，2013年4月7日开始实施）内容要求，相关材料被退回，至今尚未申报。

二、事故发生经过和应急处置等情况

（一）事故发生经过

顺特公司拟将新建精馏装置中储存副产品甲酸甲酯（产量极低）的小罐进料线改造成与储存三甲酯的大罐进料线相连，以使两罐均能够储存三甲酯。实施改造前一直是人工进行临时改线，使用软管连接。事故前一个多月，车间主任孙伟口头提出了改造计划，但并没有制定书面的改造计划与方案。事发前，维修车间购置了阀门，预制了大罐罐顶进料线上的三通等相关改造配件。三通竖向是储罐进料线，进罐前有原设置的阀门，水平方向一端准备与塔下暂存罐所出产品的管线相连，另一端准备与小罐相连；预制了带阀门拟通往小罐的管线（长6米左右）。9月14日精馏车间泵及管线需要处理，精馏装置停车。在当天早7：30分的由生产部长康书国主持、总经理田大信参加的例行工作会议上（主管生产、安全副经理于志国及安全部长贾参不在场），精馏车间主任孙伟提出实施管线改造，并要求当天施工。田大信说要注意安全，同意了实施改造工程。会后，维修车间主任崔建立安排了施工人员，制定了简单的安全措施，没有制定施工方案，违章审批了临时用电作业票，没有按规定办理特种动火作业票，随后（因非工作原因）离开了工厂。8时30分左右，精馏车间主任孙伟带领维修班班长王喜庆、罐下监护人李金岩、电焊工史铎、维修工边炳林和罐顶监护人刘仲礼共6人进入现场作业，将电焊机及预制管线用绳索吊运到大罐罐顶（此时大罐和小罐的进料线均已锯断），李金岩在罐下监火，其余5人上到大罐顶作业。9时左右，电工孙玉林来到现场接通了从罐区南侧配电盘引出的电焊机电源后离开现场。动火前，罐上人员先在大罐进料阀后及呼吸阀处安装了石棉质盲板。但没有对罐顶检尺孔（采样口）盲法兰的紧固情况进行检查，也未进行作业环境可燃气体分析。10时10分许，在焊接三通与预制的管线过程中，大罐发生了爆炸，罐顶崩到15米外，罐上5人被崩落罐下，罐内的三甲酯燃烧形成大火，两分钟后大火引爆了相距1.65m的小罐，由于小罐内存放的三甲酯量小，不久火焰自行熄灭。大罐内50 m3三甲酯物料在消防掩护下于18时左右燃尽，两个储罐报废。

（二）应急救援情况

事故发生后，顺特公司立即组织自救，并向相关部门报告，同时向110指挥中心报警。在接到事故报告后，抚顺市主要领导带领安监、环保、公安等有关部门负责人第一时间赶到事故现场组织抢险救援工作。抚顺市启动了危险化学品事故应急救援预案，成立了抢险救援指挥部，调集公安、消防和医护人员开展事故应急救援工作。 抚顺石化分公司、抚顺市消防部门共派出122名消防官兵，出动19台消防车进行灭火战斗，同时围堵、收集了消防用水，排入相邻的抚顺石化公司腈纶化工厂污水处理厂。救援人员对事故罐区管排及框架实施冷却保护，并对罐区进行扑救。18时大火被扑灭，24时罐内残留物被抽空，并送到石化公司腈纶化工厂进行无害化处理。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

顺特公司作业人员在罐顶违章进行电焊作业产生的火花引爆了作业罐顶采样孔外溢的三甲酯蒸气，并回火至罐内，造成大罐内的爆炸性气体爆炸是发生爆炸火灾事故的直接原因。

（二）间接原因

（三）事故性质

经调查认定，顺特公司“9•14”爆炸火灾事故是一起较大的生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡、免予追究责任人员

（二）建议移送司法机关追究刑事责任人员

（三）建议处罚的企业人员

（四）建议处分的政府监管人员

（五）对责任单位的经济处罚建议

五、事故防范措施建议

（一）要切实牢固树立和落实科学发展观

各县区政府及其有关部门以及各类生产经营单位要深刻吸取顺特公司“9.14”爆炸火灾事故沉痛教训，举一反三，下大力气加强安全生产尤其是化工生产安全工作。从基础抓起，采取更加坚决、更加有力、更加有效的措施，通过完善体制、健全制度、创新机制，强化责任、强化管理、强化监督，严格执法、严格考核、严肃问责，真正把安全生产责任制和安全生产工作任务、措施落到实处，牢牢夯实企业安全生产和政府安全监管基础。

（二）深刻吸取事故教训，深入开展“打非治违”工作

各县区政府要继续按照《国务院办公厅关于集中开展安全生产领域“打非治违”专项行动的通知》（国办发〔2012〕10号）的要求，以及国务院安全生产委员会的相关部署，坚持不懈地持续开展“打非治违”工作。东洲区政府要针对所辖抚顺高新技术产业开发区危险化学品建设项目多的实际情况，进一步完善机制、明确责任、落实任务，继续加强对“打非治违”工作的领导，保持对非法违法、违规违章行为的高压态势，严厉打击非法转包、承包和非法违法生产建设经营行为。尤其是触犯法律的，一律依法严格追究法律责任。要着力建立“打非治违”工作的长效机制。广泛宣传本次事故教训，抓住典型案例，严惩重罚，通过实际行动转变“先上车后买票”的错误观念，杜绝建设项目非法违法建设带来的先天隐患。

（三）切实落实企业安全生产主体责任，把事故防范工作落到实处

顺特公司及其它化工企业要深刻吸取这次爆炸火灾事故的沉痛教训，切实落实企业安全生产主体责任，切实把安全生产工作作为企业头等大事来抓。一是要依法建立健全各级管理人员和从业人员的安全生产责任制，并层层落实与考核。二是要依据有关法律法规完善岗位操作规程并严格执行，落实到位。三是要进一步强化动火、进入受限空间、盲板的抽堵等作业的安全管理，严格按照有关规定，增强风险辨识，严格条件确认、严格作业许可、严格现场监控，确保作业施工安全。四是要加强员工的安全教育和培训，培养员工树立安全意识。特别是对新入厂、转岗员工等人员要切实保证教育培训质量，严格考核，不合格或岗位不达标，严禁上岗作业。五是深入开展安全生产标准化建设与运行，坚持高标准、严要求，从每一个岗位、每一个作业活动的计划、组织、方案、措施、预案入手，找出制度和规程的不健全、不完善之处，深挖制度规程执行不到位的深层次原因，加大安全投入力度，要对企业的工艺过程风险可控性、设备设施完好性、安全管理到位性和各类人员履职能力与适应性进行一次全面、细致的排查，自查发现的问题要全部整改到位。

（四）严格考核顺特公司恢复生产活动应具备的安全条件

顺特公司要委托具有化工生产甲级评价资质的评价机构对企业重新进行一次全面的安全评价，经评价机构确认整改了存在的问题后，经区安全生产监督管理局同意后向市安监局提出申请，由市安监局组织专家进行审查，审查通过后方可进行生产活动。未经审查通过严禁从事生产活动。

（五）要以省局印发的《关于加强全省化工企业检维修作业安全管理的指导意见》（辽安监管三[2013]206号）为指导，进一步强化化工企业检维修作业管理

各有关企业要落实好省局《关于加强全省化工企业检维修作业安全管理的指导意见》所提的工作要求，把安全风险降到最低。一是要建立和完善检维修作业安全管理制度和操作规程，明确作业流程和审批制度并严格执行。二是要加强对检维修工作的组织领导，成立专门组织、明确责任任务、领导靠前指挥、重点加以管控。三是要制定完善、科学、安全、可靠的检维修方案，做好检维修作业组织管理、统筹协调和安全监管，责任细化到人，同时制定并落实好检维修过程中的应急预案，对于较大的检维修作业，依靠专家、机构论证制定稳妥的检维修方案。五是要严格执行工艺、设备设施上的变更管理制度，所有变更要经科学严密的论证后实施，并做好变更后的教育培训与考核工作。

（六）要强化各级地方政府及其有关部门的安全监管职责，切实加强对危险化学品企业的安全监管

各级地方政府及其有关部门要加大执法和监督检查力度。要以潘利国副省长在“7.23”省政府召开的危险化学品安全生产工作现场会上的讲话精神为指导，围绕国家、省、市重点工作布置，细化工作计划，加大治理整顿工作力度，把安全监管责任落得更细、更实；严格督导安全生产标准化的依法、依规考评工作，以更严格的标准抽查达标企业，推动企业切实落实主体责任，提高安全管理水平；通过督促危险化学品企业强化安全生产意识、及时获取法规信息、增强风险控制能力、提高装置运行安全度；督促企业严肃、科学地处理工艺变更；加强事件应急、承包商、作业安全管理等化工过程的安全管理；紧紧抓住“两重点一重大”作为安全监管的重心，在设备设施与管理上全面推动企业提高本质安全水平。

二〇一三年十月十五日

抚顺顺特化工有限公司“9.14”爆炸火灾事故调查组

组别 姓名 所在单位 职务 调查组职务 签字 领导小组 张弘卓 抚顺市安监局 局长 组长 殷晓庚 抚顺市安监局 副局长 副组长 张文献 抚顺市公安局 副局长 副组长 张德霖 抚顺市监察局 副局长 副组长 王军义 抚顺市总工会 副主席 副组长 技术组 高 峰 抚顺市安监局 副处长 组长 刘 慧 抚顺市监察局 正处调 成员 董学贤 抚顺市总工会 副部长 成员 周盘兴 抚顺市公安局 副处调 成员 综合管理组 苗明然 抚顺市安监局 处长 组长 刘 慧 抚顺市监察局 正处调 成员 刘 洪 抚顺市公安局 部长 成员 韦启东 抚顺市公安局 科长 成员 刘可菲 抚顺市监察局 副处调 成员 逯文举 抚顺市安监局 正科级 成员

FD08617 ｜ 2013_抚顺顺特化工9·14爆炸火灾事故重大责任事故刑事判决.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2013 ｜ 地域： ｜ 严重程度：重大 ｜ 场所：化工/石化 ｜ 起火原因：燃气/爆炸;焊接/动火 ｜ 来源格式：md

抚顺顺特化工9·14爆炸火灾事故重大责任事故刑事判决

9CaKrnJK76g作者：范春生china.huanqiu.comzh-Hansarticle辽宁：致５人死亡的企业爆炸事故两名责任人被判刑新华网沈阳４月１８日电（记者范春生）辽宁省抚顺市一化工企业在管线改造作业过程中，因有关责任人违反安全管理规定，违章指挥，引发火灾爆炸事故，造成包括一车间主任在内的５名职工死亡。悲剧发生一年半后，抚顺市东洲区法院近日发布判决书，认定企业总经理及维修车间主任构成重大责任事故罪，一审分别判处有期徒刑３年、缓刑５年和有期徒刑３年、缓刑３年。/e3pmh1nnq/e3pn60p0i

新华网沈阳４月１８日电（记者范春生）辽宁省抚顺市一化工企业在管线改造作业过程中，因有关责任人违反安全管理规定，违章指挥，引发火灾爆炸事故，造成包括一车间主任在内的５名职工死亡。悲剧发生一年半后，抚顺市东洲区法院近日发布判决书，认定企业总经理及维修车间主任构成重大责任事故罪，一审分别判处有期徒刑３年、缓刑５年和有期徒刑３年、缓刑３年。

法院经审理查明，２０１３年９月１４日７时３０分许，抚顺顺特化工有限公司总经理田大信在生产例会上，未认真履行法律法规规定的职责，在明知主管安全生产副职和安全监管负责人不在场的情况下，同意了将储存甲酸（三）甲酯的管线改造作业。随后公司维修车间主任崔建立在没有制定详细书面施工方案、违章审批临时用电作业票、未按规定办理动火作业票的情况下安排施工人员后，因非工作原因离开公司。

同日９时，精馏车间主任孙某带着５名工人进入现场作业。除１名工人在罐区外监护，其余人员均在大罐罐顶违章进行三通与预制的管线焊接。１０时１０分，在焊接过程中电焊作业产生的火花引爆了作业顶端采样孔外溢的三甲酯蒸汽，并回火至罐内，造成大罐内的爆炸性气体爆炸。两分钟后高温造成小罐子爆炸，致孙某等５人当场死亡。

法院认为，被告人田大信、崔建立在企业生产管线改造作业中违反有关安全管理规定，未认真履行安全管理职责，其中田大信对事故的发生负有领导责任和直接管理责任，崔建立负有直接管理和直接领导责任。由于二被告人严重不负责任的渎职行为，造成作业职工５人死亡的严重后果，情节特别恶劣，其行为均已构成重大责任事故罪。鉴于二人在事故发生后立即组织抢救，并上报及报警，应认定为自首，并且公司赔偿死者家属经济损失、取得谅解，故可以从轻处罚。法院于是作出上述判决。

1429351775000责编：千帆新华网142935177500011[]{"email":"qianfan@huanqiu.com","name":"千帆"}

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FD08618 ｜ 2013_抚顺顺特化工有限公司9.14爆炸火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2013 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所：化工/石化 ｜ 起火原因：燃气/爆炸;焊接/动火 ｜ 来源格式：md

抚顺顺特化工有限公司“9.14”爆炸火灾事故调查报告

文档来源： 抚顺市应急管理局

注：预览效果可能会出现部分文字乱码（如口口口）、内容显示不全等问题，下载是正常的。

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政和县“1.3”火灾事故调查报告

关于“1·23”桓仁县桓仁镇新市花园1号楼…

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抚顺顺特化工有限公司 “9•14”爆炸火灾事故调查报告

2013年9月14日10时10分许，抚顺顺特化工有限公司（以下简称顺特公司）发生一起爆炸火灾事故。事故共造成5人死亡，两台储罐报废，50 m3 原甲酸(三)甲酯产品燃尽，直接经济损失120万元。 事故发生后，省委、省政府领导同志立即做出重要批示，要求查明事故原因，妥善做好善后。省安全生产监管局等部门立即赶赴事故现场，指导做好事故救援和调查工作。抚顺市委、市政府迅速做出响应，立即启动事故应急救援，抚顺市、东洲区政府有关领导和市安监、公安、消防、环保等有关部门迅速到达事故现场，成立了现场事故救援指挥部，紧急开展抢险救援及应急处置工作。 根据省政府领导的批示要求，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经抚顺市人民政府批准，成立了由抚顺市安全生产监督管理局局长张弘卓为组长，安监、监察、公安、工会有关负责同志参加的顺特公司“9•14”爆炸火灾事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。事故调查组邀请市检察院派员参加，并聘请了省内化工方面的4名专家组成专家组，参加事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、检测试验、技术鉴定、专家论证和综合分析，查明了事故发生的经过、直接原因、间接原因、人员伤亡及财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位及事故装置基本情况

（一）事故单位基本情况

顺特公司系民营企业，成立于2002年4月26日，地址位于抚顺市东洲区城乡路52号，法定代表人田玺，目前在岗职工60人。该企业是危险化学品生产企业，安全生产许可证编号为（辽）WH安许证字[2012]0169，有效期为2012年1月6日至2015年1月5日。许可范围为：原甲酸（三）乙酯（以下简称三乙酯）、亚磷酸、盐酸、氯乙烷、甲酸乙酯、原甲酸(三)甲酯（以下简称三甲酯）、甲酸甲酯。三乙酯和三甲酯为主产品，年产量均为2000吨，其它为副产品和中间产品。发证时主要设备和储存设施有三个反应工序的14台反应器，有一套精馏装置（5个精馏塔，主要用来分离提纯三乙酯）和4个主要原料及产品储罐（总容积为320 m3）。采用间歇生产方式。

（二）事故装置基本情况

顺特公司用一套生产装置生产三乙酯和三甲酯。为保证产品质量，不再用一套精馏装置分离提纯两种产品，于2012年8月末新建了一套精馏装置用来分离提纯三甲酯。新建精馏装置主要设备有5个精馏塔、塔下回流罐、进出料泵以及发生事故的两个成品罐。成品罐号分别为V041D（100 m3，以下简称大罐）、V041A（30 m3，以下简称小罐）。设计大罐储存三甲酯，小罐储存甲酸甲酯，但实际生产中储存的都是三甲酯。新建装置于2009年底获得东洲区发展和改革局的立项备案。2010年10月抚顺市化工研究设计院为其做了施工图设计。施工单位是抚顺市天通建筑工程有限公司。从2011年8月26日开始施工，2012年8月末建成产品罐及罐区防火堤。9月完成仪表安装，具备生产条件。2012年10月至12月底违法进行了三次试生产活动，2013年1月起违法生产至事故发生之时。2012年1月18日，东洲区安监局检查发现了该企业的违法建设行为，并口头告知停止违法建设，补办“三同时”手续。2012年8月企业申报了新建装置安全条件审查申请，抚顺市安监局于2012年9月19日组织召开了安全条件审查会议，并于2012年12月出具了安全条件审查批准文书。同时告知企业应找有资质的设计单位设计，并将安全设施设计专篇报审。2013年5月14日，东洲区安监局对顺特公司跟踪检查时，发现企业有未将安全设施设计专篇报审而继续建设的迹象，以检查记录形式要求其停止违法建设，补办“三同时”手续。2013年5月，顺特公司申请该项目安全设施设计专篇审查，但由于该专篇不符合国家安监总局颁发的新版《危险化学品建设项目安全设施设计专篇编制导则》（安监总厅管三[2013]39号，2013年4月7日开始实施）内容要求，相关材料被退回，至今尚未申报。

二、事故发生经过和应急处置等情况

（一）事故发生经过

顺特公司拟将新建精馏装置中储存副产品甲酸甲酯（产量极低）的小罐进料线改造成与储存三甲酯的大罐进料线相连，以使两罐均能够储存三甲酯。实施改造前一直是人工进行临时改线，使用软管连接。事故前一个多月，车间主任孙伟口头提出了改造计划，但并没有制定书面的改造计划与方案。事发前，维修车间购置了阀门，预制了大罐罐顶进料线上的三通等相关改造配件。三通竖向是储罐进料线，进罐前有原设置的阀门，水平方向一端准备与塔下暂存罐所出产品的管线相连，另一端准备与小罐相连；预制了带阀门拟通往小罐的管线（长6米左右）。9月14日精馏车间泵及管线需要处理，精馏装置停车。在当天早7：30分的由生产部长康书国主持、总经理田大信参加的例行工作会议上（主管生产、安全副经理于志国及安全部长贾参不在场），精馏车间主任孙伟提出实施管线改造，并要求当天施工。田大信说要注意安全，同意了实施改造工程。会后，维修车间主任崔建立安排了施工人员，制定了简单的安全措施，没有制定施工方案，违章审批了临时用电作业票，没有按规定办理特种动火作业票，随后（因非工作原因）离开了工厂。8时30分左右，精馏车间主任孙伟带领维修班班长王喜庆、罐下监护人李金岩、电焊工史铎、维修工边炳林和罐顶监护人刘仲礼共6人进入现场作业，将电焊机及预制管线用绳索吊运到大罐罐顶（此时大罐和小罐的进料线均已锯断），李金岩在罐下监火，其余5人上到大罐顶作业。9时左右，电工孙玉林来到现场接通了从罐区南侧配电盘引出的电焊机电源后离开现场。动火前，罐上人员先在大罐进料阀后及呼吸阀处安装了石棉质盲板。但没有对罐顶检尺孔（采样口）盲法兰的紧固情况进行检查，也未进行作业环境可燃气体分析。10时10分许，在焊接三通与预制的管线过程中，大罐发生了爆炸，罐顶崩到15米外，罐上5人被崩落罐下，罐内的三甲酯燃烧形成大火，两分钟后大火引爆了相距1.65m的小罐，由于小罐内存放的三甲酯量小，不久火焰自行熄灭。大罐内50 m3三甲酯物料在消防掩护下于18时左右燃尽，两个储罐报废。

（二）应急救援情况

事故发生后，顺特公司立即组织自救，并向相关部门报告，同时向110指挥中心报警。在接到事故报告后，抚顺市主要领导带领安监、环保、公安等有关部门负责人第一时间赶到事故现场组织抢险救援工作。抚顺市启动了危险化学品事故应急救援预案，成立了抢险救援指挥部，调集公安、消防和医护人员开展事故应急救援工作。 抚顺石化分公司、抚顺市消防部门共派出122名消防官兵，出动19台消防车进行灭火战斗，同时围堵、收集了消防用水，排入相邻的抚顺石化公司腈纶化工厂污水处理厂。救援人员对事故罐区管排及框架实施冷却保护，并对罐区进行扑救。18时大火被扑灭，24时罐内残留物被抽空，并送到石化公司腈纶化工厂进行无害化处理。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

顺特公司作业人员在罐顶违章进行电焊作业产生的火花引爆了作业罐顶采样孔外溢的三甲酯蒸气，并回火至罐内，造成大罐内的爆炸性气体爆炸是发生爆炸火灾事故的直接原因。

（二）间接原因

（三）事故性质

经调查认定，顺特公司“9•14”爆炸火灾事故是一起较大的生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡、免予追究责任人员

（二）建议移送司法机关追究刑事责任人员

（三）建议处罚的企业人员

（四）建议处分的政府监管人员

（五）对责任单位的经济处罚建议

五、事故防范措施建议

（一）要切实牢固树立和落实科学发展观

各县区政府及其有关部门以及各类生产经营单位要深刻吸取顺特公司“9.14”爆炸火灾事故沉痛教训，举一反三，下大力气加强安全生产尤其是化工生产安全工作。从基础抓起，采取更加坚决、更加有力、更加有效的措施，通过完善体制、健全制度、创新机制，强化责任、强化管理、强化监督，严格执法、严格考核、严肃问责，真正把安全生产责任制和安全生产工作任务、措施落到实处，牢牢夯实企业安全生产和政府安全监管基础。

（二）深刻吸取事故教训，深入开展“打非治违”工作

各县区政府要继续按照《国务院办公厅关于集中开展安全生产领域“打非治违”专项行动的通知》（国办发〔2012〕10号）的要求，以及国务院安全生产委员会的相关部署，坚持不懈地持续开展“打非治违”工作。东洲区政府要针对所辖抚顺高新技术产业开发区危险化学品建设项目多的实际情况，进一步完善机制、明确责任、落实任务，继续加强对“打非治违”工作的领导，保持对非法违法、违规违章行为的高压态势，严厉打击非法转包、承包和非法违法生产建设经营行为。尤其是触犯法律的，一律依法严格追究法律责任。要着力建立“打非治违”工作的长效机制。广泛宣传本次事故教训，抓住典型案例，严惩重罚，通过实际行动转变“先上车后买票”的错误观念，杜绝建设项目非法违法建设带来的先天隐患。

（三）切实落实企业安全生产主体责任，把事故防范工作落到实处

顺特公司及其它化工企业要深刻吸取这次爆炸火灾事故的沉痛教训，切实落实企业安全生产主体责任，切实把安全生产工作作为企业头等大事来抓。一是要依法建立健全各级管理人员和从业人员的安全生产责任制，并层层落实与考核。二是要依据有关法律法规完善岗位操作规程并严格执行，落实到位。三是要进一步强化动火、进入受限空间、盲板的抽堵等作业的安全管理，严格按照有关规定，增强风险辨识，严格条件确认、严格作业许可、严格现场监控，确保作业施工安全。四是要加强员工的安全教育和培训，培养员工树立安全意识。特别是对新入厂、转岗员工等人员要切实保证教育培训质量，严格考核，不合格或岗位不达标，严禁上岗作业。五是深入开展安全生产标准化建设与运行，坚持高标准、严要求，从每一个岗位、每一个作业活动的计划、组织、方案、措施、预案入手，找出制度和规程的不健全、不完善之处，深挖制度规程执行不到位的深层次原因，加大安全投入力度，要对企业的工艺过程风险可控性、设备设施完好性、安全管理到位性和各类人员履职能力与适应性进行一次全面、细致的排查，自查发现的问题要全部整改到位。

（四）严格考核顺特公司恢复生产活动应具备的安全条件

顺特公司要委托具有化工生产甲级评价资质的评价机构对企业重新进行一次全面的安全评价，经评价机构确认整改了存在的问题后，经区安全生产监督管理局同意后向市安监局提出申请，由市安监局组织专家进行审查，审查通过后方可进行生产活动。未经审查通过严禁从事生产活动。

（五）要以省局印发的《关于加强全省化工企业检维修作业安全管理的指导意见》（辽安监管三[2013]206号）为指导，进一步强化化工企业检维修作业管理

各有关企业要落实好省局《关于加强全省化工企业检维修作业安全管理的指导意见》所提的工作要求，把安全风险降到最低。一是要建立和完善检维修作业安全管理制度和操作规程，明确作业流程和审批制度并严格执行。二是要加强对检维修工作的组织领导，成立专门组织、明确责任任务、领导靠前指挥、重点加以管控。三是要制定完善、科学、安全、可靠的检维修方案，做好检维修作业组织管理、统筹协调和安全监管，责任细化到人，同时制定并落实好检维修过程中的应急预案，对于较大的检维修作业，依靠专家、机构论证制定稳妥的检维修方案。五是要严格执行工艺、设备设施上的变更管理制度，所有变更要经科学严密的论证后实施，并做好变更后的教育培训与考核工作。

（六）要强化各级地方政府及其有关部门的安全监管职责，切实加强对危险化学品企业的安全监管

各级地方政府及其有关部门要加大执法和监督检查力度。要以潘利国副省长在“7.23”省政府召开的危险化学品安全生产工作现场会上的讲话精神为指导，围绕国家、省、市重点工作布置，细化工作计划，加大治理整顿工作力度，把安全监管责任落得更细、更实；严格督导安全生产标准化的依法、依规考评工作，以更严格的标准抽查达标企业，推动企业切实落实主体责任，提高安全管理水平；通过督促危险化学品企业强化安全生产意识、及时获取法规信息、增强风险控制能力、提高装置运行安全度；督促企业严肃、科学地处理工艺变更；加强事件应急、承包商、作业安全管理等化工过程的安全管理；紧紧抓住“两重点一重大”作为安全监管的重心，在设备设施与管理上全面推动企业提高本质安全水平。

二〇一三年十月十五日

抚顺顺特化工有限公司“9.14”爆炸火灾事故调查组

组别 姓名 所在单位 职务 调查组职务 签字 领导小组 张弘卓 抚顺市安监局 局长 组长 殷晓庚 抚顺市安监局 副局长 副组长 张文献 抚顺市公安局 副局长 副组长 张德霖 抚顺市监察局 副局长 副组长 王军义 抚顺市总工会 副主席 副组长 技术组 高 峰 抚顺市安监局 副处长 组长 刘 慧 抚顺市监察局 正处调 成员 董学贤 抚顺市总工会 副部长 成员 周盘兴 抚顺市公安局 副处调 成员 综合管理组 苗明然 抚顺市安监局 处长 组长 刘 慧 抚顺市监察局 正处调 成员 刘 洪 抚顺市公安局 部长 成员 韦启东 抚顺市公安局 科长 成员 刘可菲 抚顺市监察局 副处调 成员 逯文举 抚顺市安监局 正科级 成员

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FD08619 ｜ 2013_抚顺顺特化工有限公司9·14爆炸火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2013 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所：化工/石化 ｜ 起火原因：燃气/爆炸;焊接/动火 ｜ 来源格式：md

抚顺顺特化工有限公司9·14爆炸火灾事故调查报告

抚顺顺特化工有限公司“9.14”爆炸火灾事故调查报告

文档来源： 抚顺市应急管理局

更新日期： 2026年01月28日

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政和县“1.3”火灾事故调查报告

关于“1·23”桓仁县桓仁镇新市花园1号楼…

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抚顺顺特化工有限公司 “9•14”爆炸火灾事故调查报告

2013年9月14日10时10分许，抚顺顺特化工有限公司（以下简称顺特公司）发生一起爆炸火灾事故。事故共造成5人死亡，两台储罐报废，50 m3 原甲酸(三)甲酯产品燃尽，直接经济损失120万元。 事故发生后，省委、省政府领导同志立即做出重要批示，要求查明事故原因，妥善做好善后。省安全生产监管局等部门立即赶赴事故现场，指导做好事故救援和调查工作。抚顺市委、市政府迅速做出响应，立即启动事故应急救援，抚顺市、东洲区政府有关领导和市安监、公安、消防、环保等有关部门迅速到达事故现场，成立了现场事故救援指挥部，紧急开展抢险救援及应急处置工作。 根据省政府领导的批示要求，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经抚顺市人民政府批准，成立了由抚顺市安全生产监督管理局局长张弘卓为组长，安监、监察、公安、工会有关负责同志参加的顺特公司“9•14”爆炸火灾事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。事故调查组邀请市检察院派员参加，并聘请了省内化工方面的4名专家组成专家组，参加事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、检测试验、技术鉴定、专家论证和综合分析，查明了事故发生的经过、直接原因、间接原因、人员伤亡及财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位及事故装置基本情况

（一）事故单位基本情况

顺特公司系民营企业，成立于2002年4月26日，地址位于抚顺市东洲区城乡路52号，法定代表人田玺，目前在岗职工60人。该企业是危险化学品生产企业，安全生产许可证编号为（辽）WH安许证字[2012]0169，有效期为2012年1月6日至2015年1月5日。许可范围为：原甲酸（三）乙酯（以下简称三乙酯）、亚磷酸、盐酸、氯乙烷、甲酸乙酯、原甲酸(三)甲酯（以下简称三甲酯）、甲酸甲酯。三乙酯和三甲酯为主产品，年产量均为2000吨，其它为副产品和中间产品。发证时主要设备和储存设施有三个反应工序的14台反应器，有一套精馏装置（5个精馏塔，主要用来分离提纯三乙酯）和4个主要原料及产品储罐（总容积为320 m3）。采用间歇生产方式。

（二）事故装置基本情况

顺特公司用一套生产装置生产三乙酯和三甲酯。为保证产品质量，不再用一套精馏装置分离提纯两种产品，于2012年8月末新建了一套精馏装置用来分离提纯三甲酯。新建精馏装置主要设备有5个精馏塔、塔下回流罐、进出料泵以及发生事故的两个成品罐。成品罐号分别为V041D（100 m3，以下简称大罐）、V041A（30 m3，以下简称小罐）。设计大罐储存三甲酯，小罐储存甲酸甲酯，但实际生产中储存的都是三甲酯。新建装置于2009年底获得东洲区发展和改革局的立项备案。2010年10月抚顺市化工研究设计院为其做了施工图设计。施工单位是抚顺市天通建筑工程有限公司。从2011年8月26日开始施工，2012年8月末建成产品罐及罐区防火堤。9月完成仪表安装，具备生产条件。2012年10月至12月底违法进行了三次试生产活动，2013年1月起违法生产至事故发生之时。2012年1月18日，东洲区安监局检查发现了该企业的违法建设行为，并口头告知停止违法建设，补办“三同时”手续。2012年8月企业申报了新建装置安全条件审查申请，抚顺市安监局于2012年9月19日组织召开了安全条件审查会议，并于2012年12月出具了安全条件审查批准文书。同时告知企业应找有资质的设计单位设计，并将安全设施设计专篇报审。2013年5月14日，东洲区安监局对顺特公司跟踪检查时，发现企业有未将安全设施设计专篇报审而继续建设的迹象，以检查记录形式要求其停止违法建设，补办“三同时”手续。2013年5月，顺特公司申请该项目安全设施设计专篇审查，但由于该专篇不符合国家安监总局颁发的新版《危险化学品建设项目安全设施设计专篇编制导则》（安监总厅管三[2013]39号，2013年4月7日开始实施）内容要求，相关材料被退回，至今尚未申报。

二、事故发生经过和应急处置等情况

（一）事故发生经过

顺特公司拟将新建精馏装置中储存副产品甲酸甲酯（产量极低）的小罐进料线改造成与储存三甲酯的大罐进料线相连，以使两罐均能够储存三甲酯。实施改造前一直是人工进行临时改线，使用软管连接。事故前一个多月，车间主任孙伟口头提出了改造计划，但并没有制定书面的改造计划与方案。事发前，维修车间购置了阀门，预制了大罐罐顶进料线上的三通等相关改造配件。三通竖向是储罐进料线，进罐前有原设置的阀门，水平方向一端准备与塔下暂存罐所出产品的管线相连，另一端准备与小罐相连；预制了带阀门拟通往小罐的管线（长6米左右）。9月14日精馏车间泵及管线需要处理，精馏装置停车。在当天早7：30分的由生产部长康书国主持、总经理田大信参加的例行工作会议上（主管生产、安全副经理于志国及安全部长贾参不在场），精馏车间主任孙伟提出实施管线改造，并要求当天施工。田大信说要注意安全，同意了实施改造工程。会后，维修车间主任崔建立安排了施工人员，制定了简单的安全措施，没有制定施工方案，违章审批了临时用电作业票，没有按规定办理特种动火作业票，随后（因非工作原因）离开了工厂。8时30分左右，精馏车间主任孙伟带领维修班班长王喜庆、罐下监护人李金岩、电焊工史铎、维修工边炳林和罐顶监护人刘仲礼共6人进入现场作业，将电焊机及预制管线用绳索吊运到大罐罐顶（此时大罐和小罐的进料线均已锯断），李金岩在罐下监火，其余5人上到大罐顶作业。9时左右，电工孙玉林来到现场接通了从罐区南侧配电盘引出的电焊机电源后离开现场。动火前，罐上人员先在大罐进料阀后及呼吸阀处安装了石棉质盲板。但没有对罐顶检尺孔（采样口）盲法兰的紧固情况进行检查，也未进行作业环境可燃气体分析。10时10分许，在焊接三通与预制的管线过程中，大罐发生了爆炸，罐顶崩到15米外，罐上5人被崩落罐下，罐内的三甲酯燃烧形成大火，两分钟后大火引爆了相距1.65m的小罐，由于小罐内存放的三甲酯量小，不久火焰自行熄灭。大罐内50 m3三甲酯物料在消防掩护下于18时左右燃尽，两个储罐报废。

（二）应急救援情况

事故发生后，顺特公司立即组织自救，并向相关部门报告，同时向110指挥中心报警。在接到事故报告后，抚顺市主要领导带领安监、环保、公安等有关部门负责人第一时间赶到事故现场组织抢险救援工作。抚顺市启动了危险化学品事故应急救援预案，成立了抢险救援指挥部，调集公安、消防和医护人员开展事故应急救援工作。 抚顺石化分公司、抚顺市消防部门共派出122名消防官兵，出动19台消防车进行灭火战斗，同时围堵、收集了消防用水，排入相邻的抚顺石化公司腈纶化工厂污水处理厂。救援人员对事故罐区管排及框架实施冷却保护，并对罐区进行扑救。18时大火被扑灭，24时罐内残留物被抽空，并送到石化公司腈纶化工厂进行无害化处理。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

顺特公司作业人员在罐顶违章进行电焊作业产生的火花引爆了作业罐顶采样孔外溢的三甲酯蒸气，并回火至罐内，造成大罐内的爆炸性气体爆炸是发生爆炸火灾事故的直接原因。

（二）间接原因

（三）事故性质

经调查认定，顺特公司“9•14”爆炸火灾事故是一起较大的生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡、免予追究责任人员

（二）建议移送司法机关追究刑事责任人员

（三）建议处罚的企业人员

（四）建议处分的政府监管人员

（五）对责任单位的经济处罚建议

五、事故防范措施建议

（一）要切实牢固树立和落实科学发展观

各县区政府及其有关部门以及各类生产经营单位要深刻吸取顺特公司“9.14”爆炸火灾事故沉痛教训，举一反三，下大力气加强安全生产尤其是化工生产安全工作。从基础抓起，采取更加坚决、更加有力、更加有效的措施，通过完善体制、健全制度、创新机制，强化责任、强化管理、强化监督，严格执法、严格考核、严肃问责，真正把安全生产责任制和安全生产工作任务、措施落到实处，牢牢夯实企业安全生产和政府安全监管基础。

（二）深刻吸取事故教训，深入开展“打非治违”工作

各县区政府要继续按照《国务院办公厅关于集中开展安全生产领域“打非治违”专项行动的通知》（国办发〔2012〕10号）的要求，以及国务院安全生产委员会的相关部署，坚持不懈地持续开展“打非治违”工作。东洲区政府要针对所辖抚顺高新技术产业开发区危险化学品建设项目多的实际情况，进一步完善机制、明确责任、落实任务，继续加强对“打非治违”工作的领导，保持对非法违法、违规违章行为的高压态势，严厉打击非法转包、承包和非法违法生产建设经营行为。尤其是触犯法律的，一律依法严格追究法律责任。要着力建立“打非治违”工作的长效机制。广泛宣传本次事故教训，抓住典型案例，严惩重罚，通过实际行动转变“先上车后买票”的错误观念，杜绝建设项目非法违法建设带来的先天隐患。

（三）切实落实企业安全生产主体责任，把事故防范工作落到实处

顺特公司及其它化工企业要深刻吸取这次爆炸火灾事故的沉痛教训，切实落实企业安全生产主体责任，切实把安全生产工作作为企业头等大事来抓。一是要依法建立健全各级管理人员和从业人员的安全生产责任制，并层层落实与考核。二是要依据有关法律法规完善岗位操作规程并严格执行，落实到位。三是要进一步强化动火、进入受限空间、盲板的抽堵等作业的安全管理，严格按照有关规定，增强风险辨识，严格条件确认、严格作业许可、严格现场监控，确保作业施工安全。四是要加强员工的安全教育和培训，培养员工树立安全意识。特别是对新入厂、转岗员工等人员要切实保证教育培训质量，严格考核，不合格或岗位不达标，严禁上岗作业。五是深入开展安全生产标准化建设与运行，坚持高标准、严要求，从每一个岗位、每一个作业活动的计划、组织、方案、措施、预案入手，找出制度和规程的不健全、不完善之处，深挖制度规程执行不到位的深层次原因，加大安全投入力度，要对企业的工艺过程风险可控性、设备设施完好性、安全管理到位性和各类人员履职能力与适应性进行一次全面、细致的排查，自查发现的问题要全部整改到位。

（四）严格考核顺特公司恢复生产活动应具备的安全条件

顺特公司要委托具有化工生产甲级评价资质的评价机构对企业重新进行一次全面的安全评价，经评价机构确认整改了存在的问题后，经区安全生产监督管理局同意后向市安监局提出申请，由市安监局组织专家进行审查，审查通过后方可进行生产活动。未经审查通过严禁从事生产活动。

（五）要以省局印发的《关于加强全省化工企业检维修作业安全管理的指导意见》（辽安监管三[2013]206号）为指导，进一步强化化工企业检维修作业管理

各有关企业要落实好省局《关于加强全省化工企业检维修作业安全管理的指导意见》所提的工作要求，把安全风险降到最低。一是要建立和完善检维修作业安全管理制度和操作规程，明确作业流程和审批制度并严格执行。二是要加强对检维修工作的组织领导，成立专门组织、明确责任任务、领导靠前指挥、重点加以管控。三是要制定完善、科学、安全、可靠的检维修方案，做好检维修作业组织管理、统筹协调和安全监管，责任细化到人，同时制定并落实好检维修过程中的应急预案，对于较大的检维修作业，依靠专家、机构论证制定稳妥的检维修方案。五是要严格执行工艺、设备设施上的变更管理制度，所有变更要经科学严密的论证后实施，并做好变更后的教育培训与考核工作。

（六）要强化各级地方政府及其有关部门的安全监管职责，切实加强对危险化学品企业的安全监管

各级地方政府及其有关部门要加大执法和监督检查力度。要以潘利国副省长在“7.23”省政府召开的危险化学品安全生产工作现场会上的讲话精神为指导，围绕国家、省、市重点工作布置，细化工作计划，加大治理整顿工作力度，把安全监管责任落得更细、更实；严格督导安全生产标准化的依法、依规考评工作，以更严格的标准抽查达标企业，推动企业切实落实主体责任，提高安全管理水平；通过督促危险化学品企业强化安全生产意识、及时获取法规信息、增强风险控制能力、提高装置运行安全度；督促企业严肃、科学地处理工艺变更；加强事件应急、承包商、作业安全管理等化工过程的安全管理；紧紧抓住“两重点一重大”作为安全监管的重心，在设备设施与管理上全面推动企业提高本质安全水平。

二〇一三年十月十五日

抚顺顺特化工有限公司“9.14”爆炸火灾事故调查组

组别 姓名 所在单位 职务 调查组职务 签字 领导小组 张弘卓 抚顺市安监局 局长 组长 殷晓庚 抚顺市安监局 副局长 副组长 张文献 抚顺市公安局 副局长 副组长 张德霖 抚顺市监察局 副局长 副组长 王军义 抚顺市总工会 副主席 副组长 技术组 高 峰 抚顺市安监局 副处长 组长 刘 慧 抚顺市监察局 正处调 成员 董学贤 抚顺市总工会 副部长 成员 周盘兴 抚顺市公安局 副处调 成员 综合管理组 苗明然 抚顺市安监局 处长 组长 刘 慧 抚顺市监察局 正处调 成员 刘 洪 抚顺市公安局 部长 成员 韦启东 抚顺市公安局 科长 成员 刘可菲 抚顺市监察局 副处调 成员 逯文举 抚顺市安监局 正科级 成员

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FD08620 ｜ 2013_新星化炭4.9重大死亡事故_4·9_重大_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2013 ｜ 地域： ｜ 严重程度：亡人/致死 ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;焊接/动火;纵火 ｜ 来源格式：md

2004年4月9日，该单位为了提高生产效率，决定在运行的脱水罐上再安装一组泵油管，随即安排维修工马志强、崔成林、胡永芳、刘利军4人到炭黑车间脱水工序脱水罐区安装油管，当日厂安全保卫科科长马彦生开具了动火控制区作业票，责成电焊工马志强带队作业。四名维修工当日上午即开始在动火控制区安装管路，并连接了一个空罐的油管，期间该厂总工办助理工程师毕志虎、机修车间主任张发英和安全保卫科科长马彦生等曾先后到工作地点察看了作业情况。当日下午，四名维修工继续作业，在脱水罐区的鼓风机房顶上完成了油管弯头的焊接工作，16时左右，胡永芳、刘利军上到了位于南侧的脱水罐顶上，马志强和崔成林在鼓风场房顶上配合作业，罐顶上的两人将在下面焊接成油管弯头法兰与与该脱水灌油管口对正，按照操作规程，此时应当使用螺栓将弯头与脱水灌油管的法兰穿在一起相固定，但两名操作工为了图省事，随即用马志强递上来的电焊枪，通过点焊固定弯头与管体出风管相对位置（电焊条在连接的法兰上留下了明显的点焊痕迹），此时高达摄氏3300度的电弧激发了该罐体内气相空间的可燃性混合气体，随即发生了爆炸，爆炸冲击波将罐体顶部炸开一条长7.5米裂口，裂口开度近半米宽的裂缝，该罐内盛装的40吨煤焦油向外喷溅泄漏，顺倾斜的地势漫流起火。

在爆炸的罐体上作业的两名维修工在爆炸的同时，被冲击波冲击到罐体下，浑身溅满起火的煤焦油被烧身亡，正在鼓风机房顶上配合作业的崔成林顺着近邻的电线杆滑到了房下，顺利逃生，而慌不择路的马志强受冲击波影响摔到房下，被溅到身上的煤焦油燃烧身亡。

事故发生后，企业拨打了119报警求救，并向镇、区政府进行了报告。该企业董事长、总经理薛德生和常务副总经理苏保文及其他管理人员组织员工进行了初级扑救，并同随后到的矿区区委、区政府和安监局、贾庄镇主要领导以及区公安消防科组织了切断事故现场电源、撤走管路设备、调集铲车拖拉机构筑防护围堰、疏散邻近的贾庄村村民、封锁近邻的道路等紧急救援措施，接到报警后的区公安消防科先后请调了井陉矿务局救护队、石家庄化工化纤有限公司、6602油库、150油库消防队奔赴火场，矿区经贸局、卫生局、电力局的救护抢险人员也迅速到位，市公安消防支队的两台泡沫灭火车和两台水车也于17时30分左右到达现场相继投入抢险灭火。18时18分，罐体燃烧的大火被扑灭，18时53分火灾被彻底扑灭。

死者三人中马志强、刘利军、胡永芳分别于17时48分、18时24分和18时26分被找到，均已当场死亡。

惨痛教训

通过对“4.9”爆炸事故的分析，调查组认为：这是一起人为因素的责任事故，事故影响恶劣，后果严重，教训极为深刻：

FD08621 ｜ 2013_新疆昌吉12.13重大瓦斯煤尘爆炸事故调查报告.pdf

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2013 ｜ 地域：新疆 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;电气;焊接/动火;危化/自燃 ｜ 来源格式：pdf

新疆昌吉回族自治州呼图壁县白杨沟煤炭有限责任公司煤矿“12.13” 重大瓦斯煤尘爆炸事故调查报告 2013 年 12 月 13 日 1 时25 分（北京时间，下同），新疆昌吉回族自治州呼图壁县白杨沟 煤炭有限责任公司煤矿（以下简称煤矿）发生重大瓦斯煤尘爆炸事故，造成22 人死亡，1 人受伤，直接经济损失4094.06 万元（不含事故罚款）。 事故发生后，国务院领导同志高度重视。中共中央政治局委员、国务院副总理马凯同志、 国务委员郭声琨、王勇等领导同志作出了重要批示。国家安全生产监督管理总局局长、国 家煤矿安全监察局局长派国家煤矿安全监察局副局长李万疆同志率工作组立即赶赴事故现 场，传达中央领导同志重要批示，指导救援工作。 在北京开会的中共中央政治局委员、自治区党委书记张春贤同志、自治区主席对事故抢险 救援工作作出部署。自治区党委常委、自治区副主席库热西·买合苏提同志、昌吉州党委、 政府主要领导同志、相关部门负责同志第一时间赶赴事故现场，迅速开展事故救援工作。 经过24 小时的抢险救援，14 日凌晨1 时35 分左右，将最后一名被困人员遗体运至地面， 井下抢险救援工作结束。 根据《煤矿安全监察条例》第十八条和《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》第十九 条、第二十二条之规定， 12 月14 日 ，自治区人民政府、国家煤矿安全监察局商议成立了 新疆昌吉回族自治州呼图壁县白杨沟煤炭有限责任公司煤矿“12.13”重大瓦斯煤尘爆炸事故 调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组组长由自治区人民政府副秘书长许斌、新疆煤 矿安全监察局、自治区煤管局局长吴甲春担任，事故调查组由新疆煤矿安全监察局、自治 区煤管局、自治区监察厅、自治区总工会、自治区公安厅和自治区安全监管局等单位组成， 并邀请自治区人民检察院派人参加。事故调查组邀请了5 名国内知名专家组成专家组参与 调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入井 下勘查事故现场，调查询问有关当事人、查阅有关资料，吸取专家组对事故直接原因的分 析鉴定，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、 责任单位的处理建议和防范措施。 现将有关情况报告如下： 一、事故单位概况 (一) 公司、煤矿基本情况 1.公司基本概况 2000 年6 月由呼图壁县白杨沟煤炭联营工业公司第一煤矿改制为呼图壁县白杨沟煤炭有限 责任公司（以下简称公司），公司性质为民营股份制，公司类型为有限责任公司，有2 名股 东，王振平出资比例为81.56%，刘建刚出资比例为18.43%。 2012 年 3 月 7 日 ，法定代表 人由王振平变更为折社田； 2013 年 3 月 4 日 ，董事长王振平通过授权委托书全权委托折 社田行使董事长职权。 公司法定代表人、总经理折社田负责公司全面工作；常务副总经理李增田协助折社田主管 公司全面工作；安全生产副总经理杜文亮在总经理领导下协助李增田全面负责煤矿安全生 产领导工作（无安全管理资格证）；副总经理王小平负责设备、材料供应、原煤销售等工作； 总工程师杨继海（享受副总经理待遇）负责煤矿技术管理及工人培训工作。 公司没有设立安全生产管理机构和其他职能机构，公司领导层直接参与煤矿管理工作。 公司由1 个煤矿构成，即新疆昌吉回族自治州呼图壁县白杨沟煤炭有限责任公司煤矿。 2.煤矿基本概况

煤矿位于呼图壁县南部山区的雀尔沟矿区中段的白杨河河谷北侧，北距呼图壁县城 83km ， 交通较为便利。行政区属新疆昌吉回族自治州呼图壁县雀尔沟镇。 煤矿前身为呼图壁县白杨沟煤炭联营工业公司第一煤矿，始建于1991 年，属地方国有煤 矿，生产能力3 万吨/年。2009 年1 月，煤矿通过9 万吨/年改扩建项目竣工验收，2010 年 8 月通过提升系统改造验收，2011 年2 月，核定生产能力为63 万吨/年。 煤矿为证照齐全的生产矿井，持有营业执照，证号：650000150000125 ，有效期 至 2014 年 4 月 21 日 ；采矿许可证证号：C6500002010111120105795，有效期至2015 年 12 月；安全生产许可证证号：（新）MK 安许证字﹝2013 ﹞ 51G 2Y1 ，有效期 至 2015 年 12 月 10 日 ；矿长孔凡宇持有安全资格证，证号：11165010000478、矿长资格 证证号：MK650000017，有效期至2014 年4 月。 矿长孔凡宇，负责煤矿原煤生产方面的生产安全工作；安全副矿长范永堂，负责煤矿的安 全管理工作；机电副矿长彭军，负责煤矿的机电运输管理工作；生产副矿长王德志，负责 煤矿的生产组织工作；通风副总工唐文弟负责煤矿井下一通三防和一通三防的技术资料管 理，协助总工程师工作；地测副总工李优负责煤矿测量放线工作、探放水技术工作、施工 落实、质量标准化方面的软件资料，协助总工程师工作。 煤矿设置生产技术、调度、通风安全、地测、机电、安全监控等职能部门和综采队、掘进 队等生产单位。安通科长雷华章（兼安全培训办公室主任）、生产技术科科长李成龙、调度 室主任高长锁（行使矿领导下井带班职责）、综采队队长邓海、综采队副队长罗伦斌，掘进 队队长陈芝国、副队长陈芝辉。各科室未配备工程技术人员和管理人员，综采队没有配备 技术人员。上述公司和煤矿安全管理人员已取得安全管理人员资格证书。 煤矿现有员工104 人。 (二) 矿井自然开采条件 井田东西走向长 2.4km ，南北倾向宽 1km ，面积 2.0312km 2。井田构造总体为一北东倾 向的单斜构造，倾角10～20°。井田内含煤地层为中侏罗统西山窑组，共含煤8 层。矿井 主要可采煤层有B4、B2、B1 煤层，截止2010 年7 月矿井可采储量3972 万吨。现开采B4 煤层，厚度11.56～13 .78m ，平均厚度 12.65 米 ，倾角10～14°；煤层为自燃煤层，自然 发火期为6～12 个月；煤尘具有爆炸性，火焰长度≥ 500mm ；煤层为31 号不粘煤，原煤 挥发分为31.51%～32.84%；煤质坚硬，坚固性系数f 为2～3；煤层顶板坚硬，直接顶为 0～8 .5m 的泥质粉砂岩、中粗砂岩，基本顶普氏硬度系数f 为6，厚度 32.5m ，粗砂岩， 不易冒落。2011 年度瓦斯等级鉴定结果为瓦斯矿井，矿井瓦斯绝对涌出量 1.48 m3 /min， 相对涌出量 0.95m3 /t，矿井二氧化碳绝对涌出量为 1.36m3 /min，相对涌出量 0.88 m3 /t。 （三）矿井各环节状况 矿井采用斜井开拓，井田中部布置有主斜井、副斜井、斜风井3 条井筒。主斜井使用带式 输送机担负矿井原煤运输任务；副斜井使用单钩串车提升，担负矿井设备、材料的提升任 务； 矿井通风方式为中央并列式，通风方法为机械抽出式，主、副斜井进风，回风斜井回风； 风井装备两套FBCDZ№16/2×55 型对旋轴流式通风机，一套工作，一套备用，配套电机功 率2×55kW，采用变频调速调节风量。矿井通风设计确定矿井总风量为 2223 m3 /min， B4-03 综采工作面需风量 800 m3 /min。 2013 年 12 月 11 日 矿井测风记录显示，矿井总 风量为 2328m3 /min，总回风量为 2356 m3 /min，风压为190～200Pa；采煤工作面进风 量为 923 m3 /min，回风量为 929 m3 /min。 矿井采用两回路电源线路供电，井底水泵房安装有3 台IS125-100-315 型水泵，其中一台 工作，一台备用，一台检修。 矿井装备一套KJ90NA 型安全监控系统和KJ128 型人员定位系统，事故当班34 人，有18

人佩戴定位识别卡，有16 人未佩戴定位识别卡。 采煤方法为倾斜长壁综合机械化放顶煤。 矿井开采水平为+ 1514m ，回风水平为+ 1568m 。 （四）采区概况 井田内f1 正断层落差40～55m，控制长度 2900m ，f2 正断层落差0～10m，控制长 度 1000m ，两条断层近于平行，在两条断层之间形成了长度约 700m ,宽度150～200m 相 对独立的块段。 2012 年10 月，哈密矿务局勘察设计院编制《呼图壁县白杨沟煤炭有限责 任公司煤矿断层边角煤回收方案》（以下简称《回收方案》），对该块段的巷道布置、采煤方 法进行设计，采用倾斜长壁综采放顶煤采煤法，仰斜开采。2012 年12 月，昌吉州煤炭工 业管理局批准该《回收方案》。该《回收方案》中的采煤工作面即B4-03 综采工作面（事 故工作面）。 （五）工作面概况 1.设计及规程、措施编制情况 2012 年 6 月 27 日 ，煤矿审查批准了《B4-03 综采放顶煤工作面开采设计》（以下简称开 采设计），设计工作面长度 120m ，割煤高度 2.9m ，放顶煤高度 7.68m ，割4 刀放1 次顶 煤，循环进尺 2.4m 。 2013 年 6 月 16 日 ，煤矿审查批准了“B4-03 采煤工作面作业规程”（以下简称作业规程）。 B4-03 综采工作面布置在f1 和f2 断层中间，为倾斜长壁综采放顶煤工作面，全部垮落法管 理顶板；运输顺槽长 790m ，材料顺槽长 640m ，开切巷（净高 2.8m ，净宽 6.46m ）长 度 80m ，安装支架53 副。工作面采煤高度 2.8m ，放煤高度 7.88m ，采放比1:2.81，割 四放一，循环进度 2.4m 。工作面顶煤预裂爆破与步距放顶（循环放顶）同步进行，炮孔 布置方式“从上下顺槽向工作面斜交单孔布置方式，在周期来压区域内，决定在上、下顺槽 每组各布置一个老顶孔，一个老顶孔辅助孔，一个端头孔”。 2013 年 6 月 15 日 ，煤矿批 准了《B4-03 综采工作面初次放顶专项设计》（以下简称初放设计）。初放设计规定：初次 放顶炮孔分为3 组，第一组C 型炮眼布置在开切眼内靠北帮，距开切眼中心线 1.75m ，眼 距 5m ，眼深 9.5m （垂深 8m ），装药长度 3.5m ，封孔长度 6m ，与开切巷平行，呈“一” 字型分布，共布置16 个炮眼，主要作用是破碎开切眼上部顶煤；第二组A 型炮眼垂直于 开切眼沿回采方向布置，眼距 5m ，眼深 32m （垂深 25m ），装药长度 15.27m ，封孔长 度 16.73m ，共布置17 个炮眼，主要作用是切断工作面的老顶，以保证后期循环放顶工作 正常进行；第三组B 型炮眼垂直于开切眼沿回采方向布置，眼距 5m ，眼深 28m （垂 深 20m ），装药长度 9.62m ，封孔长度 18.38m ，共布置17 个炮眼，主要作用是辅助爆破 孔。采用毫秒延期电雷管和导爆索起爆。 2.事故前，工作面布置及工作过程 2013 年6 月，B4-03 工作面安装完毕，采煤工作面运输顺槽和材料顺槽各布置一组隔爆水 袋棚，水棚长度 24m ，安设24 个容积 40L 水袋。 6 月 14 日 工作面割煤2 刀，采煤机出现故障，停止生产。 6 月 23 日 ，煤矿地面发生雷 管爆炸事故，死亡2 人伤1 人，县政府停止供应全县煤矿火工品， 6 月 25 日 ，呼图壁县 煤炭工业管理局以“呼煤管处字〔2013〕36 号”监管指令，责令煤矿立即停止井下一切施工 作业，只允许进行通风、气体检测和排水工作。 8 月煤矿向呼图壁县人民政府提出进行整改工作的申请，9 月呼图壁县人民政府同意煤矿 进行整改，10 月恢复火工品供应。至 11 月 17 日 ，工作面向前推进了 1.2m （2 刀），在 工作面液压支架后部打了17 组初次放顶炮眼，每组3 个眼，分别为初放设计中A、B、C 型炮眼。炮眼数量比初放设计多，炮眼布置方式、参数与初放设计基本一致。在上下顺槽 各打了2 段循环放顶炮眼，第一段在距工作面煤壁向外 35m 的位置，第二段在第一段向

外 25m 位置，每段3 组炮眼，组间隔 7m ，每组3 个炮眼，上下顺槽共施工了36 个爆破 孔。 11 月 17 日 晚煤矿召开调度会，会上煤矿领导对初次放顶爆破的放炮位置及其它事项进行 讨论。会议由孔凡宇、杜文亮、杨继海主持，参加人员：高长锁、彭军、殷浪涛、李仁强、 李优、李成龙、罗成怀、李真文、范永堂、唐文弟、邓海、雷华章。会上杨继海提出 “我 们还是在井下放，前面和其它地方都是这样放的，写都要写在地面起爆”，孔凡宇回应“这 样的事，不出问题没人找我们，但出现问题，我们就是违章指挥”。 11 月 19 日 ，呼图壁县煤炭局对该矿进行检查，同意该矿进行初次放顶工作，待检查出的 所有问题整改完成且初放工作完成，报县局复查验收合格后方可正式进行采煤作 业。 11 月 20 日 早班开始，该矿组织工人对初次放顶炮眼和上下顺槽循环放顶炮眼进行装 药。至 11 月 28 日 ，工作面后方初次放顶炮眼和上下顺槽循环放顶炮眼炸药已装填完 毕。 11 月 29 日 早班割煤2 刀，中班开始至 11 月 30 日 对工作面后方初次放顶炮眼进行 了爆破。初次放顶炮眼爆破后，工作面上部留有 3m 左右的顶煤，该矿认为初次放顶效果 不好。 11 月 30 日 晚煤矿召开调度会，讨论顶煤处理等事项。会议由孔凡宇、杜文亮、李增田主 持，参加人：高长锁、彭军、范永堂、李优、唐文弟、马传军、殷浪涛、李成龙、李仁强、 邓海、李真文。会上决定在工作面进行架间打眼对顶煤进行爆破。 12 月 1 日 早班，在液 压支架后立柱位置和前梁与顶梁联结处各布置一排顶煤爆破孔，并进行了爆破。由于炸药 不够，实际炮眼并未完全按安排布置。 12 月 1 日 中班割煤3 刀。 12 月 2 日 早班和中班， 在工作面打架间爆破顶煤的炮眼。 12 月 2 日 晚上至6 日，因停电，采煤工作面没有作 业。 12 月 3 日 煤矿得到昌吉州煤炭局来矿进行质量标准化检查的通知，孔凡宇安排夜班 用煤沫将架间炮眼堵上。8 日中班，对 12 月 2 日 打的架间眼进行了爆破。8 日晚调度会， 该矿通过了采煤作业定额，从 12 月 9 日 起，综采工作面从计时工资制改为计件工资制， 按工作面产量给作业人员给付工资。 12 月 9 日 早班割煤三刀，9 日中班至10 日中班，进 行放煤，打了一排架间眼并装药。11 日早班对架间眼进行爆破，割煤三刀。11 日中班至 12 日早班，打工作面架间眼并装药。 由于工人不足，采煤工作面实行两班工作制，早班9 时至21 时，中班21 时到次日9 时。 矿井带班矿领导、电工、瓦检工、皮带机司机等实行“三八工作制”。 截止事故前，工作面已推进 7.8m （13 刀），共完成了3 排架间眼的爆破（不包 括 12 月 1 日 架间打眼爆破），三个循环，采出煤量约5000 吨。 3.事故时井下作业地点 事故当班井下作业工作面共2 处，分别为：B4-03 综放工作面、绞车硐室掘进工作面。B1 煤层开拓巷道已于2012 年9 月停止掘进，只进行通风、排水和瓦斯检查。绞车硐室布置 在B4 煤层中，设计长度为 52m ，该工程外包给四川煤建施工队，已掘 7m 。 二、事故经过及抢险、善后情况 （一）事故经过 2013 年 12 月 12 日 17 时15 分，掘进队队长陈志辉召开掘进队二班班前会，班长吴恕弟、 瓦检员王家领和6 名掘进工共8 人参加了班前会，当班安排支护和出渣。调度室主任、中 班带班领导高长锁17 时5 分领矿灯，在巡视地面刮板运输机、皮带运输机后，17 时58 分 从副井入井，到井底车场中央变电所看了交接班记录，察看外包的绞车硐室掘进面，到了 综采工作面，未见到头班跟班领导杜文亮，见到了综采队队长邓海。由于高长锁未参加11 日晚调度会，邓海向高长锁转述了晚调度会的工作安排，并向高长锁交待了本班遗留的工 作。20 时58 分，高长锁升井，主持召开综采队中班班前会，采煤队副队长罗伦斌、罗成 怀和21 名综采队工人，共计24 人参加了班前会。工作安排：紧固前后刮板运输机挡煤板

螺丝；外移下端头的排水泵；领5 个架间眼的炸药，上下端头打4 个炮眼，将4 个炮眼及 早班因炸药不够而未装药的一个眼的炸药装好；工作面放煤，放完煤后进行放炮作业。22 时42 分，高长锁与罗伦斌等人从风井入井，到达工作面时作业人正在进行扒煤，高长锁 也参与了扒煤。13 日凌晨0 时58 分，高长锁离开工作面，至此时，该班作业人员仍在扒 煤，未在工作面进行过放炮。1 时14 分，高长锁到达井底车场，见井底车场水漫上来了 （水泵坏了），给监控室打电话，查到当班电工在+ 1561m 运输平巷，高长锁打电话给电 工，让其马上到水泵房修水泵。1 时25 分左右，高长锁填完矿领导交接班记录后在水泵房 硐室口面朝副井口，突然感到后面冲击波来了，被冲击波冲到信号硐室打点器处，倒下时 抓住了硐室口的一根角钢，这时听到一声响。高长锁随即站起来，进入信号硐室给监控室 等地打电话，均无反映，意识到电话已经不通后，即从信号硐室回到井底，副井风向已经 正常。电工孟祥云从后面跑过来，两人即从副井升井，时间为13 日凌晨1 时31 分。高长 锁升井后到了监控室，安排监控员给矿领导汇报，然后回到副井口。不久，总工杨继海到 达井口，安排高长锁在井口警戒，防止人员盲目入井施救。绞车硐室掘进工作面7 名作业 人员（含1 名伤员）、主井煤仓放煤工、运输石门刮板运输机司机、瓦检员、主井皮带司机 等10 人自救升井（高长锁、电工孟祥云已在前面升井）。 当班34 人，自救升井12 人，22 人被困井下。 （二）事故抢险救援经过 事故发生后，煤矿分别向昌吉州矿山救护队和呼图壁县煤炭局报告。呼图壁县煤炭局接到 报告后，按照事故报告程序进行了报告。昌吉州矿山救护队于13 日3 时45 分到达事故矿 井， 13 日4 时35 分由副井入井进行第一次搜救，找到3 名遇难人员；行进至B4-03 运输 顺槽 173m 处，遇到巷顶冒落无法通过，返回至地面。7 时43 分左右，指挥部决定由自治 区矿山救护基地入井进行第二次搜救。侦察小队由B4-03 采煤工作面轨道顺槽进入开展搜 救，行进至距工作面煤壁 30m 处时，发现一名被困人员，具有生命体征，及时运送升井抢 救（该伤员因抢救无效，于 12 月 22 日 2 时 40 分 死亡）；侦察队穿过工作面下端头至运 输顺槽并前行搜救 5m ，原路返回升井。随后，指挥部决定进行第3 次入井搜救，23 时20 分，找到最后一名遇难人员。14 日凌晨1 时35 分左右，井下遇难人员全部运至地面，井 下抢险救援工作结束。至 12 月 23 日 ，在县人民政府的统一组织协调下，完成对死难者家 属的赔付等善后工作。 三、事故类别、地点、时间 （一）事故类别：重大瓦斯煤尘爆炸事故。 （二）事故地点: B4-03 综采工作面。 （三）事故时间: 2013 年 12 月 13 日 1 时 25 分 。 四、事故原因及性质 （一）直接原因 煤矿违规实施架间放炮引燃综放面采空区积聚的瓦斯，并形成了瓦斯爆炸；冲击波沿运输 顺槽、+ 1561m 运输平巷传播途中，联络巷、探巷内积聚的瓦斯以及运输顺槽、

• 1561m 运输平巷扬起的煤尘参与爆炸，形成了瓦斯煤尘爆炸事故，导致事故扩大。

（二）间接原因 1.矿井技术管理混乱，违规组织生产。 （1）煤矿违反《国家安全监管总局国家煤矿安全监察局关于加强煤矿放顶煤开采安全管理 工作的通知》（安监总煤行﹝2008﹞130 号）第16 条的规定，在B4-03 综采放顶煤工作面 开采设计未报批的情况下，违规组织生产。 （2） 2013 年 11 月 30 日 ，初次放顶布置的炮眼爆破完成后，违反呼图壁县煤炭管理局 复查决定书（呼煤管复字〔2013〕42 号）第3 条“待所有问题整改完成且初放工作完成，

报我局复查验收合格后方可正式进行采煤作业”的指令，未提出验收申请，擅自决定工作面 继续推进，违反了《安全生产法》第十六条的规定。 B4-03 综放工作面在开切眼布置的切顶孔爆破后，在工作面架间顶梁处布置架间炮孔处理 顶煤，严重违反《煤矿安全规程》第六十八条之规定。煤矿编制的《B4-03 综放工作面初 次放顶安全技术措施》和作业规程没有对工作面初次放顶的顶板、顶煤冒落范围、冒落程 度等放顶效果标准进行明确，没有制定初次放顶效果不好时的处理方法和措施；没有对初 次放顶炮眼爆破后初采期间的采煤工作面割煤、放煤和顶煤处理等采放煤工艺予以明确， 并制定措施；没有编制爆破作业说明书，架间打眼放炮处理顶煤无任何安全技术措施。 2.弄虚作假，蓄意隐瞒存在的违法违规行为。 （1）煤矿有关人员明知该煤层顶板、顶煤难以自然冒落、需要进行爆破处理的情况下， 《B4-03 综采放顶煤工作面开采设计》仍然写的是“B4 煤层顶板冒落性较好，随采随垮， 能及时充填采空区”。 （2）煤矿有关人员采用将架间眼用黄泥封堵外抹煤沫及在支架顶梁间放置大块煤的遮挡方 式，掩盖在工作面采用架间眼爆破处理顶煤的违法事实。 11 月 17 日 该矿晚调度会对初次 放顶爆破的起爆位置是设在井下还是地面问题进行了讨论，决定实际放炮地点设置在井下， 但在编制安全措施时将放炮地点写成在地面，以应对煤炭管理部门的检查。 （3）在图纸上编造高程数据，掩盖B4-03 工作面开切眼实际标高。 3.放炮管理混乱。井下爆破未使用水泡泥，炮线布置在巷帮电缆架上，放炮器没有集中管 理，且使用人不固定；在采煤工作面放顶煤的同时进行架间打眼装药作业，打眼与装药多 次交叉平行作业；装药后没有及时爆破，等数个班后再集中进行分次爆破；作业规程规定 采煤工作面爆破作业时，人员应撤出工作面至+ 1549m 材料运输平巷，实际井下爆破时放 炮警戒距离不够，放深孔炮警戒距离仅 150m 。 4.煤矿安全管理混乱，安全管理机构不健全，安全生产责任制不完善。煤矿设置的安全科、 生产技术科、调度室等职能科室除设有部门负责人外，没有配备其他工作人员，无法履行 安全检查、安全管理及安全生产调度指挥职能；煤矿部分岗位和职能部门没有制定安全生 产责任制，已制定的安全生产责任制也没有以正式的文件下发并执行；任命的部分管理人 员不具备任职条件，常务副总经理、安全生产副总经理、安全副矿长、生产副矿长及部分 安全生产管理机构负责人为高中、初中或小学学历，违反《煤矿安全培训规定》（国家安全 生产监督管理总局令第52 号）第十一条第一款、第十二条第一款的规定，参与井下安全 监督检查的常务副总经理无安全资格证。 5.职工培训不到位，特种作业人员配备不足。职工安全意识不强，自保、互保意识差，部 分新工人未按规定进行安全培训；部分职工对于打眼装药平行作业、一次装药分几个班次 爆破、放炮距离也未按作业规程的规定执行等违法违规现象习以为常。特殊作业人员配备 不足，未为放顶煤采煤工作面配备专职瓦斯检查员。 6.综合防尘措施不到位。矿井粉尘防治措施计划对综放工作面采取煤层注水措施，实际采 煤工作面没有实施煤层注水；降柱、移架和放煤时没有实现同步喷雾；放炮未使用水炮泥。 7.安全监管工作不力。地方政府、煤矿安全监管监察部门在贯彻落实国家有关法律、法规 和自治区安全生产工作部署不到位，开展“安全大检查”和“打非治违”工作不深入、不扎实。 虽然多次对该矿进行了检查，但对白杨沟煤矿停产整改期间整改情况不掌握，对煤矿违规 违章放顶煤、回采作业等问题失察；未督促煤矿按照有关要求对综采放顶煤工作面开采设 计进行报批，对残采开采方案设计审查把关不严。 （三）事故性质 通过调查分析，事故性质为重大生产安全责任事故。 五、对事故有关责任人员的处理建议

（一）不再追究责任人员 罗伦斌，综采队副队长，事故当班B4-03 工作面跟班队领导。违章指挥，违规在综采放顶 煤工作面采用架间打眼爆破方式处理顶煤，对事故发生负直接责任。鉴于已在事故中死亡， 不再追究责任。 （二）对煤矿企业相关责任人员的处罚建议 1.折社田，公司法定代表人、总经理，安全生产第一责任者。违反监管指令，在按照《B4- 03 综采工作面初次放顶专项设计》布置的初次放顶炮眼爆破完成后，未经县局验收合格的 情况下擅自组织生产，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十六条；安全管理机构不 健全，专职安全管理人员配备不足，安全生产责任制不完善，违反了《中华人民共和国安 全生产法》第十七条第（一）项、第十九条；任命的部分安全管理人员不符合任职条件， 违反了《煤矿安全培训规定》（国家安全生产监督管理总局令第52 号）第十一条第一款、 第十二条第一款；参与井下安全管理的常务副总经理无安全资格证，违反了《煤矿矿长保 护矿工生命安全七条规定》（国家安全生产监督管理总局令第58 号）第七条；劳动组织不 合理，工人劳动时间长，违反了《中华人民共和国劳动法》第三十六条；未为综采放顶煤 工作面配备专职技术员，违反了《国家安全监管总局国家煤矿安全监察局关于加强煤矿放 顶煤开采安全管理工作的通知》（安监总煤行﹝2008﹞130 号）第5 条；没有认真履行职责， 没有督促、检查本单位的安全生产工作，对违规采用架间打眼爆破方式处理顶煤问题失察， 未及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条第（四） 项。对事故发生负有主要责任。 因涉嫌犯罪，建议移送司法机关追究刑事责任。 建议依据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》(国家安全生产监督 管理总局令第42 号)第十八条第（三）项，由新疆煤矿安全监察局北疆监察分局对其处以 上一年年收入60%的罚款。 建议依据《煤矿安全培训规定》（国家安全生产监督管理总局令第52 号）第四十二条第二 款，由考核发证部门撤销折社田主要负责人安全资格证，终身不得再取得煤矿企业主要负 责人安全资格证，也不得再担任任何煤矿企业主要负责人。 2.孔凡宇，中共党员，煤矿矿长，煤矿主要负责人。违反监管指令，在按照《B4-03 综采 工作面初次放顶专项设计》布置的初次放顶炮眼爆破完成后，未经县煤炭局验收合格的情 况下擅自组织生产，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十六条；综采放顶煤工作面 开采设计未报经县煤炭局审批，违反了《国家安全监管总局国家煤矿安全监察局关于加强 煤矿放顶煤开采安全管理工作的通知》（安监总煤行﹝2008﹞130 号）第16 条；指使下属 弄虚作假，掩盖高程数据，违反了《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》（国家安全生产 监督管理总局令第58 号）第二条；安全管理机构不健全，专职安全管理人员配备不足， 违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条；决策采用架间打眼爆破方式处理顶煤， 违反了《煤矿安全规程》第六十八条第一款第（三）项；事故当班无矿领导带班，违反了 《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》（国家安全生产监督管理总局令第33 号）第五 条；综采放顶煤工作面未配备专职技术人员，违反了《国家安全监管总局国家煤矿安全监 察局关于加强煤矿放顶煤开采安全管理工作的通知》（安监总煤行﹝2008﹞130 号）第5 条； 劳动组织不合理，违反《中华人民共和国劳动法》第三十六条；放顶煤工作面未配备专职 瓦斯检查员，违反了《国家安全监管总局国家煤矿安全监察局关于加强煤矿放顶煤开采安 全管理工作的通知》（安监总煤行﹝2008﹞130 号）第12 条。对事故发生负有主要责任。 因涉嫌犯罪，建议移送司法机关追究刑事责任。 建议依据《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》(国家安全生产监督 管理总局令第42 号)第十八条第（三）项，由新疆煤矿安全监察局北疆监察分局对其处以

上一年年收入60%的罚款； 建议依据《煤矿安全培训规定》（国家安全生产监督管理总局令第52 号）第四十二条第二 款，由考核发证部门撤销孔凡宇矿长安全资格证、矿长资格证，终身不得再取得煤矿企业 主要负责人安全资格证、煤矿矿长资格证，也不得再担任任何煤矿的矿长。 建议开除其党籍。 3.杨继海，中共党员，煤矿总工（享受副总经理待遇），主管煤矿安全技术等工作。参与组 织实施在B4-03 综采放顶煤工作面违规采用架间打眼爆破方式处理顶煤，违反了《煤矿安 全规程》第六十八条第一款第（三）项；对违反监管指令违规组织生产的行为未加制止， 违反了《中华人民共和国安全生产法》第十六条；指使下属弄虚作假，掩盖高程数据、放 炮地点等违规违章行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十六条、《煤矿矿长保护 矿工生命安全七条规定》（国家安全生产监督管理总局令第58 号）第二条；放顶煤工作面 开采设计未报县煤炭局审批，违反了《国家安全监管总局国家煤矿安全监察局关于加强煤 矿放顶煤开采安全管理工作的通知》（安监总煤行﹝2008﹞130 号）第16 条；组织审查的 《B4-03 综采工作面初次放顶专项设计》和“B4-03 综采放顶煤采煤工作面作业规程”内容不 全，没有对初次放顶炮眼爆破后初采期间的采煤工作面割煤、放煤和顶煤处理等采放煤工 艺予以明确，并制定安全技术措施，违反了《煤矿安全规程》第六十八条第一款第（二） 项；采煤工作面没有实施煤层注水，降柱、移架和放煤时没有实现同步喷雾，违反了《煤 矿安全规程》第一百五十四条第（二）项、第（四）项。放顶煤工作面未配备专职瓦斯检 查员，违反了《国家安全监管总局国家煤矿安全监察局关于加强煤矿放顶煤开采安全管理 工作的通知》（安监总煤行﹝2008﹞130 号）第12 条。对事故的发生负有主要责任。 因涉嫌犯罪，建议移送司法机关追究刑事责任。 建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493 号）第四十条第一款， 由考核发证部门撤销其安全生产管理人员安全资格证。 建议开除其党籍。 4.杜文亮，公司副总经理，负责煤矿安全生产领导工作。参与决策并组织实施在B4-03 综 采放顶煤工作面违规采用架间打眼爆破方式处理顶煤方式，违反了《煤矿安全规程》第六 十八条第一款第（三）项；违反监管指令，在按照《B4-03 综采工作面初次放顶专项设计》 布置的初次放顶炮眼爆破完成后，在未经县煤炭局验收合格的情况下，参与领导组织实施 违规生产，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十六条；综采放顶煤工作面开采设计 未报经县煤炭局审批，违反了《国家安全监管总局国家煤矿安全监察局关于加强煤矿放顶 煤开采安全管理工作的通知》（安监总煤行﹝2008﹞130 号）第16 条；事故当班无矿领导 带班，违反了《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》（国家安全生产监督管理总局令第 33 号）第五条；劳动组织不合理，违反了《中华人民共和国劳动法》第三十六条。对事故 发生负有主要责任。 因涉嫌犯罪，建议移送司法机关追究刑事责任。 建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493 号）第四十条第一款规 定，由考核发证部门撤销其安全生产管理人员安全资格证。 5.李增田，公司副总经理，协助总经理管理煤矿全面工作，负有井下安全检查职责，无安 全资格证。参与决策在B4-03 综采放顶煤工作面违规采用架间打眼爆破方式处理顶煤，违 反了《煤矿安全规程》第六十八条第一款第（三）项；违反监管指令，在按照《B4-03 综 采工作面初次放顶专项设计》布置的初次放顶炮眼爆破完成后，在未经县煤炭局验收合格 的情况下，参与领导组织违规生产，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十六条；综 采放顶煤工作面开采设计未报经县煤炭局审批，违反了《国家安全监管总局国家煤矿安全 监察局关于加强煤矿放顶煤开采安全管理工作的通知》（安监总煤行﹝2008﹞130 号）第

16 条；事故当班无矿领导带班，违反了《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》（国家 安全生产监督管理总局令第33 号）第五条；劳动组织不合理，违反了《中华人民共和国 劳动法》第三十六条。对事故的发生负有主要责任。 因涉嫌犯罪，建议移送司法机关追究刑事责任。 6.高长锁，调度室主任，事故当班矿带班领导。违章指挥，参与组织在B4-03 综采放顶煤 工作面违规采用架间打眼爆破方式处理顶煤，违反了《煤矿安全规程》第六十八条第一款 第（三）项；违反监管指令，参与违规组织生产，违反了《中华人民共和国安全生产法》 第十六条；采煤工作面放顶煤、架间打眼、装药平行作业，一次装药、分几个班次爆破， 违反了《煤矿安全规程》第三百二十一条；放炮不使用水炮泥，违反了《煤矿安全规程》 第三百二十八条；放炮距离未按照作业规程的规定执行，违反了《煤矿安全规程》第三百 三十七条。对事故的发生负有重要责任。 因涉嫌犯罪，建议移送司法机关追究刑事责任。 建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493 号）第四十条第一款， 由考核发证部门撤销其安全生产管理人员安全资格证。 7.李成龙，生产技术科科长。编制的《B4-03 综采工作面初次放顶专项设计》和“B4-03 综 采放顶煤采煤工作面作业规程”内容不全，没有对初次放顶炮眼爆破后初采期间的采煤工作 面割煤、放煤和顶煤处理等采放煤工艺予以明确，并制定安全技术措施，违反了《煤矿安 全规程》第六十八条第一款第（二）项；参与组织实施违规采用架间打眼爆破方式处理顶 煤，违反了《安全生产法》第十六条、《煤矿安全规程》第六十八条第一款第（三）项；对 违反监管指令违规组织生产的行为不加制止，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十 六条。对事故的发生负有重要责任。 因涉嫌犯罪，建议移送司法机关追究刑事责任。 建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493 号）第四十条第一款， 由考核发证部门撤销其安全生产管理人员安全资格证。 8.邓海，综采队队长，综采队安全生产第一责任人。违章指挥，参与组织实施B4-03 综采 放顶煤工作面违规采用架间打眼爆破方式处理顶煤，违反了《煤矿安全规程》第六十八条 第一款第（三）项；在B4-03 综采放顶煤工作面采放煤工艺无章可循、采空区形成易于瓦 斯积聚的空间、没有编制爆破作业说明书、架间打眼放炮处理顶煤无任何安全技术措施等 情况下组织回采工作，违反了《煤矿安全规程》第三百一十七条；采煤工作面放顶煤、架 间打眼、装药平行作业，一次装药、分几个班次爆破，违反了《煤矿安全规程》第三百二 十一条；放炮不使用水炮泥，违反了《煤矿安全规程》第三百二十八条；放炮距离未按照 作业规程的规定执行，违反了《煤矿安全规程》第三百三十七条。对事故的发生负有重要 责任。 因涉嫌犯罪，建议移送司法机关追究刑事责任。 建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493 号）第四十条第一款， 由考核发证部门撤销其安全生产管理人员安全资格证。 9.王德志，白杨沟煤矿生产副矿长。参与决策并组织实施违规采用架间打眼爆破方式处理 顶煤，违反了《煤矿安全规程》第六十八条第一款第（三）项；违反监管指令，参与违规 组织生产，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十六条；对于煤矿没有制定初次放顶 未达到预期效果时的处理方法和措施、B4-03 综采放顶煤工作面采放煤工艺无章可循、在 顶板未冒落的情况下将顶煤放尽形成易于瓦斯积聚的空间、没有编制爆破作业说明书、架 间打眼爆破处理顶煤无任何安全技术措施等安全隐患，没有采取措施予以消除，违反了 《煤矿安全规程》第十五条、第三百一十七条；采煤工作面放顶煤、架间打眼、装药平行 作业，一次装药、分几个班次爆破，违反了《煤矿安全规程》第三百二十一条；放炮不使

用水炮泥，违反了《煤矿安全规程》第三百二十八条；放炮距离未按照作业规程的规定执 行，违反了《煤矿安全规程》第三百三十七条。对事故的发生负有重要责任。 因涉嫌犯罪，建议移送司法机关追究刑事责任。 建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493 号）第四十条第一款， 由考核发证部门撤销其安全生产管理人员安全资格证。 10.范永堂，安全副矿长。参与决策并组织实施违规采用架间打眼爆破方式处理顶煤，违反 了《煤矿安全规程》第六十八条第一款第（三）项；违反监管指令，参与违规组织生产， 违反了《中华人民共和国安全生产法》第十六条；对于煤矿没有制定初次放顶效果不好时 的处理方法和措施、B4-03 综采放顶煤工作面采放煤工艺无章可循、在顶板未冒落的情况 下将顶煤放尽形成易于瓦斯积聚的空间、没有编制爆破作业说明书、架间打眼放炮处理顶 煤无任何安全技术措施，没有采取措施予以消除，违反了《煤矿安全规程》第三百一十七 条；采煤工作面放顶煤、架间打眼、装药平行作业，一次装药、分几个班次爆破，违反了 《煤矿安全规程》第三百二十一条；放炮不使用水炮泥，违反了《煤矿安全规程》第三百 二十八条；放炮距离未按照作业规程的规定执行，违反了《煤矿安全规程》第三百三十七 条。对事故的发生负有重要责任。 因涉嫌犯罪，建议移送司法机关追究刑事责任。 建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493 号）第四十条第一款， 由考核发证部门撤销其安全生产管理人员安全资格证。 11.唐文弟，通风副总工程师，参与煤矿安全生产管理。明知煤矿采用明令禁止的架间打眼 爆破方式处理顶煤，未加制止，违反了《煤矿安全规程》第六十八条第一款第（三）项； 违反监管指令，参与违规组织生产，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十六条；采 煤工作面没有实施煤层注水，降柱、移架和放煤时没有实现同步喷雾，违反了《煤矿安全 规程》第一百五十四条第（二）项、第（四）项；对于煤矿在顶板未冒落的情况下将顶煤 放尽形成易于瓦斯积聚的空间、没有编制爆破作业说明书、架间打眼放炮处理顶煤无任何 安全技术措施等事故隐患没有采取有效措施加以消除，违反了《煤矿安全规程》第三百一 十七条；放顶煤工作面未配备专职瓦斯检查员，违反了《国家安全监管总局国家煤矿安全 监察局关于加强煤矿放顶煤开采安全管理工作的通知》（安监总煤行﹝2008﹞130 号）第 12 条。对事故的发生负有重要责任。 建议依据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》（国务院令第446 号）第十条 第一款，由新疆煤矿安全监察局北疆监察分局对其处14 万元罚款。 建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493 号)第四 十条第一款，由考核发证部门撤销其安全生产管理人员安全资格证。 12.彭军，中共党员，机电副矿长，参与煤矿安全生产管理工作。参与决策违规采用架间打 眼爆破方式处理顶煤，违反了《煤矿安全规程》第六十八条第一款第（三）项；对于B4- 03 综采放顶煤工作面采放煤工艺无章可循、在顶板未冒落的情况下将顶煤放尽形成易于瓦 斯积聚的空间、没有编制爆破作业说明书、架间打眼放炮处理顶煤无任何安全技术措施等 安全隐患，未采取措施加以消除，违反了《煤矿安全规程》第十五条、第三百一十七条； 违反监管指令，参与违规组织生产，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十六条。对 事故的发生负有重要责任。 建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全生产监督管理总局令第15 号）第 四十四条规定，分别裁量：对违反该条第（一）项处9999 元罚款，对违反该条第（二） 项处9999 元罚款，对违反该条第（三）项处9999 元罚款，对违反该条第（七）项处 9999 元罚款。由新疆煤矿安全监察局北疆监察分局合并处罚，对其给予警告并处39996 元 罚款。

建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493 号）第四十条第一款， 由考核发证部门撤销其安全生产管理人员安全资格证。 建议给予党内留党察看。 13.李优，地测副总工程师兼地测科科长，参与煤矿安全生产管理工作。明知煤矿采用明令 禁止的架间打眼爆破方式处理顶煤，未加制止，违反了《煤矿安全规程》第六十八条第一 款第（三）项；弄虚作假，在图纸上编造数据，掩盖B4-03 工作面开切眼实际高程，违反 了《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》（国家安全生产监督管理总局令第58 号）第二 条；对于煤矿没有制定初次放顶效果不好时的处理方法和措施、B4-03 综采放顶煤工作面 采放煤工艺无章可循、在顶板未冒落的情况下将顶煤放尽形成易于瓦斯积聚的空间、没有 编制爆破作业说明书、架间打眼放炮处理顶煤无任何安全技术措施等，没有采取措施予以 消除，违反了《煤矿安全规程》第三百一十七条。对事故的发生负有重要责任。 建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全生产监督管理总局令第15 号）第 四十四条，分别裁量：对违反该条第（一）项处9999 元罚款，对违反该条第（二）项处 9999 元罚款，对违反该条第（三）项处9999 元罚款，对违反该条第（六）项处9999 元 罚款，对违反该条第（七）项处9999 元罚款。由新疆煤矿安全监察局北疆监察分局合并 处罚，对其给予警告并处49995 元罚款。 建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493 号)第四十条第一款规定， 由考核发证部门撤销其安全生产管理人员安全资格证。 14.雷华章，安全科科长，分管培训工作。长期不在岗，未能完全履职。对于综采放顶煤工 作面违规采用架间打眼放炮存在的隐患，没有采取措施加以制止，违反了《安全生产违法 行为行政处罚办法》（国家安全生产监督管理总局令第15 号）第四十四条第（七）项，对 事故的发生负有重要责任。 建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全生产监督管理总局令第15 号）第 四十四条规定，由新疆煤矿安全监察局北疆监察分局对其给予警告并处9000 元罚款。 (三)建议给予党纪、政纪处分的国家机关工作人员 根据《中国共产党纪律处分条例》、《行政机关公务员处分条例》（国务院令第495 号）、 《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（国家监察部、国家安全生产监督管理总 局令第11 号），建议对下列人员给以党纪、政纪处分。 1.章立波，中共党员，呼图壁县煤炭工业管理局局长，负责全局行政工作（事故发生后已 被免职）。工作失职，贯彻执行煤矿安全生产法律法规和上级指示不到位，对相关人员未认 真履行职责失察，指导检查安全监管业务工作不力；县煤炭局对于白杨沟煤矿在整改期间 的安全监管工作缺失，对设计初审把关不严。对事故的发生负有主要领导责任，建议对其 给予行政撤职处分和党内严重警告处分。 2.谢东，中共党员，呼图壁县煤炭工业管理局副局长，主管煤矿安全生产监管工作。工作 失职，贯彻执行煤矿安全生产法律法规和上级指示不到位，监督检查煤矿安全生产工作不 力，对煤矿安全隐患未能采取有效措施及时治理，对煤矿在安全整改期间违规组织生产， 对放顶、回采作业等问题处理不力，领导安全监管办工作不力。对事故的发生负有主要领 导责任，建议对其给予行政撤职处分和党内严重警告处分。 3.郭晓飞，中共党员，呼图壁县煤炭工业管理局安监办主任。工作失职，贯彻执行煤矿安 全生产法律法规和安全技术规程不到位，组织煤矿日常安全检查和煤矿安全大排查不落实， 未对停产矿井进行安全检查和安全隐患排查，对煤矿在安全整改期间违法违规组织生产， 对放顶、回采作业等问题检查处理不力，对煤矿安全隐患未能采取有效措施加以治理。对 事故的发生负有主要领导责任，建议对其给予行政撤职处分和党内严重警告处分。 4.王斌，中共党员，呼图壁县煤炭工业管理局党组书记、副局长，负责全局党务工作（事

故发生后已被免职）。贯彻落实党的安全生产方针政策和上级指示不力，未认真履行职责， 组织领导作用发挥不充分，工作措施不得力，对干部履职管理和安全生产宣传教育不到位， 对所属人员未认真履行职责问题管理不力。对事故的发生负有重要领导责任，建议对其给 予行政撤职处分和撤销党内职务处分。 5.阿达力，中共党员，呼图壁县副县长，负责煤炭工作，协助负责安全生产工作（事故发 生后已被免职）。贯彻执行煤矿安全生产法律法规和自治区安全生产工作部署不到位，未认 真履行职责，组织开展煤矿安全生产大检查不扎实，治理和防范重大煤矿事故隐患不力， 对煤矿安全监管和煤炭管理部门履行职责中存在的问题监管督促不力。对事故的发生负有 重要领导责任，建议对其给予行政记大过处分和党内严重警告处分。 6.郝拥军，中共呼图壁县县委副书记、县长，主持县政府全面工作，呼图壁县人民政府安 全生产第一责任人。贯彻落实国家有关法律法规和自治区安全生产工作部署不到位，组织 领导安全生产工作不力，督促检查分管领导和相关部门履行职责不够。对事故的发生负有 重要领导责任，建议对其给予行政记过处分。 7.曾春雷，中共呼图壁县县委书记，负责县委全面工作。对安全生产工作重视程度不够， 领导督促贯彻落实国家有关法律法规和上级党委、政府关于加强煤矿安全生产工作的要求 部署不力。对事故发生负有重要领导责任，建议对其给予党内警告处分。 8.王冬生，中共党员，昌吉州煤炭工业管理局副局长，负责煤矿安全生产监督管理工作。 贯彻执行煤矿安全生产法律法规和上级指示不到位，未认真履行职责，在审查煤矿采煤方 法时，未提出有关瓦斯防治的相关建议及措施，未及时安排对停产矿井的监督检查和安全 隐患治理双闭环管理工作，对煤矿违法违规作业问题失察，指导检查安全监管部门业务工 作不力。对事故的发生负有重要领导责任，建议对其给予行政记过处分。 9.陈勇，中共党员，昌吉州煤炭工业管理局党组副书记、局长，主持全局行政工作（事故 发生后已被免职）。贯彻执行煤矿安全生产法律法规和自治区安全生产工作部署不到位，组 织领导煤矿安全生产工作不力，对煤矿违法违规行为失察，对设计审批把关不严，对煤矿 企业事故隐患整改复查和治理排查不到位，防范措施不得力。对事故的发生负有重要领导 责任，建议对其给予行政记过处分。 10.汪顺祥，昌吉州煤炭工业管理局党组书记（事故发生后已被免职）。对安全生产工作重 视程度不够，督促县人民政府贯彻落实党和国家煤矿安全生产法律法规、方针政策和上级 党委、政府关于加强煤矿安全生产工作的要求部署的力度不够。对事故发生负有重要领导 责任，建议对其给予党内警告处分。 11.贺永君，中共党员，新疆煤矿安全监察局北疆分局副局长，负责昌吉州煤矿安全监察工 作。对煤矿违法违规作业等问题监察不到位。对事故发生负有领导责任，建议对其给予行 政警告处分。 12.要建军，中共党员，昌吉州人民政府党组成员、昌吉州副州长、准东开发区书记，分管 煤炭管理、安全生产工作。组织开展全州煤矿“打非治违”工作不深入，督促、指导州级有 关部门和下级人民政府开展煤矿安全生产工作力度不够。对事故发生负有领导责任，建议 对其给予行政警告处分。 （四）对事故责任单位行政处罚的建议 对事故责任单位违法事实及后果分别进行裁量： 1.煤矿事故当班无矿领导下井带班，违反了《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》(国 家安全生产监督管理总局令第33 号)第五条；建议依据《生产安全事故报告和调查处理条 例》（国务院令第493 号令)第三十七条第（三）项和《煤矿领导带班下井及安全监督检查 规定》(国家安全生产监督管理总局令第33 号)第二十条第（三）项，责令煤矿停产整顿， 吊销煤矿安全生产许可证，并对白杨沟煤矿处200 万元罚款。

1. 煤矿越界开采，违反了《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》（国务院令第

446 号）第八条第二款第（七）项；建议依据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别 规定》（国务院令第446 号）第十条第一款，对煤矿处140 万元罚款。 3.煤矿B4-03 综采放顶煤工作面未配备专职瓦斯检查员，违反了《国家安全监管总局国家 煤矿安全监察局关于加强煤矿放顶煤开采安全管理工作的通知》（安监总煤行﹝2008﹞130 号）第12 条；建议依据《煤矿重大安全生产隐患认定办法（试行）》（安监总煤矿字 ﹝2005﹞133 号）第四条第（一）项和《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》 （国务院令第446 号）第十条第一款，对煤矿处190 万元罚款。 4.煤矿将井下掘进工作面进行劳务承包，违反了《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特 别规定》（中华人民共和国国务院令第446 号）第八条第二款第（十三）项，建议依据 《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》（国务院令第446 号）第十条第一款， 对煤矿处80 万元罚款。 5.煤矿在图纸上编造数据，提供虚假图纸，违反了《煤矿安全监察行政处罚办法》（国家安 全生产监督管理局、国家煤矿安全监察局令第4 号）第二十五条第（二）项，建议依据本 条第一款，对煤矿处9 万元罚款。 6.煤矿采取欺骗手段，隐瞒架间打眼爆破的事实，违反了《煤矿安全监察行政处罚办法》 （国家安全生产监督管理局、国家煤矿安全监察局令第4 号）第二十五条第（三）项，建 议依据本条第一款，对白杨沟煤矿处9 万元罚款。 7.煤矿任命的常务副总经理无安全资格证，违反了《煤矿企业安全生产许可证实施办法》 （国家安全生产监督管理局、国家煤矿安全监察局令第8 号）第八条，建议依据《煤矿企 业安全生产许可证实施办法》（国家安全生产监督管理局、国家煤矿安全监察局令第8 号） 第四十二条，对煤矿处1.9 万元罚款。 8.煤矿未按规定设置安全生产管理机构，专职安全生产管理人员配备不足，违反了《煤矿 企业安全生产许可证实施办法》（国家安全生产监督管理局、国家煤矿安全监察局令第8 号） 第七条；建议依据《煤矿企业安全生产许可证实施办法》（国家安全生产监督管理局、国家 煤矿安全监察局令第8 号）第四十二条，对煤矿处2.9 万元罚款。 对上述进行合并处罚，由新疆煤矿安全监察局北疆监察分局责令煤矿停产整顿并处632.8 万元罚款。由新疆煤矿安全监察局吊销其安全生产许可证。 六、防范措施及建议 （一）昌吉州、呼图壁县人民政府进一步加强煤矿监管力量的建设、依法履行好属地管理 职责，夯实基础，提高煤矿安全生产水平，确保安全生产。 要坚决贯彻落实党中央、国务院关于加强安全生产工作的重大决策部署和习近平总书记、 李克强总理等中央领导同志的一系列重要指示精神，发展不能以牺牲人的生命为代价，这 必须作为一条不可逾越的红线，始终把人民群众生命安全放在第一位，坚持党政同责、一 岗双责、齐抓共管，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全。要把煤矿安全生产纳入 经济社会和企业发展的全局中去谋划、部署、落实，针对制约煤矿安全生产的长期性、复 杂性和深层次矛盾问题，要结合贯彻落实《国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工 作的意见》（国办发〔2013〕99 号）和自治区新政办发〔2013〕143 号文件，健全体制、 完善机制、深化整治、夯实基础、全面提高办矿条件和门槛。要引进有资金、有技术、特 别是有煤炭开采经验的大企业、大集团参与煤炭资源整合、煤矿合作、托管煤矿等改组改 造方式，提高办矿、管矿水平，从根本上改善煤矿安全生产条件，提高安全保障能力。对 管理、技术、装备达不到安全生产要求的煤矿企业要坚决停产整顿，坚决做到“不要带血的 煤”、“不要带血的GDP”。要加强煤矿停产、整改、复产、复工等相关工作，严格执行复产 验收标准，严格把住复产、复工验收的签字关。要进一步加强对煤炭管行业理部门工作人

员责任意识的教育和监督，提高监管执法质量，严肃认真地履行煤矿安全监管职责，增强 煤矿安全监管的工作的责任感、使命感。要针对煤炭行业专业性强、工作环境艰苦的特点， 进一步加强煤炭行业管理部门的力量建设，配好懂专业、会管理、能执法的专业技术领导 干部和工作人员，落实工作津贴，落实奖惩制度，落实政治待遇，建立一支稳定的、可信 赖的执法队伍。要树立抓好安全也是政绩，也是成绩的观点，对在安全上做出贡献的人员 要给予奖励、重用和提拔，保持煤矿安全监管队伍的稳定，促进煤矿安全监管队伍健康发 展。 （二）昌吉州、呼图壁县煤炭管理部门要进一步加大煤矿安全检查力度，提高煤矿安全监 管水平。 要有针对性地抓好煤矿安全大检查，广泛采用“四不两直”的检查方法，按照全覆盖、零容 忍、严执法、重实效的总要求，及时全面彻底地排查各类安全生产隐患和存在的各种安全 问题，强化安全措施落实，及时消除各类隐患。要进一步深入开展“打非治违”活动，严厉 打击各种违法违规行为，尤其是要加强对停产矿井、整改矿井的监督，有效防范和坚决遏 制重特大事故发生。要严格放顶煤工作面开采设计的审查和验收工作。对于那些坚硬顶板、 坚硬顶煤不易冒落，且采取措施后冒放性仍然较差，顶板垮落充填采空区的高度不大于采 放煤高度的，采放比大于1:3 的，煤层平均厚度达不到 4m 的，采区或工作面回采率达不 到矿井设计规范规定的，矿井水文地质条件复杂，采放后有可能与地表水、老窑积水和强 含水层导通的煤矿，严禁采用放顶煤开采。 （三）煤矿企业要严格做到依法办矿、依法管矿、诚信守法，健全机构，完善制度，切实 落实企业安全生产的主体责任。 要做到诚实守信，敬畏生命，依法经营，在全面落实企业安全生产法定代表人负责制的基 础上，依法建立健全安全管理机构，配齐满足安全生产需要的工作人员，切实做到分工明 确，责任到人，权责匹配，提高管理层的决策能力；要完善管理制度，科学制定并严格执 行以安全生产责任制为重点的各项规章制度，从制度中要把安全生产责任层层落实到区队、 班组和每个生产环节、每个工作岗位，切实加强全员、全方位、全过程的精细化管理，做 到横向到边，纵向到底，不留死角和漏洞。 （四）煤矿企业要严格技术管理工作。 严格规程措施的制订、审查、审批和落实，强化放顶煤开采过程中的技术管理，严把技术 关口；要针对煤层条件逐面编制工作面开采设计，制定放顶煤开采期间的通风和防瓦斯、 防煤尘、防火等专项安全技术措施，并经验收合格后方可组织生产，彻底杜绝工作面架间 打眼装炸药爆破处理顶板、顶煤。 （五）煤矿企业要严格现场管理、突出抓重点。 要紧紧盯住易发事故的重点环节，重点工艺，在工作面初采和收尾时，必须有矿级干部和 技术人员在现场跟班指挥，发现问题、及时处理，切实落实煤矿领导下井带班制度。杜绝 违章指挥、违章作业，确保各项措施和管理制度落到实处。要强化放炮管理，放炮作业必 须编制安全技术措施，对放炮器做到集中管理、专人使用，放炮作业必须使用水泡泥，认 真执行“一炮三检”及“三人联锁”等放炮制度，严禁违章放炮。 （六）煤矿企业进一步加强安全教育与培训，强化劳动施工组织管理，切实保障煤矿企业 员工权益。 煤矿企业要加强职工的安全培训工作，尤其是要有针对性地开展新工人上岗前的安全培训 工作，向作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急 措施，增强防范事故的能力；有针对性地开展新工艺、新设备使用、维修技能的培训；要 增强职工的安全意识和维权意识，严禁在工人数量不足的情况下违规组织生产，严禁为盲 目追求经济利益违法变相随意延长职工劳动时间，煤矿企业劳动施工组织要在三八制基础

上，积极推广施行四·六工作制，降低工人劳动强度和作业时间。 （七）新疆煤矿安全监察局北疆分局向新疆煤矿安全监察局作出深刻书面检查。 新疆昌吉回族自治州呼图壁县 白杨沟煤炭有限责任公司煤矿 “12.13”重大瓦斯煤尘爆炸事故调查组 二〇一四年一月二十七日

FD08622 ｜ 2013_无证违章操作酿火灾_12·25_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2013 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：焊接/动火 ｜ 来源格式：md

2000年12月25日晚，圣诞之夜。位于洛阳市老城区的东都商厦楼前五光十色，灯火通明。台商新近租用东都商厦的一层和地下一层开设郑州丹尼斯百货商场洛阳分店，计划于26日试营业，正紧张忙碌地继续为店貌装修，商厦顶层4层开设的一个歌舞厅正举办圣诞狂欢舞会，然而就在大家沉浸于圣诞节的欢乐之时，楼下几簇小小的电焊火花将正在装修的地下室烧起，火势和浓烟顺着楼梯直逼顶层歌舞厅，酿成了本世纪末的特大灾难，夺走了309人的生命。

⑵主要原因分析

①着火的直接原因是丹尼斯雇用的4名焊工没有受过安全技术培训，在无特种作业人员操作证的情况下进行违章作业。

②没有采取任何防范措施，野蛮施工致使火红的焊渣溅落下引燃了地下二层家具商场的木制家具、沙发等易燃物品。

③在慌乱中用水龙向下浇水自救火不成，几个人竟然未报警逃离现场。贻误了灭火和疏散的时机，致使309人中毒窒息死亡。

⑶主要预防措施

①焊工应持证上岗;在焊接过程中要注意防火。

②焊接场所应采取妥善的防护措施。

③要设专职安全员监视火种。

④易燃品要远离工作场地l0m以外，如移不去应采取切实可行的隔离方法。

⑤备有一定数量的灭火器材，如砂箱、泡沫灭火机等。

⑥事故发生后应立即报警，争取时间把火灾损失减到最小。

⑦要加强雇员的职业道德教育。

FD08623 ｜ 2013_某油田通信线地下管道电缆_8·31_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2013 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;焊接/动火 ｜ 来源格式：md

一、事故经过

该公司线务总站负责施工由通信机房通往采油1400对地下管道通信电缆。电缆二班机线电缆工在15号地下人孔井对地下管道电缆进行作业，当用打火机点燃香烟时，引燃了从电缆管道泄漏到井内的天然气，瞬间形成了一个巨大的火球，井内作业的2名电缆工均被烧伤，烧伤面积达30%，烧伤深度均为2度。

二、事故原因

(一)直接原因

因地下天然气管道泄漏，经地下电缆管道进入人孔井，达到了一定浓度，遇明火发生火灾。

(二)间接原因

3、未按规定穿戴劳动防护用品。

(三)管理原因

1、防范监护措施不力，风险识别不到位;

2、未配备有毒有害及易燃气体检测设备;

3、未能建立有针对性地规章制度和操作规程;

4、培训教育不到位，员工安全防范意识不强。

FD08624 ｜ 2013_某炼油厂12.29火灾伤亡事故_12·29_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2013 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所：化工/石化 ｜ 起火原因：焊接/动火;危化/自燃 ｜ 来源格式：md

某炼油厂“12.29”火灾伤亡事故

某年12月29日下午3时25分，华北油田呼和浩特炼油厂发生火灾伤亡事故，造成2人死亡，2人轻伤。

12月23日，呼和浩特炼油厂催化车间发现冷换框架平台上油浆蒸汽换热器（E211A、B）油浆出口的蒸汽吹扫线（DN25）冻断。12月28日下午，催化车间副主任夏建平同维修车间副主任卢文元商定，安排安全员许仁德与厂安全处联系准备切除E211A、B出口的蒸汽吹扫线。12月29日上午8时30分厂安全处安监员丁佩宣到催化车间与车间安全员许仁德一起查看现场后签发了一级用火票，9时许维修车间派人到现场作业，因工程车上未带气焊，不能进行切割作业，所以商定下午再干。12月29日下午3时维修车间改派了陈炳炎、史绍军、张治军、牛嗣卿到催化车间，催化车间副主任夏建平、安全员许仁德、维修车间工段长陈炳炎一起再次查看完作业现场后，双方同意，在未通知厂安全处安监员丁佩宣到场的情况下，开始切割作业。在施工过程中，由于作业未采取必要的固定措施，当割断E211B一端蒸汽吹扫线，准切割E211A一端吹扫线时，蒸汽吹扫管线与油浆出口线（DN200）连接处100mm短接与对焊法兰焊接部位开裂三分之二，350℃左右的油浆从裂口处喷出，并自燃着火，造成史绍军当场死亡、张治军经抢救无效死亡、孙炳炎、牛嗣卿2人轻伤事故。

经现场勘察认定，这是一起明显安全隐患未能及时发现及违章动火作业造成的火灾伤亡事故。主要原因如下：

一是设计中对高3.46米、悬空长4.74米的蒸汽吹扫线（DN25）未考虑支撑或吊架固定，该管线与油浆出口管线连接处受力较大，且该管线原焊缝存在缺陷，从断裂处发现管线焊缝存在三分之二未焊透（有待做进一步技术鉴定）。而炼厂对这一明显安全隐患认识不足，多年来没有把该管线缺少支吊架及冬季管线易冻结等安全隐患检查出来。

二是火票管理不严格，在作业人员更换后，没有重新办理火票，且在动火监护人不到现场情况下，擅自动火。同时施工作业人员安全意识淡薄，对易燃易爆要害场所动火及热油浆着火的危险性认识不足，违反在正常生产的装置内，严格控制动火，凡能拆下来的部件应拆下来移到安全的地方动火的原则。

三是安全措施不落实，没有必要的作业方案和动火措施，施工中没有考虑临时支撑，在切割管线的作业顺序上不合理，造成管线一端切断后，约13米长的蒸汽吹扫管线形成单臂支撑悬摆，以致发生管线与法兰连接处的焊口开裂，酿成热油浆喷出伤人的火灾伤亡事故。

这起事故给一些职工和家属造成严重的伤害，带来了巨大的痛苦，也造成了恶劣的社会影响，教训极为深刻。在三番五次强调安全生产，且刚刚进行完99年安全大检查之时，仍发生这类事故，说明安全生产的各项要求在一些企业并未真正落到实处，对此各企业必须引起高度重视，要认真吸取这次事故的教训，切实加强安全生产管理工作，防止各类事故，特别是重特大事故的发生。为此对各炼油化工企业提出如下要求：

5、大力开展安全生产宣传教育工作，提高职工的事故规避能力和自我保护意识。

新星化炭有限公司“4.9”重大死亡事故

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FD08625 ｜ 2013_某矿5.16_5·16_较大_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2013 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：焊接/动火;危化/自燃 ｜ 来源格式：md

2013年5月16日，神华集团某矿21160综放工作面发生一起采空区自然发火事故，导致该工作面停产封闭，造成较大经济损失。

工作面概况：21160工作面开采每层为16#煤层，煤层厚度8.5米，为Ⅱ类自燃煤层，最短自然发火周期为58天，该工作面走向长1370米，倾斜长280米，每层倾角5-30度，工作面顶板为炭质页岩，底板为砂质页岩，采用走向长壁式全部垮落法综采放顶煤开采。2010年1月开始回采，该工作面采取以注气氮为主，定期喷洒阻化剂，束管监测，人工采样，预测预报为辅的防灭火措施。工作面回采900米后遇到落差为20米的斜交断层，导致工作面倾角增大，为减小开采倾角，2012年10月在回风顺槽原巷道距工作面110米处下部施工一条穿层巷道，导致该工作面从2012年10月至2013年4月断续回采43米，2013年5月16日 10：35分，瓦检员郑某在21160巡检时，发现回风顺槽出现烟气，立即向调度室汇报，调度员立即通知相关矿领导及科室部门，经通风队跟班领导思某现场检查确认，是距工作面66米与上部穿层巷道交叉口处向外发现烟气。11：30分上隅角瓦斯浓度为0.1%，CO浓度为12ppm，上隅角出现烟气，11：36分根据现场确认情况，矿长立即启动应急预案，通知各作业地点撤人，随后公司及矿相关人员在矿山救护队员的协助下到现场勘查，175#架处CO浓度为10ppm，175#架距上隅角20米处一段CO浓度为50ppm左右，回风巷距工作面20-40米处一段CO浓度为120ppm左右，回风顺槽距工作面66米以外CO浓度为440ppm左右，最大值为480ppm，且有烟雾，初步判断临近上隅角的采空区区域有着火点，着火点具体位置不明。

矿根据现场情况进行以下处置：

1. 工作面风量由660m ³ /min调整为220m ³ /min，降低采空区负压。

2.21160采空区注气氮由每天两班改为三班。

1. 安排人员排查21160采空区对应地面地标裂缝，发现多处新裂缝，并于5月18日充填完成。

1. 从上隅角附近向采空区着火区域注水，同时在21160工作面运输顺槽、回风顺槽做密闭施工准备工作，由于实施注水灭火未达到预期效果，16日17：00在21160工作面运输顺槽、回风顺槽开始施工防火密闭，17日12：00工作面密闭完成，随即从21160回风密闭处进行注液氮工作，截止20日累计注液氮25吨，根据21160束管监测和采样分析数据显示，21160工作面内各项自然发火标志性气体浓度已降到警戒值以下，且浓度已趋于稳定。

原因分析：

直接原因：工作面过断层推进速度慢，采空区供氧充分导致浮煤自燃。

防范措施：回采自燃采煤工作面时必须采取以注浆、注氮为主，喷洒阻化剂等为辅的防灭火措施。

间接原因1：16#煤层为Ⅱ类自燃煤层，最短自然发火期为58天，该工作面6个月仅推进43米，未采取有效防火措施。

防范措施：矿采掘接续及生产进度安排应结合煤层自然发火特点，制定有效的防范措施。

间接原因2：采空区上覆地表新出现裂缝未及时检查、充填。

防范措施：安排专职人员定期检查地表裂缝，发现裂缝，及时安排人员填充。

间接原因3：采空区束管监测系统未正常使用，没能及时发现采空区发火征兆。

防范措施：合理布设束管监测系统，按规定使用束管监测系统对监测区域进行检测分析，发现异常情况，及时汇报处理。

间接原因4：防灭火管理工作责任落实不到位，对工作面推进缓慢存在的自然发火重大风险辨识、评估不到位。

防范措施：  严格落实岗位责任制，加强系统性危险源辨识，做好风险预控工作。

FD08626 ｜ 2013_某音像俱乐部特大案例分析_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2013 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因： ｜ 来源格式：md

一、事故经过

×年×月×日凌晨3时05分左右，某省某市的某音像俱乐部发生特大火灾事故，过火面积800平方米，死亡74人，烧伤2人，直接经济损失19.95万元。 3时05分左右，15号包房长时间使用的石英管电热器烤燃临近沙发，继而烧着墙壁装饰材料和房顶木梁等易燃材料，导致火势蔓延。火焰窜出15号包房，迅速向11号、13号、14号、16号等包房和过道扩大，引起特大火灾。由于录像厅没有消防设施和安全通道，加之当夜播放淫秽影碟，为逃避检查于凌晨关闭唯一的1个大门，致使观看录像的人员无法自救和逃走而被烧死，其中80%属一氧化碳中毒窒息死亡，20%属一氧化碳中毒后被烧死。经调查认定，这是一起特大火灾和人员伤亡的重大责任事故。

党中央、国务院对这起火灾事故极为重视，并作了重要指示。国家经贸委、公安部、监察部、全国总工会分别派出了工作组和专家，赶赴该市帮助指导处理工作。河南省委、省政府高度重视这起火灾事故的调查处理工作，省委书记、省长等领导同志对火灾的扑救、调查处理、善后工作等及时作出明确批示、指示。

二、事故原因分析

该录像厅原为该市某公司的商场。1998年×月，该市某公司的下岗职工韩某在商场租赁部分场地开办电子游戏厅。1999年×月，韩某把商场全部租赁，将商场中间部分改造为录像放映大厅，并将南门封死；将东侧部分转租给王某，王某将这部分改造成16个音像放映包房，并将东侧铁门锁闭。韩某、牛某(女，36岁)夫妇共同负责经营录像大厅，王某负责经营16个音像放映包房，统称XX录像厅，均属个体私营性质。该录像厅老板韩某法制观念淡漠，严重违法违规经营。1999年×月装修改造录像厅时未向消防部门申报，并使用易燃装饰材料；未安装配备必要的消防设施。装修改造完毕后，韩在没有向消防、卫生部门申请验收，没有取得《消防安全证》、《卫生合格证》的情况下，串通该市某公司的个别领导弄虚作假，制造假文件，谎称该音像厅为其属下的经营单位；该市文化市场管理办公室某领导违法违规、为其办理了《放映许可证》；该市某公安分局的某派出所的某些工作人员私自更改原来游戏厅的《治安合格证》，扩大经营范围；该市工商直属分局个别人员玩忽职守，为其编造、涂改、发放了《营业执照》，一个根本不具备录像放映资格、不符合消防安全管理要求的私人企业蒙混过关，开张营业。

事故发生前夜至当日凌晨3时，该录像厅连续播放《武则天》等具有淫秽内容的影碟。在此观看录像的一对无业年轻男女在录像厅15号包房，因女方感到天冷，康便从14号包房取出1个石英管电热器，拿到15号包房，接通电源，为罗取暖。凌晨1时许，康某和罗某离开15号包房时，未将电热器及电源关闭。此后，观看录像的孟某(女，19岁，无业)又到15号包房休息，2时30分左右，韩某(男，20岁，该录像厅工作人员)叫孟芳去2号包房。2人离开15号包房时，仍未将电热器及电源关闭。3时05分左右，15号包房长时间使用的石英管电热器烤燃临近沙发，继而烧着墙壁装饰材料和房顶木梁等易燃材料，导致火势蔓延。火焰窜出15号包房，迅速向11号、13号、14号、16号等包房和过道扩大，引起特大火灾。由于录像厅没有消防设施和安全通道，加之当夜播放淫秽影碟，为逃避检查于凌晨关闭唯一的1个大门，致使观看录像的人员无法自救和逃走而被烧死，其中80%属一氧化碳中毒窒息死亡，20%属一氧化碳中毒后被烧死。经调查认定，这是一起特大火灾和人员伤亡的重大责任事故。

三、火灾事故责任划分及处理意见

根据该市“×.×”特大火灾调查处理工作领导小组及公安司法部门调查认定，经省委、省政府认真研究，决定对这起特大事故的直接责任人、间接责任人和负有领导及管理责任的人员做出一下处理：

1．对这起事故负有直接责任的韩某等9人叫司法机关依法追究刑事责任。

2．对这起事故负有间接责任的杜某等8人叫司法机关依法追究刑事责任。

3．对这起事故负有领导和管理责任的该市分管消防工作的的副市长、副区长、商贸局、文化局、公安局、工商局等15名有关人员给予行政处分。

四、事故预防及对策

1．组织措施

“×.×”特大火灾的群死群伤，与当地公安机关的查处不力显然有着直接的关系。公安机关存在着个别单位或干警法制观念淡薄、未尽职责、放弃日常的监督和管理。各级政府，有关局委必须大力加强法制建设和宣传，提高干警自身的素质和法制观念，做到有法必依、违法必究。对不符合《中华人民共和国消防法》要求的娱乐场所必须限期整改，整改后乃不能达到要求的必需毫不手软的取消其营业执照。

2．技术措施

在研究火灾发生和蔓延的动力学演化机理与规律（包括：可燃物表面及空间火灾的发生与蔓延和火灾烟气及其毒害物质的生成与传输），火灾防治关键技术（火灾早期的多信号感知与智能识别，物理化学复合作用下的清洁高效灭火原理等）的同时，必须研究火灾环境下典型和人员密集场所的人群疏散规律，疏导技术和疏导方式对疏散速率的影响，建立建筑内人员疏散速率的动态数学模型，深入研究影响人员疏散速率的各类因素。

FD08627 ｜ 2013_河北_石家庄鹿华热网续建项目替代裕西、北城_6·17_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2013 ｜ 地域：石家庄 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：焊接/动火 ｜ 来源格式：md

一、事故有关单位概况

（一）事故发生单位

河北华盛建筑工程有限公司成立于2002年5月，位于河北省保定市唐县南环路西，注册资金：2708万元，营业执照注册号：130627000001750，主项资质等级：房屋建筑工程施工总承包二级，证书编号：A20140131062707-6∕1，组织机构代码：78080923-X，法定代表人：王玉田，安全生产考核合格证书：冀建安A(2005)0004203，安全生产许可证编号：（冀）JZ安许证字[2006] 000973-2/5。2011年3月31日，该公司与河北省电力建设第一工程公司签订鹿华热网续建项目替代裕西、北城工程隔压站施工承包合同。

河北华盛建筑工程有限公司第三项目部成立于2005年10月8日，位于河北省保定市唐县南环路西，组织机构代码：78080923-X，机构类型：企业非法人，法定代表人（负责人）：石运宝，营业执照注册号：130627300001034，经营范围：承揽二级以下（含二级）土木工程建筑，水暖电设备安装，道桥、矿建、市政工程、装修。

（二）工程概况

2011年3月31日，河北省电力建设第一工程公司与石家庄鹿华热电股份有限公司签订鹿华热网续建项目替代裕西、北城工程隔压站施工承包合同，并由河北华盛建筑工程有限公司第三项目部提供劳务分包作业。

该工程系供热管网改造项目，于2013年4月3日开工建设。其隔压站长70.6m，宽16.6m，高23.15m，地上四层，占地面积1172㎡，建筑面积4406㎡。涉及水、暖、电、结构、建筑装修、设备安装施工。基础形式为独立基础。主体结构为钢筋混凝土框架结构，本建筑设计使用年限为50年，抗震设防烈度为7度。耐火等级为二级，火灾危险性分类为丁类。设计标高±0.000相对于绝对高程78.600m。施工内容为隧道内一级网、二级网管道加固，部分拆除、安装。直段长度45.9m，管道长度75m。

事发段位于贯穿槐安路南北走向长45.9 m的隧道内，事发部位位于隧道南端竖井作业面上，该作业面距离地面负6m。

二、事故发生经过和事故救援过程及报告情况

（一）事故发生经过

2013年6月17日下午，分包单位河北华盛建筑工程有限公司第三项目部管道安装班的李坤等四人对穿槐安路隧道口竖管组合进行对口操作时，在使用焊割设备对管口的平整度进行修整过程中，焊割飞溅物掉落到负18m深的原有一级管道（位于隧道南端竖井以北4.5m处Φ1200mm的钢管）上，引燃该管道上的聚氨酯保温瓦壳。17时30分许，施工现场燃起黑烟，位于隧道北端口的王栋梁、徐爱民相继逃离洞口，返回地面，李坤、张伟未能及时逃生。

（二）事故救援过程

在发现施工现场燃起黑烟后，省电建一公司安全员米立军立即拨打了119、120电话求救，19时许，消防官兵将火扑灭后和施工人员进入隧道，将张伟、李坤二人救出，120救护车将其二人送往和平医院进行救治，由于救治无效，二人于次日上午死亡。

（三）事故报告情况

事故发生后，河北华盛建筑工程有限公司第三项目部对善后事宜进行了妥善处理，在消防部门救援结束后，向石家庄市安监局报告了事故情况。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

张伟、李坤二人在焊割作业时未采取妥善的防燃措施，导致焊割飞溅物掉落时引燃隧道内原有的三根南北向一级管网上的聚氨酯保温瓦壳，致使聚氨酯保温层燃烧，是造成此次火灾事故的直接原因。

（二）事故的间接原因

1. 河北华盛建筑工程有限公司第三项目部对施工人员安全管理不严，致使施工人员安全意识淡薄，无视相关安全操作规程，无证违章从事焊割操作。

河北华盛建筑工程有限公司第三项目部施工人员不能严格遵守相关安全管理制度及操作规程，严重违反《建设工程施工现场消防安全技术规范》有关规定及要求，未对作业现场的可燃物进行清理，且没有按规定配备灭火器材。

1. 河北华盛建筑工程有限公司第三项目部安全管理人员违反《建设工程施工现场消防安全技术规范》相关要求，在动火作业过程中未设置动火监护人进行现场监护。

河北省电力建设第一工程公司鹿华热网续建项目部未能严格执行安全技术交底制度，未认真执行施工动火作业规范，对施工现场安全防护措施管理不到位。

1. 河北电力建设监理有限责任公司鹿华热网续建项目部，对该工程施工现场安全生产工作监督检查不到位，监理人员对施工现场巡查不力。

（三）事故性质

调查组认为该事故是一起因施工人员无证违章从事焊割作业，安全生产管理不到位而引发的生产安全责任事故。

FD08628 ｜ 2013_河北冀中能源艾家沟煤矿火灾事故案例分析.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2013 ｜ 地域：河北 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因： ｜ 来源格式：md

2.28河北冀中能源艾家沟煤矿火灾事故案例分析

2013年2月28日19时43分，河北省冀中能源张矿集团怀来艾家沟矿业有限公司井下发生一起重大火灾事故，造成13人死亡，直接经济损失1425.08万元。

事故原因和性质

(一)直接原因

维修密闭作业时使用的无煤安标志的空气压缩机着火，引燃附近区域巷道木支护，产生大量有毒、有害气体，造成下风侧13名工人CO中毒死亡。

(二)间接原因

1. 艾家沟矿业公司安全主体责任落实不到位。该矿违反省政府、冀中能源集团关于整合重组煤矿通风、排水、维修等规定，在发现井下密闭压裂存在安全隐患的情况下，未按要求和程序将维修方案上报集团公司和张家口市政府批准，擅自组织人员下井维修作业；盲目处理隐患，没有采取严密的安全技术措施，超过规定人数组织13人下井；在排除安全隐患时，使用无煤安标志的空气压缩机；井下巷道采用木支护，且使用窑柴背帮背顶，为火灾事故埋下了重大隐患；煤矿消防管路系统不健全；安全培训不到位。

1. 张矿集团对艾家沟矿业公司长期存在的重大安全隐患未能及时排查、管控和处置。省政府关于对整合重组矿井通风排水、维修等文件要求下发后，张矿集团对贯彻落实情况督查管理不力，未能及时发现艾家沟矿业公司违规维修和使用禁用设备的行为；对整合后小煤矿存在的安全隐患未进行认真排查，对整合煤矿技改前长期存在安全隐患排查不彻底、整改和管控不力。

3.怀来县、新保安镇政府及其有关部门对艾家沟矿业公司安全监管不力

(1)怀来县新保安镇党委和镇政府没有对艾家沟矿业公司认真履行监管职责，对整合重组煤矿安全检查不深入，监管不到位。对艾家沟矿业公司违规擅自下井维修、井下存在无煤安标志的空气压缩机等问题失察。

(2)怀来县安监局没有对艾家沟矿业公司认真履行监管职责，煤矿执法检查分工不明确，监督检查不到位；整合重组煤矿隐患整治专项行动期间，督促企业整改和管控不力。

(3)怀来县人民政府贯彻落实上级关于整合重组煤矿安全生产工作部署和要求不力，对艾家沟矿业公司安全监管不力，对督促有关乡镇政府和职能部门依法履行煤矿安全生产监管职责不够。

(三)事故性质

经调查分析认定，河北省冀中能源张矿集团怀来艾家沟矿业有限公司“2·28”重大火灾事故是一起责任事故。

对事故有关责任人员的处理建议

1. 李建义，中共党员，艾家沟矿业公司总经理，公司安全生产第一责任人。没有认真履行管理职责，督促落实安全生产责任制不到位，对井下存在的空气压缩机无煤安标志、使用木棚支护、消防供水管路系统不完善等安全隐患组织整改和管控不力。事故当班作为值班领导，未经请示批准擅自组织13名工人下井维修，对事故的发生负有直接责任。建议给予其留用察看、开除党籍处分。

1. 王岩峰，中共党员，艾家沟矿业公司副总经理、总工程师，分管生产、技术工作。没有认真履行管理职责，对井下存在的空气压缩机无煤安标志、使用木棚支护、消防供水管路系统不完善等安全隐患组织整改和管控不力，组织隐患排查不到位，事故当班违规同意13名工人下井维修，对事故的发生负有直接责任。建议给予其留用察看、开除党籍处分。

1. 王谦，中共党员，艾家沟矿业公司副总经理，分管安全等工作。未认真履行管理职责，对矿安全生产监督检查不到位，对存在的空气压缩机无煤安标志、使用木棚支护、消防供水管路系统不完善等安全隐患督促整改和管控不力，对矿工安全培训不到位，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予其撤职、党内严重警告处分。

1. 王孝其，中共党员，艾家沟矿业公司机电办公室主任。未认真履行管理职责，没有及时解决井下使用的空气压缩机无煤安标志问题，对事故的发生负有主要责任。建议给予其撤职、党内严重警告处分。

1. 渠海勇，中共党员，艾家沟矿业公司副总经理，分管机电和运输设备管理工作。未认真履行管理职责，没有及时组织解决井下使用的空气压缩机无煤安标志问题，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予其撤职、党内严重警告处分。

1. 王孝云，中共党员，艾家沟矿业公司副总经理(张矿集团接管前艾家沟矿矿长、张矿集团接管后新保安镇股东方委派董事，非公职人员)。未认真履行安全管理职责，对艾家沟矿业公司违规使用无煤安标志的空气压缩机行为失察，对事故的发生负有主要领导责任。建议免去副总经理职务，给予其党内严重警告处分。

1. 王学贵，中共党员，张矿集团原党委副书记、艾家沟矿业公司董事长、法人代表。未对艾家沟矿业公司认真履行管理职责，对艾家沟矿业公司违规擅自组织人员下井维修行为和使用无煤安标志的空气压缩机行为失察，对事故的发生负有重要领导责任。建议按照法定程序撤销其艾家沟矿业公司董事长职务、给予党内严重警告处分。

1. 王志广，九三学社成员，张矿集团生产技术部副部长，负责生产技术部全面工作。对整合重组煤矿隐患排查不到位，对艾家沟矿业公司存在的空气压缩机无煤安标志、使用木棚支护、井下消防管路系统不完善等安全隐患督促指导整改和管控不力，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予其降级处分。

1. 王万海，中共党员，张矿集团安监部副部长。对艾家沟矿业公司存在的安全隐患组织排查不彻底，整改和管控不力，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予其记大过处分。

1. 张珉，中共党员，张矿集团总经理助理，协助总经理协管生产组织、机电管理。对艾家沟矿业公司未认真履行管理职责，隐患排查不到位，指导、协调整改和管控不力，对事故发生负有主要领导责任，建议给予其记过处分。

1. 耿向慧，中共党员，张矿集团总经理助理兼安监部部长，协助总经理抓集团公司安全管理工作，负责安监部全面工作。对艾家沟矿业公司安全监督检查不到位，安全隐患排查不彻底，督促安全隐患整改和管控不力，对事故的发生负有重要领导责任，建议给予其记过处分。

1. 苏林祥，中共党员，张矿集团原总工程师，主管技术工作，分管生产技术部、通风部。对艾家沟矿业公司未认真履行监督管理职责，隐患排查不到位，指导、协调工作不力，对事故的发生负有重要领导责任，建议给予其记过处分。

1. 赵军凯，中共党员，张矿集团原副总经理，协助总经理负责安全管理、安全费用使用监督工作，分管安全监察部。对艾家沟矿业公司安全监督检查不到位，安全隐患排查不彻底，督促安全隐患整改和管控不力，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予其记过处分。

1. 赵和平，中共党员，张矿集团原副董事长、总经理，负责公司安全、生产、经营管理，对安全生产负总责。贯彻落实国家、省政府有关安全生产法律法规、有关规定不力；督促检查怀来艾家沟矿业公司的安全生产工作不到位，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予其记过处分。

1. 董传彤，中共党员，冀中能源集团副总经理、张矿集团原董事长、党委书记，负责张矿集团全面工作。贯彻落实国家、省政府有关安全生产法律法规、有关规定不力；督促检查怀来艾家沟矿业公司的安全生产工作不到位，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予其记过处分。

1. 王弓长，怀来县安监局煤管站站长，负责全县煤矿安全生产检查工作。对艾家沟矿业公司未认真履行安全检查职责，组织安全检查不认真，监督检查不到位，巡查过程中未发现艾家沟矿业公司违反安全生产规定擅自下井维修、使用无煤安标志的空气压缩机等问题，对事故的发生负有重要责任，建议给予其记大过处分。

1. 刘建民，中共党员，怀来县新保安镇党委委员、人大主席、安全生产委员会副主任，分管安全生产、经委、招商引资、人大等工作。对艾家沟矿业公司安全监管不力，对巡查人员督促检查不力，监督检查不到位，未及时发现艾家沟矿业公司违反安全生产规定擅自下井维修、使用无煤安标志的空气压缩机等问题，对事故的发生负有主要领导责任，建议给予其党内严重警告处分。

1. 高黎昀，中共党员，怀来县新保安镇镇长、安委会主任，主持镇政府全面工作，安全生产第一责任人。对镇政府分管安全的领导和煤矿安全监管人员履行职责情况督促检查不到位，违反规定在企业兼职，对事故的发生负有重要领导责任，建议给予其记过处分。

1. 王小顺，中共党员，怀来县新保安镇党委书记，主持全面工作。对镇政府履行煤矿安全监管职责情况督促检查不到位，违反规定在企业兼职，对事故的发生负有重要领导责任，建议给予其党内警告处分。

1. 董全亮，中共党员，怀来县安监局局长，主持全面工作。对煤矿安全未按规定认真履行监管职责，对分管部门煤矿安全执法检查分工不明确，监督检查不到位，对事故的发生负有重要领导责任，建议给予其记大过处分。

1. 朱群德，中共党员，怀来县政府副县长，分管安全生产工作。对新保安镇党委和政府以及县安监局履行煤矿安全监管职责情况督促检查不到位，对事故的发生负有主要领导责任，建议给予其记过处分。

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FD08629 ｜ 2013_河北省冀中能源张矿集团怀来艾家沟矿业有限公司2·28重大火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2013 ｜ 地域：河北 ｜ 严重程度：重大 ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;焊接/动火;危化/自燃 ｜ 来源格式：md

2013年2月28日19时43分，河北省冀中能源张矿集团怀来艾家沟矿业有限公司（以下简称艾家沟矿业公司）井下发生一起重大火灾事故，造成13人死亡，直接经济损失1425.08万元。

事故发生后，国家安全监管总局和河北省委、省政府高度重视，国家安全监管总局局长杨栋梁，副局长王德学，副局长、国家煤矿安监局局长付建华和时任河北省委书记张庆黎、省长张庆伟分别作出重要批示，时任国家煤矿安监局副局长彭建勋、河北省副省长张杰辉率有关人员连夜赶赴现场指导抢险救援和事故调查工作。

依照国家有关法律法规，并经省政府同意，3月1日，成立了以河北省政府副省长张杰辉为组长，相关部门负责同志为成员的事故调查领导小组。并成立了由河北煤矿安监局副局长韩堂惠任组长，河北省煤管局局长程文科、张家口市政府副市长宋文玲为副组长，河北煤矿安监局、河北省监察厅、公安厅、总工会、安监局、国资委等有关部门人员为成员的事故调查组，河北省人民检察院派员参与了事故调查工作，调查组聘请4名专家组成专家组协助事故调查。

事故调查组经过询问有关当事人、查阅有关资料，分析事故抢险救援报告、遇难人员尸检报告，查清了事故发生的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位概况

（一）基本情况

艾家沟矿业公司位于怀来县新保安镇，前身为怀来县艾家沟煤矿，属新保安镇镇办集体企业，1978年建井，1986年投产，生产能力6万吨/年。2011年按照河北省人民政府《关于加大小煤矿关闭力度加快推进煤矿企业兼并重组的决定》（冀政〔2011〕45号）要求，根据《河北省人民政府关于张家口市地方煤矿兼并重组工作方案的批复》（冀政函〔2011〕220号）文件批复，由冀中能源张家口矿业集团有限公司（以下简称张矿集团）整合艾家沟煤矿。2011年6月28日张矿集团与怀来县政府签订煤炭资源整合框架协议，2012年3月29日签订煤矿整合重组协议。2012年6月5日张矿集团与怀来县新保安镇政府签订煤矿接管协议，由张矿集团控股51％、新保安镇政府持股49％，组建成现在的冀中能源张矿集团怀来艾家沟矿业有限公司，拟经过整合技改，生产能力由6万吨/年提高到15万吨/年。

（二）持证情况

《关于进一步规范煤矿资源整合技改工作的通知》（安监总煤监〔2010〕185号）文件规定：资源整合方案中的所有煤矿和兼并重组方案中的被兼并煤矿，必须停止生产，由原颁证（照）机关依法吊（注）销或变更相关证（照）。

总经理李建义，矿长资格证：证号D071208006，发证时间2012年8月28日。

矿长安全资格证：证号第12213011800299，有效期自2012年8月26日至2015年8月25日。

营业执照：注册号为130730000012090 1/2，有效期2012年12月3日至2032年12月2日。

采矿许可证正在变更中，煤炭生产许可证和安全生产许可证已经被注销。

（三）事故前矿井状态

1．张矿集团接管前矿井状态

从2008年10月到2012年6月张矿集团接管前，该矿按照河北省政府生产能力30万吨/年以下的小煤矿全部停产整顿的要求，艾家沟矿业公司一直处于停产待整合状态，只允许通风、排水，属停产停建矿井。

该矿整合前井下巷道大部分为木棚支护，井下六大系统不完善，只有部分巷道装备消防供水管路，矿井机电设备基本为淘汰和禁用设备。

2．张矿集团接管后矿井状态

2012年3月张矿集团签订煤矿重组协议后，2012年5月5日派驻了5名领导层管理人员，分别担任公司总经理、安全副总经理、机电副总经理、总工程师、经营副总经理。

张矿集团接管后，对主、副井筒部分木支护进行了更换，对井下存在木棚支护、不符合要求机电设备（如无煤安标志750空压机）、供水施救设施等安全隐患进行了排查，计划待矿井技改方案批准允许井下施工作业后，再实施整改。

事故前，矿井尚未批准技改，处于停产停工等待技改状态，每天由矿级领导轮流值班，地面安排有主通风机司机、电钳工和矿灯充电工上岗，每班安排2～3名人员下井巡查、排水。

（四）矿井自然开采条件和主要系统

该矿井田煤系地层属中生界下侏罗系下花园统下部煤层，含可采煤层2层，层间距平均20m，煤层厚度1.5～3.1m，煤层倾角50°～80°，顶底板岩性均为中细砂岩，中等稳定，煤种为低灰特低硫贫煤。矿井地质构造条件为中等偏复杂，水文地质条件简单。矿井属高瓦斯矿井，煤尘具有爆炸性，煤的自燃倾向性为三类不易自燃。

矿井三斜井开拓，主井斜长554m，坡度22°，副井斜长445m，坡度24°，风井斜长445m，坡度23°，均为梯形木支护。主、副井均安装JT1200/1000单滚筒缠绕式绞车，混合提升、行人和进风，风井回风兼做安全出口。井下单水平分区布置，石门揭煤，小区段煤层平巷回采，立眼上下人员、溜煤。井下运输大巷、石门铺设15kg/m轨道，人工推车或调度绞车运输。

矿井采用中央并列抽出式通风，主、副井进风，风井回风。风井地面安设2台4-72-11№10C离心式通风机，1台运转，1台备用。事故前，矿井总进风量846.79m3/min、总回风量851.81m3/min，负压709Pa。

矿井采用一级排水系统，在主井750水平井底车场安设2台D12-25×7水泵，电机功率37kw，一台工作，一台备用，地面有1台同型号检修水泵，主、副水仓总容量60m3，主井敷设2趟直径64mm排水管路至地面。副井井底安设2台潜水泵，将北采区积水经副井筒排至地面。

矿井采用双回路供电，6kv电源来自怀来矿业有限公司35/6kv变电站。

矿井750水平安装1台无煤安标志的空气压缩机，空气压缩机型号为W-3/5（该设备购置安装于2008年之前，张矿集团接管后，艾家沟矿业公司计划矿井批准技改时，将该设备与其它淘汰设备一起进行更换）。

（五）事故地点情况

事故前，井下布置有750水平南采区、750水平北采区共两个采区，北采区处于封闭状态。井筒及石门大部分为裸巷，局部为梯形木棚支护，煤层巷道采用梯形木棚支护、窑柴背帮背顶，立眼为井字形木垛支护。

事故发生时，井下有2个维修作业地点，分别是主井750水平南采区750代巷1号密闭和760区段巷2号密闭，事故发生时，在两处密闭前共有13名作业人员维修作业。

（六）地方政府对资源整合矿井的要求

2008年9月8日，河北省人民政府下发《关于进一步加强煤矿安全生产工作的意见》（冀政〔2008〕75号）后，2008年10月8日，河北省安全生产委员会印发《关于全省地方小煤矿停产整顿的通知》（冀安传〔2008〕8号），要求全省地方小煤矿全部实施停产整顿，只允许安排必要的通风、排水及维护工作。

2011年4月10日河北省人民政府《关于加大小煤矿关闭力度加快推进煤矿企业兼并重组的决定》（冀政〔2011〕45号）规定，自兼并重组协议签订之日起，被兼并重组企业的生产、经营、安全、技术等由兼并主体企业负责；停产矿井要严格控制下井人数。确需下井排水的，每班下井人数不得超过5人；确需进行井下维修作业的，须经市政府批准，下井人数不得超过9人。

2012年5月15日《河北省安委会办公室关于切实加强停产待整合煤矿安全监管的紧急通知》（冀安委办传〔2012〕16号）要求：加强停产待整合煤矿（整合主体已接管和省政府批准单独保留之外的）的监管，要落实责任，严格停产待整合煤矿管理，要抽调正式公职人员对各停产待整合煤矿驻矿监管（每矿不少于4人）实施24小时驻矿监管。

（七）对艾家沟矿业公司的监管情况

2011年4月15日，按照省、市、县政府要求，怀来县安监局和新保安镇政府共同向整合重组煤矿派驻驻矿督导人员，2012年6月张矿集团接管艾家沟矿业公司后，驻矿督导人员撤出，不再实施24小时监控，实行定期巡查。

怀来县安监局煤矿安全管理服务站人员负责煤矿的巡查，每周1次。

新保安镇政府每月对艾家沟矿业公司进行例行安全检查，关键性节点，如重要节日、“两会”等也对该矿进行安全检查。

二、事故及抢险经过

（一）事故经过

2013年2月28日7时，井口副主任汤宪义、瓦斯员王志杰两人下井巡查，发现主井750水平南采区750代巷1号密闭和760区段巷2号密闭压裂损坏漏风。约12时两人上井后，汤宪义向总经理李建义汇报了情况。李建义与总工程师王岩峰商量后，准备维修损坏的两处密闭。李建义电话通知井口副主任陈兵，要求陈兵打电话通知附近村的矿工到矿，安排王岩峰制定技术措施。14时30分，陈兵、陈志江、王玉和、陈文、杨福柱、胡艳明、许福、师宝林、师铁明、武尚凯、李明清、牛连梁和王怀银等13名工人到矿，李建义和王岩峰布置工作后，王岩峰制定并贯彻了《矿井密闭维修安全技术措施》。约15时，陈兵等13名工人从主井入井，进行维修密闭作业。

约20时，主通风机司机发现风机扩散器出口冒出黑烟，立即向李建义汇报。

（二）事故抢险经过

李建义听完主通风机司机汇报立即赶到主通风机房查看情况，然后派人开车到附近的怀来矿业有限公司请求支援。约20时20分，王岩峰和渠海勇带领6名怀来矿业有限公司兼职救护队员从主井入井，经750水平井底车场、750水平运输石门、750水平运输大巷，进入750水平南采区运输石门，看见空气压缩机着火，冒着黑烟。王岩峰和渠海勇先走到距空气压缩机约5m的地方用灭火器直接灭火，接着兼职救护队员准备继续用灭火器灭火，这时里面巷道不断冒落，热浪涌出，巷道顶部发热掉渣，距空气压缩机5～6m处，巷顶温度达70C°、CO检测仪报警（浓度1960PPm），已经不具备用灭火器直接灭火的条件。渠海勇到井底车场配电室切断大巷以里电源，又到1#水窝附近开关处拆开空气压缩机及以里供电电缆，再到井底车场配电室向1#水窝潜水泵送电。此时，兼职救护队员已经把灭火软管与潜水泵排水管连接上，渠海勇启动潜水泵，由于灭火软管死折多，水压把水管接头崩开，加之1#水窝水源有限，用水直接灭火无望。王岩峰在井底750水平车场打电话向李建义汇报情况。李建义当即让井下人员撤离，准备反风，接着向张矿集团调度室汇报情况，征得领导同意后，约21时11分，开始组织反风。

21时10分许，冀中能源张家口矿业集团有限公司救护大队赶到。21时30分，救护队员从风井入井，开始搜救工作，当救护队员从760区段巷通过750至760上山风门，到达750变平段时发现3名遇难人员。之后，在750水平南采区运输巷与750至760上山变平段交叉口左右15m范围内又发现8名遇难人员。3月2日11时，在750水平南采区运输巷溜煤眼底发现1名遇难人员。在发现12名遇难人员的同时发现12台自救器，自救器均已打开，口具、鼻夹已脱落，没有过火痕迹。在对井下进行了5轮搜索后，失踪的1名人员仍未找到。当时火情观测及瓦斯涌出情况是：接近火区CO浓度在5000PPm以上，总回风道CH4浓度0.82%以上。经抢险救援指挥部研究、判断失踪人员在火区内，已无生还可能，在征得失踪人员家属同意，3月5日决定采取地面封闭灭火措施。即在现有的主、副、风井井口以下15m处选择合适位置施工密闭，从主井1号密闭实行注液态二氧化碳灭火方案。

采取灭火措施后，封闭区内O2指标一直达不到火区启封条件要求，CH4浓度超标，经专家论证，不具备启封条件。为避免次生事故发生，并加快事故调查进度，经研究决定事故调查期间不再进行事故现场勘察。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

维修密闭作业使用无煤安标志的空气压缩机，空气压缩机着火，引燃附近区域巷道木支护，产生大量有毒、有害气体，造成下风侧12名工人CO中毒死亡、1人失踪。

（二）间接原因

1．艾家沟矿业公司安全主体责任落实不到位。该矿井违反省政府、冀中能源集团关于整合重组煤矿通风、排水、维修等规定，在发现井下密闭压裂存在安全隐患的情况下，未按要求和程序将维修方案上报集团公司、张家口市政府批准，擅自组织人员下井维修作业；盲目处理隐患，没有采取严密的安全技术措施，超过规定人数组织13人下井；在排除安全隐患时，擅自使用无煤安标志的空气压缩机；井下巷道采用木支护，且使用窑柴背帮背顶，为火灾事故埋下了重大隐患；煤矿消防管路系统不健全；安全培训不到位，职工安全意识和安全素质差，入井人员不会正确使用自救器。

2．张矿集团对艾家沟矿业公司长期存在的重大安全隐患未能及时排查、管控和处置。省政府关于整合重组矿井通风排水、维修等要求下发后，张矿集团对贯彻落实情况督查管理不力，未能及时发现艾家沟矿业公司违规维修和使用禁用设备的行为；对整合后小煤矿存在的安全隐患未进行认真排查，对整合煤矿技改前长期存在安全隐患排查不彻底、整改和管控不力。

3．怀来县、新保安镇政府及其有关部门对艾家沟矿业公司安全监管不力。

（1）怀来县新保安镇党委和镇政府没有对艾家沟矿业公司认真履行监管职责，对整合重组煤矿安全检查不深入，监管不到位。对艾家沟矿业公司违规擅自下井维修、井下存在无煤安标志的空气压缩机等问题失察。

（2）怀来县安监局没有对艾家沟矿业公司认真履行监管职责，煤矿执法检查分工不明确，监督检查不到位；整合重组煤矿隐患整治专项行动期间，督促企业整改和管控不力。

（3）怀来县人民政府贯彻落实上级关于整合重组煤矿安全生产工作部署和要求不力，对艾家沟矿业公司安全监管不力，对督促有关乡镇政府和职能部门依法履行煤矿安全生产监管职责不到位。

（三）事故性质

经调查分析认定，河北省冀中能源张矿集团怀来艾家沟矿业有限公司“2·28”重大火灾事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员的处理建议

1．李建义，中共党员，艾家沟矿业公司总经理，公司安全生产第一责任人。没有认真履行管理职责，督促落实安全生产责任制不到位，对井下存在的空气压缩机无煤安标志、使用木棚支护、消防供水管路系统不完善等安全隐患组织整改和管控不力。事故当班作为值班领导，未经请示批准擅自组织13名工人下井维修，对事故的发生负有直接责任。建议给予其留用察看、开除党籍处分。

2．王岩峰，中共党员，艾家沟矿业公司副总经理、总工程师，分管生产、技术工作。没有认真履行管理职责，对井下存在的空气压缩机无煤安标志、使用木棚支护、消防供水管路系统不完善等安全隐患组织整改和管控不力，组织隐患排查不到位，事故当班违规同意13名工人下井维修，对事故的发生负有直接责任。建议给予其留用察看、开除党籍处分。

3．王谦，中共党员，艾家沟矿业公司副总经理，分管安全等工作。未认真履行管理职责，对矿安全生产监督检查不到位，对存在的空气压缩机无煤安标志、使用木棚支护、消防供水管路系统不完善等安全隐患督促整改和管控不力，对矿工安全培训不到位，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予其撤职、党内严重警告处分。

4．王孝其，中共党员，艾家沟矿业公司机电办公室主任。未认真履行管理职责，没有及时解决井下使用的空气压缩机无煤安标志问题，对事故的发生负有主要责任。建议给予其撤职、党内严重警告处分。

5．渠海勇，中共党员，艾家沟矿业公司副总经理，分管机电和运输设备管理工作。未认真履行管理职责，没有及时组织解决井下使用的空气压缩机无煤安标志问题，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予其撤职、党内严重警告处分。

6．王孝云，中共党员，艾家沟矿业公司副总经理（张矿集团接管前艾家沟矿矿长、张矿集团接管后新保安镇股东方委派董事，非公职人员）。未认真履行安全管理职责，对艾家沟矿业公司违规使用无煤安标志的空气压缩机行为失察，对事故的发生负有主要领导责任。建议免去副总经理职务，给予其党内严重警告处分。

7．王学贵，中共党员，张矿集团原党委副书记、艾家沟矿业公司董事长、法人代表。未对艾家沟矿业公司认真履行管理职责，对艾家沟矿业公司违规擅自组织人员下井维修行为和使用无煤安标志的空气压缩机行为失察，对事故的发生负有重要领导责任。建议按照法定程序撤销其艾家沟矿业公司董事长职务、给予党内严重警告处分。

8．王志广，九三学社成员，张矿集团生产技术部副部长，负责生产技术部全面工作。对整合重组煤矿隐患排查不到位，对艾家沟矿业公司存在的空气压缩机无煤安标志、使用木棚支护、井下消防管路系统不完善等安全隐患督促指导整改和管控不力，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予其降级处分。

9．王万海，中共党员，张矿集团安监部副部长。对艾家沟矿业公司存在的安全隐患组织排查不彻底，整改和管控不力，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予其记大过处分。

10．张珉，中共党员，张矿集团总经理助理，协助总经理协管生产组织、机电管理。对艾家沟矿业公司未认真履行管理职责，隐患排查不到位，指导、协调整改和管控不力，对事故发生负有主要领导责任，建议给予其记过处分。

11．耿向慧，中共党员，张矿集团总经理助理兼安监部部长，协助总经理抓集团公司安全管理工作，负责安监部全面工作。对艾家沟矿业公司安全监督检查不到位，安全隐患排查不彻底，督促安全隐患整改和管控不力，对事故的发生负有重要领导责任，建议给予其记过处分。

12．苏林祥，中共党员，张矿集团原总工程师，主管技术工作，分管生产技术部、通风部。对艾家沟矿业公司未认真履行监督管理职责，隐患排查不到位，指导、协调工作不力，对事故的发生负有重要领导责任，建议给予其记过处分。

13．赵军凯，中共党员，张矿集团原副总经理，协助总经理负责安全管理、安全费用使用监督工作，分管安全监察部。对艾家沟矿业公司安全监督检查不到位，安全隐患排查不彻底，督促安全隐患整改和管控不力，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予其记过处分。

14．赵和平，中共党员，原张矿集团副董事长、总经理，负责公司安全、生产、经营管理，对安全生产负总责。贯彻落实国家、省政府有关安全生产法律法规、有关规定不力；督促检查怀来艾家沟矿业公司的安全生产工作不到位，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予其记过处分。

15．董传彤，中共党员，冀中能源集团副总经理、原张矿集团董事长、党委书记，负责张矿集团全面工作。贯彻落实国家、省政府有关安全生产法律法规、有关规定不力；督促检查怀来艾家沟矿业公司的安全生产工作不到位，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予其记过处分。

16．王弓长，怀来县安监局煤管站站长，负责全县煤矿安全生产检查工作。对艾家沟矿业公司未认真履行安全检查职责，组织安全检查不认真，监督检查不到位，巡查过程中未发现艾家沟矿业公司违反安全生产规定擅自下井维修、使用无煤安标志的空气压缩机等问题，对事故的发生负有重要责任，建议给予其记大过处分。

17．刘建民，中共党员，怀来县新保安镇党委委员、人大主席、安全生产委员会副主任，分管安全生产、经委、招商引资、人大等工作。对艾家沟矿业公司安全监管不力，对巡查人员督促检查不力，监督检查不到位，未及时发现艾家沟矿业公司违反安全生产规定擅自下井维修、使用无煤安标志的空气压缩机等问题，对事故的发生负有主要领导责任，建议给予其党内严重警告处分。

18．高黎昀，中共党员，怀来县新保安镇镇长、安委会主任，主持镇政府全面工作，安全生产第一责任人。对镇政府分管安全的领导和煤矿安全监管人员履行职责情况督促检查不到位，违反规定在企业兼职，对事故的发生负有重要领导责任，建议给予其记过处分。

19．王小顺，中共党员，怀来县新保安镇党委书记，主持全面工作。对镇政府履行煤矿安全监管职责情况督促检查不到位，违反规定在企业兼职，对事故的发生负有重要领导责任，建议给予其党内警告处分。

20．董全亮，中共党员，怀来县安监局局长，主持全面工作。对煤矿安全未按规定认真履行监管职责，对分管部门煤矿安全执法检查分工不明确，监督检查不到位，对事故的发生负有重要领导责任，建议给予其记大过处分。

21．朱群德，中共党员，怀来县政府副县长，分管安全生产工作。对新保安镇党委和政府以及县安监局履行煤矿安全监管职责情况督促检查不到位，对事故的发生负有主要领导责任，建议给予其记过处分。

五、对艾家沟矿业公司实施行政处罚的建议

1．依据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》（以下简称《暂行规定》）第十六条第一款规定，由河北煤矿安全监察局张家口分局对艾家沟矿业公司处以100万元罚款；

2．依据《暂行规定》第十八条第三款规定，由河北煤矿安全监察局张家口分局对艾家沟矿业公司总经理李建义处以上一年年收入60%的罚款；终身不得担任煤炭行业的矿长（董事长、总经理）职务，由颁发证照的部门吊销其矿长资格证、安全资格证。

3．依据有关法律法规和文件规定，吊销艾家沟矿业公司相关证照，由怀来县人民政府依法组织对其实施关闭。

六、防范措施建议

（一）张矿集团要加强对接管后整合重组煤矿的管理。严格落实河北省人民政府《关于加大小煤矿关闭力度加快推进煤矿企业兼并重组的决定》（冀政〔2011〕45号）规定，严禁违规擅自组织人员、超过规定人数下井作业。整合煤矿经上级批准维修时，必须根据井下实际情况制定有针对性和可操作性的安全技术措施，严禁盲目处理隐患。

（二）加强井下机电设备的使用管理和检查。要开展一次井下机电设备安全情况的大检查，对排查出的非矿用、明令淘汰、不符合规定的机电设备，要按要求限期进行更换，纳入煤矿矿用安全标志管理的设备无煤安标志，严禁入井使用。

（三）整合重组矿井要按照有关法律法规、规程要求，完善生产系统和安全条件，完善井下“六大系统”，对不符合国家、省政府有关煤矿安全生产法律法规、有关规定的木支护和淘汰、禁用设备等违法违规问题，要严格按照有关规定，制定严密的安全技术措施，从井上到井下，由里向外进行全面整改，坚决消除事故隐患。要加大对煤矿全员培训力度，提高职工安全意识和素质，“三岗”人员必须经培训考核合格，持证上岗，经培训考核不合格的不得下井。

（四）怀来县要认真做好对整合重组煤矿的安全监管工作，督促乡镇政府及有关部门明确职责定位，强化部门职能，加大对整合重组煤矿的安全监管力度，严格执行上级政府和有关部门关于安全生产工作的安排部署，严厉打击各类非法违法行为，坚决制止和纠正违规违章行为，切实履行好地方政府安全监管主体责任。

（五）怀来县政府要严格执行《中国共产党党员领导干部廉洁从政若干准则》的规定，对党政领导干部在企业兼职问题进行清理和纠正。

FD08630 ｜ 2013_油库吸烟引发案例分析_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2013 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所：化工/石化 ｜ 起火原因：吸烟 ｜ 来源格式：md

一、事故经过

2、 赵某打完油，刘某拿香烟点上，同时也给赵某点了一支。

二、事故原因分析

地面溅洒的可燃性极强的香蕉水挥发性强，当遇到落下的香烟头火源引发了火灾。这是一起明知故犯，严重违章的恶性火灾事故，当事人在油库重地点明火的违章行为是事故发生的主要原因。

三、防范措施

1、加强职工安全思想教育，对明知故犯的违章者要严肃处分。

FD08631 ｜ 2013_泉州市丰泽区海日星12·26较大火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2013 ｜ 地域： ｜ 严重程度：较大 ｜ 场所： ｜ 起火原因：焊接/动火 ｜ 来源格式：md

丰泽区清源街道泉州海日星工艺美术有限公司12·26较大火灾事故调查报告

丰泽区清源街道泉州海日星工艺美术有限公司“12.26”较大火灾事故调查报告

2013 年 12 月 26 日 17 时 30 分左右，丰泽区清源街道泉州海日星工艺美术有限公司发生一起火灾事故，造成 3 人死亡。事故发生后，泉州市委、市政府领导高度重视，泉州市委黄少萍书记、市政府郑新聪市长和林万明副市长先后对事故的救援和调查处理作出批示。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）的规定和泉州市委、市政府领导的批示要求，泉州市人民政府成立了由泉州市安监局牵头，泉州市监察局、公安局、总工会和消防支队有关人员参加的事故调查组，同时邀请泉州市人民检察院派人参与事故调查。调查组通过现场勘察和多方取证，结合泉州市消防支队的起火原因认定结论，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对相关责任单位、相关责任人的处理意见和事故防范与整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

泉州海日星工艺美术有限公司（以下简称“海日星公司”）位于泉州市丰泽区清源街道田边工业区，法人代表陈文来，属台港澳法人独资企业，主要生产陶瓷、树脂等。该公司办公楼、厂房用地系向泉州丰泽清源农场及其周边农民租赁，其中生产二部车间所在的铁皮房（以下简称“事故厂房”）位于该公司南大门入口处，为钢结构铁皮厂房，共三层（一层为电子生产车间，二层为成品仓库，三层空置），占地面积 2986 平方米，高度约 13 米。该事故厂房属“两违”建筑，于 2012 年 6 月建设， 2013 年 3 月完工， 2013 年 10 月加建内部隔层。海日星公司把事故厂房改造电焊工程项目承包给电焊工程自由承包者晋江市人王清旗，王清旗再把该工程转包给电焊工工头贵州省毕节市人周光宣。事故发生时，该事故厂房正在进行三层隔层改造施工。

经查，海日星公司未配备专职安全生产管理人员；未结合本单位实际，制定安全生产规章制度及岗位操作规程，未制定仓库、车间安全管理制度和外来人员管理制度；安全生产教育培训和安全生产会议流于形式，日常安全隐患排查治理流于形式；未制定生产安全事故应急救援预案并组织演练；事故厂房无疏散楼梯，一楼的消防器材、设施设备配备不足，二楼、三楼均未配备消防器材、设施。

二、事故发生经过及事故救援情况

2013 年 12 月 26 日 14 时左右，周光宣安排李庆、杨华、徐玉红、王上书、李前方 5 名工人到海日星公司事故厂房三层进行切割航吊轨道“牛角”（支撑“横车”的架子）作业。杨华在进行气割的过程中，金属熔融物掉落到事故厂房二层堆放的成品货物纸箱上，引燃纸箱及内部的聚氨酯泡沫、树脂成品等可燃物。发现起火后，李庆、杨华、徐玉红、王上书、李前方 5 名工人和一楼的工人赶紧逃生。在二楼堆放货物的 2 名工人詹红旗、郑继有听说着火，到一楼拿灭火器返回二楼灭火。在一楼值班的保安李宏银看到起火，也拿起灭火器到二楼灭火。逃出厂区后的李庆用手机拨打“ 119 ” 报警。随后，消防车和消防官兵赶赴火灾现场援助。泉州市人民政府、泉州市安监局、公安局、消防支队和丰泽区区委、区政府等有关领导迅速赶赴火灾现场指导灭火救援工作。经全力扑救，火势于当日 21 时 20 分左右得到基本控制。 22 时 20 分左右，消防战士在二楼货梯口找到詹红旗、郑继有和李宏银，随即送一八 〇 医院抢救。经医生确认， 3 人已无生命迹象。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本起事故共造成 3 人死亡，直接经济损失 407.02 万元 : 人身伤亡后所支出费用 226.02 万元（丧葬及抚恤费用 224.8 万元，补助及救济费用 1.22 万元），善后处理费用 8 万元（处理事故的事务性费用），财产损失价值 173 万元（固定资产损失价值 93 万元，流动资产损失价值 80 万元）。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

杨华在气割施工中，金属熔融物掉落到事故厂房二层堆放的成品货物纸箱上，引燃纸箱及内部的聚氨酯泡沫、树脂成品等可燃物。

（二）间接原因

1.  泉州海日星工艺美术有限公司安全生产责任制落实不到位，消防安全隐患排查不到位，事故救援不当，安全生产投入不足；聘请无资质人员进行事故厂房改造，施工现场没有安全防范措施，安全管理混乱。

1.  丰泽区行政执法局、丰泽区消防大队、泉州市国土资源监察支队丰泽大队、丰泽区清源街道办事处、丰泽区公安分局清源派出所和泉州丰泽清源农场对海日星公司事故厂房存在的“两违”问题和消防安全隐患问题监管不到位。

（三）事故性质

经调查认定，丰泽区清源街道泉州海日星工艺美术有限公司“ 12.26 ”较大火灾事故是一起较大生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）对相关单位的责任认定与处理意见

1.  泉州海日星工艺美术有限公司安全生产责任制落实不到位，安全生产投入不足，主要负责人和安全生产管理人员督促、检查安全生产工作不到位，未及时消除消防安全隐患，未制定生产安全事故应急救援预案并组织演练，事故救援不当，聘请无资质人员进行事故厂房改造，施工现场没有安全防范措施，安全管理混乱。建议由泉州市安监局依法对其予以行政处罚。

1.  丰泽区行政执法局清源中队负责辖区内（不包括清源山风景区一、二级保护区）违法建设行为的巡查、整治及查处工作。经查，丰泽区行政执法局及其清源中队对海日星公司事故厂房违建问题制止、查处不力，存在履职不到位的问题。建议由丰泽区人民政府给予其通报批评，并取消 2013 年度的评优评先资格。

1.  丰泽区消防大队负责辖区内消防安全重点单位的日常消防监督检查工作。 2013 年 8 月至今，海日星公司的日常消防监督检查工作由丰泽区消防大队负责。经查，丰泽区消防大队对海日星公司的消防安全监督检查不到位；在该公司未能提供消防审批手续的情况下，未能采取有效措施督促其整改，存在履职不到位的问题。建议由丰泽区人民政府给予其通报批评，并取消 2013 年度的评优评先资格。

1.  泉州市国土资源监察支队丰泽大队负责辖区内违法占地行为的制止和查处工作。经查，泉州市国土资源监察支队丰泽大队对辖区内违法占地行为巡查不到位，未及时发现、报告并组织制止海日星公司事故厂房存在的违法占地行为。另外，在海日星公司未将违法占地建设的厂房移交给泉州市国土资源局的情况下，丰泽大队以泉州市国土资源局的名义向该公司开具了没收财物的移交清单，存在履职不到位的问题。建议由泉州市国土资源局给予其通报批评，并取消 2013 年度的评优评先资格。

1.  丰泽区清源街道办事处负责辖区内“两违”问题的巡查、整治和日常消防安全管理工作。经查，清源街道办事处及其城管办对海日星公司事故厂房存在的“两违”问题巡查、制止不力，没有采取有效措施组织拆除该“两违”建筑；对海日星事故厂房存在的消防安全隐患排查不到位，未及时发现、纠正该事故厂房存在的消防安全隐患；在发现海日星公司办公楼、生产车间及事故厂房没有规范设计、施工和办理相关消防审批手续的问题后，未能采取有效措施督促其整改，也没有将该违法行为移交公安机关消防部门查处，存在履职不到位的问题。建议由丰泽区人民政府给予其通报批评，并取消 2013 年度的评优评先资格。

1.  丰泽区公安分局清源派出所负责辖区内生产经营单位的日常消防监督检查工作。 2013 年 8 月以前，海日星公司的日常消防监督检查工作由清源派出所负责。经查，在日常消防监督检查中，清源派出所未及时发现并纠正海日星公司事故厂房存在的消防安全隐患和未办理消防审批手续的问题；在发现该公司办公楼、生产车间未办理消防审批手续的问题后，未能采取有效措施督促其整改，也没有将该违法行为上报公安机关消防部门查处，存在履职不到位的问题。建议由丰泽区公安分局给予其通报批评，并取消 2013 年度的评优评先资格。

1.  泉州丰泽清源农场对海日星公司“两违”行为负有巡查、劝阻的职责。经查， 2012 年 6 月，海日星公司事故厂房开始进行违建施工，泉州丰泽清源农场没有对该违建行为进行劝阻，也没有向清源街道办事处及其相关职能部门报告。另外，泉州丰泽清源农场作为辖区安全生产和消防安全工作的第一责任人，对海日星公司事故厂房存在的消防安全隐患排查不到位，未及时发现、纠正该事故厂房存在的消防安全隐患，存在履职不到位的问题。建议由丰泽区清源街道办事处给予其通报批评，并取消 2013 年度的评优评先资格。

（二）对相关责任人的责任认定与处理意见

1. 建议公安机关依法进一步调查处理的 4 人

（ 1 ）陈文来，男，泉州海日星工艺美术有限公司法人代表，公司安全生产第一责任人，对公司的安全管理工作全面负责。经查，陈文来未依法履行安全生产管理职责，公司安全管理混乱。事故发生后，陈文来未能组织事故抢救，在事故调查处理期间擅离职守，无正当理由未能在规定的期限内接受事故调查组的调查，对事故的发生负有主要责任。建议由丰泽区公安分局依法进一步调查处理。

（ 2 ）王清旗，男，晋江市人，泉州海日星工艺美术有限公司生产二部车间所在铁皮房电焊工程项目第一手承包人。经查，王清旗在没有相应施工资质的情况下，承包海日星公司事故厂房改造电焊工程项目，然后将该工程项目转包给同样没有相应施工资质的人员进行施工，对施工现场的安全管理不到位，对事故的发生负有主要责任。事故发生后，王清旗逃逸，目前尚未归案。建议由丰泽区公安分局依法进一步调查处理。

（ 3 ）周光宣，男，贵州省毕节市人，电焊工人，泉州海日星工艺美术有限公司生产二部车间所在铁皮房电焊工程项目第二手承包人。经查，周光宣在没有相应施工资质的情况下，承包海日星公司事故厂房改造电焊工程项目，组织人员进行施工时，施工现场没有采取安全防范措施，安全管理不到位，对事故的发生负有主要责任。建议由丰泽区公安分局依法进一步调查处理。

（ 4 ）杨华，男，贵州省毕节市人，电焊工人。经查，杨华没有相应施工资质，在对事故厂房三层的钢柱金属构件进行气割时，没有采取安全防范措施，导致熔融物掉落到二层堆放的成品货物纸箱上，造成火灾事故的发生，对事故的发生负有直接责任。建议由丰泽区公安分局依法进一步调查处理。

2. 建议纪检监察机关予以调查处理的 11 人

（ 1 ）车朝晖，男，中共党员， 2011 年 5 月至今任丰泽区清源街道党工委副书记、纪工委书记， 2011 年 11 月起临时负责、 2012 年 9 月起至今正式分管辖区内“两违”整治工作。经查，车朝晖在负责组织协调该街道“两违”巡查和整治工作期间，在发现海日星公司事故厂房存在“两违”问题后，未采取有效措施及时予以制止和纠正，对事故的发生负有责任。建议由纪检监察机关予以调查处理。

（ 2 ）詹敬忠，男，非中共党员，事业职工编制， 2011 年 5 月至今任丰泽区清源街道城管办主任，具体负责辖区内“两违”巡查和整治工作。经查，詹敬忠对巡查发现的海日星公司事故厂房违法建设行为，没有采取有效措施予以制止和纠正，对事故的发生负有责任。建议由监察机关予以调查处理。

（ 3 ）朱金绪，男，中共党员， 2007 年 2 月至今任丰泽区行政执法局主任科员， 2008 年 10 月至 2013 年 1 月分管该局清源执法中队。经查，朱金绪在分管清源中队工作期间，对清源中队开展违法建设行为制止和查处工作督促不力，未能及时发现清源中队没有制止和查处海日星公司存在的违法建设行为并予以纠正，对事故的发生负有责任。建议由纪检监察机关予以调查处理。

（ 4 ）唐国光，男，中共党员， 2011 年 11 月至今任丰泽区行政执法局纪检组长， 2013 年 1 月起分管该局清源执法中队。经查，唐国光在分管清源中队工作期间，在海日星公司事故厂房违法建设行为没有依法整改到位的情况下，未能督促清源中队采取有效措施对其进行查处并落实整改，对事故的发生负有责任。建议由纪检监察机关予以调查处理。

（ 5 ）林庆赐，男，非中共党员，事业工人编制， 2011 年 5 月至 2013 年 7 月任丰泽区行政执法局清源中队中队长， 2013 年 7 月起至今任丰泽区行政执法局直属执法一中队副中队长。经查，林庆赐在担任清源中队中队长期间，对巡查发现海日星公司事故厂房存在的违法建设行为，没有采取有效措施予以制止和纠正，对事故的发生负有责任。建议由监察机关予以调查处理。

（ 6 ）陈峰，男，中共党员，参公事业干部编制， 2007 年至今任泉州市国土资源监察支队丰泽大队大队长，负责辖区内的国土资源监察工作。经查，陈峰组织开展违法占地行为巡查不到位，未及时发现、报告并组织制止海日星公司事故厂房存在的违法占地行为；陈峰作为海日星公司违法占地案件的主办人员，未能有效督促海日星公司严格落实处罚决定，并违规出具没收财务移交清单，对事故的发生负有责任。建议由纪检监察机关予以调查处理。

（ 7 ）叶志军，男，中共党员，参公事业干部编制， 1993 年 5 月至今在泉州市国土资源监察支队丰泽大队工作，负责辖区内的国土资源监察工作。经查，叶志军开展违法占地行为巡查不到位，未及时发现并报告海日星公司事故厂房存在的违法占地行为；叶志军作为海日星公司违法占地案件的协办人员，在不清楚该案件案情的情况下，违规在相关执法文书上签名，对事故的发生负有责任。建议由纪检监察机关予以调查处理。

（ 8 ）王聪义，男，中共党员， 2011 年 5 月至今任丰泽区清源街道党工委宣传委员、办事处副主任兼清源街道安委会消防安全领导小组组长，分管街道消防安全等工作。经查，王聪义对街道开展消防安全隐患排查工作组织督促检查不够到位，未及时发现、报告海日星公司事故厂房存在的消防安全隐患；在发现海日星公司办公楼、生产车间及事故厂房违规设计、施工和没有办理消防审批手续的问题后，未能督促其及时整改，并报告相关职能部门查处，对事故的发生负有责任。建议由纪检监察机关予以调查处理。

（ 9 ）陈新新，男，非中共党员， 2011 年 11 月至今任丰泽区公安分局清源派出所科员， 2012 年 8 月起任清源派出所田边社区（清源农场）社区民警，负责田边社区和清源农场辖区内的日常消防监督检查等工作。经查，在日常消防监督检查中，陈新新未能及时排查发现海日星公司事故厂房存在的消防安全隐患，对该公司未通过消防验收手续投入生产经营的问题未及时上报有关部门处理，对事故的发生负有责任。建议由监察机关予以调查处理。

（ 10 ）李俊仕，男，中共党员， 2012 年 8 月起任丰泽区公安分局清源派出所副所长， 2013 年 3 月起分管消防安全、田边社区（清源农场）警务区等工作。经查，李俊仕组织开展消防安全隐患排查工作不够深入，未及时排查发现并纠正海日星公司事故厂房存在消防安全隐患和片警陈新新不依法履职的问题，对事故的发生负有责任。建议由纪检监察机关予以调查处理。

（ 11 ）陈丽芬，女，中共党员，企业职工编制， 2004 年 11 月至今任泉州丰泽清源农场场长，主持清源农场的全面工作。经查，陈丽芬是清源农场安全生产工作第一责任人，对农场安全生产、消防安全工作管理不够到位，未认真组织开展消防安全隐患排查，未及时发现海日星公司事故厂房存在的消防安全隐患；发现该公司事故厂房存在“两违”问题后，未及时予以制止和劝阻，并向有关部门报告，对事故的发生负有责任。建议由纪检监察机关予以调查处理。

3. 建议公安消防机关予以处理的 1 人

黄金海，男，中共党员， 2013 年 8 月至今任丰泽区消防大队参谋，负责北峰、清源街道的消防安全重点单位监督管理工作。经查，黄金海未认真履行消防安全监督管理职责，

对海日星公司的消防安全监督检查不到位；在该公司未能提供办公楼、生产车间消防审批手续的情况下，未能采取有效措施督促其整改，对事故的发生负有责任。建议由泉州市公安消防支队依照有关规定予以处理。

4. 建议予以其他处理的 3 人

（ 1 ）罗华玲，女，泉州海日星工艺美术有限公司人力资源部经理，负责公司的安全生产工作。经查，罗华玲未认真履行安全监督管理职责，安全管理不善；未发现无相关资质的电焊施工队伍进驻海日星公司事故厂房施工，未能及时发现并排除事故厂房存在的消防安全隐患，对公司消防安全隐患排查不到位，对事故的发生负有重要责任。建议由泉州海日星工艺美术有限公司按照公司管理规定予以处理。

（ 2 ）苏强国，男，泉州海日星工艺美术有限公司行政后勤科科长兼安全员，负责公司车辆、安全保障、卫生和后勤保障工作。经查，苏强国未发现无相关资质的电焊施工队伍进驻海日星公司事故厂房施工，未对事故厂房开展安全生产日常检查工作；未能及时发现并排除事故厂房存在的消防安全隐患，对事故的发生负有重要责任。建议由泉州海日星工艺美术有限公司按照公司管理规定予以处理。

（ 3 ）吴火炉，男，泉州海日星工艺美术有限公司物管科（又称“基建科”）科长，负责施工现场安全管理工作。经查，吴火炉对事故厂房电焊工程施工现场的安全管理不到位，未能及时发现并排除施工现场存在的消防安全隐患，对事故的发生负有重要责任。建议由泉州海日星工艺美术有限公司按照公司管理规定予以处理。

六、事故防范和整改措施

（一）强化安全生产责任制落实。 丰泽区清源街道办事处要按照国务院、省、市的统一部署和“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总体要求，认真组织开展安全生产大检查，全面排查整治各类生产安全隐患。同时，要督促泉州海日星工艺美术有限公司落实安全生产责任制，加强安全生产管理：一是配备专职安全生产管理人员，进一步健全完善安全生产责任制和各项管理制度，将企业安全生产责任制落实到每个环节、每个岗位、每个人员，把安全生产各项工作真正落实到位；二是加强对员工的安全教育，组织开展有针对性的安全教育和培训，制定生产安全事故应急救援预案并组织演练；三是认真组织开展日常安全隐患排查，对排查发现的安全隐患要及时进行整改；四是加大安全投入，配备符合国家标准要求的安全防护用品和消防有关设施、设备。

（二）加大“两违”现象查处力度。 泉州市国土资源监察支队丰泽大队、丰泽区行政执法局和丰泽区清源街道办事处要进一步强化日常监管，健全完善“两违”的监管和查处机制，按照各自的职能，加大对“两违”现象的打击力度。泉州市国土资源监察支队丰泽大队要进一步加强土地使用管理和执法监察工作，严肃查处土地违法行为；丰泽区行政执法局、丰泽区清源街道办事处要加大日常巡查力度，严格依法查处违法建设行为。对相关手续不完整，擅自建设的，要采取有效措施进行制止，并及时组织人员强制拆除。

（三）加强消防安全专项整治。 丰泽区清源街道办事处要结合“打非治违”专项行动中发现的消防安全突出问题，集中开展消防安全专项整治。要督促辖区内各类企业全面落实消防安全主体责任，强化消防安全管理措施，保障必要的消防投入，提高消防安全管理水平。同时，建立健全街道消防安全组织，按照消防安全网格化管理的工作要求，构建“全覆盖、无盲区”的消防管理网络。丰泽区消防大队和丰泽区公安分局清源派出所要认真履行职责，按照各自的职能，依法查处各类消防违法行为。丰泽区消防大队要依法对海日星公司的建筑物或者场所进行消防验收，对该公司存在的消防安全隐患，要采取有效措施督促其整改到位。

（四）深刻吸取事故教训。 丰泽区人民政府要吸取这起火灾事故的教训，举一反三，高度重视安全生产工作，充分认识做好安全生产工作的重要性。要切实加强对安全生产责任制、“两违”、消防安全工作的统筹协调和督促指导，督促各相关职能部门认真履职，加大日常监管力度；督促辖区内各类企业做好安全隐患排查治理工作，有效遏制各类事故。对因工作不负责、责任不落实、履职不到位，导致生产安全事故发生的，要严肃追究相关责任人的责任。

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FD08632 ｜ 2013_泵房存在可燃气违章吸烟烧伤事故案例_8·3_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2013 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;吸烟 ｜ 来源格式：md

2001年8月3日18时40分左右，哈尔滨石化分公司某车间操作工去新鲜水泵房巡检挂牌，之后又去相邻消防水泵房逗留（一墙之隔的地下泵房）。18时45分消防水泵房发生闪爆，操作工当场被严重烧伤，19时左右被发现后，立即被送至哈尔滨市第五医院进行救治，因其全身95%三度烧伤，合并重度吸入性损伤，经抢救无效死亡。

事故原因

经调查，事故的直接原因是由于操作工违反规章制度，私自进入地下消防水泵房吸烟，在用打火机打火时引发室内达到闪爆极限的可燃气体造成闪爆。间接原因是由于规章制度落实不到位，职工安全意识不强；消防水泵房内存在可燃气体；巡视检查不够，对违章吸烟问题没有及时发现和制止。

责任者处理

1. 该车间当班班长对当班职工违章违纪现象监督检查不力，对这起事故负直接管理责任，给予行政警告处分。

1. 该车间副主任对安全规章制度落实情况的监督、检查不够，安全检查不到位，对这起事故负直接领导责任，给予行政警告处分。

1. 该车间主任对工厂制定的规章制度没有认真有效落实，对消防水泵房内存在的可燃气体隐患没有发现，对职工安全教育不够，对这起事故负领导责任，给予行政记过处分。

预防措施

1.加强安全宣传教育，并加大对违纪的处罚力度，严格遵守各项规章制度。

1. 强调领导带头遵章守纪，从自身做起，带领职工坚持“安全第一、预防为主”的方针，搞好生产。

1. 重新制定禁烟制度，签订禁烟协议，加大处罚力度。明确规定员工在公司内吸烟，解除聘用合同。

4.消防泵房处的下水井重新用水泥捣制，同时加强脱水制度的执行。

1. 开拓安全管理新思路，多在预防上下功夫。进一步突破传统的管理模式，提倡宣传现代安全管理的观念，大搞本质安全化的预防超前管理。

FD08633 ｜ 2013_浅谈如何开展住宅的调查工作_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2013 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所：住宅/民房 ｜ 起火原因：电气 ｜ 来源格式：md

一、要做好火灾调查前的准备，确定调查要点，开展火灾勘查工作。

火灾调查人员要随时准备好必要的勘查工具和材料，到达现场后要同保护现场的负责人取得联系，向有关人员了解现场的一些基本情况，并做好邀请现场勘查见证人的工作。当火灾扑灭后，灭火人员退出现场时，就要根据需要对火灾现场进行封闭，杜绝闲杂人等进入火灾现场。调查人员进入现场后要根据各自的分工，立即开展调查。对于大多数居民住宅火灾，相对起火点较明确，火灾损失较小，原因比较清楚，在做好调查询问之后，可以简化勘查步骤，即可同有关人员进入火灾现场，做笔录，拍照、录相和绘图，简捷地达到验证现场情况和提取物证的目的。但如果火灾情况比较复杂，火场面积较大，损失大，现场破坏较严重，重点不突出的火场，则需要参照“4431”火灾现场勘查程序进行，做好按照准备阶段、勘察阶段（环境勘查、初步勘查、细项勘查和专项勘查）、材料整理阶段，逐步进行调查工作。

在绘制火灾现场图时，要根据需要对起火现场进行复原，特别是对住宅内的电源线路的敷设、走向，室内电器的电源插座和电器的开启状态等进行复原，从中找出疑点。不久前，笔者参加了一起火灾事故的调查，现场勘查时因为起火现场较小，现场一片狼藉，不能确定起火部位和起火点，而当时由于家里无人，是在火苗蹿出屋顶后周围群众发现报的警。火灾现场内也没有明显的证据，火灾调查一度陷入停滞阶段。后来在调查人员的反复询问之下，当事人和现场绘图人员一起将火灾现场进行了复原，才从复原图中发现有一电源线从其沙发底座下穿过。通过进一步勘查才发现，其沙发底座下的电源线有明显的短路痕迹，并找到了短路形成的熔珠。后来经过调查，才认定这起火灾就是其沙发底座下的电源线短路引起的。

FD08634 ｜ 2013_浅谈心理分析在火灾现场调查中的应用_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2013 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因： ｜ 来源格式：md

一、火灾调查中不同对象的心理分析

2、对证人的心理分析

证人在提供证言时，由于主客观因素的影响，证言往往与实际情况不符，有两种可能，（1）主观因素影响，证人故意隐瞒真相，说了假话，作了伪证。其原因为：一是证人与当事人以及火灾案件存在着某种因果关系；二是或受肇事人的引诱、胁迫；三是证人帮当事人“忙”，使他们得到保险，供电等单位的赔偿；四是证人道德品质存在问题，因为认识缺陷而凭想当然地期望某种有利于自己或朋友的结果出现，这类情况我们在火调中经常遇到。二是客观方面的因素，他们主观上愿意揭示真相，但实际上他们的陈述与实际情况不完全符合，甚至完全不符合。有以下几种因素影响证人非故意说慌（1）时空的限制；（2）火灾的声、光、色、气味对证人感官的刺激；（3）火灾条件恐惧心理对不同的证人观察力的影响。（4）证人心理、生理缺陷影响对火灾情况的回忆和再现；（5）证人观察到的情况因远近、角度不同而产生差异。

二、识别“伪证”的措施及对策

人的心理状态不同，在调查访问中表现出来的配合态度往往不同，调查人员一定要有耐心、有礼貌，不能动不动就发火，态度上要做到：尊重对方，和颜悦色，心胸开朗，设身处地，开诚布公。方法上要做到：沉着冷静，心细如发，听其言，观其行。有的放夭地做好思想教育和法纪教育，矫正消极心理，促其转化。

1、察言观色，及时发现“伪证”。

人的言行和面部表情可以表现出外界刺激对情感、情绪的影响，具体表现为：（1）说话时语调的升高表示兴奋或说谎，音量大，拍桌子，摔东西，表示生气、发怒，音调非常高的赌咒发誓更可能是欺骗的迹象；（2）人在极度紧张时，会出现肌肉颤抖，额头冒汗，说话结巴甚至说不出话来等现象，这种情况会出现在调查人员说到其要害时；（3）被调查对象坐立不安，手足无措，表明其心神不宁，心中没有底，拿不定主意；（4）被调查对象低头看地，身体前倾，双手交叉放在膝部或不停地摆动时，预示着心理防线已动摇；（5）被调查对象东张西望，似笑非笑，装着满不在乎，轻蔑的样子可能是伪装。

FD08635 ｜ 2013_浏阳市建海出口烟花10·14较大火药爆炸事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2013 ｜ 地域： ｜ 严重程度：较大 ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸 ｜ 来源格式：md

浏阳市建海出口烟花制造有限公司10·14较大火药爆炸事故调查报告

浏阳市建海出口烟花制造有限公司“10·14”较大火药爆炸事故调查报告

2013年10月14日16点40分，浏阳市建海出口烟花制造有限公司小礼花弹组装生产线发生一起火药爆炸事故，造成4人死亡、直接经济损失300万元。

事故发生后，副省长盛茂林作出重要批示，要求长沙市、浏阳市政府全力以赴救治伤者，妥善处理善后工作，抓紧开展事故调查，严肃追究相关人员责任。接到事故报告后，湖南省安全监管局及长沙市安全监管局、长沙市公安局相关领导也迅速赶赴现场指导应急救援和现场处置工作，当地社会秩序平稳。

根据国家相关法律法规的规定，长沙市人民政府成立了由市安全监管局、市监察局、市公安局、市总工会、浏阳市人民政府为等单位有关人员组成的事故调查组，由市安全监管局副局长谭应球任组长，并邀请市人民检察院派员参与事故调查。

事故调查组按照事故调查原则，通过现场勘查、询问有关人员、收集书证材料和综合分析，查明了事故发生原因、经过、伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对责任人的处理意见和事故防范措施建议，现将有关情况报告如下。

一、事故单位基本情况

（一）企业概况

浏阳市建海出口烟花制造有限公司（以下简称建海公司）：成立于2010年10月，在浏阳市工商行政管理局登记，注册号为430181000054076、注册资本捌百万元；位于浏阳市澄潭江镇碧溪村，为股份有限责任公司，股东朱勇、朱建波两兄弟（各占50%股份），公司总经理兼法定代表人朱勇；2013年5月17日取得了湖南省安监局颁发的安全生产许可证（编号为（湘）YH安许证字[2013]011000，有效期至2016年5月16日）；公司设有亮珠、药柱产品，组合烟花类产品和小礼花弹（球型、3寸以下）三条生产线。经营范围主要是：组合烟花类（B、C级）、小礼花类（B、C级）的生产；公司安全生产管理制度和操作规程健全，制定了《危险工房、车间安全管理制度》等19项目安全生产管理制度和《组装装药安全操作规程》等24项安全操作规程；公司现有职工约80名，其中总经理朱勇、专职安全员陈英图和12名烟花爆竹特种作业人员取得了相关安全生产管理资格证书、烟花爆竹特种作业证书。

（二）小礼花弹组装生产线情况

根据湖南金能安全科技有限责任公司2012年对该厂烟花生产条件安全现状评价，“工房建筑结构、疏散要求生产设施与设备基本符合规范要求。企业已基本具备《烟花爆竹生产企业安全生产许可证实施办法》规定的安全生产条件”。

（1）发射药包准备。将散装发射药用量杯称量装入小塑料袋中（每小袋装药30g）封口送入药物中转工房后，由专门人员按限药量要求分发送至组装工房（每个组装工房一次限药2.5kg，存量应少于80小袋药包）。

（2）礼花弹球（半成品）的准备。将钻好孔的长约3cm导火索插入已装好亮珠的球壳中（每个球药量80g，由于钻孔针与导火索内药物有摩擦运动作用，根据《烟花爆竹作业安全技术规程》（GB11652-2012）7.4.2.5 的规定，“裸药效果件或单个药量大于20克的半成品，不应钻孔；单个含药量大于5克的半成品不应手工钻孔”，钻孔作业须在组装线以外工房进行，以降低操作危险等级）。糊球干燥送入球中转工房，然后由专门人员按限药量要求分发送至组装工房（每个组装工房一次限药2.5kg，存量应少于30个礼花弹球）。

（3）礼花弹（成品）组装。发射药包和礼花弹球送至组装工房后，将发射药包与70cm长引线连接，用纱线将塑料袋口捆紧，完成药包成型。同时将引线穿入礼花弹球（钻了孔的）导火索孔中，将礼花弹球与盛装发射药包的发射筒用胶水粘连连接，即完成礼花弹的的组装，然后由专门人员转运至散装成品中转工房，再成箱入库。

（三）澄潭江镇政府和监管部门安全生产监管情况

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

10月14日7时30分左右，礼花弹组装线工人陆续上班，每人到药物中转库（由车间主任陶利民负责发放）领取一塑料盆发射药包（80-100小包不等）及引线、胶水、纱线等辅助材料进入各自操作工房（孙桂花进入111号工房，李清华、杨元明进入113号工房，谭瑞平、袁金环进入115号工房，胡荣秀、邓桃英进入117号工房，李学、王春连进入119号工房，袁友珍进入120号工房）开始进行组装作业。与此同时，礼花弹组装线运输工人廖传计用电瓶车将导火索未打孔的3寸礼花弹球运送分发至各组装工房（每个组装工人领取30-50个礼花弹球）。上午生产期间，组装工人根据各自组装速度再次分别到药物中转库领取1-2次发射药包和辅助材料，廖传计开电瓶车运送分发2-3次3寸礼花弹球至各工房，但未将组装完的礼花弹成品运走至散装成品中转库。

下午1时30分左右，工人吃完中饭后回到各自工房继续进行3寸礼花弹组装作业。期间廖传计开电瓶车再次运送分发3寸礼花弹球至各工房，并顺便运走111号工房孙桂花上午组装的120个礼花弹成品。下午4时40分左右，115号工房谭瑞平在进行礼花弹球导火索钻孔时钻孔针与导火索内药物摩擦撞击造成礼花弹球爆炸燃烧，诱发工房内药物和礼花弹球及礼花弹成品爆炸燃烧，谭瑞平和同一工房作业的袁金环被当场炸死，115号工房被炸毁。听到115号工房爆炸声后，组装线上其他工人本能逃离作业工房避险，117号工房胡荣秀、邓桃英沿水泥路奔跑至116号工房时，115号工房爆炸产生的抛掷物（砖石碎块、迸射的火种等）引发116号礼花弹球爆炸，爆炸冲击波将胡荣秀抛掷至115号工房门口当场死亡、将邓桃英抛掷至116号工房10余米山坡下当场死亡。其他人员均逃生到安全区域。同时，115号工房爆炸抛掷物四散抛落，引起其他工房相继连环爆炸，致使107、108、109、111、112、113、117号工房炸毁，105、106、110、114、118、119、120号工房受损，并引发山火。

（二）事故应急救援情况

爆炸发生后，公司现场管理人员立即组织开展自救，拨打了119、120急救电话，并向澄潭江镇政府、浏阳市安监局和浏阳市政府进行了报告。浏阳市委、市政府接到事故报告后，立即启动应急救援预案，浏阳市委副书记、市长余勋伟, 市委副书记付旭明等有关领导先后赶到现场，组织浏阳市安监、公安、卫生、劳动、监察、消防等单位部门迅速开展应急救援，对整个厂区进行警戒保护，疏散群众。对事故现场开展搜救，对着火燃烧区域进行喷水扑火降温，对该厂所有生产线进行全面清理，以防止其它工（库）房发生次生事故。澄潭江镇党委、政府除组织干部群众开展应急救援外，还组织人员进行山火扑救，至晚上10时左右，山火基本扑灭。

（三）事故善后处理情况

事故发生后，浏阳市政府在积极开展救援和危险源处置同时，现场成立了由市长余勋伟任组长，副市长邓阳锋、赵丁山任副组长的“10·14”事故善后处理工作领导小组，下设综合协调组、维护稳定组、现场处置组、善后赔付组，积极协调各方展开对事故的善后工作。现场处置组对剩余药物等危险品进行了排查，制定了余废药处置方案，对事故单位进行监控，安排政府有关人员驻守和维持秩序；善后赔付组对烧毁山林面积和损失情况进行登记、理赔，协助澄潭江镇政府组织协调死者亲属对死者尸体进行了妥善处理；经维护稳定组妥善处置，周边民众情绪稳定，未出现其他社会不稳定因素。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

（二）间接原因

2、地方政府和监管部门履行监督管理职责不到位。

（1）澄潭江镇安监站未认真履行安全生产监管检查职责。联厂安监员刘志佳（安监站副站长）等对建海公司的安全检查中，未发现建海公司改变礼花弹球生产工艺的行为，对工房药物超量违章行为虽然采取了现场整改措施，但未依法予以处罚；安监站站长陈庆华对联厂安监员在建海公司检查中发现的药物超量违规作业等问题未采取进一步强有力措施确保企业整改到位。

（2）浏阳市公安局危险爆炸物品管理大队和浏阳市烟花爆竹安全监察大队对烟花爆竹生产监管监察不力。未认真指导督促澄潭江安监站开展烟花爆竹安全执法检查和行政处罚工作，致使安监站人员未严格执法的行为未能得到及时纠正。5月17日建海公司领取安全生产许可证后，未按《行政许可法》等法律法规要求对企业进行实施许可后的监管检查，督促企业及时消除事故隐患。

（3）澄潭江镇政府履行安全生产和属地监督管理职责不力。未按要求认真深入扎实地开展“打非治违”工作，不认真落实关于开展安全生产大检查和专项整治的部署和要求，部署工作针对性不强，监督检查措施不得力、不认真，没有发现建海公司存在的改变生产工艺、超药量生产等违规违章行为，使存在的事故隐患和严重问题没有得到及时有效消除和解决。

（三）事故性质

经调查认定，浏阳市澄潭江镇浏阳市建海出口烟花制造有限公司“10•14”火药爆炸事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）免予追究责任人员

（二）建议司法机关追究刑事责任人员

（三）建议给予党纪、政纪处分的人员

（四）相关处罚及问责建议

浏阳市建海出口烟花制造有限公司安全生产主体责任不落实。依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律和行政法规规定，建议由浏阳市安全生产监督管理局对该公司给予经济处罚，并提请省安全生产监督管理局暂扣其安全生产许可证。

澄潭江镇政府履行安全生产和属地监督管理职责不力。根据《长沙市安全生产行政问责办法》第五条的规定，建议责成其向浏阳市人民政府写出深刻检查，浏阳市人民政府给予其“一票否决”的行政问责。

五、防范措施建议

此次事故教训深刻，为防止类似事故发生，特提如下防范措施建议：

（一）建海出口烟花制造有限公司要认真落实企业安全生产主体责任。严格落实各项安全生产管理制度和操作规程，严格按照《烟花爆竹作业安全技术规程》（GB11652-2012）等国家规范组织生产，严禁改变工艺流程，在未重新取得安全生产许可证之前不得恢复生产；要坚决贯彻执行安全生产等方面的法律法规，加强现场安全管理，纠正违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的现象；要加强安全教育培训，严格落实新聘请职工和转岗职工上岗前的三级教育培训制度，建立健全教育培训档案。要严格特种作业人员管理。特种作业人员要严格按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业资格证书才能上岗作业；要认真彻底地排查和治理安全隐患，加强对重大危险源的监控和危险品的管理，加强应急演练，切实提高职工在紧急情况下的逃生和避险能力。

（二）浏阳市政府及其有关部门要深刻吸取事故沉痛教训，切实加强安全生产工作。要完善烟花爆竹生产经营监管体制，理顺执法检查、行政处罚等行政执法主体关系；浏阳市公安局危险爆炸物品管理大队和浏阳市烟花爆竹安全监察大队要进一步加强对乡镇安监站行政执法工作的监督检查和指导，规范乡镇安监站执法检查、行政处罚行为；要充分发挥计划执法的导向作用，根据浏阳烟花爆竹生产经营实际情况，加大对烟花爆竹生产经营单位的抽查和检查，特别是要强化烟花爆竹生产经营单位审批后的监管和执法检查；要加大安全生产宣传教育力度，特别要通过事故的警示教育，帮助从业人员认清违规违章生产的严重后果，切实提高烟花爆竹行业的安全意识，全面营造重安全、守法规的生产经营环境。

（三）澄潭江镇党委要进一步增强对安全生产工作的领导，严格落实安全生产党政领导同责和其他领导“一岗双责”，做到党政齐抓、各方共同负责。澄潭江镇政府要真正把安全生产责任制和安全生产工作任务措施落到企业，牢牢夯实企业安全生产和政府安全监管基础；要加大对辖区内的烟花爆竹企业监管力度，针对本镇烟花爆竹企业多、从业人员多、监管任务重的实际情况，强化监管，落实责任，及时排除安全隐患。要通过事故血淋淋的惨痛教训，教育从业人员转变观念，重视安全，遵章守法，珍爱生命；澄潭江镇安监站要进一步规范执法行为，认真履行安全生产监管检查职责，加强对烟花爆竹企业超药量生产等违章违规行为的动态管理，严厉打击违法生产经营行为，彻底治理纠正和解决违规违章问题。

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FD08636 ｜ 2013_深圳光明新区荣健市场12·11重大火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2013 ｜ 地域：深圳 ｜ 严重程度：重大 ｜ 场所：商场/市场 ｜ 起火原因：电气 ｜ 来源格式：md

深圳市12·11重大火灾事故调查和处理情况

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深圳市“12·11”重大火灾事故调查和处理情况

信息来源：市应急办 信息提供日期：2014-05-24 15:26 【字体：大中小 】 视力保护色：

2013年12月11日1时26分许，深圳市光明新区公明办事处根竹园社区，深圳市荣健农副产品贸易有限公司（以下简称荣健公司）下属的荣健农副产品批发市场（以下简称荣健市场）发生重大火灾事故，造成16人死亡、5人受伤，过火面积1290平方米，直接经济损失1781.2万元。

事故发生后，省委、省政府高度重视，省政府成立了深圳市“12·11”重大火灾事故调查组（以下简称事故调查组），由省安全监管局牵头组织事故调查，省安全监管局局长黄晗任事故调查组组长，省监察厅、省公安厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门和深圳市政府负责同志参加。事故调查组邀请了省人民检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。

事故调查组通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。近日，省政府批复同意了该起事故的调查报告，认定这起事故是一起违法搭建、消防安全责任不落实、管理不到位等原因造成的生产安全责任事故。现将有关事故调查和处理情况公开如下：

一、事故原因

（一）直接原因。

经现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，认定事故直接原因是荣健市场B区A栋A56号商铺西南角上方的自制冷藏室空气冷却器电源线路短路引燃商铺内可燃物蔓延成灾。

（二）间接原因。

1.荣健公司安全生产主体责任不落实。

（1）安全意识淡薄。荣健公司作为荣健市场建设、经营和管理单位，严重违反安全生产法律法规，为了自身经济利益而无视消防安全；法定代表人许日送在事故发生后，未能组织员工进行有效疏散和初起火灾扑救，反而擅自驾车离开现场逃往外地。

（2）违法建设经营荣健市场。荣健公司在荣健市场建设过程中未办理国土规划相关用地审批、报建手续，未经公安消防部门设计审核和消防验收以及开业前安全检查；违规搭建大量铁皮棚房，顶棚彩钢板大量使用聚氨酯泡沫，内部没有承重墙体和防火分隔，整体互相连通，导致燃烧时释放出大量有毒浓烟并迅速扩散，造成重大人员伤亡。

（3）安全生产责任不落实。荣健公司安全管理部门及安全管理人员不明确；日常消防安全检查不彻底，未能及时消除违规住人、用电隐患及消防设施不完善等事故隐患。

（4）用电安全管理混乱。荣健公司雇请不具备相应资质的人员违规布设电气线路，导致荣健市场存在室外路边低压电缆头制作不规范、敷设高度严重不足，且没有任何防护措施；整体配电干线、入户线敷设方式不符合规范要求；通讯电路与强电线路未分开敷设;电缆线任意接驳、浮拉、拖地、多线缠绕;电源线路绝缘破损、老化未及时进行更换;插座回路未独立安装剩余电流动作保护装置;保护接地线采用缠绕及钩挂方式等大量用电安全隐患。

（5）管理人员安全培训和应急管理不到位。荣健公司从未组织荣健市场相关人员进行安全用电及消防方面的培训；未按规范要求建设市场消防设施，未安装火灾紧急报警装置，商铺未设置紧急疏散出口，造成人员未能及时逃生。尤其是违规将荣健市场内消防栓锁闭，消防水管网总阀未调至最大状态，导致火灾发生后无法及时扑救初期火灾。

2.A56号秦晋果业商铺经营户消防安全责任不落实。

（1）消防安全意识淡薄。A56号商户未履行租赁合同和防火责任书，擅自改变商铺结构，大量使用彩钢板、木材等材料违规搭建阁楼，大量使用聚氨酯泡沫板保温隔热。未对存在的消防隐患进行排查整改消除，尤其是在周边商铺经常性地存在电线开关“跳闸”的情况下，没有引起警醒，及时整改存在的消防安全隐患。

（2）存在“三合一”问题。A56号商户无视消防法律法规要求，将经营、储存和居住场所合为一体，未采取有效防火分隔和消防安全技防措施。尤其是在相关监管部门开展消防安全大排查、大整治和违规住人专项整治后仍拒不拆除和迁出。

（3）违规安装自制冷藏室和配电线路。A56号商户用电安全意识淡薄；聘请无相关资质资格的人员使用铁皮层、聚氨酯泡沫保温层、压缩机、冷凝剂等设备、材料违规自制冷藏室；配电线路使用不阻燃管穿管，线路乱拉乱接；在自制冷藏室及电源线附近堆放可燃物及杂物或可能导致电源线发生机械损伤的物品；未规范安装漏电保护。

3.黄家威违法组装销售自制冷藏室。

黄家威违法组装自制冷藏室卖给A56商铺使用，并负责电线连接工作。经查，该自制冷藏室是一个无生产日期、无质量合格证和无生产厂家的“三无”产品，是引发事故的主要因素。

1. 深圳市公明根竹园股份合作公司（以下简称根竹园公司）出租场所消防安全责任不落实。

根竹园公司违法将未办理土地使用证、规划许可证、建设工程许可证等手续、没有消防许可手续的土地及上盖建筑物出租给荣健公司建设经营市场。同时，根竹园公司未按照《深圳经济特区消防条例》和《深圳市人大常委会关于加强房屋租赁安全责任的决定》相关规定，对荣健公司擅自建设铁皮棚房行为实施有效监督，也未督促承租方及时整改消防安全隐患和向有关部门报告，未履行出租场所消防安全责任。

5.公安消防部门履行消防监督管理职责不力。

（1）2011年1月以前深圳市公安局消防支队原光明消防大队负责公明办事处的消防监督工作，该大队未认真履行职责，对辖区防火监督管理工作监管不力，在发现荣健市场未进行消防报建、验收便擅自经营的问题后，未按相关法律法规对该市场实施停产停业的行政处罚，未能有效消除荣健市场未经消防许可擅自经营的问题，工作严重失职。

（2）2011年1月以后深圳市公安局光明分局公明派出所负责辖区（含荣健市场）消防监督检查工作，在发现荣健市场未取得消防许可而擅自营业的情况下，未按相关法律法规作出处理，未能有效制止该市场消防违法行为和消除该市场长期存在的消防安全隐患问题，工作严重失职。

（3）深圳市公安局光明分局消防监督管理大队负责辖区消防监督检查的业务指导，对公明派出所业务指导不力，未能督促其严格依法实施监管、消除辖区内的重大消防安全隐患。

（4）深圳市公安局光明分局负责辖区消防监督检查指导工作，对公明派出所消防监督管理工作疏于监管。

6.土地监察及规划国土部门对违法建设和违法用地监管不力、指导督促不力。

（1）公明街道办事处执法队对荣健市场内违法建设和违法用地行为制止不力、查处拆除不力，对荣健市场内违法建设和违法用地规模不断扩大问题失管失控，工作严重失职。

（2）光明新区规划土地监察大队未认真履行辖区内规划地违法行为的日常督查职责，对荣健市场内长期存在的违建问题失察；对查违中队及公明办事处执法队开展市场违法用地和违法建设巡查检查和查处整改工作指导、督促不力。

（3）深圳市规划和国土资源委员会光明管理局未能正确履行职责，违规为荣健市场违法占用位于基本生态控制线内的部分国有未出让土地补办了临时用地手续。

7.环保部门对建设项目环保审批把关不严。

光明新区城市建设局为荣健市场违法占用辖区基本生态控制线内的国有未出让土地违法建设补办建设项目环境影响审查批复，存在审核把关不严问题。

8.深圳市市场监督管理局光明分局对荣健公司擅自变更登记事项监管不力。

深圳市市场监督管理局光明分局对于荣健公司擅自在其登记注册的住所外违法建设大面积铁皮棚房用于经营行为监管不力，日常巡查流于形式。

9.根竹园社区落实安全生产责任制不力。

根竹园社区片面强调增加社区收入而忽视安全生产，安全生产责任制落实不到位；未能严格督促辖区内市场严格落实消防安全和安全生产责任；个别干部涉嫌严重违纪违法，收受荣健公司老板许日送的巨额贿赂，为该公司违法建设等行为提供便利。

10.公明办事处存在消防安全监管等方面履职不到位问题。

（1）公明办事处对辖区消防安全工作组织领导不到位，对于辖区消防安全隐患排查整治不彻底，发现荣健市场存在消防安全隐患后没有跟踪整改；2012年3月至11月公明办事处在开展火灾隐患重点地区整治和2013年6月至9月在开展安全生产大检查专项行动中，部署工作针对性不强，监督检查措施不力，未能及时消除荣健市场存在的重大消防安全隐患问题；违规为荣健市场出具相关用地证明材料，并为荣健市场办理有关证照和规避违法建设查处，致使该市场存在大量违法建设。

（2）公明办事处消防安全委员会办公室未能认真履行工作职责，没有认真督促成员单位贯彻落实办事处消安委的工作部署；对荣健市场长期存在严重消防安全隐患的问题，没有组织协调各职能部门对荣健市场彻底整治；协调推进公明办事处消防安全网格化工作不到位；在2013年6月至9月开展的消防安全隐患排查整治专项行动验收过程中流于形式、走过场，排查隐患不彻底、整改不全面、监督检查不力。

（3）公明办事处安全生产委员会办公室没有切实履行安全生产综合督促协调职责；2013年1月接到光明新区安委办《关于加强光明新区荣健农副产品批发市场安全生产工作的通知》后，没有组织采取有效措施督促整治；在2013年6月至9月的安全生产大检查专项行动以及日常安全生产检查中，没有督促有关单位整治荣健市场长期存在的消防安全隐患。

11.属地区政府安全生产监管职责落实不到位。

光明新区管委会片面地强调对社区集体经济转型升级项目“主动支持服务”，而忽视安全生产；贯彻执行安全生产法律法规和政策规定以及上级的安全生产工作部署要求不到位，督促有关部门落实安全生产责任制不力；对2012年3月至11月开展公明办事处火灾隐患重点地区整治和2013年6月至9月安全生产大检查专项行动专项整治工作部署不到位，未能有效消除荣健市场存在的重大安全隐患问题；违规要求相关部门为荣健市场违法占用位于基本生态控制线内的部分国有未出让土地补办临时用地手续。

12.深圳市安全监管体系不够完善。

深圳市2009年大部制改革后，原深圳市安全监管局机构和职能发生了重大调整，综合协调、安全监管、培训考核等职能分散在不同部门，并整建制撤销了原深圳市安全生产执法监察支队。深圳市级对下级安全生产监督和安全生产执法指导力度不足；基层安全监管基础薄弱，经济发展速度快、安全监管任务重的光明、坪山、龙华、大鹏4个新区长期未单独设立安全监管部门，安全生产重点工作落实不到位；消防安全监管职责不清，深圳市、区两级消防安全委员会办公室均设在公安机关，公明办事处等部分基层消安委办却设在街道办事处，并长期与安委办合署办公，导致安全生产行业直接监管、综合监管和属地监管职责混淆不清，消防安全工作绩效不高。

二、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）公安机关已采取措施人员（共8人）

1. 许日送，荣健公司董事长兼法人代表。因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关于2013年12月12日刑事拘留，12月26日被依法逮捕。

1. 许平益，荣健公司总经理，负责荣健市场日常管理工作。因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关于2013年12月12日刑事拘留，12月26日被依法逮捕。

1. 许光强，荣健公司股东。因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关于2013年12月12日刑事拘留，12月26日被依法逮捕。

1. 简坚文，荣健市场保安主管，负责市场治安、消防工作。因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关于2013年12月12日刑事拘留，12月26日被依法逮捕。

1. 朱汝才，荣健市场保安队长。因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关于2013年12月12日刑事拘留，12月26日被依法逮捕。

1. 邓国安，深圳市和盛时代实业发展有限公司员工，2011年6月至今兼任荣健公司出纳工作。因涉嫌职务侵占罪，被公安机关于12月22日刑事拘留，2014年1月17日已报捕。

1. 杨荣腊，荣健市场B区A56号秦晋果业商铺经营者。因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关于2013年12月18日刑事拘留，12月31日被依法逮捕。

1. 黄家威，荣健市场B区A56号秦晋果业冷藏室安装者。因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关于2013年12月23日刑事拘留，12月31日被依法逮捕。

（二）检察机关立案侦查人员（共8人）

1. 陈敏峰，中共党员，原深圳市光明新区公明办事处党工委书记、办事处主任，现任深圳市光明新区党工委委员、管委会副主任，宝安区人大代表。因涉嫌玩忽职守罪，被检察机关于2014年1月15日立案侦查。

1. 黄海涛，中共党员，原深圳市光明新区公明办事处副主任，现任深圳市光明新区公共事业局副局长。因涉嫌玩忽职守罪和受贿罪，被检察机关于2014年1月15日立案侦查。

1. 常谦，中共党员，原深圳市光明新区公明办事处安委办主任兼消安办主任，现任深圳市光明新区公明城市管理办公室（执法队）主任（队长）。因涉嫌玩忽职守罪，被检察机关于2014年1月15日立案侦查。

1. 麦炳洪，中共党员，深圳市光明新区公明经济科技发展办公室主任。因涉嫌受贿罪，被检察机关于2014年1月15日立案侦查。

1. 苏运喜，中共党员，深圳市公安局光明分局公明派出所副所长，分管辖区消防监督检查工作。因涉嫌玩忽职守罪，被检察机关于2014年1月15日立案侦查。

1. 古君辉，深圳市公安局光明分局公明派出所专职消防民警，2012年3月至今负责荣健市场所在根竹园社区消防监督检查工作。因涉嫌玩忽职守罪，被检察机关于2014年1月15日立案侦查。

1. 李昕强，中共党员，深圳市公安局光明分局公明派出所专职消防民警，2011年1月至2012年3月负责荣健市场所在根竹园社区消防监督检查工作。因涉嫌玩忽职守罪，被检察机关于2014年1月15日立案侦查。

1. 林潭烈，中共党员，深圳市公安局光明分局消防监督管理大队防火中队防火监督员，2009年7月至2011年1月，任深圳市公安局消防局光明消防大队防火监督组第三小组组长，负责荣健市场所在辖区消防监督检查工作。因涉嫌玩忽职守罪，被检察机关于2014年1月15日立案侦查。

（三）已移送司法机关处理人员（共1人）

麦合平，中共党员，公明办事处根竹园社区党支部书记，兼公明办事处城管执法队案件审理科副科长。在担任根竹园社区党支部书记期间，利用职务便利，收受荣健公司老板许日送巨额贿赂，在根竹园社区统建楼工程发包、荣健市场租赁以及证照办理、违法建设等方面，为许日送提供帮助；未督促辖区内荣健市场落实消防安全和安全生产责任制。2014年1月13日移送司法机关处理。鉴于麦合平的上述行为已构成违纪违法并涉嫌犯罪，建议给予麦合平开除党籍、开除公职处分。

（四）建议给予党纪、政纪处理人员（共20人）

建议对深圳市光明新区公明办事处党工委书记、办事处主任郭峰给予警告处分；对深圳市公安局光明公安分局党委委员、综合处处长邓淑章给予记过处分；对深圳市光明新区公明办事处副主任骆辉强给予记过处分；对深圳市光明新区公明办事处党工委委员左信宽给予党内严重警告处分；对深圳市公安局光明分局消防监督管理大队大队长陈朝晖给予记大过处分；对深圳市公安局光明分局消防监督管理大队二级警长刘文辉给予记过处分；对深圳市公安局光明分局公明派出所所长张伟军给予党内严重警告、降级处分；对深圳市公安局光明分局消防监督管理大队副大队长刘波给予记过处分；深圳市公安局光明分局综合处纪检室三级警长曾云泉给予记大过处分；对深圳市光明新区城市管理局林业管理科科长李俊涛给予记过处分；对深圳市光明新区规划土地监察大队副大队长连家骞给予警告处分；对深圳市光明新区规划土地监察大队副大队长王丹卫给予警告处分；对深圳市光明新区公明办事处安监办副主任兼消防安全委员会办公室主任陈林锋给予记过处分；对深圳市光明新区公明办事处执法队一中队中队长仇树君给予记大过处分；对深圳市光明新区公明办事处执法队二中队负责人李华劲给予降级处分；对深圳市光明新区规划土地监察大队查违中队中队长黎健给予记过处分；对深圳市公安局光明分局公明派出所机动巡逻队民警於江给予记大过处分；对深圳市公安局光明分局公明派出所专职消防民警张军成给予记大过处分；对深圳市市场监督管理局光明分局市场监管三科五级执法员王钦给予记大过处分；对深圳市光明新区公明办事处根竹园股份合作公司董事长麦国强给予党内严重警告处分。

（五）建议作诫勉谈话处理的人员（共8人）

对深圳市光明新区党工委副书记、光明新区管委会副主任叶健德、深圳市规划和国土委员会光明管理局局长彭水清、深圳市光明新区城市建设局局长王湘闽、深圳市光明新区规划土地监察大队大队长王伟权、深圳市光明新区公明办事处党工委委员梁桂明、深圳市光明新区公明安委办负责人叶贻宏、深圳市市场监督管理局光明分局市场监管三科四级执法员张建、深圳市市场监督管理局光明分局市场监管三科五级执法员贺俊生等8人，建议由深圳市监察局、光明新区纪检监察局按干部管理权限予以诫勉谈话。

（六）建议由相关单位进行处理的人员（共7人）

对深圳市光明新区公明办事处执法队二中队组长李如添（职员），建议由深圳市光明新区公明办事处取消其中共预备党员资格，并按照职员相关管理规定对其作出处理；对深圳市光明新区公明办事处执法队一中队三组组长（协管员）梁权发，建议由深圳市光明新区公明办事处按相关规定对其作出处理；对深圳市市场监督管理局光明分局市场监管三科雇员陈永旭，建议由深圳市市场监督管理局光明分局按雇员管理规定对其作出处理；对深圳市市场监督管理局光明分局监管三科特种设备队协管员（临聘人员）胡述红、陈嘉明、刘镇丰、麦志良，建议由深圳市市场监管局光明分局按相关规定对其作出处理。

（七）相关行政处罚及问责建议。一是建议深圳市、光明新区依据《中共广东省委广东省人民政府关于进一步加强安全生产工作的意见》的有关规定，对有关责任人实行安全生产“一票否决”。二是建议省安全监管局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律和行政法规规定，对事故发生单位荣健公司、根竹园公司及其有关责任人员依法进行行政处罚。三是建议深圳市政府责成有关部门按照相关法律、法规规定，对荣健公司违法建设依法予以取缔。四是建议责成光明新区管委会向深圳市政府作出深刻检查，责成深圳市政府向省政府作出深刻检查。

三、事故防范措施建议

（一）牢固树立安全发展理念，始终把人民群众生命安全放在首位。深圳市各级党委、政府及其有关部门以及各类生产经营单位要深刻吸取深圳市“12·11”重大火灾事故沉痛教训，举一反三，大力加强安全生产尤其是消防安全工作；要始终把人民生命安全放在首位，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，坚决遏制各类事故尤其是重特大生产安全事故的发生，促进安全生产与经济社会同步协调发展，确保安全生产。

（二）健全完善安全生产监管体系，落实消防安全监管责任。深圳市各级党委、政府要加强安全生产工作的领导，进一步加强安全监管体制机制尤其是队伍建设，健全完善安全监管体系，加快推进市级和光明、坪山、大鹏、龙华4个新区的安全监管机构建设，夯实基层和末梢安全生产监管基础；要厘清并落实消防安全领域直接监管、综合监管和属地监管职责，提升消防安全工作绩效。

（三）加强消防安全工作，坚决拆除各类违法建筑。深圳市各级党委、政府及其有关部门和各类生产经营单位要组织开展消防安全整治，实施更加严格的消防安全准入和更加有力的消防安全监管。深圳市政府要尽快制定农村城市化历史遗留违法建筑处理的具体实施办法和配套措施，全面、彻底清理各类违法建筑，坚决拆除各类不符合临时使用条件的违法建筑。

（四）强化集贸市场的消防安全整治，落实企业安全生产主体责任。深圳市各级党委、政府及其有关部门要对集贸市场中的违规住人场所进行集中清理整治；要加大火患重点场所的用电安全专项整治，开展用电安全教育宣传，应用并推广电气火灾监控系统；要加强对集贸市场周边市政消火栓的检查、维护和管理，确保消防用水；要督促落实集贸市场管理单位消防安全主体责任，建立健全安全管理机构和安全责任体系、依法保证安全生产投入、加强安全教育培训、加强现场安全管理，持之以恒地排查和治理安全隐患。

（五）加大消防安全宣教培训力度，提高全民消防安全防范意识。深圳市各级党委、政府及其有关部门要强化企业和社会单位消防安全管理人和重点岗位人员的消防安全培训，提高单位检查消除火灾隐患的能力，提升公众特别是从业人员具备扑救初起火灾和组织疏散逃生的基本技能；要督促企业和单位自觉整改消防安全隐患，从根本上改善消防安全条件，提升安全保障能力，防范和遏制重特大火灾事故的发生。

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FD08637 ｜ 2013_深圳市12·11重大火灾事故调查和处理情况.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2013 ｜ 地域：深圳 ｜ 严重程度：重大 ｜ 场所： ｜ 起火原因：电气 ｜ 来源格式：md

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深圳市“12·11”重大火灾事故调查和处理情况

信息来源：市应急办 信息提供日期：2014-05-24 15:26 【字体：大中小 】 视力保护色：

2013年12月11日1时26分许，深圳市光明新区公明办事处根竹园社区，深圳市荣健农副产品贸易有限公司（以下简称荣健公司）下属的荣健农副产品批发市场（以下简称荣健市场）发生重大火灾事故，造成16人死亡、5人受伤，过火面积1290平方米，直接经济损失1781.2万元。

事故发生后，省委、省政府高度重视，省政府成立了深圳市“12·11”重大火灾事故调查组（以下简称事故调查组），由省安全监管局牵头组织事故调查，省安全监管局局长黄晗任事故调查组组长，省监察厅、省公安厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门和深圳市政府负责同志参加。事故调查组邀请了省人民检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。

事故调查组通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。近日，省政府批复同意了该起事故的调查报告，认定这起事故是一起违法搭建、消防安全责任不落实、管理不到位等原因造成的生产安全责任事故。现将有关事故调查和处理情况公开如下：

一、事故原因

（一）直接原因。

经现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，认定事故直接原因是荣健市场B区A栋A56号商铺西南角上方的自制冷藏室空气冷却器电源线路短路引燃商铺内可燃物蔓延成灾。

（二）间接原因。

1.荣健公司安全生产主体责任不落实。

（1）安全意识淡薄。荣健公司作为荣健市场建设、经营和管理单位，严重违反安全生产法律法规，为了自身经济利益而无视消防安全；法定代表人许日送在事故发生后，未能组织员工进行有效疏散和初起火灾扑救，反而擅自驾车离开现场逃往外地。

（2）违法建设经营荣健市场。荣健公司在荣健市场建设过程中未办理国土规划相关用地审批、报建手续，未经公安消防部门设计审核和消防验收以及开业前安全检查；违规搭建大量铁皮棚房，顶棚彩钢板大量使用聚氨酯泡沫，内部没有承重墙体和防火分隔，整体互相连通，导致燃烧时释放出大量有毒浓烟并迅速扩散，造成重大人员伤亡。

（3）安全生产责任不落实。荣健公司安全管理部门及安全管理人员不明确；日常消防安全检查不彻底，未能及时消除违规住人、用电隐患及消防设施不完善等事故隐患。

（4）用电安全管理混乱。荣健公司雇请不具备相应资质的人员违规布设电气线路，导致荣健市场存在室外路边低压电缆头制作不规范、敷设高度严重不足，且没有任何防护措施；整体配电干线、入户线敷设方式不符合规范要求；通讯电路与强电线路未分开敷设;电缆线任意接驳、浮拉、拖地、多线缠绕;电源线路绝缘破损、老化未及时进行更换;插座回路未独立安装剩余电流动作保护装置;保护接地线采用缠绕及钩挂方式等大量用电安全隐患。

（5）管理人员安全培训和应急管理不到位。荣健公司从未组织荣健市场相关人员进行安全用电及消防方面的培训；未按规范要求建设市场消防设施，未安装火灾紧急报警装置，商铺未设置紧急疏散出口，造成人员未能及时逃生。尤其是违规将荣健市场内消防栓锁闭，消防水管网总阀未调至最大状态，导致火灾发生后无法及时扑救初期火灾。

2.A56号秦晋果业商铺经营户消防安全责任不落实。

（1）消防安全意识淡薄。A56号商户未履行租赁合同和防火责任书，擅自改变商铺结构，大量使用彩钢板、木材等材料违规搭建阁楼，大量使用聚氨酯泡沫板保温隔热。未对存在的消防隐患进行排查整改消除，尤其是在周边商铺经常性地存在电线开关“跳闸”的情况下，没有引起警醒，及时整改存在的消防安全隐患。

（2）存在“三合一”问题。A56号商户无视消防法律法规要求，将经营、储存和居住场所合为一体，未采取有效防火分隔和消防安全技防措施。尤其是在相关监管部门开展消防安全大排查、大整治和违规住人专项整治后仍拒不拆除和迁出。

（3）违规安装自制冷藏室和配电线路。A56号商户用电安全意识淡薄；聘请无相关资质资格的人员使用铁皮层、聚氨酯泡沫保温层、压缩机、冷凝剂等设备、材料违规自制冷藏室；配电线路使用不阻燃管穿管，线路乱拉乱接；在自制冷藏室及电源线附近堆放可燃物及杂物或可能导致电源线发生机械损伤的物品；未规范安装漏电保护。

3.黄家威违法组装销售自制冷藏室。

黄家威违法组装自制冷藏室卖给A56商铺使用，并负责电线连接工作。经查，该自制冷藏室是一个无生产日期、无质量合格证和无生产厂家的“三无”产品，是引发事故的主要因素。

1. 深圳市公明根竹园股份合作公司（以下简称根竹园公司）出租场所消防安全责任不落实。

根竹园公司违法将未办理土地使用证、规划许可证、建设工程许可证等手续、没有消防许可手续的土地及上盖建筑物出租给荣健公司建设经营市场。同时，根竹园公司未按照《深圳经济特区消防条例》和《深圳市人大常委会关于加强房屋租赁安全责任的决定》相关规定，对荣健公司擅自建设铁皮棚房行为实施有效监督，也未督促承租方及时整改消防安全隐患和向有关部门报告，未履行出租场所消防安全责任。

5.公安消防部门履行消防监督管理职责不力。

（1）2011年1月以前深圳市公安局消防支队原光明消防大队负责公明办事处的消防监督工作，该大队未认真履行职责，对辖区防火监督管理工作监管不力，在发现荣健市场未进行消防报建、验收便擅自经营的问题后，未按相关法律法规对该市场实施停产停业的行政处罚，未能有效消除荣健市场未经消防许可擅自经营的问题，工作严重失职。

（2）2011年1月以后深圳市公安局光明分局公明派出所负责辖区（含荣健市场）消防监督检查工作，在发现荣健市场未取得消防许可而擅自营业的情况下，未按相关法律法规作出处理，未能有效制止该市场消防违法行为和消除该市场长期存在的消防安全隐患问题，工作严重失职。

（3）深圳市公安局光明分局消防监督管理大队负责辖区消防监督检查的业务指导，对公明派出所业务指导不力，未能督促其严格依法实施监管、消除辖区内的重大消防安全隐患。

（4）深圳市公安局光明分局负责辖区消防监督检查指导工作，对公明派出所消防监督管理工作疏于监管。

6.土地监察及规划国土部门对违法建设和违法用地监管不力、指导督促不力。

（1）公明街道办事处执法队对荣健市场内违法建设和违法用地行为制止不力、查处拆除不力，对荣健市场内违法建设和违法用地规模不断扩大问题失管失控，工作严重失职。

（2）光明新区规划土地监察大队未认真履行辖区内规划地违法行为的日常督查职责，对荣健市场内长期存在的违建问题失察；对查违中队及公明办事处执法队开展市场违法用地和违法建设巡查检查和查处整改工作指导、督促不力。

（3）深圳市规划和国土资源委员会光明管理局未能正确履行职责，违规为荣健市场违法占用位于基本生态控制线内的部分国有未出让土地补办了临时用地手续。

7.环保部门对建设项目环保审批把关不严。

光明新区城市建设局为荣健市场违法占用辖区基本生态控制线内的国有未出让土地违法建设补办建设项目环境影响审查批复，存在审核把关不严问题。

8.深圳市市场监督管理局光明分局对荣健公司擅自变更登记事项监管不力。

深圳市市场监督管理局光明分局对于荣健公司擅自在其登记注册的住所外违法建设大面积铁皮棚房用于经营行为监管不力，日常巡查流于形式。

9.根竹园社区落实安全生产责任制不力。

根竹园社区片面强调增加社区收入而忽视安全生产，安全生产责任制落实不到位；未能严格督促辖区内市场严格落实消防安全和安全生产责任；个别干部涉嫌严重违纪违法，收受荣健公司老板许日送的巨额贿赂，为该公司违法建设等行为提供便利。

10.公明办事处存在消防安全监管等方面履职不到位问题。

（1）公明办事处对辖区消防安全工作组织领导不到位，对于辖区消防安全隐患排查整治不彻底，发现荣健市场存在消防安全隐患后没有跟踪整改；2012年3月至11月公明办事处在开展火灾隐患重点地区整治和2013年6月至9月在开展安全生产大检查专项行动中，部署工作针对性不强，监督检查措施不力，未能及时消除荣健市场存在的重大消防安全隐患问题；违规为荣健市场出具相关用地证明材料，并为荣健市场办理有关证照和规避违法建设查处，致使该市场存在大量违法建设。

（2）公明办事处消防安全委员会办公室未能认真履行工作职责，没有认真督促成员单位贯彻落实办事处消安委的工作部署；对荣健市场长期存在严重消防安全隐患的问题，没有组织协调各职能部门对荣健市场彻底整治；协调推进公明办事处消防安全网格化工作不到位；在2013年6月至9月开展的消防安全隐患排查整治专项行动验收过程中流于形式、走过场，排查隐患不彻底、整改不全面、监督检查不力。

（3）公明办事处安全生产委员会办公室没有切实履行安全生产综合督促协调职责；2013年1月接到光明新区安委办《关于加强光明新区荣健农副产品批发市场安全生产工作的通知》后，没有组织采取有效措施督促整治；在2013年6月至9月的安全生产大检查专项行动以及日常安全生产检查中，没有督促有关单位整治荣健市场长期存在的消防安全隐患。

11.属地区政府安全生产监管职责落实不到位。

光明新区管委会片面地强调对社区集体经济转型升级项目“主动支持服务”，而忽视安全生产；贯彻执行安全生产法律法规和政策规定以及上级的安全生产工作部署要求不到位，督促有关部门落实安全生产责任制不力；对2012年3月至11月开展公明办事处火灾隐患重点地区整治和2013年6月至9月安全生产大检查专项行动专项整治工作部署不到位，未能有效消除荣健市场存在的重大安全隐患问题；违规要求相关部门为荣健市场违法占用位于基本生态控制线内的部分国有未出让土地补办临时用地手续。

12.深圳市安全监管体系不够完善。

深圳市2009年大部制改革后，原深圳市安全监管局机构和职能发生了重大调整，综合协调、安全监管、培训考核等职能分散在不同部门，并整建制撤销了原深圳市安全生产执法监察支队。深圳市级对下级安全生产监督和安全生产执法指导力度不足；基层安全监管基础薄弱，经济发展速度快、安全监管任务重的光明、坪山、龙华、大鹏4个新区长期未单独设立安全监管部门，安全生产重点工作落实不到位；消防安全监管职责不清，深圳市、区两级消防安全委员会办公室均设在公安机关，公明办事处等部分基层消安委办却设在街道办事处，并长期与安委办合署办公，导致安全生产行业直接监管、综合监管和属地监管职责混淆不清，消防安全工作绩效不高。

二、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）公安机关已采取措施人员（共8人）

1. 许日送，荣健公司董事长兼法人代表。因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关于2013年12月12日刑事拘留，12月26日被依法逮捕。

1. 许平益，荣健公司总经理，负责荣健市场日常管理工作。因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关于2013年12月12日刑事拘留，12月26日被依法逮捕。

1. 许光强，荣健公司股东。因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关于2013年12月12日刑事拘留，12月26日被依法逮捕。

1. 简坚文，荣健市场保安主管，负责市场治安、消防工作。因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关于2013年12月12日刑事拘留，12月26日被依法逮捕。

1. 朱汝才，荣健市场保安队长。因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关于2013年12月12日刑事拘留，12月26日被依法逮捕。

1. 邓国安，深圳市和盛时代实业发展有限公司员工，2011年6月至今兼任荣健公司出纳工作。因涉嫌职务侵占罪，被公安机关于12月22日刑事拘留，2014年1月17日已报捕。

1. 杨荣腊，荣健市场B区A56号秦晋果业商铺经营者。因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关于2013年12月18日刑事拘留，12月31日被依法逮捕。

1. 黄家威，荣健市场B区A56号秦晋果业冷藏室安装者。因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关于2013年12月23日刑事拘留，12月31日被依法逮捕。

（二）检察机关立案侦查人员（共8人）

1. 陈敏峰，中共党员，原深圳市光明新区公明办事处党工委书记、办事处主任，现任深圳市光明新区党工委委员、管委会副主任，宝安区人大代表。因涉嫌玩忽职守罪，被检察机关于2014年1月15日立案侦查。

1. 黄海涛，中共党员，原深圳市光明新区公明办事处副主任，现任深圳市光明新区公共事业局副局长。因涉嫌玩忽职守罪和受贿罪，被检察机关于2014年1月15日立案侦查。

1. 常谦，中共党员，原深圳市光明新区公明办事处安委办主任兼消安办主任，现任深圳市光明新区公明城市管理办公室（执法队）主任（队长）。因涉嫌玩忽职守罪，被检察机关于2014年1月15日立案侦查。

1. 麦炳洪，中共党员，深圳市光明新区公明经济科技发展办公室主任。因涉嫌受贿罪，被检察机关于2014年1月15日立案侦查。

1. 苏运喜，中共党员，深圳市公安局光明分局公明派出所副所长，分管辖区消防监督检查工作。因涉嫌玩忽职守罪，被检察机关于2014年1月15日立案侦查。

1. 古君辉，深圳市公安局光明分局公明派出所专职消防民警，2012年3月至今负责荣健市场所在根竹园社区消防监督检查工作。因涉嫌玩忽职守罪，被检察机关于2014年1月15日立案侦查。

1. 李昕强，中共党员，深圳市公安局光明分局公明派出所专职消防民警，2011年1月至2012年3月负责荣健市场所在根竹园社区消防监督检查工作。因涉嫌玩忽职守罪，被检察机关于2014年1月15日立案侦查。

1. 林潭烈，中共党员，深圳市公安局光明分局消防监督管理大队防火中队防火监督员，2009年7月至2011年1月，任深圳市公安局消防局光明消防大队防火监督组第三小组组长，负责荣健市场所在辖区消防监督检查工作。因涉嫌玩忽职守罪，被检察机关于2014年1月15日立案侦查。

（三）已移送司法机关处理人员（共1人）

麦合平，中共党员，公明办事处根竹园社区党支部书记，兼公明办事处城管执法队案件审理科副科长。在担任根竹园社区党支部书记期间，利用职务便利，收受荣健公司老板许日送巨额贿赂，在根竹园社区统建楼工程发包、荣健市场租赁以及证照办理、违法建设等方面，为许日送提供帮助；未督促辖区内荣健市场落实消防安全和安全生产责任制。2014年1月13日移送司法机关处理。鉴于麦合平的上述行为已构成违纪违法并涉嫌犯罪，建议给予麦合平开除党籍、开除公职处分。

（四）建议给予党纪、政纪处理人员（共20人）

建议对深圳市光明新区公明办事处党工委书记、办事处主任郭峰给予警告处分；对深圳市公安局光明公安分局党委委员、综合处处长邓淑章给予记过处分；对深圳市光明新区公明办事处副主任骆辉强给予记过处分；对深圳市光明新区公明办事处党工委委员左信宽给予党内严重警告处分；对深圳市公安局光明分局消防监督管理大队大队长陈朝晖给予记大过处分；对深圳市公安局光明分局消防监督管理大队二级警长刘文辉给予记过处分；对深圳市公安局光明分局公明派出所所长张伟军给予党内严重警告、降级处分；对深圳市公安局光明分局消防监督管理大队副大队长刘波给予记过处分；深圳市公安局光明分局综合处纪检室三级警长曾云泉给予记大过处分；对深圳市光明新区城市管理局林业管理科科长李俊涛给予记过处分；对深圳市光明新区规划土地监察大队副大队长连家骞给予警告处分；对深圳市光明新区规划土地监察大队副大队长王丹卫给予警告处分；对深圳市光明新区公明办事处安监办副主任兼消防安全委员会办公室主任陈林锋给予记过处分；对深圳市光明新区公明办事处执法队一中队中队长仇树君给予记大过处分；对深圳市光明新区公明办事处执法队二中队负责人李华劲给予降级处分；对深圳市光明新区规划土地监察大队查违中队中队长黎健给予记过处分；对深圳市公安局光明分局公明派出所机动巡逻队民警於江给予记大过处分；对深圳市公安局光明分局公明派出所专职消防民警张军成给予记大过处分；对深圳市市场监督管理局光明分局市场监管三科五级执法员王钦给予记大过处分；对深圳市光明新区公明办事处根竹园股份合作公司董事长麦国强给予党内严重警告处分。

（五）建议作诫勉谈话处理的人员（共8人）

对深圳市光明新区党工委副书记、光明新区管委会副主任叶健德、深圳市规划和国土委员会光明管理局局长彭水清、深圳市光明新区城市建设局局长王湘闽、深圳市光明新区规划土地监察大队大队长王伟权、深圳市光明新区公明办事处党工委委员梁桂明、深圳市光明新区公明安委办负责人叶贻宏、深圳市市场监督管理局光明分局市场监管三科四级执法员张建、深圳市市场监督管理局光明分局市场监管三科五级执法员贺俊生等8人，建议由深圳市监察局、光明新区纪检监察局按干部管理权限予以诫勉谈话。

（六）建议由相关单位进行处理的人员（共7人）

对深圳市光明新区公明办事处执法队二中队组长李如添（职员），建议由深圳市光明新区公明办事处取消其中共预备党员资格，并按照职员相关管理规定对其作出处理；对深圳市光明新区公明办事处执法队一中队三组组长（协管员）梁权发，建议由深圳市光明新区公明办事处按相关规定对其作出处理；对深圳市市场监督管理局光明分局市场监管三科雇员陈永旭，建议由深圳市市场监督管理局光明分局按雇员管理规定对其作出处理；对深圳市市场监督管理局光明分局监管三科特种设备队协管员（临聘人员）胡述红、陈嘉明、刘镇丰、麦志良，建议由深圳市市场监管局光明分局按相关规定对其作出处理。

（七）相关行政处罚及问责建议。一是建议深圳市、光明新区依据《中共广东省委广东省人民政府关于进一步加强安全生产工作的意见》的有关规定，对有关责任人实行安全生产“一票否决”。二是建议省安全监管局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律和行政法规规定，对事故发生单位荣健公司、根竹园公司及其有关责任人员依法进行行政处罚。三是建议深圳市政府责成有关部门按照相关法律、法规规定，对荣健公司违法建设依法予以取缔。四是建议责成光明新区管委会向深圳市政府作出深刻检查，责成深圳市政府向省政府作出深刻检查。

三、事故防范措施建议

（一）牢固树立安全发展理念，始终把人民群众生命安全放在首位。深圳市各级党委、政府及其有关部门以及各类生产经营单位要深刻吸取深圳市“12·11”重大火灾事故沉痛教训，举一反三，大力加强安全生产尤其是消防安全工作；要始终把人民生命安全放在首位，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，坚决遏制各类事故尤其是重特大生产安全事故的发生，促进安全生产与经济社会同步协调发展，确保安全生产。

（二）健全完善安全生产监管体系，落实消防安全监管责任。深圳市各级党委、政府要加强安全生产工作的领导，进一步加强安全监管体制机制尤其是队伍建设，健全完善安全监管体系，加快推进市级和光明、坪山、大鹏、龙华4个新区的安全监管机构建设，夯实基层和末梢安全生产监管基础；要厘清并落实消防安全领域直接监管、综合监管和属地监管职责，提升消防安全工作绩效。

（三）加强消防安全工作，坚决拆除各类违法建筑。深圳市各级党委、政府及其有关部门和各类生产经营单位要组织开展消防安全整治，实施更加严格的消防安全准入和更加有力的消防安全监管。深圳市政府要尽快制定农村城市化历史遗留违法建筑处理的具体实施办法和配套措施，全面、彻底清理各类违法建筑，坚决拆除各类不符合临时使用条件的违法建筑。

（四）强化集贸市场的消防安全整治，落实企业安全生产主体责任。深圳市各级党委、政府及其有关部门要对集贸市场中的违规住人场所进行集中清理整治；要加大火患重点场所的用电安全专项整治，开展用电安全教育宣传，应用并推广电气火灾监控系统；要加强对集贸市场周边市政消火栓的检查、维护和管理，确保消防用水；要督促落实集贸市场管理单位消防安全主体责任，建立健全安全管理机构和安全责任体系、依法保证安全生产投入、加强安全教育培训、加强现场安全管理，持之以恒地排查和治理安全隐患。

（五）加大消防安全宣教培训力度，提高全民消防安全防范意识。深圳市各级党委、政府及其有关部门要强化企业和社会单位消防安全管理人和重点岗位人员的消防安全培训，提高单位检查消除火灾隐患的能力，提升公众特别是从业人员具备扑救初起火灾和组织疏散逃生的基本技能；要督促企业和单位自觉整改消防安全隐患，从根本上改善消防安全条件，提升安全保障能力，防范和遏制重特大火灾事故的发生。

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深圳市“12·11”重大火灾事故调查和处理情况

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重大政策决策

市应急办

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FD08638 ｜ 2013_深圳市12·11重大火灾事故调查报告.pdf

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2013 ｜ 地域：深圳 ｜ 严重程度：重大 ｜ 场所： ｜ 起火原因：电气 ｜ 来源格式：pdf

您现在的位置： 首页 > 政务公开 > 重点领域信息公开 > 事故调查报告 信息来源：广东省应急管理厅 时间：2019-06-11 作者： 字体： 大 2013年深圳市“12·11”重大火灾事故调查报告 2013年12月11日1时26分许，广东省深圳市光明新区公明办事处根竹园社区的荣健农副产品批发市场发生 火灾事故，造成16人死亡、5人受伤，过火面积1290平方米，直接经济损失1781.2万元。 事故发生后，党中央、国务院和广东省委、省政府高度重视，李克强总理作出重要批示，要求全力救治 核实伤亡情况，妥为善后处理；要尽快查明原因，依法依规处理；要举一反三，全面做好今冬明春安全生产 特别是对薄弱环节要严查密防，不留死角盲区，最大限度地降低安全风险。国务委员杨晶、郭声琨、王勇和 全监管总局局长杨栋梁作出指示批示，要求吸取教训，全力救治受伤人员，全面做好安全生产工作。广东省 胡春华第一时间作出批示，要求认真查清事故原因，妥善处置善后，全省各地要高度重视，集中开展一次火 排查。接到李克强总理重要批示后，胡春华书记再次作出批示，要求认真贯彻总理批示精神，做好善后工作 一反三，对全省的安全生产工作做好部署。省长朱小丹，省领导马兴瑞、王荣、庹震、刘志庚、李春生等分 关工作提出具体要求。为贯彻落实中央、省领导批示精神，副省长李春生带领省公安厅、省安全监管局有关 志立即赶赴事故现场开展处置工作。国家安全监管总局、公安部有关负责同志及时赶到事故现场指导事故处 作，最高人民检察院也派员督促指导。 根据国家有关法律法规的要求，省政府成立了深圳“12·11”重大火灾事故调查组（以下简称事故调查 由省安全监管局牵头组织事故调查，省安全监管局局长黄晗任事故调查组组长，省监察厅、省公安厅、省安 局、省总工会、省法制办等部门和深圳市政府负责同志参加。事故调查组邀请了省检察院派员参加，并聘请 协助调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验 取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认 故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题， 事故防范措施建议。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）事故单位情况。 1.企业概况。 （1）深圳市荣健农副产品贸易有限公司（以下简称荣健公司）。荣健公司办公场所位于深圳市光明新区 办事处根竹园社区南环路边东江仔工业区（以下简称工业区）自编第82栋2楼216房。该公司成立于2009年10 日，由许日送和邓双喜（许日送妻子）按95%和5%的比例出资组建，法定代表人许日送。该公司注册资本及实 首页 要闻动态 政务公开 政务服务 互动交流 我来说 "互联网+督查" 安全生产投诉 举报电话 我要咨询 厅直属机关纪委 监督举报电话 智能机器人 2024/6/19 09:28 2013年深圳市“12·11”重大火灾事故调查报告-广东省应急管理厅网站 yjgl.gd.gov.cn/gk/zdlyxxgk/sgdcbg/content/post_2511479.html 1/13

提供配套，物业管理、出租，水果、蔬菜批发销售等。现有员工126人左右（其中75人已缴纳社保），日均销 入超过400万元。该企业于2009年10月9日核准登记，2010年6月18日办理股权和住所变更登记，2010年10月2 理经营范围和营业执照有效期变更登记，现取得深圳市市场监管局光明分局颁发的工商营业执照（注册号： 440301104303373；营业期限：自2009年10月9日至2019年10月9日）。该企业2009年至2013年缴纳增值税和企 得税款总额分别为7650元和794.29元；2011年至2013年，缴纳的地税款总额为309,757.6元。 （2）深圳市公明根竹园股份合作公司（以下简称根竹园公司）。根竹园公司办公场所位于深圳市光明新 明办事处根竹园村委办公大楼。该公司成立于1989年4月20日，由深圳市公明办事处根竹园社区集体资产管理 会和麦合平等根竹园社区居民各按50%出资比例组建，法定代表人麦国强。该公司注册资本及实收资本2534万 经营范围是国内商业、物资供销业和物业管理等。该公司2012年收取荣健公司租金650多万元。该公司于201 17日取得深圳市市场监管局光明分局颁发的工商营业执照（注册号：440301103597633；营业期限：自1989年 日至2054年12月7日）。 2.荣健农副产品批发市场情况（以下简称荣健市场）。 （1）整体情况。1999年至2000年根竹园公司在光明新区公明办事处南环大道以西、楼岗大道南侧建设了 永久性建筑（工业厂房和宿舍楼）。2007年10月10日至2011年11月1日，荣健公司法定代表人许日送以妻子邓 名义，与根竹园公司分别签订5次租用协议，在前述23栋永久性建筑的基础上陆续进行升级改造，建设农副产 发市场,并于2010年8月份正式经营。经规划国土部门核算，荣健市场总占地面积约12.8452万平方米，分属根 社区和薯田埔社区，其中根竹园社区占地约6.7万平方米，薯田埔社区占地约6.1万平方米。按交易品类分为 域，其中A区规划为市场配套设施和干货及杂货批发；B区（即着火区）为水果批发；C区为蔬菜批发、零售、 批发以及干果销售等；D区不属于荣健公司，为根竹园社区所有，拟作为建材市场，暂未使用；H区为水果批 前市场内有400多家承租经营的商户，其中仅70多家领取了工商营业执照，其余商户均挂靠荣健公司经营。 荣健市场23栋永久性建筑建筑面积约3.3万平方米，分布情况是：A区8栋、B区2栋，C区7栋，D区6栋。其 场B区除2栋永久性建筑外，其他均为临时建筑（铁皮棚房），临时建筑的建筑面积约为3.3万平方米。 （2）起火建筑情况。起火建筑位于荣健市场B区通道东侧自编A栋，系邓双喜于2008年3月28日向根竹园 用，是一栋一层钢架铁皮房，建筑面积1290平方米。该建筑南北长134米，东西宽8.8米，呈两侧对开摆布。 内各商铺均设金属卷闸门作为大门。该建筑南部与临街商铺相连，北部与自编A5宿舍相连，东面与长盛发塑 产车间间隔6米并设置铁皮棚相连，西面与相邻商铺间距约10米。 起火建筑原为1米高的砖墙结构（不属于原23栋永久性建筑范围），后在原有建筑基础上于2008年12月至 年5月间改建而成。上部以钢架铁网为主要材料的墙体，顶部为铁皮搭建而成的铁皮房，内部没有承重墙体和 分隔，整体互相连通，空间大、跨度大。承租商铺的经营户使用彩钢板、木材等材料搭建阁楼，大量使用聚 沫板保温隔热，并根据各自使用用途进行改造，在商铺里侧有自制冷藏室、厨房、洗手间等设施。起火建筑 密集，堆积大量水果、纸盒、塑料以及炊具、床铺等家居物品。 起火建筑内正常营业人员为60人左右，当晚居住约50人（疏散约30人，死伤21人）。 （3）荣健市场消防设施情况。荣健市场内自建有固定消防栓系统，商铺均配有灭火器、应急灯和逃生标 起火建筑没有独立防火分区，建有固定消防栓系统，起火建筑周边共有42个墙壁式消防栓、1个地上消防栓。 管网直径150mm，没有设消防水泵，管网直接与市政管网连接，测试压力为0.15-0.2MPa。当晚，荣健市场内 被市场管理处上锁，消防水管网总阀未调至最大状态。 荣健市场周边1公里范围内共有25个消防栓，其中市政消防栓16个，供水管网直径300mm，测试压力为0. 0.35MPa。其中，离火灾地点最近的南环大道消防栓（约350米）是消防车主要取水点。另有9个消防栓，其中 消防栓位于楼岗路（市场正门前），由公明办事处承建，尚处于建设阶段，未验收投入使用，也未和市政供 连接，其供水管网及消防栓均无水；3个消防栓位于市场内，均已废弃。 我来说 "互联网+督查" 安全生产投诉 举报电话 我要咨询 厅直属机关纪委 监督举报电话 智能机器人 2024/6/19 09:28 2013年深圳市“12·11”重大火灾事故调查报告-广东省应急管理厅网站 yjgl.gd.gov.cn/gk/zdlyxxgk/sgdcbg/content/post_2511479.html 2/13

　　荣健公司仅3名电工，2名未持证上岗，1名电工证未年审；未建立符合荣健市场及其商铺用电实际的电气 管理制度、电气设备检查制度、维护保养制度、临时用电管理制度。荣健市场内公共配电系统存在低压配电 规安装联络开关箱，未设置剩余电流动作保护装置，电缆线任意接驳、浮拉、拖地、多线缠绕，电源线路绝 损、老化未进行更换等问题。     承租经营的商户选择没有相关资质和资格的人员进行电气设备的安装，使用不合规的用电设备。商铺内 路存在安装敷设不规范、电线路未穿管或使用不阻燃管、乱拉乱接，在电气设备及电源线附近堆放可燃物及 可能导致电源线发生机械损伤的物品，部分商铺未安装漏电保护以及电源线未接地线等问题。 3.起火点商铺情况。     （1）整体情况。起火点商铺位于荣健市场B区A栋A56号，长约11米、宽约5米、高约5米，面积约60平方 荣腊于2010年5月始进驻该商铺经营水果（主要经营苹果），无工商营业执照，挂靠荣健公司经营，商铺名为 晋果业”。杨荣腊和其妻儿2人及1名雇佣的员工共4人居住在该商铺。铺内靠西南部分为自制冷藏室，自制冷 里侧自北向南分别建有长约1.2米、宽约1.46米的卫生间和长约2.3米、宽约2米的两间房间。起火时铺内有电 炉、洗衣机、电视机等电器。 （2）自制冷藏室情况。自制冷藏室长约5米、宽约4米、高约2.3米，功率5匹，于2010年8-9月份期间雇 威外购压缩机、冷风机、库板、电源线、冷凝剂等组装而成，并由其主要负责电线连接工作。自制冷藏室大 聚氨酯泡沫保温。黄家威自称“东莞环球制冷公司”招揽生意，所制作的冷藏室自称“环球”牌，实际从未 部门登记注册，也没有履行任何审批手续。 自制冷藏室交付商户使用后，黄家威仅口头告知使用事项，没有提供使用说明书，也没有向A56商铺说明 制冷藏室及电源线的维护及保养检查等事项。 （二）荣健市场建设及相关审批情况。     1.荣健市场建设情况。2007年11月至2011年11月，荣健公司在荣健市场原23栋永久性建筑物的基础上进 改造，形成荣健市场的A、C、D区；2008年12月至2009年5月，荣健公司在荣健市场B区原有建筑的基础上拆建 成7栋1层钢架铁皮棚房（包括起火建筑，下同）；2011年2月至2012年11月，荣健公司在荣健市场B区搭建铁 约8500平方米；2012年11月至2013年7月，荣健公司在荣健市场B区搭建1层钢架铁皮棚房9000平方米。此外， 年至2013年期间，荣健公司在市场内原有工业厂房之间违法搭建了大量顶棚、连廊等钢结构建筑。荣健市场 小到大逐步形成了集经营、仓储、居住于一体的“三合一”场所。 2.荣健市场用地审批情况。荣健市场用地范围内，经批准的城市未征未转用地（即集体土地）约为6274 米、征转地（即国有未出让土地）约为65708平方米。 （1）未征未转用地上的违建和手续办理情况。根据《深圳市人民代表大会常务委员会关于农村城市化历 留违法建筑的处理决定》（深圳市第四届人民代表大会常务委员会第二十八次会议通过，属于地方性法规） 条的规定，经普查记录的违法建筑，尚未按照本决定和相关规定处理前（即本决定公布实施之日2009年6月2 前），经工程质量和消防安全检验合格并符合地质安全条件的，可以允许有条件临时使用，并按规定办理临 生产经营活动和房屋租赁的相关手续。2002年11月，根竹园公司将荣健市场内23栋建筑中的13栋建筑，按照 历史遗留违法私房及生产经营性违法建筑（俗称“旧两规”）要求，向原宝安区公明办事处历史遗留违法私 产经营性违法建筑领导小组办公室进行了申报，并取得回执，但尚未办结；2008年3月，荣健公司租用该地块 江仔工业区（即火灾发生地所在的市场B区），占地面积为15570平方米，并于2008年至2009年5月期间，以危 义在原有根竹园公司建筑基础上拆违建新，搭建了7栋1层钢架铁皮棚房；2009年12月，荣健公司将原23栋永 筑和后续搭建的B区7栋1层铁皮棚房，以根竹园公司名义向深圳市光明新区公明办事处农村城市化历史遗留违 筑信息普查工作办公室申报临时使用手续（俗称“新两规”），公明办事处在申报单位没有提供建筑工程质 防安全检验合格证明等相关材料的情况下违规出具受理回执。 我来说 "互联网+督查" 安全生产投诉 举报电话 我要咨询 厅直属机关纪委 监督举报电话 智能机器人 2024/6/19 09:28 2013年深圳市“12·11”重大火灾事故调查报告-广东省应急管理厅网站 yjgl.gd.gov.cn/gk/zdlyxxgk/sgdcbg/content/post_2511479.html 3/13

建筑属于手续不合法临时建筑，但由于公明办事处为其办理了“新两规”受理回执，在等待深圳市级“新两 施细则出台期间，按规定现状允许保留，荣健公司因此取得了荣健市场23栋永久性建筑和7栋1层钢架铁皮棚 时使用权（不能作为违法建筑的合法确认）。 （2）国有未出让土地上的违建和手续办理情况。2011年5月，邓双喜租用了薯田埔社区3.5万平方米土地 于2011年2月至2012年11月，荣健公司在根竹园社区和薯田埔社区范围内位于基本生态控制线内的国有用地上 法搭建铁皮棚房约8500平方米。经规划国土部门核实，实际占用的国有土地面积约为65708平方米，全部位于 生态控制线内，其中列入2012年度国土资源部卫片执法检查发现的违法占用土地图斑范围面积合计11207.41 米。2013年9月，经光明新区管委会同意，对该部分违法建筑以补办临时用地手续的方式暂时予以保留，并于 年9月13日获得了光明规划国土局批准的临时用地手续（临时用地合同书编号分别为：深地临合字〔2013〕7 76012和76023号）。市场占用的其他国有土地未办理相关使用手续，土地上所有建筑物均未办理报建手续。 2012年11月至2013年7月，荣健公司再次在荣健市场B区违法搭建了1层钢架铁皮棚房约9000平方米建筑 为未征未转的集体土地），并被纳入办事处2013年土地变更调查工作整改范围，但直到火灾发生前一直未拆 故发生后，光明新区管委会已组织拆除。 3.荣健市场环保审批情况。2010年10月9日，深圳市光明新区城市建设局作出建设项目环境影响审查批复 光环批〔2010〕200849号），批准同意包括第102栋建筑在内的共21栋建筑从事水果、蔬菜等农副产品的批发 售，经营面积4.8829万平方米，有效期至2013年10月9日。2013年9月30日，深圳市光明新区城市建设局为荣 违法占用位于基本生态控制线内国有土地上的违法建筑补办了建设项目环境影响审查批复（深光环批〔2013 200461号）。     4.荣健市场消防设计审批、验收情况。荣健市场未经有关部门工程质量验收、未经公安消防部门设计审 防验收以及开业前安全检查。 二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况 （一）事故发生经过。 2013年12月11日1时26分许，荣健市场B区A54号商铺店主陈顺强发现异常，最先跑出商铺并敲打周边商铺 门，随后B区A55、A56、A57号商铺附近出现火光。紧接着，A56号商铺工人蔡亚利听到商铺外有吵闹声，发现 商铺上方有红色火光，立即打开铁卷闸门往外跑；1时28分许，A56号商户杨荣腊从商铺内跑出来，敲打A57商 门但没有反应，打开附近的消防栓自救但消防水压不足、无法进行有效扑救。同时，荣健市场保安李志国正 号商铺郭赖在市场办公室查看市场监控录像时，通过监控镜头发现市场有浓烟，有人使用灭火器救火，跑到 区后发现A54至A57号商铺浓烟滚滚并有火光；1时29分许，保安李志国回到市场办公室用手机报警并通知现场 组织救援。由于起火建筑整体连通，商铺内墙使用铁网及聚氨酯泡沫分隔，可燃易燃物品多，与周边建筑防 不足，且当时有偏东北风，造成火势迅速向南北两侧蔓延。 事故共造成荣健市场B区A栋A38-62号共25间商铺起火，产生的大量浓烟及有毒有害气体充满整个起火建 成16人死亡，另有5人受伤。 （二）灭火救援及现场处置情况。 1.群众自救情况：公安消防救援队伍到达前，陈顺强、蔡亚利、杨荣腊和正在荣健市场卸货的搬运工彭 4人，荣健市场管理处值班班长胡军生等11名保安以及部分被叫醒的商户和群众参与救援，通过呼喊、拍门以 附近宿舍喊话等方式，疏散群众约30人。 2.应急救援情况：1时29分，深圳市光明新区公安消防部门接到119指挥中心火灾报警后立即出动，公明 队6台消防车及辖区5个分队5台消防车共50名指战员于1时35分率先到达现场开展救援处置，了解现场情况后 知光明新区公安消防大队全勤指挥部到场并请求增援。增援消防车辆陆续于1时50分至3时36分期间到达。广 深圳市政府接到报告后，迅速启动了应急预案，省、市党政主要负责同志和其他负责同志立即赶赴现场，组 我来说 "互联网+督查" 安全生产投诉 举报电话 我要咨询 厅直属机关纪委 监督举报电话 智能机器人 2024/6/19 09:28 2013年深圳市“12·11”重大火灾事故调查报告-广东省应急管理厅网站 yjgl.gd.gov.cn/gk/zdlyxxgk/sgdcbg/content/post_2511479.html 4/13

1. 应急救援评估。消防官兵到达现场时，已处于猛烈燃烧阶段且燃烧产物毒性大，部分商铺存有电单车

室等，在扑救过程中不时发生爆炸，救援环境复杂。在省、市公安消防部门和安全监管部门有关负责同志及 指导下，当地消防官兵坚持“救人第一”的指导思想和第一时间控制灾情发展的救援原则，战术运用合理、 署得当、及时科学处置、保障措施得力，成功营救5人，疏散周边大量群众，避免了火灾事故的进一步扩大和 灾害。经评估，本次事故救援处置行动成功。 （三）善后处理情况。 事发当日，深圳市立即成立了火灾事故现场指挥部，部署事故救援、伤员救治、现场管控、社会维稳、 置以及市场整治等工作，光明新区迅速成立了安抚、救护、殡葬、后勤保障、赔偿等12个工作小组开展善后 作，抽调300多名机关事业单位干部职工，认真做好16名遇难者家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等各 作，保持了社会稳定。16名遇难者经DNA比对并全部经家属确认身份，遇难者理赔善后工作已全部完成。 事故中5名受伤人员及时入院治疗，深圳市卫生部门调集了优质医疗资源，对受伤人员进行全力抢救，组 生、医院专门工作人员对受伤人员进行一对一的陪护和医疗救治，5名受伤人员全部治愈出院。 事故发生后，深圳市光明新区管委会关闭了现场周围60间商铺，安置人员1000多人，受灾商铺涉及的12 业人员全部予以安置。 三、事故原因和性质 （一）直接原因。 经现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，认定事故直接原因是荣健市场B区A栋A56号商铺西南角上 自制冷藏室空气冷却器电源线路短路引燃商铺内可燃物蔓延成灾。     （二）间接原因。 1.荣健公司安全生产主体责任不落实。 （1）安全意识淡薄。荣健公司作为荣健市场建设、经营和管理单位，严重违反安全生产法律法规，为了 经济利益而无视消防安全；法定代表人许日送在事故发生后，未能组织员工进行有效疏散和初起火灾扑救， 自驾车离开现场逃往外地。 （2）违法建设经营荣健市场。荣健公司在荣健市场建设过程中未办理国土规划相关用地审批、报建手续 经公安消防部门设计审核和消防验收以及开业前安全检查；违规搭建大量铁皮棚房，顶棚彩钢板大量使用聚 沫，内部没有承重墙体和防火分隔，整体互相连通，燃烧时释放出大量有毒浓烟，造成重大人员伤亡。 （3）安全生产责任不落实。荣健公司安全管理部门及安全管理人员不明确，所提供的消防安全管理人员 离职，实际消防安全管理人员没有正式任职记录；日常消防安全检查不彻底，未能及时消除违规住人、用电 消防设施不完善等事故隐患。 （4）荣健市场用电安全管理混乱。荣健公司雇请不具备相应资质的人员违规布设电气线路，荣健市场存 外路边低压电缆头制作不规范、敷设高度严重不足等问题，且没有任何防护措施；荣健市场整体配电干线、 敷设方式不符合规范要求；通讯电路与强电线路未分开敷设;电缆线任意接驳、浮拉、拖地、多线缠绕;电源 缘破损、老化未及时进行更换;插座回路未独立安装剩余电流动作保护装置;保护接地线采用缠绕及钩挂方式 安全隐患。 （5）荣健市场管理人员安全培训和应急管理不到位。荣健公司从未组织相关人员进行安全用电及消防方 培训；未按规范要求建设市场消防设施，未安装火灾紧急报警装置，商铺未设置紧急疏散出口，造成人员未 逃生。尤其是违规将荣健市场内消防栓锁闭，消防水管网总阀未调至最大状态，导致火灾发生后无法及时扑 火灾。 2.A56号秦晋果业商铺经营户消防安全责任不落实。 我来说 "互联网+督查" 安全生产投诉 举报电话 我要咨询 厅直属机关纪委 监督举报电话 智能机器人 2024/6/19 09:28 2013年深圳市“12·11”重大火灾事故调查报告-广东省应急管理厅网站 yjgl.gd.gov.cn/gk/zdlyxxgk/sgdcbg/content/post_2511479.html 5/13

（2）存在“三合一”问题。A56号商户无视消防法律法规要求，将经营、储存和居住场所合为一体，未 效防火分隔和消防安全技防措施。尤其是在相关监管部门开展消防安全大排查、大整治和违规住人专项整治 不拆除和迁出。 （3）违规安装自制冷藏室和配电线路。A56号商户用电安全意识淡薄；聘请无相关资质资格的人员使用 层、聚氨酯泡沫保温层、压缩机、冷凝剂等设备、材料违规自制冷藏室；配电线路使用不阻燃管穿管，线路 接；在自制冷藏室及电源线附近堆放可燃物及杂物或可能导致电源线发生机械损伤的物品；未规范安装漏电 3.黄家威违法组装销售自制冷藏室。 黄家威违法组装自制冷藏室卖给A56商铺使用，并负责电线连接工作。经查，该自制冷藏室是一个无生产 期、无质量合格证和无生产厂家的“三无”产品，是引发事故的主要因素。 4.根竹园公司出租场所消防安全责任不落实。 根竹园公司违法将未办理土地使用证、规划许可证、建设工程许可证等手续、没有消防许可手续的土地 建筑物出租给荣健公司建设经营市场。同时，根竹园公司未按照《深圳经济特区消防条例》和《深圳市人大 关于加强房屋租赁安全责任的决定》相关规定，对荣健公司擅自建设铁皮棚房行为实施有效监督，也未督促 及时整改消防安全隐患和向有关部门报告，未履行出租场所消防安全责任。 5.公安消防部门履行消防监督管理职责不力。 （1）2011年1月以前深圳市公安局消防支队原光明消防大队负责公明办事处的消防监督工作，该大队未 行职责，对辖区防火监督管理工作监管不力，在发现荣健市场未进行消防报建、验收便擅自经营的问题后， 关法律法规对该市场实施停产停业的行政处罚，未能有效消除荣健市场未经消防许可擅自经营的问题，工作 职。 （2）2011年1月以后深圳市公安局光明分局公明派出所负责辖区（含荣健市场）消防监督检查工作，在 健市场未取得消防许可而擅自营业的情况下，未按相关法律法规作出处理，未能有效制止该市场消防违法行 除该市场长期存在的消防安全隐患问题，工作严重失职。 （3）深圳市公安局光明分局消防监督管理大队负责辖区消防监督检查的业务指导，对公明派出所业务指 力，未能督促其严格依法实施监管、消除辖区内的重大消防安全隐患。 （4）深圳市公安局光明分局负责辖区消防监督检查指导工作，对公明派出所消防监督管理工作疏于监管 6.土地监察及规划国土部门对违法建设和违法用地监管不力、指导督促不力。 （1）公明街道办事处执法队对荣健市场内违法建设和违法用地行为制止不力、查处拆除不力，对荣健市 违法建设和违法用地规模不断扩大问题失管失控，工作严重失职。 （2）光明新区规划土地监察大队未认真履行辖区内规划地违法行为的日常督查职责，对荣健市场内长期 的违建问题失察；对查违中队及公明办事处执法队开展市场违法用地和违法建设巡查检查和查处整改工作指 促不力。 （3）深圳市规划和国土资源委员会光明管理局未能正确履行职责，违规为荣健市场违法占用位于基本生 制线内的部分国有未出让土地补办了临时用地手续。 7.环保部门对建设项目环保审批把关不严。 光明新区城市建设局为荣健市场违法占用辖区基本生态控制线内的国有未出让土地违法建设补办建设项 影响审查批复，存在审核把关不严问题。 8.深圳市市场监督管理局光明分局对荣健公司擅自变更登记事项监管不力。 深圳市市场监督管理局光明分局对于荣健公司擅自在其登记注册的住所外违法建设大面积铁皮棚房用于 为监管不力，日常巡查流于形式。 9.根竹园社区落实安全生产责任制不力。 我来说 "互联网+督查" 安全生产投诉 举报电话 我要咨询 厅直属机关纪委 监督举报电话 智能机器人 2024/6/19 09:28 2013年深圳市“12·11”重大火灾事故调查报告-广东省应急管理厅网站 yjgl.gd.gov.cn/gk/zdlyxxgk/sgdcbg/content/post_2511479.html 6/13

1. 公明办事处存在消防安全监管等方面履职不到位问题。

（1）公明办事处对辖区消防安全工作组织领导不到位，对于辖区消防安全隐患排查整治不彻底，发现荣 场存在消防安全隐患后没有跟踪整改；2012年3月至11月公明办事处在开展火灾隐患重点地区整治和2013年6 月在开展安全生产大检查专项行动中，部署工作针对性不强，监督检查措施不力，未能及时消除荣健市场存 大消防安全隐患问题；违规为荣健市场出具相关用地证明材料，并为荣健市场办理有关证照和规避违法建设 致使该市场存在大量违法建设。 （2）公明办事处消防安全委员会办公室未能认真履行工作职责，没有认真督促成员单位贯彻落实办事处 委的工作部署；对荣健市场长期存在严重消防安全隐患的问题，没有组织协调各职能部门对荣健市场彻底整 调推进公明办事处消防安全网格化工作不到位；在2013年6月至9月开展的消防安全隐患排查整治专项行动验 中流于形式、走过场，排查隐患不彻底、整改不全面、监督检查不力。 （3）公明办事处安全生产委员会办公室没有切实履行安全生产综合督促协调职责；2013年1月接到光明 委办《关于加强光明新区荣健农副产品批发市场安全生产工作的通知》后，没有组织采取有效措施督促整治 2013年6月至9月的安全生产大检查专项行动以及日常安全生产检查中，没有督促有关单位整治荣健市场长期 消防安全隐患。 11.属地区政府安全生产监管职责落实不到位。 光明新区管委会片面地强调对社区集体经济转型升级项目“主动支持服务”，而忽视安全生产；贯彻执 生产法律法规和政策规定以及上级的安全生产工作部署要求不到位，督促有关部门落实安全生产责任制不力 2012年3月至11月开展公明办事处火灾隐患重点地区整治和2013年6月至9月安全生产大检查专项行动专项整治 部署不到位，未能有效消除荣健市场存在的重大安全隐患问题；违规要求相关部门为荣健市场违法占用位于 态控制线内的部分国有未出让土地补办临时用地手续。 12.深圳市安全监管体系不够完善。 深圳市2009年大部制改革后，原深圳市安全监管局机构和职能发生了重大调整，综合协调、安全监管、 核等职能分散在不同部门，并整建制撤销了原深圳市安全生产执法监察支队。深圳市级对下级安全生产监督 生产执法指导力度不足；基层安全监管基础薄弱，经济发展速度快、安全监管任务重的光明、坪山、龙华、 个新区长期未单独设立安全监管部门，安全生产重点工作落实不到位；消防安全监管职责不清，深圳市、区 防安全委员会办公室均设在公安机关，公明办事处等部分基层消安委办却设在街道办事处，并长期与安委办 公，导致安全生产行业直接监管、综合监管和属地监管职责混淆不清，消防安全工作绩效不高。 （三）事故性质。 经调查认定，深圳市“12·11”重大火灾事故是一起违法搭建、消防安全责任不落实、管理不到位等原 的生产安全责任事故。 四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 （一）公安机关已采取措施人员（共8人） 1.许日送，荣健公司董事长兼法人代表。因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关于2013年12月12日刑事拘 月26日被依法逮捕。 2.许平益，荣健公司总经理，负责荣健市场日常管理工作。因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关于2013 12日刑事拘留，12月26日被依法逮捕。 3.许光强，荣健公司股东。因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关于2013年12月12日刑事拘留，12月26日 逮捕。 4.简坚文，荣健市场保安主管，负责市场治安、消防工作。因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关于2013 12日刑事拘留，12月26日被依法逮捕。 我来说 "互联网+督查" 安全生产投诉 举报电话 我要咨询 厅直属机关纪委 监督举报电话 智能机器人 2024/6/19 09:28 2013年深圳市“12·11”重大火灾事故调查报告-广东省应急管理厅网站 yjgl.gd.gov.cn/gk/zdlyxxgk/sgdcbg/content/post_2511479.html 7/13

罪，被公安机关于12月22日刑事拘留，2014年1月17日已报捕。 7.杨荣腊，荣健市场B区A56号秦晋果业商铺经营者。因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关于2013年12月 事拘留，12月31日被依法逮捕。 8.黄家威，荣健市场B区A56号秦晋果业冷藏室安装者。因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关于2013年12 刑事拘留，12月31日被依法逮捕。 （二）检察机关立案侦查人员（共8人） 1.陈敏峰，中共党员，原深圳市光明新区公明办事处党工委书记、办事处主任，现任深圳市光明新区党 员、管委会副主任，宝安区人大代表。因涉嫌玩忽职守罪，被检察机关于2014年1月15日立案侦查。 2.黄海涛，中共党员，原深圳市光明新区公明办事处副主任，现任深圳市光明新区公共事业局副局长。 玩忽职守罪和受贿罪，被检察机关于2014年1月15日立案侦查。 3.常谦，中共党员，原深圳市光明新区公明办事处安委办主任兼消安办主任，现任深圳市光明新区公明 理办公室（执法队）主任（队长）。因涉嫌玩忽职守罪，被检察机关于2014年1月15日立案侦查。 4.麦炳洪，中共党员，深圳市光明新区公明经济科技发展办公室主任。因涉嫌受贿罪，被检察机关于20 月15日立案侦查。 5.苏运喜，中共党员，深圳市公安局光明分局公明派出所副所长，分管辖区消防监督检查工作。因涉嫌 守罪，被检察机关于2014年1月15日立案侦查。 6.古君辉，深圳市公安局光明分局公明派出所专职消防民警，2012年3月至今负责荣健市场所在根竹园社 防监督检查工作。因涉嫌玩忽职守罪，被检察机关于2014年1月15日立案侦查。 7.李昕强，中共党员，深圳市公安局光明分局公明派出所专职消防民警，2011年1月至2012年3月负责荣 所在根竹园社区消防监督检查工作。因涉嫌玩忽职守罪，被检察机关于2014年1月15日立案侦查。 8.林潭烈，中共党员，深圳市公安局光明分局消防监督管理大队防火中队防火监督员，2009年7月至201 月，任深圳市公安局消防局光明消防大队防火监督组第三小组组长，负责荣健市场所在辖区消防监督检查工 涉嫌玩忽职守罪，被检察机关于2014年1月15日立案侦查。 以上人员属中共党员或行政监察对象的，待检察机关作出处理后，由当地纪检监察机关及时给予相应的 政纪处分。除上述人员外，对其他涉及事故的人员是否涉嫌犯罪问题，建议检察机关抓紧侦查调查，尽快公 果。 （三）已移送司法机关处理人员（共1人） 麦合平，中共党员，公明办事处根竹园社区党支部书记，兼公明办事处城管执法队案件审理科副科长。 根竹园社区党支部书记期间，利用职务便利，收受荣健公司老板许日送巨额贿赂，在根竹园社区统建楼工程 荣健市场租赁以及证照办理、违法建设等方面，为许日送提供帮助；未督促辖区内荣健市场落实消防安全和 产责任制。2014年1月13日移送司法机关处理。鉴于麦合平的上述行为已构成违纪违法并涉嫌犯罪，建议给予 平开除党籍、开除公职处分。 （四）建议给予党纪、政纪处理人员（共20人） 1.郭峰，中共党员，2012年3月起任光明新区公明办事处党政主要负责人，同年5月至今任光明新区公明 党工委书记、办事处主任，主持全面工作。郭峰负责办事处党政全面工作，是办事处安全生产工作第一责任 办事处安全生产工作负全面责任。在履行职责过程中，存在思想警惕性不强、工作行动力度不足、管理队伍 到位等问题，未能持续有效地整治辖区安全生产隐患问题。对该事故发生负有重要领导责任，考虑到其认真 好事故善后工作并积极配合调查，建议给予行政警告处分。 2.邓淑章，中共党员，2012年6月至今任深圳市公安局光明公安分局党委委员、综合处处长，2012年8月 管消防监督工作。对消防监督管理大队和公明派出所未依法对荣健市场消防违法行为进行查处问题失察；作 我来说 "互联网+督查" 安全生产投诉 举报电话 我要咨询 厅直属机关纪委 监督举报电话 智能机器人 2024/6/19 09:28 2013年深圳市“12·11”重大火灾事故调查报告-广东省应急管理厅网站 yjgl.gd.gov.cn/gk/zdlyxxgk/sgdcbg/content/post_2511479.html 8/13

1. 骆辉强，中共党员，2012年12月任公明办事处副主任，2013年3月起负责公明办事处安全生产工作，分

安办、安委办工作。对辖区安全生产工作组织领导不到位，对于辖区安全隐患排查整治不彻底，对未能有效 健市场存在的重大安全隐患问题失察，对事故发生负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。 4.左信宽，中共党员，光明新区公明办事处党工委委员，负责综合执法、查违等工作。2011年4月至201 任公明办事处执法队队长，2013年6月至今任现职。在办事处任党工委委员以及任公明办事处执法队队长期间 辖区荣健市场内的违法用地和违建问题组织巡查执法不到位、整治不力问题失察。对事故发生负有重要领导 建议给予党内严重警告处分。 5.陈朝晖，中共党员，2011年1月至今任深圳市公安局光明分局消防监督管理大队大队长。对消防监督管 作指导不力，未能督促公明派出所依法对荣健市场实施停产停业行政处罚；作为2013年4月光明公安分局火灾 整治专项行动和2013年6月至9月开展消防安全大排查大整治两次专项行动领导小组副组长，工作部署不到位 有效制止荣健市场未经消防许可擅自对外经营问题以及消除该市场长期存在的消防安全隐患。对事故的发生 要领导责任。建议给予行政记大过处分。 6.刘文辉，中共党员，现任深圳市公安局光明分局消防监督管理大队二级警长。2008年1月至2011年1月 公安局消防局光明消防大队负责人，主持全面工作。在担任市公安局消防局光明消防大队负责人期间，对消 工作管理不力，对防火科未认真履行消防检查职责，在发现荣健市场未通过消防许可擅自对外经营等问题后 法对该市场实施停产停业行政处罚问题失察，对未能有效消除荣健市场长期存在消防安全隐患问题负有重要 任。建议给予行政记过处分。 7.张伟军，中共党员，2011年5月至今任深圳市公安局光明分局公明派出所所长，负责公明派出所全面工 作为派出所消防监督工作第一责任人，在发现荣健市场未取得消防许可而擅自对外营业情况下，未能依法组 市场消防违法行为进行查处，未有效消除荣健市场长期存在的消防安全隐患。对事故的发生负有重要领导责 议给予党内严重警告、行政降级处分。 8.刘波，中共党员，2011年2月至今任深圳市公安局光明分局消防监督管理大队副大队长。2008年1月至 2月任市公安局消防局光明消防大队副大队长；2009年6月分管防火工作，负责光明片区消防监督管理工作。 光明消防大队副大队长分管防火工作期间，对消防监督工作管理不力，对防火科未认真履行消防检查职责， 荣健市场未通过消防许可擅自对外经营等问题后，未依法对该市场实施停产停业行政处罚的问题失察，对未 消除荣健市场长期存在的消防安全隐患问题负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。 9.曾云泉，中共党员，2012年6月至今任深圳市公安局光明分局综合处纪检室民警（三级警长），2009年 2011年1月任市公安局消防局光明消防大队防火科科长，主持防火科全面工作。在任防火科科长期间，对消防 工作管理不力，对防火科防火监督组第三小组未认真履行消防检查职责，在发现荣健市场未通过消防许可擅 经营等问题后，未依法提出停业行政处罚意见的问题失察，对未能有效消除荣健市场长期存在的消防安全隐 负有主要领导责任。建议给予行政记大过处分。 10.李俊涛，中共党员，2013年8月起任光明新区城市管理局林业管理科科长。在2012年2月至2013年1月 办事处执法队一中队负责人，负责根竹园、薯田埔等社区查违工作期间，对荣健市场内违法建设和违法用地 止不力、工作流于形式、查处拆除不力，对市场内违法建设和违法用地规模不断扩大问题失管失控。对荣健 在大量违法建设问题负有直接责任，建议给予行政记过处分。 11.连家骞，中共党员，光明新区规划土地监察大队副大队长，2011年5月至2013年3月分管查违中队，2 至今分管法制与案件审理科、遗留违建处理科，负责组织监督卫片执法工作。对查违中队巡查执法工作领导 对荣健市场违法建设问题的查处整改工作指导、督促不力。对荣健市场存在大量违法建设问题负有重要领导 建议给予行政警告处分。 我来说 "互联网+督查" 安全生产投诉 举报电话 我要咨询 厅直属机关纪委 监督举报电话 智能机器人 2024/6/19 09:28 2013年深圳市“12·11”重大火灾事故调查报告-广东省应急管理厅网站 yjgl.gd.gov.cn/gk/zdlyxxgk/sgdcbg/content/post_2511479.html 9/13

1. 陈林锋，中共党员，2011年5月任公明办事处安监办副主任，2013年8月至今兼任公明办事处消防安全

会办公室主任。督促协调各职能部门对荣健市场进行消防安全生产检查整治不力，未能及时发现和消除荣健 在重大消防安全隐患。对事故的发生负有主要领导责任。考虑到其担任公明办事处消安办主任时间较短，建 行政记过处分。 14.仇树君，中共党员，2013年1月起任公明办事处执法队一中队中队长，负责根竹园、薯田埔等中心社 工作。对荣健市场内违法建设和违法用地行为制止不力、工作流于形式、查处拆除不力，对市场内违法建设 用地规模不断扩大问题失管失控。对荣健市场存在大量违法建设问题负有直接责任，建议给予行政记大过处 15.李华劲，中共党员，公明办事处执法队二中队负责人。在2008年3月至2013年7月，任公明办事处执法 中队科员、负责人、副中队长等职务，负责根竹园、薯田埔等社区查违工作期间，对荣健市场内违法建设和 地行为制止不力、工作流于形式、查处拆除不力，对市场内违法建设和违法用地规模不断扩大问题失管失控 严重失职。对荣健市场存在大量违法建设问题负有直接责任，建议给予行政降级处分。 16.黎健，中共党员，光明新区规划土地监察大队查违中队中队长。未能及时巡查发现根竹园社区荣健市 在大量违法用地和违法建设问题，对公明办事处执法队巡查工作督查不力。对荣健市场存在大量违法建设问 主要领导责任，建议给予行政记过处分。 17.於江，中共党员，2013年4月至今任深圳市公安局光明分局公明派出所机动巡逻队民警。2009年5月至 年1月，任深圳市公安局消防局福田消防中队民警，被安排到光明消防大队防火科防火监督组第三小组，协助 合组长林潭烈开展荣健市场所在辖区消防监督检查工作。在防火监督组第三小组工作期间，在发现荣健市场 消防许可擅自对外经营等问题后，未依法提出停产停业行政处罚的意见，对未能有效消除荣健市场长期存在 安全隐患问题负有直接责任，起次要作用。建议给予行政记大过处分。 18.张军成，中共党员，2011年1月至今任深圳市公安局光明分局公明派出所专职消防民警，2012年3月至 责合水口社区消防监督检查工作，与负责根竹园社区的消防民警古君辉互为AB角。在与古君辉AB角搭配工作 发现荣健市场未取得消防许可而擅自对外营业情况下，未依法进行处理，对事故发生负有直接责任，起次要 建议给予行政记大过处分。 19.王钦，中共党员，现任深圳市市场监管局光明分局市场监管三科五级执法员，2010年5月至2011年11 科市场队队长，负责开展对荣健市场等辖区市场的监管工作。对荣健市场负有市场监管职责期间，巡查工作 漏，对荣健市场擅自在其登记注册的住所外违法建设大面积铁皮棚房用于经营行为监管不到位负有直接责任 给予行政记大过处分。 20.麦国强，中共党员，2011年6月至今任公明办事处根竹园股份合作公司董事长，负责公司全面工作。 大量未办理国土规划相关用地审批、报建手续的土地出租给不具备安全生产条件的荣健公司建设经营农副产 市场；发现荣健市场存在消防安全隐患，未督促整改及向有关部门报告。对事故发生负有直接责任，建议给 严重警告处分。 （五）建议作诫勉谈话处理的人员（共8人） 1.叶健德，中共党员，2008年12月至今任中共光明新区工作委员会副书记、光明新区管理委员会副主任 光明新区安委会主任和消安委会主任，督促新区有关部门履行安全生产监管工作不够到位。建议深圳市监察 诫勉谈话。 2.彭水清，中共党员，深圳市规划和国土委员会光明管理局局长，对该局2013年9月违规为荣健市场违法 位于基本生态控制线内的部分国有未出让土地补办临时用地手续问题失察，建议深圳市光明新区纪检监察局 勉谈话。 3.王湘闽，中共党员，深圳市光明新区城市建设局局长，对该局在2013年9月为荣健市场违法占用位于基 态控制线内的违法建设办理环保审批手续，存在把关不严问题失察，建议深圳市光明新区纪检监察局对其诫 我来说 "互联网+督查" 安全生产投诉 举报电话 我要咨询 厅直属机关纪委 监督举报电话 智能机器人 2024/6/19 09:28 2013年深圳市“12·11”重大火灾事故调查报告-广东省应急管理厅网站 yjgl.gd.gov.cn/gk/zdlyxxgk/sgdcbg/content/post_2511479.html 10/13

力，对荣健市场存在大量违法建设问题失察，建议深圳市光明新区纪检监察局对其诫勉谈话。 5.梁桂明，中共党员，2007年10月至今任公明办事处党工委委员，负责城建、环保、工务中心等工作。 9月，公明办事处向光明新区城市建设局出具了荣健市场占用基本生态控制线内部分国有土地上临时建设的用 明材料，为荣健市场补办该地块违法建设的环保审批手续提供便利。经查，该证明内容严重不实，梁桂明对 材料审核把关不力。建议深圳市光明新区纪检监察局对其诫勉谈话。 6.叶贻宏，中共党员，2013年6月任公明安监办兼安委办负责人，未能有效组织协调相关职能部门对荣健 开展重点安全隐患整治。建议深圳市光明新区纪检监察局对其诫勉谈话。 7.张建，中共党员，2011年11月至今任深圳市市场监管局光明分局市场监管三科四级执法员、负责人， 责监管三科全面工作。对荣健公司擅自在其登记注册的住所外违章建设大面积铁皮棚房用于经营行为监管不 题失察，建议深圳市光明新区纪检监察局对其诫勉谈话。 8.贺俊生，群众，现任深圳市市场监督管理局光明分局市场监管三科五级执法员，2013年3月起任该科负 人，履行副科长职责，分管监管一队和四队。对市场监管三科四队对荣健公司擅自在其登记注册的住所外违 大面积铁皮棚房用于经营行为监管不到位问题失察。建议深圳市光明新区纪检监察局对其诫勉谈话。 （六）建议由相关单位进行处理的人员（共7人）。 1.李如添，中共预备党员，公明办事处执法队二中队组长（职员），2008年12月至2013年9月，任公明办 执法队一中队片区组长、负责人，负责根竹园、马山头和薯田埔社区查违工作。对荣健市场违建的日常巡查 位、对市场内违法搭建行为制止和查处不力；此外，2012年8月收受荣健公司7000元礼金。对荣健市场内存在 的违建情况负有直接责任。建议由光明新区公明办事处取消其中共预备党员资格，并按照职员相关管理规定 出处理。 2.梁权发，中共党员，2013年5月至今任公明办事处执法队一中队三组组长（协管员），2008年8月至20 月，2013年5月至今负责根竹园、马山头和薯田埔社区查违工作。梁权发对荣健市场违法占用国有土地和搭建 建设日常巡查不到位。建议由光明新区公明办事处按相关规定对其作出处理。 3.陈永旭，深圳市市场监管局光明分局市场监管三科雇员，2010年5月至2011年11月为该科市场队队员， 对荣健市场等辖区9个市场的市场监管工作；2011年11月至今任四队队长，负责开展对荣健市场等辖区9个市 场监管工作。对荣健公司擅自在其登记注册的住所外违章建设大面积铁皮棚房用于经营行为监管不到位。建 圳市市场监管局光明分局按雇员管理规定对其作出处理。 4.胡述红，深圳市市场监管局光明分局监管三科特种设备队协管员（临聘人员），2009年3月至2011年1 该科市场队队员，参与对荣健市场等辖区9个市场的市场监管工作，对荣健公司擅自在其登记注册的住所外违 设大面积铁皮棚房用于经营行为协助监管不到位。建议由深圳市市场监管局光明分局按相关规定对其作出处 5.陈嘉明，深圳市市场监管局光明分局市场监管三科协管员（临聘人员），2012年6月至今为该科市场巡 队员，参与对荣健市场等辖区9个市场的市场监管工作，对荣健公司擅自在其登记注册的住所外违章建设大面 皮棚房用于经营行为协助监管不到位。建议由深圳市市场监管局光明分局按相关规定对其作出处理。 6.刘镇丰，深圳市市场监管局光明分局市场监管三科协管员（临聘人员），2012年4月至今为该科市场巡 队员，参与对荣健市场等辖区9个市场的市场监管工作，对荣健公司擅自在其登记注册的住所外违章建设大面 皮棚房用于经营行为协助监管不到位。建议由深圳市市场监管局光明分局按相关规定对其作出处理。       7.麦志良，深圳市市场监管局光明分局市场监管三科协管员（临聘人员），2012年4月至今为该科市场巡 队员，参与对荣健市场等辖区9个市场的市场监管工作，对荣健公司擅自在其登记注册的住所外违章建设大面 皮棚房用于经营行为协助监管不到位。建议由深圳市市场监管局光明分局按相关规定对其作出处理。 （七）相关行政处罚及问责建议。 我来说 "互联网+督查" 安全生产投诉 举报电话 我要咨询 厅直属机关纪委 监督举报电话 智能机器人 2024/6/19 09:28 2013年深圳市“12·11”重大火灾事故调查报告-广东省应急管理厅网站 yjgl.gd.gov.cn/gk/zdlyxxgk/sgdcbg/content/post_2511479.html 11/13

定，对事故发生单位荣健公司、根竹园公司及其有关责任人员依法进行行政处罚。 3.建议深圳市政府责成有关部门按照相关法律、法规规定，对荣健公司违法建设依法予以取缔。 4.建议责成光明新区管委会向深圳市政府作出深刻检查；责成深圳市政府向省政府作出深刻检查。 五、事故防范措施建议 （一）牢固树立安全发展理念，始终把人民群众生命安全放在首位。深圳市各级党委、政府及其有关部 各类生产经营单位要深刻吸取深圳市“12·11”重大火灾事故沉痛教训，举一反三，大力加强安全生产尤其 安全工作；要深入贯彻落实习近平总书记系列重要讲话精神，围绕省委省政府系列重大决策部署，推动各级 部牢固树立科学发展、安全发展理念和正确的政绩观及业绩观，正确处理好安全与发展、安全与效益、速度 质、增长与质量等方面的关系，落实以“党政同责、一岗双责、齐抓共管”为核心的安全生产责任制；要始 民生命安全放在首位，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，把安全生产纳入经济社会 体规划，采取更加坚决、有力、有效的措施，切实落实安全生产责任制和安全生产工作任务措施；要坚决纠 以经济增长速度评定政绩的偏向，加大安全生产指标考核在地方各级党政领导干部政绩评定的权重，实行安 和重特大事故“一票否决”；要通过强有力的领导和扎实有效的工作，坚决遏制各类事故尤其是重特大生产 故的发生，促进安全生产与经济社会同步协调发展，确保安全生产。 （二）健全完善安全生产监管体系，落实消防安全监管责任。深圳市各级党委、政府要加强安全生产工 导，进一步加强安全监管体制机制尤其是队伍建设，健全完善安全监管体系，加快推进市级和光明、坪山、 龙华4个新区的安全监管机构建设，夯实基层和末梢安全生产监管基础；要进一步优化政府机构设置、职能配 明确各级党委、政府和有关部门消防安全监管职责，厘清消防安全领域直接监管、综合监管和属地监管职责 和纠正部分基层公安消防部门“不审批就不用监管”的错误倾向。公安消防部门要认真履行消防安全监管职 强对基层消防安全委员会办公室的工作指导，注重发挥消防安全委员会及其办公室在基层消防安全“网格化 的重要作用，提升消防安全工作绩效。安全监管部门要进一步加强安全生产综合监管，在党委、政府的领导 强对下级地方政府和同级相关部门的监督检查、指导协调，切实调动和督促各方面共同做好安全生产工作。 级党委、政府要牵头建立联合执法机制，严厉打击非法违法生产经营建设行为，彻底治理解决违规违章问题 取缔关闭非法的不具备安全生产条件的各类生产经营单位和场所。 （三）加强消防安全工作，坚决拆除各类违法建筑。深圳市各级党委、政府及其有关部门和各类生产经 要进一步加强和改进消防安全工作，加大消防安全设施投入，将消防安全设施建设纳入城乡规划统一部署落 组织开展人员密集场所、易燃易爆单位、城乡结合部、城市老街区、集生产储存居住为一体的“三合一”场 品收购站、“城中村”、“棚户区”、出租屋等薄弱环节的消防安全整治；要对建筑耐火等级、消防给水、 道、防火分隔和电气线路设备等不符合规范要求、严重威胁公共消防安全、容易造成群死群伤火灾的人员密 所，采取改造、搬迁、停产、停用等断然措施坚决整改；要加强和改进重点火患地区消防安全验收工作，实 严格的消防安全准入和更加有力的消防安全监管。深圳市政府要尽快制定农村城市化历史遗留违法建筑处理 实施办法和配套措施，全面、彻底清理各类违法建筑；要严格工程质量和消防安全检验，坚决拆除各类不符 使用条件的违法建筑；要加强对行政权力运行的监督，严肃查处有关部门进行普查记录、工程质量和消防安 验、拆除以及日常监管等工作不力或者存在滥用职权、徇私舞弊等违法行为。 （四）强化集贸市场的消防安全整治，落实企业安全生产主体责任。深圳市各级党委、政府及其有关部 强集贸市场消防安全监督检查，对集贸市场中的违规住人场所进行集中清理整治，坚决拆除占用集贸市场防 和消防车通道以及各类住人阁楼、房间等违法建筑，清理不具备安全条件的各类用电设备设施；要加大火患 所的用电安全专项整治，开展用电安全教育宣传，应用并推广电气火灾监控系统；要加强对集贸市场周边市 栓的检查、维护和管理，确保消防用水；要强化集贸市场的日常安全管理，在市场非营业期间采取停水、停 施，强制实施关停；要科学设置疏散通道和安全出口，完善应急标志标识和报警系统，全面提升集贸市场从 我来说 "互联网+督查" 安全生产投诉 举报电话 我要咨询 厅直属机关纪委 监督举报电话 智能机器人 2024/6/19 09:28 2013年深圳市“12·11”重大火灾事故调查报告-广东省应急管理厅网站 yjgl.gd.gov.cn/gk/zdlyxxgk/sgdcbg/content/post_2511479.html 12/13

分享： 打印文档 （五）加大消防安全宣教培训力度，提高全民消防安全防范意识。深圳市各级党委、政府及其有关部门 步改进消防宣传教育培训的方式方法，结合企业和社会单位消防安全“四个能力”建设，强化企业和社会单 安全管理人和重点岗位人员的消防安全培训，督促落实消防宣传教育培训职责，提高单位检查消除火灾隐患 力，提升公众特别是从业人员具备扑救初起火灾和组织疏散逃生的基本技能；要通过政府发布公告，利用广 视、报刊、互联网等多种途径广泛宣传消防法规和消防常识，向社会宣传整治的意义、要求和措施，营造良 会舆论氛围；要发挥媒体监督作用，及时曝光重大火灾隐患和严重违法行为，公布查处典型案例，增强执法 用。要强化举报激励，动员广大群众参与到消防安全大排查大整治工作中来，形成全社会关注、支持和参与 治的强大声势，督促企业和单位自觉整改消防安全隐患，从根本上提高公众消防安全意识和自救技能，改善 全条件，提升安全保障能力，防范和遏制重特大火灾事故的发生。 相关稿件 相关链接 国务院部门网站 各省区市应急管理部门网站 本省政府机构网站 本省各市应急管理

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FD08639 ｜ 2013_深圳精艺星五金429较大爆炸事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2013 ｜ 地域：深圳 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;电气 ｜ 来源格式：md

深圳市光明新区公明精艺星五金加工厂“4·29”较大爆炸事故调查报告

日前，《深圳市光明新区公明精艺星五金加工厂“4·29”较大爆炸事故调查报告》已经市政府批复结案，现予公布。

2016年10月9日

2016年4月29日16时05分许，位于深圳市光明新区公明办事处田寮社区第一工业区的深圳市光明新区公明精艺星五金加工厂（以下简称精艺星五金加工厂）发生爆炸事故。在《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定的事故发生后30日报告期内，共有5人死亡，5人受伤。事故报告期后，经全力抢救医治无效死亡1人，截至8月19日，尚有3名伤员在医院治疗，病情基本稳定。

事故发生后，省委、省政府和市委、市政府高度重视，省委副书记、市委书记兴瑞，市长许勤，市委副书记华楠，市委常委、常务副市长张虎，市委常委、宣传部长小甘，副市长庆生先后作出重要批示，要求组织力量积极处置，核清伤亡人数和伤员伤情，组织最强医疗力量救治，及时发布正确信息。兴瑞、许勤、张虎、以环、庆生同志先后前往医院看望伤员，庆生同志还赶赴现场指导应急救援、善后处置及事故调查工作。省安监局副局长周永庆同志也连夜赶赴深圳市，指导伤员救治、事故调查和善后处置工作。

根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经市政府批准，我市成立了由市安委办牵头，市公安局、安监局、监察局、法制办、总工会、公安消防监管局有关负责同志参加的事故调查组开展事故调查工作。同时，邀请市检察院派员参加，并聘请了国内粉尘爆炸等方面的专家协助事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、检测鉴定和专家论证等，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。

经调查组认定，深圳市光明新区公明精艺星五金加工厂“4·29”爆炸事故是一起较大生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故单位情况。

1．事发单位基本概况。

精艺星五金加工厂营业执照办理于2013年8月，经营者（个体工商户）王青，注册经营场所为深圳市光明新区公明街道田寮社区第一工业区12栋（经查，该注册地址为虚构），实际经营场所为田寮社区第一工业区西南角铁皮房，注册号：440302809658849，经营范围：五金加工。2005年左右，王青开始在公明办事处麒麟山工业区租赁厂房承接五金件抛光打磨业务，2008年11月，搬迁至现址。

2．事发场所建设情况。

事发场所为田寮社区第一工业区西南角铁皮房（系违法建筑），无任何报建手续。面积约为350平方米，单层建筑，墙体为砖混结构,屋顶为铁皮覆盖。经查，该铁皮房建成于上世纪90年代深圳市光明新区公明街道工业总公司（以下简称公明工业总公司）将该铁皮房所在区域的相关厂房出租给深圳永福制衣有限公司（该企业2005年未年检在《深圳商报》上被依法公告吊销）期间。

2000年11月26日至2007年12月31日，公明工业总公司将铁皮房所在区域相关厂房出租给深圳怡比佳制衣有限公司（该企业2007年度未年检，已被吊销）。2008年11月，王青单独承租该铁皮房后，根据抛光打磨工艺布局的需要，增加了砖槽除尘风道、排风管道、抛光打磨机、砂轮打磨机等设备设施。

3．事发场所租赁情况。

2008年11月以来，深圳市安佳龙投资发展有限公司（以下简称安佳龙公司）分三次，先后与王青委托的员工吴金保（租赁期限2008年11月至2010年11月）、王廷华（租赁期限2010年11月至2013年1月）及王青（租赁期限2013年1月至2016年12月）签订租赁合同，将田寮第一工业区内铁皮房，出租给王青兴办加工厂使用，出租用途为生产厂房、办公用房、仓储。

事发场所铁皮房所在田寮社区第一工业区为公明工业总公司下属物业，于1990年建成投入使用至今，工业区占地面积13476.9平方米，建筑面积39213.52平方米，其中厂房面积20078.37平方米，宿舍18679.15平方米，配套设施456平方米。

2008年3月11日，公明工业总公司与安佳龙公司签订《工业厂房租赁合同》（公工租：200802号），将田寮社区第一工业区内厂房7栋（TM2、TM3、TM4、TM5、TM6、TM7、TM8），宿舍6栋（TN2、TN3、TN4、TN5、TN6、TN7），食堂，配电设施75.6平方米，总面积30441.18平方米租赁给安佳龙公司，租赁期限为15年（2008年7月16日起至2023年7月15日止，2008年4月9日双方签订补充协议，将租赁期改为2008年7月16日起至2018年7月15日止），厂房及宿舍月租金为每平方米9.5元。合同约定，安佳龙公司有权将厂房转租或分租。

4．事发单位生产经营情况。

精艺星五金加工厂员工流动较为频繁，事发前共有员工16人。精艺星五金加工厂主要从事五金件抛光打磨业务，其生产加工过程为：从委托单位接收委托加工的五金件→经营者或其指定人员进行分工派件→员工按要求进行抛光打磨作业→由委托单位进行品质检验→将完成加工五金件送返委托单位。近年来，精艺星五金加工厂每年抛光打磨各类金属管材约80万支，主要客户包括逢达联科技（深圳）有限公司（以下简称逢达联公司），双方建立长期的加工承揽合同关系。其中，2016年以来直至事故发生，精艺星五金加工厂接受逢达联公司委托，为其抛光打磨自行车铝制管材约20万支。

5．事发时现场人员情况。

2016年4月29日16时许，精艺星五金加工厂员工杨军、杨建、吴家军、尹炎林、雷刚、龙光平、龙光发、雷安才、龙金桥、潘军、潘会祥、郑水清等12 人依次在厂房内北面由东向西1至3号砂带机、西面由北向南4至10号砂带机工位上进行金属管材抛光作业。

（二）事故相关单位基本情况。

（1）安佳龙公司，精艺星五金加工厂生产经营场所出租方。成立于2007年7月9日，注册经营场所：深圳市宝安区9区泛华苑A栋301，法定代表人：钟日新，公司类型：有限责任公司，注册号：440306102821029，经营范围：房地产开发，投资（在合法取得土地使用权的范围内进行房地产开发）、房地产经纪、自有物业出租、物业管理。

（2）公明工业总公司，精艺星五金加工厂生产经营场所业主。成立于1993年8月，企业类型：集体，注册经营场所：深圳市光明新区公明街道建设路经济发展大厦4楼，注册号：440301103806395，法定代表人：黄榜兴。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过。

2016年4月29日下午，精艺星五金加工厂的12名员工分别在该厂在用的10台抛光打磨设备上进行金属管材抛光作业，抛光作业产生的粉尘，未经除尘器处理，直接经由10台非粉尘防爆型的轴流风机吸尘吹入矩形砖槽风道，在风道内形成粉尘云，再由气流正压吹送至室外的沉淀池。

事故发生时，由于2号轴流风机的轴承室内部积有铝粉尘，产生异常摩擦阻力，导致轴流风机出现持续滞转，电机持续负载，电机绕组温度不断升高，引燃了通过接线盒引出线进入轴流风机电机内部绕组的铝粉尘，产生的火花吹入矩形砖槽除尘风道，引燃矩形砖槽除尘风道内的粉尘云，发生铝粉尘初始爆炸及二次爆炸。

爆炸产生的冲击波，主要向三个方面传播扩散：

1．面向厂房顶部传播扩散的冲击波，一部分造成厂房顶部的破坏，另外一部分从厂房顶部反射向下导致吊顶风扇叶片折弯并致使1-7号机位工人受到不同程度的烧伤。

2．沿矩形砖槽方向传播扩散的冲击波，导致3号机位置对应的墙体炸裂产生裂缝，矩形砖槽木质顶板部分脱落。

3．从矩形砖槽风道各轴流风机吸尘口向车间内传播扩散的冲击波，直接导致2、3号机位工人瞬间倒地并烧伤。

4．其余8-10号工位的工人受冲击波影响较小，自行逃离。

另，经查，深圳市银隆通信工程有限公司工程队工人事发时正在精艺星五金加工厂屋顶拉接电信光纤线路，与事故发生无关。

（二）救援及现场处置情况。

事故发生后，市相关部门启动了应急预案，市委宣传部、市公安局、卫计委、消防监管局、交警局、安监局、应急办等部门按照职责分工开展应急救援处置工作。副市长庆生同志率相关部门及时赶赴现场指挥开展现场救援、人员疏散、交通疏导、外围警戒、伤员救治等工作。

光明新区迅速响应，按照《光明新区突发事件总体应急预案（2016年修订稿）》及《光明新区火灾事故总体应急预案（2016年修订稿）》的相关规定开展应急处置工作。

1．信息报送情况。事故发生后，新区总值班室于16时26分左右开始向新区值班领导、主要领导报告事故情况，并于16时31分开始，向市委值班室、市政府总值班室报告事故情况。

2．应急响应开展情况。事故发生后，新区应急指挥中心根据《光明新区突发事件总体应急预案（2016年修订稿）》启动了突发事件应急响应。新区主要领导率新区总值班室、安监局、公安分局等部门负责人立即赶赴现场开展应急救援、医疗救治及善后处置工作。

3．领导批示落实情况。事故发生后，新区主要领导作出批示，要求公安、消防、安监、办事处、社区等单位迅速开展救援工作，首要是抢救人员，全力灭火，并查找原因，做好周边区域控制和人员疏散工作，切实把事故损失降到最低。认真落实兴瑞书记、许勤市长的批示精神，全面开展新区安全生产大排查大整治。

4．现场处置工作情况。事故发生后，新区各级各部门立即按照应急预案要求迅速响应，全力开展应急救援工作。一是迅速成立现场指挥部。新区成立了由安监、公安、消防、应急、公明办事处等部门组成的现场指挥部，统一指挥现场救援、人员疏散、交通疏导、外围警戒、伤员救治等工作。二是及时做好人员疏散和现场警戒工作。根据现场指挥部的部署，光明公安分局第一时间在事故现场及外围设立了警戒线，保护事故现场，防止无关人员进入，将周边人员疏散到安全地带，安排警力在主要路口和重点部位值守，防止发生次生事故造成人员伤亡。同时，公安部门迅速组织警力对周边群众进行了走访调查，及时掌握了该厂的有关情况和相关人员信息，及时控制了相关责任人；交警部门加强了事故现场周边的交通疏导，对沿途及光明新区人民医院附近交通进行管制，避免因事故救援造成交通拥堵，并在工业园入口设立指示标志，引导抢险救援车辆和人员进入事发现场开展救援工作。三是全力开展事故救援。事故发生后，公明消防中队第一时间出动8辆消防车、42名消防官兵赶赴现场救援，光明消防中队出动了2辆消防车、10名消防官兵进行增援，公安消防大队全勤指挥部也赶到现场指挥灭火救援行动。由于现场被困人员多，消防大队现场指挥员果断下令救人与灭火同时进行的战术，迅速组织两个内攻搜救小组进行内部搜救，及时将被困的人员抢救出来。经消防部门全力扑救，现场明火于16时40分许被扑灭。四是全力做好伤员救治工作。接报后，新区公共事业局第一时间协调辖区医院出动了6辆救护车赶到现场待命，并及时将受伤人员送往医院救治。新区主要领导第一时间赶到医院了解伤员救治情况，并要求新区公共事业局和新区医疗单位要强化组织，全力做好伤员抢救工作，协调市二院专家到新区支援、指导伤员抢救工作。

综上，该事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急响应迅速，响应程序正确，未发现救援指挥、作业人员失职、渎职现象。

（三）善后处理情况。

光明新区及有关部门千方百计做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待及安抚和赔偿等工作。按照医疗救治、善后安抚两个“一对一”的要求，对遇难者家属、受伤人员及其家属全力开展善后工作，保持了社会稳定。市卫生计生委高度重视医疗救治工作，及时调派专家和救护车到现场抢救伤员，并紧急调集国家、省、市各方医疗专家、器械、药品投入救治工作。截至8月19日，尚有3名伤员在医院治疗，病情基本稳定。

三、事故原因和性质

（一）直接原因。

事故车间未按标准规范设置除尘系统，未经除尘器处理的铝粉尘直接采用非粉尘防爆型电机的轴流风机，将铝粉尘吸尘吹入矩形砖槽除尘风道，在矩形砖槽除尘风道内形成粉尘云，轴流风机电机持续负载电机绕组高温引燃的火花吹入矩形砖槽除尘风道，因而形成了粉尘爆炸危险环境，具备了粉尘爆炸的五要素，引发爆炸。粉尘爆炸的五要素包括：可燃粉尘、粉尘云、引火源、助燃物、空间受限。

1．可燃性粉尘。

事故车间打磨的铝制品主要成分为90%的铝，镁、铁等含量各为0.1-1%。打磨铝制品产生的铝粉尘经实验测试，该粉尘为爆炸性粉尘。矩形砖槽除尘风道内粉尘的粉尘爆炸性：粉尘层最低着火温度＞400℃（5mm），粉尘层最小着火能量为50.15~107mj，粉尘云最低着火温度640℃，粉尘云爆炸下限40g/m3＜Cmin＜80g/m3。

2．粉尘云。

事故车间的10台砂带机打磨铝制品产生的铝粉尘，经由1号-10号轴流风机吸尘吹入矩形砖槽除尘风道，铝粉尘在矩形砖槽除尘风道内形成粉尘气流及粉尘云。

3．点火源。

（1）2号轴流风机电机为非粉尘防爆型式设备，铝粉尘从接线盒引出线孔进入电机内部绕组。

（2）2号轴流风机的轴承室内部进有铝粉尘，轴承内部有金属剥离物掉落，出现异常磨擦阻力，轴流风机出现持续滞转，电机持续过负载。

（3）2号轴流风机的电机在持续负载状况下，电机绕组产生高温引燃进入电机绕组的铝粉尘，电机的三相绕组均已烧黑、绝缘材料炭化，电机后端盖内表面有四分之三烧黑。

（4）2号轴流风机电机持续负载电机绕组高温引燃的火花吹入矩形砖槽除尘风道。

4．助燃物（氧）。

轴流风机将大量空气吹入矩形砖槽除尘风道内，矩形砖槽除尘风道内形成的气流，支持了爆炸发生。

5．相对密闭的空间。

（1）矩形砖槽除尘风道的截面尺寸为：长：41.7 m、宽：1.4 m、高 2 m，风道的总长度为： 41.7m，容积116.76 m3。

（2）矩形砖槽除尘风道的内部是有限空间，风道结构：上盖固定木板，两侧为砖墙。

（二）间接原因。

1．精艺星五金加工厂安全生产主体责任不落实，安全管理不到位，违法违规组织生产，对事故发生负有主要责任。

（1）生产车间不具备安全生产条件。发生事故的铁皮房为违法建筑，未经建设工程竣工验收、消防验收，未申请环境保护竣工验收，未履行建设项目安全设施“三同时”程序，不满足《建筑设计防火规范》（GB50016-2006）和《粉尘防爆安全规程》（GB15577-2007）的要求。

（2）生产车间未按标准规范设计、安装、使用和维护通风除尘系统，未按《爆炸和火灾危险环境电力装置设计规范》（GB50058-1992）和《危险场所电气防爆安全规范》（AQ3009-2007）规定安装、使用防爆电气设备，未按规定配备防静电工装等劳动保护用品。

（3）主要负责人和管理人员不具备与本单位所从事的生产经营活动相应安全生产知识和管理能力；未建立安全生产责任体系，未健全落实安全管理规章制度。

（4）未依法设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员；未落实从业人员安全生产三级培训、未对粉尘爆炸危险岗位的员工应进行专门的安全技术和业务培训，造成员工对铝粉尘存在爆炸危险没有认知。

（5）未依法建立隐患排查治理制度，未依法组织安全检查和开展日常或专业性等隐患排查，无隐患排查治理台账，对铝粉尘爆炸危险未进行辨识，缺乏预防措施；对有关部门检查发现的安全隐患未有效整改，导致安全隐患长期存在。

（6）未按照《粉尘防爆安全规程》（GB15577-2007）的要求建立定期清扫粉尘制度，未及时清扫除尘风道内的积尘。

2．安佳龙公司将不符合国家规定、不具备粉尘加工场所所需安全条件的铁皮房出租给不具备安全生产条件的精艺星五金加工厂；未对精艺星五金加工厂的安全生产统一协调管理，未及时督促精艺星五金加工厂整改存在的安全隐患，对事故发生负有重要责任。

3．公明工业总公司将不符合国家规定、不具备安全生产条件的铁皮房对外出租，且未及时制止安佳龙公司将铁皮房出租给不具备安全生产条件的精艺星五金加工厂。同时，多次巡查发现安全隐患，但未及时督促精艺星五金加工厂落实整改，对事故发生负有一定责任。

公明工业总公司作为公明办事处的下属企业，违反安全生产法律法规将不具备安全生产条件的铁皮房对外出租。根据《公明办事处党政领导干部及部门单位安全生产“一岗双责”职责规定》，“社区居委会、办事处属企业和工业园管理处负责辖区内的安全隐患巡查工作，发现隐患及时督促整改，协助相关职能部门进行整治”。公明工业总公司在田寮社区第一工业区设有管理处，负责日常的治安及安全生产管理工作。2009年至2016年，工业区管理处每年对精艺星五金加工厂开展多次安全隐患排查，每次均发现多项安全隐患，但是没有督促其整改到位。在2014年以来开展的粉尘企业专项治理工作中，田寮社区第一工业区管理处也没有将精艺星五金加工厂纳入粉尘企业的台帐，上报街道安监部门，工作严重失职。

4．政府有关部门监管不到位。

（1）公明办事处安监办对精艺星五金加工厂监管不力，安监办工作人员因在检查过程中收受现金贿赂而放弃职守。

公明办事处安监办自2013年起每年对精艺星五金加工厂开展安全生产督查及复查工作，每次检查都发现存在多项安全隐患，特别是存在“粉尘车间未经相关部门检测”等严重安全隐患，安监办工作人员没有督促该厂整改到位，也未将该厂纳入粉尘企业进行专项治理。

2016年4月13日，公明办事处安监办的安全生产督查人员袁泽锋（督查组组长）等一行四人在对精艺星五金加工厂检查时，发现该厂存在粉尘抛光车间未经检测的严重安全隐患，现场责令该厂立即停电停止生产作业。检查结束后。袁泽峰向安监办领导汇报了检查情况，并完成了查封精艺星五金加工厂的内部审批手续，准备对精艺星五金加工厂进行正式查封。

4月14日，精艺星五金加工厂经营者王青之妻李志平通过工业区物业管理处主任陈罗轩找到袁泽锋，请求其给予关照，同意让她接通电源恢复生产，并给了袁泽锋3000元的红包。在收取3000元的红包后，直至“4·29”爆炸事故发生，袁泽锋都没有提请安监办组织安排人员对该厂进行正式查封。

（2）光明市场监督管理局市场监管四科（现“监督管理科”）履职不到位，未依法查处精艺星五金加工厂无证无照经营行为。

公明安全管理委员会办公室于2013年6月4日向光明市场监督管理局市场监管四科移送了在田寮社区第一工业区西南角铁皮房从事五金件加工的精艺星五金加工厂涉嫌无证无照经营，并存在安全隐患的信息（《关于移交重大无证照经营行为信息的函》（NO:2013MZF041））。精艺星五金加工厂无证无照经营，且经营场所是违法建筑，理应被查封，而光明市场监督管理局市场监管四科没有按照《无照经营查处取缔办法》（国务院令第370号）、《工商行政管理机关行政处罚程序规定》（工商总局第28号令）的规定在7个工作日内到现场对精艺星五金加工厂予以核查，导致该厂无证无照经营的违法行为没有得到及时查处。2013年8月8日，精艺星五金加工厂老板王青申请办理了营业执照，注册经营地址为深圳市光明新区公明街道田寮社区第一工业区12栋（经查，该地址为虚构），实际经营场所仍然是在田寮社区第一工业区西南角铁皮房，直至“4·29”爆炸事故发生。2013年8月16日，光明市场监督管理局市场监管四科复函公明安全管理委员会办公室，称“经认真检查，精艺星五金加工厂已办理了营业执照”。

（3）光明新区安监局对公明办事处安监办业务指导、督促不力，对其未有效履行监管职责的问题失察。

粉尘防爆工作是工贸行业遏制重特大事故的重要行业领域，是纳入国家安全监管总局2014、2015和2016年专项整治的重要内容。光明新区安监局对防范粉尘爆炸的重要性认识不到位，对辖区内粉尘企业基础情况掌握不够准确，措施不到位，对公明办事处安监办业务指导、督促不力，对其未有效履行监管职责的问题失察。

（三）事故性质。

经调查认定，该事故是一起因出租单位非法出租、生产经营单位违反安全生产规定，在不具备安全生产条件的情况下组织生产，政府有关部门安全监管不到位造成的生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规和政纪规定，对事故有关责任单位和人员提出处理意见：

公安机关已对2名企业人员采取刑事强制措施，另外，事故调查组建议追究企业人员刑事责任1名；建议由检察机关依法立案查处的政府单位人员1名；建议对3家企业及1名企业人员给予行政处罚处理；建议给予政纪处分人员6人，其中，企业人员2人，政府单位人员4人；建议对4名政府单位人员给予问责处理；建议对4名人员给予移交相关单位处理，其中，政府单位人员3名，企业人员1名。

事故调查组建议责令公明办事处、光明市场监督管理局、光明新区安监局和光明新区管委会作出深刻检查。

（一）建议给予追究刑事责任的人员。

1．企业人员（3人）。

（1）李志平，精艺星五金加工厂经营者王青之妻，事发时精艺星五金加工厂实际管理人，在政府监管部门要求停电停止作业后，贿赂监管人员，擅自合上电闸继续组织非法生产，对事故发生负有主要责任，其行为涉嫌犯罪。

建议由市公安局移送司法机关处理。

（2）王青，个体工商户，精艺星五金加工厂经营者，2008年开始租用铁皮房，在不具备安全生产条件的情况下，长期违法违规组织生产，对事故发生负有主要责任，其行为涉嫌犯罪。

建议由市公安局移送司法机关处理。

（3）钟日新，深圳市安佳龙投资发展有限公司总经理（法定代表人），将涉案铁皮房这一不符合国家规定的生产经营场所出租给不具备安全生产条件的精艺星五金加工厂，对事故发生负有重要责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条的规定，并涉嫌犯罪。

建议由市公安局移送司法机关处理。

2．政府单位人员（1人）。

（1）袁泽锋，男，1984年3月出生，湖南省常德市人，高中文化，2004年8月入党。2008年7月至今就职于深圳市光明新区公明办事处安监办，职务是第十督查组组长，负责督查田寮社区第一工业区安全生产情况及隐患整改落实情况。

袁泽锋于2015年4月20日，4月23日以及2016年4月13日带队对精艺星五金加工厂进行过三次检查，每次检查都发现多项安全隐患，但均未督促该厂整改到位，也没有采取其他强制措施。2016年4月13日检查发现存在粉尘抛光车间未经相关部门检测的严重安全隐患，现场责令该厂停电停止生产作业，让企业等待查封；但是2016年4月14日，精艺星五金加工厂经营者王青之妻李志平，通过工业区物业管理处的陈罗轩主任找到袁泽锋，请求其给予关照，并给了袁泽锋3000元的红包，直至“4·29”爆炸事故发生前，袁泽锋没有组织该组督查员对该厂进行查封。袁泽锋工作失职渎职，建议由检察机关依法立案查处；光明新区纪检监察局督促有关部门落实解除其聘用合同。

（二）建议给予行政处罚的单位和人员。

1．建议给予行政处罚的企业（3个）。

（1）精艺星五金加工厂，安全生产主体责任不落实，安全管理不到位，在不具备安全生产条件的场所，违法违规组织生产，对事故发生负有主要责任。

建议由光明新区安监部门根据《中华人民共和国安全生产法》一百零九条，对该公司处罚款100万元。

（2）安佳龙公司，将铁皮房出租给不具备安全生产条件的精艺星五金加工厂；未对精艺星五金加工厂的安全生产统一协调管理，与精艺星五金加工厂签订《安佳工业园工厂企业安全生产管理责任书》后，未监督其落实安全生产有关内容，未及时督促精艺星五金加工厂整改存在的安全隐患，对事故发生负有重要责任。

建议由光明新区安监部门根据《中华人民共和国安全生产法》一百零九条，对该公司处罚款100万元。

（3）公明工业总公司，将不具备安全生产条件的铁皮房对外出租，且未及时制止安佳龙公司将铁皮房出租给不具备安全生产条件的精艺星五金加工厂，与精艺星五金加工厂签订《公明办事处工矿商贸企业安全管理责任书》后，未监督其落实有关内容，未督促精艺星五金加工厂落实整改有关安全隐患，对事故发生负有一定责任。

建议由光明新区安监部门根据《中华人民共和国安全生产法》一百零九条，对该公司处罚款100万元。

2．建议给予行政处罚的人员（1人）。

（1）黄榜兴，公明办事处公明工业总公司总经理（2009年7月任现职），对未制止安佳龙公司出租铁皮房给不具备安全生产条件的精艺星五金加工厂负领导责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条的规定。

建议由光明新区安监部门根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条，对其处罚款2万元。

（三）建议给予政纪处分的人员。

1．企业人员（2人）。

（1）黄榜兴，男，1969年1月出生，汉族，广东省深圳市人，大专文化，1994年7月入党。2009年7月至今担任光明新区公明工业总公司总经理，是田寮社区第一工业区安全生产第一责任人。公明工业总公司违反安全生产法律法规，将不具备安全生产条件的铁皮房对外出租；田寮社区第一工业区忽视安全管理，多次检查到精艺星五金加工厂存在的重大安全隐患，但是没有督促其整改到位。黄榜兴作为主要领导，工作失职，根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，建议由市监察局给予其行政记过处分。

（2）黑蓓，男，1978年10月出生，回族，贵州省安顺市人，大专文化，2008年12月入党，2013年7月起担任光明新区公明街道工业总公司副总经理，具体负责安全事务的日常管理工作，其所负责的田寮社区第一工业区忽视安全管理，多次检查到精艺星厂存在的重大安全隐患，但是没有督促其整改到位；在近年来开展的粉尘企业专项治理工作中，工业区也没有将精艺星五金加工厂纳入粉尘企业的台帐上报街道安监部门。黑蓓工作严重失职，根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，建议由市监察局给予其行政记大过处分。

2．政府单位人员（4人）。

（1）叶贻宏，男，1972年12月出生，汉族，湖南衡阳人，本科学历，1994年6月入党。2013年11月至今任深圳市光明新区公明安全生产监督管理办公室主任，负责安监办全面工作。叶贻宏对组织开展粉尘企业专项治理工作落实不到位，队伍管理监督不到位，对“4·29”爆炸事故的发生，负有领导责任。叶贻宏工作失职，其行为违反《公务员法》第五十三条的规定，根据《安全生产法》第八十七条、《行政机关公务员处分条例》第二十条，建议由市监察局给予其行政记过处分。

（2）麦植雄，男，1980年9月出生，汉族，广东省深圳市人，在职本科学历，2000年12月入党。2015年6月至今任深圳市光明新区公明安全生产监督管理办公室副主任，分管督查工作，负责对督查队伍和督查业务的具体管理。安监办督查组多次检查到精艺星五金加工厂存在粉尘抛光车间未经检测的严重安全隐患，没有督促其进行有效整改。

2016年4月13日，督查组组长袁泽峰带队在完成对精艺星五金加工厂的检查并作出临时停电停业措施后，作为分管督查业务的安监办副主任麦植雄也签批同意对精艺星五金加工厂正式查封。但安监办督查组一直未对精艺星五金加工厂进行查封，直至“4·29”爆炸事故发生。麦植雄工作失职，对没有落实查封情况失察，其行为违反《公务员法》第五十三条的规定，根据《安全生产法》第八十七条、《行政机关公务员处分条例》第二十条，建议由市监察局给予其行政记大过处分。

（3）文镜明，男，1968年1月27日出生，汉族，广东深圳人，本科学历，1995年5月入党，现任光明市场监督管理局监督管理科科长，2010年11月至2015年4月担任光明市场监督管理局市场监管四科科长期间，对查处无证无照经营工作组织和监督不力，队伍管理监督不到位，对精艺星五金加工厂无证无照经营违法行为没有及时查处。文镜明工作失职，其行为违反《公务员法》第五十三条的规定，根据《行政机关公务员处分条例》第二十条，建议由市监察局给予其行政警告处分。

（4）龙新平，男，1970年6月11日出生，汉族，湖南永州人，在职本科学历，1994年7月入党，2016年4月至今担任光明市场监督管理局公明所负责人。2011年3月至2015年2月担任光明市场监督管理局市场监管四科执法一队队长，负责田寮社区第一工业区日常监管工作。2013年6月初，龙新平在接到公明安监办关于精艺星五金加工厂涉嫌无证无照经营的移送函后（《关于移交重大无证照经营行为信息的函》（NO:2013MZF041）），没有依法组织该队执法员到现场予以核查，没有对无证无照经营，且经营场所是违法建筑的精艺星五金加工厂进行查封。龙新平工作失职，其行为违反《公务员法》第五十三条的规定，根据《行政机关公务员处分条例》第二十条，建议由市监察局给予其行政记过处分。

（五）建议给予问责处理的单位和人员。

1．建议给予问责处理的政府单位（4个）。

（1）光明新区管委会,作为属地辖区政府，安全生产监管职责落实不到位，贯彻执行安全生产法律法规和政策规定以及上级的安全生产工作部署要求不到位，督促有关部门落实安全生产责任制不力。

建议责令光明新区管委会向深圳市政府作出深刻书面检查。

（2）公明办事处，作为辖区安全生产的责任单位，对辖区内存在安全隐患排查整治不彻底，对事故的防范、发生负有监督不力的责任。

建议责令公明街道办事处向光明新区管委会作出深刻书面检查。

（3）光明市场监督管理局，作为查处无证无照经营的主要监管单位，对精艺星五金加工厂无证无照经营的违法行为没有得到及时查处负有监督不力的责任。

建议责令光明市场监督管理局向市市场和质量监督管理委员会作出深刻书面检查。

（4）光明新区安监局，作为辖区的安全监管部门，对辖区内粉尘企业摸底排查不到位，对公明办事处安监办业务指导、督促不力，对其未有效履行监管职责的问题失察，对事故的防范、发生负有监督不力的责任。

建议责令光明新区安监局向光明新区管委会作出深刻书面检查。

2．建议给予问责处理的人员（4人）。

（1）张辉群，男，1958年8月出生，汉族，广东兴宁人，本科学历，1983年10月入党，2014年8月至今担任中共深圳市光明新区公明工作委员会委员、书记、深圳市光明新区公明办事处主任。张辉群对辖区安全生产工作存在的问题失察，建议由市监察局对其进行训诫处理、并责令其向光明新区管委会作出深刻书面检查。

（2）张军，男，1973年3月出生，汉族，辽宁抚顺人，本科学历，1996年3月入党，2015年12月至今担任深圳市光明新区公明办事处副主任，分管安全生产工作，对辖区安全生产工作存在的问题失察，鉴于其分管安全生产工作时间较短，建议由市监察局责令其向公明办事处作出深刻书面检查。

（3）李健男，男，1964年2月出生，汉族，吉林榆树人，研究生学历，1997年11月入党。2014年12月至今任深圳市光明新区应急办主任、安委办主任、安监局局长。对粉尘防爆专项整治工作落实不到位，对辖区安全生产工作存在的问题失察，建议由市监察局对其进行训诫处理、并责令其向光明新区管委会作出深刻书面检查。

（4）谭熙宇，男，1978年1月出生，汉族，湖南浏阳人，研究生学历，2007年7月入党。2015年11月任深圳市光明新区应急办主任、安委办副主任、安监局副局长。对粉尘防爆专项整治工作落实不到位，对辖区安全生产工作存在的问题失察，鉴于其任职时间较短，建议由市监察局责令其向光明新区安监局作出深刻书面检查。

（六）建议由相关单位处理的人员（4人）。

（1）麦沛彬，男，1991年8月出生，汉族，广东省深圳市人，中专文化，群众。2015年4月至今就职于深圳市光明新区公明办事处安监办，职务是督查员，负责督查田寮社区第一工业区安全生产情况及隐患整改落实情况。麦沛彬于2015年4月20日，4月23日以及2016年4月13日对精艺星五金加工厂进行过三次检查，每次检查都发现多项安全隐患，但未督促该厂整改到位，也没有采取其他强制措施。2016年4月13日检查发现存在粉尘抛光车间未经检测的严重安全隐患，现场责令该厂停电停止生产作业，让企业等待查封，但直至“4·29”爆炸事故发生时，仍未对该厂进行查封。麦沛彬工作严重失职，建议光明新区纪检监察局督促有关部门落实解除其聘用合同。

（2）麦伟鹏，男，1991年2月出生，汉族，广东省深圳市人，大专文化，群众。2015年3月至今就职于深圳市光明新区公明办事处安监办，职务是督查员，负责督查田寮社区第一工业区安全生产情况及隐患整改落实情况。麦伟鹏于2015年4月20日，4月23日以及2016年4月13日对精艺星五金加工厂进行过三次检查，每次检查都发现多项安全隐患，但未督促该厂整改到位，也没有采取其他强制措施。2016年4月13日检查发现存在粉尘抛光车间未经检测的严重安全隐患，现场责令该厂停电停止生产作业，让企业等待查封，但直至“4·29”爆炸事故发生时，仍未对该厂进行查封。麦伟鹏工作严重失职，建议光明新区纪检监察局督促有关部门落实解除其聘用合同。

（3）张海山，男，1990年8月出生，汉族，广东省河源市人，大专文化，群众。2011年3月至今工作于深圳市光明新区公明办事处安监办，职务是督查员，负责督查田寮社区第一工业区安全生产情况及隐患整改落实情况。张海山于2015年4月20日，4月23日以及2016年4月13日对精艺星五金加工厂进行过三次检查，每次检查都发现多项安全隐患，但未督促该厂整改到位，也没有采取其他强制措施。2016年4月13日检查发现存在粉尘抛光车间未经检测的严重安全隐患，现场责令该厂停电停止生产作业，让企业等待查封，但直至“4·29”爆炸事故发生时，仍未对该厂进行查封。张海山工作严重失职，建议光明新区纪检监察局督促有关部门落实解除其聘用合同。

（4）张瑞光，男，1975年11月出生，广东省深圳市人，大专文化，2002年5月入党，2004年起担任光明新区公明街道工业总公司综合办主任，负责田寮社区第一工业区安全生产管理等工作。田寮社区第一工业区忽视安全管理，安全监管形同虚设，多次检查到精艺星五金加工厂存在的重大安全隐患，但未督促该厂整改到位，也没有采取其他强制措施；在近年来开展的粉尘企业专项治理工作中，工业区也没有将该厂纳入粉尘企业的台帐，上报至街道安监部门。张瑞光工作严重失职，建议光明新区纪检监察局督促有关部门落实解除其劳动合同。

五、事故防范措施建议

（一）切实落实生产经营单位安全生产主体责任。

各级政府及相关职能部门要督促各类粉尘爆炸危险企业把保护从业人员的生命安全与健康放在首位，决不能以牺牲员工的生命为代价换取经济效益；必须坚决贯彻执行《安全生产法》、《严防企业粉尘爆炸五条规定》（安全监管总局令第68号），认真开展隐患排查治理和自查自改，要按标准规范设计、安装、维护和使用通风除尘系统，必须定时规范清理粉尘，使用防爆电气设备，落实防静电等技术措施，配备铝镁等金属粉尘生产、收集、贮存防水防潮设施，加强对粉尘爆炸危险性的辨识和对员工粉尘防爆等安全知识的教育培训，建立健全粉尘防爆规章制度，严格执行安全操作规程和劳动防护制度。把安全生产“一岗双责”制度落实到生产、经营、建设管理的全过程，做到安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、应急救援到位，确保安全生产。

（二）持续深化粉尘防爆专项整治。

各级政府及相关职能部门要进一步明确政府，规划、住建、消防、环保、安监等部门在粉尘涉爆专项整治行动中的职责，加强部门间的工作协调，形成整治合力。要按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，全面排查、摸清底数，建立粉尘涉爆企业基础台帐，健全“一地一册、一企一档、一隐患一措施”制度，做到企业基本情况全掌握、执法检查有记录、隐患整改有档案，实现闭环管理。对粉尘涉爆企业的非法违法行为，做到发现一起，查处一起，监督整改到位一起，坚决把隐患消除在萌芽状态。对未落实自查自改要求、隐患整改不到位的企业，一律不得恢复生产；对不符合建筑规范设计、不符合法定安全生产条件和存在重大安全隐患的作业场所，要立即采取强制手段，坚决依法予以拆除；对不符合有关法律法规和规章标准以及不具备安全生产条件的粉尘涉爆企业，坚决依法予以关闭和取缔。

（三）加强粉尘爆炸安全宣传培训。

各级政府及相关职能部门要加强对各级安全监管部门特别是基层监管人员粉尘防爆知识的业务培训，使监管人员全面掌握粉尘防爆基本知识、安全检查的重点内容和检查方法。督促粉尘涉爆企业认真组织开展涉粉尘从业人员全员培训，学习掌握本单位粉尘危害特性及《严防企业粉尘爆炸五条规定》、《粉尘防爆安全规程》等标准规范和操作规程，提高从业人员对粉尘涉爆作业危险性的认识和安全防范意识。要充分发挥群防群治作用，鼓励市民通过“12350”有奖举报电话等渠道举报粉尘涉爆企业安全隐患，加大对举报非法违法生产等重大安全隐患的奖励力度。

（四）加强对物业出租的安全生产管理。

各级政府及相关职能部门要进一步明确物业出租者和承租经营者的安全责任。督促双方签订安全生产协议，明确双方的安全职责。严禁物业出租者将房屋出租给无牌无证的从事非法生产经营活动的单位和个人。物业出租者应切实履行安全管理职责，发现经营者从事不安全生产经营活动，要督促经营者及时整改，对履行安全管理职责不到位，导致出租物业发生安全生产事故的一律从重处罚。

（五）加强对外包转移粉尘涉爆等危险性工艺行为的监管。

加强对企业将粉尘涉爆等危险性工艺委托转移给不具备安全生产条件的单位和个人行为的监管；实施“一案双查”制度，严格追究发生安全生产事故的受托单位和个人责任的同时，对外包转移危险性工艺导致事故发生的企业实施约谈，督促其切实承担安全生产的社会责任；拒不服从管理的，纳入“黑名单”，列为日常安全生产重点监管对象，发现存在安全生产违法行为的，要依法依规从重处罚。

（六）加强对街道安监部门的队伍管理。

整合资源，增加一线执法人员，适应基层依法监管的需要，强化依法行政意识，严格规范执法，建立健全抽查和定期考核制度，确保工作依法落实到位，梳理廉政风险点，完善监督制约机制，建立“不易腐”的廉政风险防控机制。

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FD08640 ｜ 2013_深圳荣健农批市场12·11重大火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2013 ｜ 地域：深圳 ｜ 严重程度：重大 ｜ 场所：商场/市场 ｜ 起火原因：电气 ｜ 来源格式：md

深圳市12·11重大火灾事故调查报告

深圳市“12•11”重大火灾事故调查报告

2013年12月11日1时26分许，广东省深圳市光明新区公明办事处根竹园社区的荣健农副产品批发市场发生重大火灾事故，造成16人死亡、5人受伤，过火面积1290平方米，直接经济损失1781.2万元。

事故发生后，党中央、国务院和广东省委、省政府高度重视，李克强总理作出重要批示，要求全力救治伤员，核实伤亡情况，妥为善后处理；要尽快查明原因，依法依规处理；要举一反三，全面做好今冬明春安全生产工作，特别是对薄弱环节要严查密防，不留死角盲区，最大限度地降低安全风险。国务委员杨晶、郭声琨、王勇和国家安全监管总局局长杨栋梁作出指示批示，要求吸取教训，全力救治受伤人员，全面做好安全生产工作。广东省委书记胡春华第一时间作出批示，要求认真查清事故原因，妥善处置善后，全省各地要高度重视，集中开展一次火灾隐患排查。接到李克强总理重要批示后，胡春华书记再次作出批示，要求认真贯彻总理批示精神，做好善后工作，并举一反三，对全省的安全生产工作做好部署。省长朱小丹，省领导马兴瑞、王荣、庹震、刘志庚、李春生等分别对有关工作提出具体要求。为贯彻落实中央、省领导批示精神，副省长李春生带领省公安厅、省安全监管局有关负责同志立即赶赴事故现场开展处置工作。国家安全监管总局、公安部有关负责同志及时赶到事故现场指导事故处置工作，最高人民检察院也派员督促指导。

根据国家有关法律法规的要求，省政府成立了深圳“12•11”重大火灾事故调查组（以下简称事故调查组），由省安全监管局牵头组织事故调查，省安全监管局局长黄晗任事故调查组组长，省监察厅、省公安厅、省安全监管局、省总工会、省法制办等部门和深圳市政府负责同志参加。事故调查组邀请了省检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况。

1.企业概况。

（1）深圳市荣健农副产品贸易有限公司（以下简称荣健公司）。荣健公司办公场所位于深圳市光明新区公明办事处根竹园社区南环路边东江仔工业区（以下简称工业区）自编第82栋2楼216房。该公司成立于2009年10月9日，由许日送和邓双喜（许日送妻子）按95%和5%的比例出资组建，法定代表人许日送。该公司注册资本及实收资本10万元，经营场所为：“深圳市光明新区公明办事处根竹园社区南环路边东江仔工业区第26栋、27栋、29栋、31栋、68栋、69栋、74栋、75栋、82栋、89栋、91栋、93栋、101栋、102栋、103栋、105-110栋（共21栋建筑）”，经营范围是开发、建设、经营、管理光明新区荣健农副产品批发市场，经营管理市场租售业务，为农产品批发市场提供配套，物业管理、出租，水果、蔬菜批发销售等。现有员工126人左右（其中75人已缴纳社保），日均销售收入超过400万元。该企业于2009年10月9日核准登记，2010年6月18日办理股权和住所变更登记，2010年10月21日办理经营范围和营业执照有效期变更登记，现取得深圳市市场监管局光明分局颁发的工商营业执照（注册号：440301104303373；营业期限：自2009年10月9日至2019年10月9日）。该企业2009年至2013年缴纳增值税和企业所得税款总额分别为7650元和794.29元；2011年至2013年，缴纳的地税款总额为309,757.6元。

（2）深圳市公明根竹园股份合作公司（以下简称根竹园公司）。根竹园公司办公场所位于深圳市光明新区公明办事处根竹园村委办公大楼。该公司成立于1989年4月20日，由深圳市公明办事处根竹园社区集体资产管理委员会和麦合平等根竹园社区居民各按50%出资比例组建，法定代表人麦国强。该公司注册资本及实收资本2534万元，经营范围是国内商业、物资供销业和物业管理等。该公司2012年收取荣健公司租金650多万元。该公司于2011年6月17日取得深圳市市场监管局光明分局颁发的工商营业执照（注册号：440301103597633；营业期限：自1989年4月20日至2054年12月7日）。

2.荣健农副产品批发市场情况（以下简称荣健市场）。

（1）整体情况。1999年至2000年根竹园公司在光明新区公明办事处南环大道以西、楼岗大道南侧建设了23栋永久性建筑（工业厂房和宿舍楼）。2007年10月10日至2011年11月1日，荣健公司法定代表人许日送以妻子邓双喜名义，与根竹园公司分别签订5次租用协议，在前述23栋永久性建筑的基础上陆续进行升级改造，建设农副产品批发市场,并于2010年8月份正式经营。经规划国土部门核算，荣健市场总占地面积约12.8452万平方米，分属根竹园社区和薯田埔社区，其中根竹园社区占地约6.7万平方米，薯田埔社区占地约6.1万平方米。按交易品类分为5个区域，其中A区规划为市场配套设施和干货及杂货批发；B区（即着火区）为水果批发；C区为蔬菜批发、零售、茶叶批发以及干果销售等；D区不属于荣健公司，为根竹园社区所有，拟作为建材市场，暂未使用；H区为水果批发。目前市场内有400多家承租经营的商户，其中仅70多家领取了工商营业执照，其余商户均挂靠荣健公司经营。

荣健市场23栋永久性建筑建筑面积约3.3万平方米，分布情况是：A区8栋、B区2栋，C区7栋，D区6栋。其中市场B区除2栋永久性建筑外，其他均为临时建筑（铁皮棚房），临时建筑的建筑面积约为3.3万平方米。

（2）起火建筑情况。起火建筑位于荣健市场B区通道东侧自编A栋，系邓双喜于2008年3月28日向根竹园公司租用，是一栋一层钢架铁皮房，建筑面积1290平方米。该建筑南北长134米，东西宽8.8米，呈两侧对开摆布。该建筑内各商铺均设金属卷闸门作为大门。该建筑南部与临街商铺相连，北部与自编A5宿舍相连，东面与长盛发塑胶厂生产车间间隔6米并设置铁皮棚相连，西面与相邻商铺间距约10米。

起火建筑原为1米高的砖墙结构（不属于原23栋永久性建筑范围），后在原有建筑基础上于2008年12月至2009年5月间改建而成。上部以钢架铁网为主要材料的墙体，顶部为铁皮搭建而成的铁皮房，内部没有承重墙体和防火分隔，整体互相连通，空间大、跨度大。承租商铺的经营户使用彩钢板、木材等材料搭建阁楼，大量使用聚氨酯泡沫板保温隔热，并根据各自使用用途进行改造，在商铺里侧有自制冷藏室、厨房、洗手间等设施。起火建筑内货物密集，堆积大量水果、纸盒、塑料以及炊具、床铺等家居物品。

起火建筑内正常营业人员为60人左右，当晚居住约50人（疏散约30人，死伤21人）。

（3）荣健市场消防设施情况。荣健市场内自建有固定消防栓系统，商铺均配有灭火器、应急灯和逃生标志。起火建筑没有独立防火分区，建有固定消防栓系统，起火建筑周边共有42个墙壁式消防栓、1个地上消防栓。供水管网直径150mm，没有设消防水泵，管网直接与市政管网连接，测试压力为0.15-0.2MPa。当晚，荣健市场内消防栓被市场管理处上锁，消防水管网总阀未调至最大状态。

荣健市场周边1公里范围内共有25个消防栓，其中市政消防栓16个，供水管网直径300mm，测试压力为0.28-0.35MPa。其中，离火灾地点最近的南环大道消防栓（约350米）是消防车主要取水点。另有9个消防栓，其中：6个消防栓位于楼岗路（市场正门前），由公明办事处承建，尚处于建设阶段，未验收投入使用，也未和市政供水管网连接，其供水管网及消防栓均无水；3个消防栓位于市场内，均已废弃。

（4）荣健市场用电情况。根竹园公司于2007年6月15日向深圳市供电局申请在荣健市场内报装了一台315KVA的变压器，后于2013年7月10日申请增容至800KVA。荣健市场B区A56号商铺的配电线路由商铺卷闸门上方铁梁处引入自制冷藏室，电线吊装并使用不阻燃管穿管敷设，商铺内自制冷藏室和日常用电分别用380V和220V电压。

荣健公司仅3名电工，2名未持证上岗，1名电工证未年审；未建立符合荣健市场及其商铺用电实际的电气安全管理制度、电气设备检查制度、维护保养制度、临时用电管理制度。荣健市场内公共配电系统存在低压配电干线违规安装联络开关箱，未设置剩余电流动作保护装置，电缆线任意接驳、浮拉、拖地、多线缠绕，电源线路绝缘破损、老化未进行更换等问题。

承租经营的商户选择没有相关资质和资格的人员进行电气设备的安装，使用不合规的用电设备。商铺内配电线路存在安装敷设不规范、电线路未穿管或使用不阻燃管、乱拉乱接，在电气设备及电源线附近堆放可燃物及杂物或可能导致电源线发生机械损伤的物品，部分商铺未安装漏电保护以及电源线未接地线等问题。

3.起火点商铺情况。

（1）整体情况。起火点商铺位于荣健市场B区A栋A56号，长约11米、宽约5米、高约5米，面积约60平方米。杨荣腊于2010年5月始进驻该商铺经营水果（主要经营苹果），无工商营业执照，挂靠荣健公司经营，商铺名为“秦晋果业”。杨荣腊和其妻儿2人及1名雇佣的员工共4人居住在该商铺。铺内靠西南部分为自制冷藏室，自制冷藏室里侧自北向南分别建有长约1.2米、宽约1.46米的卫生间和长约2.3米、宽约2米的两间房间。起火时铺内有电磁炉、洗衣机、电视机等电器。

（2）自制冷藏室情况。自制冷藏室长约5米、宽约4米、高约2.3米，功率5匹，于2010年8-9月份期间雇请黄家威外购压缩机、冷风机、库板、电源线、冷凝剂等组装而成，并由其主要负责电线连接工作。自制冷藏室大量使用聚氨酯泡沫保温。黄家威自称“东莞环球制冷公司”招揽生意，所制作的冷藏室自称“环球”牌，实际从未在工商部门登记注册，也没有履行任何审批手续。

自制冷藏室交付商户使用后，黄家威仅口头告知使用事项，没有提供使用说明书，也没有向A56商铺说明过自制冷藏室及电源线的维护及保养检查等事项。

（二）荣健市场建设及相关审批情况。

1. 荣健市场建设情况。2007年11月至2011年11月，荣健公司在荣健市场原23栋永久性建筑物的基础上进行功能改造，形成荣健市场的A、C、D区；2008年12月至2009年5月，荣健公司在荣健市场B区原有建筑的基础上拆建，形成7栋1层钢架铁皮棚房（包括起火建筑，下同）；2011年2月至2012年11月，荣健公司在荣健市场B区搭建铁皮棚房约8500平方米；2012年11月至2013年7月，荣健公司在荣健市场B区搭建1层钢架铁皮棚房9000平方米。此外，2012年至2013年期间，荣健公司在市场内原有工业厂房之间违法搭建了大量顶棚、连廊等钢结构建筑。荣健市场建设由小到大逐步形成了集经营、仓储、居住于一体的“三合一”场所。

1. 荣健市场用地审批情况。荣健市场用地范围内，经批准的城市未征未转用地（即集体土地）约为62744平方米、征转地（即国有未出让土地）约为65708平方米。

（1）未征未转用地上的违建和手续办理情况。根据《深圳市人民代表大会常务委员会关于农村城市化历史遗留违法建筑的处理决定》（深圳市第四届人民代表大会常务委员会第二十八次会议通过，属于地方性法规）第十一条的规定，经普查记录的违法建筑，尚未按照本决定和相关规定处理前（即本决定公布实施之日2009年6月2日前），经工程质量和消防安全检验合格并符合地质安全条件的，可以允许有条件临时使用，并按规定办理临时从事生产经营活动和房屋租赁的相关手续。2002年11月，根竹园公司将荣健市场内23栋建筑中的13栋建筑，按照深圳市历史遗留违法私房及生产经营性违法建筑（俗称“旧两规”）要求，向原宝安区公明办事处历史遗留违法私房及生产经营性违法建筑领导小组办公室进行了申报，并取得回执，但尚未办结；2008年3月，荣健公司租用该地块原东江仔工业区（即火灾发生地所在的市场B区），占地面积为15570平方米，并于2008年至2009年5月期间，以危房名义在原有根竹园公司建筑基础上拆违建新，搭建了7栋1层钢架铁皮棚房；2009年12月，荣健公司将原23栋永久性建筑和后续搭建的B区7栋1层铁皮棚房，以根竹园公司名义向深圳市光明新区公明办事处农村城市化历史遗留违法建筑信息普查工作办公室申报临时使用手续（俗称“新两规”），公明办事处在申报单位没有提供建筑工程质量和消防安全检验合格证明等相关材料的情况下违规出具受理回执。

经规划国土部门核实，荣健市场用地范围内的建筑物均未办理报建手续；发生火灾的荣健市场B区，相关用地单位既未向国土部门申请核发临时用地规划许可证，也未与国土部门签订临时使用土地合同，火灾地块上覆建筑物的建设单位也未向国土部门申请核发临时建筑工程规划许可证，2008年以后荣健公司在荣健市场内搭建的7栋违法建筑属于手续不合法临时建筑，但由于公明办事处为其办理了“新两规”受理回执，在等待深圳市级“新两规”实施细则出台期间，按规定现状允许保留，荣健公司因此取得了荣健市场23栋永久性建筑和7栋1层钢架铁皮棚房的临时使用权（不能作为违法建筑的合法确认）。

（2）国有未出让土地上的违建和手续办理情况。2011年5月，邓双喜租用了薯田埔社区3.5万平方米土地，后于2011年2月至2012年11月，荣健公司在根竹园社区和薯田埔社区范围内位于基本生态控制线内的国有用地上，违法搭建铁皮棚房约8500平方米。经规划国土部门核实，实际占用的国有土地面积约为65708平方米，全部位于基本生态控制线内，其中列入2012年度国土资源部卫片执法检查发现的违法占用土地图斑范围面积合计11207.41平方米。2013年9月，经光明新区管委会同意，对该部分违法建筑以补办临时用地手续的方式暂时予以保留，并于2013年9月13日获得了光明规划国土局批准的临时用地手续（临时用地合同书编号分别为：深地临合字〔2013〕76011、76012和76023号）。市场占用的其他国有土地未办理相关使用手续，土地上所有建筑物均未办理报建手续。

2012年11月至2013年7月，荣健公司再次在荣健市场B区违法搭建了1层钢架铁皮棚房约9000平方米建筑（部分为未征未转的集体土地），并被纳入办事处2013年土地变更调查工作整改范围，但直到火灾发生前一直未拆除。事故发生后，光明新区管委会已组织拆除。

1. 荣健市场环保审批情况。2010年10月9日，深圳市光明新区城市建设局作出建设项目环境影响审查批复（深光环批〔2010〕200849号），批准同意包括第102栋建筑在内的共21栋建筑从事水果、蔬菜等农副产品的批发和零售，经营面积4.8829万平方米，有效期至2013年10月9日。2013年9月30日，深圳市光明新区城市建设局为荣健市场违法占用位于基本生态控制线内国有土地上的违法建筑补办了建设项目环境影响审查批复（深光环批〔2013〕200461号）。

1. 荣健市场消防设计审批、验收情况。荣健市场未经有关部门工程质量验收、未经公安消防部门设计审核和消防验收以及开业前安全检查。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过。

2013年12月11日1时26分许，荣健市场B区A54号商铺店主陈顺强发现异常，最先跑出商铺并敲打周边商铺的门，随后B区A55、A56、A57号商铺附近出现火光。紧接着，A56号商铺工人蔡亚利听到商铺外有吵闹声，发现A56号商铺上方有红色火光，立即打开铁卷闸门往外跑；1时28分许，A56号商户杨荣腊从商铺内跑出来，敲打A57商铺的门但没有反应，打开附近的消防栓自救但消防水压不足、无法进行有效扑救。同时，荣健市场保安李志国正和A61号商铺郭赖在市场办公室查看市场监控录像时，通过监控镜头发现市场有浓烟，有人使用灭火器救火，跑到市场B区后发现A54至A57号商铺浓烟滚滚并有火光；1时29分许，保安李志国回到市场办公室用手机报警并通知现场保安组织救援。由于起火建筑整体连通，商铺内墙使用铁网及聚氨酯泡沫分隔，可燃易燃物品多，与周边建筑防火间距不足，且当时有偏东北风，造成火势迅速向南北两侧蔓延。

事故共造成荣健市场B区A栋A38-62号共25间商铺起火，产生的大量浓烟及有毒有害气体充满整个起火建筑，造成16人死亡，另有5人受伤。

（二）灭火救援及现场处置情况。

1. 群众自救情况：公安消防救援队伍到达前，陈顺强、蔡亚利、杨荣腊和正在荣健市场卸货的搬运工彭永明等4人，荣健市场管理处值班班长胡军生等11名保安以及部分被叫醒的商户和群众参与救援，通过呼喊、拍门以及到附近宿舍喊话等方式，疏散群众约30人。

1. 应急救援情况：1时29分，深圳市光明新区公安消防部门接到119指挥中心火灾报警后立即出动，公明消防中队6台消防车及辖区5个分队5台消防车共50名指战员于1时35分率先到达现场开展救援处置，了解现场情况后立即通知光明新区公安消防大队全勤指挥部到场并请求增援。增援消防车辆陆续于1时50分至3时36分期间到达。广东省及深圳市政府接到报告后，迅速启动了应急预案，省、市党政主要负责同志和其他负责同志立即赶赴现场，组织调动公安、消防、应急、武警、医疗、安监等有关部门和单位参加事故抢险救援和应急处置，先后组织8个中队、29辆消防车（载水量156吨）、190名消防官兵参与事故抢险救援和应急处置，火灾于当日3时被扑灭。现场搜救出死亡人员16人，受伤人员5人并迅速送往医院治疗。

1. 应急救援评估。消防官兵到达现场时，已处于猛烈燃烧阶段且燃烧产物毒性大，部分商铺存有电单车、冷藏室等，在扑救过程中不时发生爆炸，救援环境复杂。在省、市公安消防部门和安全监管部门有关负责同志及专家的指导下，当地消防官兵坚持“救人第一”的指导思想和第一时间控制灾情发展的救援原则，战术运用合理、现场部署得当、及时科学处置、保障措施得力，成功营救5人，疏散周边大量群众，避免了火灾事故的进一步扩大和次生灾害。经评估，本次事故救援处置行动成功。

（三）善后处理情况。

事发当日，深圳市立即成立了火灾事故现场指挥部，部署事故救援、伤员救治、现场管控、社会维稳、善后处置以及市场整治等工作，光明新区迅速成立了安抚、救护、殡葬、后勤保障、赔偿等12个工作小组开展善后处置工作，抽调300多名机关事业单位干部职工，认真做好16名遇难者家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等各项工作，保持了社会稳定。16名遇难者经DNA比对并全部经家属确认身份，遇难者理赔善后工作已全部完成。

事故中5名受伤人员及时入院治疗，深圳市卫生部门调集了优质医疗资源，对受伤人员进行全力抢救，组织计生、医院专门工作人员对受伤人员进行一对一的陪护和医疗救治，5名受伤人员全部治愈出院。

事故发生后，深圳市光明新区管委会关闭了现场周围60间商铺，安置人员1000多人，受灾商铺涉及的125名从业人员全部予以安置。

三、事故原因和性质

（一）直接原因。

经现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，认定事故直接原因是荣健市场B区A栋A56号商铺西南角上方的自制冷藏室空气冷却器电源线路短路引燃商铺内可燃物蔓延成灾。

（二）间接原因。

1.荣健公司安全生产主体责任不落实。

（1）安全意识淡薄。荣健公司作为荣健市场建设、经营和管理单位，严重违反安全生产法律法规，为了自身经济利益而无视消防安全；法定代表人许日送在事故发生后，未能组织员工进行有效疏散和初起火灾扑救，反而擅自驾车离开现场逃往外地。

（2）违法建设经营荣健市场。荣健公司在荣健市场建设过程中未办理国土规划相关用地审批、报建手续，未经公安消防部门设计审核和消防验收以及开业前安全检查；违规搭建大量铁皮棚房，顶棚彩钢板大量使用聚氨酯泡沫，内部没有承重墙体和防火分隔，整体互相连通，燃烧时释放出大量有毒浓烟，造成重大人员伤亡。

（3）安全生产责任不落实。荣健公司安全管理部门及安全管理人员不明确，所提供的消防安全管理人员早已离职，实际消防安全管理人员没有正式任职记录；日常消防安全检查不彻底，未能及时消除违规住人、用电隐患及消防设施不完善等事故隐患。

（4）荣健市场用电安全管理混乱。荣健公司雇请不具备相应资质的人员违规布设电气线路，荣健市场存在室外路边低压电缆头制作不规范、敷设高度严重不足等问题，且没有任何防护措施；荣健市场整体配电干线、入户线敷设方式不符合规范要求；通讯电路与强电线路未分开敷设;电缆线任意接驳、浮拉、拖地、多线缠绕;电源线路绝缘破损、老化未及时进行更换;插座回路未独立安装剩余电流动作保护装置;保护接地线采用缠绕及钩挂方式等大量安全隐患。

（5）荣健市场管理人员安全培训和应急管理不到位。荣健公司从未组织相关人员进行安全用电及消防方面的培训；未按规范要求建设市场消防设施，未安装火灾紧急报警装置，商铺未设置紧急疏散出口，造成人员未能及时逃生。尤其是违规将荣健市场内消防栓锁闭，消防水管网总阀未调至最大状态，导致火灾发生后无法及时扑救初期火灾。

2.A56号秦晋果业商铺经营户消防安全责任不落实。

（1）消防安全意识淡薄。A56号商户未履行租赁合同和防火责任书，擅自改变商铺结构，大量使用彩钢板、木材等材料违规搭建阁楼，大量使用聚氨酯泡沫板保温隔热。未对存在的消防隐患进行排查整改消除，尤其是在周边商铺经常性地存在电线开关“跳闸”的情况下，没有引起警醒，及时整改存在的消防安全隐患。

（2）存在“三合一”问题。A56号商户无视消防法律法规要求，将经营、储存和居住场所合为一体，未采取有效防火分隔和消防安全技防措施。尤其是在相关监管部门开展消防安全大排查、大整治和违规住人专项整治后仍拒不拆除和迁出。

（3）违规安装自制冷藏室和配电线路。A56号商户用电安全意识淡薄；聘请无相关资质资格的人员使用铁皮层、聚氨酯泡沫保温层、压缩机、冷凝剂等设备、材料违规自制冷藏室；配电线路使用不阻燃管穿管，线路乱拉乱接；在自制冷藏室及电源线附近堆放可燃物及杂物或可能导致电源线发生机械损伤的物品；未规范安装漏电保护。

3.黄家威违法组装销售自制冷藏室。

黄家威违法组装自制冷藏室卖给A56商铺使用，并负责电线连接工作。经查，该自制冷藏室是一个无生产日期、无质量合格证和无生产厂家的“三无”产品，是引发事故的主要因素。

4.根竹园公司出租场所消防安全责任不落实。

根竹园公司违法将未办理土地使用证、规划许可证、建设工程许可证等手续、没有消防许可手续的土地及上盖建筑物出租给荣健公司建设经营市场。同时，根竹园公司未按照《深圳经济特区消防条例》和《深圳市人大常委会关于加强房屋租赁安全责任的决定》相关规定，对荣健公司擅自建设铁皮棚房行为实施有效监督，也未督促承租方及时整改消防安全隐患和向有关部门报告，未履行出租场所消防安全责任。

5.公安消防部门履行消防监督管理职责不力。

（1）2011年1月以前深圳市公安局消防支队原光明消防大队负责公明办事处的消防监督工作，该大队未认真履行职责，对辖区防火监督管理工作监管不力，在发现荣健市场未进行消防报建、验收便擅自经营的问题后，未按相关法律法规对该市场实施停产停业的行政处罚，未能有效消除荣健市场未经消防许可擅自经营的问题，工作严重失职。

（2）2011年1月以后深圳市公安局光明分局公明派出所负责辖区（含荣健市场）消防监督检查工作，在发现荣健市场未取得消防许可而擅自营业的情况下，未按相关法律法规作出处理，未能有效制止该市场消防违法行为和消除该市场长期存在的消防安全隐患问题，工作严重失职。

（3）深圳市公安局光明分局消防监督管理大队负责辖区消防监督检查的业务指导，对公明派出所业务指导不力，未能督促其严格依法实施监管、消除辖区内的重大消防安全隐患。

（4）深圳市公安局光明分局负责辖区消防监督检查指导工作，对公明派出所消防监督管理工作疏于监管。

6.土地监察及规划国土部门对违法建设和违法用地监管不力、指导督促不力。

（1）公明街道办事处执法队对荣健市场内违法建设和违法用地行为制止不力、查处拆除不力，对荣健市场内违法建设和违法用地规模不断扩大问题失管失控，工作严重失职。

（2）光明新区规划土地监察大队未认真履行辖区内规划地违法行为的日常督查职责，对荣健市场内长期存在的违建问题失察；对查违中队及公明办事处执法队开展市场违法用地和违法建设巡查检查和查处整改工作指导、督促不力。

（3）深圳市规划和国土资源委员会光明管理局未能正确履行职责，违规为荣健市场违法占用位于基本生态控制线内的部分国有未出让土地补办了临时用地手续。

7.环保部门对建设项目环保审批把关不严。

光明新区城市建设局为荣健市场违法占用辖区基本生态控制线内的国有未出让土地违法建设补办建设项目环境影响审查批复，存在审核把关不严问题。

8.深圳市市场监督管理局光明分局对荣健公司擅自变更登记事项监管不力。

深圳市市场监督管理局光明分局对于荣健公司擅自在其登记注册的住所外违法建设大面积铁皮棚房用于经营行为监管不力，日常巡查流于形式。

9.根竹园社区落实安全生产责任制不力。

根竹园社区片面强调增加社区收入而忽视安全生产，安全生产责任制落实不到位；未能严格督促辖区内市场严格落实消防安全和安全生产责任；个别干部涉嫌严重违纪违法，收受荣健公司老板许日送的巨额贿赂，为该公司违法建设等行为提供便利。

10.公明办事处存在消防安全监管等方面履职不到位问题。

（1）公明办事处对辖区消防安全工作组织领导不到位，对于辖区消防安全隐患排查整治不彻底，发现荣健市场存在消防安全隐患后没有跟踪整改；2012年3月至11月公明办事处在开展火灾隐患重点地区整治和2013年6月至9月在开展安全生产大检查专项行动中，部署工作针对性不强，监督检查措施不力，未能及时消除荣健市场存在的重大消防安全隐患问题；违规为荣健市场出具相关用地证明材料，并为荣健市场办理有关证照和规避违法建设查处，致使该市场存在大量违法建设。

（2）公明办事处消防安全委员会办公室未能认真履行工作职责，没有认真督促成员单位贯彻落实办事处消安委的工作部署；对荣健市场长期存在严重消防安全隐患的问题，没有组织协调各职能部门对荣健市场彻底整治；协调推进公明办事处消防安全网格化工作不到位；在2013年6月至9月开展的消防安全隐患排查整治专项行动验收过程中流于形式、走过场，排查隐患不彻底、整改不全面、监督检查不力。

（3）公明办事处安全生产委员会办公室没有切实履行安全生产综合督促协调职责；2013年1月接到光明新区安委办《关于加强光明新区荣健农副产品批发市场安全生产工作的通知》后，没有组织采取有效措施督促整治；在2013年6月至9月的安全生产大检查专项行动以及日常安全生产检查中，没有督促有关单位整治荣健市场长期存在的消防安全隐患。

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FD08641 ｜ 2013_深圳荣健市场12·11重大火灾事故调查报告.pdf

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2013 ｜ 地域：深圳 ｜ 严重程度：重大 ｜ 场所：商场/市场 ｜ 起火原因： ｜ 来源格式：pdf

深圳荣健市场12·11重大火灾事故调查报告 来源：https://www.safehoo.com/Case/Case/Blaze/201503/385894_2.shtml 　　11.属地区政府安全生产监管职责落实不到位。 　　光明新区管委会片面地强调对社区集体经济转型升级项目“主动支持服务”，而忽视安全生 产；贯彻执行安全生产法律法规和政策规定以及上级的安全生产工作部署要求不到位，督促有关部门 落实安全生产责任制不力；对2012年3月至11月开展公明办事处火灾隐患重点地区整治和2013年6月至 9月安全生产大检查专项行动专项整治工作部署不到位，未能有效消除荣健市场存在的重大安全隐患问 题；违规要求相关部门为荣健市场违法占用位于基本生态控制线内的部分国有未出让土地补办临时用 地手续。 　　12.深圳市安全监管体系不够完善。 　　深圳市2009年大部制改革后，原深圳市安全监管局机构和职能发生了重大调整，综合协调、 安全监管、培训考核等职能分散在不同部门，并整建制撤销了原深圳市安全生产执法监察支队。深圳 市级对下级安全生产监督和安全生产执法指导力度不足；基层安全监管基础薄弱，经济发展速度快、 安全监管任务重的光明、坪山、龙华、大鹏4个新区长期未单独设立安全监管部门，安全生产重点工作 落实不到位；消防安全监管职责不清，深圳市、区两级消防安全委员会办公室均设在公安机关，公明 办事处等部分基层消安委办却设在街道办事处，并长期与安委办合署办公，导致安全生产行业直接监 管、综合监管和属地监管职责混淆不清，消防安全工作绩效不高。 　　二、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 　　（一）公安机关已采取措施人员（共8人） 　　1.许日送，荣健公司董事长兼法人代表。因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关于2013年12月 12日刑事拘留，12月26日被依法逮捕。 　　2.许平益，荣健公司总经理，负责荣健市场日常管理工作。因涉嫌重大责任事故罪，被公安 机关于2013年12月12日刑事拘留，12月26日被依法逮捕。 　　3.许光强，荣健公司股东。因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关于2013年12月12日刑事拘 留，12月26日被依法逮捕。 　　4.简坚文，荣健市场保安主管，负责市场治安、消防工作。因涉嫌重大责任事故罪，被公安 机关于2013年12月12日刑事拘留，12月26日被依法逮捕。 　　5.朱汝才，荣健市场保安队长。因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关于2013年12月12日刑事 拘留，12月26日被依法逮捕。 　　6.邓国安，深圳市和盛时代实业发展有限公司员工，2011年6月至今兼任荣健公司出纳工作。 因涉嫌职务侵占罪，被公安机关于12月22日刑事拘留，2014年1月17日已报捕。

　　7.杨荣腊，荣健市场B区A56号秦晋果业商铺经营者。因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关于 2013年12月18日刑事拘留，12月31日被依法逮捕。 　　8.黄家威，荣健市场B区A56号秦晋果业冷藏室安装者。因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关 于2013年12月23日刑事拘留，12月31日被依法逮捕。 　　（二）检察机关立案侦查人员（共8人） 　　1.陈敏峰，中共党员，原深圳市光明新区公明办事处党工委书记、办事处主任，现任深圳市 光明新区党工委委员、管委会副主任，宝安区人大代表。因涉嫌玩忽职守罪，被检察机关于2014年1 月15日立案侦查。 　　2.黄海涛，中共党员，原深圳市光明新区公明办事处副主任，现任深圳市光明新区公共事业 局副局长。因涉嫌玩忽职守罪和受贿罪，被检察机关于2014年1月15日立案侦查。 3.常谦，中共党员，原深圳市光明新区公明办事处安委办主任兼消安办主任，现任深圳市光明新 区公明城市管理办公室（执法队）主任 （队长）。因涉嫌玩忽职守罪，被检察机关于2014年1月15日立案侦查。 　　4.麦炳洪，中共党员，深圳市光明新区公明经济科技发展办公室主任。因涉嫌受贿罪，被检 察机关于2014年1月15日立案侦查。 　　5.苏运喜，中共党员，深圳市公安局光明分局公明派出所副所长，分管辖区消防监督检查工 作。因涉嫌玩忽职守罪，被检察机关于2014年1月15日立案侦查。 　　6.古君辉，深圳市公安局光明分局公明派出所专职消防民警，2012年3月至今负责荣健市场所 在根竹园社区消防监督检查工作。因涉嫌玩忽职守罪，被检察机关于2014年1月15日立案侦查。 　　7.李昕强，中共党员，深圳市公安局光明分局公明派出所专职消防民警，2011年1月至2012 年3月负责荣健市场所在根竹园社区消防监督检查工作。因涉嫌玩忽职守罪，被检察机关于2014年1月 15日立案侦查。 　　8.林潭烈，中共党员，深圳市公安局光明分局消防监督管理大队防火中队防火监督员，2009 年7月至2011年1月，任深圳市公安局消防局光明消防大队防火监督组第三小组组长，负责荣健市场所 在辖区消防监督检查工作。因涉嫌玩忽职守罪，被检察机关于2014年1月15日立案侦查。 　　（三）已移送司法机关处理人员（共1人） 　　麦合平，中共党员，公明办事处根竹园社区党支部书记，兼公明办事处城管执法队案件审理 科副科长。在担任根竹园社区党支部书记期间，利用职务便利，收受荣健公司老板许日送巨额贿赂， 在根竹园社区统建楼工程发包、荣健市场租赁以及证照办理、违法建设等方面，为许日送提供帮助； 未督促辖区内荣健市场落实消防安全和安全生产责任制。2014年1月13日移送司法机关处理。鉴于麦 合平的上述行为已构成违纪违法并涉嫌犯罪，建议给予麦合平开除党籍、开除公职处分。 　　（四）建议给予党纪、政纪处理人员（共20人）

　　建议对深圳市光明新区公明办事处党工委书记、办事处主任郭峰给予警告处分；对深圳市公 安局光明公安分局党委委员、综合处处长邓淑章给予记过处分；对深圳市光明新区公明办事处副主任 骆辉强给予记过处分；对深圳市光明新区公明办事处党工委委员左信宽给予党内严重警告处分；对深 圳市公安局光明分局消防监督管理大队大队长陈朝晖给予记大过处分；对深圳市公安局光明分局消防 监督管理大队二级警长刘文辉给予记过处分；对深圳市公安局光明分局公明派出所所长张伟军给予党 内严重警告、降级处分；对深圳市公安局光明分局消防监督管理大队副大队长刘波给予记过处分；深 圳市公安局光明分局综合处纪检室三级警长曾云泉给予记大过处分；对深圳市光明新区城市管理局林 业管理科科长李俊涛给予记过处分；对深圳市光明新区规划土地监察大队副大队长连家骞给予警告处 分；对深圳市光明新区规划土地监察大队副大队长王丹卫给予警告处分；对深圳市光明新区公明办事 处安监办副主任兼消防安全委员会办公室主任陈林锋给予记过处分；对深圳市光明新区公明办事处执 法队一中队中队长仇树君给予记大过处分；对深圳市光明新区公明办事处执法队二中队负责人李华劲 给予降级处分；对深圳市光明新区规划土地监察大队查违中队中队长黎健给予记过处分；对深圳市公 安局光明分局公明派出所机动巡逻队民警於江给予记大过处分；对深圳市公安局光明分局公明派出所 专职消防民警张军成给予记大过处分；对深圳市市场监督管理局光明分局市场监管三科五级执法员王 钦给予记大过处分；对深圳市光明新区公明办事处根竹园股份合作公司董事长麦国强给予党内严重警 告处分。 　　（五）建议作诫勉谈话处理的人员（共8人） 　　对深圳市光明新区党工委副书记、光明新区管委会副主任叶健德、深圳市规划和国土委员会 光明管理局局长彭水清、深圳市光明新区城市建设局局长王湘闽、深圳市光明新区规划土地监察大队 大队长王伟权、深圳市光明新区公明办事处党工委委员梁桂明、深圳市光明新区公明安委办负责人叶 贻宏、深圳市市场监督管理局光明分局市场监管三科四级执法员张建、深圳市市场监督管理局光明分 局市场监管三科五级执法员贺俊生等8人，建议由深圳市监察局、光明新区纪检监察局按干部管理权限 予以诫勉谈话。 　　（六）建议由相关单位进行处理的人员（共7人） 　　对深圳市光明新区公明办事处执法队二中队组长李如添（职员），建议由深圳市光明新区公 明办事处取消其中共预备党员资格，并按照职员相关管理规定对其作出处理；对深圳市光明新区公明 办事处执法队一中队三组组长（协管员）梁权发，建议由深圳市光明新区公明办事处按相关规定对其 作出处理；对深圳市市场监督管理局光明分局市场监管三科雇员陈永旭，建议由深圳市市场监督管理 局光明分局按雇员管理规定对其作出处理；对深圳市市场监督管理局光明分局监管三科特种设备队协 管员（临聘人员）胡述红、陈嘉明、刘镇丰、麦志良，建议由深圳市市场监管局光明分局按相关规定 对其作出处理。 　　（七）相关行政处罚及问责建议。一是建议深圳市、光明新区依据《中共广东省委广东省人 民政府关于进一步加强安全生产工作的意见》的有关规定，对有关责任人实行安全生产“一票否 决”。二是建议省安全监管局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法 律和行政法规规定，对事故发生单位荣健公司、根竹园公司及其有关责任人员依法进行行政处罚。三

是建议深圳市政府责成有关部门按照相关法律、法规规定，对荣健公司违法建设依法予以取缔。四是 建议责成光明新区管委会向深圳市政府作出深刻检查，责成深圳市政府向省政府作出深刻检查。 　　三、事故防范措施建议 　　（一）牢固树立安全发展理念，始终把人民群众生命安全放在首位。深圳市各级党委、政府 及其有关部门以及各类生产经营单位要深刻吸取深圳市“12·11”重大火灾事故沉痛教训，举一反 三，大力加强安全生产尤其是消防安全工作；要始终把人民生命安全放在首位，牢牢坚守“发展决不 能以牺牲人的生命为代价”这条红线，坚决遏制各类事故尤其是重特大生产安全事故的发生，促进安 全生产与经济社会同步协调发展，确保安全生产。 　　（二）健全完善安全生产监管体系，落实消防安全监管责任。深圳市各级党委、政府要加强 安全生产工作的领导，进一步加强安全监管体制机制尤其是队伍建设，健全完善安全监管体系，加快 推进市级和光明、坪山、大鹏、龙华4个新区的安全监管机构建设，夯实基层和末梢安全生产监管基 础；要厘清并落实消防安全领域直接监管、综合监管和属地监管职责，提升消防安全工作绩效。 　　（三）加强消防安全工作，坚决拆除各类违法建筑。深圳市各级党委、政府及其有关部门和 各类生产经营单位要组织开展消防安全整治，实施更加严格的消防安全准入和更加有力的消防安全监 管。深圳市政府要尽快制定农村城市化历史遗留违法建筑处理的具体实施办法和配套措施，全面、彻 底清理各类违法建筑，坚决拆除各类不符合临时使用条件的违法建筑。 　　（四）强化集贸市场的消防安全整治，落实企业安全生产主体责任。深圳市各级党委、政府 及其有关部门要对集贸市场中的违规住人场所进行集中清理整治；要加大火患重点场所的用电安全专 项整治，开展用电安全教育宣传，应用并推广电气火灾监控系统；要加强对集贸市场周边市政消火栓 的检查、维护和管理，确保消防用水；要督促落实集贸市场管理单位消防安全主体责任，建立健全安 全管理机构和安全责任体系、依法保证安全生产投入、加强安全教育培训、加强现场安全管理，持之 以恒地排查和治理安全隐患。 　　（五）加大消防安全宣教培训力度，提高全民消防安全防范意识。深圳市各级党委、政府及 其有关部门要强化企业和社会单位消防安全管理人和重点岗位人员的消防安全培训，提高单位检查消 除火灾隐患的能力，提升公众特别是从业人员具备扑救初起火灾和组织疏散逃生的基本技能；要督促 企业和单位自觉整改消防安全隐患，从根本上改善消防安全条件，提升安全保障能力，防范和遏制重 特大火灾事故的发生。

FD08642 ｜ 2013_清理上升管被烧伤事故案例分析_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2013 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;吸烟 ｜ 来源格式：md

2013_清理上升管被烧伤事故案例分析_火灾_调查报告

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清理上升管被烧伤事故案例分析

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一、事故经过

某厂上升管工在清理22#上升管时，用压缩空气封住上升管上冒火焰对上升管石墨进行清理，在清理过程中因压火的铁管与压缩空气胶管接头处脱落，上升管火焰上冒将脸部灼伤。

二、事故原因分析

1、上升管工***安全意识差，在清理上升管时劳保穿戴不全没带防护面罩。

3、车间及班组安全教育及检查力度不够。

三、防范措施

1、加强对职工的安全教育，增强职工的自我保护意识。

2、加强对员工劳保用品的穿戴检查力度。

辽阳石化“2004.9.6”烧伤事故案例分析

吸烟险遭火灾的事故隐患

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FD08643 ｜ 2013_湖北_襄阳一景城市花园酒店4·14重大火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2013 ｜ 地域：湖北 ｜ 严重程度：重大 ｜ 场所：餐饮/酒店 ｜ 起火原因：电气;焊接/动火;纵火 ｜ 来源格式：md

2013年湖北襄阳“4·14”一景城市花园酒店重大火灾事故调查报告

湖北襄阳“4.14”一景城市花园酒店火灾事故

更新日期：2024年05月04日

4.事故直接经济损失：1051.78 万元

5.事故类型：火灾事故

6.事故等级：重大事故

7.事故经过：

2013 年4 月14 日5 时40 分许，襄阳市前进路158 号襄阳迅驰星空网络会所(以下简称

“迅驰网吧”)包房区东南侧包房一的吊顶内因电气线路短路引起电线的绝缘层等可燃物发

生缓慢燃烧，烟气通过吊顶内的孔洞向迅驰网吧西侧各房间蔓延。上网人员高琼分别于5 时

50 分许、6 时07 分许在北侧的卫生间、收银台闻到了塑料燃烧的味道，卫生间内的味道较

重，但未看到烟、火，离开迅驰网吧时也没有发现异常。因包房内无人，火情一直没有被发

现。6 时41 分许，火先从包房的东南角突破，引燃其下方的沙发、布帘等物品。6 时42 分

至44 分有39 人陆续从北侧大门离开迅驰网吧，期间无人报警，也无人呼喊。6 时46 分许，

二层最后逃生的一名上网人员从窗口跳出，此时大厅屋顶彩钢板内的聚苯乙稀泡沫板被引

燃，东、西两侧的窗口及北侧的通风口冒出大量浓烟。6 时47 分，正在一层餐厅上班的服

务员庹凤芝看到二层迅驰网吧浓烟滚滚，东侧的彩钢板顶棚在燃烧，即拔打119 电话报警。

火灾迅速蔓延并形成大面积立体燃烧。火灾导致在酒店住宿或娱乐的人员共14 人死亡（其

中，3 人跳楼当场死亡，7 人窒息死亡，4 人在医院经抢救无效死亡）、47 人受伤，一景城市

花园酒店、迅驰网吧设施严重受损。

襄阳市公安消防支队指挥中心接到报警后，先后调集特勤一中队、樊东中队、樊西中

12

队、襄城中队、特勤二中队、襄州中队共6 个消防中队、1 个战勤保障大队，16 台消防车、

126 名官兵到场灭火救人。6 时57 分，第一台消防车到场后发现，二楼迅驰网吧全部处于

猛烈燃烧状态，火势已从西侧4 个窗口向外翻卷,三楼以上多间客房浓烟向外翻滚，4 间客

房、走廊及四楼、五楼部分走廊出现明火，整栋建筑内部已充满浓烟，各楼层房间窗口均

有被困人员呼救。根据火场情况，现场指挥员采取“救人与灭火同步展开、内攻与外攻结

合”的技战术措施，利用拉梯与挂钩梯联用方式在北面和东面开辟3 个救生通道从外部窗

口救人，通过西侧、东侧和东南角3 部楼梯深入内部疏散、搜寻被困人员，利用云梯车在

南侧直接靠近窗口救人，前后开辟7 个救生通道，从火场中营救被困人员40 人，疏散被困

人员28 人。同时，在东、南、西、北四个方向铺设6 条水带干线，设置9 支水枪、1 门水

炮，深入建筑内部强攻近战，全力控制火势，阻止火势蔓延。8 时48 分，明火基本扑灭。

9 时30 分，现场清理完毕。

事故发生后，省政府立即启动火灾事故应急救援预案。省委书记李鸿忠迅速作出重要

指示，要求襄阳市委、市政府尽全力抢救伤员，最大限度减少死亡，周密细致做好善后处

理工作。要立即成立事故调查组，查找事故原因，依法追究事故责任人，并举一反三，整

改安全隐患。省委副书记、省长王国生第一时间赶赴现场指导事故应急救援和善后处理工

作。国家安监总局、公安部消防局派员到现场指导督办。襄阳市委、市政府、市直有关部

门第一时间赶赴现场，开展抢救伤员、应急救援工作。

8.事故原因：

经过调查组的现场勘查、调查走访、技术鉴定和综合分析，排除人为放火、遗留火种等

原因引起火灾，认定火灾原因为二层网迅驰吧包房区东南侧包房一，即包房区南墙往北0 至

1. 5 米、东面玻璃隔墙往西0 至3 米范围的吊顶内电气线路短路引燃周围可燃物引发火灾。

9.责任认定：

1）一景酒店管理有限公司及其一景城市花园酒店安全生产主体责任落实不到位

一景酒店管理有限公司及其一景城市花园酒店消防安全制度和消防安全责任不落实；

对员工的消防安全教育培训不到位；固定消防设施作用未发挥；火灾发生后组织疏散不力。

一景酒店管理有限公司及其一景城市花园酒店对事故发生负有主要责任。该公司执行

董事、经理刘涛，股东、监事李向东对事故发生负有主要领导责任。

2）迅驰网吧安全生产主体责任落实不到位

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迅驰网吧消防安全制度、用火用电操作规程及灭火和应急疏散预案缺失；违章搭建、

违规使用装修材料，存在重大火灾隐患；消防安全责任不明确，日常管理不到位。

迅驰网吧对事故发生负有主要责任。迅驰网吧法定代表人徐苏、合伙人陈云、时任店

长彭晨对事故发生负有主要领导责任，当班网管程潜、收银员李杨对事故发生负有直接责

任。

3）中铁七局四公司安全生产主体责任落实不力

中铁七局四公司未按照租赁合同的要求及时有效阻止一景酒店的转租和违章搭建行

为，资产安全监管责任落实不力。

中铁七局四公司对事故发生负有重要责任。该公司时任总会计师、工会主席熊传荣，

劳务中心主任李国平对事故发生负有重要领导责任。

4）襄阳市文化管理部门违规审批，履行日常监管职责不力

（1）襄阳市文化新闻出版局在办理迅驰网吧变更登记时（“阿炳网吧”变更为“迅驰

星空网络会所”），未发现并制止违规交易行为；违规为迅驰网吧颁发网络文化经营许可证；

对超时经营未及时研究；对迅驰网吧日常监管不到位。

（2）襄阳市文化新闻出版局内部管理职责不清，分工不明，管理混乱，迅驰网吧法定

代表人、名称、营业场所变更档案资料缺失。

（3）襄阳市文化市场综合执法支队对迅驰网吧超时、超规模经营监管不到位。

襄阳市文化新闻出版局、襄阳市文化市场综合执法支队对事故发生负有重要责任。襄

阳市文化市场综合执法支队副支队长范宏跃、副支队长陈翔，借调到该支队工作的襄阳市

体育运动中心工作人员甘泉、凌云对事故的发生负有主要领导责任。时任襄阳市文化新闻

出版局局长、党组书记陈乐一，襄阳市文化新闻出版局副局长李维艾，副局长向远南，襄

阳市文化市场综合执法支队支队长周国云对事故的发生负有重要领导责任。

5）襄阳市公安消防支队樊城区大队审批把关不严，日常监管不力

襄阳市公安消防支队樊城区大队对一景城市花园酒店、迅驰网吧开业前的消防验收把

关不严，违规许可；日常消防监督检查、监管不到位，对消防安全隐患失察失管；档案管

理混乱，迅驰网吧消防验收档案缺失。

襄阳市公安消防支队樊城区大队对事故发生负有重要责任。时任大队教导员严宏文，

时任副大队长钟江群，时任市消防支队司令部轮训队长、大队消防监督员陈道兴，时任大

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队正连职参谋王波对事故发生负有主要领导责任。时任大队长刘冬年，现任大队长潘舜，

大队副营职参谋、消防监督员陈涛，大队副连职参谋、消防监督员陈俊对事故发生负有重

要领导责任。

6）襄阳市樊城区城市管理执法局对违建查处不力

襄阳市樊城区城市管理执法局对迅驰网吧违规搭建行为未依法依规组织查处，执法监

管不到位。

襄阳市樊城区城市管理执法局对事故发生负有重要责任。该局机动中队中队长雷学谱

对事故发生负有主要领导责任。副局长郭秀健、法规科工作人员杭亮对事故发生负有重要

领导责任。

10.事故调查：

经调查认定，襄阳市“4•14”重大火灾事故是一起责任事故。一景酒店管理有限公司法

定代表人、执行董事、经理刘涛等28 名事故责任人员受到严肃处理。

注：具体见附录2。

11.事故对物业产权单位的教训与警示：

1）物业产权单位将酒店委托给管理公司经营后，明确管理公司再出租的安全管理责任，

并履行资产安全监管，监督管理公司履行合同约定。

2）物业产权单位应对管理公司进行安全监督管理，重点关注酒店建筑设备设施本体安

全管理，督促管理公司开展消防、电气等设备设施管理工作。

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