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01_国内火灾事故调查报告 · 整合分片 part03

本片含 492 份报告。

FD09579 ｜ 2020_安徽淮南凤台较大火灾事故调查报告.pdf

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2020 ｜ 地域：安徽 ｜ 严重程度：较大 ｜ 场所： ｜ 起火原因：纵火 ｜ 来源格式：pdf

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淮南市凤台县“ 2020 •5 •28 ”较大火灾事故 调查报告 省政府5.28 事故调查组 2020 年5 月28 日1 时许，淮南市凤台县尚塘镇尚塘村 谊民街一沿街商铺发生较大火灾事故，造成5 人死亡。事故 发生后，省政府领导高度重视，副省长李建中第一时间作出 批示，要求市、县公安机关在党委政府领导下，配合应急管 理等部门做好事故调查和善后处置工作，确保社会稳定。 工作，确保社会稳定。 依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条 例》（国务院令第493 号）《安徽省生产安全事故报告和调查 处理办法》（省政府令第232 号）等有关法律法规，经省政 府授权，省应急厅牵头成立了省政府淮南市凤台县 “2020•5•28”较大火灾事故调查组，由省应急厅负责同志任组 长，省应急厅、省公安厅、省住建厅、省总工会、省消防救 援总队以及淮南市人民政府派员参加，全面负责事故调查工 作，同时邀请省监察委派员参加，并选派了相关领域的专家 开展事故调查工作。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效”和“四不放过”的原则，先后调阅了相关部门的大量原始 资料，对相关人员逐一进行调查取证，通过现场勘验、调查 取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡 和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有

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关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的问 题和教训，提出了防范措施建议。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）事故建筑基本情况 事故建筑位于凤台县尚塘镇尚塘村谊民街南侧，该建筑 1995 年左右建设，属农村自建房，该建筑整体为东西走向， 坐南朝北，北临谊民街，南为原尚塘村办公楼（现空置）， ）， 东西两侧均为居民自建房。（详见图1、2）事故建筑无物业 服务企业管理。

图1 事故建筑地理位置图 图

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图2 事故店铺位置示意图 示意图 据调查，事故店铺所在建筑原建设时为2 层楼房，大致 呈东西走向，每层有4 间房屋，每间房屋东西长3.3 米，南 北宽6.3 米（如图3）。事故建筑3、4 号1房屋为单保云和单 飞云于1996 年从尚塘村共同出资购买，其中，4 号房屋为单 飞云所有，3 号房屋为单保云所有；1、2 号房屋由单于和陈 保青于2015 年共同出资购买。

1为方便描述，本报告中将事故建筑4 间房屋自西向东依次编号为1、2、3、4，如图3。

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图3 事故房屋原建设时平面布置图 图 2005 年至2016 年间，单文云、单保云和陈保青等人先 后在原二层房屋顶部加盖一层彩钢板房，并在南侧扩建五层 楼房，其中一至四层为混凝土框架结构，五层为彩钢板房， 南侧扩建四间房屋东西长约13.2 米，南北宽约20 米。相关 房主在扩建的同时，将原购置的 的4 间商铺一、二层南侧墙体 拆除，与南侧扩建建筑整体相连，形成北侧三层，南侧五层 的建筑格局。整栋建筑东西长约13.2 米，南北宽约26.8 米。 事故发生前，起火建筑一层4 号房屋为单保云和单文云 经营的“家电钟表维修部”，其余部分为陈保青经营区域（见 图4）。 （二）事故相关单位情况 1.家电钟表维修部 起火店铺，未取得营业执照。经营人：单文云，单保云，

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经营场所：凤台县尚塘镇谊民街（事故建筑一层4 号房屋）， 经营范围：钟表、小家电等销售及维修。 经查，4 号房屋所有人为单飞云，事故发生前，单飞云 不在该处经营，单保云和单文云在此共同经营 “家电钟表维 修部”。 2.陈保青（店铺名称“海尔专卖店”） 发生火灾店铺，经营人：陈保青，统一社会信用代码： 92340421MA2PKQ7M8Q，类型：个体工商户，组成形式： 个人经营，经营场所：凤台县尚塘镇谊民街，注册日期：2015 年8 月6 日；经营范围：家电、家具销售；登记状态：存续 （在营、开业、在册），登记机关：凤台县尚塘市场监督管 理所，核准日期：2019 年4 月25 日。 （三）事故调查及检验鉴定情况 1.现场勘查情况 起火建筑北侧共有3 层，其中顶部为彩钢板房，南侧共 有五层，其中顶部为彩钢板房。建筑二、三层北侧外墙设置 有室外广告牌（见图9）。建筑一层北侧共有4 扇卷帘门，南 侧每层有2 扇卷帘门。整栋建筑人行楼梯均位于建筑内部南 侧，其中3、4 号房屋各有一部可以到达三层的人行楼梯，1、 2 号房屋共用一部人行楼梯，该楼梯可以到达五层。该建筑 除二层北侧四间房屋作为卧室使用外，其余一至五层均用作 经营场所。该建筑二层北侧四间房屋北侧外窗均设有防盗

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窗，其中2 号房间防盗窗预留了逃生窗口，防盗窗外广告牌 占据了二层4 间房屋外墙位置（见图 （见图9）。一层4 号房间为家 电钟表维修区，房间东墙设置有木质展示柜，壁柜与玻璃柜 有木质展示柜，壁柜与玻璃柜 台之间有约1 米宽的过道，玻璃柜台上放置各类小家电、锂 各类小家电、锂 电池以及维修家电用的设备仪器等，周围有插座以及插线 板。东北角墙壁引入进户线，沿东墙敷设；1、2、3 号房间 和1、2 号房间南侧为家电家具销售区，摆放有洗衣机、电 冰箱、空调、热水器、电视机、电扇等家电，3、4 号房间南 侧摆放木床等家具（见图4）；二层北侧为四间卧室，南侧为 家具展示区，主要摆放床和餐桌等（见图5）；三、四层全部 为家具展示区，其中三层主要摆放沙发和茶几等（见图6）； 四层主要摆放床和床垫等（见图7）；五层放有空调外机、热 水器等电器（见图8）。 事故发生后，起火建筑一层过火严重，内部物品烧损严 重，除金属制品外，其余塑料和木制品均严重碳化或烧失。 1~4 号房间屋顶仅剩轻钢龙骨，4 号房间烧损情况比1、2、3 号房间重，4 个房间顶棚墙面脱落情况由东向西逐渐减轻。 一层北侧4 扇卷帘门中位于4 号房间卷帘门变色最严重，其 余卷帘门仍保存部分原始漆面。 4 号房间内设置在东墙上的 在东墙上的 壁柜基本完全烧失，仅剩底座部分板材，距北侧门口1 米处 底座木板烧失，周边的底座仍残留部分木板，烧失处墙面脱 落情况严重。靠近东墙的轻钢龙骨变形严重，连接在东墙上

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的骨架发生严重变形并脱落，其余部分骨架仅变形未发生脱 落（见图10~12）。位于一层房屋南侧大门外东西两侧布置有 有 2 间厨房，厨房内物品仅有烟熏痕迹，厨房南侧为走道，走 道南侧为原尚塘村村部办公楼，走道两段被封堵（见图13）。 二层东侧房间烧损情况比西侧严重，东侧房间南部烧损情况 重于北部，南部放置的床垫烧损严重，仅剩下床垫内的弹簧， 的床垫烧损严重，仅剩下床垫内的弹簧， 东侧房间北部卧室内的木质床残留部分床腿（见图14），西 侧房间内部烟熏痕迹较重，过火痕迹不明显，西侧房间南部 摆放的桌椅基本完好，西侧房间北部卧室内的家具和衣物基 本未过火，仅有烟熏痕迹（见图15）。三层东西侧房间内物 品均烧损严重，四层物品保持较完好，室内烟熏痕迹较重， 五层彩钢板房烧损严重，内部物品除金属外壳外，其余部分 基本烧失。

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图4 起火建筑一层平面布置图 图

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图5 起火建筑二层平面布置图 图

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图6 起火建筑三层平面布置图 图

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图7 起火建筑四层平面布置图 图

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图8 起火建筑五层平面布置图 图

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图9 事故建筑过火后外观图

图10一层东侧房间底部烧损情况 图11 一层西侧过火后烧损情况

图12 一层门厅处烧损情况 图13 一层南侧外部两侧出口被封闭

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图14二层东侧卧室窗户安装防盗窗图15 二层西侧卧室内过火情况 2.检验鉴定情况 （1）事故发生后，安徽省淮南市凤台县消防救援大队 将位于建筑一层东侧房间入口柜台处过火后的插线板、金属 导线等物证提取送至应急部消防救援局上海火灾物证鉴定 中心进行鉴定，依据技术鉴定报告NO.SHWZ2000201，经金 相分析，从插线板燃烧残留物中提取的试样1-1、1-2 为电热 熔痕。 （2）依据凤台县公安司法鉴定中心鉴定文书（（凤）公 （尸）鉴字〔 2020〕2 号），单保云、单文云、孙克英、单敬 哲、单敬岩符合烧死。 （3）依据凤台县价格认证中心价格认定结论书（凤价 认定〔 2020〕30 号），“2020.5.28”火灾事故财产损失价格为 1371174 元。 （四）天气情况 根据凤台县气象局提供资料显示，2020 年5 月28 日1 时30 分许，凤台县尚塘镇降水为0mm，温度为23℃，湿度

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2为45%，风速为2.0m/s。（如图16）

图16 尚塘镇5 月27 日13 时-28 日13 时 温度、湿度和风速时序图 二、项目立项及审批情况 经查，事故建筑所在地块为建设用地，事故建筑4 间房 屋均未申请办理建设用地审批和乡村建设规划许可手续。 三、事故发生经过和应急救援情况 （一）事故发生经过 2020 年5 月27 日晚6 时许，居住于事故店铺的单保云 吃完晚饭后将其孙女（单敬岩）和孙子（单敬哲）带上2 楼。 晚上8 时许，陈保青一家及其岳父母（单文云、孙克英）在 店铺内吃完晚饭后，陈保青岳父母便上店铺二楼卧室休息，

2由于尚塘镇气象站点无法监测湿度，湿度数据选用距离尚塘镇最近的朱马店镇气象站点数据。

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其妻子单慧在处理完家务后带儿子离开店铺去镇上家中休 息，陈保青继续留在店内值守，晚上9 时许，陈保青关闭店 铺内的照明灯和卷闸门后便回家休息。 5 月28 日1 时许，位于一层4 号房屋经营柜台内的一插 头发生故障，并引燃周围可燃物，火势逐渐蔓延扩大；1 时 23 分许，一路人骑摩托车经过事故店铺，发现一层4 号房屋 卷闸门两侧有火苗，于是，大声呼喊“失火了”，同时拨打了 119 报警电话。1 时26 分许，陈保青妻子单慧接到邻居电话， 得知其店铺发生火灾，陈保青及其妻子便匆忙从家中向店铺 赶去。到达店铺门口时，陈保青发现店铺一层4 号房屋内火 势明显，卷闸门被烧红，已经无法打开，随后其用钥匙打开 3 号房屋卷闸门，卷闸门仅能向上打开10 厘米左右，于是， 陈保青便去邻居家借一根铁棍，将卷闸门向上撬至离地约70 厘米时再无法向上打开，此时火势逐渐向西侧蔓延，位于4 号和3 号房屋之间的小家电区已开始燃烧，陈保青便向小家 电区泼水，随后小家电货柜倒塌，火势也随之变大并继续向 西部蔓延。陈保青用钥匙打开了2 号房屋卷闸门，此时店铺 内浓烟较大，无法看清内部情况。陈保青便从东侧邻居家进 入，将自己家三楼门窗破开，由于浓烟太大，无法进入，随 后折返下楼。 （二）人员伤亡和直接经济损失 1.人员伤亡情况

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本次事故共造成5 人死亡，无人员受伤。死亡人员信息 如下： 单文云，男，70 岁，安徽省淮南市凤台县人，公民身份 号码：34042119***3016； 孙克英，女，72 岁，安徽省淮南市凤台县人，公民身份 号码：340421193021； 单保云，男，54 岁，安徽省淮南市凤台县人，公民身份 号码：340421193054； 单敬岩，女，5 岁，安徽省淮南市凤台县人，公民身份 号码：340421203020； 单敬哲，男，7 岁，安徽省淮南市凤台县人，公民身份 号码：34042120***3032。 本次事故死亡人员位置示意图见图 示意图见图17。

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图17 事故死亡人员位置示意图 示意图 2.事故直接经济损失 按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》

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（GB6721-1986）统计，本次事故共造成直接经济损失165.3 万元。 （三）应急救援及善后处置情况 1.应急救援情况 5 月28 日1 时25 分，淮南市消防支队119 接到群众报 警称，凤台县尚塘镇尚塘村发生一起火灾事故。支队指挥中 心先后调派凤台县、毛集区、八公山区、谢家集区消防救援 大队赶赴现场进行救援。凤台县公安分局指挥中心110 报警 服务台跟踪到该警情后，指令尚塘镇派出所赶赴现场进行救 援，并分别向淮南市公安局、凤台县政府办公室报告事故信 息。 尚塘镇派出所干警携带灭火器先期到达火灾现场灭火。 随后县巡防、交警、刑侦及附近派出所等公安增援力量赶到 现场，设置警戒线，疏 警戒线，疏散围观群众，维护现场秩序，保护事 故现场。尚塘镇政府接尚塘镇派出所事故电话报告后，镇党 委、政府主要负责同志组织镇工作人员赶赴火灾现场，协助 维持现场秩序，组织疏散围观群众。凤台县委、县政府主要 负责同志接到事故报告后立即赶赴事故现场，组织宣传部、 应急局、发改委、公安局、消防救援大队、市场监管局等单 位和尚塘镇人民政府开展火灾事故应急处置。凤台县委、县 。凤台县委、县 政府分别向淮南市委、市政府书面报告了事故情况。 2 时7 分许，凤台县消防大队首先抵达现场展开救援。2

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时40 分许，毛集区、八公山区、谢家集区消防救援大队增 援力量及全勤指挥部到达现场，组织开展全面的灭火救援行 动。5 时许，现场救援结束。 事故发生时，凤台新长征医院、淮南东方医院集团凤凰 医院、凤台县人民医院、凤台县中医院先后接到救援指令并 分别派出救援车辆及医护人员参加救援，5 名受困者均经抢 救无效死亡。 2.事故善后处置情况 情况 事故发生后，凤台县委、县政府成立了火灾处置工作领 工作领 导小组，下设医疗救治、火灾调查、善后维稳、舆情引导组， 统一组织指挥救援和善后处置工作。根据工作安排，尚塘镇 工作。根据工作安排，尚塘镇 政府负责善后处置工作。 工作。5 名遇难者殡葬费用被免除。通过 凤台县政府统一购买的民生保险，每人赔付5 万元。同时为 遇难亲属办理了低保，凤台县民政部门发放了1 万元社会救 助资金。尚塘镇组织干部职工进行了捐款。遇难家属情绪稳 定。 3.评估结论 经事故调查组调查评估：事故发生后，淮南市、凤台县 政府和有关部门组织开展了救援和善后处置工作，履行了事 工作，履行了事 故处置责任。 责任。 四、事故发生的原因和性质 （一）事故的直接原因

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根据凤台县消防救援大队火灾事故认定书（凤消火认字 〔2020〕 第 第0003 号），此次火灾事故的直接原因是：该建筑 物一层最东侧房间北部隔间（4 号房屋）插头故障引燃周围 可燃物蔓延造成火灾。 （二）事故的间接原因 1.事故建筑房主违规将原建筑进行扩建改造，改造时将 原有室外疏散楼梯改为室内敞开式楼梯间，且未采用封闭楼 梯间3；建筑外窗设置户外广告牌，影响逃生和救援 户外广告牌，影响逃生和救援4；店内 消防安全措施不符合消防安全技术要求5，事故场所人员违反 有关规定在店内居住。 2.地方政府及其有关部门消防安全监管不到位。凤台县 公安局尚塘镇派出所履行日常消防安全监督检查职责不力。 尚塘镇人民政府指导督促辖区村委会及有关部门开展辖区 内的消防安全隐患排查治理和宣传教育工作不力。 （三）事故性质 经调查认定，该起火灾事故是一起较大生产安全责任事 故。

3 《住宿与生产储存经营合用场所消防安全技术要求》（GA703-2007）5.1：4.3 中的防火分隔措施应采用耐 火极限不低于2h 的不燃烧体墙和耐火极限不低于1.5h 的楼板，当墙上开门时，应为常闭乙级防火门。当 采用室内封闭楼梯间时，封闭楼梯间的门应为乙级防火门，且封闭楼梯间首层应直通室外或采用扩大封闭 楼梯间直通室外。 4 《中华人民共和国消防法》第二十八条……人员密集场所的门窗不得设置影响逃生和灭火救援的障碍物。 5 《住宿与生产储存经营合用场所消防安全技术要求》（GA703-2007）4.2 符合下列情形之一的合用场所 应采用不开门窗洞口的防火墙和耐火极限不低于1.50h 的楼板将住宿部分与非住宿部分完全分隔，住宿与 非住宿部分应分别设置独立的疏散设施；当难以完全分隔时，不应设置人员住宿： a) 合用场所的建筑高度大于15m； b) 合用场所的建筑面积大于2000m2； c) 合用场所住宿人数超过20 人。 4.3：除4.2 以外的其他合用场所，当执行4.2 规定有困难时，应符合下列规定：a) 住宿与非住宿部分应设 置火灾自动报警系统或独立式感烟火灾探测报警器。b) 住宿与非住宿部分之间应进行防火分隔；当无法分 隔时，合用场所应设置自动喷水灭火系统或自动喷水局部应用系统。c) 住宿与非住宿部分应设置独立的疏 散设施；当确有困难时，应设置独立的辅助疏散设施。

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五、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故单位存在问题 1.家电钟表维修部 存在问题：该店铺未依法登记注册经营，消防安全主体 责任不落实，对经营场所用电安全疏于管理，未定期开展防 火检查并及时消除火灾隐患，经营区域一插头故障引燃周围 可燃物造成火灾。 （二）有关部门职责及存在问题

1. 凤台县公安局尚塘镇派出所

主要职责：依据《安徽省消防安全责任制规定》6等有关 规定7，其主要职责为：负责辖区日常消防监督检查工作，开 展消防安全宣传教育，督促、指导村民委员会、居民委员会、 物业服务企业等有关单位落实消防安全措施，及时受理、依 法办理群众举报投诉的消防安全违法行为。 存在问题：履行日常消防安全监督检查职责不力，日常 消防检查不到位，督促、指导所辖区村民委员会落实消防安 全措施不到位。 2.尚塘镇市容环卫所 主要职责：承担环卫管理考核，市容秩序管理等创建任 务8。

安全职责：（一）开展消防安全宣传教育，督促、指导村民委员会、居民委员会、物业服务企业等有关单位 落实消防安全措施。（二）在公安机关消防机构指导下，对其日常监督检查范围的单位每年至少进行一次日 常消防监督检查，及时受理、依法办理群众举报投诉的消防安全违法行为。（三）协助公安机关消防机构开 展灭火、应急救援和火灾事故调查。（四）法律、法规、规章和国家规定的其他消防安全职责。 7 《关于认真组织做好城乡社区日常消防检查和消防宣传教育工作的通知》（公治安明发〔2020〕78 号）二、 组织派出所切实加大日常消防监督检查工作力度。三、采取多种方式深入开展消防宣传教育。 8 《凤台县人民政府常务会议纪要》（第42 号，2019 年8 月18 日），二十，会议决定：1.将原有乡镇市容 协管中队及环卫所人员合并，成立乡镇市容环卫管理所，承担环卫管理考核、市容秩序管理等创建任务。

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存在问题：对尚塘镇违规房屋建设及广告牌设置等行为 等行为 排查、处置不力，对事故场所长期存在的违规建设和户外广 不力，对事故场所长期存在的违规建设和户外广 告牌设置等问题失察失管 等问题失察失管91011。 （三）地方党委、政府存在问题 1.凤台县人民政府 存在问题：对辖区有关部门和下级人民政府履行消防安 全监管及城乡规划工作指导、监督不力。 2.尚塘镇人民政府 存在问题：落实上级有关消防安全政策规定流于形式； 指导督促辖区村委会及有关部门开展辖区内的消防安全隐 患排查治理和宣传教育工作不力，督促生产经营单位落实消 防安全主体责任不力，对事故店铺消防安全隐患排查不到 位。未认真落实城乡规划法律法规政策，辖区有关部门乡村 建设规划许可管理职责不清，对辖区违规房屋建设及广告牌 设置等行为排查、处置不力。 不力。 3.尚塘镇尚塘村委会 存在问题：未认真落实国家消防安全法律法规政策，开 展辖区内的消防安全隐患排查治理和宣传教育工作不力，督

对违反城乡规划法律、法规的行为进行查处。县、区人民政府和乡镇人民政府负责组织、协调、实施违法 假设的制止和拆除工作。乡镇人民政府、街道办事处和城市管理行政执法部门应当加强巡查，发现违法建 设应当及时制止。第三十八条 未取得建设工程规划许可证、未经批准进行临时建设及临时建设超过批准期 限不拆除的违法建设，由城市管理行政执法部门直接依法查处。未按照建设工程规划许可证规定进行建设、 未按照批准内容进行临时建设的，由城市管理行政执法部门先行制止，报经城乡规划主管部门认定后进行 查处。 10 《淮南市制止和拆除违法建设规定》（淮南市人民政府令第124 号） 第六条 乡、镇人民政府、街道办事 处和城管执法机构应当加强巡查，发现违法建设及时制止。 11 《中共凤台县委 凤台县人民政府关于集中整治违法建设的意见》（凤发〔2013〕15 号）明确：城管部门 指导各乡镇开展违法建设案件查处工作，负责县集中整治违法建设指挥部办公室的日常事务。

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促生产经营单位落实消防安全主体责任不力，对事故店铺消 防安全隐患排查不到位。对辖区违规房屋建设及广告牌设置 等行为排查、处置不力。 不力。 六、责任认定和处理建议 （一）事故单位（3 人） 1.单保云，共同经营“家电钟表维修部”，该店铺未依法 登记注册经营，消防安全主体责任不落实，对经营场所用电 安全疏于管理，未定期开展防火检查并及时消除火灾隐患， 经营区域一插头故障引燃周围可燃物造成火灾，对事故的发 生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究刑事 责任。 2.单文云，共同经营“家电钟表维修部”，该店铺未依法 登记注册经营，消防安全主体责任不落实，对经营场所用电 安全疏于管理，未定期开展防火检查并及时消除火灾隐患， 经营区域一插头故障引燃周围可燃物造成火灾，对事故的发 生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究刑事 责任。 3.陈保青，违规将原建筑进行扩建改造，且不符合消防 安全技术要求；建筑外窗设置户外广告牌，影响逃生和救援； 户外广告牌，影响逃生和救援； 对经营场所消防安全管理不到位，对事故的发生负有重要责 任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第 （一）项12之规定，建议由淮南市应急管理局给予罚款。

12 《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条 生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行 为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1 万元以上3 万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关 人员处1000 元以上1 万元以下的罚款： （一）违反操作规程或者安全管理规定作业的；

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（二）凤台县公安局尚塘镇派出所（2 人） 1.刘志刚，凤台县公安局尚塘镇派出所所长，负责派出 所全面工作。2020 年1 月以前分管消防工作，并兼任尚塘镇 安全生产工作领导小组副组长。对辖区消防安全工作领导、 监督不力，履职不到位，对单位日常消防安全检查工作流于 形式失察失管，对事故的发生负有主要领导责任。根据《安 全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五） 13项之规定，建议给予政务记过处分。 2.刘明顺，凤台县公安局尚塘镇派出所副教导员，分管 消防工作。对辖区消防安全工作指导、监督不力，未认真履 行日常消防安全监督检查和宣传教育职责，对分管部门日常 消防安全检查工作流于形式失察失管，对事故的发生负有主 要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂 行规定》第八条第（五）项之规定，建议给予政务警告处分。 （三）尚塘镇市容环卫所（1 人） 孙传辉，尚塘镇市容环卫所所长，事业身份，负责环卫 所全面工作。未认真贯彻执行国家、省、市有关城市管理的 法律法规、政策规定；对尚塘镇违规房屋建设及广告牌设置 等行为排查、处置不力，对事故场所长期存在的违规建设和 不力，对事故场所长期存在的违规建设和 户外广告牌设置等问题失察失管 等问题失察失管，对事故的发生负有重要领 导责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条

13 《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条 国家行政机关及其公务员有下列行为之一的， 对有关责任人员，给予警告、记过或者记大过处分；情节较重的，给予降级或者撤职处分；情节严重的， 给予开除处分：（五）对生产安全事故的防范、报告、应急救援有其他失职、渎职行为的。

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第（九）项14之规定，建议给予政务警告处分。 （四）尚塘镇尚塘村委会（1 人） 孙多合，尚塘村委会书记、村长，中共党员，负责村委 会全面工作。未认真落实国家消防安全法律法规政策，日常 消防安全隐患排查治理和宣传教育工作流于形式，对事故店 铺消防安全隐患排查不到位。对辖区违规房屋建设及广告牌 设置等行为排查、处置不力 不力，对事故的发生负有监管责任。 依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条15之规定， 建议给予党内警告处分。 （五）尚塘镇人民政府（4 人） 1.宋维玉，尚塘镇党委书记，中共党员，负责党委全面 工作。未认真贯彻执行党中央以及上级党委关于安全生产的 决策部署和指示精神，落实“党政同责、一岗双责”不到位； 辖区有关部门乡村建设规划许可管理职责不清，对事故的发 生负有重要领导责任。根据《关于对党员领导干部进行诫勉 谈话和函询的暂行办法》第三条第（三）项之规定，建议给 予诫勉。 2.郭永，尚塘镇党委副书记、镇长，中共党员，负责尚 塘镇行政全面工作。未认真落实消防安全、城乡规划方面法 律法规政策，领导、督促辖区有关部门及村委会开展消防安 全监管、乡村建设规划许可及排查、处置违规房屋建设和广 违规房屋建设和广

给予降低岗位等级或者撤职处分；情节严重的，给予开除处分：（九）其他违反工作纪律失职渎职的行为。 15 《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条 工作中不负责任或者疏于管理，贯彻执行、检查督促落 实上级决策部署不力，给党、国家和人民利益以及公共财产造成较大损失的，对直接责任者和领导责任者， 给予警告或者严重警告处分；造成重大损失的，给予撤销党内职务、留党察看或者开除党籍处分。

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告牌设置工作不力 工作不力，对事故的发生负有重要领导责任。根据 《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第 （五）项之规定，建议给予政务警告处分。 3.梁帆，尚塘镇人民政府副镇长，分管国土、规划、城 建、拆违控违、安全生产（消防安全）、环境保护等工作。 未认真落实消防安全、城乡规划方面法律法规政策，指导、 督促辖区有关部门开展消防安全监管、乡村建设规划许可及 排查、处置违规房屋建设和广 告牌设置工作不力，对事故的 工作不力，对事故的 发生负有主要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为 政纪处分暂行规定》第八条第（五）项之规定，建议给予政 务记过处分。 4.孙多灵，尚塘镇人民政府安监办主任，未认真落实上 级有关消防安全政策规定要求，协调组织辖区村民委员会和 有关部门单位，对辖区农村自建房、“三合一”、“多合一” 等场所进行有效的消防安全监管检查、事故隐患排查整改和 宣传教育培训工作，存在照搬照抄上级文件、消防安全隐患 排查流于形式、督促整改措施不力、安全生产宣传教育培训 不到位问题，对事故的发生负有监管责任。依据《事业单位 工作人员处分暂行规定》第十七条第（九）项之规定，建议 给予政务警告处分。 （六）凤台县人民政府（1 人） 何涛，凤台县委常委、副县长，分管消防救援、城市管 理行政执法等工作。未能有效督促辖区有关部门开展消防安 全隐患排查治理工作，对事故的发生负有一定的领导责任。

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建议责成其向凤台县人民政府作深刻书面检查。 （七）建议给予行政问责单位（5 家） 1.责成尚塘村委会、尚塘镇市容环卫所向尚塘镇人民政 府作出深刻书面检查，认真反思、引为镜鉴。 2.责成凤台县公安局尚塘镇派出所向凤台县公安局作出 深刻书面检查，认真反思、引为镜鉴。 3.责成尚塘镇人民政府向凤台县人民政府作出深刻书面 检查，认真反思、引为镜鉴。 4.责成凤台县人民政府向淮南市人民政府作出深刻书面 检查，认真反思、引为镜鉴。 七、主要教训 （一）事故店铺消防安全主体责任不落实。事故店主在 房屋建设、改造时未按照国家有关建设和消防安全等技术标 准进行设计和施工，并将原有室外疏散楼梯改为室内敞开式 楼梯间，且未采用封闭楼梯间；在外窗设置户外广告牌，影 户外广告牌，影 响逃生和救援。有关人员安全意识淡薄，在消防安全技术要 求不符有关标准要求的情况下，违反有关规定在店内居住； 对经营场所用电安全疏于管理，未定期开展防火检查并及时 消除火灾隐患。 （二）农村房屋建设违法违规问题突出。事故房主在建 设房屋时未按要求向有关土地、规划许可管理部门报批，违 法违规在原有二层房屋顶部加盖彩钢板房，并在房屋南侧扩 建五层房屋。尚塘镇乡村建设规划许可管理职责不清，未明 确乡村建设规划许可管理部门，乡村建设规划许可管理严重

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缺失，农村自建房违法违规建设突出。城市管理部门、乡镇 人民政府和村委会针对违规搭建、违规设置广告牌等行为巡 广告牌等行为巡 查、处置不力，对事故房屋长期存在的违规房屋建设、违规 不力，对事故房屋长期存在的违规房屋建设、违规 设置广告牌情况失察失管。 广告牌情况失察失管。 （三）地方政府及其有关部门消防安全监管不到位。尚 塘村委会开展辖区内的消防安全隐患排查治理和宣传教育 工作不力，有关人员开展消防安全隐患排查治理和宣传教育 流于形式，工作浮于表面，未有效督促生产经营单位落实消 防安全主体责任。凤台县公安局尚塘镇派出所履行日常消防 安全监督检查职责不力，对辖区“多合一”等场所消防检查和 宣传教育流于形式，对事故场所长期存在的消防安全隐患失 察失管。尚塘镇人民政府落实上级有关消防安全政策规定流 于形式，对上级下发的文件照搬照抄，指导督促辖区村委会 及有关部门开展辖区内的消防安全隐患排查治理和宣传教 育工作不力。 八、事故防范措施和建议 一要强化组织领导。淮南市和凤台县要加强消防安全工 作组织领导，严格按照《地方党政领导干部安全生产责任制 规定》《消防安全责任制实施办法》和“党政同责、一岗双责、 齐抓共管、失职追责”要求，认真履行安全管理职责，强化责 任意识和担当精神，深入剖析辖区内消防安全形势，主要领 导要亲自抓，分管领导要具体抓，根据乡村地区火灾形势特

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点，加强“三合一”场所等消防安全整治，加强源头治理，切 实把消防安全责任落实到生产经营每个环节。 二要强化工作措施。淮南市和凤台县政府及有关部门要 认真吸取事故教训，举一反三，持续推进安全生产“铸安”行 动和风险管控“六项机制”建设。全面深入开展“三合一”场所 登记管理和消防安全专项整治工作，针对消防重点场所、重 点部位和重点领域，尤其是“三合一”场所、电动自行车领域 等，要按照“三覆盖、四不留、三清单”要求对排查出的隐患 立即落实整改，确保闭环销号。要强化督导检查，确保工作 推动有进度、开展有力度。要强化消防安全网格化管理，建 立安全生产和消防长效监管机制，坚决遏制“小火亡人”的现 象。要严厉打击违规建设行为，政府各有关部门和物业服务 企业、村（居）委会要明晰职责、履职尽责，形成合力，加 大对违规搭建等行为的排查治理力度，有效制止各种影响消 防安全行为。 三要强化消防能力建设。淮南市和凤台县要加强乡镇专 职消防队建设，鼓励企业、民间组织、个人等各种社会力量 参与乡镇专职消防队建设。加强消防设备设施建设，要加大 小型消防车辆等相关消防设施设备配备，建立健全消防设施 设备日常维护保养制度，加强消防设施的日常维护保养，确 保能够充分发挥扑救初起火灾作用。

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四要强化消防安全宣传培训。淮南市和凤台县扎实开展 安全宣传“五进”活动，加大消防安全宣传力度，通过多种渠 道，运用多种形式，结合火灾事故典型案例，广泛开展消防 安全知识和应急逃生能力宣传教育培训，要组织网格员、公 安民警、消防志愿者深入机关、学校、社区、家庭、企业等 场所开展消防宣传活动，要普及防火、灭火、逃生疏散等消 防安全知识。要督促、指导村（居）委会、物业服务企业开 展应急救援演练，提高居民检查消除火灾隐患、扑救初期火 灾和疏散逃生能力。

FD09580 ｜ 2020_安徽省应急管理厅关于阜阳市颍上县2020·3·23较大火灾事故处理批复意见的通知.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2020 ｜ 地域：安徽 ｜ 严重程度：较大 ｜ 场所： ｜ 起火原因：锂电池热失控 ｜ 来源格式：md

安徽省应急管理厅关于阜阳市颍上县“2020•3•23”较大火灾事故处理批复意见的通知

阜阳市人民政府：

《阜阳市颍上县“2020·3·23”较大火灾事故调查报告》已经省政府批复，现就有关处理意见通知如下：

一、事故性质

2020年3月23日22时9分许，阜阳市颍上县慎城镇江心洲社区一店铺发生火灾事故，共造成5人死亡、1人受伤。经调查认定，阜阳市颍上县“2020·3·23”较大火灾事故是一起生产安全责任事故。

二、责任认定和处理意见

（一）事故单位（1人）。

薄康海，颍上县五子百货店实际经营人，未认真落实消防安全主体责任，违规将原设计庭院场所搭建成房屋用于经营超市，改变了房屋原有居住属性和功能布局，且事故店铺经营区与住宿区设置不符合有关消防安全技术要求；将电动车停放于户内，且未做好隔离、监护措施，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究刑事责任。

（二）慎城镇人民政府（2人）。

1. 高欣，慎城镇人民政府镇长，中共党员，负责镇全面工作。未认真落实国家和省有关消防安全管理方面的法律法规政策，督促指导有关部门开展消防安全隐患排查治理工作不到位，对事故的发生负有重要领导责任。根据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条第（三）项之规定，建议给予诫勉。

1. 郑多春，慎城镇人民政府党委委员，中共党员，江心洲社区包片负责人。未认真落实国家和省有关消防安全管理方面的法律法规政策，督促指导有关部门开展片区消防安全隐患排查治理工作不力，对事故的发生负有主要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项之规定，建议给予政务警告处分。

（三）慎城镇江心洲社区（1人）。

白术武，慎城镇江心洲社区居委会党总支书记，中共党员，负责江心洲社区全面工作。未认真落实国家和省有关消防安全管理方面的法律法规政策，对事故场所长期存在的消防安全隐患失管，对事故的发生负有直接领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条之规定，建议给予党内警告处分。

（四）颍上县公安局水上派出所（2人）。

1．江蛟，颍上县公安局水上派出所教导员，中共党员，主持派出所全面工作。对辖区消防安全工作领导、监督不力，履职不到位，对事故的发生负有重要领导责任。根据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条第（三）项 之规定，建议给予诫勉。

1. 徐海，颍上县公安局水上派出所民警，中共党员，包片江心洲社区。未认真履行日常消防安全监督检查和宣传教育职责，对辖区“三合一”场所监管不到位，对事故的发生负有监管责任。鉴于其2019年3月至12月期间被抽调参与其他工作，建议责成其作出深刻书面检查，并由所在单位对其进行批评教育。

（五）建议给予行政问责单位（3家）。

1. 责成江心洲社区向慎城镇人民政府作出深刻书面检查，认真反思、引为镜鉴。

1. 责成颍上县公安局水上派出所向颍上县公安局作出深刻书面检查，认真反思、引为镜鉴。

1. 责成慎城镇人民政府向颍上县人民政府作出深刻书面检查，认真反思、引为镜鉴。

三、防范事故措施

为深刻吸取事故教训，进一步加强消防安全监管工作，有效防范类似事故的发生，提出以下防范措施。

一要提高政治站位，强化安全责任落实。阜阳市和颍上县政府要坚持问题导向，强化责任意识和担当精神，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，认真履行安全管理职责，深入剖析辖区内消防安全形势，强化火灾隐患防范预警，切实把消防安全责任落实到生产经营每个环节，倒逼企业落实安全生产主体责任。

二要切实履职尽责，全面排查火灾隐患。阜阳市和颍上县政府及有关部门要认真吸取事故教训，举一反三，主动作为，持续深入推进安全生产“铸安”行动和风险管控“六项机制”建设。要结合正在开展的《安徽省“1+11+N”安全生产专项整治三年行动》全面深入开展消防安全隐患大排查，做到不留死角、不留盲区。针对消防重点场所、重点部位和重点领域，尤其是“多合一”场所、电动自行车等领域，要真查真治，对排查发现的隐患应立即落实整改，确保闭环销号。要建立完善消防安全网格化管理制度，针对各地“多合一”场所多、电动自行车消防安全管理薄弱特点，建立安全生产和消防长效监管机制，明确部门职责，落实到人，强化管理，坚决遏制“小火亡人”的现象。要严厉打击房屋违规搭建行为，政府各有关部门和物业服务企业、村（居）委会要明晰职责，履职尽责，形成合力，加大对违规搭建行为的排查治理力度，坚决遏制因违规搭建影响消防安全行为。

三要加强宣传教育，增强逃生自救能力。阜阳市和颍上县政府及有关部门要扎实开展安全宣传“五进”活动，加大消防安全宣传力度，通过多种渠道，运用多种形式，结合火灾事故典型案例，广泛开展消防安全知识和应急逃生能力宣传教育培训，重点要对社区居民开展消防安全培训教育，普及防火、灭火、逃生疏散等消防安全知识。督促、指导村（居）委会、物业服务企业及时开展应急救援演练，提高居民检查消除火灾隐患、扑救初期火灾和疏散逃生能力。

安 徽 省 应 急 管 理 厅

2020年12月15日

安徽省应急管理厅关于阜阳市颍上县“2020•3•23”较大火灾事故处理批复意见的通知.doc

FD09581 ｜ 2020_安徽芜湖弋江区11·28较大火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2020 ｜ 地域：安徽 ｜ 严重程度：较大 ｜ 场所： ｜ 起火原因：电气;锂电池热失控 ｜ 来源格式：md

芜湖市弋江区“2020.11.28”较大火灾事故调查报告

2020年11月28日2时49分，位于芜湖市弋江区汇成名郡YOU派公寓一楼103号弋江区峻琦制冷设备维修服务部（以下简称“峻琦服务部”）门面发生较大火灾事故，造成3人死亡，直接经济损失360万元。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第 232 号）等有关法律法规，市政府成立弋江区“2020.11.28”较大火灾事故调查组，开展事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，先后调阅了相关部门的大量原始资料，对相关人员逐一进行调查取证，通过现场勘验、技术鉴定和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了防范措施建议。

一、基本情况

（一）事故建筑基本情况

芜湖弋江区汇成名郡小区占地面积为166152平米，规划户数3045户，商铺159个，住宅楼49栋，132个单元。

事故建筑位于芜湖市弋江区汇成名郡YOU派公寓，公寓楼为钢筋混凝土结构高层建筑，共23层，高度79.5米，地上一层为商业，地上二层以上为住宅，总建筑面积为22010.91平方米，于2010年投入使用。建筑坐南朝北，西邻九华南路，北靠小区道路，南靠商业街道路，东邻高层住宅楼（见图1）。事故建筑为北京市均豪物业管理股份有限公司芜湖分公司负责管理（2018年12月1日至今）。起火店铺位于建筑南侧一层东第三间，注册名为：弋江区峻琦制冷设备维修服务部，建筑面积81.71平方米，店铺楼层高度5.3米。经调查，2014年经营者邵**与张*夫妇购买此店铺并装修，将内部设置夹层，底层层高2.7米，夹层层高2.6米（见图2）。其中：底层北墙侧有一钢架楼梯，东西走向，用于上夹层，楼梯旁墙体上安装一面窗户设有不锈钢防盗窗，靠西北角有一卫生间，楼梯南侧有一吧台，底层往南中间为底层走道，东西两侧摆放大量带有可燃物纸箱包装的冰箱、洗衣机和空调外机等物品，底层南面为玻璃门出入口，门口摆放有五辆电动自行车和洗衣机零部件；夹层北半部分用于仓储，靠西侧墙面有三个货架依次横向隔开摆放，东侧墙面有两个货架依次竖向相邻摆放，货架上均摆放带有可燃物纸箱包装的家电；夹层南半部分东西分隔为宿舍和仓库，其中：西侧为宿舍，给三个女孩居住，室内摆放一大一小两张床、一个衣柜、一张梳妆台和一台空调，东侧为仓库，设有货架摆放配件物品。

（五）天气情况

根据芜湖市公共气象服务中心提供资料显示，汇成名郡YOU派公寓及附近2020年11月27 日18时—28日06时极大风速为4.4m/s，风力3级，风向偏东北风，平均气温7.6摄氏度。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

2020年11月27日18时51分许，汇成名郡YOU派公寓峻琦服务部经营者张与邵开车到达门面，先后进入店内对室内外货物进行整理，约19时27分许，店内3名女员工收拾衣物等物品后相继离开。之后1个小时时间里，相继有两名维修师傅进店并相继离开现场，期间，经营者张与邵开车离开门面。21时26分许，3名女员工回到店内，并将电动自行车停放于隔壁宾馆门口，并对门口货物进行整理，对电动自行车进行充电。之后，在凌晨2时49分许，门面内出现火光，之后火势逐渐蔓延扩大，造成火灾，隔壁宾馆老板和物业保安相继发现火灾并报警。

（二）人员伤亡情况和直接经济损失

1.人员伤亡情况

于*，女，安徽省阜阳市人；

张**，女，安徽省阜阳市人；

邱**，女，安徽省阜阳市人。

本次事故死亡人员位置示意图见图16、图17。

2.直接经济损失

按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》18（GB6721-1986）统计，“2020.11.28”事故共造成直接经济损失约360万元。

（三）事故报告和应急救援情况

2020年11月28日2时56分，市消防救援支队指挥中心接到报警称，芜湖市弋江区汇成名郡1号楼发生火灾。指挥中心先后调动利民站、金马门站、滨江站、鸠兹站共8辆消防车46名消防指战员赶赴现场，参与火灾扑救，弋江区消防救援大队接警后，调动救援车辆和人员赶赴现场，并向弋江区政府汇报，同时通报属地澛港街道办事处。2时59分，北京市均豪物业管理股份有限公司芜湖分公司汇成名郡项目部值班人员发现火灾并报告值班领导，同时拨打110、119报警电话，安排人员开展先期火灾扑救。3时02分,马塘派出所接到110指令，值班民警和带班所领导立即出警赶赴现场救援。

3时03分，利民路消防站到场后，迅速成立搜救组和灭火组，开展灭火和人员搜救工作。区政府接到事故报告后，立即向区委、区政府主要领导报告事故信息，区委、区政府主要领导接到事故报告后立即赶赴事故现场，并组织区委宣传部、区应急局、区消防救援大队、区公安分局、澛港街道办事处、汇成社区居委会开展火灾事故应急处置。

区委、区政府分别向芜湖市委、市政府书面报告了事故情况。市政府分管负责同志，市公安局、市应急管理局、市消防救援支队领导接到报告后立即赶到火灾现场，组织救援工作。

明火于凌晨4时15分许被扑灭，火灾过火面积约100平方米，造成3名人员死亡。

三、事故发生的原因和性质

（一）事故的直接原因

依据弋江区消防救援大队火灾事故认定书（芜弋消火认字2020第0007号），根据现场勘验、技术鉴定、视频和电力数据分析，调查组调查认定此次火灾事故的直接原因是：弋江区峻琦制冷设备维修服务部底层西南角地面插线板电源线电气线路短路引起火灾。

（二）事故的间接原因

1. 弋江区峻琦制冷设备维修服务部经营者消防安全意识淡薄，违规将原经营场所进行改造，设置夹层，违规拆除原消防喷淋装置，在消防安全措施不符合消防安全技术要求的情况下，让员工违反有关规定在夹层内居住；店内堆放大量可燃物包装的空调、洗衣机；违规私接电线，使用不合格的电线为电动自行车充电。

1. 北京市均豪物业管理股份有限公司芜湖分公司落实消防安全责任制不到位，未认真开展防火巡查和检查工作，未发现峻琦服务部店铺内长期没有消防喷淋设施和事故店铺违规住人的消防安全隐患。

1. 地方政府及有关部门消防安全监管不到位。弋江区政府澛港街道办事处开展消防安全专项整治工作不到位，消防安全教育不到位；社区居委会、物业等单位消防安全监督检查工作履职不到位。

（三）事故性质

经调查认定，该起火灾事故是一起较大生产安全责任事故。

四、责任认定和处理建议

（一）给予事故单位及相关单位人员处理建议（2人）

1. 邵**，弋江区峻琦制冷设备维修服务部实际控制人，消防安全意识淡薄，消防安全主体责任不落实，违规拆除消防喷淋设施，在消防安全措施不符合消防安全技术要求的情况下，违规安排人员居住，违规私拉电线使用不合格的电线对电动自行车进行充电，对事故发生负有直接责任。其行为涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法处理。

1. 张*，峻琦服务部经营者，消防主体责任不落实，对经营场所用消防安全管理不到位，对事故发生负有直接责任。其行为涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法处理。

（二）给予弋江区政府及有关部门人员处理建议

1. 吴**，负责社区全面工作。督促峻琦服务部落实消防安全主体责任不力，组织对峻琦服务部消防安全隐患排查不到位，对其消防喷淋设施长期损坏、违规住人现象失察，压实社区网格化管理职责不到位，对事故发生负有重要管理责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款之规定，建议给予党内警告处分。

1. 曹*，负责街道安全生产工作，主事安监站工作。落实消防安全专项整治工作不到位，组织社区居委会和有关部门对辖区内合用场所开展消防安全检查和事故隐患排查不到位，对事故的发生负有重要监管责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第（九）项之规定，建议给予政务警告处分。

1. 黄**，负责街道重点工程项目、保障性住房、计生、卫生工作，分管重点办、卫健办、安监站。落实“党政同责、一岗双责”不到位，对街道安监站工作指导不力，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项之规定，建议给予政务警告处分。

1. 薛*，主持街道党工委全面工作。落实安全生产“一岗双责”不到位，督促落实消防安全网格化管理要求不到位，指导辖区居委会及有关部门开展消防安全管理工作不到位，对事故发生负有领导责任，建议给予通报批评。

1. 奚*，分管派出所消防安全工作。组织开展消防安全宣传教育不到位，督促、指导汇成社区居委会和北京市均豪物业管理股份有限公司芜湖分公司等单位履行消防安全职责不到位，对事故的发生负有领导责任。根据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条第（三）项之规定，建议给予诫勉。

1. 陈**，负责区消防大队全面工作。督促指导有关部门和街道开展消防安全宣传教育不到位和消防安全专项整治不到位，对事故发生负有领导责任，建议给予通报批评。

1. 李*，负责区公安、消防等方面工作，协助负责应急管理、城市管理工作。督促指导公安派出所履行消防工作职责不到位，推动消防安全专项整治不到位，对事故的发生负有领导责任，建议责成其向弋江区政府作出深刻书面检查。

（三）给予有关单位行政处罚建议

1. 弋江区峻琦制冷设备维修服务部涉嫌非法招用未满16周岁的未成年人，建议由人社部门和市场监督管理部门依法依规对其进行处理。

1. 北京市均豪物业管理股份有限公司芜湖分公司，未认真开展防火巡查和检查工作，未与峻琦服务部约定双方的消防安全责任，未发现峻琦服务部店铺内长期没有消防喷淋设施和事故店铺违规住人的消防安全隐患，未能保持消防设施完好有效，落实消防安全责任不到位。违反《中华人民共和国消防法》第六十条第（一）项规定，依据《中华人民共和国消防法》第六十条规定，建议由消防部门对其进行处理。

（四）给予有关单位的处理建议（4家）

1.责成弋江区人民政府对弋江区澛港街道办事处给予通报批评；

2.责成马塘派出所向弋江公安分局作出深刻书面检查，认真反思、引为镜鉴;

1. 责成弋江区消防救援大队向芜湖市消防救援支队作出深刻书面检查，认真反思、引为镜鉴;

4.责成弋江区人民政府向芜湖市人民政府作出深刻书面检查，认真反思、引为镜鉴。

五、事故防范措施和建议

一要举一反三，强化落实各方责任。“11.28”较大火灾事故虽然发生在弋江区，但暴露出的问题在全市均有不同程度存在，各级各部门要举一反三、引以为鉴，加强消防安全工作组织领导，强化责任全面落实，认真贯彻执行党中央、国务院以及上级党委、政府关于消防安全工作的决策部署和指示精神，按照《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，强化责任意识和担当精神，安全工作常抓不懈，加大合用场所违规住人等突出问题整治，找准问题症结，换位思考解决，狠抓源头治理，做到全覆盖无死角，各方责任均有落实。

二要吸取教训，全面落实各项措施。各级各部门要认真吸取事故教训，全面推动安全生产专项整治三年行动各项措施有效落实。针对消防安全方面，要全面深入开展合用场所登记管理和消防安全专项整治工作，针对消防重点场所、重点部位和重点领域，尤其是合用场所，要集中划片摸排登记和分类检查，全面查清全区范围内住宿与生产储存经营合用场所的数量、分布、隐患特点等情况，逐一登记在册，建立“一户一档”，对排查出的隐患立即落实整改，确保闭环销号。要强化消防安全网格化管理，明确各级部门、各级网格员职责，确保对每个市场主体消防安全监管横向到边、纵向到底，不留死角、不留盲区。

三要加强宣传教育，提升公众消防安全意识。各级各部门要加大消防安全宣传力度，通过多种渠道，运用多种形式，结合火灾事故典型案例，广泛开展消防安全知识和应急逃生能力宣传教育培训，要组织网格员、公安社区民警、消防志愿者深入机关、学校、社区、家庭、企业等场所开展消防宣传“五进”活动，要普及防火、灭火、逃生疏散等消防安全知识，循序渐进式的提升公众消防安全意识。要督促、指导居委会、物业服务企业开展应急救援演练，提高居民检查消除火灾隐患、扑救初期火灾和疏散逃生能力。同时要加强消防网格员消防隐患辨识能力和处置能力培训，让网格员真正起到前哨作用，压实各级网格责任，让网格化管理真正发挥作用。

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FD09582 ｜ 2020_宿迁艾森家居股份4·2_4·2_较大_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2020 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：焊接/动火 ｜ 来源格式：md

2020年4月2日10时50分左右，位于沭阳县耿圩镇闸西村的宿迁艾森家居股份有限公司发生一起较大火灾事故，共造成5人死亡、2人受伤，直接经济损失约877万元。

事故发生后，省市领导高度重视，省长吴政隆批示要求查明原因、搞好善后、抓好整改，要吸取教训、举一反三，查找整改各类安全隐患，抓好安全生产。市委书记张爱军，市长王昊及市委常委、常务副市长史志军第一时间赶赴现场，指挥火灾扑救和善后处置工作。省应急管理厅相关处室负责人员也赶赴现场指导处置和事故调查工作。省安委会对该事故进行了挂牌督办。

根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，市政府于事故当天成立宿迁艾森家居股份有限公司“4•2”较大火灾事故调查组（以下简称事故调查组），由市应急管理局牵头，市公安局、市消防救援支队、市总工会、沭阳县政府派员参加，并邀请市纪委监委派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、细致分析，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位、责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位基本情况

宿迁艾森家居有限公司，成立于2016年12月22日，2019年12月11日，变更为“宿迁艾森家居股份有限公司”，以下简称“艾森家居公司”），统一社会信用代码：91321322MA1N549B5B，法定代表人：张凤知，注册资本400万元整，住所：宿迁市沭阳县耿圩镇闸西村245省道西侧，公司员工43人，企业类型：股份有限公司（非上市），经营范围：家居制造、销售、自营和代理各类商品及技术的进出口业务（国家限定企业经营或禁止进出口的商品和技术除外）。公司主要管理人员包括：法定代表人张凤知，负责艾森家居公司全面工作；总经理张雷，负责采购、兼裁剪组组长；厂长李安定，主要负责联系订单、销售工作；生产副厂长张小邦，负责生产进度安排、产品质量管控工作；行政负责人叶汉成，负责人事、后勤、行政管理工作。

艾森家居公司使用南、北2栋厂房，发生火灾事故的为北侧厂房，过火区域主要为三楼和四楼。

（二）事故厂房建设和租用情况

事故厂房由孙启朋（男，1962年7月2日出生，沭阳县人）投资建设，于2012年7月底开工，2012年11月底建成。事故厂房主体框架4层、局部5层，长61.4米，宽24.2米，总建筑面积6115平方米（见图1所示）。经调查，事故厂房未办理乡村建设规划许可证、建筑工程施工许可证、竣工验收消防备案等手续。

2016年12月22日，张凤知与孙启朋签订租赁合同租用北侧厂房，约定使用期限为2017年1月1日起，租期3年。2017年3月份左右正式投入生产。2019年底租赁合同到期后，因疫情影响未续签合同，口头约定继续使用。

图1艾森家居公司方位图

（三）事故厂房使用及布局情况

事故厂房呈东西走向，主体部分共4层。

其中一楼为木工车间，主要用于沙发木质内架的制作、组装，组长为花新东。

二楼为扪工车间，主要用于扪皮、组装沙发成品、成品包装入库待售，组长由生产副厂长张小邦兼任。

三楼为塞包粘棉车间，组长为邵翠奇。三楼北侧东、西两端分别设有楼梯。厂房从东向西共有9跨（10排立柱），两跨之间距离约为6.9米；南北为3跨（4排立柱），两跨之间距离约为8米。从东向西数第5跨、从北向南数第1跨之间区域靠南部位置，设置两处制作海绵包工作台，操作工分别为刘成俊、胡月珍；从东向西数第2跨、从北向南数第2跨之间区域摆放开棉机、充棉机；从东向西数第7跨、从北向南数第2跨之间区域靠南摆放立切机，操作工为邵翠奇；从东向西数第4跨、从北向南数第3跨之间区域为塞棉工位，操作工为曹连海、严加兰、贾小耀；三楼南侧、西南侧、东南侧靠墙位置摆放原料（见图2所示）。

图2艾森家居公司事故厂房三楼平面图

四楼为缝纫车间和裁剪车间（见图3所示），组长分别为毕玉兰、张雷。北侧外墙靠西处堆放原料皮。中间位置堆放成品，成品堆垛西侧为原料堆放区，东侧为裁剪工段，操作工曹杨远；裁剪工段东侧为缝纫工段，操作工为毕玉兰等6人；靠东侧外墙处为打版画样工段，操作工张雷。

图3艾森家居公司事故厂房四楼平面图

（四）事故发生单位生产工艺相关情况

1.艾森家居公司生产工艺如图5所示。

图5艾森家居公司生产工艺图

2.原材料情况

经核实，原材料海绵从淮南市鑫富泰工贸有限公司（地址：安徽省淮南市大通区洛河镇工业园区内，法定代表人：陶虎）采购。原材料弹簧包从沭阳县华冲镇三友沙发辅料厂（地址：沭阳县华冲镇伍滩村，主要负责人：伍士好）采购，弹簧包主要由弹簧、无纺布等组成。原材料粘合剂（竹柏喷胶）从安吉竹柏胶水厂（地址：浙江省湖州市安吉县递铺镇青龙村，法定代表人：严栢金）采购，罐体标明：胶水型号ZB-3，危规号32196，广泛用于沙发制作，属于易燃材料，在使用时要远离明火、热源，防止静电。

（五）火灾发生时相关人员分布情况

事故中过火区域主要为三楼和四楼，总过火面积约3000㎡。

根据现场勘验、调查询问和现场指认，确认起火点位于三楼胡月珍制作海绵包的工作台附近，自东向西第5根立柱西侧约2米，距北侧墙壁约6.1米处（见图4所示）。

图4艾森家居公司事故厂房三楼事故部位示意图

火灾事故发生时，共有28人在作业，其中，三楼车间有7人，分别是邵翠奇（立切机岗位操作工）、曹连梅（塞棉岗位操作工）、贾小耀（塞棉岗位操作工）、严加兰（塞棉岗位操作工）、刘成俊（海绵包岗位操作工，被临时调到立切机处配合裁海绵）、胡月珍（海绵包岗位操作工）、高运平（死者，杂工，平时无固定岗位）；四楼车间有7人，分别是曹杨远（裁剪工）、毕玉兰（死者，缝纫组长）、汪方霞（死者，缝纫工）、胡红梅（死者，缝纫工）、唐莹（死者，缝纫工）、宋丽杰（受伤，缝纫工）、张正华（受伤，缝纫工）。

（六）企业审批等相关情况

艾森家居公司于2016年12月22日注册成立，至事故发生时未进行投资项目备案。

（七）监督检查情况

2019年以来，耿圩镇分管领导及安全生产监督管理机构工作人员2018年7月11日、2019年10月17日、2019年12月3日、2020年1月13日分别对艾森家居公司进行检查，检查中主要发现公司存在缺灭火器、生产车间缺安全生产制度牌、一二楼货物堆放密集等问题。

县公安局耿圩派出所2017年11月22日、2018年12月5日、2019年12月26日、2020年2月27日分别对艾森家居公司进行检查，对检查发现的消防安全违法行为（火灾隐患）下达了提醒整改通知书，但对建筑物未进行消防竣工验收备案问题未按规定进行移送。

2019年10月，沭阳县消防大队在全县组织开展消防安全专项检查行动，要求对全县各类废弃厂房等无手续再利用场所等十大风险点进行调查摸底，并督促整改。耿圩镇未按消防安全专项检查工作要求认真开展排查整改工作。

二、事故发生经过、应急救援情况及善后处置情况

（一）事故发生经过

2020年4月2日10时50分左右，艾森家居公司北侧厂房三楼制作海绵包岗位，工人胡月珍制作好一个海绵包（60cm×60cm×15cm）后，在转身放置海绵包时，发现此海绵包从里面着火，并很快引燃海绵包。胡月珍就用手拍打试图灭火，同时喊“着火了”。邵翠奇和刘成俊听到后立即跑过去灭火，这时火势已经扩大，邵翠奇用扫帚拍，刘成俊提着灭火器准备灭火时未拔保险销，发现灭火器压把按不动就改用扫帚拍，火势未被控制迅速蔓延扩大，现场人员邵翠奇、刘成俊、胡月珍随后各自逃散。在三楼西侧干活的杂工高运平未能成功逃生，最终被烧死。

火灾刚发生时，在三楼东部塞棉岗位的曹连梅、贾小耀、严加兰发现海绵包岗位起火，3人立即从东侧楼梯逃生，其中曹连梅先跑到四楼楼梯口，大喊“失火了，快跑”。四楼的曹杨远和毕玉兰听到后跑到东楼梯口察看，发现三楼中部位置起火，他们迅速返回四楼喊另外5人跑。因浓烟已从三楼东侧楼梯窜上四楼，7人便一起向西侧楼梯跑，但此时浓烟已从西侧楼梯及北侧窗户窜上来，并很快充满四楼，7人遂各自逃散，曹杨远从东侧楼梯跑到楼顶被救下，宋丽杰、张正华从四楼跳下摔伤，毕玉兰、胡红梅、唐莹、汪方霞最终被烧死。

（二）事故救援情况

2020年4月2日10时50分，沭阳县119指挥中心接到火灾报警，随即调派南部新城专职队、纬二路消防站、苏州路消防站8辆消防车、29名指战员赶赴现场处置。11时05分南部新城专职队首先到达现场开展处置，苏州路消防站、纬二路消防站随后到场，11时20分火势被控制，12时48分明火被扑灭。曹杨远从四楼楼顶被救下，宋丽杰、张正华从四楼跳下摔伤后被及时送往医院救治。

接到火灾事故报告后，市委书记张爱军，副书记、市长王昊及市委常委、常务副市长史志军，沭阳县委、县政府主要负责人，市、县应急管理、消防等部门负责人第一时间赶赴现场，一线指挥火灾扑救和善后处置工作。

（三）事故善后处置情况

事故发生后，沭阳县立即成立善后工作组，全力做好遇难人员家属安抚及伤者救治等工作。4月3日，艾森家居公司分别与5名死者的家属签订赔偿协议，死亡人员赔偿全部到位，遗体及时火化安葬。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

事故共造成5人死亡、2人受伤，直接经济损失约877万元。

（一）死亡人员情况如下：

1. 毕玉兰，女，1988年7月13日出生，河南省虞城县人，艾森家居公司缝纫组长。

1. 胡红梅，女，1973年3月19日出生，沭阳县耿圩镇梁荡村人，艾森家居公司缝纫工。

1. 汪方霞，女，1973年2月3日出生，沭阳县耿圩镇汪圩村人，艾森家居公司缝纫工。

1. 唐莹，女，1983年2月28日出生，沭阳县耿圩镇闸西村人，艾森家居公司缝纫工。

1. 高运平，男，1950年12月18日出生，沭阳县耿圩镇闸西村人，艾森家居公司杂工。

根据沭阳县公安局物证鉴定室法医学尸体检验鉴定意见，上述五名死者均符合烧死。

（二）受伤人员情况如下：

1.张正华，女，1972年2月4日出生，艾森家居公司缝纫工，腿部骨折。

2.宋丽杰，女，1988年5月6日出生，艾森家居公司缝纫工，腰椎和右脚骨折。

四、事故原因和事故性质

（一）事故直接原因

工人在制作海绵包过程中，因摩擦、喷胶等导致海绵包上的静电不断累积，放置海绵包过程中弹簧扰动时与海绵产生间隙形成刷形放电，引燃海绵包内聚集的胶粘剂挥发的可燃气体，继而引燃海绵包及周围可燃物造成火灾。

具体分析如下：

1. 可燃气体的产生和积聚。生产工艺存在缺陷，制作海绵包使用的粘合剂属于易燃材料，喷粘合剂时，易挥发可燃气体在海绵包内积聚。

1. 静电引发可燃气体燃烧。在制作海绵包过程中产生静电，在移动和放置过程中，导致静电电荷的转移、积聚与放电。

1. 原材料物证鉴定。应急管理部天津消防研究所对艾森家居公司的粘合剂（竹柏喷胶）、海绵块、海绵条和弹簧包等原材料进行了实验分析，粘合剂（竹柏喷胶）主要成分有：二氯甲烷、C6烷烃、C7烷烃、苯和甲苯，容易挥发，闪点≤-20℃，点火能量1mJ即可点燃粘合剂的蒸气；海绵块和海绵条燃烧产物和热解产物中检出氰化氢、苯甲醛、苯乙烯和4-苯基丁腈；弹簧包包裹物无纺布经检测材质为聚丙烯。

1. 根据沭阳县气象局提供气象资料，可排除雷击引发事故。经勘验，起火部位及周边无电气线路敷设，结合沭阳县供电公司提供的事故单位用电情况，可排除电气线路故障引发事故。根据事故单位负责人和员工证实，事故发生前无人员吸烟，可排除遗留火种引燃。根据现场勘验、询问笔录，事故发生时三楼窗户为关闭状态，可排除外来火源。经公安部门调查走访厂区内员工，该厂无相关人员矛盾情况反映，未发现纵火迹象。

（二）事故间接原因

1.事故发生单位艾森家居公司安全生产（消防）主体责任不落实

（1）企业主要负责人漠视安全生产法律法规、漠视员工生命安全。艾森家居公司法定代表人张凤知，在公司员工多次报告海绵包着火情况后，明知海绵包制作过程中曾多次出现着火情况，却没有认真吸取教训，未采取有效技术、管理措施及时消除火灾事故隐患。

（2）企业日常消防安全管理不到位。未落实消防安全责任制，未制定消防安全制度、未制定灭火和应急疏散预案；日常管理混乱，管理人员任命及相关人员消防安全职责未通过文件进行明确，企业消防安全职责不清、责任不明；职工消防安全培训不到位，未按规定组织进行有针对性的消防演练，导致工人应急处置不当，未能正确使用灭火器在第一时间扑灭初起火灾，未能采取正确的疏散逃生措施；企业楼梯间未设置为封闭楼梯间、且楼梯入口处堆放大量易燃可燃物品，未设置应急照明疏散指示系统，影响人员及时疏散逃生。

（3）事故厂房实际用途与设计用途不一致，企业未按厂房实际用途设置消防设施。事故厂房原按照耐火等级为二级、火灾危险性类别为戊类的单栋四层厂房进行设计，用途为自行车组装，设计消防设施为室外消火栓给水系统和灭火器配置。而后期使用时厂房用于家具生产，火灾危险性类别为丙类，改变用途后未按照《建筑设计防火规范》要求设置相应消防设施。

2.孙启朋将违法建设厂房出租给艾森家居公司

事故厂房在建设时未办理乡村建设规划许可证等手续，到事故发生时仍未完善相关手续，属于违法建设厂房。

1. 耿圩镇党委、政府缺乏安全生产底线思维、红线意识，组织落实属地消防安全责任不力

（1）耿圩镇党委、政府落实安全生产领导责任不力，未牢固树立安全发展理念，在一定程度上存在重经济发展、轻安全生产现象。（2）未认真组织落实《关于印发<全县消防安全专项检查行动工作方案>的通知》（沭安办发〔2019〕83号）要求，未对辖区内的各类废弃厂房等无手续再利用场所是否依法通过消防验收、是否进行竣工验收消防备案情况进行排查。（3）未认真落实乡镇安监机构和队伍建设要求，乡镇安全生产监督管理人员配备严重不足，监管力量薄弱。（4）开展安全生产检查工作不细不实，未能发现和督促整改辖区内厂房未办理相关手续、企业未建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度、现场存在消防安全隐患等问题，未采取有效措施督促企业落实安全生产主体责任，及时消除事故隐患。

4.有关职能部门落实安全监管职责不到位

沭阳县公安局耿圩派出所负责辖区日常消防监督检查工作，未按规定处置日常消防监督检查中发现的火灾隐患，未及时向有关部门移送事故厂房没有依法通过消防验收、没有进行竣工验收消防备案的违法行为。

沭阳县消防救援大队对公安派出所日常消防监督检查工作指导、培训不力，对公安派出所长期普遍存在的未按规定移送消防安全违法行为的情况督促不到位；组织开展消防安全专项检查后跟踪督促不到位，未有效督促乡镇按文件要求，对辖区内的各类废弃厂房等无手续再利用场所是否依法通过消防验收、是否进行竣工验收消防备案情况进行排查、处理。

沭阳县应急管理局指导乡镇安全生产工作针对性不强，未能有效督促乡镇落实属地安全生产监管责任，对乡镇开展安全生产检查不细不实问题失察，未及时发现、协调解决乡镇未按规定配备安全生产监管人员问题。

沭阳县工信局未能认真履行“管行业必须管安全”的要求，对工业企业日常生产经营过程中的安全生产工作指导不到位，未及时发现并督促解决沙发家具制造过程中容易产生火源的工艺缺陷问题。

5.沭阳县委、县政府落实领导责任不力

未牢固树立安全发展理念，未能及时协调、解决安全生产监管中存在的重大问题。对未办理土地、规划、施工许可手续以及未进行竣工验收消防备案问题，前期监管不到位，后期再利用时，也未组织有效整改，导致安全隐患长期存在。沭阳县委、县政府对乡镇安全生产监管人员配备不足、乡镇安全生产监管力量薄弱问题未采取切实有效措施进行整改。

（三）事故性质

经调查认定：宿迁艾森家居股份有限公司“4·2”较大火灾事故，是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议移送司法机关追究刑事责任人员

1. 张凤知，艾森家居公司法定代表人、董事长，未建立、健全本单位安全生产责任制；未按照规定，根据厂房实际用途配置相应的消防设施；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未按规定对员工进行消防安全培训；明知公司海绵包制作过程中多次出现着火情况，未采取有效技术、管理措施，及时消除火灾事故隐患；未组织制定本单位灭火和应急疏散预案，未组织进行有针对性的消防演练，对该起事故发生负有主要责任。因涉嫌构成重大劳动安全事故罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。

1. 张小邦，艾森家居公司生产副厂长，负责公司生产管理工作，针对公司海绵包制作过程中多次出现着火的情况，虽已向公司主要负责人报告，但未能采取有效改进措施消除火灾事故隐患，对该起事故发生负有责任。因涉嫌构成重大劳动安全事故罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。

1. 张雷，艾森家居公司总经理，负责采购、裁剪班工作，未履行总经理安全生产管理职责。因涉嫌构成重大劳动安全事故罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。

(二)建议移交纪委监委处理人员

对于在事故调查过程中，发现地方党委政府及有关部门的12名公职人员在履职方面存在的问题，由宿迁市纪委监委按规定程序进行处理。

（三）对事故发生单位的处理建议

艾森家居公司，未依法建立本单位安全生产责任制，未落实消防安全责任制，管理机构混乱，人员岗位职责不清；未按照规定，根据厂房实际用途配置相应的消防设施；未按规定对员工进行消防安全培训；未制定本单位灭火和应急疏散预案，未组织进行有针对性的消防演练；未采取有效技术、管理措施，及时消除火灾事故隐患，导致发生火灾事故，艾森家居公司对事故发生负有直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（二）项规定，建议由市应急管理局对艾森家居公司处以罚款的行政处罚。

（四）对违法建设厂房的处理建议

事故厂房在建设时未办理乡村建设规划许可证等手续，到事故发生时仍未完善相关手续，建议由沭阳县政府责令相关职能部门依据《中华人民共和国城乡规划法》等相关规定对违法建设厂房立案查处。

（五）对属地党委政府的处理建议

1. 耿圩镇党委、政府，落实本区域内消防工作责任不到位，未认真组织开展消防安全专项检查工作；落实强化基层安监机构和执法队伍建设要求不到位，未按规定配备专职安全监管执法人员；安全生产检查工作不细不实。建议责成耿圩镇党委、政府向沭阳县委、县政府作出书面检查。

1. 沭阳县委、县政府，未牢固树立安全发展理念，未能及时协调、解决安全生产监管中存在的乡镇监管人员配备不足、乡镇标准化厂房消防隐患长期存在的问题，对乡镇安全生产监管力量薄弱问题失察。建议责成沭阳县委、县政府向市委、市政府作出书面检查。

六、事故防范措施建议

1. 提高政治站位，强化安全意识。全市各级党委政府和部门，特别是沭阳县要认真学习和贯彻落实习近平总书记关于安全生产一系列重要指示精神，切实把狠抓安全生产作为增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”的政治要求，按照“两个不放松”的要求，深刻吸取事故教训，举一反三，坚持底线思维和红线意识，认真落实《省安全生产委员会关于全面强化落实企业主体责任深入推进安全生产专项整治的通知》 (苏安﹝2020﹞3号)要求，以最严厉的措施组织开展各行业领域安全生产专项整治，督促企业法定代表人、实际控制人扎实履行安全生产第一责任人的责任，坚决遏制各类事故发生，坚决守住安全红线，守住人民群众生命线。

1. 艾森家居公司应从这起事故中吸取深刻教训，切实落实安全生产主体责任，建立健全本单位安全生产（消防）责任制，制定完善本单位安全生产规章制度和操作规程，加强对从业人员的安全生产教育和消防知识培训，完善生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

1. 耿圩镇党委、政府要细化领导班子成员安全生产职责，认真落实管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全要求，切实加强基层安监机构、队伍建设，依法开展辖区内生产经营单位的安全监管和消防监管，督促生产经营单位严格落实安全生产（消防安全）主体责任。

1. 沭阳县委、县政府要深刻反思事故曝露出的问题，举一反三，开展警示教育活动，督促各行业（领域）、部门（单位）依法严格落实监管职责。督促乡镇派出所积极履行消防安全监管职责，及时消除安全检查中发现的各类消防安全隐患。进一步加强乡镇、园区等基层安监机构能力建设，通过多层次、多形式的安全培训，增强基层安监人员业务能力，打通安全生产监管“最后一公里”。结合全市安全生产专项整治行动工作相关要求，进一步采取有效措施，扎实推进各行业领域安全检查和隐患排查整治工作，切实压实企业安全生产主体责任，将此次事故案例制作成警示教育宣传片，告诫辖区内的企业深刻汲取事故教训，坚决防止类似事故再次发生。

1. 加快产业转型升级，推进木材加工和家具制造业高质量发展。认真落实《全市木材加工和家具制造产业转型升级方案》要求，围绕“绿色环保、本质安全、产业升级、提质增效”的发展目标，强化系统推进、精准施策，综合运用法治化和市场化手段，推动各项工作按目标实施，作出切实可行的规化，结合安全生产专项整治，列出整改计划，逐步解决厂中厂、非标准化厂房、违规建设厂房存在的安全环保隐患，确保转型升级目标任务全面完成。在家具行业淘汰严重危及生产安全的工艺、设备，推广使用阻燃性粘合剂，解决家具生产过程中容易出现火源的工艺缺陷。

FD09583 ｜ 2020_宿迁艾森家居股份有限公司4·2较大火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2020 ｜ 地域： ｜ 严重程度：较大 ｜ 场所： ｜ 起火原因：焊接/动火 ｜ 来源格式：md

宿迁艾森家居股份有限公司“4•2”较大火灾事故调查报告_江苏疫情专题库

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宿迁艾森家居股份有限公司“4•2”较大火灾事故调查报告

宿迁艾森家居股份有限公司

“4•2”较大火灾事故调查报告

2020年4月2日10时50分左右，位于沭阳县耿圩镇闸西村的宿迁艾森家居股份有限公司发生一起较大火灾事故，共造成5人死亡、2人受伤，直接经济损失约877万元。

事故发生后，省市领导高度重视，省长吴政隆批示要求查明原因、搞好善后、抓好整改，要吸取教训、举一反三，查找整改各类安全隐患，抓好安全生产。市委书记张爱军，市长王昊及市委常委、常务副市长史志军第一时间赶赴现场，指挥火灾扑救和善后处置工作。省应急管理厅相关处室负责人员也赶赴现场指导处置和事故调查工作。省安委会对该事故进行了挂牌督办。

根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，市政府于事故当天成立宿迁艾森家居股份有限公司“4•2”较大火灾事故调查组（以下简称事故调查组），由市应急管理局牵头，市公安局、市消防救援支队、市总工会、沭阳县政府派员参加，并邀请市纪委监委派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、细致分析，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位、责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位基本情况

宿迁艾森家居有限公司，成立于2016年12月22日，2019年12月11日，变更为“宿迁艾森家居股份有限公司”，以下简称“艾森家居公司”），统一社会信用代码：91321322MA1N549B5B，法定代表人：张凤知，注册资本400万元整，住所：宿迁市沭阳县耿圩镇闸西村245省道西侧，公司员工43人，企业类型：股份有限公司（非上市），经营范围：家居制造、销售、自营和代理各类商品及技术的进出口业务（国家限定企业经营或禁止进出口的商品和技术除外）。公司主要管理人员包括：法定代表人张凤知，负责艾森家居公司全面工作；总经理张雷，负责采购、兼裁剪组组长；厂长李安定，主要负责联系订单、销售工作；生产副厂长张小邦，负责生产进度安排、产品质量管控工作；行政负责人叶汉成，负责人事、后勤、行政管理工作。

艾森家居公司使用南、北2栋厂房，发生火灾事故的为北侧厂房，过火区域主要为三楼和四楼。

（二）事故厂房建设和租用情况

事故厂房由孙启朋（男，1962年7月2日出生，沭阳县人）投资建设，于2012年7月底开工，2012年11月底建成。事故厂房主体框架4层、局部5层，长61.4米，宽24.2米，总建筑面积6115平方米（见图1所示）。经调查，事故厂房未办理乡村建设规划许可证、建筑工程施工许可证、竣工验收消防备案等手续。

2016年12月22日，张凤知与孙启朋签订租赁合同租用北侧厂房，约定使用期限为2017年1月1日起，租期3年。2017年3月份左右正式投入生产。2019年底租赁合同到期后，因疫情影响未续签合同，口头约定继续使用。

图1艾森家居公司方位图

（三）事故厂房使用及布局情况

事故厂房呈东西走向，主体部分共4层。

其中一楼为木工车间，主要用于沙发木质内架的制作、组装，组长为花新东。

二楼为扪工车间，主要用于扪皮、组装沙发成品、成品包装入库待售，组长由生产副厂长张小邦兼任。

三楼为塞包粘棉车间，组长为邵翠奇。三楼北侧东、西两端分别设有楼梯。厂房从东向西共有9跨（10排立柱），两跨之间距离约为6.9米；南北为3跨（4排立柱），两跨之间距离约为8米。从东向西数第5跨、从北向南数第1跨之间区域靠南部位置，设置两处制作海绵包工作台，操作工分别为刘成俊、胡月珍；从东向西数第2跨、从北向南数第2跨之间区域摆放开棉机、充棉机；从东向西数第7跨、从北向南数第2跨之间区域靠南摆放立切机，操作工为邵翠奇；从东向西数第4跨、从北向南数第3跨之间区域为塞棉工位，操作工为曹连海、严加兰、贾小耀；三楼南侧、西南侧、东南侧靠墙位置摆放原料（见图2所示）。

图2艾森家居公司事故厂房三楼平面图

四楼为缝纫车间和裁剪车间（见图3所示），组长分别为毕玉兰、张雷。北侧外墙靠西处堆放原料皮。中间位置堆放成品，成品堆垛西侧为原料堆放区，东侧为裁剪工段，操作工曹杨远；裁剪工段东侧为缝纫工段，操作工为毕玉兰等6人；靠东侧外墙处为打版画样工段，操作工张雷。

图3艾森家居公司事故厂房四楼平面图

（四）事故发生单位生产工艺相关情况

1.艾森家居公司生产工艺如图5所示。

图5艾森家居公司生产工艺图

2．原材料情况

经核实，原材料海绵从淮南市鑫富泰工贸有限公司（地址：安徽省淮南市大通区洛河镇工业园区内，法定代表人：陶虎）采购。原材料弹簧包从沭阳县华冲镇三友沙发辅料厂（地址：沭阳县华冲镇伍滩村，主要负责人：伍士好）采购，弹簧包主要由弹簧、无纺布等组成。原材料粘合剂（竹柏喷胶）从安吉竹柏胶水厂（地址：浙江省湖州市安吉县递铺镇青龙村，法定代表人：严栢金）采购，罐体标明：胶水型号ZB-3，危规号32196，广泛用于沙发制作，属于易燃材料，在使用时要远离明火、热源，防止静电。

（五）火灾发生时相关人员分布情况

事故中过火区域主要为三楼和四楼，总过火面积约3000㎡。

根据现场勘验、调查询问和现场指认，确认起火点位于三楼胡月珍制作海绵包的工作台附近，自东向西第5根立柱西侧约2米，距北侧墙壁约6.1米处（见图4所示）。

图4艾森家居公司事故厂房三楼事故部位示意图

火灾事故发生时，共有28人在作业，其中，三楼车间有7人，分别是邵翠奇（立切机岗位操作工）、曹连梅（塞棉岗位操作工）、贾小耀（塞棉岗位操作工）、严加兰（塞棉岗位操作工）、刘成俊（海绵包岗位操作工，被临时调到立切机处配合裁海绵）、胡月珍（海绵包岗位操作工）、高运平（死者，杂工，平时无固定岗位）；四楼车间有7人，分别是曹杨远（裁剪工）、毕玉兰（死者，缝纫组长）、汪方霞（死者，缝纫工）、胡红梅（死者，缝纫工）、唐莹（死者，缝纫工）、宋丽杰（受伤，缝纫工）、张正华（受伤，缝纫工）。

（六）企业审批等相关情况

艾森家居公司于2016年12月22日注册成立，至事故发生时未进行投资项目备案。

（七）监督检查情况

2019年以来，耿圩镇分管领导及安全生产监督管理机构工作人员2018年7月11日、2019年10月17日、2019年12月3日、2020年1月13日分别对艾森家居公司进行检查，检查中主要发现公司存在缺灭火器、生产车间缺安全生产制度牌、一二楼货物堆放密集等问题。

县公安局耿圩派出所2017年11月22日、2018年12月5日、2019年12月26日、2020年2月27日分别对艾森家居公司进行检查，对检查发现的消防安全违法行为（火灾隐患）下达了提醒整改通知书，但对建筑物未进行消防竣工验收备案问题未按规定进行移送。

2019年10月，沭阳县消防大队在全县组织开展消防安全专项检查行动，要求对全县各类废弃厂房等无手续再利用场所等十大风险点进行调查摸底，并督促整改。耿圩镇未按消防安全专项检查工作要求认真开展排查整改工作。

二、事故发生经过、应急救援情况及善后处置情况

（一）事故发生经过

2020年4月2日10时50分左右，艾森家居公司北侧厂房三楼制作海绵包岗位，工人胡月珍制作好一个海绵包（60cm×60cm×15cm）后，在转身放置海绵包时，发现此海绵包从里面着火，并很快引燃海绵包。胡月珍就用手拍打试图灭火，同时喊“着火了”。邵翠奇和刘成俊听到后立即跑过去灭火，这时火势已经扩大，邵翠奇用扫帚拍，刘成俊提着灭火器准备灭火时未拔保险销，发现灭火器压把按不动就改用扫帚拍，火势未被控制迅速蔓延扩大，现场人员邵翠奇、刘成俊、胡月珍随后各自逃散。在三楼西侧干活的杂工高运平未能成功逃生，最终被烧死。

火灾刚发生时，在三楼东部塞棉岗位的曹连梅、贾小耀、严加兰发现海绵包岗位起火，3人立即从东侧楼梯逃生，其中曹连梅先跑到四楼楼梯口，大喊“失火了，快跑”。四楼的曹杨远和毕玉兰听到后跑到东楼梯口察看，发现三楼中部位置起火，他们迅速返回四楼喊另外5人跑。因浓烟已从三楼东侧楼梯窜上四楼，7人便一起向西侧楼梯跑，但此时浓烟已从西侧楼梯及北侧窗户窜上来，并很快充满四楼，7人遂各自逃散，曹杨远从东侧楼梯跑到楼顶被救下，宋丽杰、张正华从四楼跳下摔伤，毕玉兰、胡红梅、唐莹、汪方霞最终被烧死。

（二）事故救援情况

2020年4月2日10时50分，沭阳县119指挥中心接到火灾报警，随即调派南部新城专职队、纬二路消防站、苏州路消防站8辆消防车、29名指战员赶赴现场处置。11时05分南部新城专职队首先到达现场开展处置，苏州路消防站、纬二路消防站随后到场，11时20分火势被控制，12时48分明火被扑灭。曹杨远从四楼楼顶被救下，宋丽杰、张正华从四楼跳下摔伤后被及时送往医院救治。

接到火灾事故报告后，市委书记张爱军，副书记、市长王昊及市委常委、常务副市长史志军，沭阳县委、县政府主要负责人，市、县应急管理、消防等部门负责人第一时间赶赴现场，一线指挥火灾扑救和善后处置工作。

（三）事故善后处置情况

事故发生后，沭阳县立即成立善后工作组，全力做好遇难人员家属安抚及伤者救治等工作。4月3日，艾森家居公司分别与5名死者的家属签订赔偿协议，死亡人员赔偿全部到位，遗体及时火化安葬。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

事故共造成5人死亡、2人受伤，直接经济损失约877万元。

（一）死亡人员情况如下：

1．毕玉兰，女，1988年7月13日出生，河南省虞城县人，艾森家居公司缝纫组长。

2．胡红梅，女，1973年3月19日出生，沭阳县耿圩镇梁荡村人，艾森家居公司缝纫工。

3．汪方霞，女，1973年2月3日出生，沭阳县耿圩镇汪圩村人，艾森家居公司缝纫工。

4．唐莹，女，1983年2月28日出生，沭阳县耿圩镇闸西村人，艾森家居公司缝纫工。

5．高运平，男，1950年12月18日出生，沭阳县耿圩镇闸西村人，艾森家居公司杂工。

根据沭阳县公安局物证鉴定室法医学尸体检验鉴定意见，上述五名死者均符合烧死。

（二）受伤人员情况如下：

1．张正华，女，1972年2月4日出生，艾森家居公司缝纫工，腿部骨折。

2．宋丽杰，女，1988年5月6日出生，艾森家居公司缝纫工，腰椎和右脚骨折。

四、事故原因和事故性质

（一）事故直接原因

工人在制作海绵包过程中，因摩擦、喷胶等导致海绵包上的静电不断累积，放置海绵包过程中弹簧扰动时与海绵产生间隙形成刷形放电，引燃海绵包内聚集的胶粘剂挥发的可燃气体，继而引燃海绵包及周围可燃物造成火灾。

具体分析如下：

1．可燃气体的产生和积聚。生产工艺存在缺陷，制作海绵包使用的粘合剂属于易燃材料，喷粘合剂时，易挥发可燃气体在海绵包内积聚。

2．静电引发可燃气体燃烧。在制作海绵包过程中产生静电，在移动和放置过程中，导致静电电荷的转移、积聚与放电。

3．原材料物证鉴定。应急管理部天津消防研究所对艾森家居公司的粘合剂（竹柏喷胶）、海绵块、海绵条和弹簧包等原材料进行了实验分析，粘合剂（竹柏喷胶）主要成分有：二氯甲烷、C6烷烃、C7烷烃、苯和甲苯，容易挥发，闪点≤-20℃，点火能量1mJ即可点燃粘合剂的蒸气；海绵块和海绵条燃烧产物和热解产物中检出氰化氢、苯甲醛、苯乙烯和4-苯基丁腈；弹簧包包裹物无纺布经检测材质为聚丙烯。

4．根据沭阳县气象局提供气象资料，可排除雷击引发事故。经勘验，起火部位及周边无电气线路敷设，结合沭阳县供电公司提供的事故单位用电情况，可排除电气线路故障引发事故。根据事故单位负责人和员工证实，事故发生前无人员吸烟，可排除遗留火种引燃。根据现场勘验、询问笔录，事故发生时三楼窗户为关闭状态，可排除外来火源。经公安部门调查走访厂区内员工，该厂无相关人员矛盾情况反映，未发现纵火迹象。

（二）事故间接原因

1．事故发生单位艾森家居公司安全生产（消防）主体责任不落实

（1）企业主要负责人漠视安全生产法律法规、漠视员工生命安全。艾森家居公司法定代表人张凤知，在公司员工多次报告海绵包着火情况后，明知海绵包制作过程中曾多次出现着火情况，却没有认真吸取教训，未采取有效技术、管理措施及时消除火灾事故隐患。

（2）企业日常消防安全管理不到位。未落实消防安全责任制，未制定消防安全制度、未制定灭火和应急疏散预案；日常管理混乱，管理人员任命及相关人员消防安全职责未通过文件进行明确，企业消防安全职责不清、责任不明；职工消防安全培训不到位，未按规定组织进行有针对性的消防演练，导致工人应急处置不当，未能正确使用灭火器在第一时间扑灭初起火灾，未能采取正确的疏散逃生措施；企业楼梯间未设置为封闭楼梯间、且楼梯入口处堆放大量易燃可燃物品，未设置应急照明疏散指示系统，影响人员及时疏散逃生。

（3）事故厂房实际用途与设计用途不一致，企业未按厂房实际用途设置消防设施。事故厂房原按照耐火等级为二级、火灾危险性类别为戊类的单栋四层厂房进行设计，用途为自行车组装，设计消防设施为室外消火栓给水系统和灭火器配置。而后期使用时厂房用于家具生产，火灾危险性类别为丙类，改变用途后未按照《建筑设计防火规范》要求设置相应消防设施。

2．孙启朋将违法建设厂房出租给艾森家居公司

事故厂房在建设时未办理乡村建设规划许可证等手续，到事故发生时仍未完善相关手续，属于违法建设厂房。

3．耿圩镇党委、政府缺乏安全生产底线思维、红线意识，组织落实属地消防安全责任不力

（1）耿圩镇党委、政府落实安全生产领导责任不力，未牢固树立安全发展理念，在一定程度上存在重经济发展、轻安全生产现象。（2）未认真组织落实《关于印发全县消防安全专项检查行动工作方案>的通知》（沭安办发〔2019〕83号）要求，未对辖区内的各类废弃厂房等无手续再利用场所是否依法通过消防验收、是否进行竣工验收消防备案情况进行排查。（3）未认真落实乡镇安监机构和队伍建设要求，乡镇安全生产监督管理人员配备严重不足，监管力量薄弱。（4）开展安全生产检查工作不细不实，未能发现和督促整改辖区内厂房未办理相关手续、企业未建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度、现场存在消防安全隐患等问题，未采取有效措施督促企业落实安全生产主体责任，及时消除事故隐患。

4．有关职能部门落实安全监管职责不到位

沭阳县公安局耿圩派出所负责辖区日常消防监督检查工作，未按规定处置日常消防监督检查中发现的火灾隐患，未及时向有关部门移送事故厂房没有依法通过消防验收、没有进行竣工验收消防备案的违法行为。

沭阳县消防救援大队对公安派出所日常消防监督检查工作指导、培训不力，对公安派出所长期普遍存在的未按规定移送消防安全违法行为的情况督促不到位；组织开展消防安全专项检查后跟踪督促不到位，未有效督促乡镇按文件要求，对辖区内的各类废弃厂房等无手续再利用场所是否依法通过消防验收、是否进行竣工验收消防备案情况进行排查、处理。

沭阳县应急管理局指导乡镇安全生产工作针对性不强，未能有效督促乡镇落实属地安全生产监管责任，对乡镇开展安全生产检查不细不实问题失察，未及时发现、协调解决乡镇未按规定配备安全生产监管人员问题。

沭阳县工信局未能认真履行“管行业必须管安全”的要求，对工业企业日常生产经营过程中的安全生产工作指导不到位，未及时发现并督促解决沙发家具制造过程中容易产生火源的工艺缺陷问题。

5．沭阳县委、县政府落实领导责任不力

未牢固树立安全发展理念，未能及时协调、解决安全生产监管中存在的重大问题。对未办理土地、规划、施工许可手续以及未进行竣工验收消防备案问题，前期监管不到位，后期再利用时，也未组织有效整改，导致安全隐患长期存在。沭阳县委、县政府对乡镇安全生产监管人员配备不足、乡镇安全生产监管力量薄弱问题未采取切实有效措施进行整改。

（三）事故性质

经调查认定：宿迁艾森家居股份有限公司“4·2”较大火灾事故，是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议移送司法机关追究刑事责任人员

1．张凤知，艾森家居公司法定代表人、董事长，未建立、健全本单位安全生产责任制；未按照规定，根据厂房实际用途配置相应的消防设施；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未按规定对员工进行消防安全培训；明知公司海绵包制作过程中多次出现着火情况，未采取有效技术、管理措施，及时消除火灾事故隐患；未组织制定本单位灭火和应急疏散预案，未组织进行有针对性的消防演练，对该起事故发生负有主要责任。因涉嫌构成重大劳动安全事故罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。

2．张小邦，艾森家居公司生产副厂长，负责公司生产管理工作，针对公司海绵包制作过程中多次出现着火的情况，虽已向公司主要负责人报告，但未能采取有效改进措施消除火灾事故隐患，对该起事故发生负有责任。因涉嫌构成重大劳动安全事故罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。

3．张雷，艾森家居公司总经理，负责采购、裁剪班工作，未履行总经理安全生产管理职责。因涉嫌构成重大劳动安全事故罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。

(二)建议移交纪委监委处理人员

对于在事故调查过程中，发现地方党委政府及有关部门的12名公职人员在履职方面存在的问题，由宿迁市纪委监委按规定程序进行处理。

（三）对事故发生单位的处理建议

艾森家居公司，未依法建立本单位安全生产责任制，未落实消防安全责任制，管理机构混乱，人员岗位职责不清；未按照规定，根据厂房实际用途配置相应的消防设施；未按规定对员工进行消防安全培训；未制定本单位灭火和应急疏散预案，未组织进行有针对性的消防演练；未采取有效技术、管理措施，及时消除火灾事故隐患，导致发生火灾事故，艾森家居公司对事故发生负有直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（二）项规定，建议由市应急管理局对艾森家居公司处以罚款的行政处罚。

（四）对违法建设厂房的处理建议

事故厂房在建设时未办理乡村建设规划许可证等手续，到事故发生时仍未完善相关手续，建议由沭阳县政府责令相关职能部门依据《中华人民共和国城乡规划法》等相关规定对违法建设厂房立案查处。

（五）对属地党委政府的处理建议

1．耿圩镇党委、政府，落实本区域内消防工作责任不到位，未认真组织开展消防安全专项检查工作；落实强化基层安监机构和执法队伍建设要求不到位，未按规定配备专职安全监管执法人员；安全生产检查工作不细不实。建议责成耿圩镇党委、政府向沭阳县委、县政府作出书面检查。

2．沭阳县委、县政府，未牢固树立安全发展理念，未能及时协调、解决安全生产监管中存在的乡镇监管人员配备不足、乡镇标准化厂房消防隐患长期存在的问题，对乡镇安全生产监管力量薄弱问题失察。建议责成沭阳县委、县政府向市委、市政府作出书面检查。

六、事故防范措施建议

1．提高政治站位，强化安全意识。全市各级党委政府和部门，特别是沭阳县要认真学习和贯彻落实习近平总书记关于安全生产一系列重要指示精神，切实把狠抓安全生产作为增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”的政治要求，按照“两个不放松”的要求，深刻吸取事故教训，举一反三，坚持底线思维和红线意识，认真落实《省安全生产委员会关于全面强化落实企业主体责任深入推进安全生产专项整治的通知》 (苏安﹝2020﹞3号)要求，以最严厉的措施组织开展各行业领域安全生产专项整治，督促企业法定代表人、实际控制人扎实履行安全生产第一责任人的责任，坚决遏制各类事故发生，坚决守住安全红线，守住人民群众生命线。

2．艾森家居公司应从这起事故中吸取深刻教训，切实落实安全生产主体责任，建立健全本单位安全生产（消防）责任制，制定完善本单位安全生产规章制度和操作规程，加强对从业人员的安全生产教育和消防知识培训，完善生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

3．耿圩镇党委、政府要细化领导班子成员安全生产职责，认真落实管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全要求，切实加强基层安监机构、队伍建设，依法开展辖区内生产经营单位的安全监管和消防监管，督促生产经营单位严格落实安全生产（消防安全）主体责任。

4．沭阳县委、县政府要深刻反思事故曝露出的问题，举一反三，开展警示教育活动，督促各行业（领域）、部门（单位）依法严格落实监管职责。督促乡镇派出所积极履行消防安全监管职责，及时消除安全检查中发现的各类消防安全隐患。进一步加强乡镇、园区等基层安监机构能力建设，通过多层次、多形式的安全培训，增强基层安监人员业务能力，打通安全生产监管“最后一公里”。结合全市安全生产专项整治行动工作相关要求，进一步采取有效措施，扎实推进各行业领域安全检查和隐患排查整治工作，切实压实企业安全生产主体责任，将此次事故案例制作成警示教育宣传片，告诫辖区内的企业深刻汲取事故教训，坚决防止类似事故再次发生。

5．加快产业转型升级，推进木材加工和家具制造业高质量发展。认真落实《全市木材加工和家具制造产业转型升级方案》要求，围绕“绿色环保、本质安全、产业升级、提质增效”的发展目标，强化系统推进、精准施策，综合运用法治化和市场化手段，推动各项工作按目标实施，作出切实可行的规化，结合安全生产专项整治，列出整改计划，逐步解决厂中厂、非标准化厂房、违规建设厂房存在的安全环保隐患，确保转型升级目标任务全面完成。在家具行业淘汰严重危及生产安全的工艺、设备，推广使用阻燃性粘合剂，解决家具生产过程中容易出现火源的工艺缺陷。

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分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2020 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所：商场/市场 ｜ 起火原因： ｜ 来源格式：md

一、事故场所及相关基本情况－2－

2011 年6 月李文与出租人王教运签订房屋租赁合同，租下 位于安丰镇东街房屋一栋，建筑结构为一层、二层，建筑面积为 580 平方米，用于商铺使用，租期从2011 年6 月至2023 年6 月。 2011 年10 月李文办理了超市营业执照，注册名称为寿县华联超 市安丰加盟购物中心，类型注册为个体工商户，经营者注册在其 妻子李景丽名下。2012 年11 月办理了“公众聚集场所投入、营 业前消防安全检查合格证”，使用性质为超市，使用面积为580 平方米。2013 年10 月，李文为扩大经营面积，与出租人石裕永 协商并签订了房屋租赁协议，承租了石裕永名下安丰华联隔壁的 两间门面房及门面后的巷子及院落，租期从2013 年12 月至2023 年12 月。协议签订后，李文利用承租的巷子及院落搭建了两层 钢结构房屋，面积约为450 平方米左右，之后李文将搭建的钢结 构房屋连同两间新承租的门面房一并纳入超市经营范围，经营至 2020 年9 月2 日。安丰华联在经营期间的实际管理者为出资人 李文，2018 年李文去世，之后超市的实际管理者为其妹婿王教 贵。

二、事故发生经过及现场救援情况

2020 年9 月2 日4 时43 分，淮南市消防救援支队指挥中心 接到报警称位于寿县安丰镇东街的寿县华联超市安丰加盟购物 中心发生火灾。市消防救援支队指挥中心共调度寿春消防站、特 勤消防站、凤凰消防站、毕家岗消防站及山南新区消防大队13

FD09585 ｜ 2020_寿县寿春镇西街民房2020·8·31_20·8_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2020 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所：住宅/民房 ｜ 起火原因： ｜ 来源格式：md

一、事故场所及伤亡人员基本情况

（一）事故场所位置

发生火灾的民房位于寿县寿春镇西大街农贸市场东北侧，面 积约12 平方米，砖混结构，地上一层，坐北朝南，西面为民房， 东面为楼梯走道，北面为民房，南面为菜市场。

（二）伤亡人员情况－2－

刘永生，男，1931 年出生，系寿县正阳关镇五保户，长期 占用寿春镇城内西大街菜市场一民房居住，该房屋系寿春镇居民 孙李涛个人拥有的闲置房屋。期间寿春镇、社区多次安排人员劝 其离开未果，2016 年11 月份，寿春镇及新民社区多次与正阳关 镇及相关街道沟通刘永生集中供养事宜，后将其送至正阳关镇枸 杞敬老院集中供养。2017 年8 月，刘永生擅自离开枸杞敬老院， 重新回到寿春镇西街菜市场原房屋居住，新民社区工作人员到其 住所问其原因，其叙述说住在敬老院内生活不方便，枯燥寂寞， 没有住在城区条件便利。2018 年5 月，寿春镇及新民社区再次 动员其离开，并与正阳关镇联系准备将其送至敬老院，但刘永生 依旧不愿意离开。寿春镇及社区工作人员多次劝说均未能说服其 本人离开，后寿春镇及新民社区考虑到其属高龄老人，又有残疾， 就未采取强制措施。

二、事故发生经过及现场救援情况

2020 年8 月31 日1 时59 分，寿县消防救援大队接到报警 电话称位于寿县寿春镇西街农贸市场内一门房着火，寿县消防救 援大队立即出动4 辆消防车18 人赶往现场前往扑救火灾。同时， 县应急管理局、县消防救援大队相关负责人第一时间赶往事故现 场，组织救援和处理善后事宜。

三、事故人员伤亡和直接经济损失情况

起火民房内居住人员刘永生，患有眼疾，行为不便，故发生 火灾时无法独自逃离火场，造成伤亡，过火面积约12 平方米，

FD09586 ｜ 2020_射孔电缆撞击驴头火花引燃油气着火事_6·19_火灾_调查报告.md

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一、事故经过

某年6月19日，某作业队在某井进行补孔、下电缆作业。射孔后起电缆的过程中，发现电缆有失重现象，随即井内电缆和射孔抢被油气喷出，撞击抽油机驴头产生火花，引燃油气发生火灾。经过近11小时的紧急处理，扑灭了火灾，成功实施了压井和换装井口作业，事故中没有造成人员伤亡。

二、事故原因

1、射孔抢被油气喷出 井口，撞击抽油机产生火花，是导致事故发生的直接原因。

3、甲方监督检查不到位，乙方应急处置不力，是导致事故发生的重要原因。

三、防范措施

1、执行的方案必须与实际情况相吻合，同时严把设计审批关。

2推行HSE管理，做好危险识别与风险评价，制定好各类事故的应急处理措施。

3、作业过程严格落实《胜利油田井下作业井控工作细则》。

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分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2020 ｜ 地域：山东 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;危化/自燃 ｜ 来源格式：md

东营港经济开发区坤德停车场 危险货物道路运输车“7•15”一般泄漏火灾事故调查报告

2020年7月15日15时30分许，东营港经济开发区坤德停车场发生危险货物道路运输车罐体泄漏火灾事故，造成8人受伤、 36辆危险货物道路运输车烧毁，直接经济损失约792万元。

事故发生后，应急管理部党委书记、副部长黄明与现场进行连线，指导救援工作。省委、省政府和市委、市政府高度重视，省委书记刘家义，省委副书记、省长李干杰等领导同志分别批示指示，要求科学组织施救，全力以赴救治受伤人员，在注重安全的情况下，抓紧转移车辆，搜救被困人员，做好现场及周边的安全管控，加强现场环境监测，严防发生次生灾害；副省长汲斌昌亲临现场指挥救援。市委书记李宽端，市委副书记、市长赵志远，省消防救援总队总队长李建春等领导赶赴现场，指挥事故处置和现场救援工作。省政府安委会办公室对该起事故查处实行挂牌督办。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等法律法规规定，市政府决定提级调查，并于7月15日成立了由市委常委、常务副市长王晓军同志任组长，副市长、市公安局局长戚思宇任常务副组长，市公安局、应急管理局、总工会、交通运输局、消防救援支队等部门单位和东营港经济开发区管委会参加的市政府东营港经济开发区“7·15”事故调查组，邀请市检察院及河北省沧州市人民政府、内蒙古自治区乌兰察布市人民政府派员参加。事故调查组下设技术组、管理组、综合组，开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过周密细致的现场勘察、计算分析、模拟实验、调取停车场监控录像，询问有关人员，综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因及应急处置、人员受伤、直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议、事故防范和整改措施。

市纪委监委高度重视，及时成立了东营港经济开发区“7·15”事故工作组，派员提前介入，了解情况。根据事故调查组移交的线索材料，经过深入调查，依规依法对相关责任人提出了政务处理意见。

现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）坤德停车场基本情况。

坤德停车场由东营市坤德商贸有限责任公司于2018年8月建设，员工30余人，占地面积60亩，建设内容包括场地硬化、照明系统、监控系统及30余间板房，主要向东营市海科瑞林化工有限公司提供内部停车服务。2019年8月，郭栋出资1550万元购买东营市坤德商贸有限责任公司，对该停车场进行改建，配备了泡沫车1辆、洒水车2辆、灭火器20个等。事故发生时，停车场内共有危险货物道路运输车277辆，紧急疏散出167辆；剩余的110辆中，烧毁36辆。另外，现场有员工私家车15辆，未受损坏。

（二）蒙J72757危险货物道路运输车及从业人员基本情况。

1. 蒙J72757重型半挂牵引车。该车所有人乌兰察布市平安道达运输有限公司，品牌豪瀚牌，车辆型号ZZ4255N27C6D1B,车辆识别代码LZZPCGSNXGJ068673,发动机号16117014037，车身颜色黑色，使用性质危化品运输，出厂日期2016年01月30日，强制报废日期2026年02月23日，检验有效期至2021年02月28日，注册日期2016年02月23日，发证日期2017年03月04日，登记机关内蒙古自治区乌兰察布市公安局交通警察支队。该车《道路运输证》证号内蒙古交运管乌字150931120101号，车辆长6980毫米、宽2496毫米、高3350毫米，车辆审验有效期至2021年02月，技术等级一级，经营范围：危险货物运输（3类）。事发前该车有违法记录未处理。

1. 蒙JQ717重型罐式半挂车。该车所有人乌兰察布市平安道达运输有限公司，品牌正康宏泰牌，车辆型号HHT9406GYY，车辆识别代码LA99CG402GOHTT917，车身颜色灰色，使用性质危化品运输，出厂日期2016年02月18日，强制报废日期2026年02月23日，检验有效期至2021年02月28日，初次登记日期2016年2月23日，注册日期2016年02月23日，发证日期2016年02月23日，登记机关内蒙古自治区乌兰察布市公安局交通警察支队。该车《道路运输证》证号内蒙古交运管乌字150931120073号，吨位33.500吨，车辆长12375毫米、宽2500毫米、高3900毫米，车辆审验有效期至2021年02月，技术等级一级，经营范围：危险货物运输（3类）。该车罐体制造单位河北宏泰专用汽车有限公司，容积41.8立方米，罐体规格（毫米）1190025002204，筒体、封头材质AL5083，筒体、封头壁厚（毫米）7.0。该车罐体检验结论：所委托检验项目符合要求，检验日期2020年01月06日，检验有效期至2021年01月05日，检验检测单位山东正顺检测科技有限公司。该车状态正常。事发当日该车装载汽油30.17吨。

1. 驾驶人。滕彦军,男，汉族，1977年03月23日出生，住址河北省黄骅市滕庄子乡后滕村246号，公民身份号码1329301977****2431。其机动车驾驶证号132930197703232431，准驾车型A2，初次领证日期1999年09月22日，有效起始日期2011年09月22日，有效期限10年，发证机关河北省沧州市公安局交通警察支队，机动车驾驶证状态正常。其道路运输从业人员从业资格证号132930197703232431，从业资格类别道路危险货物运输驾驶人，初次领证日期2019年08月15日，有效起始日期2019年08月15日至2025年08月14日，道路运输从业人员从业资格证状态正常。事故中受伤。

1. 押运人员。付丽，女，汉族，1982年02月27日出生，住址河北省黄骅市滕庄子乡后藤村293号，公民身份号码1309831982****302X。其道路运输从业人员从业资格证号13098319820227302X，从业资格类别道路危险货物运输押运人员，初次领证日期2019年02月12日，有效起始日期2019年02月12日至2025年02月11日，道路运输从业人员从业资格证状态正常。事故中未受伤。

（三）冀JN7281危险货物道路运输车及从业人员基本情况。

1. 冀JN7281重型半挂牵引车。该车所有人沧县顺昌运输有限公司，品牌陕汽牌，车辆型号SX4257GR324,车辆识别代码LZGJLGR46DX063782，发动机号1613K182274，车身颜色红色，使用性质危化品运输，出厂日期2013年12月03日，强制报废日期2023年12月10日，检验有效期至2020年12月31日，初次登记日期2013年12月10日，注册日期2013年12月10日，发证日期2013年12月10日，登记机关河北省沧州市公安局交通警察支队。该车《道路运输证》证号冀交运管沧字130921025040号，车辆长6735毫米、宽2490毫米、高3500毫米，车辆审验至2020年12月，车辆技术等级一级，经营范围危险货物运输（第3类）。事发前该车辆有违法记录未处理。

1. 冀JTX44重型罐式半挂车。该车所有人沧县顺昌运输有限公司，品牌正康宏泰牌，车辆型号HHT9404GHYA，车辆识别代码LA99CG409D5HTT413，车身颜色灰色，使用性质危化品运输，出厂日期2013年12月13日，强制报废日期2023年12月20日，检验有效期至2020年12月31日，初次登记日期2013年12月20日，注册日期2013年12月20日，发证日期2015年12月30日，登记机关河北省沧州市公安局交通警察支队。该车《道路运输证》证号冀交运管沧字921400024号，吨位33.50吨，车辆长12100毫米、宽2500毫米、高3800毫米，车辆审验至2020年12月，车辆技术等级一级，经营范围：危险货物运输（第3类）。事发时，该车辆装载汽油30.4吨。该车辆状态正常。

1. 驾驶人。于长旺,男，汉族，1980年08月30日出生，住址河北省黄骅市齐家务乡大科牛村150号，公民身份号码1329301980****3335。其机动车驾驶证号132930198008303335，准驾车型A2，初次领证日期2007年04月02日，有效期限2019年04月02日至2029年04月02日，发证机关河北省沧州市公安局交通警察支队，机动车驾驶证状态正常。其道路运输从业人员从业资格证号132930198008303335，从业资格类别道路危险货物运输驾驶人，初次领证日期2017年06月06日，有效起始日期2017年06月06日至2023年06月05日，道路运输从业人员从业资格证状态正常。事故中未受伤。

1. 押运人员。李洪超，男，汉族，1988年03月19日出生，住址河北省黄骅市齐家务乡大科牛村33号，公民身份号码1309831988****3316。其道路运输从业人员从业资格证号130983198803193316，从业资格类别道路危险货物运输押运人员，初次领证日期2019年06月11日，有效起始日期2019年06月11日至2025年06月10日，道路运输从业人员从业资格证状态正常。事故中未受伤。

（四）相关涉事企业基本情况。

1. 乌兰察布市平安道达运输有限公司。该公司统一社会信用代码9115090055811746XM，法定代表人袁春桃，注册资本贰佰万元（人民币），成立日期2010年07月12日，营业期限自2010年07月12日至2030年07月11日，住所为内蒙古自治区乌兰察布市集宁区三羊开泰东南角温州建材城12栋301，登记机关乌兰察布市市场监督管理局，登记日期2019年06月05日，经营范围为道路普通货物运输、危险货物运输（2类1项、3类、4类3项、8类）。该公司《道路运输经营许可证》证号内蒙古交运管许可乌字150931101988号，证件有效期至2020年07月30日，发证机关乌兰察布市交通运输管理处，发证日期2019年07月17日，经营范围：道路普通货物运输、危险货物运输（2类1项、3类、4类3项、8类）。事故发生前，该公司共有危险货物道路运输车156辆，管理工作人员18人、道路运输从业人员300多人。

1. 沧县顺昌运输有限公司。该公司统一社会信用代码91130921075957691Y，法定代表人李俊霞，实际控制人、主要负责人、安全副经理、安全员为李福刚（李俊霞的丈夫），注册资本伍佰万元整，成立日期2013年07月31日，营业期限2013年07月31日至2033年07月30日，住所为河北省沧州市东安商厦611室，登记机关沧县行政审批局，登记日期2017年12月18日，经营范围：普通货运，危险货物运输（2类1项、第3类4类3项、5类1项、第8类）剧毒化学品除外。该公司《道路运输经营许可证》证号冀交运管许可沧字130921300030号，证件有效期至2021年07月30日，发证机关为沧州市交通运输局道路运输管理处，发证日期2017年12月05日，经营范围：普通物运、危险货物运输（2类1项、第3类、4类3项、5类1项、第8类）。事故发生前，该公司共有危险货物道路运输车5辆；2020年初有管理工作人员7人、道路运输从业人员10人。

1. 东营市坤德商贸有限责任公司。该公司统一社会信用代码91370500562543277R,法定代表人郭栋，注册资本伍佰贰拾万元整，成立日期2010年10月15日，营业期限2010年10月15日至长期，住所为东营市东营港经济开发区港城路南侧，登记机关为东营港经济开发区行政审批服务局，变更登记时间2019年08月20日；经营范围为汽车配件、化工产品（不含危险品）、停车服务、餐饮服务等。事故发生前，该公司共有员工40余人。

（五）事发地气象环境情况。

2020年7月15日15时至16时，事故发生地晴天，无降水过程，能见度约为15.2-15.7千米，温度32.4-32.7摄氏度，空气湿度46-47%，西北风方向，风速1.7-1.9米/秒。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过。

2020年7月15日00时56分许，滕彦军驾驶装载汽油（实载30.17吨，核载33.5吨）的蒙J72757危险货物道路运输车，从位于河北省沧州黄骅市的充装单位河北新启元能源技术开发股份有限公司出发，先后途径滨州市无棣县、沾化县和东营市河口区，于15时10分许驶入东营港经济开发区坤德停车场停车。在运输途中及坤德停车场停车时，罐体顶部呼吸阀与罐体间阀门处于关闭状态。15时21分许，滕彦军爬上该车辆罐顶，打开罐顶2个呼吸阀下面的阀门放气。15时30分许，滕彦军手持长棍撬开该车前部、罐体顶部的紧急泄放装置，罐内油气瞬间喷出，40秒后滕彦军将该紧急泄放装置关闭，喷出的油气快速蔓延扩散，在周边空气中形成可燃爆气体，紧急泄放装置关闭17秒后，距离该车西北方向的冀JN7281危险货物道路运输车驾驶人于长旺，欲驶离启动车辆引发爆燃。

（二）应急处置情况。

事故发生后，市政府立即启动应急预案，成立指挥部，组织开展专家研判、医疗救治、环境监测、秩序维护、应急救援等工作。救援人员到达现场后，立即判明情况，确认被困人员、车辆数量和载液介质等信息，组织搜救伤员、疏散现场人员，展开灭火战斗。

15时32分，指挥部组织安兴路消防救援站出动13辆消防车、25名消防指战员，并调集附近广悦化工、天弘化学、海欣仓储、华滨化工、神驰石化、亚通石化、联合石化、海科港务等公司9支专职消防队的19辆消防车、4台消防机器人、79名专职消防队员到达现场进行先期处置；15时40分，组织搜救遇险人员，了解火场危险源；15时42分，铺设移动炮对着火危险货物道路运输车附近车辆进行冷却；15时45分，辖区企业专职消防队陆续到现场参与处置；15时59分，东营港消防救援大队应急通信保障分队启动无人机进行高空侦查。根据火情，指挥部采取冷却抑爆、重点疏散、分段推进、逐个消灭、合围夹击的措施进行处置，最大限度将事故损失和影响降到最低。

18时02分，市消防救援支队全勤指挥部、山东省消防救援总队全勤指挥部和滨州市消防救援支队、潍坊市消防救援支队、淄博市消防救援支队、齐鲁石化公司专职消防队等增援力量相继到达现场，灭火力量进一步增强，火势得到明显控制。18时18分，指挥部组织涉险车辆司机携带相关防护装备和应急药物，将7辆丙烯腈槽罐车疏散出火场。根据现场火情发展态势，指挥部于21时许集中灭火力量全力扑救，现场火点于22时15分全部扑灭。

此次事故抢险共组织救援力量655人，投入各类救援车辆147辆次、22台消防机器人、7套远程供水系统参与救援行动，紧急调运消防泡沫250余吨。疏散周边群众700余人，撤离停车场及周边车辆200余辆，8名受伤人员及时送往医院救治，截止2020年7月31日无人员死亡。经监测，该事故对周边生态环境未造成影响。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员受伤情况。该事故共造成停车场内危险货物道路运输车驾驶人、押运人员8人受伤。

（二）经济损失。此次事故共造成直接经济损失约792万元。

四、事故原因和性质

（一）事故直接原因。

蒙J72757危险货物道路运输车罐体顶部呼吸阀与罐体间阀门关闭，加之长途运输、天气高温等原因致使车辆罐体内压力升高；蒙J72757危险货物道路运输车驾驶人滕彦军强行打开罐体顶部紧急泄放装置导致油气喷出；冀JN7281危险货物道路运输车驾驶人于长旺发现蒙J72757危险货物道路运输车罐体油气泄露后，欲驾驶冀JN7281危险货物道路运输车驶离，启动该车时引发爆燃。

（二）事故间接原因。

1.乌兰察布市平安道达运输有限公司安全生产主体责任落实不到位。

（1）对蒙J72757危险货物道路运输车驾驶人、押运员安全教育不力。未严格落实公司《安全生产教育培训制度》“企业对驾驶人和押运员的安全教育培训每月不少于2次”的规定，未对蒙J72757危险货物道路运输车驾驶人、押运员进行安全生产教育和培训；蒙J72757危险货物道路运输车驾驶人不具备必要的安全生产和应急知识，致使蒙J72757危险货物道路运输车驾驶人在达不到安全条件的区域，强行打开罐体顶部紧急泄放装置导致油气喷出。

（2）对蒙J72757危险货物道路运输车的安全管理不到位。未及时发现并治理蒙J72757危险货物道路运输车事故前运输途中罐体顶部呼吸阀未保持在用状态的隐患。

（3）未按规定组织应急预案演练。该公司2019年至事故前，仅2019年3月进行了一次应急预案演练，蒙J72757危险货物道路运输车驾驶人没有掌握必要的事故应急措施，在油气泄漏后未采取有效应急措施。

1. 沧县顺昌运输有限公司安全生产主体责任落实不到位，从业人员不具备必要应急处置能力。事发时肇事车辆冀JN7281驾驶人于长旺在蒙J72757危险货物道路运输车油气喷出，冀JN7281车辆外部存在易燃易爆气体的情况下，启动车辆导致火灾。

1. 东营市坤德商贸有限责任公司未完全履行安全生产主体责任。一是未建立健全并落实隐患排查治理制度，对运输汽油的危险货物道路运输车在达不到安全条件的区域，擅自打开罐口的隐患未及时发现并治理。二是未根据本单位存在的安全风险制定危险化学品泄露专项应急预案或现场处置方案，未按规定组织应急预案演练。三是未建立健全并落实安全生产教育培训制度，未如实记录安全生产教育和培训的参加人员以及考核结果，未对员工进行针对性安全、应急教育和培训。

1. 内蒙古自治区乌兰察布市有关职能部门、单位履行对乌兰察布市平安道达运输有限公司的安全生产监管职责不到位。

1. 河北省沧州市有关职能部门、单位履行对沧县顺昌运输有限公司的安全生产监管职责不到位。

6.东营港经济开发区管委会及其有关单位安全监管措施落实不到位。

（1）东营港经济开发区管委会安委会办公室、交安委办公室落实东营港经济开发区党工委工作安排部署不力。未采取有效措施督促停车场完善相关规章制度，直至事故发生时，东营市坤德商贸有限责任公司及其坤德停车场依然未完全履行安全生产主体责任，未建立健全相关安全生产制度。

（2）东营港经济开发区管委会安委会交安委及其办公室未有效履行职责。未监督、指导东营市坤德商贸有限责任公司及其坤德停车场履行好安全生产主体责任；在安全生产专项整治、专业检查和专项督查等工作中，未发现东营市坤德商贸有限责任公司及其坤德停车场存在未完全履行安全生产主体责任问题。

（3）东营港经济开发区管委会安委会办公室未有效履行职责。未在安全生产大检查和专项督查中发现、也未有效协调有关部门单位发现东营市坤德商贸有限责任公司及其坤德停车场存在未完全履行安全生产主体责任问题。

（4）东营港经济开发区管委会履行安全生产监管责任不力。未按规定组织有关部门对东营市坤德商贸有限责任公司及其坤德停车场进行日常监管，对园区专用停车场缺少有针对性的管控措施，对东营市坤德商贸有限责任公司及其坤德停车场安全生产主体责任不落实监督检查不力。

（三）事故性质。

经调查认定，东营港经济开发区坤德停车场“7·15”泄漏火灾事故，是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）已被司法机关采取措施人员。

1. 郭栋，东营市坤德商贸有限责任公司法定代表人、实际控制人。未建立健全并落实隐患排查治理制度和安全生产教育培训制度；未及时消除运输汽油的危险货物道路运输车在达不到安全条件的区域，擅自打开罐口的隐患；未按规定根据本单位存在的风险制定危险化学品泄露专项应急预案或现场处置方案，未按规定组织应急预案演练；未按规定对员工进行针对性安全、应急教育和培训，对事故发生负有责任。因涉嫌重大劳动安全事故罪，已于2020年7月30日被河口区检察院批捕。建议司法机关依法追究其刑事责任。

1. 郭绍良，中共党员，东营市坤德商贸有限责任公司坤德停车场现场负责人。对运输汽油的危险货物道路运输车在达不到安全条件的区域，擅自打开罐口的隐患未及时发现、未采取有效措施治理，对事故发生负有责任。因涉嫌重大劳动安全事故罪，已于2020年7月30日被河口区检察院批捕。建议司法机关依法追究其刑事责任，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或负有管辖权的单位及时给予相应处理。

1. 于长旺，冀JN7281危险货物道路运输车驾驶人。蒙J72757危险货物道路运输车油气喷出后，启动冀JN7281危险货物道路运输车时引燃油气，对事故发生负有直接责任。因涉嫌危险物品肇事罪，已于2020年7月16日被东营市公安局东营港经济开发区分局依法采取取保候审的强制措施。建议司法机关依法追究其刑事责任。

（二）建议司法机关依法追究刑事责任人员。

1. 滕彦军，蒙J72757危险货物道路运输车驾驶人。所驾驶的蒙J72757危险货物道路运输车存在罐体顶部呼吸阀未保持在用状态隐患，强行打开罐体顶部安全泄放装置致使油气喷出，对事故发生负有直接责任。建议司法机关依法追究其刑事责任。

（三）建议问责人员。

1. 李永海，中共党员，东营市公安局交警支队直属四大队大队长、东营港经济开发区管委会安委会交安委办公室主任。在日常工作中，未发现东营市坤德商贸有限责任公司及其坤德停车场存在未完全履行安全生产主体责任问题；在负责停车场问题整改工作时，未督促健全停车场相关规章制度，未发现东营市坤德商贸有限责任公司及其坤德停车场存在未完全履行安全生产主体责任问题。建议对其进行诫勉谈话。

• 姚建军，中共党员，东营港经济开发区管委会安委会办公室主任、应急管理局局长。在日常工作中，未发现东营市坤德商贸有限责任公司及其坤德停车场存在未完全履行安全生产主体责任问题；在负责停车场问题整改工作时，未督促健全停车场规章制度，未发现东营市坤德商贸有限责任公司及其坤德停车场存在未完全履行安全生产主体责任问题。建议对其进行诫勉谈话。

1. 王栋，中共党员，东营港经济开发区党工委委员、副主任，分管东营港经济开发区公安交警、政法维稳工作。在负责停车场问题整改工作时，未督促健全停车场相关规章制度，未发现东营市坤德商贸有限责任公司及其坤德停车场存在未完全履行安全生产主体责任问题，建议给予其政务警告处分。

1. 王长纲，中共党员，东营港经济开发区党工委委员、副主任，分管东营港经济开发区安全生产、环境保护工作。未针对园区专用停车场制定针对性管控措施，对东营市坤德商贸有限责任公司及其坤德停车场安全生产主体责任不落实监督检查不力，建议对其进行批评教育。

（四）对内蒙古自治区乌兰察布市有关单位和人员的处理建议。

• 乌兰察布市平安道达运输有限公司，安全生产主体责任落实不到位，对事故发生负有责任。建议内蒙古自治区乌兰察布市人民政府组织协调有关职能部门、单位，按照《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，依法对该公司处以罚款；并按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第四十条的规定，依法暂扣或者吊销其有关证照。

1. 付丽，蒙J72757危险货物道路运输车押运人员，未严格按照《危险化学品安全管理条例》（国务院令第645号）《危险货物道路运输安全管理办法》（交通运输部令2019年第29号）《道路危险货物运输管理规定》（交通运输部令2019年第42号）《道路运输从业人员管理规定》（交通运输部令2019年第18号）规定履行职责，对事故发生负有责任。建议内蒙古自治区乌兰察布市人民政府组织协调有关职能部门、单位，督促该公司按内部规定对其进行处理。

1. 王剑锋，乌兰察布平安道达运输有限公司副经理，分管安全生产工作。未严格履行法律法规规定的安全生产管理职责。建议内蒙古自治区乌兰察布市人民政府组织协调有关职能部门、单位，按照《安全生产法》第九十三条的规定，依法暂停或者撤销其与安全生产有关的资格；督促该公司按内部规定对其进行处理。

1. 袁春桃，乌兰察布市平安道达运输有限公司法定代表人、总经理、实际控制人。未严格履行法律规定的安全生产管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作不力，组织制定实施本单位安全生产教育和培训计划不到位，未严格实施本单位的生产安全事故应急救援预案，对事故的发生负有责任。建议内蒙古自治区乌兰察布市人民政府组织协调有关职能部门、单位，按照《安全生产法》第九十二条第一项的规定，对其处2019年年收入30%的罚款；按照《安全生产法》第九十三条的规定，依法暂停或者撤销其与安全生产有关的资格。

1. 建议内蒙古自治区乌兰察布市人民政府组织协调有关职能部门、单位，对事故发生负有监管职责的有关属地党委、政府和有关职能部门、单位提出事故责任追究意见，并对其有关责任人员提出相应的组织处理或党纪政务处分意见。

以上调查处理结果请及时函告山东省东营市安委会办公室（东营市应急管理局）。

（五）对河北省沧州市有关单位和人员的处理建议。

• 沧县顺昌运输有限公司，安全生产主体责任落实不到位，对事故发生负有责任。建议河北省沧州市人民政府组织协调有关职能部门、单位，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第四十条的规定，依法暂扣或者吊销其有关证照。

1. 李福刚，沧县顺昌运输有限公司实际控制人、主要负责人、安全副经理、安全员，负责公司全面工作。未严格履行法律规定的安全生产管理职责，对公司从业人员的应急教育和培训不到位。对事故的发生负有责任。建议河北省沧州市人民政府组织协调有关职能部门、单位，按照《安全生产法》第九十三条的规定，依法暂停或者撤销其与安全生产有关的资格。

1. 建议河北省沧州市人民政府组织协调有关职能部门、单位，对事故发生负有监管职责的有关属地党委、政府和有关职能部门、单位提出事故责任追究意见，并对其有关责任人员提出相应的组织处理或党纪政务处分意见。

以上调查处理结果请及时函告山东省东营市安全生产委员会办公室（东营市应急管理局）。

（六）对东营市有关单位和人员的行政处罚建议。

1. 郭栋，东营市坤德商贸有限责任公司法定代表人、实际控制人。未依法履行安全生产管理职责，对事故的发生负有责任。责成东营市应急管理局按照《安全生产法》第九十二条第一项的规定，对其处2019年年收入30%的罚款；责成东营港经济开发区管委会组织协调有关部门、单位按照《安全生产法》第九十三条的规定，依法暂停或者撤销其与安全生产有关的资格。

1. 东营市坤德商贸有限责任公司。未有效治理本单位存在的安全隐患，对事故发生负有责任。责成东营市应急管理局按照《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，依法对该公司处以罚款；责成东营港经济开发区管委会组织协调有关部门、单位按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第四十条的规定，依法暂扣或者吊销其有关证照。

（七）问责单位的建议。

1. 东营港经济开发区管委会未明确管理主体对危化品停车场进行日常监管，责成其向市委、市政府作出深刻书面检查。

六、事故防范和整改措施建议

（一）进一步加强危险化学品运输车辆安全管理。公安、交通运输、市场监管、应急管理、商务等部门要认真贯彻省政府安委会办公室《关于加强危险化学品运输车辆及停车场安全管理的紧急通知》（鲁安办明电〔2020〕32号），结合全市正在开展的“五个整治”，加大对危险货物道路运输车的监督检查力度，重点检查车辆是否按规定定期开展罐体检验，罐体安全附件是否损坏，是否违规对车辆进行改装，是否将常压罐体作为承压罐体使用，严控危险货物道路运输车“带病”上路带来的安全风险。指导督促企业落实安全生产主体责任，要求危险化学品运输车辆驾驶人、押运人员在起运前，应当对运输车辆、罐式车辆罐体进行外观检查，确保没有影响运输安全的缺陷；要加强高温天气下车辆运行管理，及时采取降温措施，避免常压罐体超压。

（二）进一步强化危化品运输从业人员培训教育。危化品运输企业要全面落实各项安全管理制度，尤其要加强对从事危险化学品运输的驾驶人员、押运人员的安全培训，确保其掌握运输的危险化学品性质、危害特性、包装特性等基本知识；要制定完善取样、放压等管理制度，督促车辆驾驶、押运人员严格按照规定作业；制定完善罐车泄露、着火、燃爆事故应急预案，并定期组织演练，提高车辆驾驶人员应对突发情况能力，有效控制事故发生、发展，避免事故波及范围扩大和次生事故发生。

（三）深入开展危化品停车场专项整治。一是全面开展隐患排查治理。各县区政府、市属开发区管委会要做好专用停车场的规划和建设管理，组织开展对危化品专用停车场全面检查，重点排查消防车道规划、轻重停车区划分、消防安全设施配置及应急管理体系建设等方面存在的问题，责令限期整改，对整改期间不能保证安全的暂停使用。二是切实提升应急处置能力。督促指导各危化品停车场提升应急处置能力，配备专职安全人员，建立、健全各项规章制度，制定完善应急救援预案和现场处置方案并定期组织演练。三是强化停车场安全生产主体责任落实。要督促危化品停车场严格落实空车与重车分区停放、不同危险性危化品分区停放的要求，实施定时巡检制度，配备足够的巡检人员，及时制止危化品车辆驾驶人员在停车场内违规作业行为，迅速对突发事件进行先期处置，坚决避免类似事故发生。

市政府东营港经济开发区坤德停车场“7·15”火灾事故调查组（代章）

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FD09588 ｜ 2020_山东飞源新材料7·27闪爆事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2020 ｜ 地域：山东 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;焊接/动火 ｜ 来源格式：md

山东飞源新材料有限公司“7·27”闪爆事故调查报告

山东飞源新材料有限公司“7•27”闪爆事故调查报告

更新日期：2024年03月14日

2020年7月27日10点42分左右，位于淄博市高青县化工产业园内的山东飞源新材料有限公司，外来施工人员在进行罐顶阀门螺栓切割作业时，发生一起闪爆事故，造成1人死亡、1人受伤（经抢救无效死亡），直接经济损失约120万元。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等有关法律法规，经高青县政府批准，成立了由县应急局、县公安局、县总工会有关人员组成的事故调查组，并邀请县纪委监委参加，同时聘请省级安全专家对事故进行了调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、分析鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因、间接原因、应急处置、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故责任和性质，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）山东飞源新材料有限公司

山东飞源新材料有限公司（以下简称飞源新材料公司）成立于2016年4月，注册地址为淄博市高青县高城镇清河工业园4号路5号，法定代表人周军，主要生产装置为：1000吨/年2,6-二氯-4-三氟甲基苯胺装置，产品是2,6-二氯-4-三氟甲基苯胺（以下简称三氟甲基苯胺），为危险化学品。使用的原料主要包括：对甲基苯胺、三光气、二氯乙烷、液氯、无水氟化氢、双氧水等危险化学品，涉及酰化、氯化、氟化等化工工艺，整套生产装置构成一级重大危险源，该公司为“两重点一重大”企业。2019年12月25日取得《危险化学品安全生产许可证》（（鲁）WH安许证字[2019]030743），有效期至2022年12月24日。

（二）潍坊领航玻璃钢有限公司

潍坊领航玻璃钢有限公司（以下简称领航公司，统一社会信用代码：91370784092454148X）成立于2014年2月20日，类型为有限责任公司（自然人独资），住所：山东省潍坊市安丘市新安街道孙十里，法定代表人周建华，注册资本壹仟万元整，经营范围为生产、销售玻璃钢制品。

（三）工程承发包情况

2020年6月23日，飞源新材料公司（定作方）与领航公司（承揽方）签订了《定作合同》，合同规定：领航公司须按照飞源新材料公司要求，负责完成污水站尾气回收改造施工中玻璃钢管线的制作和安装。此外，合同对产品名称、供货数量、规格参数、结算方式等做了明确规定。双方签订了《安全施工协议》，对承揽方资质、安全教育和作业安全管理等内容进行了说明，但未对协议期限、签订时间、施工（作业）内容等进行填写。

（四）事故次氯酸钠储罐基本情况

次氯酸钠溶液储罐建造于2015年，直径3420mm，高度4350mm，容积38m³，材质为Q235+PE。罐体为平底平盖常压储罐，搅拌为三层斜桨式搅拌，转速50r/min，电机功率11kw，日常使用过程中为常压，储罐最高液位为3.5米，事故发生时液位1.87米。

储罐中次氯酸钠溶液通过以下方式制得：光氯化反应后的尾气（主要是Cl2和HCl）经过冷凝、水吸收制得盐酸，剩余尾气（主要是Cl2）经碱洗后，制得次氯酸钠溶液，最后去总尾气处理系统，通过尾气装置计量罐，打入废水处理系统，存于次氯酸钠储罐。部分次氯酸钠溶液用于处理污水，剩余的通过次氯酸钠储罐底部管线放入吨桶中外卖。

（五）污水站尾气回收改造情况

2020年6月15日淄博市生态环境局高青县分局聘请省生态协会专家对公司进行环保帮扶工作。专家到现场查看时，口头提出污水处理的各工序无组织气体排放应收集进行集中处理，防止异味散发。《挥发性有机物无组织排放控制标准》（GB37822-2019）于2020年7月1日开始实施，《标准》要求：废水储存、处理设施，采用固定顶盖，需收集废气至VOCs收集处理系统。公用工程部主任窦志群于6月20日前后计划对污水站废气进行收集处理，编制污水站引风系统改造的技术要求。飞源新材料公司业务部经理李红宝通过比价方式采购，并于2020年6月23日与领航公司签订定作合同，由领航公司负责制作和安装工作。

2020年7月10日，领航公司员工周欣、周兆才等5人进驻飞源新材料公司，飞源新材料公司安全员王伟对以上5人进行了入厂安全教育。在未编制施工方案的情况下，于当日开始预制玻璃钢管线，7月17日因下雨无法施工，5人返回领航公司。7月21日领航公司另派李某花、于某等5人（与7月10日5人完全不同）进驻飞源新材料公司实施作业，领航公司未告知飞源新材料公司人员更换，飞源新材料公司未核实5人信息,未重新组织安全教育。在进行污水站尾气回收管道施工前，领航公司未编制施工方案，飞源新材料公司未进行安全技术交底。

（六）生产工艺情况

该项目以对甲基苯胺为原料，经酰化、光氯化、氟化水解、环氯化得到三氟甲基苯胺。合成路线如下：

（1）酰化（酰化工艺）

酰化反应式：

（2）光氯化（光氯化工艺）

光氯化反应式：

（3）氟化水解（氟化工艺）

氟化反应式：

（4）环上氯化（环氯化工艺）

环氯化反应式：

酰化反应以二氯乙烷(闪点为17℃，属于甲类液体，密度略小于次氯酸钠溶液)作为反应溶剂，酰化反应的合成液经脱溶后转入光氯化反应系统，合成液中可能带入少量二氯乙烷进入下一步光氯化反应，光氯化反应尾气中的二氯乙烷通过冷凝、碱洗后进入总尾气系统，因其密度略小于次氯酸钠溶液，漂浮于次氯酸钠溶液上层，挥发的二氯乙烷与罐内空气混合形成爆炸性混合气体，富集在储罐上部空间。

（七）化验及检测情况

事故调查组委托山东德辰注册安全工程师事务所有限公司专家对现场进行勘察，对次氯酸钠储罐旁桶底部（样品1）、次氯酸钠储罐旁桶表部（样品2）、次氯酸钠储罐底阀处（样品3）及车间次氯酸钠计量罐（样品4）分别进行取样分析。检测结果：样品均为弱碱性，样品1至样品4游离碱含量依次为0.66%、0.56%、6.22%、1.59%，有效氯含量依次为4.40%、4.44%、6.48%、3.98%，其中样品2检测出有机溶剂二氯乙烷，含量为0.001897%。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2020年7月27日早上7点，飞源新材料公司安排领航公司员工李某花、于某等5人对污水站次氯酸钠储罐尾气回收管道（属于环保设施）进行施工。在施工过程中，于某负责次氯酸钠储罐罐顶阀门上端法兰与玻璃钢管线的连接，施工负责人李某花现场监护，作业过程中因阀门损坏，遂对阀门进行拆卸更换，因固定法兰的螺栓生锈无法正常拆卸，于是李明花指挥于勇用磨光机切割螺栓，自己站在罐顶北侧监护。10点42左右，于勇在用磨光机对螺栓进行切割时，次氯酸钠储罐发生闪爆，罐顶严重变形，由北向南大角度翻折，基本与罐体发生脱离，现场无明火。

（二）应急处置情况

事故发生后，飞源新材料公司在总经理周军、副总工程师孙奇峰指挥下立即启动应急救援预案，组织进行人员抢救、现场警戒、疏散等工作，现场发现1人受伤，随即将伤者于某送往高青县人民医院进行抢救。同时清点人数，发现另1人死亡，其他3人已撤离到安全区域，公司内部无人员伤亡，无环境污染和其他次生灾害。接到事故报告后，县委、县政府和相关部门、县新材料产业发展服务中心等主要领导同志第一时间赶到现场，迅速成立工作组，组织专家制定方案，全力开展救援，有力有序做好事故处置各项工作。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

本次事故造成1人死亡，1人重伤（经抢救无效死亡）。

具体情况如下：

姓 名性别年龄住址伤亡情况身份证号

李某花女38山东省安丘市新安街道李家埠村号死亡370102**2566

于  某男26山东省安丘市新安街道北院庄村**号重伤

（经抢救无效死亡）370784****3310

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失约120万元，其中设备损失约5万元。

四、事故发生的原因分析

（一）直接原因

一是污水站次氯酸钠储罐中含有二氯乙烷，二氯乙烷易挥发并与罐内空气混合形成爆炸性混合气体，且浓度达到爆炸极限。

二是在污水站尾气回收改造作业过程中，领航公司施工人员未严格执行《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014），在不具备动火资格、未对储罐介质和动火环境进行化验分析、未经审批办理动火作业票的情况下，违章在次氯酸钠储罐罐顶擅自采用磨光机切割阀门法兰螺栓（属于动火作业），切割产生的火花引起次氯酸钠储罐中富集的二氯乙烷爆炸性混合气体闪爆，导致事故发生。

（二）间接原因

1.领航公司

（1）强令违章冒险作业。明知作业人员不具备动火资格，在未申请办理动火作业票的情况下，仍强令作业人员切割螺栓；作业人员未明确储罐介质成分及动火风险盲目切割螺栓，系严重的违章冒险作业。

（2）安全生产责任制落实不力，相关人员未履行安全生产管理职责。作业前未对作业人员进行安全技术交底；未编制施工方案，未明确作业内容；未督促检查本单位安全生产工作，及时消除作业过程中的事故隐患；作业过程中未督促作业人员按要求使用防爆工器具；在知道作业内容发生重大变化后，未及时要求停止作业或变更作业管理。

（3）日常安全管理混乱。领航公司自入驻飞源新材料公司后，作业人员全部更换，未告知飞源新材料公司，未督促本单位新员工接受飞源新材料公司安全教育；在未对周围环境风险程度进行辨识、未经审批的情况下，临时决定在作业现场实施动火作业。

2. 飞源新材料公司

（1）安全风险管理缺失、专业管理缺位、特殊作业管理流于形式。次氯酸钠储罐动火前未认真制定施工方案；未落实现场作业安全条件；未办理动火作业票，未对储罐介质和周围动火环境进行全面分析；作业人员无从业资格证；未进行安全教育和安全技术交底；未对作业现场进行有效监护。

（2）未认真落实风险分级管控和隐患排查治理制度。未全面、深入开展酰化、氯化尾气收集等环节风险辨识，未对

次氯酸钠储罐内有机成分带来的风险采取有效管控措施。

（3）外来施工管理混乱。未能督促施工人员严格执行单位安全生产规章制度和安全操作规程；对污水站尾气回收改造施工及人员疏于管理，对施工人员的数量、身份、作业内容等不清楚；对施工人员是否进行过教育培训和安全技术交底不了解；现场监护缺失，未及时发现作业内容发生重大变更并进行变更管理。

3. 高青县新材料产业发展服务中心

未深刻汲取齐鲁分公司烯烃厂“6.9”石脑油罐闪爆事故教训；未依法认真履行安全生产属地监管职责；对飞源新材料公司污水站尾气回收改造施工及储罐存储安全状态监管不到位；对飞源新材料公司特殊作业安全管理混乱、教育培训缺失等问题监管失察；贯彻落实国家安全生产法律法规和“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”不到位。

（三）事故性质

经调查认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）因在事故中死亡，免于追究责任人员

1. 李某花，领航公司员工，飞源新材料公司污水站尾气回收改造施工负责人。未认真履行安全生产管理责任，未严格履行动火作业审批程序，工作失职，强令无动火资格的施工人员违章冒险动火，对事故的发生负有直接责任。根据《山东省安全生产行政执法与刑事司法衔接工作实施办法》（鲁应急〔2019〕43号）规定，李某花涉嫌刑事犯罪，鉴于在事故中死亡，免于追究其责任。

1. 于某，领航公司员工，飞源新材料公司污水站尾气回收改造施工作业人员。未申请办理动火作业票，无动火资格且违章冒险动火作业，对事故的发生负有直接责任。根据《山东省安全生产行政执法与刑事司法衔接工作实施办法》（鲁应急〔2019〕43号）规定，于某涉嫌刑事犯罪，鉴于在事故中死亡，免于追究其责任。

（二）建议追究刑事责任人员

1. 周某华，领航公司法定代表人，主持领航公司全面工作，未认真履行主要负责人安全生产管理职责，未督促施工人员落实现场安全管理责任，对事故发生负有主要领导责任。根据《山东省安全生产行政执法与刑事司法衔接工作实施办法》（鲁应急〔2019〕43号）规定，周某华涉嫌刑事犯罪，建议司法机关追究其刑事责任。

1. 窦某群，飞源新材料公司公用工程部主任，全面负责公用工程部安全、环保、设备管理及污水站的管理工作。对污水站尾气回收改造施工及施工人员疏于管理，未及时发现并制止违章动火行为，未对施工人员的动火资格进行审核，未办理动火作业票，未进行安全技术交底，未组织公用工程人员对次氯酸钠储罐介质进行全面风险辨识，对事故的发生负有直接责任。根据《山东省安全生产行政执法与刑事司法衔接工作实施办法》（鲁应急〔2019〕43号）规定，窦某群涉嫌刑事犯罪，建议司法机关追究其刑事责任。

（三）建议问责单位和人员

1. 王某，飞源新材料公司专职安全员，协助安环部经理做好公司的安全、消防、环保等工作的管理，本次施工具体负责安全教育等工作。未认真履行安全生产管理职责，工作失职，未对施工人员进行安全教育，督促公共工程部风险分级管控和隐患排查治理工作不力，对事故发生负有责任。建议由飞源新材料公司根据公司管理制度予以处理。

1. 田某光，飞源新材料公司安环部经理，全面负责公司安全、消防、环保等工作的管理。未认真履行安全生产管理职责，对污水站尾气回收改造施工疏于管理，工作失职，开展风险分级管控和隐患排查治理工作不力，安全教育不到位，对事故的发生负有管理责任。建议由飞源新材料公司根据公司管理制度予以处理。

1. 孙某峰，飞源新材料公司副总工程师，负责公司各部门的工艺管理、技改和优化，提高工艺技术先进性和安全性，协助总经理做好安全、环保、节能降耗等工作。针对酰化、氯化工艺尾气收集等环节，督促开展风险辨识和隐患排查工作不力，对公司安全生产工作督促、检查不到位，对事故发生负有管理责任。建议由飞源新材料公司根据公司管理制度予以处理。

以上人员处理结果报应急管理部门备案。

1. 张某峰，中共党员，高青县新材料产业发展服务中心安全生产与环境保护办公室主任，负责园区企业安全生产和环境保护日常工作。未深刻汲取齐鲁分公司烯烃厂“6.9”石脑油罐闪爆事故教训；未认真履行对园区内企业监督检查职责；未对飞源新材料公司污水站尾气回收改造施工监督管理，未将安全生产工作与尾气回收改造施工工作同时安排部署、同时组织实施、同时监督检查，对事故发生负有直接监管责任。依据《山东省安全生产行政责任制规定》第四十三条、《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条、《中华人民共和国监察法》第四十五条之规定，建议给予其政务警告处分。

1. 张某培，中共党员，高青县新材料产业发展服务中心副主任（挂职），负责安全生产和环境保护具体工作，分管安全生产与环境保护办公室。未深刻汲取齐鲁分公司烯烃厂“6.9”石脑油罐闪爆事故教训；未领导、组织好园区的安全生产工作，对安环办疏于管理，未督促安环办做好安全生产和环境保护管理；对安环办存在的履行安全、环保监管职责不到位问题失察，对事故的发生负有主要领导责任。依据《山东省安全生产行政责任制规定》第四十三条、《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条、《中华人民共和国监察法》第四十五条之规定，建议对其给予诫勉谈话。

• 高青县新材料产业发展服务中心。未认真履行安全生产属地管理责任，未及时督促企业落实安全生产主体责任，对事故发生负有重要责任，建议责成县新材料产业发展服务中心向县政府作出书面检查。

1. 淄博市生态环境局高青县分局。未按照“管业务必须管安全”原则，将安全生产工作与污水站尾气回收改造施工同时安排部署、同时组织实施、同时监督检查。责成市生态环境局高青县分局向县政府作出书面检查。

1. 高青县应急管理局。履行安全生产综合监督管理职责不力，指导化工产业园履行安全生产监管职责不到位。责成县应急局向县政府作出书面检查。

（四）建议行政处罚的单位和人员

1. 领航公司日常安全管理混乱，安全生产责任制落实不力，相关人员未履行安全生产管理职责，施工人员违章指挥，盲目作业，造成重大伤亡，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由潍坊市安丘市应急局依法对其处以行政处罚。

1. 飞源新材料公司主体责任不落实，未按照规定对从业人员进行安全教育和培训，未认真落实风险分级管控和隐患排查治理制度，安全风险管理缺失、专业管理缺位、特殊作业管理流于形式，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，由高青县应急局依法对其处以行政处罚。

1. 周某，飞源新材料公司总经理，主持飞源新材料公司全面工作，未认真履行主要负责人安全生产管理职责，对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，由高青县应急局依法对其处以行政处罚。

六、事故防范和整改措施

该爆炸事故发生在全县深刻汲取齐鲁分公司烯烃厂“6.9”石脑油罐闪爆事故教训、安全生产专项整治三年行动部署阶段，影响极为恶劣。为深刻吸取事故教训，举一反三、亡羊补牢，落实“四不放过”原则，切实加强危险化学品企业安全生产工作，有效防范类似事故发生，提出如下措施和建议：

（一）进一步加强危化品特殊作业安全管理。严格执行淄博市应急管理局印发的《关于进一步加强危化品特殊作业“十严格”的意见》（淄应急函字〔2020〕52 号）要求，

扎实开展检维修、动火、受限空间等危险作业安全专项整治，

各危险化学品企业要完善危险作业环节操作规程，规范票证办理流程，层层落实责任，认真开展风险分析和相关检测，落实各项安全措施，切实保障特殊作业安全。

（二）全面深化风险分级管控和隐患排查治理体系建设。各危险化学品企业要切实履行安全生产主体责任，强化风险管控理念，牢固树立风险意识，组织安全、工艺、设备、电气、仪表等人员全面进行风险辨识和隐患排查，除对重大风险进行管控外，对平时看似无风险和风险程度低的装置或部位开展深入、全面地风险辨识，把看不到、想不到的风险辨识出来，制定措施，按照管控措施清单，全面排查、及时治理、消除隐患，对隐患排查治理实施闭环管理。

（三）加强承包商管理，坚决杜绝“以包代管”。企业要进一步加强对承包商的管理工作。要严格对承包商的资质审核和施工方案的审核；督促承包商开展对作业人员的安全技术交底和日常安全教育培训，确保所有作业人员培训合格后方可上岗作业。对于危险性较大的作业，要安排具备监护能力、责任心强的人员负责作业过程的现场监护。对于化工企业的检维修工作，必须督促承包商企业严格执行国家标准《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）的要求，坚决杜绝层层转包和“以包代管”行为。

（四）强化安全监管责任落实。各镇办、经济开发区、化工产业园和各有关部门要强化红线意识和底线思维，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，认真履行职责，加大安全监管和执法检查力度，督促危险化学品企业进一步落实安全生产主体责任，强化主要负责人安全责任落实，监督企业不断提升安全管理水平和从业人员综合素质，坚决遏制各类事故发生，确保人民群众生命和财产安全。

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FD09589 ｜ 2020_山西_太原台骀山冰雕馆10·1重大火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2020 ｜ 地域：太原 ｜ 严重程度：重大 ｜ 场所： ｜ 起火原因：电气;焊接/动火;纵火 ｜ 来源格式：md

太原台骀山滑世界农林生态游乐园有限公司“10·1”重大火灾事故调查报告

2020年10月1日，位于太原市迎泽区郝庄镇小山沟村的太原台骀山滑世界农林生态游乐园有限公司冰雕馆发生重大火灾事故，造成13人死亡、15人受伤，过火面积约2258平方米，直接经济损失1789.97万元。

事故发生后，党中央、国务院及省委、省政府高度重视。中央政治局委员、国务院副总理孙春兰、刘鹤，国务委员王勇等领导同志相继作出批示，要求全力以赴做好伤员救治工作，稳妥开展善后处置；抓紧查明事故原因，严肃追责问责；加强各类旅游景点和人员密集场所隐患排查和安全监管，弥补短板和漏洞，坚决防止重特大事故发生。省委书记楼阳生、省长林武批示要求，全力搜救被困人员，不惜代价抢救伤员，妥善做好善后工作；深刻查找事故原因，切实采取有效措施，坚决杜绝发生重特大事故。林武同志第一时间率有关人员赶赴现场，指挥抢险救援工作。应急管理部党委书记黄明视频连线调度指挥，并派出消防救援局局长琼色率工作组赶赴现场指导救援处置工作。省委、省政府立即召开会议，在全省部署开展安全生产风险隐患排查治理、人员密集场所消防安全专项整治行动。

这起事故发生在国庆、中秋当天，造成重大社会影响。依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，省政府于10月1日成立了由省应急管理厅牵头，省公安厅、省自然资源厅、省住房和城乡建设厅、省文化和旅游厅、省市场监督管理局、省消防救援总队、省总工会和太原市政府等单位有关负责同志参加的太原台骀山滑世界农林生态游乐园有限公司“10·1”重大火灾事故调查组（以下简称事故调查组），并聘请应急管理部沈阳消防研究所、天津消防研究所、山西省建筑设计研究院、山西大学电力与建筑学院等方面专家参与事故调查工作。省纪委监委依据《监察法》《安全生产法》《中国共产党纪律处分条例》《中国共产党问责条例》《中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则》等法律法规，及时成立了责任事故追责问责审查调查组开展调查。国务院安委会对事故查处挂牌督办，并派出工作组督促指导事故调查工作。

事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅资料、检验鉴定、调查取证、视频分析和专家论证等方式，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和人员的责任认定意见，分析了事故暴露出的主要问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。

一、事故单位有关情况

（一）太原台骀山滑世界农林生态游乐园有限公司（以下简称“台骀山游乐园公司”）

该公司于2014年12月3日注册成立，法定代表人韩伟，董事长兼总经理韩国林为实际控制人，该公司为家族式企业（公司股权构成及组织结构见图1），现有正式员工107人，同时根据季节性需要临时聘用100余人。该公司投资运营的台骀山滑世界农林生态游乐园（以下简称“台骀山游乐园”）项目位于太原市迎泽区郝庄镇小山沟村，2013年3月开工建设，2014年7月开始对外营业，逐步建成滑世界乐园、碉堡文化园、根祖文化园、野生植物园四大主题园，年接待游客约40万人次，高峰期每天游客约5000人次，平时约1000人次。

（二）证照手续办理情况

1. 营业执照。2014年12月3日，台骀山游乐园公司初次领取《营业执照》，登记名称为太原台骀山滑世界农林生态游乐园有限公司，法定代表人为韩伟，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本为5000万人民币，注册号为140100200694695，住所为太原市迎泽区郝庄镇小山沟村桃树湾，营业期限为2014年12月3日至2015年5月16日，登记机关为太原市工商行政管理局。

后因经营范围等发生变化，6次变更营业执照。现《营业执照》登记时间为2020年4月21日，统一社会信用代码为911401003171479913，营业期限为2014年12月3日至2034年12月3日，登记机关为太原市行政审批服务管理局。经营范围为餐饮住宿、展览展示、儿童室内游戏、主题乐园、室外拓展、景区开发与管理等。

2.框架协议。台骀山游乐园项目先后两次签订框架协议：

2012年11月26日，该项目前期投资主体山西偶然食品饮料有限公司，与太原市迎泽区政府签订了《东山城郊森林公园项目合作框架协议》，项目名称为“小山沟城郊森林公园”，占地面积为1960.16亩，绿化任务为1568亩，建设周期为两年，建设内容为“生态绿化及其防火道路等配套设施;城郊森林公园相关配套设施”，建设原则为“先绿化、后实施公园配套设施建设”；2013年1月19日，迎泽区政府、迎泽区林业局、山西偶然食品饮料有限公司签订了《小山沟城郊森林公园项目推进目标责任书》，并列入当年迎泽区政府重点工程项目。

2015年7月15日，台骀山游乐园公司与太原市迎泽区政府签订了《东山城郊森林公园项目合作框架协议》，项目名称为小山沟城郊森林公园二期，占地面积为2911.89亩，绿化任务为2330亩，建设周期为三年。

3.项目备案。台骀山游乐园项目共进行了三次备案：

2012年12月30日，太原市迎泽区发展和改革局向山西偶然食品饮料有限公司出具了投资项目备案证，项目名称为小山沟城郊森林公园（废弃石料厂平整项目）。

2015年9月25日，太原市迎泽区发展和改革局向台骀山游乐园公司出具了投资项目备案证，项目名称为台骀山滑世界农林科技博览园。

2016年8月15日，山西省发展和改革委员会向台骀山游乐园公司出具了投资项目备案证，项目名称为新建台骀山景区项目。

1. 镇域总体规划手续。2019年12月16日，经市政府同意将“小山沟城郊森林公园”纳入《太原市迎泽区郝庄镇总体规划（2015年-2035年）》。

1. 土地承包手续。2013年3月3日，山西偶然食品饮料有限公司与太原市迎泽区郝庄镇小山沟村签订了《小山沟村城郊公园项目土地承包经营合同书》，承包了小山沟村1960.16亩；2014年11月6日，山西偶然食品饮料有限公司与台骀山游乐园公司签订协议，将土地使用权无偿转让。2015年，台骀山游乐园公司与孟家井村、董家庄村签订了《小山沟村城郊公园（二期）项目土地承包经营合同书》，共承包2911.89亩进行绿化造林（截止事故发生前，林业部门还未对绿化造林面积进行核查认定）。

1. 林地手续。2013年9月30日，原迎泽区林业局同意郝庄镇小山沟村委会占用110亩林地进行森林防火通道建设，由山西偶然食品饮料有限公司投资实施。2016年1月14日，经太原市林业局核查，认定台骀山游乐园公司已完成一期绿化造林任务，面积为1567.9亩。

1. 环保备案。2015年7月21日，太原市环境保护局迎泽分局对台骀山游乐园公司已建成一期工程项目未进行环保备案作出处罚。2016年11月11日，出具了同意该工程项目环保备案意见书。

1. 景区等级评定。经迎泽区、太原市旅游部门逐级推荐，2015年12月，台骀山游乐园被省旅游资源规划开发质量评定委员会确定为国家4A级旅游景区；2019年8月，经该评定委员会复核，保留其国家4A级旅游景区资格。

台骀山游乐园公司现有建设项目共占用167.51亩土地，不符合迎泽区土地利用总体规划。未依法办理土地使用、建设用地规划、建设工程规划、建设工程施工、建设工程消防等相关手续。

（三）冰雕馆基本情况

1. 建设运营情况。2014年2月开始建设，2014年底建成。由祁县包工头王海组织人员进行钢架结构施工，由太原市晋源区津成电线电缆销售处刘托组织工人喷涂聚氨酯保温层；该项目主体工程无专业设计、无资质施工、无监理单位、无竣工验收。冰雕由哈尔滨瑞景冰雪文化艺术发展有限公司设计、制作、安装。2015年2月13日对外营业后，由该公司经营、韩建军分管，正式员工9名。从2018年1月起，由韩建军承包经营，2020年受疫情影响，3月份恢复对外营业。

图2  冰雕馆鸟瞰图

1. 总体结构情况。冰雕馆（见图2）项目位于台骀山游乐园西北处，依山谷而建，南北两侧为山体，东西长133.85m，东口宽32.8米、西口宽8.96米（东西口剖面图见图3、图4），高8.2米，总建筑面积为2258平方米。冰雕馆主体为钢架结构，南北两侧外墙4米以上用彩钢板围护，顶部为彩钢板封闭。内部喷涂约15厘米厚的聚氨酯作保温层，同时用约14厘米厚的聚苯乙烯夹芯彩钢板隔离成两个相对独立的部分，南侧为小火车通道，北侧为冰雕游览区（主体建筑一层、局部二层）。小火车通道照明线路均采用铰接方式连接，敷设在聚苯乙烯夹芯彩钢板上，并被聚氨酯保温材料覆盖。冰雕游览区共有5个安全出口（见图5），分别是东侧一楼入口、东侧二楼出口、西侧出口、南侧2个出口。小火车通道内有10个应急照明灯具、5具灭火器；冰雕游览区内有2个应急照明灯具，灭火器24具。

二、事故发生经过、抢险救援、善后处置以及造成的直接经济损失情况

（一）事故发生经过

10月1日7时34分35秒，台骀山游乐园10千伏线路发生故障，为保证正常营业，8时50分许景区水电部工作人员卢鸿勇开启了4台自备发电机供电；随后，水电总监李跃通知郝庄供电所工作人员董继福维修线路，董继福联系山西明业电力工程有限公司小店工程部工作人员牛样明协助其处理故障。故障排除后，12时49分许，牛样明电话联系董继福得知可以供电后将市电接通；12时51分44秒，卢鸿勇在未将低压用电设备及发电机断开的情况下，直接将单刀双掷隔离开关从自备发电机端切换至市电端；12时57分49秒，火车通道内装饰灯具熄灭；12时59分22秒，火车通道西口开始冒烟，12时59分37秒出现明火；12时59分38秒，冰雕游览区内西南侧开始冒烟；13时08秒，浓烟从火车通道及冰雕游览区东口涌出。事故发生时，冰雕游览区内共有28名游客被困。

（二）抢险救援情况

1. 自救互救情况。12时59分许，卢鸿勇接到景区火山乐园项目部经理张辉电话，得知冰雕馆方向冒烟，跑至冰雕馆西口西南方向约26米处查看，发现火车通道内冰雕馆一侧有明火，随即到配电室断电；13时01分许，景区儿童游乐小火车兼职司机何帅飞发现冰雕馆西侧冒烟后，立即拨打119报警；冰雕馆负责人韩建军与赶到现场的十余名员工用灭火器在火车通道西口灭火；13时05分许，绿化部总监郭永安安排景区洒水车到冰雕馆西口灭火；13时10分许，景区北门保安潘凯升赶到迎泽区林业局东山森防灭火救援大队报警；公司车辆管理部经理郝刚刚得知火情后，立即驱车携带约60具干粉灭火器于13时30分许到达冰雕馆西侧支援灭火。

冰雕游览区内焦慧涛等游客在闻到刺鼻的气味、发现冰雕馆内停电、看到有明火由西向东蔓延并伴有浓烟后，沿原路返回，发现冰雕馆入口门无法打开，随即用力敲打、踹门，检票员李富听到后开门，15名被困游客由此逃生，其中焦慧涛于13时07分许报警。

1. 应急救援情况。13时01分31秒，太原市消防救援支队指挥中心接到报警后，省、市、区三级立即启动应急响应。省长林武、省政法委书记商黎光、常务副省长胡玉亭、副省长贺天才和省委常委、太原市委书记罗清宇，省政协副主席、市长李晓波以及迎泽区党委、政府主要负责同志率领工作组赶赴现场指挥抢险救援。各级应急、公安、文旅、卫健、消防等部门积极参与，迅速组织19支应急队伍、276名专职救援人员，并调集48辆消防救援车辆赶赴现场，全力展开现场灭火和人员搜救行动。

13时25分，驻守台骀山游乐园的迎泽区林业局东山森防灭火救援大队先期赶到现场救援。13时45分后，大东关、郝庄等17个消防救援站，以及太原市消防救援支队、山西省消防救援总队全勤指挥部和太原市矿山救护大队陆续到达现场投入救援。14时30分，搜救出第一名遇难人员，16时49分搜救出最后一名遇难人员，18时30分，现场救援结束。事故共造成13人遇难、15人受伤。

救援过程中，太原市公安局迎泽分局、迎泽区森防基地以及郝庄镇政府等组织450余人，积极做好协调保障工作。太原市急救中心派出24辆救护车（含两辆指挥车）、73名医护人员进行医疗救治。

（三）医疗救治和善后处置情况

事故发生后，迎泽区立即成立了由党政主要负责同志任组长的善后处置组，下设9个工作小组，全力做好伤员救治和遇难者家属安抚工作。在医疗救治上，最大限度配备医护力量，精心救治受伤人员，15名受伤人员中14名于10月2日出院，1名于10月4日出院。在善后处置上，“一对一”组建工作专班，安抚遇难者家属，协商赔偿等事宜。10月15日，13名遇难者家属全部签订赔偿协议；10月19日前，遇难者全部安葬。

（四）直接经济损失情况

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），认定事故造成直接经济损失1789.97万元。其中：人员伤亡支出费用1620万元，灭火救援损耗费用18.8万元，财产损失价值151.17万元。

三、事故直接原因及性质

（一）事故直接原因

经现场勘验、调查询问、视频分析、技术鉴定及专家论证，调查认定起火点位于火车通道内北侧距西口6至11米处。引发火灾的直接原因是：当日景区10千伏供电系统故障维修结束恢复供电后，景区电力作业人员在将自备发电机供电切换至市电供电时，进行了违章带负荷快速拉、合隔离开关操作，在火车通道照明线路上形成的冲击过电压，击穿了装饰灯具的电子元件造成短路；通道内照明电气线路设计、安装不规范，采用的无漏电保护功能大容量空气开关无法在短路发生后及时跳闸切除故障，持续的短路电流造成电子元件装置起火，引燃线路绝缘层及聚氨酯保温材料，进而引燃聚苯乙烯泡沫夹芯板隔墙及冰雕馆内的聚氨酯保温材料。

造成火势迅速蔓延的主要原因：一是冰雕馆内大量使用易燃可燃的聚氨酯保温材料和聚苯乙烯夹芯彩钢板，聚氨酯材料燃点低燃烧速度极快，起火后火势迅速扩大蔓延。二是火灾发生时，火势在风力作用下由西向东迅速蔓延。三是聚苯乙烯夹芯彩钢板隔墙燃烧后，使冰雕游览区和火车通道贯通，火灾发生后，迅速蔓延至整个冰雕馆。

造成重大人员伤亡的主要原因：一是火灾发生后，聚氨酯、聚苯乙烯等易燃可燃材料大面积燃烧，产生了大量高温有毒烟气。二是冰雕游览区游览线路设计复杂，事发时冰雕游览区人为断电，现场无工作人员引导疏散。三是冰雕馆内疏散通道不通畅，5个出口中有3个人为封堵或紧固、1个无法从内部打开（西侧出口人为用冰块封堵、南侧两个出口设置在火车通道内且用铁销紧固、入口门无法从内部打开）。上述原因导致发生火灾时游览人员不能及时逃生，因一氧化碳中毒、呼吸道热灼伤、创伤性休克等原因造成人员伤亡。

（二）事故性质

调查认定，太原台骀山滑世界农林生态游乐园有限公司冰雕馆“10·1”火灾事故是一起重大生产安全责任事故。

四、企业主要问题

（一）在证照手续方面。台骀山游乐园公司违反太原市迎泽区土地利用总体规划，在限制建设区范围内违法占用集体土地；未办理《建设规划许可证》和《施工许可证》擅自开工建设；未进行行政许可或备案，擅自投入使用。

（二）在建设施工方面。在冰雕馆建设中存在无专业设计、无资质施工、无监理单位、无竣工验收的问题；未落实2015年《国务院安委会办公室关于河南平顶山“5·25”特别重大火灾事故情况的通报》等要求，使用了聚氨酯、聚苯乙烯等易燃可燃材料，将电气线路敷设在聚苯乙烯夹芯彩钢板上，并采用铰接方式接线，被聚氨酯保温层覆盖，埋下重大消防安全隐患。

（三）在日常管理方面。未根据《安全生产法》有关规定，设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，建立、健全本单位全员安全生产责任制；制定的规章制度针对性、操作性不强，没有以正式文件印发，仅为了应对上级部门检查和景区评级；没有及时排查治理隐患并建立台账；景区电力作业人员未经专门培训并取得特种作业操作证，违规上岗作业；未按照《消防安全责任制实施办法》第十五条规定，明确各岗位消防安全责任人及其职责，制定消防安全操作规程，编制冰雕馆消防安全应急预案并开展应急疏散演练；消防安全培训缺乏针对性，员工安全意识不强、能力不足；未组织排查景区内使用聚氨酯、聚苯乙烯作为装修装饰和保温材料、设置影响消防通道、安全出口障碍物、私拉乱接电气线路等安全隐患。

（四）在落实监管指令方面。拒不执行国土资源管理部门“自行拆除违法占地上建（构）筑物”的行政处罚决定；未严格执行文化旅游管理部门因其无证经营并存在大量安全隐患下达的停业整顿通知，未经验收批准擅自对外开放。

五、有关部门主要问题

（一）文化和旅游部门

1. 迎泽区文化和旅游局（原迎泽区文体广电新闻出版局）。违反《国务院关于加强和改进消防工作的意见》和《游乐园（场）服务质量》的要求，将未取得消防验收许可证、不符合消防安全条件的台骀山游乐园推荐为国家4A级旅游景区；未按照《A级旅游景区安全生产目标责任书》要求，组织对台骀山游乐园安全生产工作进行认真检查督导；未按照省、市文化和旅游部门关于重大节假日、重要时段安全检查的要求，在组织对台骀山游乐园进行检查时不认真、不细致、不严格，未能及时发现冰雕馆长期存在的安全出口封堵、电气线路布置不规范等问题；2017年3月对台骀山游乐园采取停业整顿措施后，对其未经同意擅自恢复开放的行为没有采取相应措施予以纠正。

1. 太原市文化和旅游局（原太原市旅游局）。违反《国务院关于加强和改进消防工作的意见》和《游乐园（场）服务质量》的要求，将未取得消防验收许可证、不符合消防安全条件的台骀山游乐园推荐为国家4A级旅游景区；在组织对台骀山游乐园进行检查或者复核时，未能及时发现冰雕馆存在的重大消防安全隐患；指导迎泽区文化和旅游局履行旅游安全监管职责不力。

1. 山西省旅游景区质量等级评定委员会。违反《国务院关于加强和改进消防工作的意见》和《游乐园（场）服务质量》的要求，将未取得消防验收许可证、不符合消防安全条件的台骀山游乐园确定为国家4A级旅游景区，在2019年8月对其复核时也未认真把关。

（二）消防救援机构

1. 迎泽区消防救援大队。未按照《消防法》（2008年修订）第五十八条规定，对台骀山游乐园公司建设工程未取得消防行政许可或进行备案擅自投入使用的问题予以查处；未针对台骀山游乐园公司评定为4A级旅游景区、时段性游客大量聚集的客观实际，按照《消防法》第十七条和《山西省消防安全重点单位界定标准》规定，将其确定为消防安全重点单位进行监督检查；未认真吸取事故教训并按照各级政府有关要求，对台骀山游乐园公司多个场馆使用易燃可燃的聚氨酯、聚苯乙烯等材料，以及冰雕馆消防疏散通道和安全出口不通畅等问题查处不到位；在2017年3月联合执法检查中，对发现的冰雕馆部分电线脱皮、电表箱电线未穿管、现场人员不会使用灭火器和消火栓等问题未依法进行查处；在开展的多次执法检查中，未按规定制作使用并下达执法文书。

1. 太原市消防救援支队。未按照《消防监督检查规定》第四条要求，对迎泽区消防救援大队消防安全监管工作指导监督不力，对其开展消防监督检查不到位的问题失察。

（三）林业部门

迎泽区林业局。未认真履行景区主管部门责任，没有依法查处台骀山游乐园未经安全风险评估、不符合景区开放条件违规接待游客的行为；在组织开展的森林专项督查和日常检查中，未依法对台骀山游乐园多次擅自占用林地建设的行为进行查处。

（四）原国土资源部门

1. 原太原市国土资源局迎泽分局。未认真履行土地管理职责，对辖区内违法占地行为监管执法不到位；作为区政府土地矿产卫片执法专项监督检查行动领导小组办公室，在2013年以来卫片执法监督检查行动中，对制止和拆除台骀山游乐园违法占地建设督导不力，没有形成打击违法占地建设的整体合力。

1. 原太原市国土资源局。未认真落实《国土资源执法监督规定》第七条要求，对原太原市国土资源局迎泽分局国土资源执法监察工作指导、监督不到位。

（五）城乡管理部门

1. 迎泽区城乡管理局（原迎泽区城市管理局）。未按照《太原市迎泽区人民政府关于进一步明确安全生产监管职责的通知》《关于印发迎泽区2014年土地矿产卫片执法监督检查工作方案的通知》要求认真履行职责，对台骀山游乐园违法占地建设行为查处打击不力。

1. 迎泽区城乡管理综合行政执法大队（原太原市城市管理行政执法局迎泽区分局、太原市城乡管理行政执法局迎泽区分局）。落实区政府土地矿产卫片执法监督检查工作不到位，未对台骀山游乐园违法占地建设行为及时制止和查处。

六、地方党委政府主要问题

（一）太原市迎泽区郝庄镇

贯彻城乡规划、土地管理、安全生产等法律法规不到位。对台骀山游乐园在集体土地上违法占地行为查处不力，对违法建设行为未依法采取“责令停止建设、限期改正；逾期不改正的，可以拆除”等措施；对辖区内消防安全工作组织领导不力，未认真落实《消防安全责任制实施办法》赋予的乡镇人民政府消防工作职责，在开展郝庄地区彩钢板建筑消防安全隐患集中整治工作中，未对台骀山游乐园进行检查；在日常检查中未发现其多处违规使用聚氨脂等易燃可燃材料，对检查中发现的应急通道布局不合理、灭火器材配备不达标、小吃城使用易燃可燃材料等问题督促企业整改不到位。

（二）太原市迎泽区

“人民至上、生命至上”理念树得不牢，没有正确处理经济发展与安全生产的关系，重项目引进、轻服务监管；贯彻落实地方党政领导干部安全生产责任制规定不认真，组织领导安全生产专项整治三年行动和“三零”（零上访、零事故、零案件）单位创建工作不扎实；未建立旅游景区综合协调机制，指导有关部门开展旅游景区安全风险管控和隐患排查治理工作有差距，对有关部门履行监管职责不到位失管失察；在重大节假日前，区领导组织有关部门对台骀山游乐园安全检查时不严不细不实；对国土资源部门多次报请拆除台骀山游乐园违法占地建设未研究部署，未按照规定组织对台骀山游乐园违法占用集体土地擅自建设的行为进行查处和拆除。

（三）太原市

未严格执行“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，贯彻落实党中央、国务院及省委、省政府关于安全生产的决策部署不够有力，组织开展安全生产专项整治三年行动、“三零”单位创建工作不扎实，落实地方党政领导干部安全生产责任制规定不到位，推动有关部门落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求不力，强化安全风险管控和隐患排查治理工作上有差距，对有关部门履行监管职责不到位和迎泽区未认真履行属地管理职责失管失察。

七、对有关人员责任认定及相关单位处理建议

（一）对有关人员的责任认定

1.公安机关已采取刑事措施人员（13人）

（1）韩国林，男，1960年6月12日出生，籍贯：山西省祁县，居民身份证号：140102196006125194。2020年10月4日，犯罪嫌疑人韩国林因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法刑事拘留，2020年11月9日被依法批准逮捕，现羁押于太原市第二看守所。

（2）韩伟，男，1988年10月28日出生，籍贯：山西省祁县，居民身份证号码：140106198810282515。2020年10月6日，犯罪嫌疑人韩伟因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法刑事拘留，2020年11月9日被依法批准逮捕，现羁押于太原市第二看守所。

（3）韩建军，曾用名韩军，男，1979年6月29日出生，籍贯：山西省祁县，居民身份证号码：142430197906293116。2020年10月4日，犯罪嫌疑人韩建军因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法刑事拘留，2020年11月9日被依法批准逮捕，现羁押于太原市第二看守所。

（4）郭美生，男，1994年11月12日出生，籍贯：山西省太原市小店区，居民身份证号码：140105199411122512。2020年10月6日，犯罪嫌疑人郭美生因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法刑事拘留，2020年11月9日被依法批准逮捕，现羁押于太原市第二看守所。

（5）李跃，男，1961年11月06日出生，籍贯：山西省祁县，居民身份证号码：142430196111060058。2020年10月6日，犯罪嫌疑人李跃因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法刑事拘留，2020年11月9日被依法批准逮捕，现羁押于太原市第二看守所。

（6）卢鸿勇，男，1965年06月28日出生，籍贯：山西省祁县，居民身份证号码：142430196506283117。2020年10月6日，犯罪嫌疑人卢鸿勇因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法刑事拘留，2020年11月9日被依法批准逮捕，现羁押于太原市第二看守所。

（7）韩宏，男，1987年02月02日出生，籍贯：山西省祁县，居民身份证号码：142430198702023135。2020年10月7日，犯罪嫌疑人韩宏因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法监视居住。

（8）李永威，男，1985年01月26日出生，籍贯：山西省祁县，居民身份证号码：142430198501263132。2020年10月7日，犯罪嫌疑人李永威因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法监视居住。

（9）段华，男，1965年05月29日出生，籍贯：山西省祁县，居民身份证号码：14243019650525041X。2020年10月7日，犯罪嫌疑人段华因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法监视居住。

（10）韩国珍，女，1971年06月02日出生，籍贯：山西省祁县，居民身份证号码：142430197106023126。2020年11月1日，犯罪嫌疑人韩国珍因涉嫌隐匿会计凭证、会计账簿、财务会计报告罪被公安机关依法监视居住。

（11）韩国梅，女，1977年02月05日出生，籍贯：山西省祁县，居民身份证号码：142430197702053129。2020年11月1日，犯罪嫌疑人韩国梅因涉嫌隐匿会计凭证、会计账簿、财务会计报告罪被公安机关依法监视居住。

（12）贺达，男，1998年05月03日出生，籍贯：山西省祁县，居民身份证号码：142430199805033138。2020年11月1日，犯罪嫌疑人贺达因涉嫌隐匿会计凭证、会计账簿、财务会计报告罪被公安机关依法监视居住。

（13）韩莹慧，女，1993年12月01日出生，籍贯：山西省祁县，居民身份证号码：142430199312013147。2020年11月1日，犯罪嫌疑人韩莹慧因涉嫌隐匿会计凭证、会计账簿、财务会计报告罪被公安机关依法监视居住。

目前，公安机关采取刑事措施的13名人员，已由公安机关依法移送检察机关进行公诉。

2.给予党纪政务处分35人。

文化和旅游部门（8人）

迎泽区文化和旅游局（4人）

（1）丁永爱，现任太原市迎泽区农业农村局党组书记、局长，2016年11月至2020年8月，担任太原市迎泽区文化局、文旅局（下称迎泽区文旅局）局长期间，执行“管行业必须管安全”的规定不到位，组织落实上级和本部门有关行业安全监督管理工作不严不细不实，对2017年台骀山景区未经整改验收擅自恢复营业的行为放任不管，致使景区重大安全隐患长期存在，负有主要领导责任。给予其撤销党内职务、政务撤职处分，降为四级主任科员。

（2）郭厦，2020年8月至今，担任太原市迎泽区文旅局党组书记、局长期间，对台骀山景区进行安全检查时，工作不严不细不实，未发现安全隐患，负有重要领导责任。给予其政务警告处分。

（3）阎立宏，现任太原市迎泽区水资源管护中心主任，2012年8月至2017年9月，担任太原市迎泽区文物旅游服务中心主任期间，将不符合条件的小山沟城郊森林公园推荐为国家4A级旅游景区；对台骀山景区日常安全检查不深入、不细致，未发现安全隐患，负有重要领导责任。给予其政务记过处分。

（4）赵李华，现任太原市迎泽区文旅局文物旅游服务中心副主任，2017年9月至2020年8月，主持太原市迎泽区文物旅游服务中心工作期间，对台骀山景区日常安全检查不深入、不细致，未发现安全隐患，负有重要领导责任。给予其政务记过处分。

太原市文化和旅游局（3人）

（5）张建斌，现任太原市文化和旅游局党组成员、三级调研员，2013年12月至2017年9月，担任太原市旅游局发展规划处处长期间，指导、初审把关不严，将不符合条件的小山沟城郊森林公园推荐上报为国家4A级旅游景区，负有重要领导责任。给予其政务记大过处分。

（6）王海平，2019年4月至今，担任太原市文化和旅游局规划发展科科长期间，在2019年8月、2020年8月两次组织对台骀山景区进行国家4A级旅游景区复核检查时，把关不严，致使不符合条件的台骀山景区通过复核检查，负有重要领导责任。给予其政务记过处分。

（7）王少华，2019年2月至今，担任太原市文化和旅游局党组成员、副局长期间，分管安全工作，对太原市迎泽区文化和旅游局开展安全监督检查工作指导不到位，未发现安全隐患，负有重要领导责任。给予其政务记过处分。

山西省文化和旅游厅（1人）

（8）师振亚，现任山西省文化和旅游厅资源开发处党支部书记、资源开发处处长，2010年9月至2018年12月，担任山西省旅游局规划财务处副处长期间，将不符合条件的台骀山景区评定为国家4A级旅游景区；2019年1月至今，担任山西省文化和旅游厅资源开发处处长期间，带队对台骀山景区进行国家4A级旅游景区复核检查时，把关不严，致使不符合条件的台骀山景区通过复核检查，负有重要领导责任。对档案保管不力，将台骀山景区创建国家4A级旅游景区的重要资料《旅游景区质量等级申请评定报告书》原件丢失。给予其党内严重警告、政务记大过处分。

消防救援机构（6人）

（9）周博，现任太原市迎泽区消防救援大队助理工程师，2016年9月至2020年4月，担任太原市公安消防支队迎泽区大队、太原市迎泽区消防救援大队郝庄片区消防监督管理组组长期间，对台骀山景区消防未进行备案擅自投入使用问题未依法予以查处；对台骀山景区消防安全日常监督检查不到位，未扎实排查和及时消除消防安全隐患，负有直接责任。给予留党察看二年、政务撤职处分。

（10）辛建义，现任太原市晋源区消防救援大队助理工程师，2017年3月至2020年2月，担任太原市公安消防支队迎泽区大队、太原市迎泽区消防救援大队郝庄片区消防监督管理组组员期间，对台骀山景区未进行备案擅自投入使用问题未依法予以查处；对台骀山景区消防安全日常监督检查不到位，未扎实排查和及时消除消防安全隐患，负有直接责任。给予其留党察看一年、政务撤职处分。

（11）张震，现任太原市小店区消防救援大队政治教导员，2015年4月至2020年8月，担任太原市公安消防支队迎泽区大队、太原市迎泽区消防救援大队政治教导员期间，对所属部门、人员开展日常消防监督检查工作失管失察，负有主要领导责任。给予其党内严重警告处分。

（12）李超鹏，现任太原市杏花岭区消防救援大队大队长，2017年1月至2020年8月，担任太原市公安消防支队迎泽区大队、太原市迎泽区消防救援大队大队长期间，对所属部门、人员开展日常消防监督检查工作失管失察，负有主要领导责任。给予其党内严重警告处分。

（13）阎红涛，现任山西省消防救援总队防火监督处副处长，2015年4月至2017年1月，担任太原市公安消防支队迎泽区大队大队长期间，对所属部门、人员开展日常消防监督检查工作失管失察，负有主要领导责任。给予其党内警告处分。

（14）任海平，现任太原市消防救援支队防火监督处副处长，2017年1月至2020年2月，担任太原市公安消防支队防火监督处监督管理科科长期间，未认真履行消防监督指导职责，对太原市迎泽区消防救援大队的消防监督检查工作疏于监督指导，负有重要领导责任。给予其党内警告处分。

林业部门（4人）

（15）郭连芝，现任太原市迎泽区文庙街道党工委书记，2011年4月至2019年5月，担任太原市迎泽区林业局局长期间，对小山沟城郊森林公园绿化和游乐设施建设同步进行的行为未进行制止；对涉事企业占用林地违法建设的行为监管不力；2015年9月，在无政策依据的前提下，同意小山沟城郊森林公园项目名称变更，推动小山沟城郊森林公园由免费项目变为收费项目；对小山沟城郊森林公园未经验收即向公众开放的行为没有制止，负有主要领导责任。给予其留党察看二年，政务撤职处分，降为一级科员。

（16）韩永斌（曾用名韩勇斌），现任山西恒诚房地产开发有限公司办公室法务，2009年6月至2016年2月，担任太原市迎泽区林业局副局长期间，主要分管林政执法等工作，对小山沟城郊森林公园绿化和游乐设施建设同步进行的行为未进行制止；对2013年至2015年期间景区违法占用、毁坏林地的行为查处不力，负有重要领导责任。给予其党内严重警告处分。

（17）史哲，现任太原市迎泽区文庙街道退役军人服务保障站站长，2010年5月至2019年5月，担任太原市迎泽区林业局综合办公室主任，承担林业行政执法职责。期间，对台骀山景区2013年至2018年违法占用、毁坏林地的行为查处不力，负有重要领导责任。给予其政务记过处分。

（18）高峰，2019年6月至今，担任太原市迎泽区林业局综合办公室主任期间，履行林业行政执法职责不力，对台骀山景区2019、2020年违法占用、毁坏林地的行为查处不力，负有重要领导责任。给予其政务记过处分。

原国土资源部门（3人）

（19）李斌魁，现已退休，2009年8月至2020年4月，担任太原市迎泽区自然资源局（太原市原国土资源局迎泽分局）党组书记、局长期间，对台骀山景区违法占地、违法建设行为监管执法不到位，存在以罚代管的问题，负有重要领导责任。给予其党内严重警告处分。

（20）孙中建，现任太原市迎泽区自然资源局党组成员、局长，2015年12月至2020年4月，担任太原市迎泽区自然资源局（太原市原国土资源局迎泽分局）党组成员、副局长期间，对台骀山景区违法占地、违法建设行为监管执法不到位，存在以罚代管的问题，负有重要领导责任。给予其政务记大过处分。

（21）裴兰荣，2013年6月至今，担任太原市国土资源执法监察支队支队长期间，对迎泽区自然资源局监管执法不到位，存在以罚代管的问题失管失察，负有重要领导责任。给予其政务记大过处分。

城乡管理部门（2人）

（22）刘俊刚，现任太原市迎泽区财政局党组书记，2016年11月至2021年2月，担任太原市迎泽区城乡管理工委书记、城乡管理局局长期间，对台骀山景区违法建设行为未制止未查处，负有重要领导责任。给予其政务记过处分。

（23）陈瑞宏，现任太原市迎泽区城市管理局四级调研员，2010年3月至2016年11月，担任太原市迎泽区城市管理局党委副书记、局长期间，对台骀山景区违法建设行为未制止未查处，负有重要领导责任。给予其政务记过处分。

太原市迎泽区郝庄镇（4人）

（24）畅耀宗，现任太原市迎泽区住房和城乡建设工委书记、区城改办主任，2012年8月至2016年3月，担任太原市迎泽区文体广电新闻出版局党组书记、局长期间，将不符合条件的小山沟城郊森林公园推荐为国家4A级旅游景区；2016年3月至今，担任太原市迎泽区郝庄镇党委书记期间，履行属地管理职责不到位，对台骀山景区违法占地、违法建设行为和存在重大安全生产隐患问题失管失察，负有主要领导责任。给予其撤销党内职务处分、政务撤职处分，降为四级主任科员。

（25）董澍，2005年3月至今，先后担任太原市迎泽区郝庄镇副镇长、镇长期间，履行属地管理责任不到位，对台骀山景区违法占地、违法建设行为和存在重大安全生产隐患问题失管失察，负有重要领导责任。给予其政务记大过处分。

（26）张福红，现任乡镇副科级干部，2016年5月至2021年2月担任太原市迎泽区郝庄镇副镇长，分管安全工作期间，履行安全生产属地管理职责不力，对台骀山景区安全生产隐患排查整治工作履职不到位，负有重要领导责任。给予其政务记大过处分。

（27）宋志强，现任太原市迎泽区郝庄镇便民服务中心主任，2017年2月至2019年5月，担任太原市迎泽区郝庄镇安全办主任期间，对台骀山景区安全生产隐患排查整改落实不到位，负有重要领导责任。给予其政务记过处分。

太原市迎泽区（4人）

太原市迎泽区区委（1人）

（28）李慧，2016年5月至今，担任太原市迎泽区代区长、区长、区委书记、区安全生产委员会主任期间，作为全区安全生产第一责任人，贯彻落实党中央、国务院及省委、省政府关于安全生产的决策部署不力，未按要求建立旅游景区综合协调机制，对台骀山景区存在重大安全生产隐患问题失管失察，对职能部门履职不力行为失于监管，负有重要领导责任。给予其党内警告处分。

太原市迎泽区政府（3人）

（29）刘爱国，2020年3月至今，担任太原市迎泽区委常委、副区长，分管安全工作期间，对台骀山景区安全生产隐患排查工作督促指导不力，负有重要领导责任。给予其政务记大过处分。

（30）杨永生，担任太原市迎泽区副区长，2016年5月至2018年2月、2020年5月至今分管文化和旅游工作期间，未建立旅游产业发展领导协调机制和旅游安全综合监管机制，对台骀山景区存在安全生产隐患问题失管失察，负有重要领导责任。给予其政务记大过处分。

（31）赵学军，2020年1月至今，担任太原市迎泽区委副书记、区政府党组书记、副区长、代区长、区长、区安全生产委员会主任期间，对台骀山景区存在重大安全生产隐患问题失管失察，负有重要领导责任。给予其政务警告处分。

太原市（2人）

（32）贾津生，现任太原市委巡察组正处级巡察专员，2006年6月至2016年5月，担任太原市迎泽区副区长，分管林业工作期间，对小山沟城郊森林公园违规同步建设绿化和游乐设施、违法占用林地建设、未经验收向公众开放的行为失管失察；2015年9月，在无政策依据的情况下，主持区政府会议同意小山沟城郊森林公园项目名称变更，推动小山沟城郊森林公园由免费项目变为收费项目，负有重要领导责任。给予其党内严重警告处分。

（33）冯原平，现任太原市人大常委会副主任，2013年6月至2016年7月，担任太原市迎泽区代区长、区长期间，对小山沟城郊森林公园项目违法占地、违法建设的问题和存在重大安全生产隐患问题失管失察。2016年7月至2020年1月，担任迎泽区区委书记期间，未能压实部门、属地监管责任，对职能部门、郝庄镇政府查处台骀山景区违法行为不力问题失于监管，负有重要领导责任。给予其党内警告处分。

需要问责的其他人员（2人）

（34）贾立新，2016年11月至今，担任太原市迎泽区安监局党组书记、局长，区应急管理局党委书记、局长期间，对2017年台骀山景区停业整顿后未经批准擅自恢复营业情况失管失察，负有重要领导责任。给予其政务记大过处分。

（35）任慧军，现任太原市迎泽区市容环卫迎泽大队队长，2012年10月至2019年3月，担任太原市迎泽区安全生产监督管理局副局长期间，对2017年台骀山景区停业整顿后未经批准擅自恢复营业情况失管失察，负有重要领导责任。给予其政务记过处分。

组织处理3人

（36）孙仁刚，现任乡镇副科级干部，在2012年8月至2016年5月担任太原市迎泽区郝庄镇党委委员、副镇长，分管安全生产工作期间，履行属地监管职责不力，对台骀山景区违法占地、违法建设的日常监督管理不到位，对景区安全生产隐患排查治理不力。对其诫勉谈话。

（37）刘丰，现任太原市迎泽区民政局党组书记、局长，2012年7月至2016年4月，担任太原市迎泽区郝庄镇党委副书记、镇长期间，履行属地监管职责不力，对台骀山景区存在的安全生产隐患失管失察。对其诫勉谈话。

（38）闫俊力，现任太原市迎泽区党组成员、副区长，2014年2月至2020年4月，担任太原市城乡管理行政执法局迎泽区分局局长期间，对台骀山景区违法建设行为未制止未查处。对其进行严肃批评，责令作出书面检查，并在一定范围内通报。

（二）对台骀山游乐园公司的处理建议

依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，由太原市行政审批服务管理局吊销台骀山游乐园公司《营业执照》；依照《安全生产法》第一百零九条规定，责成太原市应急管理局对发生重大生产安全事故的台骀山游乐园公司处以罚款；依照《安全生产法》第九十一条规定，韩国林、韩伟终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人；依照《旅游景区质量等级管理办法》第二十五条规定，责成山西省旅游景区质量等级评定委员会对“太原市迎泽区台骀山滑世界景区”予以取消质量等级处理。

（三）其他建议

责成太原市委、市政府向省委、省政府作出深刻书面检查，责成迎泽区委、区政府向太原市委、市政府作出深刻书面检查，认真总结和汲取事故教训，进一步加强和改进安全生产工作。

八、事故主要教训

（一）没有正确处理安全与发展的关系。太原市和迎泽区对安全生产工作的重要性认识不足，片面追求经济社会发展，对招商引资项目实行“先上车、后买票”。台骀山游乐园作为迎泽区重点引进项目，各级政府及相关部门应当依法予以大力支持，但因服务管理没有跟上，在没有办理规划、用地、建设、消防等相关手续的情况下，“一路绿灯”使不具备安全条件的景区对外开放营业，甚至被推荐评定为国家4A级旅游景区。太原市和迎泽区贯彻落实安全生产方针政策、法律法规和重大决策部署不到位，一些领导到台骀山游乐园调研检查工作时，鼓劲加油多，查找问题少，甚至相关部门多次提请政府对台骀山游乐园违法占地建设进行查处，也未引起高度重视，对相关部门未依法有效监管问题失管失察，致使台骀山游乐园“先天不足”，埋下重大安全隐患。

（二）涉事企业建设运营管理极其混乱。台骀山游乐园公司无视国家法律法规和政策规定，在未取得有关部门行政审批手续的情况下，进行违法占地、建设等活动。在游乐场馆建设中没有使用正规的设计、施工、监理、验收单位进行建设，致使电气线路敷设、接地短路保护和逃生通道、安全出口的设置等不符合安全要求，甚至人为封堵冰雕馆安全出口。特别是在国家要求人员密集场所室内装修装饰严禁使用聚氨酯、聚苯乙烯等易燃可燃材料的情况下，仍然采用上述材料作为包括冰雕馆在内的大量游乐场馆的保温材料。该企业为“家族式”企业，管理层整体素质不高，安全意识淡薄，安全管理流于形式。没有按规定建立安全生产管理机构、配备专兼职安全管理人员、健全全员安全生产责任制；制定的规章制度、开展的安全培训针对性和操作性不强，电力作业人员未经培训无证上岗；安全隐患排查整治走过场，即使相关部门检查指出一些问题，但一些重大消防安全隐患始终没有整改，更未举一反三进行全面排查治理。

（三）有关部门审批监管不负责任。太原市、迎泽区有关部门未认真落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，在台骀山游乐园安全监管上互相推诿扯皮，安全生产挂牌责任制悬空。台骀山游乐园在没有取得建设用地规划许可、建设工程规划许可、消防行政许可或进行备案的情况下建成运营，有关部门对此视而不见，没有依法严格查处，也未将其列为消防安全重点单位，反而被确定为国家4A级旅游景区。该公司在长达7年的建设经营活动中，有关部门层层把关、层层失守，多次到现场检查，失之于宽、失之于软，实际上纵容了该公司的违法行为。同时调查发现，政府对电力用户企业安全监管缺失。

（四）隐患排查治理流于形式。近年来火灾事故给人民生命财产带来重大损失。为深刻汲取教训，国家和省安排部署了多次消防安全专项整治，但太原市、迎泽区及其有关部门压力传导不够、工作安排不实、检查要求不严、责任层层衰减。迎泽区政府虽然组织开展过郝庄地区彩钢板建筑消防安全隐患专项整治，却未将台骀山游乐园纳入整治范围；有关单位和部门在执法检查中，填写的执法检查文书与实际存在的问题严重不符。“10·1”事故发生后，经事故调查组责成迎泽区政府对该景区21个场馆进行专项检查，发现仍有13处场馆采用了聚氨酯作保温材料。

九、事故防范措施建议

（一）牢固树立安全发展理念，健全安全生产责任体系。各级党委政府特别是太原市要迅速组织党政领导干部、部门监管人员及企业负责人，深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和视察我省时强调的“加强安全生产监管，强化风险防控，牢牢守住安全生产底线”重要指示，以及针对我省近期发生的重大事故作出的重要批示精神，进一步树牢安全发展理念，强化“发展决不能以牺牲安全为代价”的红线意识，以铁的担当尽责、铁的手腕治患、铁的心肠问责、铁的办法治本，坚决杜绝重特大生产安全事故。适时组织开展安全生产专项巡查。各级党政领导干部每月都要抽出一定时间深入基层企业检查指导安全生产工作，要坚决防止作秀留痕走过场，切实推动地方党政领导干部安全生产责任制落到实处。要建立“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”实施细则，进一步厘清各行业领域安全监管责任和边界，特别是要明确旅游景区以及企业用电安全的监管部门。要建立健全安全生产分级分类监管办法，全面推行主要负责人安全生产履职尽责承诺制度，推动企业主体责任落实。

（二）完善行政审批联动机制，加强安全生产源头管控。各级政府要坚持监管与服务并重原则，从规划用地、立项备案、环境评价、建设施工、消防验收、供电供水等多个环节，建立多部门联审联批机制，形成齐抓共管合力，提高行政审批效率。要建立健全部门信息共享机制，对行政审批事项及日常监管中发现的问题，要及时互通情况。对未取得合法手续以及存在重大违法行为的，必须依法予以查处，并可以采取通知有关单位停止供电供水等措施，从源头上遏制非法违法生产经营建设行为。

（三）深入开展旅游景区专项整治，彻底排查治理安全隐患。各级党委政府特别是太原市及迎泽区要深刻汲取台骀山游乐园“10·1”重大火灾事故教训，立即组织开展各行业领域安全生产风险隐患排查治理专项行动。要把国家A级景区旅游安全纳入安全生产三年专项行动，做到同部署、同落实、同考核。各级旅游行业管理部门要牵头组织有关部门，开展联合执法，对景区的规划、用地、建筑物、特种设备、消防设施设备等进行全面细致的排查整治。对违规使用聚氨酯、聚苯乙烯等各类易燃可燃材料、疏散通道和安全出口不通畅等问题的要责令企业立即停产停业整顿，彻底消除重大安全隐患；对存在重大安全隐患且拒不执行监管指令的，要坚决纳入联合惩戒对象；对不符合消防安全条件的景区，在限期改正消除隐患之前，不得评定为A级景区，已经被评定为A级旅游景区要取消质量等级；对旅游景区要全部落实安全生产挂牌责任，明确挂牌责任单位和具体责任人。

（四）抓住企业“关键少数”，压实安全生产主体责任。各级各部门要紧紧抓住企业法定代表人、董事长、总经理、实际控制人这个关键，督促企业主要负责人组织开展“零事故”单位创建活动，细化标准内容、加强监督考核，对发生事故的要依法予以严肃查处，强化警示教育作用，推动落实企业安全生产主体责任。旅游行业管理部门要立即组织开展旅游景区主要负责人安全培训和考核，全面提升其安全意识和能力素质。

（五）广泛开展宣传教育，不断增强安全防范意识和自救互救能力。要突出抓好安全生产宣传教育工作，并将其纳入各级各部门安全生产和消防工作目标责任考核体系，扎实开展安全生产“进企业、进农村、进社区、进学校、进家庭”活动，全面提升社会参与能力、全民安全素质和社会整体安全水平。特别是太原市、迎泽区及旅游行业管理部门要认真汲取事故教训，组织开展现场警示教育，以案说法、现身说法，用身边事教育身边人，进一步强化属地党委政府及部门和有关企业法律意识、责任意识和安全意识。要督促旅游景区等人员密集场所切实加强安全生产教育培训，开展应急救援演练，强化从业人员安全意识、岗位技能和自救互救能力；要充分利用传统媒体和新媒体，大力宣传普及消防安全知识和自救逃生常识，全面提高社会公众安全素质。

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FD09590 ｜ 2020_山西_榆社县五台山3·17_3·19森林火灾案查处通报.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2020 ｜ 地域：山西 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：危化/自燃;纵火 ｜ 来源格式：md

省政府新闻办通报榆社县“3·17”森林火灾案、五台山风景区“3·19”森林火灾案查处情况

新闻发布会

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省政府新闻办举行通报榆社县“3·17”森林火灾案、五台山风景区“3·19”森林火灾案查处情况新闻发布会

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时间：2020-03-31 10:59

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3月30日下午，省政府新闻办举行新闻发布会。省公安厅副厅长、新闻发言人张立刚，忻州市公安局政治部主任吕建军，晋中市公安局副局长青建邦，通报晋中市榆社县“3·17”森林火灾案、五台山风景区“3·19”森林火灾案的查处情况并回答记者提问。

省委宣传部副部长

省政府新闻办主任  张羽：

记者朋友们：

大家下午好！今天省政府新闻办举行新闻发布会。我们邀请到省公安厅副厅长、新闻发言人张立刚，忻州市公安局政治部主任吕建军，晋中市公安局副局长青建邦，向各位通报晋中市榆社县“3·17”森林火灾案、五台山风景区“3·19”森林火灾案的查处情况并回答记者提问。

首先，请省公安厅副厅长、新闻发言人张立刚通报两起火灾案的查处情况。

省公安厅副厅长、新闻发言人  张立刚：

各位记者朋友：

下午好！

现在，由我来对晋中市榆社县“3·17”森林火灾案和五台山风景区“3·19”森林火灾案查处情况进行通报。

晋中市榆社县“3·17”森林火灾案

查处情况通报

2020年3月17日11时许，晋中市榆社县社城镇焦红寺村发生森林火情，火势迅速蔓延，造成森林火灾。

火情发生后，省委、省政府高度重视，楼阳生书记、林武省长作出重要批示，迅速成立“3·17”火情前线指挥部。副省长贺天才、应急管理部火灾防止管理司司长彭小国等领导同志，以及晋中党委政府的领导同志，深入一线指挥灭火救援工作。国家应急管理部专家组及内蒙古、吉林、甘肃三省专业救援力量第一时间到晋支援。经过7天7夜的紧张扑救，3月24日早7时，榆社“3.17”森林火灾4个火场明火全部扑灭，未造成人员伤亡。

为查明火灾原因，副省长、省公安厅厅长同志亲自指挥调度，组织省、市、县公安机关迅速对火灾原因进行调查。根据连日来调查询问、现场勘查、物证查找、检验鉴定、侦查实验、气象观测等调查情况，榆社县“3·17”森林火灾案火灾原因，公安机关现已查明，确定起火时间为2020年3月17日上午11时许，起火点位于榆社县焦红寺村沙皮则地段犯罪嫌疑人杨某斌第二次燃放炮竹处（坐标：东经113°2′58″，北纬37°21′42″），起火原因系杨某斌燃放“双响炮”时不慎引燃周边枯草，由于风力太大扑救不及，火借风势迅速蔓延失控，引发森林火灾。

一、基本调查情况

（一）火情报警情况

3月17日11时30分，社城镇政府接到涉案人员张某华电话报称，焦红寺村山上发生火灾。12时10分，社城镇派出所接到镇党委书记电话通报后，立即会同榆社县林业局工作人员赶到现场，将正在救火的杨某斌、张某国、张某华、田某穹、杨某珍5名涉案人员控制，交由榆社县公安局森林派出所受理调查。3月21日，榆社县公安局以涉嫌失火犯罪立刑事案件侦查。

（二）涉案人员情况

犯罪嫌疑人杨某斌，男，43岁，农民，榆社县社城镇石会村人。

张某国，男，74岁，榆社县教育局退休职工，系杨某斌岳父。

张某华，男，39岁，榆社县东升小学教师，系张某国侄子。

田某穹，男，27岁，榆社县箕城镇东汇村人，系张某华妻弟。

杨某珍，男，64岁，农民，榆社县社城镇石会村人，系杨某斌叔叔。

（三）案件调查情况

3月21日至22日，经深入调查询问、走访核实，多方取证印证，及时发现张某国、杨某斌、张某华、田某穹在前期调查中提供虚假证言的情况，并以此为突破口迅速查明事实真相。

经查，3月16日，犯罪嫌疑人杨某斌与张某华协商为张某国修建墓穴，并于当日下午一起在榆社县箕城镇东汇村东汇综合超市购买了白洋淀牌“双响炮”20发、满地红牌1000响鞭炮2挂，以及祭拜用的香火。3月17日上午7时许，张某华驾车载着杨某斌、张某国、田某穹从榆社县城出发，一同前往社城镇焦红寺村张某国拟建墓地处。途经社城镇石会村时，杨某斌又叫上其叔杨某珍同去帮忙。上午11时许，5人到达焦红寺村沙皮则地段。按照农村乡俗，杨某斌先在山路边烧香祭拜，并燃放了一发“双响炮”，其余4人负责修整通往墓地的山路。之后，杨某斌独自走到墓地附近，又燃放了一发“双响炮”，导致周边枯草被引燃。杨某斌见状一边用手抓土灭火，一边呼喊其他人过来帮忙，但由于山中风大扑救不及，火势迅速蔓延并引燃了山上的灌木及油松。当时，因焦红寺村没有手机信号，张某华便与田某穹一起驾车去通知社城镇政府工作人员，其余3人继续灭火。11时30分，张某华驾车行驶至水泽村时，才用田某穹的手机打通了社城镇政府电话，告知山上着火情况。之后，二人又返回现场参与灭火。

案发后，杨某斌见火势无法控制，担心被追究责任，便与岳父张某国协商由张某国顶替其承担失火责任。之后，张某国又说服张某华、田某穹帮忙隐瞒真相。张某华还使用微信杜撰了“张某国燃放炮竹引发火灾”的虚假内容，统一口径。在前期森林公安派出所调查时，4人按照事先约定，共同隐瞒了杨某斌燃放“双响炮”引发火灾的事实。

（四）现场勘查情况

起火现场主要位于榆社县社城镇焦红寺村东北方向的沙皮则地段，燃烧物主要为枯草、灌木及密集的油松林，整体呈蔓延燃烧的过火迹象。杨某斌现场指认的第二次燃放“双响炮”位置处在一东西走向的无名沟道内，过火痕迹显示火势自燃放点由东向西蔓延燃烧，两侧沟壁则分别向南向北蔓延燃烧，燃放点东侧及东南方向无过火燃烧痕迹。经对第一、二次燃放点及周边6个关键位置进行地毯式勘查、物证提取和检验分析，在1处燃放残留物和2枚“双响炮”残留壳体中，均检测出与现场未及燃放的9发“双响炮”相同的化学元素；2枚“双响炮”残留壳体的直径、颜色、材质与9发“双响炮”相同。

（五）侦查实验情况

经对同品牌、同型号的“双响炮”进行鸣放实验，清晰可见该“双响炮”在第一声炸响后，尾部会喷发火星，伴随着浓烟推动剩余炮竹急速腾空，在空中完成第二次炸响。

（六）视频监控分析情况

榆社县森林防火远程监控系统距离焦红寺村最近的监控探头位于3.9公里外的漫天垴山顶，监测实时显示：3月7日11时30分，在东经113°2′53″，北纬37°21′43″发现火情，经查为焦红寺村沙皮则地段的经纬度。

二、起火时间、地点、原因认定依据

（一）从案件调查看，杨某斌燃放炮竹不慎引发火灾的时间、地点、原因，与其本人供述和张某国、张某华、田某穹等人讲述情况，前后细节相互印证，并与技术侦查、走访核实情况相符。

（二）从起火时间看，结合杨某斌等人供述到达沙皮则的时间、张某华电话向社城镇政府报告火情时间、榆社县森林防火远程监控系统实时监控显示发现火情时间，可以断定杨某斌燃放炮竹引燃周边枯草的时间在3月17日11时至11时30分之间，考虑到5人初期扑火所用时间和张某华驾车到水泽村的时间，确定起火时间为3月17日11时许。

（三）从现场勘查看，火场风向因山上地形复杂变道乱流，整体呈现蔓延过火燃烧迹象。杨某斌第二次燃放炮竹位置处于沟道内，风入沟道过火痕迹走向明显，并由燃放点向外围辐射蔓延，其东侧及东南方向无过火痕迹，说明起火点就在该位置附近。

（四）从侦查实验看，杨某斌燃放的“双响炮”在地面第一次炸响后会产生明火，具备引燃周边枯草的条件。

（五）从检验鉴定看，现场提取的燃放残留物和“双响炮”残留壳体的化学元素成分及壳体直径、颜色、材质，与杨某斌未及燃放的9发“双响炮”相同，说明现场确曾燃放过白洋淀牌“双响炮”。

（六）从局地气象数据看，榆社县气象局位于焦红寺村8公里处的曲礼村气象监测站数据显示，当天10至12时焦红寺村区域风向为西、西北，瞬时风速5.5-6.3米/秒，极大风速11.2米/秒，风级达六级，具备导致火势迅速蔓延的条件。

综上，榆社“3·17”森林火灾系一起因人为过失引发的森林火灾。起火时间为2020年3月17日上午11时许，起火点位于榆社县焦红寺村沙皮则地段犯罪嫌疑人杨某斌第二次燃放炮竹处，起火原因系杨某斌燃放“双响炮”时不慎引燃周边枯草，由于风力太大扑救不及，迅速蔓延成灾。

根据《中华人民共和国刑法》第一百一十五条和《中华人民共和国刑事诉讼法》第八十二条之规定，杨某斌因过失引发火灾，造成严重后果，已涉嫌失火罪，于3月22日被公安机关依法刑事拘留。

根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第六十条第二项之规定，张某国、张某华、田某穹因提供虚假证言、干扰办案，被分别处以行政拘留10日并处罚款500元的处罚。

五台山风景区“3·19”森林火灾案

查处情况通报

2020年3月19日18时许，五台山风景区台怀镇佛母洞锦绣索道停车场附近山林发生火情，火势迅速蔓延，造成森林火灾。

火情发生后，省委、省政府高度重视，楼阳生书记作出重要批示，迅速成立“3·19”火情现场指挥部。火情发生后，在国家应急管理部和省委、省政府的大力支持下，紧急调配专业队伍和先进设备，特别是国家应急管理部调配400人专业救援队伍第一时间到五台山支援。忻州党委政府认真贯彻省委、省政府的决策安排，组织力量，开展扑灭工作。经过近40个小时的奋力扑救，于3月21日10时，五台山“3.19”森林火灾明火全部扑灭，未造成人员伤亡。

为查明火灾原因，副省长、省公安厅厅长同志第一时间安排公安机关成立事故原因调查组，对起火原因进行侦查调查。期间副省长多次调度、听取汇报，并与专家共同分析研究。根据现场勘查、调查询问、侦查实验、视频分析、物证查找、气象观测等调查情况，以及应急管理部天津消防研究所火灾物证鉴定中心鉴定书和专家组意见，“3·19”森林火灾案火灾原因已调查清楚。起火时间在2020年3月19日17时29分至17时51分之间；起火部位为五台山风景区台怀镇佛母洞锦绣索道停车场西北角水泥平台上方山坡马道处；起火原因为起火部位处潮湿地面上放置的带电多股铝导线断口处漏电，持续产生热量，进而引燃周围可燃物，导致蔓延发生火灾。经调查，此电线为白云寺村村民梁某华私自接拉，并被山坡上滚落的山石砸断，3月18日被环卫人员将带电的一端甩到山坡马道上。3月25日，公安机关依法将涉嫌失火罪的犯罪嫌疑人梁某华刑事拘留。

一、基本调查情况

（一）火情报警情况

2020年3月19日17时55分，五台山风景区佛母洞僧人在佛母洞发现山下停车场处冒起浓烟。17时56分，发现火情的佛母洞僧人给白云寺村村干部白某某打电话报告情况，17时58分，又拨打119报警。18时00分，五台山公安分局接到五台县公安局转接电话。接警后，五台山公安分局马上组织力量开展灭火救援。18时11分，五台山公安分局又接到五台山风景区综合办电话称：佛母洞索道附近着火，具体情况不清楚，乡镇人员正在赶赴现场。

（二）现场勘验情况

火灾起火部位位于佛母洞锦绣索道停车场北侧山坡上。停车场西北侧山坡下有一处水泥平台（景区摆摊的小场地），平台北侧由石块堆砌成高1米的小石墙与山坡相接，平台北侧紧挨石墙有一个石坑，石坑上包裹着蓝色塑料布，上面堆放着电线（黑色绝缘外皮，由双股合并在一起，单股内有7根铝导线，铝芯直径6mm，共14根铝导线）。电线上压有石块和木板，电线一端铝芯裸露，断面有砸压痕迹和线性痕迹，另一端在石坑内串接一个公牛牌插线板。石坑斜上方石墙上有10cm×9cm石头砸痕，平台上另有65cm×50cm×40cm不规则的大石头，石头表面有多处碰撞后表层脱落的痕迹，并有多处较锋利的棱刃，在石头一处突出部位发现少量蓝色附着物（与石坑上包裹着的蓝色塑料布材质相同）。

平台北侧向上经过高为6.6m的山坡有一条宽70cm的马道。马道北侧山坡林地有明显过火痕迹，整体呈现以马道北侧为最低点向上、向东西两侧呈扇形燃烧蔓延的痕迹特征，提取过火痕迹最低点39cm×36cm范围内的土样，用筛子筛选后，发现少许熔珠残留物。

佛母洞锦绣索道停车场东南方向有一变压器，变压器上漏电开关箱箱门被一截电线拧住，漏电开关呈闭合状态。从漏电保护开关接出的黑色、蓝色电线向上与2根低压架空裸铝线连接，经停车场东北侧水泥电杆，连接到停车场西北角方向水泥平台西北侧18m处的水泥电线杆上。从该电线杆顶端连接1根电线（电线材质、规格及外观标识与石坑上堆放的电线一致），经过马道下一处木杆顶端，中间部分在马道下方山坡上，末端又回到平台上方的马道上。马道上的电线末端绝缘皮烧焦，中央铝导线断端裸露，铝导线末端有熔化痕迹，也有砸压痕迹和线性痕迹。

（三）调查走访情况

1. 询问证人情况。当日进山人员米某某和张某某等8人证实：3月19日17时29分，米某某和张某某与家人共8人一起开车离开停车场时尚未发现着火。白云寺村电管站工作人员李某某证实：火灾发生时佛母洞锦绣索道停车场东南方向的变压器处于带电状态。白云寺村村民小组长白某某证实：3月19日18时04分，白云寺村村民小组长白某某从佛母洞僧人处得到起火信息，在该村防火应急微信群发布了佛母洞停车场附近着火的信息。杨某某和李某某证实：3月19日17时50分许，杨某某在其丈母娘家休息，邻居李某某在杨四全家院门口发现山上有疑似着火后的烟雾，李某某将杨某某叫到马路上，2人观察后，确认是着火后产生的烟。五台山环卫处朱某某、郭某某、张某某证实：3月18日7时许，负责打扫卫生的朱某荣、郭某和手持镰刀铲除杂草，在佛母洞锦绣索道停车场西北角水泥平台背后山坡上割草时，发现电线有断头，郭某和把电线一端甩到山坡上。负责清理滚落石头的张某秀发现水泥平台上的塑料堆比较杂乱，于是将塑料堆上的电线盘好，并用木板和石头压住。冯某某、张某某、梁某某等多位村民证实：佛母洞停车场及其对面索道公司工人修的彩钢房（已拆除）的两侧山坡上经常有山石滑落，2018年5月山上滚落石头曾将彩钢房后墙砸坏，2020年3月初有2块百八十斤重的石头滚落下来。

1. 电源来源和使用情况。经调查，2005年春季，白云寺村村民在佛母洞停车场附近做生意需要用电，时任村小组长段某某以村小组名义向镇供电所提出申请，经镇供电所（时任所长杨某某）同意后，白云寺村小组出资15000元，在佛母洞停车场附近安装了一台10千伏安的变压器，同时从变压器上接出电线到停车场西北处山坡上水泥电线杆上。2018年5月，经村小组长白某某同意，犯罪嫌疑人梁某华从电线杆上私自接出一趟电线。2019年8月，犯罪嫌疑人梁某华将从电线杆上接下来的电线拖在水泥平台北侧山坡上，在水泥平台露天生产加工、销售佛珠，直到2019年10月10日左右停工。犯罪嫌疑人梁某华停工时，电线一直在拖在山坡上，中间部分裸露于地面，与电插板连接的一端被其缠绕后置于石坑，并包上蓝色塑料布。

（四）侦查实验情况

1. 停车场东南方向变压器上漏电保护开关检验情况。3月23日上午，调查组邀请国网忻州供电公司2名电力专业高级工程师，对佛母洞锦绣索道停车场东南方向的变压器开关箱内漏电保护开关进行检验。证实漏电保护开关损坏，处于开启状态，不能断开，零线出线端接线柱损坏有烧蚀和电弧痕迹，无法实现断开和漏电保护功能。

1. 现场石头滚落侦查实验。3月23日11时许，在现场进行了落石实验。在停车场西北方向水泥平台上方有大量裸露的山体岩石，在距水泥平台35米处有一处凹陷的大坑，疑似落石的原始位置。现场另寻找一块大小、重量、材质与可疑石块相近的石块进行实验，在上述山坡位置让石块自行滚落，该石块顺山坡滚下，在马道南侧边缘碰撞弹起后砸落在平台北侧石墙上，最后落在水泥平台上。

（五）现场重建及现场分析情况

1. 现场重建情况。根据现场勘验、侦查实验结合调查访问情况，现场重建如下：2019年10月10日前后，犯罪嫌疑人梁某华在水泥平台上最后停止使用该条电线时，未采取保护措施，电线裸露于山坡上，由于变压器上的漏电保护开关损坏，无法实现断开和漏电保护功能，因此裸露于山坡上的电线一直处于带电状态；2020年3月初，山坡上有大石头滚落，砸在水泥平台北侧小石墙上，将电线砸断；3月18日村民朱某某、郭某某发现电线有断头，郭某某把带电的电线一端甩到山坡马道上，张某某将石坑上的电线盘好，并用木板和石头压住；2020年3月19日，山坡马道上的电线断端持续漏电发生森林火灾。

1. 关于电线被山石砸断的分析。现场水泥平台上的不规则大石头表面有很多不规则破损的痕迹，分析认为石头在滚落过程中与其它石头碰撞形成的痕迹。现场水泥平台北侧石墙上也有砸痕，根据上述两处痕迹，可以判断山上的大石头滚落到石墙上时，裸露的电线正好位于石墙上有砸痕的位置，山石滚落时完全可以将电线砸断，断端脱落的碎石块遗留于地面，可能被环卫工人清理，因此未能在石头表面发现电线绝缘皮的黑色附着物。

（六）视频监控分析情况

佛母洞视频监控显示，3月19日17时51分许在锦绣索道停车场方向开始冒烟。通过白云寺外视频监控及调查访问，15时58分许，晋H991白色越野车和晋H4A8白色轿车先后经过白云寺进入佛母洞景区，16时55分许，2辆车上的8人从佛母洞庙门口步行下山，17时35分许，2辆车在白云寺外路面出现，离开景区。经调查，2辆车当日16时许到达佛母洞锦绣索道停车场位置，车上8人步行到达佛母洞庙门，因疫情期间寺庙关闭，8人从佛母洞庙门口步行下山，米某某和张某某先到达停车场位置，等候家人期间，米某某向张某某要烟，2人每人在停车场内抽了1支烟，抽完烟后，于17时29分，米某某和张某某分别与家人一起开车离开停车场。吸烟距离最近的过火区域相距37米，停车场地面为水泥质地，无易燃物。

二、起火原因认定依据

起火原因为起火部位处潮湿地面上放置的带电多股铝导线断口处漏电，持续产生热量进而引燃周围可燃物，导致蔓延成灾。依据如下：

（一）环卫工人冯某某证实3月初发现水泥平台处发生过大石块滚落的情况，该处放置的铝导线已断开。

（二）3月18日，环卫工人朱某某和郭某某在清理杂草时，将水泥平台处已断开铝导线电源一侧甩到马道上杂草丛中。

（三）经对铝导线断口形貌特征分析，断口有熔化痕迹和切割痕迹，切割痕迹的形貌特征与镰刀、铁锹等锋利工具切割形成的痕迹特征不符，与石块滚落砸压切割形成的痕迹特征相符。

（四）经应急管理部天津消防研究所火灾物证鉴定中心鉴定，起火部位处的铝导线断口上有电热作用形成的熔痕。

（五）经山西省五台山气象站证实，当日无雷电等不良天气气候。2020年3月19日，五台山风景区天气实况为晴天，下午5时后有微量云，8时到17时29分有阶段性大风天气，无雷电现象。当日平均气温1.7℃，湿度27%，气压774.7百帕，风速11.9米/秒。17时温度4.6℃，湿度15%，西南风12.9米/秒，能见度32千米；18时温度3.7℃，湿度17%，西南风9.7米/秒，能见度32千米。

（六）经调查，断开的铝导线为梁某华售货点的电源线；经侦查实验，该线路处于通电状态；经现场勘验，该线路电源侧的漏电保护器开关无法手动关闭。

（七）起火部位有大量干枯的杂草、树枝等可燃物。

（八）经对马道处提取的铝导线断口熔痕形貌分析，符合漏电发热熔化的痕迹特征，不符合烟蒂引燃杂草致导线被烧的痕迹特征。

综上，五台山风景区“3·19”森林火灾系一起因人为过失引发的森林火灾。起火时间在2020年3月19日17时29分至17时51分之间，起火部位为佛母洞锦绣索道停车场西北角水泥平台上方山坡马道处，起火原因为犯罪嫌疑人梁某华私拉电线，带电多股铝导线断口处漏电，持续产生热量进而引燃周围可燃物，导致蔓延发生火灾。

根据《中华人民共和国刑法》第一百一十五条和《中华人民共和国刑事诉讼法》第八十二条之规定，犯罪嫌疑人梁某华因过失引发火灾，造成严重后果，已涉嫌失火罪，于3月25日被公安机关依法刑事拘留。

“森林是陆地生态系统的主体和重要资源，是人类生存发展的重要生态保障。”火灾是森林最危险的敌人。公安机关依照《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国治安管理处罚法》等法律严正提示：严禁带火种进入林地林区，严禁烧荒，严禁在林地林区野外用火、非法用电，严禁司机、乘客把带明火的烟头抛扔沿途路边，坚决杜绝和避免一切火险火灾隐患。对违法用火的违法犯罪行为，公安机关将依法对其严厉处罚。

省委宣传部副部长

省政府新闻办主任  张羽：

感谢张立刚同志的介绍。

下面开始回答记者提问。提问前，请各位记者先通报所在新闻单位名称。

中国日报记者

榆社“3.17”森林火灾发生后，晋中市县两级公安机关就火灾后续工作采取了哪些措施？

晋中市公安局副局长青建邦：

榆榆社县“3.17”森林火灾发生后，山西省、晋中市、榆社县三级党委政府、省公安厅高度重视，晋中市委书记赵建平、市长常书铭蹲点指挥，市县两级公安机关第一时间组织警力赶赴现场，加强道路交通管控，维护救援现场治安秩序，积极配合相关部门展开灭火救援工作。同时，全力开展依法查处打击野外用火违法犯罪和防范宣传工作，坚决防止森林火灾再次发生。

一是强化火灾火情依法查处力度。榆社“3.17” 森林火灾发生后，公安机关第一时间对四名违法犯罪嫌疑人采取了强制措施。同时，进一步加大对野外非法用火行为的打击力度，3月19日晋中市公安局发布了《关于严厉打击野外非法用火违法犯罪行为的通告》，明确了严厉打击的五种野外非法用火行为及处罚标准。《通告》发布以来，全市已查处野外用火案件40起，依法查处违法人员39人，现在还有4起案件在侦办中。

二是强化联防联控工作。晋中市公安局会同市应急、规划与自然资源、环保、农业农村等部门健全完善联防联控工作机制，全市公安机关在当地党委、政府的统一领导下，在重点部位设卡驻守，严防死守，坚决防止发生火灾。全市各级公安机关共出动警力323人、警车147辆，设置防火临时检查站508个，巡逻中发现处置火险隐患15处。

三是强化购销精准管控。配合应急部门加强烟花爆竹日常销售管理，督促销售企业使用“烟花销售APP”落实实名购销制度，同时利用晋治安APP掌握烟花爆竹销售信息，管控重点人员，坚决杜绝非法燃放。

四是强化防范宣传力度。利用传统媒体、网络新媒体以及农村大喇叭等平台、渠道大力开展法律法规和《通告》宣传，以案释法，切实增强人民群众法律意识、安全意识，形成社会整体合力。

山西广播电视台公共频道记者：

五台山“3.19”森林火灾发生后，忻州当地党委政府和公安机关采取了哪些措施？

忻州市公安局政治部主任吕建军：

各位记者，大家好。五台山“3.19”森林火灾发生后，市委、市政府高度重视，市领导李俊明、郑连生、朱晓东立即赶赴灭火一线，指挥调度开展灭火救援工作。为尽快查明火灾原因，副省长、公安厅长高度重视，第一时间进行视频调度，了解事故原因、侦查进展，并协调部、省火灾调查专家，对火灾发生的时间、地点、原因进行了准确认定。目前，忻州市公安机关已依法对涉嫌失火罪的犯罪嫌疑人梁某华采取了刑事强制措施，案件正在侦办中。

为震慑犯罪，忻州公安机关持续加大对野外非法用火违法犯罪的打击力度，今年以来，忻州公安机关已依法对152起野外使用明火的违法行为进行严厉查处。3月21日，忻州市公安局对外发布《忻州市公安局关于严厉打击野外非法用火违法犯罪行为的通告》，再次对严重威胁森林安全的违法犯罪行为进行警示。3月23日上午，忻州市召开森林草原防火新闻发布会，发布《忻州市人民政府森林防火禁火令》，部署全市落实特险期防火工作12项工作措施，进一步压实工作责任、明确工作措施，完善工作机制，强化人防、物防、技防措施，提升信息化条件下防火救灾能力。

当前，正值春耕备耕时节，清明节也马上到来，忻州市公安机关将继续按照市委、市政府和省公安厅部署，强化各项安保措施落实，严防各类重大治安、刑事案件和火灾等公共安全事故发生。

谢谢。

省委宣传部副部长

省政府新闻办主任  张羽：

非常感谢省公安厅、忻州市公安局、晋中市公安局3位负责同志出席今天的新闻发布会，也非常感谢各位记者朋友对我们工作的大力支持。

今天的新闻发布会到此结束，谢谢大家！

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FD09591 ｜ 2020_岳阳市汨罗市新市镇紫园土菜馆11_18液化气罐泄漏燃爆事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2020 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;纵火 ｜ 来源格式：md

汨罗市新市镇紫园土菜馆“11·18”液化气罐泄漏燃爆事故调查报告

2020年11月18日12时35分，汨罗市新市镇紫园土菜馆发生一起液化气罐泄漏燃爆事故，造成34人受伤，直接经济损失约760万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的相关规定和省安委办要求，岳阳市人民政府成立由市应急管理局牵头，市纪委监委、市公安局、市总工会、市市场监管局、市城管局、市消防救援支队、汨罗市人民政府派员组成的“汨罗市新市镇紫园土菜馆‘11·18’液化气罐泄漏燃爆事故调查组”，对该起事故提级调查。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、人员询问、委托第三方检测鉴定，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和相关单位、人员的责任，提出了对事故相关责任单位、责任人员的处理建议和防范整改措施建议，现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故相关单位基本情况

1.汨罗市新市镇紫园土菜馆

汨罗市新市镇紫园土菜馆（以下简称“紫园土菜馆”）于2017年12月6日取得营业执照，经营者为刘娟；统一社会信用代码：92430681MA4P6YUT0K；类型为个体工商户；经营范围为中餐服务；饭店经营地址在汨罗市新市镇合心村四组；该土菜馆经营场所设在一栋四层楼的一、二层，该楼房的三、四层为住宅。土菜馆实际经营者是王咏梅和王咏风（姐妹关系），刘娟系王咏风丈夫刘勇的妹妹。

2.汨罗市新市液化气站

汨罗市新市液化气站（以下简称“新市气站”）投资人为任金芳；统一社会信用代码：91430681788032517E；类型：个人独资企业；2018年5月31日取得营业执照；经营范围为经销液化气、气灶、气瓶及配件；住所：汨罗市新市镇合心村；持有《气瓶充装许可证》，编号TS4343FM18-2022,发证日期：2018年11月26日，有效期至2022年12月26日；未办理《燃气经营许可证》。新市气站除投资人任金芳外，另有从业人员2人，分别是王海滨（负责充装和送气），吴铁勋（负责充装和做饭）。任金芳持有《液化石油气充装作业人员证》，王海滨、吴铁勋二人均未取得充装作业资质。

（二）新市气站日常经营情况和紫园土菜馆爆炸钢瓶由来

1. 新市气站在日常经营过程中，为非法谋取利益，除正常购买新气瓶（14公斤装，市场价格约160元/瓶）进行储备和出售之外，还会以20-30元/瓶的价格回收超期未检、已报废的气瓶（14公斤装），并将其提供给老客户使用。

1. 新市气站为紫园土菜馆（老客户）提供2种类型的气瓶，分别是50公斤装和14公斤装，50公斤装的和14公斤装各有3个。2020年11月9日，紫园土菜馆3个50公斤装气瓶液化气使用完后，临时自行接了一个由新市气站提供的14公斤装气瓶使用，同时给新市气站打电话要求配送液化气，新市气站配送员王海宾于当日12时将新的3个50公斤装的气瓶送至紫园土菜馆，并将14公斤装气瓶换下来，后刘勇将其放于靠洗菜间一侧的玻璃门后。

（三）事故现场有关情况

1. 事故餐馆地理位置情况。现场位于汨罗市新市镇新阳社区合心片4组安置区紫园土菜馆，该土菜馆所在房屋共五层，房屋呈南北向，房屋所在位置为安置区2栋最东侧201，其中1、2层为土菜馆营业区，3、4层为住宅，5层堆放杂物。2栋南侧为安置区1栋，北侧为安置区3栋。现场东面为汨罗市龙舟南路，南面为汨罗市高铁站，西面为武广高铁线，北面为汨罗市新市镇新阳社区山林。紫园土菜馆南北各有一扇门，门前各有一人行道。

2.事故发生时土菜馆客人分布情况。

客人分布情况：土菜馆一层三个包厢111、333、666均已进客，卡座03、04、05也有部分客人，事故发生时土菜馆一层客人、共约30人左右；二层有三个包厢888、201、202，均已进客，约有25人。

厨师、服务员及其他人员分布情况：经营者王咏梅，主厨金巍，帮厨唐威在厨房炒菜，切菜及配菜工的张跃军、茅铺酒供应商徐建福在厨房帮忙，经营者王咏风在厨房与大厅的出菜口位置出菜，洗碗工胡艳芝在洗碗房洗碗，收银员刘佳在二楼楼梯间下杂物间泡皮粉，服务员唐肃艳、仇霞、邹雨大厅服务。

事故发生时一层40人中有34人不同程度受伤，二层未受损，无人员伤亡。

1. 事故餐馆内损坏情况。紫园土菜馆南侧大门缺失，南侧吊顶部分吊板脱落在地面上，南侧大厅北侧吊顶整体脱落在地面上，北侧大厅顶部吊顶整体脱离悬挂在半空，吊顶面上见大量烟熏痕迹，部分吊顶吊板和灯具掉落在地面上，北侧大厅西侧为收银台，收银台西侧为酒类及饮料展示柜，展示柜表面部分烧毁，柜体稍向东侧倾斜，大厅四周墙面上塑料墙纸轻度融化。

1. 事故现场气瓶的情况。根据汨罗市公安局刑事科学技术室《现场勘察笔录》及湖南省特种设备检验检测研究院《汨罗市11·18液化石油气泄漏气瓶技术分析报告》，土菜馆液化石油气气瓶（以下简称气瓶）型号为YSP-15,公称容积为35.5L,公称工作压力为2.1MPa,水压试验压力3.2MPa,瓶体材料为HP295，设计壁厚为2.49mm，制造日期为1997年8月，使用年限15年，制造单位为顺德市桂州气瓶厂。根据《气瓶安全技术监察规程》（TSG R0006-2014）,使用年限达到15年的气瓶应当予以报废并且进行消除使用功能处理。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

11月18日12时许，金巍、唐威、王咏梅正在厨房炒菜，张跃军、徐建福等人在厨房帮忙，刘佳在二楼楼梯间下杂物间泡皮粉，12时30分许，从厨房外传来一声轻响后，金巍突然看到厨房外有大量的白色烟雾飘进了厨房，金巍估计是煤气，忙想要去关掉明火，但刚伸出手，还未来得及，就发生了燃爆。

（二）应急救援和处置情况

事故发生后，岳阳市、汨罗市两级政府迅速启动应急预案，立即组织应急、公安、消防救援、卫生等部门的负责同志赶赴现场，全力组织事故救援和现场处置工作，成立各专项工作小组，要求紧密协调配合，全面展开伤员护送、救治、善后处置和事故调查等工作。通过积极救治与安抚慰问，目前34名伤者及家属情绪稳定，未造成社会不稳定因素发生。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

物的不安全状态

新市气站提供给紫园土菜馆使用的气瓶超期未检，且已报废，该气瓶底座已严重变形，导致下封头曲面部位也严重变形，壁厚明显减薄；

人的不安全行为

紫园土菜馆将超期未检，且已报废的存在重大安全隐患的气瓶随意放置在容易受阳光照射的玻璃门后，底座及下封头曲面部位严重变形的气瓶在阳光的持续曝晒下，导致气瓶底座与罐体开裂，液化石油气泄漏后遇厨房明火发生燃爆。

天气因素

根据汨罗市气象局气象证明显示：事故当天汨罗的平均气温为23.0℃，日最高气温为30.1℃，事发时12时30分左右气温为28.7℃。

（二）间接原因

1. 新市气站证照不全，违法经营。未取得《燃气经营许可证》，擅自从事液化石油气经营；聘请无资质的作业人员进行燃气充装；为非法谋取利益，长期违法违规向客户提供超期未经检测或报废的气瓶使用。

1. 紫园土菜馆安全意识淡薄，安全管理不到位。紫园土菜馆未对超期未检、已报废的气瓶进行正确辨识并拒绝使用，且将其放置在容易受阳光照射的玻璃门后，导致气瓶受热后底座与罐体开裂，液化石油气泄漏后遇厨房明火发生燃爆。

1. 汨罗市城管局对新市气站未取得《燃气经营许可证》，擅自从事液化石油气经营打击查处不力。

1. 汨罗市市场局对新市气站聘请无资质的作业人员进行燃气充装、长期违法违规向客户提供超期未经检测或报废的气瓶打击查处不力。

1. 汨罗市新市镇打非治违不力，对新市气站未取得《燃气经营许可证》，擅自从事液化石油气经营打击不力，对辖区内气站长期违法违规向客户提供超期未经检测或报废的气瓶行为排查整治不到位。

四、事故的性质认定

经调查分析认定，汨罗市新市镇紫园土菜馆“11·18”液化气罐泄漏燃爆事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故相关责任人员的处理建议

（一）司法机关已采取措施人员

任金芳，新市气站投资人，因涉嫌危险物品肇事罪，于2020年11月20日被汨罗市公安局刑事拘留，建议由司法机关依法追究其责任。

王海滨，新市气站作业人员，因涉嫌危险物品肇事罪，于2020年11月20日被汨罗市公安局刑事拘留，建议由司法机关依法追究其责任。

吴铁勋，新市气站作业人员，因涉嫌危险物品肇事罪，于2020年11月20日被汨罗市公安局刑事拘留，建议由司法机关依法追究其责任。

（二）对企业相关责任人员的处理建议

刘娟，女，紫园土菜馆名义上的经营者，为实际经营者王咏梅和王咏风提供身份证办理《营业执照》，建议由汨罗市市场监管局依法对其进行查处。

（三）建议党纪政务处分人员

1. 朱青龙，汨罗市城市管理和综合执法局燃气事务中心副主任。对新市气站未取得《燃气经营许可证》，擅自从事液化石油气经营打击查处不力，对事故发生负有管理责任，建议由岳阳市纪监委责成汨罗市纪监委给予其政务警告处分。

1. 樊铁军，汨罗市市场监督管理局特种设备股副股长。对新市气站长期违法违规向客户提供超期未经检测或报废的气瓶、聘请无资质的作业人员进行燃气充装等行为打击查处不力，对事故发生负有管理责任，建议由岳阳市纪监委责成汨罗市纪监委给予其政务警告处分。

1. 陈静，汨罗市城市管理和综合执法局燃气事务中心主任。对新市气站未取得《燃气经营许可证》，擅自从事液化石油气经营打击查处不力，对事故发生负有领导责任，建议由岳阳市纪监委责成汨罗市纪监委给予其诫勉谈话。

1. 周浩，汨罗市市场监督管理局特种设备股股长。对新市气站长期违法违规向客户提供超期未经检测或报废的气瓶、聘请无资质的作业人员进行燃气充装等行为打击查处不力，对事故发生负有领导责任，建议由岳阳市纪监委责成汨罗市纪监委给予其诫勉谈话。

1. 翁国友，汨罗市新市镇应急站站长。对新市气站未取得《燃气经营许可证》，擅自从事液化石油气经营打击不力，对辖区内气站长期违法违规向客户提供超期未经检测或报废的气瓶行为排查整治不力，对事故发生负有管理责任，建议由岳阳市纪监委责成汨罗市纪监委给予其诫勉谈话。

（四）对事故责任单位的处理建议

1.汨罗市新市液化气站。由汨罗市人民政府依法对其进行关闭。

2.汨罗市新市镇紫园土菜馆。由汨罗市市场监督管理局依法对其进行查处。

（五）其他建议

1.责成汨罗市人民政府向岳阳市人民政府作出深刻书面检查。

1. 由汨罗市人民政府主要负责人对新市镇人民政府、汨罗市城管局、汨罗市市场监管局主要负责人进行约谈，约谈资料报市安委办。

1. 责成由汨罗市人民政府对汨罗市新市镇副镇长袁拓领、汨罗市城市管理和综合执法局副局长巢岳飞、汨罗市市场监督管理局副局长周应群给予通报批评，并抄报岳阳市安委办。

六、事故防范和整改措施建议

针对事故暴露出的问题，为切实落实党政领导责任、属地管理责任、部门监管责任和企业主体责任，有效防范类似事故再次发生，提出以下建议：

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FD09592 ｜ 2020_巢湖市报废汽车回收有限责任公司4.2闪爆事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2020 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：焊接/动火;危化/自燃 ｜ 来源格式：md

更新日期：2023年11月04日

2020年4月2日，巢湖市报废汽车回收有限责任公司在实施油罐车切割作业时，发生一起闪爆事故，造成一名工人死亡。

根据合肥市安委会《一般事故查处挂牌督通知书》（合安办督〔2020〕41号）要求，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定、《合肥市人民政府办公厅关于进一步加强生产安全事故报告和调查处理工作的通知》（合政办秘〔2016〕96号）要求以及巢湖市人民政府授权，巢湖市成立由市应急管理局为组长单位，市监察委、公安局、总工会、商务局和安徽居巢经开区管委会为成员单位的巢湖市报废汽车回收有限责任公司“4∙2”闪爆事故调查组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施。现报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位

巢湖市报废汽车回收有限责任公司，住所：安徽省巢湖市居巢经济开发区，法定代表人：杜和荣，注册资本：伍佰万圆整，成立日期： 2002年09月29日。该公司于2016年11月18日取得商务部门核发的《报废汽车回收企业资格认定书》，于2002年9月17日取得巢湖市公安局核发的《特种行业许可证》。

（二）发生闪爆的车辆情况

涉事报废待拆解重型罐式货车苏AB6765，车主为南京海龙运输有限公司，车辆类型：重型罐式货车，车辆识别代码：LGAX2B130B1030218,车辆型号为东风DFL5160GJYBX，使用性质：危化品运输（营运），燃油种类：柴油，车身长9米，总质量为16000kg，注册登记日期2011-12-09，发动机号码87247856，罐体为椭圆形结构罐体。

（三）事发现场作业人员持证情况

1.黄**，现场从事注水置换作业。其持有焊接与热切割作业特种作业操作资格证。

1. 王**，现场从事切割作业。特种作业证证号：T370911196804092828，作业类别：焊接与热切割作业，准操项目：熔化焊接与热切割作业，初领日期：2019.7.22，有效期2019.07.22至2025.07.22，复审日期2022.07。

(四)安全管理情况

该公司成立了安全生产领导小组，组长杜和荣、成员许加叶等，建立了安全责任制、安全生产规章制度和操作规程，制定了本单位安全生产教育和培训计划，建立了隐患排查制度和记录，制定了应急预案并定期组织演练。未对从业人员作业前培训和安全技术交底，未办理危险场所动火作业许可审批手续。

（五）事故现场情况

事故现场位于巢湖市报废汽车回收有限责任公司第一车间大门口处，涉事报废待拆解重型罐式货车苏AB6765停靠于该公司第一车间大门口，车头高于车尾5°至10°，闪爆口位于罐车顶部的加油口。

事故现场图

二、事故发生经过和应急救援情况

4月2日9时24分，巢湖市报废汽车回收有限责任公司副总经理王光明驾驶装满大部分水的报废待拆解重型罐式货车苏AB6765停靠于公司第一车间大门口，呈头东尾西方向停放。工人黄与王光明先后上到车辆顶部，王光明指导其开展工作，让黄对车辆顶部的油管及杂物进行清除。9时30分，黄开始持水管对罐内进行注水。9时33分，另一名工人王拖着切割设备到达事发车辆尾部，对事发车辆右侧尾部进行切割，此时，王光明离开现场。9时35分54秒，王转到事发车辆左侧尾部进行切割作业，此时，黄仍在注水，并观察注水情况。9时35分56秒，发生闪爆，黄**被气浪冲到半空后摔下。事故发生后，王光明即赶到现场进行抢救，并安排许加叶驾车将伤者送往安徽医科大学附属巢湖医院进行救治，后因多发性外伤、失血性休克等，经救治无效于当日18时许死亡。接到事故报告后，巢湖市公安局、应急管理局、安徽居巢经开区管委会负责人先后赶赴现场，了解事故原因，协调处理善后工作。

4月5日，巢湖市报废汽车回收有限责任公司与死者家属达成赔偿协议，善后工作完成。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员情况

死者，黄**，男，47岁，山东省曹县人。事故发生时系巢湖市报废汽车回收有限责任公司工人。

（二）直接经济损失情况

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86），核定事故造成直接经济损失约150万元。

四、事故原因分析及性质认定

(一)直接原因

在未能彻底置换罐内易燃易爆气体的情况下，擅自动火作业，导致闪爆，是造成事故的直接原因。

(二)间接原因

巢湖市报废汽车回收有限责任公司未对从业人员作业前培训和安全技术交底，违反《安全生产法》第二十五条第一款、《企业安全生产标准化基本规范》（GB/T33000-2016）5.4.1.6 的规定；未办理危险场所动火作业许可审批手续，违反《企业安全生产标准化基本规范》（GB/T33000-2016）5.4.2.1的规定。

(三)事故性质

经调查认定，巢湖市巢湖市报废汽车回收有限责任公司“4∙2”闪爆事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

(一)建议给予行政处罚人员

1. 杜和荣,巢湖市报废汽车回收有限责任公司法定代表人。未按规定实施本单位安全生产教育；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第九十二条第（一）项规定，建议由市应急管理局给予其上一年年收入30%罚款的行政处罚。

1. 许加叶,巢湖市报废汽车回收有限责任公司安全生产管理人员。未按规定组织或者参与本单位安全生产教育和培训，未及时制止和纠正违规动火作业行为，对事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）第四十五条第（一）项规定，建议给予其5000元罚款的行政处罚。

（二）建议给予行政处罚单位

巢湖市报废汽车回收有限责任公司未对从业人员作业前培训和安全技术交底，未办理危险场所动火作业许可审批手续，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议由市应急管理局给予其二十万元罚款的行政处罚。

六、事故防范措施和建议

巢湖市报废汽车回收有限责任公司要深刻吸取事故教训，切实落实企业安全生产主体责任。要教育和督促从业人员严格执行各类安全生产管理制度及安全操作规程；加大隐患排查治理力度，及时发现并消除各类事故隐患，坚决杜绝各类违章指挥、违章作业行为。

巢湖市报废汽车回收有限责任公司

“4∙2”闪爆事故调查组

2020年5月7日

安徽祥沛人防工程设备有限公司“2018.4.1…

巢湖市安徽皖维集团有限责任公司“8.31”…

河南能源化工集团鹤壁煤化工有限公司“10·17”一般高处坠落事…

新乡长垣河南弘炜建筑工程有限公司经开至长垣顶管穿越工程“8…

新乡卫辉农村自建房“7·23”较大物体打击事故调查报告

长垣市一中游泳馆“3.19”一般淹溺事故调查报告

焦作市中源新能源有限公司“4·22”一般坍塌事故调查报告

80419天津港“8·12”瑞海公司危险品仓库…

64387张家口中国化工集团盛华化工公司“11…

33504沪昆高速湖南邵阳段“7·19”特别重…

FD09593 ｜ 2020_常熟市沙家浜塑料五金电镀厂8·17较大火灾事故调查报告.pdf

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2020 ｜ 地域： ｜ 严重程度：较大 ｜ 场所： ｜ 起火原因：焊接/动火;危化/自燃;纵火 ｜ 来源格式：pdf

1 常熟市沙家浜塑料五金电镀厂“8·17”较大火灾事故 调查报告 2019 年8 月17 日下午16 时35 分许，常熟市沙家浜塑 料五金电镀厂发生火灾，火灾造成3 人中毒窒息死亡。 事故发生后，省长吴政隆作出批示，要求尽快查明事故 原因。原省委常委市委书记周乃翔、市长李亚平、市委常委 常务副市长王翔、市委常委秘书长俞杏楠、副市长杨知评及 相关部门负责人第一时间赶赴现场指挥救援处置。周乃翔书 记、李亚平市长召集苏州市、常熟市相关领导和部门负责人 就伤员救治、现场处置、事故调查和扎实开展安全隐患大排 查大整治工作进行专题部署。 根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条 例》（国务院令第493 号）等有关法律法规，苏州市政府成 立了由副市长杨知评任组长，市应急管理、公安、总工会、 生态环境以及消防救援支队等单位负责人任成员的事故调 查组，并邀请市纪委监委和市检察院派员参加。调查组聘请 有关专家参与事故调查工作。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注 重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘验、查阅资料、 调查取证、技术鉴定等，查明了事故发生经过、原因，认定 了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处 理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。

2 电镀厂于2008 年5 月8 日通过整体规划建设，于2008 年5 月21 日取得施工许可手续，于2009 年4 月30 日完成 建设竣工验收，于2009 年9 月8 日通过规划验收。电镀厂 分第一到第五部，各部生产所用厂房车间、设备分属各自实 际控制人，各实际控制人在建厂时就以厂房价值约定分占电 镀厂的股权。电镀厂各部日常独立经营、自负盈亏，对外统 一用常熟市沙家浜五金电镀厂名称经营。电镀厂设有综合 部，负责电镀厂整体对外协调（对公管理等非业务事宜）， 对内后勤保障（公共安全、财务开票、危废处理等事宜）。 电镀厂执行事务合伙人为王春保，综合部也由其实际负责 一、基本情况 （一）事故企业基本情况 1.企业概况 常熟市沙家浜塑料五金电镀厂（以下简称：电镀厂）， 成立于2001 年8 月22 日，公司类型为普通合伙企业，执行 事务合伙人王春保（身份证号：3205201957xxx），注册地 址：常熟市沙家浜常昆工业园复兴路，统一社会信用代码： 91320581776433911M,占地面积约为11279 ㎡；建构筑物 占地面积约为7221 ㎡，总建筑面积约为13959 ㎡，员工 484 人。营业范围：塑料制品、五金及配件、电镀、抛光、 冲压、水暖制造、加工。 。 事发时，电镀厂第五部的实际控制人为徐安康。徐安康

3 为常熟市沙家浜塑料五金电镀厂股东，占股21%。电镀厂第 五部（以下简称：5#车间），原实际控制人为陆海波，2019 年1 月，陆海波以出售的方式向徐安康转让其全部股权，并 签订了合同，转让手续至事发时尚未办理。徐安康接手后， 根据省环保整治要求，更新了电镀生产线，新的电镀生产线 于2019 年6 月调试运行，6 月底正式生产。 2.涉事车间情况 电镀厂5#车间，建筑面积3500 平方米，可满足丙类厂 房使用条件，耐火等级为二级，有员工92 人，主要从事铝 制品镀镍镀铜镀银。5#车间分南区和北区，南区为二层，第 一层（层高8.5 米）为电镀车间，第二层（层高5 米）为喷 粉车间。2019 年，徐安康接手后，应环保整治要求（电镀生 产线必须整体抬升0.8 以上），徐安康自行用钢结构将南区 电镀生产线地面做了整体抬升2.2 米；北区为三层，第一层 层高4.5 米，第二层层高4 米，部分用于日常办公，第三层 层高5 米（与南区二楼相通）为喷粉车间。5#车间食堂设置 在南区二层喷粉车间旁。5#车间事发时平面图如图所示：

4 图1 5#车间第一层平面图 图2 5#车间第二层平面图

5 图3 5#车间第三层平面图 电镀厂在2009 年完成整体建设后，陆海波等人取得5# 车间使用权，即组织生产。2009 年8 月，陆海波等人自行组 织工人将南区二层的一部分，用石膏板分割用作电镀厂5# 车间的食堂，食堂中再分割几个区域作为厨房和用餐区。经 查，食堂与其他区域防火分隔不到位，不符合《建筑设计防 火规范》（2006 版）相关要求。 电镀厂5#车间内南区及车间南区外侧铁皮棚有明显过 火痕迹。电镀车间南区最东侧一条工作线其南侧顶部的钢制 龙门架过火变形严重，顶部固定的机械设备及钢梁掉落下 方。食堂区域及楼梯间内墙面烟熏痕迹较重，食堂与北侧喷

6 粉车间之间用纸面石膏板分隔，已过火烧毁。食堂内部西侧 为用餐区域，东侧为小餐厅及厨房，食堂顶部塑料扣板受热 变形掉落，南侧玻璃破碎。铁皮棚四周及顶部的彩钢板和承 重钢梁过火变色，靠南侧彩钢板处中间部位耐酸碱低温蒸发 器及东西两侧物品过火严重，紧靠该设备的南侧彩钢板及上 部夹层钢板均过火变色变形严重，铁皮棚的第二层、耐酸碱 低温蒸发器正上方处设备箱过火严重，设备箱体变色变形， 箱门朝外倒塌，箱体四周地面钢板变色变形严重。经勘查调 查认定，电镀厂5#车间为事故发生车间。 3.铁皮棚情况： 勘查发现事故起火点为电镀厂5#车间南区外侧的铁皮 棚。5#车间建筑南侧，紧贴车间墙体用彩钢板搭建一铁皮棚。 铁皮棚占地面积约为30 ㎡，高度为4.4 米，铁皮棚内由钢 平台分隔成两层，每一层高2.2 米，第一层放置耐酸碱低温 蒸发器及其他一些材料，第二层放置耐酸碱低温蒸发器主机 及纯水装置。 该铁皮棚是电镀厂建厂投产后建造的违章建筑，当时的 铁皮棚是由岩棉板构建。2009 年主体建筑开始投入使用后， 岩棉板棚未放置任何设备，仅用来遮挡保护排污水管，防止 排污设施老化。2018 年11 月，电镀厂5#车间将岩棉板棚改 造成了铁皮棚并进行加固。因环保所需，2019 年6 月，电镀 厂5#车间购买环保设备放置在铁皮棚内进行作业。

7 4.5#车间生产工艺及生产线废液处理情况： 5#车间主要从事铝制滤波器产品零件的表面处理加工， 涉及镀覆（包括电镀、化学镀）及脱脂、除胶、钝化、喷塑 等工种。其电镀、化学镀、除胶、钝化工艺流程如下： 上挂→超声波除油→水洗→除油→双联水洗→除油→ 三联水洗→碱洗→三联水洗→除垢→四联水洗→浸锌→三 联水洗→退锌→三联水洗→浸锌→三联水洗→纯水洗→纯 水洗→化学镀镍→四联水洗 电镀、化学镀脱脂、除胶、钝化等湿制成生产过程中会 产生酸碱废液、各镀种的废槽液，包括退银废液、碱性化学 镀镍废液、硝酸退镍废液等。退银废液由专业的回收单位回 收处置；碱性化学镀镍废液，其主要成分为氨基磺酸镍、焦 磷酸钾和次磷酸钠，同时含有氨水，因化学镀镍过程产生的 废镍槽液量较大，危废处置成本高，企业通过耐酸碱低温蒸 发器（电镀厂第五部向苏州易歌环境科技有限公司购买）进 行化学废镍蒸发浓缩，达到减量的目的；硝酸退镍废液，其 主要成分为硝酸溶液，硝酸退镍废液应由专业的回收单位回 收处置，但实际操作中电镀厂第五部将其加入到耐酸碱低温 蒸发器进行处理；除上述以外的其它的废水、废液分质分流 收集后纳入公司污水处理站处理。 发生事故的蒸发器全称耐酸碱低温蒸发器（简称：蒸发 器），设备型号为YS-PA-100-C，蒸发器的工作流程图如图 4 所示：

8 图4 耐酸碱低温蒸发器工作流程图 需要处理的废液由液位控制自动补加入预热槽，经换热 后达到蒸发需求温度，然后由循环泵抽入蒸发主机，蒸发去 除水分后，由管路流回至预热槽内，反复循环蒸发，直至水 分蒸发殆尽。蒸发出的水蒸气排入客户原有废气塔达标排 放。蒸发过程中随着水分的去除，浓缩液浓度逐渐上升，定 期定量将预热槽浓缩液排入沉淀槽，随后直接委外或干化后 按废液种类委外处理。 （二）行政许可基本情况 2016 年，省、市、区（市）开展全面清理整治环境保护 违法违规建设项目工作，电镀厂被列入环保违法违规建设项 目清单。2017 年3 月，常熟市全面清理整治环境保护违法违 规建设项目领导小组办公室按照程序，对电镀厂所有项目进 行了登记备案（常清治办发[2017]17 号）。 2017 年12 月25 日，原苏州市环境保护局为电镀厂核发 排污许可证，证书编号为：91320581776433911M001P，有效 期为2017 年12 月25 日至2020 年12 月24 日。

9 2018 年12 月17 日，常熟市水利局为电镀厂核发城镇污 水排入排水管网许可证，证书编号为：苏常排字第2018-165 号，有效期为2018 年12 月17 日至2023 年12 月16 日。 （三）监管履职情况 沙家浜派出所主要负责对辖区内消防安全一般单位的 监管，电镀厂属其监管单位。2017 年以来，沙家浜派出所依 据工作清单，共对电镀厂进行各类检查43 次，并对电镀厂 第四部违章搭建占用消防通道、电镀厂违反危化品安全管理 条例等违法行为进行了2 次处罚 ①，但未能发现电镀厂5#车 间存在的消防隐患。 沙家浜镇安监办每年与企业签订安全生产责任状，组织 企业参加安全教育培训（2018 年该企业参加6 次，2019 年 至事发参加3 次），开展日常安全检查（2017 年8 次，2018 年11 次，2019 年至事发时6 次），督促企业落实主体责任。 2019 年5 月份，沙家浜镇安监办聘请江苏国恒公司对电镀厂 的生产工艺等方面进行了专家检查（此时铁皮棚内未放置设 备），后将专家检查意见反馈给企业进行整改，并计划于9 月份对电镀厂进行复查。同时，沙家浜镇安监办要求该企业 开展三级标准化复评工作，并重新编制安全评价。 ①2017 年2 月22 日，常熟市沙家浜派出所消防监督员在检查中发现电镀厂第四部 单独建筑的注塑车间西北侧与围墙之间搭建大棚，占用消防车通道，依据《中华人民共和国 消防法》对该单位罚款人民币五千元。 2018 年9 月14 日，常熟市沙家浜派出所在检查中发现未如实记录易制爆化学品硝酸的 数量和流向，依据《危险化学品安全管理条例》对该单位罚款人民币一千元。

10 沙家浜镇综合执法局秉持“严控新增违章，逐步消化历 史违章”的工作思路，对全镇的违章建筑进行拆除。自2018 年5 月开展“331”专项行动后，累计拆除各类违建47.2 万 平方米，其中企业违建约18 万平方米。镇综合执法局虽在 排查中发现电镀厂5#车间存在违章搭建彩钢棚，考虑其未用 于生产作业，仅是用来给废水管网遮挡风雨，所以未严格管 控和拆除，进一步导致对电镀厂违章建筑增添环保设备，用 于企业日常作业的情况未能及时掌握。 沙家浜镇在全市开展安全生产大排查大整治行动后，贯 彻执行相关要求不到位，隐患排查不全面、不彻底，对日常 检查发现的隐患未采取有效措施督促整改。 二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况 （一）事故发生经过 2019 年8 月17 日13 时30 分，电镀厂5#车间南侧铁皮 棚内，蒸发器控制器运行时故障灯亮起；13 时45 分，蒸发 器预热槽内有少量白色烟气冒出，后维修人员来对蒸发器进 行检修，并关闭蒸发器电源；16 时10 分，蒸发器预热槽内 白色烟气开始向外明显弥漫；16 时35 分，白烟中冒出火光， 而后蒸发器开始燃烧并扩大蔓延，后电镀厂5#车间员工付思 攀持灭火器对蒸发器方向进行灭火，但火未被扑灭。铁皮棚 内燃烧产生的烟气穿过铁皮棚与5#车间之间的缝隙，迅速窜 入食堂内，当时食堂中就餐的员工没有立即撤离，仅关闭了 食堂窗户，直至燃烧产生的烟雾逐渐增大后，大部分员工才

11 陆续离开。食堂现场余下三名员工没有逃生，且在食堂窗户 张望火灾发展态势。最后，因火势及浓烟向车间及食堂内部 大量扩散，造成留在食堂内的3 名员工被困受伤后死亡。电 镀厂5#车间厂房及内部设备、原料部分受损。 （二）应急救援和善后处置情况 火灾发生后，电镀厂5#车间员工付思攀和夏松祥试图使 用灭火器进行灭火，但由于内部烟雾较大、火势猛烈，自救 灭火未能成功，后员工傅思攀拨打了119。 2019 年8 月17 日16 时38 分，常熟市消防救援“119” 指挥中心接到报警，指挥中心立即调派15 辆消防车、87 名 消防员赶赴现场处置。16 时43 分至17 时24 分，沙家浜、 东南、古里、特五和辛庄5 个中队先后到达现场，开展灭火 救援。沙家浜中队先期到达现场，与现场人员协同合作，利 用梯子成功营救出2 名从车间逃生至南面二楼平台的员工。 17 时25 分，救援人员在食堂发现3 名被困人员（死者）已 昏迷，立即将其救出疏散至窗口通风处，并交现场人员处置。 经现场反复搜救，未发现其他被困人员。17 时55 分，明火 被扑灭，现场实施持续降温冷却。 常熟市卫健委“120”急救指挥中心于17:18 接警后， 立即调度东南分站和沙家浜分站救护车前往救援，并联系常 熟市二院做好接诊准备。17:44，东南分站救护车到达现场， 马上转运2 名被困人员至市二院；另有1 名被困人员已在120 到达现场前，由属地政府安排运送至市二院。市二院在收治

12 伤员后，立即组织医务人员全力抢救，同时邀请苏州市立医 院和苏大附二院烧伤科及重症医学科专家进行会诊抢救。 常熟市生态环境局在事发后即出动应急监测车到下风 向周边监测，未监测到对大气污染影响。同时，确定采集点 位，每天定时由第三方公司直接送市环境监测站检测，至8 月23 日上午的检测结果表明，事故地周边水质达标并较为 稳定。同时，生态环境局、水务局、沙家浜镇政府共同配合， 对周边入河管道进行封堵，防止消防冲洗水进入河道。采用 泵抽取、槽车运输的方式，收集消防冲洗水864 吨暂存于企 业应急池中，并督促污水处理公司关注进水水质，防止消防 冲洗水经污水处理后间接影响河道。 常熟市应急管理局会同生态环境局、沙家浜镇政府，组 织对事故现场未受损或污染的原料及相关危险废弃物进行 排摸分析，邀请第三方公司共同编制现场处置方案，在事故 现场解封后立即按要求清理处置。 在前期救援处置结束后，常熟市公安局、应急管理局、 生态环境局、水务局、消防救援大队和沙家浜镇政府等继续 组织精干力量，长期留守现场，防止次生灾害发生，并做好 现场保护工作。 事故发生后，苏州市、常熟市立即启动了相应的应急预 案。原省委常委、苏州市委书记周乃翔，市委副书记、市长 李亚平第一时间赶到事故现场，指导协调事故应急救援和调 查处理工作，并迅速召集市卫健、应急、消防救援、常熟市

13 相关领导对伤员救治及善后工作进行专门部署，要求不惜一 切代价抢救伤员，防止现场次生灾害发生。常熟市沙家浜镇 在事发后立即成立了善后处置组，分三个小组，由镇相关领 导分别担任各小组组长，抽调经验丰富的干部担任各小组成 员，并邀请律师参加，全力做好家属接待、安抚和法律援助 工作。 三、事故造成人员伤亡和经济损失情况 事故共造成3 人中毒窒息死亡（其中2 人为食堂工作人 员、1 人为喷粉车间工作人员），电镀厂5#车间厂房及内部 设备、原料部分受损。 依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》 （GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成的直接 经济损失733.5 万元。 四、事故原因和性质 （一）直接原因（摘自技术调查报告） 经调查认定，事故的直接原因：电镀厂5#车间南侧铁皮 棚内耐酸碱低温蒸发器的聚丙烯预热槽体及周边有机物，在 高温、富氧和多种氧化性物质的共同作用下，发生氧化反应 起火燃烧，引发火灾。燃烧产生的大量有毒有害高温烟气窜 入食堂和车间，导致食堂和车间内3 名被困工作人员中毒窒 息死亡。具体分析如下： 1.起火原因

14 （1）起火点认定。 经查看事故监控视频及询问现场目击证人，认定铁皮棚 内耐酸碱低温蒸发器内首先起火，后蒸发器及周边才起火。 （2）事发前蒸发器操作情况。 经调查组现场勘查及询问发现，耐酸碱低温蒸发器按操 作说明应专用于碱性化学镀镍废液，但电镀厂5#车间在碱性 化学镀镍废液蒸发浓缩处理过程中违规操作，将硝酸退镍废 液直接通入蒸发器进行处理，且未按蒸发器的操作规程定期 排出浓缩液，致使浓缩液浓度过饱和，形成的结晶物沉淀堵 塞排液口，浓缩液无法排出。同时结晶包裹机器内的测温装 置，温度显示不准确，蒸发器加热功能异常，导致浓缩液温 度不断积聚升高。 （3）起火前蒸发器维修情况。 在维修人员对蒸发器进行维修时，因蒸发器内部溶液反 应剧烈，溶液溢出预热槽，且排液口堵塞导致浓缩液无法排 出，同时也因溶液温度高，无法人工排液，故未能维修好机 器，只把通入蒸发器的两道蒸汽阀门和该设施的电源（单独 配置的）进行了关闭处理。 （4）蒸发器内反应情况分析计算。 经调查组现场勘查及推算分析，耐酸碱低温蒸发器预热 槽内的化学镀镍废液与硝酸废液发生反应生成硝酸铵、硝酸 镍等氧化性物质并放出大量的热，致使槽内混合液体持续反 应并溢出，随着水分的蒸发，硝酸在槽内不断被浓缩，并分

15 解产生氧气，在高温、富氧和多种氧化性物质的共同作用下， 聚丙烯槽体及周边有机物发生氧化反应起火燃烧，引发火 灾。 化学反应方程式如下： NH4 ＋+ NO3 －= NH4NO3 （可逆反应） Ni2＋+ 2 NO3 －= Ni(NO3)2 4 HNO3 = 2 H2O + 4 NO2↑+ O2↑ 2.火灾蔓延扩大原因 周边有机物是造成火灾蔓延扩大的原因。电镀厂5#车间 在铁皮棚内将各种化学品乱堆乱放，在距离蒸发器预热槽不 足一米的位置直接存放有双氧水、硝酸等化学品。起火后， 容器破损，各类化学品发生反应，产生大量有毒有害高温烟 气，高温烟气穿过铁皮棚与5#车间之间的缝隙迅速窜入食 堂、生产车间等处，短时间内充满整个通道，封死逃生路线， 导致楼内人员被有毒有害气体侵袭，很快中毒眩晕并丧失逃 生能力和机会。 3.人员伤亡扩大原因 起火后，5#车间员工第一时间发现火情，随后食堂员工 和在食堂用餐员工均确认发生火情，大部分员工逃生，但有 3 名员工在观察火情未及时逃生，待他们撤离时已是在其发 现火情2 分钟后，错失了最佳逃生自救时机。

16 （二）间接原因 1.事故企业 电镀厂消防安全责任和制度不落实，消防安全管理混 乱；企业负责人和管理人员法律意识缺失、安全意识淡薄； 安全生产主体责任不落实，是导致事故发生的主要原因。 （1）未落实消防安全责任和制度。电镀厂消防安全管 理制度不健全，未明确全厂区及各部位消防安全管理人员、 消防安全责任人；电镀厂未设置消防报警系统，也未有针对 性的贮存灭火物资。 （2）未落实安全生产主体责任。电镀厂安全管理措施 缺失，没有建立与企业规模相适应的安全管理架构，未对全 厂区的安全生产实施有效管理；企业主要负责人没有真正履 行法律法规规定的安全生产工作职责，未对企业区域的安全 生产工作全面管理。 （3）未对员工进行安全生产、消防安全教育培训，未 有效开展消防应急演练。电镀厂未对5#车间新进员工开展安 全生产、消防安全教育培训，员工不具备相应的安全操作知 识，对新设备、新工艺不熟悉不了解，在生产过程中习惯性 违规操作，在蒸发器已出现故障且已经超温的情况下，没有 进行正确处置。电镀厂虽制定了火灾应急预案，但未在全厂 区有效开展应急演练，尤其是未对5#车间新进厂员工开展应 急演练。火灾发生后，现场人员没有第一时间报警，未能在 第一时间及时逃生。

17 2.属地党委、政府及监管部门 沙家浜镇党委、政府及相关部门在2019 年4 月收到常 熟市委办、市府办下发《关于开展全市安全生产大排查大整 治行动的通知》（常办发〔2019〕第36 号）后，对通知要 求贯彻执行相关要求不到位，开展安全生产大排查大整治工 作不深入、不扎实，隐患排查不全面、不彻底；对该镇重点 监管单位电镀厂的安全生产检查不细致、不全面，对日常检 查发现的安全隐患未采取有效措施督促整改；对企业存在违 法建设行为监管不力，对存量违建可能引发的安全隐患重视 不够，督促整改不彻底；对存在的消防隐患未引起重视，未 及时督促企业进行整改。地方党委政府及相关部门隐患排查 治理措施不到位、监督执法不力是导致事故发生的重要原 因。 （三）事故性质 经调查认定，常熟市塑料五金电镀厂“8·17”较大火 灾事故是一起生产安全责任事故。 五、对事故有关责任人员及单位的处理建议 （一）建议司法机关采取措施的人员 1.王春保，常熟市沙家浜塑料五金电镀厂执行事务合伙 人、主要负责人，负责电镀厂日常管理，未依法履行生产经 营单位主要负责人消防安全、安全生产职责，未对全厂区消 防安全、安全生产实施有效管理，纵容电镀厂违法建设长期

18 存在，未有效排查和消除电镀厂存在的消防隐患，涉嫌重大 责任事故罪，建议司法机关追究其刑事责任。 2.徐安康，常熟市沙家浜塑料五金电镀厂第五部实际控 制人，负责5#车间日常管理，未有效排查和消除5#车间存 在的安全、消防隐患，未有效组织对员工的消防、安全教育 培训，未实施安全技术交底工作，未组织实施应急消防演练， 涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关追究其刑事责任。现已 由公安机关采取刑事强制措施。 3.颜锦文，常熟市沙家浜塑料五金电镀厂第五部生产经 理，负责5#车间的生产和设备管理，未有效组织对员工的安 全教育培训，未实施安全技术交底工作，对新设备、新工艺 不熟悉不了解，涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关追究其 刑事责任。现已由公安机关采取刑事强制措施。 4.傅思攀，常熟市沙家浜塑料五金电镀厂第五部电镀线 生产组长，负责电镀线的日常管理工作，工作严重不负责， 对新设备、新工艺不熟悉不了解，在生产过程中习惯性违规 操作，在蒸发器已出现故障且已经超温的情况下，没有进行 正确的处置措施，涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关追究 其刑事责任。现已被公安机关采取刑事强制措施。 （二）对事故单位和有关责任人员的处理建议 1.常熟市沙家浜塑料五金电镀厂，未落实消防安全责任 制，未制定消防安全制度和操作规程；企业消防安全责任人 及工作人员未履行消防安全职责，未组织进行有针对性的消

19 防演练，对事故的发生负有主要责任，建议苏州市应急管理 部门依据《安全生产法》第一百零九条第（二）项给予其行 政处罚。电镀厂存在火灾隐患，不具备安全生产条件。建议 由消防部门责令其停产停业整顿先期整改，如仍不具备安全 生产条件，由常熟市人民政府依据《安全生产法》第一百零 八条予以关闭;有关部门依法吊销其有关证照。建议常熟市人 民政府责成相关部门责令限期拆除违法建筑。 2.王春保，常熟市沙家浜塑料五金电镀厂执行事务合伙 人、主要负责人，未依法履行生产经营单位主要负责人消防 安全、安全生产职责，未对全厂区安全生产、消防实施有效 管理，纵容电镀厂违法建筑长期存在，未有效排查和消除企 业存在的火灾隐患，对事故的发生负有主要责任，建议苏州 市应急管理部门依据《安全生产法》九十一条第三款、第九 十二条第（二）项的规定给予其行政处罚，且五年内不得担 任任何生产经营单位的主要负责人。 3.徐安康，常熟市沙家浜塑料五金电镀厂第五部实际负 责人，未有效排查和消除5#车间存在的消防、安全隐患，未 有效组织对员工的消防、安全教育培训，未实施安全技术交 底工作，未组织应急消防演练，对事故的发生负有重要责任， 建议苏州市应急管理部门依据《安全生产法》第九十二条第 （二）项的规定，给予其行政处罚。 （三）建议给予党纪、政务追责的人员 1.朱炬，中共党员，沙家浜镇党委副书记，作为沙家浜

20 镇安全生产工作的分管领导，对统筹协调和组织开展安全生 产大排查大整治工作不到位、安全隐患排查整改督促指导不 力负领导责任。建议对其给予政务警告处分。 2.徐明，中共党员，沙家浜镇安监办主任，作为沙家浜 镇安监办负责人，组织开展安全生产大排查大整治工作不深 入、不扎实，对企业检查不够全面细致。建议对其给予诫勉 谈话。 3.冯磊，中共党员，沙家浜镇派出所副所长，主要负责 对辖区内消防安全一般单位的监管，日常消防检查工作不细 致、不认真，对存在的消防隐患未引起重视，未及时督促企 业进行整改。建议对其给予诫勉谈话。 4.沈辉，中共党员，沙家浜镇综合执法局副局长、一中 队队长、联动分中心负责人，分管城建规划、国土等领域的 执法工作，对5#车间擅自更改原有存量违建大棚功能的情况 失管失察，日常监督检查不到位，对可能造成的隐患不够重 视，对存在问题督促整改力度不够，履职不充分。建议对其 给予政务警告处分。 5.李锴，中共党员沙家浜镇安监办副主任，分管常昆工 业园区域安全生产工作，对分管区域内该镇重点监管单位电 镀厂的安全生产检查不细致、不全面，日常监督检查不到位， 对检查中多次发现的5#车间危化品临时堆放混乱等情况未 能引起足够重视，对5#车间蒸发器存放管理存在安全隐患监 管不到位，未采取有效措施督促整改。建议对其给予政务警

21 告处分。 责成沙家浜镇党委、政府向常熟市委、市政府作出深刻 书面检查。 六、事故防范措施 （一）强化安全发展理念。常熟市政府要深刻吸取教训， 切实提高政治站位，坚守“发展决不能以牺牲安全为代价” 这条红线，以对人民群众生命财产高度负责的态度，坚决贯 彻落实党中央、国务院关于安全生产和消防安全的决策部 署；要严格落实“管行业必须管安全，管业务必须管安全、 管生产经营必须管安全”的总要求，进一步明晰各行业部门 和属地政府的环保、消防、安全管理职责，进一步加强对环 保、消防、安全工作的领导，坚决遏制火灾亡人事故的发生。 （二）强化企业主体责任落实。常熟市沙家浜塑料五金 电镀厂要深刻吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责 任，建立健全安全、消防管理制度，明确安全、消防职责， 制定灭火应急疏散预案并定期演练，切实开展对本单位、场 所的消防安全检查、巡查；要严格落实对厂区及车间的管理 责任，严格建筑消防设施的管理，认真开展隐患自查整改， 完善消防设施器材，定期进行消防设施检查和维护保养，确 保安全。 （三）强化消防安全整治。常熟市政府及相关部门要结 合实际，加强消防安全形势研判，切实把影响本地区火灾形

22 势稳定的突出问题、薄弱环节及各类隐患挖出来、整治好； 要结合经济社会发展和产业特点，梳理各类安全风险源点， 制定针对性检查方案和整改措施；常熟市政府要针对电镀行 业做好专项整治工作，针对事故反应出的问题，落实好“管 行业必须管安全”的要求，认真制定好抓得住、抓得牢的措 施，切实巩固“3.31”整治工作取得的成果，有效促进消防 安全形势的持续稳定。 （四）强化监管执法力度。常熟市各级政府及相关部门 要严格履行安全监管职责，建立健全长效工作机制，督促企 业单位切实落实安全生产主体责任；要进一步完善网格化监 管巡查机制和部门配合协调机制，属地政府要强化违章建筑 整治工作，相关部门要深化安全生产大排查工作，组织应急、 环境、消防等多部门联合检查，及时发现和查纠各类违法违 规行为和事故隐患，严格执法处罚，坚决防范同类事故再次 发生。 苏州市常熟塑料五金电镀厂“8.17” 较大火灾事故调查组 2020年1月5日

FD09594 ｜ 2020_广东佛华裕科技有限公司3.9火灾事故.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2020 ｜ 地域：广东 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸 ｜ 来源格式：md

2020年3月9日13时26分，位于北滘镇黄龙村委会龙乐路1号的广东佛华裕科技有限公司发生一起火灾事故，事故没有造成人员伤亡，过火面积约为1200平方米，直接经济损失约280万元。

事故发生后，顺德区委、区政府和北滘镇委、镇政府高度重视，立即派员赶赴事故现场，组织协调事故救援和善后处置工作。同时根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，成立了广东佛华裕科技有限公司“3.9”火灾事故调查组（以下简称事故调查组），由区应急管理局党组成员韩锡军总工程师任组长，由区应急管理局、区纪委监委、区民政和人力资源社会保障局、区住房城乡建设和水利局、区公安局、区总工会、区消防救援大队和北滘镇政府派员组成，并邀请区人民检察院派员参加。事故调查组严格按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料和调查取证，基本查明事故发生的经过、原因，认定事故性质和责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议，以及事故防范和整改措施。现将调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故相关单位及相关人员情况

（二）事故现场情况

起火建筑为广东省佛山市顺德区丰明产业园内C栋佛华

裕科技有限公司，位于园区中央。东面为园区正门，南面为丰明电子有限公司，西面为园区围墙，北面为佛山普津生物技术有限公司，每栋楼间距为12米。

根据2016年9月26日顺德区消防大队出具的消防验收意见书显示，事故建筑物高为23.95米，地上5层，建筑面积为17381.69平方米，建筑耐火等级一级，作为电子生产车间使用，火灾危险性类别为丙类。

本次火灾着火层为该建筑物第四层，起火点是在四层废品临时存放区，该区域于 2019年12月用铁丝网隔开，高约2米，大约160平方米，有设置铁丝网推拉门，但没有上锁，公司人员都可以随意进出，该区域主要堆放线轴、泡沫、纸皮、废弃设备等杂物，本次火灾主要燃烧物质是小电机零件和纸质包装材料，过火面积约1200平方米。

图1 起火楼层平面图

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2020年3月9日13时26分，佛山支队119指挥中心接

报位于北滘镇黄龙村委会龙乐路1号的广东佛华裕科技有限公司发生火灾。广东佛华裕科技有限公司的员工黎在4楼层的注塑机区域进行调试机器，在调试的过程中，黎闻到一股烧焦味，马上向班长蒙汇报，黎和蒙确认起火位置后第一时间各拿一个手持灭火器灭火。但因起火位置浓烟较大，未能有效灭火。二人在确认无法自行灭火后，首先疏散了4楼的工作人员，同时打电话上报至该楼层生产区域厂长雷（当时通话时间是13时22分），雷马上拨打119报警电话，于13点24分雷*到达四楼后发现火灾情况比较严重（主要是浓烟），开始通知各楼层组织疏散。与此同时，厂长王在一楼发现四楼西北角有浓烟冒出，并接到了同事电话通知四楼起火。王**上至四楼后并与雷*会汇合简单沟通后，开始一同组织人员疏散。由于该公司定期开展消防安全演练，起火后该公司538名员工在6分钟内全部进行安全疏散至厂房外的空旷位置，另外一名外聘单位清洁工人，被困于5楼东侧位置，后被消防部门救出后送院检查并无大碍。

图2  一楼消防疏散图

图3  二楼消防疏散图

图4  三楼消防疏散图

图5  四楼消防疏散图

图6  五楼消防疏散图

（二）事故应急处置情况

2020年3月9日13时26分，北滘消防专职队接到支队指挥中心调度，出动3台水罐泡沫车、1台高喷、1台器材车共5车20名队员到场处置。13时45分到达现场，开展火场侦察：发现着火层燃烧猛烈，四楼西侧火势最重，五楼东侧有1名人员被困正透过窗户呼救。随即利用高喷车在四楼西侧灭火，组成2个攻坚组进行内攻，并组织另一队人员通过东侧楼梯间到达五楼开展人员搜救。14时许，被困人员救出。该人员被救出后送院检查并无大碍。

13时47分，北滘医院到达现场待命，共配备医生和护士共8人次，于 3月10日11：20撤离现场。

14时04分，陈村专职队接到支队指挥中心调度，出动1台高喷车共5名队员到场处置。14时35分到场后，在四楼南面架设举高喷射消防车阻止火势蔓延。

14时08分，大良消防站接到支队指挥中心调度，出动3台水罐泡沫车、1台高喷、远程供水车组、移动充气车、灭火机器人共6车24名指战员到场处置。14时40分到场后，立即组织后方供水和现场器材保障，同时在建筑东南侧面架设高喷灭火，并成立2支攻坚组进行内攻。

14时10分，乐从消防站接到支队指挥中心调度，出动3台水罐泡沫车、1台高喷车共4车10名指战员到场处置。14时38分到场后，在建筑北面架设高喷灭火。

14时10分调动大队全勤指挥部出动，14时40分大队到达现场，组织灭火，安排北滘、乐从、陈村举高喷射消防车分

别在南面和北面灭火，阻止火势蔓延，大队指挥员带乐从站指挥员深入内部侦查火情，14时52分，大队指挥部命令北滘、乐从组成内攻组携带移动水炮到4楼架设移动水炮灭火，同时报告支队请求增援。

15时5分支队吴秋华处长、朱恒锋处长到达现场，大队当日值班指挥长陈李育立即向支队报告现场情况和力量部署。

15时10分，特勤二站接到支队指挥中心调度，出动1台器材保障车、1台高喷车、远程供水车组共4车15名指战员到场处置，15时50分到场。

15时10分，五沙消防站接到支队指挥中心调度，出动1台水罐车、1台高喷、1台照明车共3车12名指战员到场处置，15时58分到场。

15时15分，容桂消防站接到支队指挥中心调度，出动1台水罐车共1车6名指战员到场处置，16时02分到场。

15时25分，特勤一站接到支队指挥中心调度，出动2台水罐车、3台高喷车共5车20名指战员到场处置，16时20分到场。

15时30分，大沥消防站接到支队指挥中心调度，出动1台水罐车、1台强臂破拆车共2车10名指战员到场处置，16时22分到场。

17时25分，经过轮番内攻，现场火势得到控制，由于现场高喷水流量较大，厂房内温度较高，水蒸气影响灭火进程，指挥部命令暂停两个高喷阵地，内攻人员全力灭火。

3月10日凌晨1时，内攻人员听到厂房内有闷爆声，现

场指挥员命令内攻人员全部撤出，1点06分厂房东面发生爆燃，指挥部立即命令厂区东侧两部水罐车，利用车载炮进行压制，同时命令东侧两部高喷车立即撤离。1点10分东侧爆燃被控制，内攻组立即开展内攻，由于爆燃之后厂房内温度较高，内攻组暂时停留在楼梯间进行冷确灭火，随后指挥部命令五沙站居高喷射车在东侧用泡沫进行覆盖灭火。

10日凌晨2时30分灭火攻坚组开展内攻灭火，通过前后掩护，向火场内部深入16米，完全控制火势，直至凌晨5时现场明火彻底扑灭，内攻人员撤出休整。

10日早上7时，指挥部命全体指战员进行清理火场。10日9时30分现场清理完毕。

（三）各级政府和相关部门应急响应情况

顺德区党委、区政府接到事故信息报告后，立即启动应急响应，迅速组织区公安、消防、应急、安监、住建、城管、环保、卫生等部门按照职能职责，开展事故应急处置工作。

期间，市委副书记兼任顺德区区委书记郭文海、佛山市常务副市长蔡家华市长、市应急管理局局长魏鈺、区委常委常务副区长冼阳福、区委区府办常务副主任杜友华、区应急管理局局长李发彬、北滘镇党委书记张新杰、镇党委副书记镇长王崇曦、镇党委副书记何广辉、镇党委委员副镇长康子年、镇党委委员梅健泉、镇党委委员梁咏妍、镇党办主任岑坤杰、镇安监分局常务副局长任柏旭等领导先后赴火灾现场组织指挥、部署火灾扑救指战工作，要求在确保人员的安全情况下，尽快将火灾扑灭，减少社会、企业损失。

（四）应急处置评估结论

三、人员伤亡及直接经济损失情况

经核查，事故无造成人员伤亡。根据佛华裕公司提供的财物损失清单显示，事故造成直接经济损失约280万元。具体损失保险公司正在评估中。

四、事故调查具体情况     1、广东丰明电子科技有限公司与佛华裕公司于2016年7月签订了厂房租赁合同，由佛华裕公司承租事发建筑，同时双方签订了《厂房出租安全协议》，日常丰明电子科技有限公司会不定期的对事发建筑物进行安全检查，发现安全隐患后发出整改通知单要求佛华裕公司限期整改。

发现佛华裕公司在5楼层设置厨房及在厨房明火煮食，要求佛华裕公司限期2天内撤走煤气罐以及提供设置厨房规范性文

件，否则该厨房需要撤走，佛华裕公司将厨房内煤气罐和燃气厨具撤离，改用电器厨具。之后丰明电子科技有限公也没有向相关部门申报，丰明电子科技有限公司在佛华裕公司没有提供设置厨房规范性文件情况下，继续允许佛华裕公司使用该厨房。

佛华裕公司于2020年2月10日复工复产，疫情防控期间，上班时间为8时至20时，中午10:30开始为午饭时间，厂内员工分7批吃饭，至13:30结束，起火时间为员工轮休时间，厂房内聚集大量员工。

起火时事故建筑物内共有539人分布在5层厂房中，其中一层主要为冲压注塑作业，有74名员工，二层主要生产电机，有139人，三层主要生产同步电机，有152人，四层主要作仓储用途，有5人，五层主要用作办公与生产洗碗机配件，有169人（其中一名人员为外聘单位的清洁工人，被困于5楼东侧位置，后被消防部门救出后送院检查并无大碍，就自动行回家了），起火后该公司员工在6分钟内全部进行安全疏散至园

区外空旷位置，随后经清点人数，确认538名员工安全疏散。

佛华裕公司每年都开展一次安全生产应急演练，特别在2019年11月佛华裕公司开展了模拟火灾事故应急演练，并将近两年的演练情况上传至佛山市智能安监系统，为佛华裕公司在本次事故中6分钟内安全疏散全体538名员工奠定基础。

5、经调查，事故建筑物第4楼层主要以仓储为主，分别

有纸箱临时存放区（约70平方米，堆放高度不超过1.2米，约堆放了30平方米的纸箱）、电机成品临时存放区（约900平方米，堆放了罩极电机以及同步电机成品，堆放高度不超过1.6米，堆放面积约800平方米）、塑料成品临时存放区（约900平方米，堆放了塑料半成品以及塑料组装机，堆放高度不超过1.6米，堆放面积约800平方米）以及废品临时存放区，但4楼层也有生产区域（约600平方米），共有17台注塑机（主要生产公司内部需要的塑料件）以及3台弹簧机（主要生产烧烤铁架），在楼层的东南角存放了9桶冲压油（400L/桶）。

而废品临时存放区主要存放一些塑料泡沫、纸皮、废弃设备、报废产品（转子之类），堆放面积约60平方米，堆放高度不超过2米。该区域是由佛华裕公司的仓储物流部负责管理，但该公司没有落实仓库管理制度，日常对该废品临时存放区疏于管理，纸皮、塑料泡沫等易燃杂物堆积越来越多，同时该废品临时存放区是用铁丝网分隔，没有按照防火规范设置实体防火墙，导致起火前期火势蔓延快，难于扑救。

7、经公安调查笔录反映，事发当天厨房工作人员共有3

名，其中佛华裕公司两名员工黎秋良与朱安平都有吸烟习惯，在事故发生前（20分钟内）有在厨房吸烟，烟头都丢弃在厨房的水沟以及铁桶里。

综上所述，本次事故不排除5层及5层以上有员工违规吸烟，在吸烟后往窗口外乱丢烟头导致烟头被风力吸进4楼层的废品临时存放区引起火灾。

五、事故发生原因

（一）事故发生的直接原因

事故调查组通过大量调查取证及分析论证工作，根据顺德消防救援大队出具的火灾事故认定书，排除人为纵火、雷击、自燃和电气线路等因素，但不排除外来火源引发火灾的因素。

（二）事故发生的间接原因

1、广东佛华裕科技有限公司未严格落实企业安全生产主

体责任，事故隐患排查治理工作落实不到位，虽有发现事故楼

层废品临时存放区堆积杂物过多，但没有及时清理，导致火势蔓延较快，难于扑灭，同时对员工违规吸烟的不安全行为监管

不到位。

六、事故性质

经过调查取证和综合分析，认定该起事故是一起一般安全生产责任事故。

七、对事故有关单位的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，对事故责任的认定以及对事故有关方的处理建议如下：

后火势蔓延较快，难于扑灭。同时对员工违规吸烟的不安全行为监管不到位。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》的规定，鉴于本次事故符合《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函【2014】136号）所述“造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失生产安全事故的，一般不对事故发生单位予以罚款处罚”的情形，建议不对广东佛华裕科技有限公司予以行政处罚；根据《中华人民共和国消防法》的相关规定，建议由消防救援机构责令广东佛华裕科技有限公司消除事故隐患。

重伤或者300万元以下直接经济损失生产安全事故的，一般不对事故发生单位予以罚款处罚”的情形，建议不对广东丰明电子科技有限公司予以行政处罚；根据《中华人民共和国消防法》的相关规定，建议由消防救援机构责令广东佛华裕科技有限公司消除事故隐患。

八、事故防范和整改措施

（一）广东佛华裕科技有限公司应认真吸取事故教训，遵守有关安全生产的法律法规，严格落实生产经营单位安全生产主体责任，加强隐患排查治理和安全培训教育工作，并做好详细记录，发现存在事故隐患的，特别是员工违规吸烟的不安全行为应加强监管，发现后应当按照公司规定给予严肃处理，切实消除事故隐患，防范类似事故发生。

（二）广东丰明电子科技有限公司应认真吸取事故教训，加强对承租单位的安全生产工作管理，定期对承租单位进行安全检查，发现事故隐患的，应当及时督促承租方立即整改，切实消除事故隐患，特别是对事故建筑物内进行改建的部位依法向城建部门申报备案，防范类似事故发生。同时，事故建筑物属于多高层建筑仓库且面积超过1500平方米，按照《建筑设计防火规范》的规定，建议广东丰明电子科技有限公司安装自动喷淋系统。

（三）北滘消防队要进一步督促生产经营单位落实消防安全培训工作，促使从业人员掌握防火技能和措施，提高扑救初期火灾的能力。要大力开展消防安全培训，强化典型事故警示教育，普及防火灭火常识和逃生自救技能，切实提高消防安全意识。同时要重点检查督查村级工业园区，要采取有力执法措施，对不符合消防设置规范的企业依法实施惩处，防范事故的发生。

（四）北滘镇政府应吸取事故教训，进一步加强各类安全生产宣传和培训工作，提高人民群众安全生产意识；进一步加强安全生产基础建设，积极推进安全生产标准化创建和安全生产责任保险工作；进一步加大安全检查力度，落实和完善隐患排查和整治工作，稳定推进村级工业园改造。

（五）北滘镇环境运输和城市管理局要根据《佛山市顺德区人民政府关于妥善处理违法建设工程的通知》（顺府发〔2017〕13号）及其他有关规定，结合实际情况，监督指导该建筑物质量安全处理情况，依法处理违建及后续建设情况。同时要加强对违法建设的全链条监管。

（六）区消防救援大队要组织开展消防安全教育和消防安全检查，重点核查功能变化的厂房消防设施是否合规，以及防火间距、消防车道随意占用等安全隐患；检查督促生产经营单位组织开展全员消防安全教育培训，做好疫情防控特殊时期火灾防控工作。

上述事故防范和整改措施的落实情况请北滘镇安委办牵头汇总，并及时报送事故调查组。

FD09596 ｜ 2020_广深高速3·22油罐车侧翻起火交通事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2020 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;电气;危化/自燃 ｜ 来源格式：md

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广深高速油罐车侧翻起火事故调查结果公布：危险驾驶、管理缺失

2020-06-17 15:04 来源：深圳特区报

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广深高速油罐车侧翻起火事故调查结果公布：危险驾驶、管理缺失

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人工智能朗读：

为从严追究肇事危险化学品运输车辆以及相关责任人的法律责任，深圳交警成立专案组对该事故开展深度调查。

原标题：广深高速油罐车侧翻起火事故调查结果公布：危险驾驶、管理缺失

见圳客户端·深圳新闻网2020年6月17日讯 （深圳特区报记者 解树森）今年3月22日9时5分许，范某驾驶粤T44222重型半挂牵引车（拖拽粤T3312挂）由北往南行驶至广深高速K82+500路段时，未能及时发现前方行驶的小型越野客车，在紧急减速向左避让时，车辆与路中隔离带发生碰撞并侧翻，引起所运载的汽油泄漏着火。事故造成三辆机动车损坏，交通设施与绿化带损坏，事故路段交通管制近5小时，直接经济损失人民币超50万元。

为从严追究肇事危险化学品运输车辆以及相关责任人的法律责任，深圳交警成立专案组对该事故开展深度调查。

深圳交警在对事故进行调查取证时发现，油罐车司机在车辆行驶过程中存在手持手机语音聊天、开车嗑瓜子、车窗抛物、开车抽烟等影响驾驶的危险行为，遇前方车辆缓慢行驶未能及时发现并采取有效的安全措施；押运员赵某圣未履行安全管理职责，在事故发生前位于车内后座位置睡觉，未对驾驶员范某的危险驾驶、违规驾驶行为进行全程监管；车辆实际控制人张某刚违规挂靠危险货物道路运输车辆，对其运营车辆未及时保养维护，对运输作业人员未进行安全管理，安全教育培训缺失，未制定安全生产管理制度。上述行为，均是造成事故的直接原因。

员工违法，企业有责，经深入调查，造成此次交通事故的间接原因为：挂靠公司广东凯信能源科技有限公司（下称凯信公司）未认真履行安全生产主体责任，企业安全管理混乱，危运车辆存在挂靠经营行为，对挂靠车辆经营从业人员的安全教育培训缺失，对挂靠运输车辆未进行安全监管，未认真落实隐患排查治理制度，采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患；张某刚所供职的广东泗喜能源有限公司（下称泗喜公司）未认真履行安全生产主体责任，出借公司名义将张某刚所购买的两台危险化学品车辆挂靠在凯信公司名下。

因司机范某、押运员赵某圣和车辆实际控制人张某刚，违反危险化学品安全管理规定运输危险化学品，危及公共安全，已触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十三条之一之规定，涉嫌危险驾驶罪，深圳交警于4月21日将该案立为危险驾驶案进行侦查，并先后将三名犯罪嫌疑人采取刑事强制措施，接下来等待他们的将是法律的严惩。

与此同时，对张某刚不落实安全生产责任的行为，宝安区应急管理局将依据《中华人民共和国安全生产法》九十二条第（一）项的规定，罚款20万元的处罚；凯信公司未落实安全生产主体责任，允许危险货物运输车辆变相挂靠经营并签订挂靠协议，且未对挂靠车辆进行日常管理，未对涉事油罐车和驾驶员的动态进行实时监控和管理，其行为违反《危险货物道路运输安全管理办法》第八条第二款、《道路运输车辆动态监督管理办法》第九条的规定，对事故的发生负有责任，宝安区应急管理局将依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对该公司处予罚款20万元的处罚；凯信公司总经理李某波履行安全管理职责不力，未督促、检查本单位安全生产工作，及时消除涉事车辆变相挂靠、涉事车辆和驾驶员的动态未进行实时监控和管理的生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对事故的发生负有管理责任，宝安区应急管理局将依据《中华人民共和国安全生产法》九十二条第（一）项的规定，对李某波处予上一年度个人收入30%的罚款处罚；泗喜公司未认真履行安全生产主体责任的违法行为，违反了《危险货物道路运输安全管理办法》第八条第二款的规定，已将该违法线索通报至珠海市有关部门，加强对其安全检查，督促其正确履行安全生产主体责任。

危险化学品运输的安全管理，对道路和社会公共安全至关重要，企业相关人员如未能认真履行安全生产主体责任可能面临以下刑罚：

①危险驾驶罪。根据《中华人民共和国刑法》第一百三十三条之规定，在道路上驾驶机动车，违反危险化学品安全管理规定运输危险化学品，危及公共安全的，以及对此行为负有直接责任的机动车所有人、管理人，处拘役，并处罚金。

②危险物品肇事罪。根据《中华人民共和国刑法》第一百三十六条之规定，对违反爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、腐蚀性物品的管理规定，在生产、储存、运输、使用中发生重大事故，造成严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；后果特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑。

③重大责任事故罪。根据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条之规定，在生产、作业中违反有关安全管理规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。

④以危险方法危害公共安全罪。根据《中华人民共和国刑法》第一百一十四条之规定，以其他危险方法危害公共安全，尚未造成严重后果的，处三年以上十年以下有期徒刑。根据《中华人民共和国刑法》第一百一十五条之规定，以其他危险方法致人重伤、死亡或者公私财产遭受重大损失的，处十年以上有期徒刑、无期徒刑或者死刑。

据介绍，深圳交警不定期开展整治行动，在重点路段、重点路口进行重点监控，对危化品运输车冲禁令、超速、冲红灯不按规定线路行驶、不礼让行人等交通违法行为进行查处。

7月1日起，每天0时至6时，禁止非深圳号牌的危险货物运输车辆在全市除高速公路以外所有道路通行。对于道路运输线路起点或终点之一在我市的异地危化品运输车辆，在限行时间确需通过市内道路的，可办理车辆临时通行证，但必须先在市交通运输局进行备案并接受监管，在申请时提交交通运输局出具的《备案证明》后，才能按规定办理临时通行证。对于无法提交《备案证明》，且声明在我市不属于长期运营的异地危化品运输车辆，原则上不予办理临时通行证。运输线路确需经过24小时限行道路的，视情况核发准行时间为10:00-15:00期间的临时通行证，有效期一般不超过7天。因违规行为被市交通运输局注销备案证明的，交警部门将不再发放道路通行证。深圳号牌的危化品运输车辆仍按原规定执行。

各相关单位及运输车辆驾驶人，务必准确掌握限行时间、区域，确有需求的请及时办理备案及通行证避免影响企业经营，上述限行管理措施已经施行，凡是违反相关限行规定的深圳交警将依法予以严处并于7月1日起正式执法。 2020-06-17 15:04:00:158解树森广深高速油罐车侧翻起火事故调查结果公布：危险驾驶、管理缺失车辆,安全,管理,危险,事故318235深圳要闻深圳要闻

[见圳客户端、深圳新闻网编辑：贺昕]

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FD09597 ｜ 2020_广西_河池_4·12_较大_市场_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2020 ｜ 地域：广西 ｜ 严重程度： ｜ 场所：商场/市场 ｜ 起火原因：纵火 ｜ 来源格式：md

南丹县城关贸易市场4·12火灾事故调查报告

索  引 号： 114527000080451153/2020-1216948

主题分类： 安全生产监管;其他

发文单位： 河池市人民政府

成文日期： 2020年07月20日

标　　题：

河池市人民政府关于对《南丹县城关贸易市场“4·12”火灾事故调查报告》的批复（河政函〔2020〕72号）

发文字号： 河政函〔2020〕72号

2020年07月25日

效力状态： 有效

河池市人民政府关于对《南丹县城关贸易市场“4·12”火灾事故调查报告》的批复（河政函〔2020〕72号）

2020-07-25 10:00 河池市人民政府

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南丹县人民政府，市纪委监委，市应急管理局、公安局、消防救援支队、总工会、市场监管局、住房城乡建设局：

《河池市应急管理局关于对〈南丹县城关贸易市场“4•12”火灾事故调查报告〉予以批复的请示》（河应急报〔2020〕51号）收悉。经审查，事故调查组能严格按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的规定，查明事故经过、原因，认定事故性质和责任，提出对有关责任单位和责任人的处理建议及事故防范措施。经研究，批复如下：

一、同意事故调查组对该起事故原因的分析及事故性质的认定。

二、同意事故调查组对事故有关责任单位和责任人提出的处理意见。

三、同意事故调查组提出的事故防范和整改措施。南丹县人民政府及有关部门要认真吸取事故教训，严格落实《调查报告》中提出的各项防范和整改措施，举一反三，加强全县农贸市场的安全管理，坚决防止类似事故发生，确保安全生产形势稳定。

四、市直各有关部门要根据市人民政府的批复要求，依照法律法规规定的权限和程序，对事故发生单位和有关责任人员进行行政处罚和责任追究。

五、请南丹县人民政府、市直各有关部门将有关责任单位和责任人处理情况及整改措施落实情况于2020年10月31日前报市应急管理局备案。

附件：南丹县城关贸易市场“4•12”火灾事故调查报告

河池市人民政府

2020年7月20日

（公开方式：主动公开）

附件

南丹县城关贸易市场“4·12”火灾事故调查报告

2020年4月12日，南丹县城关贸易市场发生火灾事故，造成1名消防救援人员牺牲、6名消防救援人员受伤（其中2人重伤），过火面积1680平方米。

市委、市政府高度重视，要求对该起事故进行提级调查。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《广西壮族自治区实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉办法》（广西壮族自治区人民政府令第50号）等有关法律法规，2020年4月14日，市人民政府成立了由市委常委、常务副市长韦朝晖任组长，副市长、市公安局局长李文博任常务副组长，市纪委监委，市应急管理局、消防救援支队、住房城乡建设局、市场监管局、公安局、总工会等部门有关人员组成的河池市南丹县城关贸易市场“4•12”火灾事故调查组（以下简称事故调查组），对该起事故进行全面调查。同时聘请了消防、建筑等方面专家参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和火灾直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

一、基本情况

（一）事故有关单位基本情况

1．南丹县同仁市场建设开发有限责任公司。南丹县同仁市场建设开发有限责任公司由原南丹县工商行政管理局干部家属和子女投资467万元于2000年5月31日成立，共有投资持股人167人，登记股东16人，住所位于南丹县城关贸易市场二楼，成立时的法定代表人为潘丽珍，后于2003年3月12日变更法定代表人为陆庆刚，于2004年3月3日变更法定代表人为梁其真，目前企业法定代表人为梁其真，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册号：451221200001387，经营范围：市场综合开发服务。

2．南丹县城关市场经营服务部。南丹县同仁市场建设开发有限责任公司为了避税，经南丹县同仁市场建设开发有限责任公司理事会同意，2009年5月26日，由梁其真个人投资成立南丹县城关贸易市场经营服务部，并与南丹县同仁市场建设开发有限责任公司达成口头协议：由南丹县城关市场经营服务部负责对南丹城关贸易市场进行管理，对外承包合同也由南丹县城关市场经营服务部来负责签订。企业类型：个人独资企业，投资人：梁其真，住所位于南丹县城关镇农贸市场二楼，统一社会信用代码：91451221732209440A，经营范围：市场摊位租赁服务。法定代表人是梁其真。

3．南丹县吉佳置业有限公司。2014年1月，南丹县城关市场经营服务部将南丹城关贸易市场一楼（包括一楼门面及二楼一间办公室）出租给陈吉兴、刘佳震经营使用。陈吉兴、刘佳震（当时是陈神祥代陈吉兴签名、刘中云代刘佳震签名）与南丹县城关市场经营服务部签订了《市场场地租赁合同》，按照合同规定，为了满足以经济实体对外经营的要求，2014年3月13日由陈神祥、刘中云各出资50%共计200万元申请注册成立了南丹县吉佳置业有限公司，住所位于南丹县城关镇河西路城关贸易市场二楼，统一社会信用代码：914512210969855445，注册号：451221000103529，经营范围：市场综合开发服务，市场摊位租赁服务。法定代表人是陈吉兴，登记股东为陈吉兴、刘佳震，企业实际控制人为陈神祥。南丹县吉佳置业有限公司承租市场一楼后，聘请南丹县城关市场经营服务部法定代表人梁其真担任南丹县吉佳置业有限公司经理（管理员）对企业进行日常管理，同时聘请南丹县城关市场经营服务部会计韦秀逢、出纳汪树亦分别担任会计、出纳。

（二）南丹县城关贸易市场（南丹县城关农贸市场）情况（以下称南丹县城关贸易市场）

1．南丹县城关贸易市场基本情况

南丹县城关贸易市场位于南丹县城关镇河西路，1989年由原南丹县工商行政管理局投资建设，1990年11月14日投入使用，共2层，占地面积5943.33平方米，总建筑面积12143.3平方米，高度9.6米。市场经过多次改造，逐渐形成以下结构布局：市场坐东朝西，共二层，建筑结构为一、二层钢筋混凝土框架结构，三层违规搭建了钢结构彩钢瓦顶棚及南侧砖混结构仓库。使用功能一层为贸易市场，设有经营家禽、蔬菜、日用杂货、粮油等固定摊位305个，其中过火坍塌的一侧(南楼)有摊位183个；二层北楼为南丹县百年好家具店，中间楼梯口处设有2间裁缝制衣店，南楼为家具店临时仓库，最南侧设有6间办公用房；三层主要用途为隔热和防雨，南侧中转仓库存放部分摊主货物。

2．南丹县城关贸易市场产权情况

2000年5月，根据《广西壮族自治区工商行政管理局 广西市场开发服务中心关于同意转让南丹县城关农贸市场的批复》（桂工商办字〔2000〕99号）和《南丹县人民政府关于城关贸易市场债权转股的批复》（丹政函〔2000〕25号）精神，原南丹县工商行政管理局将城关贸易市场以467万的产权转让给南丹县同仁市场建设开发有限公司，其中287万元由原南丹县工商行政管理局用于偿还历年为建设市场所欠的贷款，余下的180万元由县财政安排。南丹县城关贸易市场于2001年补办房屋所有权登记，登记的产权所有人为南丹县同仁市场建设开发有限公司，房屋所有权证号：丹房权证南丹字第8908198号，市场面积：6779.30平方米，厕所面积：232.83平方米，国有土地使用证号：丹国用（2000）字第5030105237号，土地面积：5943.33平方米，该房产目前处于无抵押无查封状态。

3．南丹县城关贸易市场经营及出租承包情况

（1）南丹县同仁市场建设开发有限责任公司为了避税，经南丹县同仁市场建设开发有限责任公司理事会同意，成立了由梁其真个人投资的个人独资企业—南丹县城关贸易市场经营服务部，南丹县城关市场经营服务部负责对南丹城关贸易市场进行管理，对外承包合同也由南丹县城关市场经营服务部负责签订。

（2）南丹县城关贸易市场一楼承包情况：南丹县同仁市场建设开发有限责任公司在经营城关贸易市场过程中出现火灾隐患没有资金维修整改，经南丹县同仁市场建设开发有限责任公司股东代表和理事会同意，决定引进资本承包市场，南丹县吉佳置业有限公司承包南丹县城关贸易市场后，按要求对存在的火灾隐患进行了整改。2014年11月，经南丹县消防大队检查整改后报南丹县人民政府销号。2013年12月7日，陈吉兴、刘佳震（当时是陈神祥代陈吉兴签名、刘中云代刘佳震签名），与南丹县城关市场经营服务部签订《市场场地租赁合同》，出租场所为南丹县城关贸易市场一楼（包括一楼门面及二楼一间办公室），租赁期限20年，时间为2014年1月1日至2034年1月1日，租金每年140万元人民币。合同约定承租方在承租后3个月内成立经济实体（即：南丹县吉佳置业有限公司），并以其成立的经济实体对外经营，与市场一楼摊位、门面租赁人签订租赁合同并收取租金（摊位费）。南丹县吉佳置业有限公司承租市场一楼后，聘请南丹县城关市场经营服务部法人代表梁其真为南丹县吉佳置业有限公司经理（管理员），负责南丹县城关贸易市场日常管理工作，同时聘请南丹县城关市场经营服务部会计韦秀逢、出纳汪树亦分别担任会计、出纳。

（3）南丹县城关贸易市场二楼承包情况：2006年1月，南丹县同仁市场建设开发有限责任公司将城关贸易市场二楼区域承包给个体工商户邹华亮（个人经营企业名称：南丹县百年好家具店，注册号：451221600065308，经营者：邹华亮，经营范围：服装、鞋帽、日用百货、针织品、纺织品、床上用品的零售；缝纫服务）经营管理，该合同于2019年12月31日到期。2020年1月南丹县城关市场经营服务部与邹北辉、邹华亮签订城关贸易市场二楼区域的租赁合同，期限至2033年12月31日止。

4．南丹县城关贸易市场改造情况

2014年起，南丹县吉佳置业有限公司和南丹县同仁市场建设开发有限责任公司先后未经任何部门批准，逐步加盖彩钢瓦顶棚（其中：南丹县吉佳置业有限公司800平方米、南丹县同仁市场建设开发有限责任公司2700平方米），并将三层南侧部分作为中转仓库使用。

5．南丹县城关贸易市场建筑消防设施运行情况

（1）周边市政消火栓情况。市场周边200米范围内有市政消火栓8具，其中民行路4具，丹东路2具，教育路2具。市政消火栓管径为DN200㎜。白天测试水压为0.35MPa，夜间测试水压为0.39MPa。距离市场西面68米处（县农村信用社南侧）另有1具市政消火栓连接旧市政管网，在新市政管网改造后已停用。

（2）市场消防设施器材情况。市场内消防设施与市政管网相连接。经询问吉佳公司经理梁其真、水电工陈恒光，市场一层南楼（坍塌部位）设有室内消火栓4套，分布在东北、东南、西北、西南位置。因市场坍塌，无法对市场一层室内消火栓系统水压进行测试，室内消火栓竖管、栓口直径无法测量，实有水枪、水带数量无法核准。经对市场周边60米范围内商场同等环境下的室内消火栓进行水压测试，白天测试水压为0.35MPa，夜间测试水压为0.39MPa。市场一层配备手提贮压式干粉灭火器50余具。

（三）火灾发生时南丹县城关贸易市场人员情况

事故发生时，城关贸易市场有2人在现场，分别是南丹县吉佳置业有限公司实际控制人陈神祥住在市场二楼办公室，南丹县吉佳置业有限公司当天夜班保安吴华在市场大门值班。

二、事故发生经过和应急救援处置情况

（一）事故发生经过和事故救援情况

2020年4月12日3时38分59秒，市场内电气线路出现故障。4时16分，龙交海（第一报警人）在市场南面的出租房看到市场屋顶有类似火光的红点，使用手机拨打“110”报警。4时22分，南丹县公安局巡警宋宗杰与佘园园到达市场，发现在大门值班的南丹县吉佳置业有限公司夜班保安吴华还不知道发生火灾。3人同时进入市场到达起火摊位灭火，巡警宋宗杰与佘园园使用灭火器，吴华先后使用市场南楼西北、西南侧两个室内消火栓连接水带灭火。吴华因操作不熟练，第一次卡口接不上，第二次水带缠绕打绞出水量少，未能有效扑救火灾。巡警见火势无法控制，立即向110指挥中心求助。4时30分，河池市消防救援支队指挥中心接到“110”转警，4时31分，接到住在市场南楼二层东南角的陈神祥报警。4时36分，南丹县消防救援大队到达现场处置。5时10分，南丹县应急管理局、公安、交警、医疗、环卫等联动单位到场协同处置。6时2分，河池市消防救援支队全勤指挥部到达现场，成立现场指挥部。6时37分，金城江区金城东路特勤消防救援站、金城江区文体路消防救援站、战勤保障消防站、天峨峨城消防救援站等增援力量相继到达现场。7时40分，现场明火基本扑灭，但市场内部仍有大量货物阴燃冒烟。

8时40分，城关贸易市场南部建筑由于过火时间过长发生坍塌，造成天峨峨城消防救援站政府专职消防队员韦安伟，金城东路特勤站消防员黄章和、兰雄杰共3名指战员被困，4名消防救援人员受伤。现场指挥员立即组织救援，并调集全市消防救援力量前往救援，同时向自治区消防救援总队指挥中心报告。消防救援总队立即调集总队及柳州支队救援力量赶赴事故现场，全力展开救援。

13时18分、13时30分先后救出金城东路特勤站消防员黄章和、兰雄杰，2人意识清醒，无生命危险，立即送往河池市人民医院救治。15时19分，将天峨峨城消防救援站政府专职消防队员韦安伟救出，经现场医护人员确认，已无生命体征。17时05分，救援工作处置完毕，现场移交给南丹县人民政府指挥部进行后续处置。

（二）政府应急处置情况

接事故报告后，河池市委、市政府高度重视，立即组织市公安、消防救援、应急管理、卫生健康等部门有关人员赶赴事故现场，全力展开灭火、搜救、善后及维稳工作，及时发布、上报和更新事故信息。自治区消防救援总队总队长郑西，市委常委、常务副市长韦朝晖同志先后赶赴事故现场，指导开展应急救援和善后处置工作。

三、事故造成的人员伤亡和火灾直接经济损失

（一）人员伤亡情况

事故造成1名消防救援人员牺牲、6名消防救援人员受伤（其中2人重伤）。

（二）火灾直接经济损失

经统计，截止2020年7月10日，该起火灾事故共造成直接经济损失922万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的直接原因

公安机关经现场勘验取证、证人指证、调阅视频、调查询问（讯问）等，排除了刑事责任等因素引起火灾的可能。事故调查组综合相关调查技术鉴定结论分析，认定本起火灾起火时间为2020年4月12日3时39分，起火原因是南丹县城关贸易市场一层南侧C13柱区域上部电气故障引发，同时，由于南丹县城关贸易市场南楼钢筋混凝土梁板柱过火时间过长，已远超其耐火极限，致使建筑构件混凝土强度过低，从而引发南丹县城关贸易市场南楼坍塌。

（二）致灾因素分析

1．建筑结构发生变化。市场经过历年的加、改、扩建，占用消防车通道、防火间距，加建的店铺整体包围市场，把原先敞开式的贸易市场改成相对封闭的综合性市场，建筑结构发生变化。

1. 电气线路年久失修维护不当。调查显示，2014年5到6月份吉佳公司出资改造市场一层电气线路后，至今未对电气线路进行过任何检测检修。线路主线使用35平方毫米铝芯线，线路长期超负荷运行，年久失修老化。市场聘请的电工陈恒光无证上岗（证件过期）。2020年4月1日凌晨市场一层因电气故障发生过类似火灾，但市场管理方却未开展电气线路隐患排查。

3．采光井加速火灾竖向蔓延。起火部位位于该贸易市场一层南部C13柱子部位处，柱子东侧有9m×7m采光井。二层采光井使用埃特板作为围栏，将四周封闭，类似烟囱。一楼发生火灾后，热烟气第一时间通过采光井向上蔓延。

4．摊位设置和货物摆放加速火灾横向蔓延。市场一层摊位围绕柱子设置，每个柱子周围摊位之间没有明显界限，摊位使用木板向外延伸0.5米，占用疏散通道经营，缩短了摊位与摊位之间距离。南面一楼主要经营日用杂货、粮油等摊位，经营户大都以店代库，大量堆放如簸箕、扫把、木柄镰刀等可燃物，火灾荷载大，夜间使用易燃彩条布覆盖货物，加快了火灾横向蔓延速度。

5．发现火灾及报警时间晚。4月12日3时38分59秒，市场东面蓝家水产10、11号监控视频显示从市场一层南部高处发出电气故障闪光，21分钟后，监控摄像头显示有浓烟。4时16分，龙交海拨打“110”报警电话，通知当地公安前往核实。4时22分，巡警宋宗杰与佘园园到达现场核实。此时，大门值班人员吴华还未发现市场起火，从发生火灾到发现火灾时间长达43分钟。4时30分，河池支队指挥中心接到“110”转警，4时30分48秒，接到陈神祥报警。从发生火灾到接到报警时间长达51分钟，贻误了火灾的扑救最佳时间。

（三）建筑物坍塌原因

根据《广西建筑工程质量检测中心的工程质量检测报告》（报告编号：01001AEN19-2003224）及专家分析认为：钢筋混凝土梁板柱过火时间过长，已远超其耐火极限，火灾造成主要构件混凝土强度过低，是南丹县城关贸易市场南楼坍塌的主要原因。

（四）事故发生的间接原因

1．南丹县吉佳置业有限公司安全生产主体责任不落实。

（1）安全管理制度不落实，安全意识淡薄。

①未落实每2小时一次防火巡查制度。火灾发生时未能及时发现，报警晚，扑救不当，酿成大灾。此外市场摊位占道经营、超量存放可燃日杂用品、使用液化石油气等问题也长期存在。

②特种作业人员无证上岗。聘请的电工陈恒光持有的特种作业操作证（低压电工作业）有效期至2015年11月2日，之后未延期或重新考取特种作业操作证，属无证上岗。

③安全生产事故隐患排查治理制度不落实。市场线路主线使用35平方毫米铝芯线，线路长期超负荷运行，年久失修老化，2020年4月1日凌晨市场一层就因电气故障发生过类似火灾，但南丹县吉佳置业有限公司未引起重视，没有开展电气线路隐患排查工作，对市场存在的消防安全隐患整改不力，未消除火灾事故隐患。

④作业人员安全教育不到位。南丹县吉佳置业有限公司未开展有效的安全教育培训，无安全生产教育和培训计划；员工安全意识差。

⑤未有效组织本单位灭火和应急疏散演练工作。未制定灭火和应急疏散预案，市场已经有2年没有进行消防安全培训和演练，公司消防安全责任人陈神祥从未参加过消防培训和演练。值班人员对室内消火栓操作不熟练，未能有效出水灭火，值班人员吴华进入市场到达起火摊位灭火，使用2个室内消火栓，因操作不熟练，第一次卡口接不上，第二次水带缠绕出水量少，初期火灾未能有效处置。反映出市场志愿消防队、微型消防站训练、演练开展不正常，不具备扑救初起火灾的能力。

（2）消防安全职责不清。未明确与产权人南丹县同仁市场建设开发有限责任公司之间的消防安全职责，未配备专职或兼职的安全管理人员，未明确本单位消防安全管理机构和消防安全管理人员，未履行消防安全重点单位责任承诺事项，消防安全管理混乱。

2．南丹县同仁市场建设开发有限责任公司

未依法依规履行产权方安全管理责任，对产权建筑安全管理缺失。对南丹县城关贸易市场存在的消防安全隐患，没有及时督促南丹县吉佳置业有限公司进行整改，造成该隐患长期得不到整改。在未向有关部门依法办理施工报批手续的情况下，分别于1995年违规在市场二层南侧增加3间水泥房，面积36平方米，2017年在市场南楼三层东面搭建彩钢瓦顶棚500平方米，2019年在市场北楼三层再加盖彩钢瓦顶棚2200平方米。同时，在得知并发现南丹县吉佳置业有限公司在2014年占用西面沿街铺面与市场之间的间距，背靠背扩建市场内部门面14间，占用南面通道扩建门面8间，加建大门部位及南楼三层彩钢瓦顶棚800平方米，在南楼南侧设置中转仓库的情况下，未督促、提醒其依法办理施工报批手续，未制止其违法施工行为，也未报请有关部门进行查处。

3．政府及有关行业监管部门

（1）南丹县商务局，在履行安全生产监管职责中，存在领导不重视、工作人员执法监督检查不力，执法检查流于形式。

（2）南丹县城关镇政府，对辖区内消防安全和建设工程安全负有属地管理职责。落实安全生产及消防安全属地管理职责不到位，对南丹县城关贸易市场长期存在消防安全隐患等问题监管不力。

（3）南丹县整治“两违”联合执法大队，在工作过程中，存在履职不到位，导致南丹县吉佳公司和南丹县同仁公司违法搭建的彩钢瓦顶棚及南侧砖混结构仓库未能及时拆除。

（4）南丹县城市管理执法局，未认真组织本部门、本系统开展有针对性的执法监督检查，存在履行职责不到位和对违规建设问题打击不力。

（5）南丹县消防救援大队，对南丹县城关贸易市场2020年4月1日发生电气故障火灾后督促指导整改电气安全隐患不力。

（五）事故性质

经调查认定，南丹县城关贸易市场“4•12”火灾事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故责任单位和责任人员的责任认定和处理意见

（一）对责任单位的责任认定和处理意见

1．南丹县吉佳置业有限公司，安全管理制度不落实。员工安全意识淡薄，安全生产事故隐患排查治理制度不落实，未制定灭火和应急疏散预案，未有效组织本单位灭火和应急疏散演练工作，从业人员不能熟练使用消防器材，未明确与产权人南丹县同仁市场建设开发有限责任公司之间的消防安全职责，未配备专职或兼职的安全管理人员，未明确本单位消防安全管理机构和消防安全管理人员，未履行消防安全重点单位责任承诺事项，消防安全管理混乱，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第十八条、第二十五条、第二十七条、第三十八条、第七十八条，《广西壮族自治区安全生产条例》第十九条第（五）项，《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》第八条，对事故的发生负有主要管理责任，依法承担民事赔偿责任。

责成河池市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项和参照《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安全生产监督管理总局第13号令）之规定，对南丹县吉佳置业有限公司依法从重进行行政处罚。

南丹县消防救援大队对南丹县吉佳置业有限公司违反消防安全管理规定的行为进一步调查处理。

2．南丹县同仁市场建设开发有限责任公司，南丹县城关贸易市场产权所有者，对产权建筑安全管理不力，对南丹县城关贸易市场存在的消防安全隐患，没有及时督促南丹县吉佳置业有限公司进行整改，造成该隐患长期得不到整改。对事故发生负有一定管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款；

责成河池市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款之规定，对南丹县吉佳置业有限公司依法进行行政处罚；

南丹县人民政府责成有关部门依法对南丹县同仁市场建设开发有限责任公司就产权建筑安全管理缺失、违规搭建等行为进一步调查处理。

3．南丹县消防救援大队，在南丹县城关贸易市场2020年4月1日发生电气故障火灾后未及时督促指导整改电气安全隐患，存在督促指导不及时、不到位的情况。按照《监察机关监督执法工作规定》第十三条规定，由河池市消防救援支队依据《消防救援局关于开展火灾延伸调查强化追责整改的指导意见》（应急消〔2019〕266号），对南丹县消防救援大队作进一步调查。

（二）对责任人员的责任认定和处理意见

1．梁其真，男，中共党员，南丹县同仁市场建设开发有限责任公司法定代表人、南丹县城关贸易市场服务部法定代表人、南丹县吉佳置业有限公司管理人员（经理）。履行职责不到位，未按规定落实对南丹县城关贸易市场的安全管理责任，对南丹县城关贸易市场存在的消防安全隐患，没有及时督促南丹县吉佳置业有限公司进行整改，造成该隐患长期得不到整改，对事故的发生负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款。

责成河池市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款之规定，对其依法进行行政处罚；

南丹县吉佳置业有限公司依据公司管理规定解除其聘任关系；

因其涉嫌重大劳动安全事故罪，于2020年4月15日被南丹县公安局拘留，2020年5月22日被南丹县人民检察院批准逮捕。

2．陈神祥，男，南丹县吉佳置业有限公司实际控制人，南丹县吉佳置业有限公司法定代表人陈吉兴之父。生产安全事故隐患排查治理制度不落实，对市场存在的消防安全隐患整改不力，造成该隐患长期得不到整改；未制定灭火和应急疏散预案；未有效组织本单位灭火和应急疏散演练工作；员工安全意识淡薄；聘请无《特种作业操作证》（低压电工作业）人员从事特种作业，对事故的发生负有重要管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）项、第（五）项、第（六）项，第二十七条。

责成河池市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对陈神祥处上一年年收入百分之三十的罚款。

因其涉嫌重大劳动安全事故罪，于2020年4月15日被南丹县公安局拘留，2020年5月22日被南丹县人民检察院批准逮捕。

3．陈吉兴，男，南丹县吉佳置业有限公司法定代表人，长期未参与公司的管理工作，也未在公司领取报酬，没有尽到法定代表人的职责，南丹县吉佳置业有限公司依据公司管理规定免除其南丹县吉佳置业有限公司法定代表人职务。

4．吴华，男，南丹县吉佳置业有限公司保安，负责南丹县城关贸易市场保卫、巡查、防火、防盗工作，未认真落实巡逻检查制度，火灾发生时未能及时发现，造成报警时间晚，贻误了火灾扑救的最佳时机，不能熟练使用消防器材。南丹县吉佳置业有限公司依据公司管理规定对其进行处理。

5．陈恒光，男，南丹县吉佳置业有限公司水电工，主要负责市场的水电维修工作，在明知其《特种作业操作证》超过有效期的情况下，没有主动向公司说明，仍于2016年和南丹县吉佳置业有限公司签订务工合同，从事水电维修（特种作业）工作，属无证上岗，南丹县吉佳置业有限公司依据公司管理规定对其解除劳务关系。

6．黄尚军，南丹县商务局副局长，分管安全生产工作，由监察机关立案调查。

7．高培仁，南丹县商务局市场秩序股（执法大队）股长，由监察机关对其进行批评教育。

8．李瑞云，南丹县商务局局长，在安全生产工作中，未能按照安全生产“一岗双责”要求开展工作，商贸、流通服务行业安全生产工作部署、落实不力，由监察机关对其进行批评教育。

9．莫建业，南丹县城关镇政府副镇长，分管安全生产和城建工作，对城关镇人民政府关于城关贸易市场落实消防安全和建设工程安全属地管理职责不到位问题负有主要领导责任。由监察机关立案调查。

10．黄定炳，南丹县城关镇武装部长，分管消防安全工作，对城关镇政府履行消防安全属地管理职责不到位问题负有主要领导责任。由监察机关对其进行批评教育。

11．张小勋，南丹县城关镇政府国土规建环保安监站副站长，具体负责全镇的安全生产工作，对城关镇人民政府关于城关贸易市场落实消防安全和建设工程安全属地管理职责不到位、对南丹县城关贸易市场长期存在消防安全隐患问题监管不力负有直接责任。由监察机关对其进行批评教育。

12．陆海娥，南丹县城关镇政府国土规建环保安监站站长，对城关镇人民政府关于城关贸易市场落实消防安全和建设工程安全属地管理职责不到位负有重要领导责任。由监察机关对其进行诫勉谈话。

13．梁文梅，南丹县城关镇人民政府镇长，对城关镇人民政府关于城关贸易市场落实消防安全和建设工程安全属地管理职责不到位问题、对南丹县城关贸易市场长期存在消防安全隐患问题监管不力负有重要领导责任，由监察机关对其进行批评教育。

14．罗海青，南丹县整治“两违”联合执法大队大队长，在“两违”整治工作过程中，对存在履职不到位情况负有领导责任，由监察机关对其进行批评教育。

15．姚树恒，南丹县整治“两违”联合执法大队副大队长，在“两违”整治工作过程中，对存在履职不到位情况负有直接责任，由监察机关对其立案调查。

16．黎承果，南丹县城市管理执法局副局长，协助负责抓好城区“两违”整治工作，对“两违”联合执法大队对吉佳公司和同仁公司违规搭建的违法行为没有及时发现并依法进行查处负有领导责任，由监察机关对其立案调查。

17．龙达兵，南丹县城市管理执法局局长，对此事故负有重要领导责任，由监察机关对其给予批评教育。

六、事故防范和整改措施

（一）进一步强化安全生产意识。南丹县人民政府及其有关部门要深刻吸取事故教训，认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的一系列重要指示精神，深入贯彻《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防法》《消防安全责任制实施办法》等法律法规和《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》，坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全” 和“预防为主、防消结合”的原则，进一步落实企业安全生产主体责任，不断加大消防基础设施建设，建立健全全县（农贸、商贸）贸易市场消防安全责任制度，不断提升全县（农贸、商贸）贸易市场消防安全水平，有效防范和坚决遏制类似事故发生。

（二）严格监督管理，全面落实企业消防安全主体责任。南丹县有关监管部门要结合实际，加强对消防安全重点单位的消防安全监督检查，要及时掌握全县消防安全重点单位消防安全管理及生产经营活动动态，对具有倾向性苗头的单位实施重点监管，全方位督促消防安全重点单位依法落实消防安全主体责任。按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”要求，全面深入开展全县（农贸、商贸）贸易市场消防安全专项整治工作，堵塞监管漏洞，坚决遏制火灾事故的发生。

（三）进一步加强消防安全宣传教育力度。南丹县有关单位要充分利用广播电视、互联网、新闻媒体等舆论工具加大消防宣传力度，提高全民消防意识和事故防范应对能力。要督促社会单位特别是消防安全重点单位建立健全消防宣传培训制度，健全管理机构，明确消防安全责任，定期开展消防安全宣传和技能培训，对新入职人员全面深入开展岗前消防安全教育，强化对单位消防管理人员和操作人员的技能培训，使之在关键时刻切实发挥专业技术作用。

文件下载：

72号关于对《南丹县城关贸易市场“4·12”火灾事故调查报告》的批复.doc

解读

FD09598 ｜ 2020_广西_百色右江太平街隆平巷79号民房8·5较大火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2020 ｜ 地域：广西 ｜ 严重程度：较大 ｜ 场所：住宅/民房 ｜ 起火原因：燃气/爆炸;锂电池热失控 ｜ 来源格式：md

百色市右江区太平街隆平巷79号民房“8·5”较大火灾事故调查报告

索  引 号：000014349/2021-106701主题分类：

发文单位：百色市人民政府成文日期：2020年12月30日

标　　题：百色市人民政府关于百色市右江区太平街隆平巷79号民房“8.5”较大火灾事故调查报告的批复

效力状态：

百色市人民政府关于百色市右江区太平街隆平巷79号民房“8.5”较大火灾事故调查报告的批复

2021-04-13 10:49

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市消防安全委员会办公室：

你办《关于审批百色市右江区太平街隆平巷79号民房“8· 5”较大火灾事故调查报告的请示》（百消安办〔2020〕32号）收悉。现批复如下：

一、同意事故调查报告对该起事故原因的分析和性质的认定，准予结案。

二、同意事故调查报告对事故责任人和责任单位的责任认定及处理意见。请你办督促有关单位按照有关法律法规所规定的权限和程序，落实相关单位及人员的责任追究。

三、同意事故调查报告提出的事故防范和整改措施，请你办指导、督促有关单位汲取事故教训，举一反三，切实防范类似事故的再次发生。

附件：右江区太平街隆平巷79号民房“8·5”较大火灾事故调查报告

百色市人民政府

2020年12月22日

附件

右江区太平街隆平巷79号民房“8·5”较大火灾事故调查报告

(右江区太平街隆平巷79号民房“8·5”较大火灾事故调查组)

2020年8月5日05时15分许，百色市右江区太平街隆平巷79号民房发生一起较大火灾事故，烧毁家具、电动自行车、摩托车等物品，造成6人死亡,直接经济损失47.33万元。

火灾发生后，应急管理部消防救援局琼色局长，自治区党委常委、政府副主席黄世勇，应急管理厅许建忠厅长,消防救援总队黄绍明政委和市长周异决等领导相继作出批示指示。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和国务院办公厅《消防安全责任制实施办法》，2020年8月13日，百色市人民政府批准成立了由市委常委、市人民政府常务副市长石国怀任组长，市人民政府副秘书长黄英格、市人民政府副秘书长、市应急管理局局长谭建伟、市消防救援支队支队长李广振、右江区委常委、区人民政府常务副区长岑万兴任副组长，市纪委监察委、应急管理局、住房和城乡建设局、公安局和消防救援支队等单位相关人员组成的右江区太平街隆平巷79号民房“8.5”火灾事故调查组，全面开展火灾事故调查工作。

自治区安全生产委员会办公室对该起较大火灾事故查处实行挂牌督办。火灾事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、查阅资料、调查取证、走访了解、检测鉴定等，查明了事故发生的原因、经过，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）建筑基本情况

起火建筑位于百色市右江区太平街隆平巷79号，为李丽自建房。地上有5层，每层约35平方米，总建筑面积约175平方米，高度约16.4米。楼梯位于建筑内南侧，每层一间房间。该自建房为2012年改建，并于2012年取得房屋所有权证。

（二）建筑使用情况

一层主要停放2辆电动自行车、2辆摩托车及堆放杂物，二至五层为居住房间。其中，二层住户为李兰飞；三层住户为黄慧清；四层住户为黄娜、黄旺镖(系黄娜儿子)、黄旺睿(系黄娜儿子);五层住户为李兰燕、黄欣怡(系李兰燕女儿)、黄耀忠(系李兰燕儿子)，起火当天楼内住户共有3户7人，分别为三层住户黄慧清；四层住户黄娜，黄旺镖，黄旺睿;五层住户李兰燕，黄欣怡，黄耀忠。

（三）住户关系情况

李丽（户主）同意给侄女李兰飞、李兰燕居住李丽自建房，且未收取租金。李兰飞、李兰燕自行缴纳水电费及管理房屋。黄慧清系李兰飞朋友，2020年5月7日李兰飞同意其入住该房三楼房间，水电费由黄慧清自行缴纳。黄娜系李兰燕丈夫黄华山的妹妹，李兰燕同意其于2020年8月3日入住该房四楼房间，同时入住的还有黄娜的两个儿子黄旺镖，黄旺睿。所有住户均不收取租金，不存在租赁关系。

（四）电动自行车电池情况

经查，引发火灾的电动自行车的车主为李兰燕（李兰燕已在事故中死亡），李兰燕购买电动自行车后曾更换过电动车电池，但当事人已于火灾中死亡，无法调查更换电动车电池的详细情况。

二、应急救援和善后处置情况

（一）火灾扑救情况

2020年8月5日5时24分，百色市消防救援支队指挥中心接到群众报警称：百色市右江区太平街隆平巷79号着火冒烟，有爆炸声，请求消防部门开展灭火救援。百色支队接警后，立即调派红城消防救援站2个灭火编队，2辆水罐消防车、1辆抢险救援消防车、1辆高喷车，4车20人,特勤消防救援站2个灭火编队，4辆水罐消防车、20名消防员赶赴现场扑救，支队全勤指挥部遂警出动。5时29分，红城消防救援站到达现场，现场为一栋五层民房一楼着火，有一名人员被困在三楼呼救。消防员立即铺设一条干线出两支水枪进行灭火，同时根据现场条件，架设两节拉梯进入二楼开辟救生通道营救被困人员。5时45分，火势得到控制，5时48分，在3楼成功救出被困人员1人，5时50分，火灾被扑灭。5时51分，机动组在四楼搜救到3名被困人员。5时56分，破拆组在五楼搜救到3名被困人员。本次灭火救援行动科学高效，组织指挥战术措施得当，有效开展灭火救援行动。

（二）善后处理和直接经济损失情况

火灾共造成6人死亡，过火面积约30平方米，直接经济损失47.33万元。在市委、市政府统一指挥下，右江区人民政府和相关部门成立善后处理工作专班，按照“一对一”的方式，做好遇难者家属思想工作。目前，三楼被困人员黄慧清经住院观察后于8月6日出院，身体情况正常，遇难者家属情绪稳定，遇难者遗体已由家属认领火化，家属无过激行为及相关诉求，右江区社会秩序稳定。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

停放在百色市右江区太平街隆平巷79号一层阁楼下，由西往东第一辆电动自行车（车主：李兰燕，车牌：桂L01313，车架号160221531304710）电池爆炸引燃周围可燃物引发火灾，这是事故发生的直接原因。具体分析如下：

1.起火建筑大门监控录像显示，火灾前无可疑人员。

2.起火民房断电断网时间滞后于起火时间。

3.监控视频及目击证人，反映起火民房内有泄压的啸叫声，随后爆炸起火。

1. 桂L01313电动自行车电池盒盖飞出，掉落在车辆前轮处。盒盖表面多处由内向外突出。电池盒残留有上部掉落的混凝土及木板残骸。

5.桂L01313电动自行车四周地面残留有电池残骸且部分炸开。

（二）间接原因

1. 房主未落实有关消防安全规定，消防安全意识不强。李兰燕将电动自行车停放于一层大厅内，建筑内部电动自行车停放场所未按照广西壮族自治区《电动自行车充电停放场所消防安全规范》（DB45/T

1553-2017）的要求落实防火分隔、配置消防设施和器材等防范措施。

2.政府及职能部门对辖区自建民房消防安全监管不力。

（1）百城街道办事处在2020年4月百城街道办事处部署开展2020年安全生产宣传教育“七进”活动中，在“进家庭”方面督促社区落实宣传工作不力，未督促社区将消防宣传工作走进每户家庭，未普及安全逃生技能。2019年11月印发的《百城街道电动自行车火灾防范综合治理工作实施方案》中部署开展电动自行车火灾防范综合治理工作，但百城街道办事处排查整治和宣传教育的工作记录不全，未按《消防安全责任制实施办法》第九条及《广西壮族自治区实施<中华人民共和国消防法>办法》第九条的规定组织、指导太平社区开展消防安全隐患排查整治、制定防火安全公约、开展防火安全检查、进行消防安全教育和应急疏散演练等工作。

（2）百色市公安局新兴派出所虽然开展了消防隐患排查整治，但未按《广西壮族自治区实施<中华人民共和国消防法>办法》第十二条的规定指导太平社区开展消防隐患排查和宣传教育工作。

（3）右江区百城街道太平社区居民委员会未按《广西壮族自治区实施<中华人民共和国消防法>办法》第十三条、三十五的规定制定居民防火公约，未严格按照百城街道办事处的部署开展电动自行车火灾防范综合治理工作，右江区百城街道太平社区居民委员会对太平街隆平巷的自建房检查未发现存在违规停放电动自行车充电的行为。

（4）百色市右江区住房和城乡建设局作为百色市右江区太平街隆平巷79号的规划验收部门，在2012年规划验收时发现百色市右江区太平街隆平巷79号民房擅自加建一层（第五层）后，户主缴纳罚款后给予规划验收通过，审核把关不严，未按有关规定督促整改。

（三）事故性质

经调查认定，右江区太平街隆平巷79号民房“8.5”火灾事故是一起非生产经营性火灾事故。

（四）监管责任

根据《中华人民共和国消防法》、国务院《消防安全责任制实施办法》（国办发〔2017〕87号）、《广西壮族自治区实施<中华人民共和国消防法>办法》和《百色市消防安全责任制实施细则》，起火建筑的消防安全由右江区百城街道办事处、百色市公安局新兴派出所、右江区百城街道太平社区居委会监管。

四、对事故有关责任人员、负有监管责任责任人和责任单位的处理建议

（一）对直接导致事故发生的责任人员的处理建议

李兰燕。作为住户，消防安全意识淡薄，违规将电动车停于室内，因该电动车电池爆炸引起火灾，是火灾事故的直接责任人，违反了《广西壮族自治区实施<中华人民共和国消防法>办法》第十五条第二款之规定，应由公安机关以失火罪追究犯罪嫌疑人李兰燕的刑事责任，但鉴于其已经死亡，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第十六条第(五)项之规定，不予追究刑事责任。

（二）对负有监管责任的相关责任人员的处理建议

依据《中国共产党纪律处分条例》、《中华人民共和国公务员法》、《消防安全责任制实施办法》等有关党纪党规和法律法规，对于在事故调查过程中发现有关部门的公职人员履职方面的问题等线索及相关材料，移交百色市纪委监察委。对有关人员的党纪、政纪处分，由百色市纪委监察委处理；涉嫌犯罪的，由百色市纪委监察委移交司法机关处理。

（三）对负有监管责任单位的处理建议

五、事故防范和整改措施

（一）强化落实消防安全责任制。各县（市、区）人民政府及有关部门要深刻吸取此次火灾事故沉痛教训，举一反三，大力加强消防安全工作。认真按照国务院《消防安全责任制实施办法》及《广西壮族自治区消防安全责任制实施细则》的要求，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的消防工作责任，落实消防安全工作各项任务，建立火灾隐患排查治理长效机制，及时消除火灾隐患，采取更加坚决、有力、有效的措施，夯实全市公共消防安全基础。乡镇（街道）、社区要切实落实工作部署，进一步把工作落在实处，杜绝末端管控不落实的问题。

（二）强化组织领导，全面开展自建民房消防安全专项整治。各县（市、区）人民政府要全面部署开展自建民房消防安全专项整治，重点整治自建民房是否存在违规用电用火，疏散通道、安全出口是否畅通，消防设施是否符合规范并完好有效，有无电动自行车违规停放充电等问题。对排查发现的隐患问题，各县（市、区）人民政府要按照不同隐患问题分类进行整治，并按照火灾风险等级分别挂牌督办一批自建房、“多合一”场所集中区域，严格对照治理标准和要求，逐项整改。要明确工作任务和职责，将自建民房消防安全整治工作纳入消防安全整治三年行动的重要内容，纳入政府目标责任、绩效管理和平安建设（综治工作）、市域社会治理现代化考核范围，与绩效考评、表彰挂钩，强化工作考评结果运用，作为领导干部提拔任用和评先评优的重要参考依据。

（三）加强基层消防安全防控网络工作。各县（市、区）人民政府要组织各乡镇、街道办及居（村）民委员会、社区开展网格化排查工作，建设完善“属地管理、专群结合、群治群防、齐抓共管”的消防工作管理网络，强化社会消防安全基础。突出抓好对中小旅馆、农家乐、小商铺、小饭店、小作坊以及老旧居民区、城中村出租屋、“多合一”等场所的隐患排查整治。加大执法力度，落实“四清一查”工作任务，即：小场所清违规住人，住宅楼道清违规停放电动自行车、摩托车和可燃、易燃杂物，住宅阳台清可燃杂物，消防通道清违规停放电动自行车、摩托车和障碍物，查违规用火、用电、用气、用油。

（四）强化消防安全宣传教育工作。有针对性的对火灾风险较高的老旧城区及老弱病残等弱势群体开展常态性、多角度宣传，提请市政府将消防安全教育纳入城乡科普教育范畴，加大对居民自建房住户的专项消防安全培训；结合近年来全国自建房火灾经典案例，制作宣传视频资料，联合基层网格员、消防志愿者等走街串巷开展“上门教育”活动，并组织开展灭火疏散逃生演练，切实提高群众自防自救能力。利用主流媒体、微信、微博、宣传栏等普及消防法律法规、防火灭火和逃生自救等基本常识。

文件下载：

关联文件：

FD09599 ｜ 2020_广西南丹县城关贸易市场4.12火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2020 ｜ 地域：广西 ｜ 严重程度： ｜ 场所：商场/市场 ｜ 起火原因：纵火 ｜ 来源格式：md

河池市人民政府

索  引 号： 114527000080451153/2020-1216948

主题分类： 安全生产监管;其他

发文单位： 河池市人民政府

成文日期： 2020年07月20日

标　　题：

河池市人民政府关于对《南丹县城关贸易市场“4·12”火灾事故调查报告》的批复（河政函〔2020〕72号）

发文字号： 河政函〔2020〕72号

2020年07月25日

效力状态： 有效

河池市人民政府关于对《南丹县城关贸易市场“4·12”火灾事故调查报告》的批复（河政函〔2020〕72号）

2020-07-25 10:00 河池市人民政府

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南丹县人民政府，市纪委监委，市应急管理局、公安局、消防救援支队、总工会、市场监管局、住房城乡建设局：

《河池市应急管理局关于对〈南丹县城关贸易市场“4•12”火灾事故调查报告〉予以批复的请示》（河应急报〔2020〕51号）收悉。经审查，事故调查组能严格按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的规定，查明事故经过、原因，认定事故性质和责任，提出对有关责任单位和责任人的处理建议及事故防范措施。经研究，批复如下：

一、同意事故调查组对该起事故原因的分析及事故性质的认定。

二、同意事故调查组对事故有关责任单位和责任人提出的处理意见。

三、同意事故调查组提出的事故防范和整改措施。南丹县人民政府及有关部门要认真吸取事故教训，严格落实《调查报告》中提出的各项防范和整改措施，举一反三，加强全县农贸市场的安全管理，坚决防止类似事故发生，确保安全生产形势稳定。

四、市直各有关部门要根据市人民政府的批复要求，依照法律法规规定的权限和程序，对事故发生单位和有关责任人员进行行政处罚和责任追究。

五、请南丹县人民政府、市直各有关部门将有关责任单位和责任人处理情况及整改措施落实情况于2020年10月31日前报市应急管理局备案。

附件：南丹县城关贸易市场“4•12”火灾事故调查报告

河池市人民政府

2020年7月20日

（公开方式：主动公开）

附件

南丹县城关贸易市场“4·12”火灾事故调查报告

2020年4月12日，南丹县城关贸易市场发生火灾事故，造成1名消防救援人员牺牲、6名消防救援人员受伤（其中2人重伤），过火面积1680平方米。

市委、市政府高度重视，要求对该起事故进行提级调查。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《广西壮族自治区实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉办法》（广西壮族自治区人民政府令第50号）等有关法律法规，2020年4月14日，市人民政府成立了由市委常委、常务副市长韦朝晖任组长，副市长、市公安局局长李文博任常务副组长，市纪委监委，市应急管理局、消防救援支队、住房城乡建设局、市场监管局、公安局、总工会等部门有关人员组成的河池市南丹县城关贸易市场“4•12”火灾事故调查组（以下简称事故调查组），对该起事故进行全面调查。同时聘请了消防、建筑等方面专家参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和火灾直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

一、基本情况

（一）事故有关单位基本情况

1．南丹县同仁市场建设开发有限责任公司。南丹县同仁市场建设开发有限责任公司由原南丹县工商行政管理局干部家属和子女投资467万元于2000年5月31日成立，共有投资持股人167人，登记股东16人，住所位于南丹县城关贸易市场二楼，成立时的法定代表人为潘丽珍，后于2003年3月12日变更法定代表人为陆庆刚，于2004年3月3日变更法定代表人为梁其真，目前企业法定代表人为梁其真，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册号：451221200001387，经营范围：市场综合开发服务。

2．南丹县城关市场经营服务部。南丹县同仁市场建设开发有限责任公司为了避税，经南丹县同仁市场建设开发有限责任公司理事会同意，2009年5月26日，由梁其真个人投资成立南丹县城关贸易市场经营服务部，并与南丹县同仁市场建设开发有限责任公司达成口头协议：由南丹县城关市场经营服务部负责对南丹城关贸易市场进行管理，对外承包合同也由南丹县城关市场经营服务部来负责签订。企业类型：个人独资企业，投资人：梁其真，住所位于南丹县城关镇农贸市场二楼，统一社会信用代码：91451221732209440A，经营范围：市场摊位租赁服务。法定代表人是梁其真。

3．南丹县吉佳置业有限公司。2014年1月，南丹县城关市场经营服务部将南丹城关贸易市场一楼（包括一楼门面及二楼一间办公室）出租给陈吉兴、刘佳震经营使用。陈吉兴、刘佳震（当时是陈神祥代陈吉兴签名、刘中云代刘佳震签名）与南丹县城关市场经营服务部签订了《市场场地租赁合同》，按照合同规定，为了满足以经济实体对外经营的要求，2014年3月13日由陈神祥、刘中云各出资50%共计200万元申请注册成立了南丹县吉佳置业有限公司，住所位于南丹县城关镇河西路城关贸易市场二楼，统一社会信用代码：914512210969855445，注册号：451221000103529，经营范围：市场综合开发服务，市场摊位租赁服务。法定代表人是陈吉兴，登记股东为陈吉兴、刘佳震，企业实际控制人为陈神祥。南丹县吉佳置业有限公司承租市场一楼后，聘请南丹县城关市场经营服务部法定代表人梁其真担任南丹县吉佳置业有限公司经理（管理员）对企业进行日常管理，同时聘请南丹县城关市场经营服务部会计韦秀逢、出纳汪树亦分别担任会计、出纳。

（二）南丹县城关贸易市场（南丹县城关农贸市场）情况（以下称南丹县城关贸易市场）

1．南丹县城关贸易市场基本情况

南丹县城关贸易市场位于南丹县城关镇河西路，1989年由原南丹县工商行政管理局投资建设，1990年11月14日投入使用，共2层，占地面积5943.33平方米，总建筑面积12143.3平方米，高度9.6米。市场经过多次改造，逐渐形成以下结构布局：市场坐东朝西，共二层，建筑结构为一、二层钢筋混凝土框架结构，三层违规搭建了钢结构彩钢瓦顶棚及南侧砖混结构仓库。使用功能一层为贸易市场，设有经营家禽、蔬菜、日用杂货、粮油等固定摊位305个，其中过火坍塌的一侧(南楼)有摊位183个；二层北楼为南丹县百年好家具店，中间楼梯口处设有2间裁缝制衣店，南楼为家具店临时仓库，最南侧设有6间办公用房；三层主要用途为隔热和防雨，南侧中转仓库存放部分摊主货物。

2．南丹县城关贸易市场产权情况

2000年5月，根据《广西壮族自治区工商行政管理局 广西市场开发服务中心关于同意转让南丹县城关农贸市场的批复》（桂工商办字〔2000〕99号）和《南丹县人民政府关于城关贸易市场债权转股的批复》（丹政函〔2000〕25号）精神，原南丹县工商行政管理局将城关贸易市场以467万的产权转让给南丹县同仁市场建设开发有限公司，其中287万元由原南丹县工商行政管理局用于偿还历年为建设市场所欠的贷款，余下的180万元由县财政安排。南丹县城关贸易市场于2001年补办房屋所有权登记，登记的产权所有人为南丹县同仁市场建设开发有限公司，房屋所有权证号：丹房权证南丹字第8908198号，市场面积：6779.30平方米，厕所面积：232.83平方米，国有土地使用证号：丹国用（2000）字第5030105237号，土地面积：5943.33平方米，该房产目前处于无抵押无查封状态。

3．南丹县城关贸易市场经营及出租承包情况

（1）南丹县同仁市场建设开发有限责任公司为了避税，经南丹县同仁市场建设开发有限责任公司理事会同意，成立了由梁其真个人投资的个人独资企业—南丹县城关贸易市场经营服务部，南丹县城关市场经营服务部负责对南丹城关贸易市场进行管理，对外承包合同也由南丹县城关市场经营服务部负责签订。

（2）南丹县城关贸易市场一楼承包情况：南丹县同仁市场建设开发有限责任公司在经营城关贸易市场过程中出现火灾隐患没有资金维修整改，经南丹县同仁市场建设开发有限责任公司股东代表和理事会同意，决定引进资本承包市场，南丹县吉佳置业有限公司承包南丹县城关贸易市场后，按要求对存在的火灾隐患进行了整改。2014年11月，经南丹县消防大队检查整改后报南丹县人民政府销号。2013年12月7日，陈吉兴、刘佳震（当时是陈神祥代陈吉兴签名、刘中云代刘佳震签名），与南丹县城关市场经营服务部签订《市场场地租赁合同》，出租场所为南丹县城关贸易市场一楼（包括一楼门面及二楼一间办公室），租赁期限20年，时间为2014年1月1日至2034年1月1日，租金每年140万元人民币。合同约定承租方在承租后3个月内成立经济实体（即：南丹县吉佳置业有限公司），并以其成立的经济实体对外经营，与市场一楼摊位、门面租赁人签订租赁合同并收取租金（摊位费）。南丹县吉佳置业有限公司承租市场一楼后，聘请南丹县城关市场经营服务部法人代表梁其真为南丹县吉佳置业有限公司经理（管理员），负责南丹县城关贸易市场日常管理工作，同时聘请南丹县城关市场经营服务部会计韦秀逢、出纳汪树亦分别担任会计、出纳。

（3）南丹县城关贸易市场二楼承包情况：2006年1月，南丹县同仁市场建设开发有限责任公司将城关贸易市场二楼区域承包给个体工商户邹华亮（个人经营企业名称：南丹县百年好家具店，注册号：451221600065308，经营者：邹华亮，经营范围：服装、鞋帽、日用百货、针织品、纺织品、床上用品的零售；缝纫服务）经营管理，该合同于2019年12月31日到期。2020年1月南丹县城关市场经营服务部与邹北辉、邹华亮签订城关贸易市场二楼区域的租赁合同，期限至2033年12月31日止。

4．南丹县城关贸易市场改造情况

2014年起，南丹县吉佳置业有限公司和南丹县同仁市场建设开发有限责任公司先后未经任何部门批准，逐步加盖彩钢瓦顶棚（其中：南丹县吉佳置业有限公司800平方米、南丹县同仁市场建设开发有限责任公司2700平方米），并将三层南侧部分作为中转仓库使用。

5．南丹县城关贸易市场建筑消防设施运行情况

（1）周边市政消火栓情况。市场周边200米范围内有市政消火栓8具，其中民行路4具，丹东路2具，教育路2具。市政消火栓管径为DN200㎜。白天测试水压为0.35MPa，夜间测试水压为0.39MPa。距离市场西面68米处（县农村信用社南侧）另有1具市政消火栓连接旧市政管网，在新市政管网改造后已停用。

（2）市场消防设施器材情况。市场内消防设施与市政管网相连接。经询问吉佳公司经理梁其真、水电工陈恒光，市场一层南楼（坍塌部位）设有室内消火栓4套，分布在东北、东南、西北、西南位置。因市场坍塌，无法对市场一层室内消火栓系统水压进行测试，室内消火栓竖管、栓口直径无法测量，实有水枪、水带数量无法核准。经对市场周边60米范围内商场同等环境下的室内消火栓进行水压测试，白天测试水压为0.35MPa，夜间测试水压为0.39MPa。市场一层配备手提贮压式干粉灭火器50余具。

（三）火灾发生时南丹县城关贸易市场人员情况

事故发生时，城关贸易市场有2人在现场，分别是南丹县吉佳置业有限公司实际控制人陈神祥住在市场二楼办公室，南丹县吉佳置业有限公司当天夜班保安吴华在市场大门值班。

二、事故发生经过和应急救援处置情况

（一）事故发生经过和事故救援情况

2020年4月12日3时38分59秒，市场内电气线路出现故障。4时16分，龙交海（第一报警人）在市场南面的出租房看到市场屋顶有类似火光的红点，使用手机拨打“110”报警。4时22分，南丹县公安局巡警宋宗杰与佘园园到达市场，发现在大门值班的南丹县吉佳置业有限公司夜班保安吴华还不知道发生火灾。3人同时进入市场到达起火摊位灭火，巡警宋宗杰与佘园园使用灭火器，吴华先后使用市场南楼西北、西南侧两个室内消火栓连接水带灭火。吴华因操作不熟练，第一次卡口接不上，第二次水带缠绕打绞出水量少，未能有效扑救火灾。巡警见火势无法控制，立即向110指挥中心求助。4时30分，河池市消防救援支队指挥中心接到“110”转警，4时31分，接到住在市场南楼二层东南角的陈神祥报警。4时36分，南丹县消防救援大队到达现场处置。5时10分，南丹县应急管理局、公安、交警、医疗、环卫等联动单位到场协同处置。6时2分，河池市消防救援支队全勤指挥部到达现场，成立现场指挥部。6时37分，金城江区金城东路特勤消防救援站、金城江区文体路消防救援站、战勤保障消防站、天峨峨城消防救援站等增援力量相继到达现场。7时40分，现场明火基本扑灭，但市场内部仍有大量货物阴燃冒烟。

8时40分，城关贸易市场南部建筑由于过火时间过长发生坍塌，造成天峨峨城消防救援站政府专职消防队员韦安伟，金城东路特勤站消防员黄章和、兰雄杰共3名指战员被困，4名消防救援人员受伤。现场指挥员立即组织救援，并调集全市消防救援力量前往救援，同时向自治区消防救援总队指挥中心报告。消防救援总队立即调集总队及柳州支队救援力量赶赴事故现场，全力展开救援。

13时18分、13时30分先后救出金城东路特勤站消防员黄章和、兰雄杰，2人意识清醒，无生命危险，立即送往河池市人民医院救治。15时19分，将天峨峨城消防救援站政府专职消防队员韦安伟救出，经现场医护人员确认，已无生命体征。17时05分，救援工作处置完毕，现场移交给南丹县人民政府指挥部进行后续处置。

（二）政府应急处置情况

接事故报告后，河池市委、市政府高度重视，立即组织市公安、消防救援、应急管理、卫生健康等部门有关人员赶赴事故现场，全力展开灭火、搜救、善后及维稳工作，及时发布、上报和更新事故信息。自治区消防救援总队总队长郑西，市委常委、常务副市长韦朝晖同志先后赶赴事故现场，指导开展应急救援和善后处置工作。

三、事故造成的人员伤亡和火灾直接经济损失

（一）人员伤亡情况

事故造成1名消防救援人员牺牲、6名消防救援人员受伤（其中2人重伤）。

（二）火灾直接经济损失

经统计，截止2020年7月10日，该起火灾事故共造成直接经济损失922万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的直接原因

公安机关经现场勘验取证、证人指证、调阅视频、调查询问（讯问）等，排除了刑事责任等因素引起火灾的可能。事故调查组综合相关调查技术鉴定结论分析，认定本起火灾起火时间为2020年4月12日3时39分，起火原因是南丹县城关贸易市场一层南侧C13柱区域上部电气故障引发，同时，由于南丹县城关贸易市场南楼钢筋混凝土梁板柱过火时间过长，已远超其耐火极限，致使建筑构件混凝土强度过低，从而引发南丹县城关贸易市场南楼坍塌。

（二）致灾因素分析

1．建筑结构发生变化。市场经过历年的加、改、扩建，占用消防车通道、防火间距，加建的店铺整体包围市场，把原先敞开式的贸易市场改成相对封闭的综合性市场，建筑结构发生变化。

1. 电气线路年久失修维护不当。调查显示，2014年5到6月份吉佳公司出资改造市场一层电气线路后，至今未对电气线路进行过任何检测检修。线路主线使用35平方毫米铝芯线，线路长期超负荷运行，年久失修老化。市场聘请的电工陈恒光无证上岗（证件过期）。2020年4月1日凌晨市场一层因电气故障发生过类似火灾，但市场管理方却未开展电气线路隐患排查。

3．采光井加速火灾竖向蔓延。起火部位位于该贸易市场一层南部C13柱子部位处，柱子东侧有9m×7m采光井。二层采光井使用埃特板作为围栏，将四周封闭，类似烟囱。一楼发生火灾后，热烟气第一时间通过采光井向上蔓延。

4．摊位设置和货物摆放加速火灾横向蔓延。市场一层摊位围绕柱子设置，每个柱子周围摊位之间没有明显界限，摊位使用木板向外延伸0.5米，占用疏散通道经营，缩短了摊位与摊位之间距离。南面一楼主要经营日用杂货、粮油等摊位，经营户大都以店代库，大量堆放如簸箕、扫把、木柄镰刀等可燃物，火灾荷载大，夜间使用易燃彩条布覆盖货物，加快了火灾横向蔓延速度。

5．发现火灾及报警时间晚。4月12日3时38分59秒，市场东面蓝家水产10、11号监控视频显示从市场一层南部高处发出电气故障闪光，21分钟后，监控摄像头显示有浓烟。4时16分，龙交海拨打“110”报警电话，通知当地公安前往核实。4时22分，巡警宋宗杰与佘园园到达现场核实。此时，大门值班人员吴华还未发现市场起火，从发生火灾到发现火灾时间长达43分钟。4时30分，河池支队指挥中心接到“110”转警，4时30分48秒，接到陈神祥报警。从发生火灾到接到报警时间长达51分钟，贻误了火灾的扑救最佳时间。

（三）建筑物坍塌原因

根据《广西建筑工程质量检测中心的工程质量检测报告》（报告编号：01001AEN19-2003224）及专家分析认为：钢筋混凝土梁板柱过火时间过长，已远超其耐火极限，火灾造成主要构件混凝土强度过低，是南丹县城关贸易市场南楼坍塌的主要原因。

（四）事故发生的间接原因

1．南丹县吉佳置业有限公司安全生产主体责任不落实。

（1）安全管理制度不落实，安全意识淡薄。

①未落实每2小时一次防火巡查制度。火灾发生时未能及时发现，报警晚，扑救不当，酿成大灾。此外市场摊位占道经营、超量存放可燃日杂用品、使用液化石油气等问题也长期存在。

②特种作业人员无证上岗。聘请的电工陈恒光持有的特种作业操作证（低压电工作业）有效期至2015年11月2日，之后未延期或重新考取特种作业操作证，属无证上岗。

③安全生产事故隐患排查治理制度不落实。市场线路主线使用35平方毫米铝芯线，线路长期超负荷运行，年久失修老化，2020年4月1日凌晨市场一层就因电气故障发生过类似火灾，但南丹县吉佳置业有限公司未引起重视，没有开展电气线路隐患排查工作，对市场存在的消防安全隐患整改不力，未消除火灾事故隐患。

④作业人员安全教育不到位。南丹县吉佳置业有限公司未开展有效的安全教育培训，无安全生产教育和培训计划；员工安全意识差。

⑤未有效组织本单位灭火和应急疏散演练工作。未制定灭火和应急疏散预案，市场已经有2年没有进行消防安全培训和演练，公司消防安全责任人陈神祥从未参加过消防培训和演练。值班人员对室内消火栓操作不熟练，未能有效出水灭火，值班人员吴华进入市场到达起火摊位灭火，使用2个室内消火栓，因操作不熟练，第一次卡口接不上，第二次水带缠绕出水量少，初期火灾未能有效处置。反映出市场志愿消防队、微型消防站训练、演练开展不正常，不具备扑救初起火灾的能力。

（2）消防安全职责不清。未明确与产权人南丹县同仁市场建设开发有限责任公司之间的消防安全职责，未配备专职或兼职的安全管理人员，未明确本单位消防安全管理机构和消防安全管理人员，未履行消防安全重点单位责任承诺事项，消防安全管理混乱。

2．南丹县同仁市场建设开发有限责任公司

未依法依规履行产权方安全管理责任，对产权建筑安全管理缺失。对南丹县城关贸易市场存在的消防安全隐患，没有及时督促南丹县吉佳置业有限公司进行整改，造成该隐患长期得不到整改。在未向有关部门依法办理施工报批手续的情况下，分别于1995年违规在市场二层南侧增加3间水泥房，面积36平方米，2017年在市场南楼三层东面搭建彩钢瓦顶棚500平方米，2019年在市场北楼三层再加盖彩钢瓦顶棚2200平方米。同时，在得知并发现南丹县吉佳置业有限公司在2014年占用西面沿街铺面与市场之间的间距，背靠背扩建市场内部门面14间，占用南面通道扩建门面8间，加建大门部位及南楼三层彩钢瓦顶棚800平方米，在南楼南侧设置中转仓库的情况下，未督促、提醒其依法办理施工报批手续，未制止其违法施工行为，也未报请有关部门进行查处。

3．政府及有关行业监管部门

（1）南丹县商务局，在履行安全生产监管职责中，存在领导不重视、工作人员执法监督检查不力，执法检查流于形式。

（2）南丹县城关镇政府，对辖区内消防安全和建设工程安全负有属地管理职责。落实安全生产及消防安全属地管理职责不到位，对南丹县城关贸易市场长期存在消防安全隐患等问题监管不力。

（3）南丹县整治“两违”联合执法大队，在工作过程中，存在履职不到位，导致南丹县吉佳公司和南丹县同仁公司违法搭建的彩钢瓦顶棚及南侧砖混结构仓库未能及时拆除。

（4）南丹县城市管理执法局，未认真组织本部门、本系统开展有针对性的执法监督检查，存在履行职责不到位和对违规建设问题打击不力。

（5）南丹县消防救援大队，对南丹县城关贸易市场2020年4月1日发生电气故障火灾后督促指导整改电气安全隐患不力。

（五）事故性质

经调查认定，南丹县城关贸易市场“4•12”火灾事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故责任单位和责任人员的责任认定和处理意见

（一）对责任单位的责任认定和处理意见

1．南丹县吉佳置业有限公司，安全管理制度不落实。员工安全意识淡薄，安全生产事故隐患排查治理制度不落实，未制定灭火和应急疏散预案，未有效组织本单位灭火和应急疏散演练工作，从业人员不能熟练使用消防器材，未明确与产权人南丹县同仁市场建设开发有限责任公司之间的消防安全职责，未配备专职或兼职的安全管理人员，未明确本单位消防安全管理机构和消防安全管理人员，未履行消防安全重点单位责任承诺事项，消防安全管理混乱，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第十八条、第二十五条、第二十七条、第三十八条、第七十八条，《广西壮族自治区安全生产条例》第十九条第（五）项，《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》第八条，对事故的发生负有主要管理责任，依法承担民事赔偿责任。

责成河池市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项和参照《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安全生产监督管理总局第13号令）之规定，对南丹县吉佳置业有限公司依法从重进行行政处罚。

南丹县消防救援大队对南丹县吉佳置业有限公司违反消防安全管理规定的行为进一步调查处理。

2．南丹县同仁市场建设开发有限责任公司，南丹县城关贸易市场产权所有者，对产权建筑安全管理不力，对南丹县城关贸易市场存在的消防安全隐患，没有及时督促南丹县吉佳置业有限公司进行整改，造成该隐患长期得不到整改。对事故发生负有一定管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款；

责成河池市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款之规定，对南丹县吉佳置业有限公司依法进行行政处罚；

南丹县人民政府责成有关部门依法对南丹县同仁市场建设开发有限责任公司就产权建筑安全管理缺失、违规搭建等行为进一步调查处理。

3．南丹县消防救援大队，在南丹县城关贸易市场2020年4月1日发生电气故障火灾后未及时督促指导整改电气安全隐患，存在督促指导不及时、不到位的情况。按照《监察机关监督执法工作规定》第十三条规定，由河池市消防救援支队依据《消防救援局关于开展火灾延伸调查强化追责整改的指导意见》（应急消〔2019〕266号），对南丹县消防救援大队作进一步调查。

（二）对责任人员的责任认定和处理意见

1．梁其真，男，中共党员，南丹县同仁市场建设开发有限责任公司法定代表人、南丹县城关贸易市场服务部法定代表人、南丹县吉佳置业有限公司管理人员（经理）。履行职责不到位，未按规定落实对南丹县城关贸易市场的安全管理责任，对南丹县城关贸易市场存在的消防安全隐患，没有及时督促南丹县吉佳置业有限公司进行整改，造成该隐患长期得不到整改，对事故的发生负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款。

责成河池市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款之规定，对其依法进行行政处罚；

南丹县吉佳置业有限公司依据公司管理规定解除其聘任关系；

因其涉嫌重大劳动安全事故罪，于2020年4月15日被南丹县公安局拘留，2020年5月22日被南丹县人民检察院批准逮捕。

2．陈神祥，男，南丹县吉佳置业有限公司实际控制人，南丹县吉佳置业有限公司法定代表人陈吉兴之父。生产安全事故隐患排查治理制度不落实，对市场存在的消防安全隐患整改不力，造成该隐患长期得不到整改；未制定灭火和应急疏散预案；未有效组织本单位灭火和应急疏散演练工作；员工安全意识淡薄；聘请无《特种作业操作证》（低压电工作业）人员从事特种作业，对事故的发生负有重要管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）项、第（五）项、第（六）项，第二十七条。

责成河池市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对陈神祥处上一年年收入百分之三十的罚款。

因其涉嫌重大劳动安全事故罪，于2020年4月15日被南丹县公安局拘留，2020年5月22日被南丹县人民检察院批准逮捕。

3．陈吉兴，男，南丹县吉佳置业有限公司法定代表人，长期未参与公司的管理工作，也未在公司领取报酬，没有尽到法定代表人的职责，南丹县吉佳置业有限公司依据公司管理规定免除其南丹县吉佳置业有限公司法定代表人职务。

4．吴华，男，南丹县吉佳置业有限公司保安，负责南丹县城关贸易市场保卫、巡查、防火、防盗工作，未认真落实巡逻检查制度，火灾发生时未能及时发现，造成报警时间晚，贻误了火灾扑救的最佳时机，不能熟练使用消防器材。南丹县吉佳置业有限公司依据公司管理规定对其进行处理。

5．陈恒光，男，南丹县吉佳置业有限公司水电工，主要负责市场的水电维修工作，在明知其《特种作业操作证》超过有效期的情况下，没有主动向公司说明，仍于2016年和南丹县吉佳置业有限公司签订务工合同，从事水电维修（特种作业）工作，属无证上岗，南丹县吉佳置业有限公司依据公司管理规定对其解除劳务关系。

6．黄尚军，南丹县商务局副局长，分管安全生产工作，由监察机关立案调查。

7．高培仁，南丹县商务局市场秩序股（执法大队）股长，由监察机关对其进行批评教育。

8．李瑞云，南丹县商务局局长，在安全生产工作中，未能按照安全生产“一岗双责”要求开展工作，商贸、流通服务行业安全生产工作部署、落实不力，由监察机关对其进行批评教育。

9．莫建业，南丹县城关镇政府副镇长，分管安全生产和城建工作，对城关镇人民政府关于城关贸易市场落实消防安全和建设工程安全属地管理职责不到位问题负有主要领导责任。由监察机关立案调查。

10．黄定炳，南丹县城关镇武装部长，分管消防安全工作，对城关镇政府履行消防安全属地管理职责不到位问题负有主要领导责任。由监察机关对其进行批评教育。

11．张小勋，南丹县城关镇政府国土规建环保安监站副站长，具体负责全镇的安全生产工作，对城关镇人民政府关于城关贸易市场落实消防安全和建设工程安全属地管理职责不到位、对南丹县城关贸易市场长期存在消防安全隐患问题监管不力负有直接责任。由监察机关对其进行批评教育。

12．陆海娥，南丹县城关镇政府国土规建环保安监站站长，对城关镇人民政府关于城关贸易市场落实消防安全和建设工程安全属地管理职责不到位负有重要领导责任。由监察机关对其进行诫勉谈话。

13．梁文梅，南丹县城关镇人民政府镇长，对城关镇人民政府关于城关贸易市场落实消防安全和建设工程安全属地管理职责不到位问题、对南丹县城关贸易市场长期存在消防安全隐患问题监管不力负有重要领导责任，由监察机关对其进行批评教育。

14．罗海青，南丹县整治“两违”联合执法大队大队长，在“两违”整治工作过程中，对存在履职不到位情况负有领导责任，由监察机关对其进行批评教育。

15．姚树恒，南丹县整治“两违”联合执法大队副大队长，在“两违”整治工作过程中，对存在履职不到位情况负有直接责任，由监察机关对其立案调查。

16．黎承果，南丹县城市管理执法局副局长，协助负责抓好城区“两违”整治工作，对“两违”联合执法大队对吉佳公司和同仁公司违规搭建的违法行为没有及时发现并依法进行查处负有领导责任，由监察机关对其立案调查。

17．龙达兵，南丹县城市管理执法局局长，对此事故负有重要领导责任，由监察机关对其给予批评教育。

六、事故防范和整改措施

（一）进一步强化安全生产意识。南丹县人民政府及其有关部门要深刻吸取事故教训，认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的一系列重要指示精神，深入贯彻《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防法》《消防安全责任制实施办法》等法律法规和《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》，坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全” 和“预防为主、防消结合”的原则，进一步落实企业安全生产主体责任，不断加大消防基础设施建设，建立健全全县（农贸、商贸）贸易市场消防安全责任制度，不断提升全县（农贸、商贸）贸易市场消防安全水平，有效防范和坚决遏制类似事故发生。

（二）严格监督管理，全面落实企业消防安全主体责任。南丹县有关监管部门要结合实际，加强对消防安全重点单位的消防安全监督检查，要及时掌握全县消防安全重点单位消防安全管理及生产经营活动动态，对具有倾向性苗头的单位实施重点监管，全方位督促消防安全重点单位依法落实消防安全主体责任。按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”要求，全面深入开展全县（农贸、商贸）贸易市场消防安全专项整治工作，堵塞监管漏洞，坚决遏制火灾事故的发生。

（三）进一步加强消防安全宣传教育力度。南丹县有关单位要充分利用广播电视、互联网、新闻媒体等舆论工具加大消防宣传力度，提高全民消防意识和事故防范应对能力。要督促社会单位特别是消防安全重点单位建立健全消防宣传培训制度，健全管理机构，明确消防安全责任，定期开展消防安全宣传和技能培训，对新入职人员全面深入开展岗前消防安全教育，强化对单位消防管理人员和操作人员的技能培训，使之在关键时刻切实发挥专业技术作用。

文件下载：

72号关于对《南丹县城关贸易市场“4·12”火灾事故调查报告》的批复.doc

解读

FD09600 ｜ 2020_广西鸿基电力科技有限公司12·19火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2020 ｜ 地域：广西 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：电气;焊接/动火 ｜ 来源格式：md

广西鸿基电力科技有限公司“12·19”火灾事故调查报告

2020年12月19日16时20分左右，在港口区沙潭江街道沙企大道旁原防城港市亚细亚贸易有限责任公司厂区内东南角方向的防城港金澳再生资源有限公司内发生火灾，无人员伤亡。

根据国务院关于事故调查的有关规定，经区人民政府批准，成立了由区委常委、副区长钟恒栋同志为组长，应急、工信、自然资源、公安、消防、市场监管、商务、卫健、住建、人社、总工会、沙潭江街道办等部门为成员的事故调查组，开展事故调查工作。事故调查按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故概述

（一）事故发生时间：2020年12月19日16时20分左右。

（二）事故发生单位：广西鸿基电力科技有限公司

（三）事故发生地点：原防城港市亚细亚贸易有限责任公司厂区内东南角方向的防城港金澳再生资源有限公司厂区内。

（四）事故类别：火灾。

（五）伤亡人数：0人。

二、基本情况

（一）事故发生相关单位及人员的基本概况

1. 广西鸿基电力科技有限公司（以下简称“鸿基公司”），成立于2016年09月07日，注册资本5100万元整。公司法定代表人黄丽娟，统一社会信用代码：91450100MA5KDYD00J，住所：南宁市邕宁区蒲庙镇八鲤工业区，营业期限：长期；经营范围：电力科技领域内的技术研发、技术推广、技术咨询、技术服务；电力设备及产品、开关柜、箱式变压器、高低压电气设备、电线杆、铁路、接触网支柱、水泥构件的生产和销售（达到合法条件后方可生产）；钢材、建筑材料（除危险化学品）、日用百货、五金交电、金属材料及制品（除国家专控产品）、有色金属（除国家专控产品）、水泥制品的销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2020年11月2日，该公司以25011138元的价格竞拍成功防城港市亚细亚贸易有限责任公司所有的位于防城港市港口区公车镇的一块55777.88平方米的国有土地及地上建筑物（住宅楼和办公、宿舍楼）。经对接港口区自然资源局，截至目前，该地块尚未过户。

1. 防城港金澳再生资源有限公司（以下简称“金澳公司”），成立于2017年04月19日，注册资本500万元整。公司法定代表人覃佩贤，统一社会信用代码：91450603MA5L3TMHXQ，营业期限：2017年04月19日至2067年04月18日；经营范围：再生资源回收利用（不包含生产性废旧金属回收）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

项目建设行政许可办理情况： 2017年6月26日金澳公司与防城港市亚细亚贸易有限责任公司签订土地租赁合同，租赁自2017年7月1日起至2027年7月1日止，租赁期10年。随后, 金澳公司在租赁场地建设废白土回收处理项目,主要工艺是利用正己烷作为溶剂油对废白土中残留的油脂进行浸出回收。

（1）环保许可情况：废白土是一种固体废弃物，属于危险废物。根据《危险废物经营许可证管理办法》第二条“在中华人民共和国境内从事危险废物收集、贮存、处置经营活动的单位，应当依照本办法的规定，领取危险废物经营许可证。”、第四条“县级以上人民政府环境保护主管部门依照本办法的规定，负责危险废物经营许可证的审批颁发与监督管理工作。”，废白土回收处理由县级人民政府环境保护主管部门审批。（废白土：在油脂精炼工艺中，通常使用占油重2%-3%的活性白土，脱色以后的白土失去了活性即成为废白土。）

该公司2017年8月编制《建设项目环境影响报告表》，并委托广西新北环环保科技有限公司编制《防城港金澳再生资源有限公司废漂白土回收再利用项目环境影响报告》，并做好建设项目竣工环境保护“三同时”验收，2017年9月取得《防城港市港口区环境保护局关于废漂白土回收再利用项目环境影响报告表的批复》（港区环发[2017]42号）：同意报告表中所列建设项目的性质、规模、地点、生产工艺（详见附件《废漂白土回收再利用项目竣工环境保护验收监测报告表》P6-7页）、环境保护对策措施进行项目建设。于2019年11月取得排污许可证。

（2）安全许可情况：该项目配套设立正己烷储罐一个, 容积为10立方米，储存量未达到重大危险源临界量，不构成重大危险源。

（正己烷：根据《危险化学品目录》，正己烷是一种有机化合物，属危险化学品，分子式为C6H14，属第3.1 类低闪点易燃液体，其具有挥发性，几乎不溶于水 。主要用作溶剂，如植物油抽提溶剂，用于大豆、米糠、棉籽等各种食用油脂和香辛料中油脂等的抽提。其重大危险源临界量为500t）。

根据原自治区安监局《〈危险化学品建设项目安全监督管理办法〉实施意见》(桂安监管三[2014]20号)“二、不适用危险化学品安全审查的建设项目：（三）冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸、电力等行业企业配套建设危险化学品生产装置和储存设施的新（改、扩）建设项目 ”，该项目不适用危险化学品安全审查。

根据国家安全监管总局令第36 号《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》第二条“经县级以上人民政府及其有关主管部门依法审批、核准或者备案的生产经营单位新建、改建、扩建工程项目（以下统称建设项目）安全设施的建设及其监督管理，适用本办法。”、第九条“本办法第七条规定以外的其他建设项目，生产经营单位应当对其安全生产条件和设施进行综合分析，形成书面报告备查。”、第十六条“本办法第七条第一项、第二项、第三项和第四项规定以外的建设项目安全设施设计，由生产经营单位组织审查，形成书面报告备查。”等规定，应当对该项目安全生产条件和设施设计等形成书面报告备查。但该公司无法提供建设项目安全设施“三同时”的相关材料。

该公司于2017年9月建厂，2018年1月15号竣工，2019年11月起由于原料供应及新冠疫情的影响已停产，厂区内正己烷储罐还遗留有200斤左右的正己烷，停产期间该公司安排梁富荣负责看管公司，直至火灾发生时公司还处于停产状态。

1. 黄克斯，男，壮族，1970年11月4日出生，50岁，身份证号：/45************/，户口住址为广西防城港市港口区云南路1号9栋1单元501室。是金澳公司的股东之一，负责公司的全面工作，事故发生时不在现场。

1. 梁富荣，男，壮族，1974年5月17日出生，46岁，身份证号码：/45************/，户口住址：广西防城港市防城区茅岭乡美丽村中间组1号。是金澳公司的员工，事故发生时在起火储罐附近收拾被鸿基公司拆除的电缆。

1. 廖秀茂，男，汉族，1972年01月21日出生，48岁，身份证号码：/45************/。是鸿基公司的机修班班长，没有焊接与热切割作业操作证。

6.廖扩光，男，汉族，48岁，是鸿基公司的电工，未能提供低压电工作业操作证。

（二）事故发生现场勘验情况

起火点是金澳公司北侧半地下卧式罐，储罐容积为10立方米，内部储存残余正己烷200斤左右。储罐内部无分割，为整体通罐，卧式罐顶部有顶棚。比邻立式罐区北侧4个罐有过火痕迹，南侧3个罐无过火痕迹，南侧单独冷凝罐有过火现象。冷却水池与分水箱均有过火。

对半地下卧式罐进行勘验，发现卧式罐南侧有一条两项插口移动电源连接线。电源线一端裸露与卧式罐与立式罐中间，另一端连接南侧厂房内部电箱，中间有部分进入卧式罐凹槽堤内被泥土掩埋。东侧发现有一条被切割后的管道，是用于连接卧式罐与分水箱的。东北侧也发现一条被切割后的管道，是卧式罐的排气管道。发现卧式罐顶部有一条正己烷输送管道处于被切割状态。

三、事故发生经过和事故救援情况

2020年11月2日鸿基公司以25011138元的价格竞拍成功防城港市亚细亚贸易有限责任公司所有的位于防城港市港口区公车镇的一块55777.88平方米的国有土地及地上建筑物（住宅楼和办公、宿舍楼）。为加快土地平整、推进搅拌站项目建设进度，该公司通过与原业主（防城港市亚细亚贸易有限责任公司）地块上的租户进行协商沟通，并以张贴公告的形式要求该地块上的租户鼎强、金澳等公司限时搬迁，但因协商未果，随后鸿基公司于12月7日、12日、19日多次进入金澳公司厂区进行工业厂房及其附属物拆除工程施工作业。

2020年12月19日上午8时30分左右，鸿基公司员工进入金澳公司厂区进行工业厂房及其附属物拆除工程施工作业，将金澳公司厂区断电并把该公司的电缆线全部拆下并给正己烷储罐注水。金澳公司知道后指派员工梁富荣到厂区内收拾被鸿基公司拆除下来的电缆。下午14时30分左右，鸿基公司廖秀茂、廖扩光、黄志3人用三轮车载着氧气瓶、乙炔瓶等设备工具进入金澳公司厂区内，拆除正己烷储罐旁四方罐的管道和正己烷储罐上方的铁架石棉瓦棚，直至储罐起火时鸿基公司3人都在储罐旁作业（监控显示）。16时20分左右，金澳公司厂区内正己烷储罐起火，鸿基公司廖秀茂等3人还在起火储罐旁边逗留，后因火势过猛，鸿基公司3人陆续离开金澳公司厂区，金澳公司员工梁富荣从另一方向撤离金澳公司厂区。

火灾发生后，廖秀茂马上拨打火灾报警电话，防城港市消防救援支队和港口区消防救援大队及时到达现场进行火灾处置，港口区常务副区长钟恒栋到现场指挥救援。消防部门采取土埋方式进行灭火，火灾于19日晚上22点17分被扑灭，随后消防部门对附近四个铁罐进行注水。为进一步确保现场安全，已对工厂区域内和附近的工厂进行停电处理，且安全撤离所有人员，并安排专人对现场进行警戒。生态环境部门对火灾现场和附近区域开展了三次环保检测，没有发现污染和有毒情况；19日晚至20日上午每间隔三个小时进行1次检测，确保安全，无二次事故发生。

四、事故造成的损失

事故造成直接经济损失约11万元，无人员伤亡。

五、事故发生的原因分析和事故性质：

（一）事故原因分析：

1. 直接原因：鸿基公司派遣员工廖秀茂、廖扩光、黄志3人进入金澳公司厂区内，在不了解生产工艺和正己烷化学特性、没有相关施工资质的情况下，违规冒险进行施工作业，导致事故发生。

1. 间接原因：金澳公司停产后，没有及时清除遗留在储罐内200斤左右的正己烷，是导致发生火灾事故的间接原因之一；金澳公司梁富荣到厂区内收拾被鸿基公司拆除的电缆时看到鸿基公司廖秀茂、廖扩光、黄志3人在厂区内作业，没有采取切实有效措施制止其3人拆除正己烷储罐的管道及其上方的铁架石棉瓦棚的冒险作业行为，是导致发生火灾事故的另一间接原因。

（二）事故性质：

这是一起生产安全责任事故。

六、事故责任的认定及对事故责任单位、相关责任人的处理建议

（一）责任认定

• 鸿基公司对本次事故负有主要责任。未按照《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第十一条 “建设单位应当将拆除工程发包给具有相应资质等级的施工单位”和第一款“建设单位应当在拆除工程施工15日前，将下列资料报送建设工程所在地的县级以上地方人民政府建设行政主管部门或者其他有关部门备案：(一)施工单位资质等级证明；(二)拟拆除建筑物、构筑物及可能危及毗邻建筑的说明；(三)拆除施工组织方案；(四)堆放、清除废弃物的措施。”的规定，将拆除工程发包给具有相应资质等级的施工单位，并将相关资料报送建设工程所在地的县级以上地方人民政府建设行政主管部门或者其他有关部门备案。

1. 金澳公司对本次事故负有次要责任。未按照《中华人民共和国安全生产法》（主席令第13号）第三十八条“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。 ”的规定，建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

（二）处理建议

• 对鸿基公司的处理建议。鸿基公司违反《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第十一条 “建设单位应当将拆除工程发包给具有相应资质等级的施工单位”和第一款“建设单位应当在拆除工程施工15日前，将下列资料报送建设工程所在地的县级以上地方人民政府建设行政主管部门或者其他有关部门备案：(一)施工单位资质等级证明；(二)拟拆除建筑物、构筑物及可能危及毗邻建筑的说明；(三)拆除施工组织方案；(四)堆放、清除废弃物的措施。”的规定，导致事故发生。建议：

（1）由港口区住建部门对鸿基公司依法依规进行处理。

（2）对鸿基公司引发火灾的相关责任人，由港口区消防部门查处。

1. 对金澳公司的处理建议。金澳公司违反《中华人民共和国安全生产法》（主席令第13号）第三十八条“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。 ”的规定。建议由港口区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》（主席令第13号）第九十九条“生产经营单位未采取措施消除事故隐患的，责令立即消除或者限期消除；生产经营单位拒不执行的，责令停产停业整顿，并处十万元以上五十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处二万元以上五万元以下的罚款。”的规定，对其予以行政处罚。

七、事故防范和整改措施

1. 工信、自然资源、住建、应急等部门要对鸿基公司项目建设涉及的土地使用建设许可、作业规程等相关问题开展核查，并依法依规进行处理，防止类似事故发生。

1. 各镇（街）立即组织对辖区的企业，特别是涉及停产企业，出租、闲置厂房的企业开展隐患排查，并将相关情况报送有关部门予以查处。

3.生态环境部门要督促金澳公司做好项目拆除后生态环境保护相关工作。

附件：《废漂白土回收再利用项目竣工环境保护验收监测报告表》（P6-7扫描件）

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FD09601 ｜ 2020_庐阳DT产业园6.3_6·3_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2020 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：电气;吸烟;焊接/动火;危化/自燃 ｜ 来源格式：md

2020年6月3日17时42分，位于合肥市天水路与丽水路交口庐阳DT产业园工地项目A标段1#、3#楼裙楼屋面发生火灾。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《合肥市人民政府办公厅关于进一步加强生产安全事故报告和调查处理工作的通知》（合政办秘〔2016〕96号）规定，区应急管理局立即安排汪滔、张勇两名同志赶赴现场了解火灾情况，并会同庐阳消防救援大队火灾调查人员王瑶、瞿晓东开展火灾事故调查。按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、技术鉴定和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任。现报告如下：

一、基本情况

（一）相关单位基本情况

1.建设单位：合肥庐阳国有资产投资控股集团有限公司；

2.总包单位：深圳中海建筑有限公司；

3.分包单位：安徽同济建筑劳务有限公司（屋面防水施工单位）；

4.监理单位：合肥市工程建设监理有限公司。

（二）项目基本情况

庐阳DT产业园位于天水路以南、清河路以北、太和路以西、丽水路以东。共建设22栋厂房、宿舍、服务中心、配套服务等建筑，其中宿舍面积约2.4万平方米，厂房建筑面积约22.83万平方米，服务中心1.2万平方米，配套服务0.3万平方米，地上总建筑面积约26.77万平方米，地下车库面积约6.86万平方米，其中人防建筑面积1.1万平方米。目前项目A标段已基本完成土建结构施工，正在进行屋面防水铺设。

二、火灾发生经过及应急救援情况

（一）火灾经过

2020年6月3日17时40分许，庐阳DT项目A标段1#、3#楼裙楼屋面保温材料起火冒出浓烟（此处屋面保温材料已铺设完成，准备于次日开始浇注混凝土，现场无施工人员作业），附近现场看护4号塔吊拆除工作的安全员发现火情后利用灭火器灭火，并拨打了119火警电话。

（二）应急救援情况

庐阳消防救援大队沱河消防站接到出动命令后，立即出动2辆消防车14名指战员前往处置，17时50分到达火灾现场，18时10分明火被扑灭，现场无人员被困，无人员受伤。

接到火灾报告后庐阳经济开发区管委会和合肥庐阳国有资产投资控股集团有限公司相关负责人带领人员到达现场并报告区总值班室。区应急管理局接报立即安排人员赶赴现场应急处置，并牵头组织庐阳消防救援大队开展火灾调查。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

经调查，起火单位为合肥市庐阳区天水路与丽水路交口的庐阳大数据产业园在建工地，起火部位为在建3号楼裙楼平台，起火点为平台南侧地面铺设挤塑板及防火卷材（SBS）处。现场查看发现：庐阳大数据产业园3号楼裙楼平台南侧地面有较多烟头与成固体状幕墙胶，平台地面散落网状铁丝及黑色碳化物，平台西北侧墙面烟熏痕迹明显，除地面铺设材料烧损外未见其他物品过火。起火原因排除电气线路故障、雷击、自燃、静电、小孩玩火等引发火灾的可能，不排除遗留烟头引燃地面可燃物成灾。火灾烧毁地面挤塑板及防水卷材约200平方米，无人员受伤，直接财产损失1000元。

四、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

安徽同济建筑劳务有限公司工作人员在屋面防水铺设作业时，未遵守相关安全制度，施工人员在作业时吸烟，并将未完全熄灭的烟头随手丢弃；施工作业结束后，未安排人员对施工现场进行安全检查。

（二）间接原因

1. 安徽同济建筑劳务有限公司未严格落实安全生产主体责任。

2. 深圳中海建筑有限公司作为总包单位，缺乏对施工作业现场安全管控；

3. 合肥市工程建设监理有限公司作为项目监理单位，未认真履行安全生产监理职责。

1.  合肥庐阳国有资产投资控股集团有限公司作为甲方单位，未对承包单位的安全生产统一、协调管理。

（三）事故性质

经调查认定，此起火灾事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

此次火灾事故虽然及时发现报警、迅速扑灭，未造成人员伤亡，火灾损失较小。但是经媒体报道，负面影响较大。

1.安徽同济建筑劳务有限公司未严格落实安全生产主体责任，发生火灾事故。

1. 深圳中海建筑有限公司未督促分包单位在施工过程中加强安全管理和监督检查，施工现场未进行有效统一的安全管理。

3.合肥市工程建设监理有限公司未认真履行安全生产监理职责。

1. 合肥庐阳国有资产投资控股集团有限公司对承包单位的安全生产统一、协调管理要求不够严格。

鉴于以上单位负责人在此起事故中认识比较深刻，火灾事故发生后及时采取措施深化安全教育和隐患排查，且此起火灾事故损失不大，决定由区应急管理局对以上单位进行约谈，并分别作出深刻检查。

六、事故防范和整改措施

（一）安徽同济建筑劳务有限公司要切实履行企业安全生产主体责任。落实安全管理制度，强化职工的安全教育，扎实开展全员安全教育培训，全面提高员工安全意识，严格执行安全操作规程，认真分析事故原因，严肃追究相关责任人员安全生产责任，加强安全检查和现场管理，杜绝违规违章作业。

（二）深圳中海建筑有限公司要督促分包单位在施工过程中加强安全管理和监督检查，监督作业人员严格遵守操作规程，按照法规、标准、施工方案施工；要加强对安全管理人员履行职责情况的管理，健全完善施工现场隐患排查治理制度，明确和细化隐患排查的事项、内容和频次，并将责任逐一分解落实。

（三）合肥市工程建设监理有限公司和合肥庐阳国有资产投资控股集团有限公司，要认真学习《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，严格落实安全生产主体责任，建立健全安全管理制度，加强对从业人员的安全生产教育和培训，加强安全检查和现场管理，杜绝人员违章作业。

（四）行业主管部门要认真履行安全监督管理职责，切实履行行业监管职责，并结合合肥市安委办关于印发《合肥市建筑施工安全专项治理行动实施方案》的通知（合安办〔2018〕47号）要求，按照职责规定组织开展相关建筑施工安全专项治理工作，重点治理施工现场7个方面的违法违规行为和事故隐患，对发现的严重违法违规行为要切实落实“四个一律”执法要求和“五个一批”执法措施，督促工程建设、施工等各方参建主体依法落实安全生产主体责任，加大在建工程安全管理、隐患排查及整改力度，确保施工安全。

FD09602 ｜ 2020_康平县东关街道泡子沿村四组张良公司12·20火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2020 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因： ｜ 来源格式：md

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康平县东关街道泡子沿村四组张良公司“12•20”火灾事故调查报告

文章来源：康平县应急管理局 发布时间：2021-02-19

2020年12月20日凌晨1:00时左右，在康平县东关街道泡子沿村四组沈阳市顶顺新能源有限公司院内张良公司生产车间发生一起火灾事故。火灾发生后，该公司工人于凌晨1:28分拨打119电话报警。县公安局、应急管理局、消防救援大队、市场监督管理局、沈阳市康平生态环境分局、东关街道办事处等相关部门陆续到达现场进行处置，凌晨3:30时，明火被扑灭。

火灾发生后，县政府高原常务副县长、市应急局王晓刚局长、副局长朴强、柴国辉，总工程师曹辉赶往火灾现场指挥救援。

12月20日，县政府成立了由县纪委监委、应急管理局、沈阳市康平生态环境分局、公安局、农业农村局、市场监督管理局、消防救援大队、国网康平县供电公司、东关街道办事处相关负责人员参加的“12·20”事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场，询问有关当事人，查阅相关资料，专家论证分析，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，针对事故暴露出的问题，总结分析了事故主要教训，提出了防范整改的措施建议。事故报告如下：

一、事故基本情况

事故地点：康平县东关街道泡子沿村沈阳市顶顺新能源有限公司院内厂房。沈阳市顶顺新能源有限公司成立于2016年3月15日，法人代表张*红,经营范围：沼气开发及利用；秸秆回收；生物质燃料、生物肥、生物菌生产及销售；农产品收购；煤矸石加工再利用（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），公司于2019年5月停产。

2020年9月20日，张红将沈阳市顶顺新能源有限公司厂房（600平方米）租给张租赁期一年，租赁金额每月5000元，一年合计60000元。

张*租下沈阳顶顺新能源有限公司院内的厂房后，把从其他地方购买来的二手设备17台安装在厂房内。并于12月15日开始试车。

12月20日凌晨0:20分左右，当班工人李龙开始作业，把放置在地上滚筒内的石油醚（1吨左右）加注到2号反应釜内，将袋装粉末状添加剂氯化铵（1吨左右）倒入2号反应釜内，开始注水，反应釜内的电机同时进行搅拌，在注入120公斤水时，2号反应釜突然起火，李龙用车间内的手提式干粉灭火器灭火，但并未将火势扑灭，见无法控制火情，同时面部被轻度烧伤，李*龙随即逃离现场并呼救，厂区内工人拨打119电话报警。凌晨3:30左右，明火被消防救援大队扑灭。

事故发生时，张公司实有员工8人(其中：会计1人，后勤2人，操作工5人)，其非法生产的产品依据张口述为“饲料添加剂”。

二、张*公司非法安装生产设备、非法使用危险化学品情况

1.非法建设和生产情况

经过调查组现场勘查，对相关人员的询问笔录，2020年9月，实际控制人张未在市场监督管理部门注册、未履行任何报备、审批手续的情况下，根据朋友提供的工艺技术和未经正规设计的图纸，从山东省梁山县琉璃井村的旧设备市场购入反应釜和储罐等，在沈阳市顶顺新能源有限公司院内张公司车间私自安装生产饲料添加剂装置。张全程对厂房内的建设、工人招聘、设备试车等进行电话遥控指挥，称生产的产品是饲料添加剂。车间主任王双仅对新招聘工人进行口头简单培训，该套装置于2020年12月15日左右开始试车。

2.使用的原材料特性

（一）辅料：石油醚是一种轻质石油产品。根据国家危险化学品表所列:石油醚归为:第3.2类 中闪点易燃液体。国标编号32002。

（二）原料一：葡聚糖酶：微黄色粉末，袋装固体。执行标准：产品符合 Q/CBEF01-1999标准。

（三）原料二：氯化铵：呈白色或略带黄色的方形或八面体小结晶。

（四）催化剂：戊聚糖酶：一种催化剂，通常用于食品添加剂。

（五）反应类别：化学反应，物理反应。根据张*口述，工艺分为粗制和精制两个阶段。

（六）成品：饲料催生剂，饲料添加剂的一种白色晶体，颗粒状。截至火灾事故发生，车间尚未生产出正式成品。

3.事故发生经过

根据伤者李*龙口述：先投入一吨左右的桶装石油醚。石油醚先用泵抽到立式储罐内，再抽送到反应釜中，同时搅拌机开始搅拌，十分钟后加40袋一吨左右的原料，原料经叉车送到平台后，手工倒入反应釜中，五分钟后，用水管注入水，水加到120公斤左右时，反应釜着火。

4.原料采购和产品销售情况

根据张*提供的购货单显示，石油醚氯化铵均由山东腾华化工有限公司购买。产品属于实验操作阶段，未进行过产品销售。

三、关联企业情况

1. 张，事故公司投资人和实际控制人，男，公司实际投资41.12万元，未注册，无任何审批手续，仅有一张与沈阳市顶顺新能源有限公司法人张红签订的厂房租赁协议书，租赁面积600平米，房主张红提供变压器一台，租期1年。自2020年9月20日起到2021年8月20日止，租赁金额每月5000元，水电费张自理。房主张*红称目前并未收到房屋押金与租金。

2.原料供货公司：

购货方:山东腾华化工有限公司（张良购买的原料都是以这个公司的名义购买）

供货方：石油醚：辽宁裕丰化工有限公司。氯化铵：山东华硕生物科技有限责任公司

四、企业审批等相关情况

张*公司从设立至今，未在市场监督管理局注册，未向任何行政主管部门申请、报备，安装各种设备的人员无从业资质，属于非法建设生产项目，生产过程中使用的危险化学品石油醚未向相关部门提出申请或者报备。

五、直接经济损失情况

起火的为1号、2号反应釜，事故造成直接经济损失15000元左右。

六、事故原因

（一）直接原因

消防大队已查明起火部位为二号反应釜，起火原因为搅拌器与缸体摩擦或静电引起火灾。

（二）间接原因

1. 张*公司守法意识、安全意识极其淡薄，非法建设生产项目，非法使用危险化学品，并将危险化学品石油醚直接堆放在车间内，非法组织生产，未落实安全生产主体责任，安全管理混乱，员工无培训教育、能力不足、盲目操作。

1. 属地东关街道党委、政府，属地村党支部、村委会在全县开展的打非治违工作中检查排查工作开展不细致、不深入，属地责任落实不到位。

七、事故性质

事故调查组认定，康平县东关街道泡子沿村四组沈阳市顶顺新能源有限公司院内生产车间“12·20”火灾事故是一起非法生产导致的火灾事故。

八、对事故相关责任人和责任单位处理建议

(一)对张*的处理建议

鉴于张非法安装生产设备，未按要求储存使用危险化学品，违反安全生产法律法规，从而引发火灾事故，造成较大社会影响和一定的经济损失，责令张拆除设备，厂区存放的危险化学品石油醚由购货公司山东腾化化工有限公司回收。

(二)对盲目从事非法生产作业人员的处理建议

王双、李龙等8名从业人员，法律意识淡薄，未与工作单位签订劳动合同，未经培训便盲目操作，参与张*公司非法生产经营行为，对事故发生负有责任，建议由东关街道办事处批评教育。

（三）对泡子沿村支部书记秦江、村主任赵明阁的处理建议

泡子沿村支部书记秦江、主任赵明阁对自己管辖的村内非法违法行为没能及时上报并制止，建议东关街道按照有关规定处理。

(四)相关责任单位的处理建议

1. 张公司，建议县政府依法关闭，并强制拆除非法建设的生产装置及危险化学品储存设备，同时应妥善处理危险化学品物料。对张公司发生的火灾事故，按照《危险化学品安全管理条例》第八十条（四）未将危险化学品储存在专用仓库内；（生产、储存、使用危险化学品的单位有下列情形之一的，由安全生产监督管理部门责令改正，处5万元以上10万元以下的罚款）；《沈阳市规范行政处罚自由裁量权实施办法》第十四条（二）违法所得或者非法财物较少的。

建议由县应急管理局处以行政处罚5万元。

(五)问责单位建议

1. 责成东关街道办事处向县安委会作出书面检查；并由县安委会对东关街道安全生产隐患排查不到位问题给予通报。

2.由县安委会办公室对东关街道相关人员进行约谈。

九、事故防范措施

(一)提高站位，强化红线意识。

全县各级党委、政府和部门，要认真学习和贯彻落实习近平总书记关于安全生产一系列重要指示精神，坚持底线思维和红线意识，进一步压实责任，坚决遏制各类事故发生。

(二)坚守底线，开展“小化工”专项整治行动。

要严格按照省市县关于清理小轮胎、小炼油、小化工等非法违法企业的要求，扎实组织开展专项整治，严格实行“一把手”负责制，逐村逐块从严排查，确保整治取得实效。对排查出来的非法违法“小化工”等企业，要坚决打击，立即关闭。

(三)部门联动，形成各司其职联防联控的综合治理格局。

各有关部门既要依法履职，主动担当，靠前作为，又要强化信息共享、协调沟通、配合协作、联防联控，建立健全联合打击涉及安全生产非法违法的有效机制，严防监管漏洞，确保全县安全生产形势稳定。

“12.20”火灾事故调查组

2021年1月12日

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FD09603 ｜ 2020_张家口市阳原县井儿沟乡八马坊村3.18火灾事故.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2020 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：电气;用火不慎 ｜ 来源格式：md

2020年3月18日12时08分，县消防救援大队接到报警，称位于阳原县井儿沟乡八马坊村有民房起火。县消防救援大队立即调派光华路消防救援站出动一部12吨水罐车，一部8吨水罐车，12名指战员前往现场实施处置，处置中将被困火场的梁振林、张秀萍夫妻二人救出。经阳原县120急救中心确认，梁振林于2020年3月18日13时13分死亡；经大同市第三人民医院确认，张秀萍于2020年3月24日1时25分死亡。火灾烧毁梁振林家正房、院落及房内物品；烧毁马禄家院落内东侧草料房及院落内部分物品；造成梁振林家北侧宅院正房及院落受损；造成李存枝家院落内轻微受损。马禄、王凯在火灾中受伤。

事故发生后，市委、市政府和县委、县政府主要领导高度关注，先后作出重要批示，要求全力做好伤员救治和死者家属抚慰工作，尽快查明事故原因，严肃追究相关人员的责任，全面排查安全隐患，坚决防范类似灾害事故的发生。县委常委、常务副县长刘家利，副县长、公安局局长杨卫军等有关领导先后到达事故现场对事故调查相关工作进行指导督办。

根据《国务院办公厅关于印发消防安全责任制实施办法的通知》（国办发[2017]87号）、《关于进一步加强火灾事故调查处理工作的指导意见》（冀消安办[2019]56号）等文件规定，经县政府领导同意，3月19日，县政府成立了由县公安局、应急管理局、消防救援大队等职能部门组成的事故调查组，并邀请市消防救援支队火灾事故调查专家参与，依法对事故原因开展调查、取证、分析、认定等工作。

事故调查组通过开展事故现场勘查、走访调查取证、查阅相关部门工作台帐资料等工作，经过认真分析和讨论，查明了 "3•18" 火灾事故发生的经过和原因，分清了事故责任，并根据事故责任，提出了对相关人员的处理意见，以及下一步加强事故防范工作的建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故发生场所基本情况

火灾现场位于阳原县井儿沟乡八马坊村二道巷，共过火四户，均系村民自建房。起火时，马禄家共有1人居住，梁振林家共有2人居住，其余两户无人居住。

二、事故发生经过

3月18日8时许，阳原县井儿沟乡八马坊村村民马禄、王凯在马禄家院落内使用铡草机铡草，11时40分许，马禄发现玉米秸秆上方线路打火，引燃了院落内西南角堆放的玉米秸秆，随即进行扑救，因风大，火势发展迅猛，扑救未果。同时，八马坊村村民梁振林家起火，梁振林与妻子张秀萍也立即进行扑救。12时许，村会计王福发现梁振林家起火后，立即赶到村委会通过 "大喇叭" 呼叫村民去救火，后赶到现场并拨打了119电话报警。梁振林与妻子张秀萍在扑救火灾过程中，进入院落内从东向西数第二间南房（驴圈）内，后被消防指战员救出。经阳原县120急救中心确认，梁振林于2020年3月18日13时13分死亡；经大同市第三人民医院确认，张秀萍于2020年3月24日1时25分死亡。马禄、王凯在扑救火灾过程中受伤。

三、事故原因及责任认定

（一）直接原因

自张勇家正房西外墙北侧至马禄家驴圈的一段进户线发生电气故障，引燃下方堆放的玉米秸秆，在大风作用下形成飞火，落到梁振林家院落内堆放的玉米秸秆上，进而蔓延成灾。

（二）间接原因

1. 马禄家电气线路敷设不规范，部分线路未予以固定，长期摆动，在大风天气下发生电气故障，且电气线路下方堆放了大量玉米秸秆，导致电气线路起火后迅速蔓延。

1. 村民院落内均露天堆放了大量玉米秸秆等可燃物，起火后因风大，迅速蔓延成灾、 "火烧连营" 。

3.报警不及时，11时40分许发生火灾，村民12时08分拨打119报警电话。

1. 疏散逃生意识差，梁振林、张秀萍在发现起火后，没有第一时间逃生，火势蔓延成灾后被困，最终造成伤亡。

1. 阳原县井儿沟乡、八马坊村消防安全 "网格化" 管理工作制度、 "小火亡人" 措施在实际工作中没有很好落实，日常消防宣传不到位。

四、对事故相关责任单位和人员的处理意见

（一）对井儿沟乡武装部部长张会予以通报批评。

（二）对八马坊村党支部书记王存才予以诫勉谈话。

五、事故整改措施建议

为防范类似事故再次发生，建议抓紧做好以下工作：

（一）重点强化农村火灾隐患排查整治。各乡镇要认真分析研判辖区消防安全形势，研究部署本地农村火灾防控工作，牵头组织有关部门和群防群治力量，集中排查整治影响农村消防安全的区域性火灾隐患。要以 "三清" 为重点（即：清理建筑防火间距、柴草堆垛和易燃物品，清改电气线路，清通消防通道），对各村开展一次拉网式整治。要加强对农村地区老弱病残人员和留守儿童的消防安全管理，普遍开展一次摸底调查，针对重点人员制定专门的火灾防范措施和管理办法，确保消防安全。

（二）全面夯实农村火灾防控基础。各乡镇、有关部门要充分考虑农村地区消防安全基本需要，因地制宜推进消防水源、消防通道、消防装备、电气防火等基础设施建设和改造，要根据农村人口按比例配备推车式灭火器、手台机动泵等消防器材装备，强化乡镇专职、志愿消防队伍建设，进一步提高灭火救援和应急能力。要结合农村危房改造和易地扶贫搬迁，改善住房居住功能、房屋耐火等级，从根本杜绝农村 "火烧连营" 现象。要依托农村电网升级改造工程，实施农村电网改造升级工程，完成一户一表改造的同时，安装漏电和短路保护装置，逐步对村民户内陈旧老化的电气线路进行改造，使之符合电气线路安装敷设规范。

（三）广泛开展消防宣传教育活动。各乡镇要结合辖区农村实际，把握农民群众关注的消防热点、难点，要明确1名村干部负责消防安全宣传教育工作，并在村内设立1块固定消防宣传栏。要加大典型火灾案例的警示教育力度，农村发生火灾要组织现场教育，各村委会要利用大喇叭、村广播，在春耕时节、大风天气播放消防安全常识和火灾事故警示案例，大力宣传普及安全用火、用电、用气、用油等消防安全常识，切实增强农村群众消防安全意识和自防自救能力。

（四）落实火灾事故防控措施，建立管理长效机制。各乡镇要认真分析当前消防安全形势，全面推进综合整治，要借助脱贫攻坚和电气火灾防范治理行动积极探索常态化管理措施，逐步解决电气线路老化、敷设不规范等问题，着力破解农村院落内外柴草堆垛乱堆乱放、焚烧秸秆等普遍难题。要强化事故责任追究，对因消防责任不落实、防控措施不到位,发生人员伤亡火灾事故的,要按照 "四不放过" 的原则，从严追究负责人、责任人的法律责任。

FD09605 ｜ 2020_无证违章操作，酿成特大_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2020 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：焊接/动火 ｜ 来源格式：md

无证违章操作，酿成特大火灾事故

事故发生的主要经过——

某年圣诞夜，洛阳市老城区的一栋商业大厦发生特大火灾。台商新近租用该商厦的一层和负一层开设分店，计划于26日试营业，而当时，商厦顶层4层开设的一家歌舞厅正在举办圣诞舞会。就在欢乐气氛正浓之时，楼下几簇小小的电焊火花将正装修的地下室烧起，火势和浓烟顺着楼梯直接蔓延到顶层歌舞厅，酿成了一场特大灾难，夺走了309人的生命。

事故发生的主要原因——

（1）着火的直接原因是几名焊工没有受过专业的安全技术培训，在没有特种作业证的情况下进行作业；

（2）没有采取任何防范措施，野蛮施工致使火红的焊渣溅落，引燃了地下二层家具商场中的木制家具和沙发等易燃物品；

（3）慌乱情况中用水龙向下浇水进行自救是不成的，几个人慌乱之中没有报警就离开了现场，贻误灭火和疏散人员的最佳时机，最后导致惨烈事故的发生。

主要预防措施有哪些？

（1）焊工必须持证上岗，在焊接过程中要注意防火；

（2）焊接场所应当采取妥善的防护措施；

（3）要安排专人监视火种；

（4）易燃品要远离工作场地10米之外；

（5）备有一定数量的灭火器材，比如砂箱、泡沫灭火机等；

（6）事故发生后应当立即报警，争取时间把火灾损失减到最小；

（7）要加强雇员的职业道德教育。

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FD09606 ｜ 2020_晋江市陈埭镇西坂村8·8较大火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2020 ｜ 地域： ｜ 严重程度：较大 ｜ 场所： ｜ 起火原因：焊接/动火 ｜ 来源格式：md

晋江市陈埭镇西坂村“8·8”较大火灾事故调查报告

2020年8月8日14时28分许，晋江市陈埭镇西坂村锦后路95号厂房发生火灾，造成7人当场死亡，1人受伤经送医院抢救无效死亡。事故发生后，省、市领导高度重视，立即作出重要批示，要求全力做好事故善后处理工作，认真查明事故原因，严肃追究责任。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定和省、市领导的批示精神，泉州市人民政府成立了由市应急局牵头，市公安局、市消防救援支队、市总工会以及晋江市人民政府参加的事故调查组，同时邀请市纪委监委派人参与调查。调查组通过现场勘察、询问相关人员、查阅有关资料等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，提出了对相关责任单位、责任人员的处理意见和事故防范及整改措施建议。现将调查情况报告如下：

一、事故有关情况

（一）失火建筑概况

晋江市陈埭镇西坂村锦后路95号厂房（业主丁长源），建成于1998年，框架结构七层建筑，占地面积约437.07平方米，建筑面积约3668.43平方米，2004年至2006年间，六层楼顶西北角和七层使用彩钢板加盖铁皮房。经查，该建筑未取得任何土地审批、建设施工及消防审核验收等相关手续。

（二）失火建筑内生产经营单位概况

事故发生前，该失火建筑分别租与6家不同的生产经营单位，其中：第一层于2018年3月左右租与张银土，作为晋江市陈埭镇景辉海绵复合厂的生产经营场所，从事海绵复合加工（使用胶水粘连海绵和布料）；第二层于2020年4月13日租与徐绍平，作为PVC薄膜彩印晶彩格（反光材料）生产加工场所，事故发生时尚未办理工商营业执照；第三层和第五层分别于2013年6月、2019年3月租与胡方芳，作为晋江方华织造有限公司的生产经营场所，从事织带、鞋带、松紧带制造加工；第四层于2018年7月4日租与曾德金，作为陈埭镇雪狼鞋厂的生产经营场所，从事鞋类加工；第六层于2020年5月租与李昌明，作为晋江市陈埭镇辉发织带厂的生产经营场所，从事织带加工销售；第七层于2019年年初，租与蒋参娥，作为晋江市陈埭镇参娥鞋材商行的生产经营场所，从事鞋材加工（鞋面改色）。

（三）失火建筑逃生通道及消防设施情况

该失火建筑东、西两侧各建有一部楼梯。其中，东侧楼梯可由第一层直通第七层屋面；西侧楼梯第六层顶部被楼板隔绝无法通往第七层。各层由租户自行配备若干手提式灭火器，并安装智慧用电系统。西侧楼梯处装配有消火栓。第四层安装了简易喷淋系统，但尚未与水源联通，未能起到火灾预警和喷淋作用。

（四）失火建筑电梯井施工改造情况

为落实晋江市及陈埭镇“土制升降机”专项排查整治工作要求，失火建筑业主长丁长源将原不符合标准要求的旧电梯拆除，雇佣蒋祖斌实施电梯井道施工改造，约定工程款12000元（仅人工费，建筑材料由丁长源自备）。蒋祖斌又以每日300元的价格雇佣蒋以强协助作业（蒋祖斌、蒋以强日常从事砌墙、抹灰、绑钢筋、浇筑混凝土等建筑施工作业，两人均未取得任何职业资格证书）。电梯井道施工改造作业包括：砌筑电梯井围墙、电梯门洞和浇筑承重圈梁、过梁（其中，砌筑围墙前，需将电梯井道扩展遗留下的钢筋切除）。2020年8月2日，蒋祖斌和蒋以强开始进场施工，至事故发生前，已完成失火建筑第三层以及底坑工程的施工，事故发生时，正在进行失火建筑第二层的墙面粉刷施工和第四层的钢筋切割作业。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

2020年8月8日14时许，蒋祖斌使用电焊机熔断晋江市陈埭镇西坂村锦后路95号厂房电梯井第四层楼板外露的钢筋。蒋以强在电梯井第二层粉刷墙面。约10分钟后，蒋祖斌透过电梯井道发现第一层电梯井口处有黑色烟雾冒出，于是一边大喊“失火”，一边跑往第一层通知蒋以强。蒋祖斌、蒋以强分别在第一层和第二层试图使用水管从卫生间接水灭火，但因水压低、火势大，未能成功。二人遂退出火场逃生。事故发生时，失火建筑第一层没有人员在现场作业，第二层处于停产状态。在第四层作业的曾德金、阳爱桃、曾坤龙、曾轩（曾德金和阳爱桃之子）、李顶春、李彩珍、周友艳闻讯急忙下楼逃生；在第三层仓库上班的沈龙生、王维木、刘忠海和在五层作业的沈凤玉、廖林程、胡门生、李小英、杨尚禄、胡庚香、胡立林（胡门生和李小英之子）发现火情后，也赶紧沿楼梯下楼逃生；在第六层作业的李昌明、宋动奎、万倩、杨雄普、许明才、许帆（许明才之子）及董飞飞被困火场，未能及时逃生。其中，李昌明、万倩、董飞飞死于第六层西侧楼梯间顶部尽端的储藏间内，宋动奎死于第六层西侧楼梯口，许明才、许帆死于第六层车间内，杨雄普跳楼后，经送医抢救无效死亡；在第七层作业的李志西、蒋参娥夫妻及其3名子女李仕耀、李仕烨、李雨欣发现火情较晚，已无法从楼梯逃生，受困于七层水塔附近，一边自救一边等待救援；房东丁长源死于第三层西侧楼梯间。

（二）事故应急救援及善后处理情况

事故发生后，省领导第一时间作出指示批示，省应急管理厅、消防总队等有关部门领导，泉州市、晋江市两级政府主要领导、有关领导及晋江市有关部门领导第一时间赶赴现场组织指挥事故救援工作。晋江市委、市政府成立事故善后处置工作组全力以赴开展事故救援和善后处置工作，消防、公安、应急、卫健等部门和陈埭镇人民政府组织人员到场开展救援处置工作。8月8日14时29分，晋江市公安局110指挥中心接到群众报警后，立即通知相关民警出警，并将事故情况转警消防、医疗等单位。14时31分，泉州市消防救援支队指挥中心接到报警，先后调派陈埭站、特勤一站、陈村站、吉泰站、蚶江站、青阳站、特勤二站等7个消防站、24辆消防车、118名指战员前往处置救援，市消防救援支队全勤指挥部遂行出动。同时，晋江市卫健局120急救中心安排5辆救护车22人次到达现场做好施救和接收患者准备。14时41分，陈埭急救站急救人员发现现场1名跳楼逃生受伤人员（杨雄普），立即将该伤者转往晋江市中医院进行抢救，14时52分，该伤者送达晋江市中医院急诊科积极抢救。15时26分，伤者仍无自主心跳和自主呼吸，经抢救无效宣布临床死亡。16时35分，救援人员抵达第七层中部水塔处接应5名被困人员（李志西、蒋参娥、李仕耀、李仕烨、李雨欣），经初步判定生命体征均正常。17时14分，5名被困人员在充分的安全防护下，成功转移至地面。17时25分，大火被扑灭。17时10分，搜救人员在第六层西侧楼梯顶部楼梯间发现3名受困人员尸体（李昌明、万倩、董飞飞）；17时47分，在第六层西侧楼梯转角处发现1名受困人员尸体（宋动奎）；18时10分，在第六层西南侧发现2名被困人员尸体（许明才、许帆）；18时15分，在第三层西侧楼梯间发现房东丁长源尸体。经现场多次反复搜索，排查确认，未再发现被困人员，搜救行动结束。目前，善后处理工作已完成。

三、人员伤亡和直接经济损失

本起事故共造成8人死亡，直接经济损失约830.75万元（包括固定资产损失价值约220万元、丧葬及抚恤费用479万元、补助及救济费用131.75万元）。

四、事故原因分析和事故性质

（一）直接原因

经消防部门调查分析，起火原因为蒋祖斌在四层电梯井口违规焊割，溅落的焊渣引燃第一层电梯井口西侧阁楼上的海绵堆垛引发火灾。

1. 违规施工防护不当引发火灾。起火建筑业主在生产经营期间违法违规扩建电梯井道，组织两名无施工、特种作业资质的工人施工，在对第四层电梯井道附近裸露钢筋进行电切削（电焊切割）时，未清理周边及下方可燃物，未落实现场动火监护人及相关防护措施，未在电梯门开口处落实全封闭安全防范措施，尤其在第一层电梯井道开口处未采取围挡封闭措施，导致焊渣向周边溅落，引燃第一层电梯井旁的易燃物品。同时，施工部位位于井道，起火后形成烟囱效应，加速火势蔓延上升速度，且电梯井道在各层均有开口与楼层空间贯通，火势迅速蔓延，最终导致火灾发生。

1. 违章搭盖扩大灾害后果。起火建筑第六层及第七层均有局部违章搭盖铁皮屋作为生产场所，增加建筑火灾荷载。其中，第六层东南角原为开敞露台，因被违章搭盖的铁皮房占用为车间，无法作为临时避难区域；同时，铁皮屋靠外墙设置，全封闭未开设门窗，直接影响建筑排烟通风，火灾发生后高温有毒烟气迅速在第六层大量聚集。

（二）间接原因

1. 建筑逐层分租消防安全管理混乱。起火建筑共分租给6个不同的经营单位，未明确建筑安全管理责任，未对公共疏散楼梯、消防设施统一维护、管理，建筑内车间、仓库混杂设置，大量储存泡绵、织带、布料等可燃物品，建筑火灾荷载极大，导致火灾产生大量高温有毒浓烟；同时，建筑业主和各承租经营单位均未组织消防火灾应急演练，致使从业人员消防安全意识淡薄，不懂得利用火灾报警装置第一时间向全楼通报火警，第六层人员发现火灾时机较晚，影响逃生时间。

1. 晋江市城市管理局贯彻落实《晋江市安全生产委员会关于印发晋江市迅速开展安全生产大排查大整治百日攻坚行动方案的通知》（晋安委〔2020〕6号）、《晋江市安全隐患大排查大整治指挥部关于集中开展全市小加工作坊、改用仓库消防安全隐患整治回头看行动的通知》（晋安指〔2020〕13号）等文件要求不到位，未能正确把握今年来安全生产隐患排查整治工作的精神要求，在组织开展影响房屋安全、消防安全违章搭盖的排查整治工作中，重新增“两违”查处、轻隐患排查，未将年代久远的历史“两违”建筑纳入工作重点进行专门部署、督促；未能对类似事故建筑的历史“两违”建筑开展摸底排查，对陈埭中队未巡查、查处事故建筑违章搭盖的问题失察失管，未能及时发现、查处事故建筑占用消防避难空间的违章搭盖。

1. 晋江市公安局陈埭派出所贯彻落实《晋江市委办公室 晋江市人民政府办公室关于进一步加强和改进消防安全工作的通知》（晋委办明传〔2019〕53号）要求不到位，在开展辖区内日常消防安全监督检查工作中，对自建房加工厂、小作坊等场所的消防安全宣传教育、应急演练重视不足，未针对事故建筑组织开展消防安全宣传教育和应急演练活动；未能严格按照《消防监督检查规定》（公安部令第120号）要求对事故建筑开展消防安全隐患排查，且检查不严谨、不规范、不全面，未发现事故建筑违章搭盖占用消防避难空间、公共消防设施缺乏统一管理等消防隐患问题并督促整改；对片区民警存在消防安全监督检查不规范不严谨、督促整改不到位等问题失管失察。

1. 陈埭镇党委、政府贯彻落实《中共晋江市委办公室 晋江市人民政府办公室关于进一步强化镇村两级安全生产工作机制的通知》（晋委办〔2019〕84号）和《晋江市安全生产委员会关于印发晋江市迅速开展安全生产大排查大整治百日攻坚行动方案的通知》（晋安委〔2020〕6号）等文件要求不到位，未能正确把握2020年来安全生产隐患排查整治工作的精神要求，在组织开展影响房屋安全的违章搭盖排查整治工作中，重新增“两违”，轻历史“两违”，未能排查上报事故建筑存在违章搭盖问题。针对西坂村列为泉州市、晋江市消防安全隐患突出问题区域，组织开展消防安全排查整治工作不力，未能及时发现并纠正事故建筑违章搭盖占用消防避难空间、公共消防设施缺乏统一管理、消防应急演练缺失等消防安全隐患；履行辖区内建筑施工安全监管责任不认真细致，未能指导、督促四境工作点、西坂村村委会落实好网格化管理机制，对事故建筑未落实零星工程备案问题失管失察，未能及时发现、制止事故业主组织违规施工行为。

1. 晋江市住建局贯彻落实《中共晋江市委办公室 晋江市人民政府办公室关于进一步强化镇村两级安全生产工作机制的通知》（晋委办〔2019〕84号）、《晋江市安全生产委员会关于印发晋江市迅速开展安全生产大排查大整治百日攻坚行动方案的通知》（晋安委〔2020〕6号）等文件要求不到位，在开展辖区建筑工程质量安全监管工作中，未能严格落实晋江市委、市政府关于零星工程源头管理的工作要求，指导、督促陈埭镇零星工程管理工作不力，简单将监管任务、要求下放传达给镇、村（社区），后续跟踪督促落实不到位，未能及时发现、查处事故业主组织的违规施工行为。

1. 西坂村村委会落实安全生产网格化管理不到位，未能正确把握今年来安全生产隐患排查整治工作的精神要求，在组织开展影响房屋安全的违章搭盖排查整治工作中，重新增“两违”，轻历史“两违”，未能排查上报事故建筑存在违章搭盖问题。排查辖区内日常消防安全隐患不深入不到位，未能发现事故建筑存在违章搭盖占用消防避难空间、公共消防设施缺乏统一管理等消防安全隐患问题并督促整改；落实辖区内零星工程备案制度以及网格化巡查不到位，未能及时发现、制止事故业主组织违规施工行为。

1. 晋江市消防救援大队督促陈埭镇落实消防安全责任不到位，对列为区域性火灾隐患的陈埭镇西坂村督促整治不力。

（三）事故性质

经调查，认定本起事故为较大生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议追究刑事责任人员

1. 蒋祖斌，男，失火建筑电梯井道施工承包者。经查，蒋祖斌在未取得相关资质的情况下，承揽电梯井道施工业务，在未取得特种作业操作证的情况下，进行电焊作业，且作业过程中未清理周边及下方可燃物，未落实现场动火监护人及相关防护措施，未在电梯门开口处落实全封闭安全防范措施，尤其在第一层电梯井道开口处未采取围挡封闭措施，导致焊渣向周边溅落，引燃第一层电梯井旁的易燃物品，直接导致火灾发生，在本起事故中，负有直接责任，建议司法机关依法追究刑事责任。

1. 郑美蓉，女，失火建筑实际业主丁长源之妻，失火建筑日常租户的实际管理人。经查，郑美蓉将不符合消防安全条件的房屋出租不同单位作为加工作业场所，致使建筑内车间、仓库混杂设置，大量储存泡绵、织带、布料等可燃物品，建筑火灾荷载极大，且未明确各方消防安全管理责任，未对公共疏散楼梯、消防设施统一维护、管理，未组织进行消防应急救援演练，在本起事故中，负有主要责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。

（二）免于追究责任人员

丁长源，男，失火建筑实际业主。经查，丁长源雇佣无资质人员进行电梯井道施工作业，未认真审核蒋祖斌是否有电焊作业资质的情况下，放任其从事电焊作业，且作业过程中未督促或帮助其依法做好相关安全防护措施，对事故的发生负有主要责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究其法律责任。

（三）建议予以党政纪处分人员

1.晋江市城市管理局相关人员

（1）曾长兴，男，1978年10月出生，中共党员，晋江市城市管理局副局长，分管执法综合科以及“两违”查处工作。

经查，曾长兴在安全生产隐患排查整治等专项行动中思想认识不到位, 未能正确把握专项行动精神要求，督促、指导执法综合科将年代久远的历史“两违”建筑列入工作重点专门部署、强调；未能有效督促、指导分管部门及领域对历史“两违”建筑进行摸底排查，对包括事故建筑在内的类似历史“两违”建筑失察漏管，对陈埭中队未巡查发现并严肃查处事故建筑违章搭盖的问题失察失管。在本起事故中，曾长兴负有重要领导责任。根据《中华人民共和国监察法》第四十五条第一款第（二）项、《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，按照干部管理权限，由晋江市监委给予政务警告处分。

（2）蔡晓峰，男，1987年2月出生，中共党员，事业干部，晋江市城市管理局执法综合科负责人，负责对全市城市管理行政执法工作进行指导监督，负责组织协调开展专项执法和综合整治。

经查，蔡晓峰在安全生产隐患排查整治等专项行动中思想认识不到位，对隐患排查存在重点查处新增违建的误区，未将年代久远的历史“两违”建筑列入工作重点专门部署、强调；未能有效督促、指导各中队对历史“两违”建筑进行摸底排查，对事故建筑在内的类似历史“两违”建筑失察漏管，对陈埭中队未巡查发现并严肃查处事故建筑违章搭盖的问题失察失管。在本起事故中，蔡晓峰负有主要领导责任。根据《中华人民共和国监察法》第四十五条第一款第（二）项、《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，按照干部管理权限，由晋江市监委给予政务警告处分。

（3）吴长江，男，1973年4月出生，群众，晋江市城市管理局陈埭分局局长，受晋江市城市管理局和陈埭镇人民政府双重领导，负责陈埭镇行政区划内城市管理工作。

经查，吴长江在安全生产隐患排查整治等专项行动中履职不到位，未严格按照《晋江市安全生产委员会关于印发晋江市迅速开展安全生产大排查大整治百日攻坚行动方案的通知》（晋安委〔2020〕6号）、《晋江市安全隐患大排查大整治指挥部关于集中开展全市小加工作坊、改用仓库消防安全隐患整治回头看行动的通知》（晋安指〔2020〕13号）、《晋江市陈埭镇人民政府关于开展建设工程施工安全专项整治工作的通知》（晋陈政〔2020〕28号）等文件要求，督促、指导晋江市城市管理局陈埭中队对辖区内“两违”建筑开展地毯式、拉网式摸底排查，对事故建筑在内的类似历史“两违”建筑失察漏管，未能及时发现并严肃查处事故建筑占用消防避难空间的违章搭盖；督促、指导陈埭中队开展零星工程巡查工作不到位，未能及时发现并严肃查处事故业主组织的违规施工行为。在本起事故中，吴长江负有主要领导责任，根据《中华人民共和国监察法》第四十五条第一款第（二）项、《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，按照干部管理权限，由晋江市监委给予政务记大过处分。

（4）施永乐，男，1984年10月出生，中共党员，事业干部，晋江市城市管理局陈埭中队中队长，受晋江市城市管理局和陈埭镇人民政府双重领导，负责组织开展陈埭镇辖区内“两违”建筑以及零星工程的巡查、处理工作。

经查，施永乐在安全生产隐患排查整治等专项行动中履职不到位，未严格按照《晋江市安全生产委员会关于印发晋江市迅速开展安全生产大排查大整治百日攻坚行动方案的通知》（晋安委〔2020〕6号）、《晋江市安全隐患大排查大整治指挥部关于集中开展全市小加工作坊、改用仓库消防安全隐患整治回头看行动的通知》（晋安指〔2020〕13号）、《晋江市陈埭镇人民政府关于开展建设工程施工安全专项整治工作的通知》（晋陈政〔2020〕28号）等文件要求，对辖区内“两违”建筑开展地毯式、拉网式摸底排查，对事故建筑在内的类似历史“两违”建筑失察漏管，未能及时发现并严肃查处事故建筑占用消防避难空间的违章搭盖；组织开展辖区内零星工程巡查工作不到位，未能及时发现并严肃查处事故业主组织的违规施工行为。在本起事故中，施永乐负有主要领导责任。根据《中华人民共和国监察法》第四十五条第一款第（二）项、《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，按照干部管理权限，由晋江市监委给予政务撤职处分。

2.晋江市公安局陈埭派出所相关人员

（1）陈余华，男，1983年4月出生，中共党员，陈埭派出所副所长，分管西坂村消防安全监督检查工作。

经查，陈余华督促、指导、检查西坂村开展消防安全监督检查工作不到位，对西坂村作为区域性消防火灾隐患重视不够，督促开展西坂村消防安全隐患排查处置工作不力，对片区民警吴春煌存在消防安全监督检查不规范不严谨、督促整改不到位不彻底等问题失管失察，没有及时发现事故建筑违章搭盖占用消防避难空间、公共消防设施缺乏统一管理、消防应急演练缺失等消防安全隐患问题并督促整改；在本起事故中，陈余华负有主要领导责任，根据《中华人民共和国监察法》第四十五条第一款第（二）项、《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，按照干部管理权限，由晋江市监委给予政务记过处分。

（2）吴春煌，男，1982年2月出生，中共党员，晋江市公安局陈埭派出所西坂村社区民警，负责西坂村的日常消防安全监督检查、开展宣传教育工作。

经查，吴春煌在开展日常消防安全监督检查工作中，不正确履行职责，对自建房加工厂、小作坊等场所的消防安全宣传教育、应急演练重视不足，未针对事故建筑组织开展消防安全宣传教育和应急演练活动；消防安全隐患排查不全面不到位，督促隐患问题整改不彻底，自2019年10月至2020年6月10日，吴春煌本人及安排辅警先后对事故建筑开展6次消防安全检查，但未能严格按照《消防监督检查规定》（公安部令第120号）要求全方位开展消防安全隐患排查，且检查不认真、不严谨、不规范，下达给企业的部分《安全检查登记表》仅载明“存在安全隐患”，未指明具体消防隐患问题，后续跟踪督促整改不力；在2020年6月10日登记的《消防安全检查记录表》中载明“无安全隐患”，未发现事故建筑违章搭盖占用消防避难空间、公共消防设施缺乏统一管理等消防隐患问题并督促整改。在本起事故中，吴春煌对消防检查不到位问题负有直接责任，根据《中华人民共和国监察法》第四十五条第一款第（二）项、《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，按照干部管理权限，由晋江市监委给予政务降级处分。

3.晋江市陈埭镇党委、政府相关人员

（1）陈文斗，男，1968年7月出生，中共党员，2020年1月21日起担任晋江市陈埭镇人民政府镇长，主持镇政府全面工作。

经查，陈文斗部署开展安全生产隐患排查整治等专项工作不力，未能正确把握安全生产隐患排查整治工作精神，未将年代久远的历史“两违”建筑纳入工作重点进行专门部署、强调，未督促、指导下属部门对包括事故建筑在内的类似历史“两违”建筑进行摸底排查，导致未能及时发现、查处事故建筑存在占用消防避难空间的违章搭盖；履行全镇建筑施工安全监管责任不够到位，督促、指导镇、村（社区）落实零星工程网格化管理机制不力，对镇政府职能部门、西坂村村委会未严格落实零星工程网格化管理和备案登记问题失管失察，导致未能及时发现、查处事故业主组织的违规施工行为；部署、开展消防安全隐患排查整治工作不力，对西坂村作为区域性消防火灾隐患重视不够，督促、指导不到位，对下属部门开展消防安全隐患排查不到位问题失管失察，导致未能及时排查发现并督促整改事故建筑存在的消防安全隐患。在本起事故中，陈文斗负有重要领导责任，根据《中华人民共和国监察法》第四十五条第一款第（二）项、《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，按照干部管理权限，由泉州市监委给予政务警告处分。

（2）曾焕镖，男，1965年12月出生，中共党员，中共晋江市陈埭镇委员会党委副书记，分管陈埭镇行政执法工作。

经查，曾焕镖在安全生产隐患排查整治等专项行动中履职不到位，未严格按照《晋江市安全生产委员会关于印发晋江市迅速开展安全生产大排查大整治百日攻坚行动方案的通知》（晋安委〔2020〕6号）、《晋江市安全隐患大排查大整治指挥部关于集中开展全市小加工作坊、改用仓库消防安全隐患整治回头看行动的通知》（晋安指〔2020〕13号）等文件要求，督促、指导晋江市城市管理局陈埭中队、镇、村两级对辖区内“两违”建筑开展地毯式、拉网式摸底排查，对包括事故建筑在内的类似历史“两违”建筑失察漏管，未能及时发现并严肃查处事故建筑占用消防避难空间的违章搭盖；督促、指导陈埭中队开展零星工程巡查工作不到位，未能及时发现并严肃查处事故业主组织的违规施工行为。在本起事故中，曾焕镖负有主要领导责任，根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，按照干部管理权限，由晋江市纪委给予党内严重警告处分。

（3）黄贤答，男，1980年10月出生，中共党员，晋江市陈埭镇人民政府副镇长，分管消防安全工作，负责统筹、协调、检查、督促、指导陈埭镇的消防安全工作。

经查，黄贤答在落实“消防安全综合整治年”工作中，统筹协调开展陈埭镇消防安全专项整治工作不力，对陈埭镇消防安全隐患排查工作的检查、督促、指导不到位，对西坂村作为区域性消防火灾隐患重视不够，督促推动西坂村消防安全隐患排查处置工作力度不到位，对陈埭派出所、四境工作点、西坂村村委会存在消防安全隐患排查处置不全面、不彻底等问题失管失察，导致未能发现事故建筑违章搭盖占用消防避难空间、公共消防设施缺乏统一管理、消防应急演练缺失等消防安全隐患问题并督促整改。在本起事故中，黄贤答负有主要领导责任，根据《中华人民共和国监察法》第四十五条第一款第（二）项、《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，按照干部管理权限，由晋江市监委给予政务记过处分。

（4）蔡建明，男，1978年2月出生，中共党员，中共陈埭镇企业委员会委员、专职副书记（副科级）兼四境工作点点长，负责统筹、协调、检查、督促、指导四境工作点的安全生产工作。

经查，蔡建明在推动落实陈埭镇党委、政府部署的安全生产隐患排查整治工作中，组织开展四境工作点辖区内的房屋安全、消防安全工作及建筑施工安全的监督检查不到位，未能正确把握安全生产隐患排查整治工作精神，检查、督促、指导排查影响房屋安全违章搭盖不到位，以致村网格员在发现事故建筑违章搭盖后，却视为历史“两违”未能及时上报处置；贯彻落实《晋江市安全隐患大排查大整治指挥部关于集中开展全市小加工作坊、改用仓库消防安全隐患整治回头看行动的通知》（晋安指〔2020〕13号）要求不到位，督促推动西坂村消防安全隐患排查处置工作不力，未能发现事故建筑违章搭盖占用消防避难空间、公共消防设施缺乏统一管理、消防应急演练缺失等消防安全隐患问题并督促整改，对四境工作点、西坂村村委会存在消防安全隐患排查处置不全面、不彻底等问题失管失察；未能严格按照《晋江市陈埭镇人民政府关于开展建设工程施工安全专项整治工作的通知》（晋陈政〔2020〕28号）部署要求开展工作点辖区内的建设工程施工安全检查和整治工作，督促指导四境工作点、西坂村村委会落实零星工程报备制度、网格化巡查机制不到位，未能巡查发现并制止事故业主组织的违规施工行为。在本起事故中，蔡建明负有主要领导责任，根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，按照干部管理权限，由晋江市纪委给予党内严重警告处分。

（5）刘木全，男，1983年8月出生，中共党员，2015年7月起担任晋江市陈埭镇市政管理局局长，负责管理全镇建设工作，承担辖区内零星工程监管工作。

经查，刘木全督促指导各村（社区）、工作点落实零星工程报备制度以及建设工程安全生产检查工作不到位，未及时发现、制止事故业主组织的违规施工行为并督促落实开工备案；在每月开展的全镇安全生产统一行动中，组织市政管理局对辖区建筑工地施工行为开展安全生产检查不全面、不到位，致使事故业主组织的违规施工行为未能被发现并得到查处。在本起事故中，刘木全负有主要领导责任，根据《中华人民共和国监察法》第四十五条第一款第（二）项、《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，按照干部管理权限，由晋江市监委给予政务记大过处分。

4.晋江市住建局相关人员

（1）张德水，男，1975年10月出生，中共党员，事业干部，晋江市建设工程行政执法大队大队长，负责对全市工程建设实施监督检查，开展建筑市场执法检查，对晋江市零星工程管理负有行业指导职责。

经查，张德水在开展辖区内建筑工程监督检查工作中，未能严格落实晋江市委、市政府关于零星工程源头管理的工作要求，简单将监管任务、要求下放传达给镇、村（社区），后续跟踪督促落实不到位，2020年来仅转发晋江市住建局两份指导性文件，指导、督促陈埭镇落实零星工程安全监管措施不到位，未能及时发现、查处事故业主组织的违规施工行为。在本起事故中，张德水负有重要领导责任，根据《中华人民共和国监察法》第四十五条第一款第（二）项、《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，按照干部管理权限，由晋江市监委给予政务警告处分。

（2）洪鸿飞，男，1969年2月出生，中共党员，晋江市住建局陈埭分局局长，负责陈埭分局全面工作，接受晋江市住建局、陈埭镇人民政府双重管理，挂钩联系陈埭镇建设工作协调组。

经查，洪鸿飞作为晋江市住建局陈埭分局局长，对自身岗位职责没有正确认识，日常工作以陈埭镇党委、政府高坑工作点为主，履行陈埭镇建设管理工作的职责不到位，未能严格落实晋江市委、市政府关于零星工程源头管理的工作要求，指导、督促陈埭镇辖区内建筑施工行业整治工作不力，对陈埭镇零星工程源头管理监管缺失。在本起事故中，洪鸿飞负有主要领导责任，根据《中华人民共和国监察法》第四十五条第一款第（二）项、《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，按照干部管理权限，由晋江市监委给予政务记过处分。

5.晋江市陈埭镇西坂村村委会相关人员

（1）丁信助，男，1965年3月出生，中共党员，晋江市陈埭镇西坂村村委会主任，主持村委会全面工作。

经查，丁信助作为西坂村安全生产工作第一责任人，不正确履行职责，安全生产意识不强，落实安全生产网格化管理不到位，未能正确把握安全生产隐患排查整治工作精神，检查、督促、指导西坂村村委会排查影响房屋安全违章搭盖不到位，以致村网格员在发现事故建筑违章搭盖后，却视为历史“两违”未能及时上报处置；没有组织开展辖区消防安全知识宣传培训和消防应急演练等工作，未组织到事故建筑开展消防安全检查，未及时发现事故建筑违章搭盖占用消防避难空间、公共消防设施缺乏统一管理等消防安全隐患问题并督促整改；未能严格按照《晋江市陈埭镇人民政府关于开展建设工程施工安全专项整治工作的通知》（晋陈政〔2020〕28号）部署要求开展西坂村辖区内建设工程施工安全检查和整治工作，落实零星工程报备制度、网格化巡查机制不到位，未能发现并制止事故建筑业主组织的违规施工行为。在本起事故中，丁信助负有主要领导责任，根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，按照干部管理权限，由晋江市纪委给予党内严重警告处分。

6.晋江市消防救援大队相关人员

林欢，男，1986年10月出生，中共党员，晋江市消防救援大队10级助理工程师、10级初级专业技术职务，在晋江市消防救援大队工作分工中挂钩负责陈埭镇消防安全管理工作。

经查，林欢作为晋江市消防救援大队挂钩陈埭镇的监督执法干部和西坂村区域性火灾隐患综合整治小组的成员，未严格执行《福建省人民政府办公厅关于印发福建省消防安全责任制实施办法的通知》（闽政办〔2018〕89号）及《晋江市安全生产委员会关于分解泉州市2019年消防安全突出问题领导挂钩整治的通知》（晋安委〔2019〕34号）等文件规定，未能有力督促陈埭镇落实消防安全责任，特别是推动西坂村区域性火灾隐患整治不力，在本起事故中，林欢负有一定责任，根据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条规定，按照干部管理权限，已由福建省消防救援总队给予政务警告处分。

（四）对有关责任单位的处理建议

1. 建议晋江市人民政府在晋江市范围内对晋江市城市管理局、陈埭镇人民政府予以通报批评。

2.建议晋江市公安局在晋江市公安系统范围内对陈埭派出所予以通报批评。

六、事故防范和整改措施建议

（一）强化“零星工程”安全监督管理

晋江市住建、城管等部门要切实提高认识，针对依法不需要办理工程质量监督手续的小型建筑工程的特点，采取有效措施，建立健全行之有效的“零星工程”监管执法和督查考核机制，理清职责分工，落实监管责任，强化工程报备制度，建立台账式管理，加强巡查、检查，确保“零星工程”有人管、管到位、不出事。要建立表单式监督检查制度，加强对乡镇人民政府一线监管人员的业务指导，确保“看得懂”“查得出”“改到位”。

（二）开展建筑施工领域“打非治违”

晋江市住建部门和各镇乡人民政府，要紧密结合建筑施工领域安全生产实际，集中开展建筑施工领域“打非治违”专项行动，及时发现和治理消除建筑施工现场生产安全隐患，特别是针对无证施工、无证电焊、违章指挥、违章作业等非法违法行为，一经发现必须依法严肃查处，督促整改到位，并通过适当形式予以曝光，起到查处一批，震慑一片的作用，有效防范和遏制建筑施工生产安全事故。

（三）加大“两违”建筑查处

晋江市城市管理局、自然资源局和陈埭镇人民政府要密切配合，进一步强化日常监管，健全完善“两违”的监管和查处机制，按照各自的职能，加大对“两违”现象的打击力度；要加大日常巡查力度，严格依法查处违法建设行为。对相关手续不完整，擅自建设的，要采取有效措施进行制止，并及时组织人员强制拆除。

（四）加强自建房加工场所消防安全整治

晋江市人民政府要针对自建房改作生产加工、仓储场所等突出问题，组织开展安全专项整治行动，全面摸清全市自建房加工场所的底数，全面开展消防安全评查，重点整治建筑条件不具备、评查问题不整改、主体责任不落实、安全疏散不畅通、违法搭盖（特别是占用消防避难空间和应急疏散的）不拆除、生产用电不规范、动火管理不到位、设施器材不完善、物品存放不规范、安全常识不掌握等问题，切实解决全市自建房改用于生产加工、仓储场所的消防安全问题。

（五）夯实消防安全主体责任

晋江市各级各有关部门要采取有效措施督促企事业单位夯实消防安全主体责任，落实各项消防安全要求。一要筑牢消防安全硬件基础。推动出租屋、小作坊小加工厂、厂房仓库等场所按要求安装防火门、消防栓、消防卷盘、应急灯等消除安全设施，定期开展消防设施维护保养，保持完好有效。二要严格动火监护管理。严禁在具有火灾、爆炸危险的场所吸烟、使用明火，严肃落实动火审批制度。三要推动开展消防应急演练，将应急预案、疏期示意图、应急演练作为消防安全检查的刚性要求，督促房东、企业自主开展以火灾先期处置和疏散逃生为重点的应急演练，做到“三必懂”。

（六）加强消防安全宣传培训

晋江市要采取有力措施，有效推动各行业系统落实安全宣传教育职责，利用新闻媒体平台，广泛宣传普及安全常识，以案释法，开展事故警示教育，组织专题安全宣传教育活动，发动各乡镇人民政府、街道办事处、派出所、居（村）民委员会、企事业单位等基层力量开展安全宣传教育，特别是消防安全宣传教育培训，形成政府高度重视、部门协作配合、媒体积极支持、群众广泛参与的社会化安全宣传工作新局面，提高群众安全意识。针对消防安全，消防部门要加强对基层派出所民警和乡镇人民政府、街道办事处驻村干部和协管员的培训力度，强化其消防安全监督检查能力，提升消防安全执法水平。

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FD09607 ｜ 2020_曹妃甸2·08XR5轮火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2020 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：纵火 ｜ 来源格式：md

海事数据

统计数据

水上交通安全

曹妃甸“2•08”"XR5”轮火灾事故调查报告

河北海事局 2020-05-06 09:41:41

曹妃甸“02.08”“XR5”轮火灾

事故调查报告

一、事故概况

2020年2月8日1432时，浙江某海运有限公司所属的多用途拖轮“XR5”轮在由天津港开往曹妃甸港途中，航经曹妃甸第二分道通航制水域时（船位：38°52′.3N，118°22′.2E），二管轮在驳油过程中驳运泵压力表接头突然破裂导致燃油喷到左主机增压器和排烟管上产生短时明火，造成全船失电并迅速发出机舱失火警报。本次事故造成值班机工脸部、手部被机舱风机和主机排烟管气流反弹回的热油烟气烫伤，随后被送医，事故造成左主机安保控制系统损坏和机舱顶部电路线排及灯具等其他小部件烧坏，损失共计约3万元，未发生污染，构成小事故。

二、调查简况

事故发生后，曹妃甸唐海海事处成立了事故调查组，对事故原因展开全面调查。在新冠肺炎疫情严峻防控严格的形势下，调查组通过现场勘查、询问当事船员、查看船舶相关证书文件资料等途径，共取得：1）事故相关船员资料4份；2）水上交通事故报告书1份；3）船舶相关资料8份；4）船舶检验簿资料若干；5）现场勘查照片及调查录音；6）相关船员问询笔录3份。

三、船舶、船员和船公司概况

（一）船舶基本数据

船名：XR5             曾用名：无

船籍港：舟山            船体材料：钢质

IMO编号：9601352         呼号：BKSC5

总吨：2469               净吨：740

总长：71.9米             船宽：17.0米

参考载货量：2062.24吨    型深: 7.0米

燃油驳运泵型号：KCB200    排出压力：3KG/CM2

控制方式：手动            航行中驳运油频次：1次/每天

主机类型：内燃机          型号：镇柴/9L27/38

主机功率：6120KW          建造日期：2011.03.01

建造厂家：浙江方圆造船有限公司

（二）船员概况

船舶核定最低安全配员8人，该船本航次实际配员17人，其中船长1名、大副1名、二副1名、三副1名、水手长1名、水手2名、轮机长1名、大管轮1名、二管轮1名、机工4名、实习水手2名、厨师1名，满足最低安全配员证书要求，并且实际在船人数未超过船舶救生设备要求人数。（船舶配备6个20人救生筏）

（三）船公司概况

“XR5”轮船舶所有人为：浙江某海运有限公司，地址为：浙江省舟山市定海区金岛路20号舟基大厦4楼。

“XR5”轮管理公司为：浙江某海运有限公司，地址为：浙江省舟山市定海区金岛路20号舟基大厦4楼。

“XR5”轮船舶经营人为：浙江某海运有限公司，地址为：浙江省舟山市定海区金岛路20号舟基大厦4楼。

（四）检验审核情况

1.船舶检验证书情况

“XR5”轮航行区域为近海，持有中国船级社签发的海上船舶检验证书，舟山海事局签发的国籍证书、最低安全配员证书。

2.安全管理证书情况

“XR5”轮现持有的安全管理证书为舟山海事局签发，签发日期为2018年10月16日，证书有效期至2023年10月15日。

3.符合证明情况

“XR5”轮现持有的符合证明为舟山海事局签发，签发日期为2018年10月16日，证书有效期至2023年10月15日，年度签注日期2019年10月16日。

4.船员证书情况

“XR5”轮船员持中华人民共和国海事局签发的适任证书，经检查均在有效期内。涉事相关船员证书情况如下：

船长：徐XX 适任证书编号:BEJIII20150XXXX,有效期至：2020年11月03日

轮机长：李XX 适任证书编号：BHB21120160XXXX,有效期至：2021年03月14日

二管轮：田XX，适任证书编号：BCD21320170XXXX,有效期至：2022年07月26日

机工：杨XX，适任证书编号：ADA********5201XXXX,有效期至：2050年01月28日

四、事故经过

根据“XR5”轮相关船员询问和相关书证整理。

“XR5”于2020年2月8日1110时离开天津海洋石油2号码头正常出港。1225时在天津港32号浮下线，1414时经曹妃甸交管同意穿越第二分道通航水域去西锚地“海洋石油282”平台，二管轮1425时左右去进行燃油驳运操作（油舱驳至沉淀柜），开关好相关阀门并开启油泵后到集控室交代值班机工正在驳油中，让其观察油位，然后二管轮因上厕所离开机舱。1432时值班机工接到二管轮指令后离开集控室去观察油位，在巡查过程中，突然发现左主机附近形成大量黑烟，并被热烟气烫伤，由于事发突然无法及时汇报，于是迅速撤离机舱，1435时全船失电并发出机舱失火警报，轮机长马上赶往现场，到主甲板发现机舱入口有黑烟冒出，无法下机舱查看险情，当时机舱人员已全部撤离机舱，鉴于当时情况紧急，船长确认机舱已无人员，下令释放CO2，1441时释放完毕后事故得到控制。事故导致值班机工脸部、手部被机舱风机和主机排烟管上反弹回的热油气烫伤并在船上涂抹了烫伤药膏，船长报告12395和曹妃甸海事局，曹妃甸海事局派遣海巡艇“海巡0461”和救护车随后将伤员送往唐山工人医院。

事后现场查看，发现燃油驳运泵、周围地板、左主机齿轮箱壳体上有燃油痕迹，仔细检查后发现驳运泵出口压力表接口处有油残留，由于现场过火比较严重，直接证据难以确定，后经与修船厂共同研究，推测为驳运泵压力表接头破裂导致燃油喷到左主机增压器和排烟管引起短时明火并产生大量黑烟，事故导致左主机安保控制系统损坏和机舱顶部电路线排及灯具等其他小部件烧坏。

相关照片如下：

驳运泵与左主机布置图                  左主机齿轮箱上积存的柴油

燃油驳运泵压力表                   机舱顶部电路线排

左主机安保控制系统

经过问询和现场勘查，推测事故发生是由于驳油泵压力表接头破裂油雾喷到左主机增压器及排烟管等热源上，又由于机舱通风机气流反弹回的热油烟气造成巡视机工烫伤。

五、事故损失情况

本次事故造成“XR5”轮左主机安保控制系统损坏和机舱顶部电路线排及灯具等其他小部件烧坏，值班机工烫伤，未发生污染，构成小事故，直接经济损失共计约3万元。

六、事故原因分析

调查过程中，调查人员对相关船员进行询问，对现场进行勘查，结合其他调查资料，并与修船厂沟通研究，分析本次事故的原因如下：

（一）直接原因

由于现场过火比较严重，直接证据难以确定，推测为“XR5”轮在驳运燃油时，驳运泵压力表管路接头突然破裂引起燃油喷到左主机增压器及排烟管引起短时明火，是本次事故的直接原因。

（二）间接原因

1. “XR5”轮燃油驳运泵布置靠热源太近且缺少围蔽设施是本次事故的一个间接原因。

1. “XR5”轮本次燃油驳运过程中船员没有严格落实操作规程，未在驳运泵旁值守，未及时发现柴油漏泄危情并停止驳运泵运转，造成大量柴油漏泄并飞溅到热源上，是本次事故的另一间接原因。

七、事故责任判定

“XR5”轮在本起事故中负全部责任。

八、安全管理建议

1. 建议“XR5”轮对燃油驳运泵加装围蔽设施，督促船员加强驳油期间危险地点值守巡视。

1. 建议“XR5”轮全船船员加强对本船安全管理体系的学习，公司加强船员的安全意识教育，加大对船员执行安全管理体系情况的审查，以确保船舶及船员安全，各项操作均满足安全管理体系的要求。

附件：曹妃甸“02.08”“XR5”轮火灾.docx

曹妃甸海事局国际航行船舶进口岸审批(2026.07.27)

曹妃甸海事局国际航行船舶进口岸查验(2026.07.27)

曹妃甸海事局国际航行船舶出口岸查验(2026.07.27)

曹妃甸海事局国际航行船舶出口岸查验(2026.07.27)

曹妃甸海事局船舶载运危险货物审批(2026.07.27)

FD09608 ｜ 2020_栾川县民安爆破服务有限公司6·22_较大爆炸事故调查报告.pdf

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2020 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;焊接/动火 ｜ 来源格式：pdf

栾川县民安爆破服务有限公司“6·22” 较大爆炸事故调查报告

2020 年6 月22 日14 时49 分许，栾川县国祥大理岩矿爆破作业后，栾川县国祥大理岩矿 有关人员将剩余炸药退还栾川县民安爆破服务有限公司一非法炸药存放处（栾川县栾川乡 百炉村黑沟组一废弃山洞内）时发生爆炸，造成山体坍塌，导致2 人死亡，1 人失踪，直 接经济损失1159.21 万元。

事故发生后，市委、市政府高度重视，市委常委、常务副市长王琰君第一时间带领赶赴现 场指导事故救援和善后处置工作，要求全力抢救被困人员，妥善处理善后事宜，查清事故 原因，严肃追究相关人员的责任。省应急管理厅也安排工作组对事故处置工作进行指导。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，市政府于6 月29 日成立由市应急管理局书记禹红卫任组长， 市应急管理局、市政法委、市公安局、市军民融合办、市总工会、栾川县政府组成的栾川 县民安爆破服务有限公司“6·22”较大爆炸事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查。 事故调查组下设综合组、技术组、管理组、保障组四个小组，同时委托栾川县消防救援大 队提取遗物，委托洛阳市公安局物证鉴定所DNA 实验室进行鉴定。通过现场勘查、询问了 解、调查取证、专家论证、检测检验、综合分析等方法，查明了事故发生的经过、原因、 应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人 员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议，形成了事故调查报告。现将有关情况报告 如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

• 栾川县民安爆破服务有限公司：位于河南省洛阳市栾川县君山西路，登记成立于

2007 年6 月28 日，法定代表人：蔡国成，统一社会信用代码：914103246634405330，经 营范围：民用爆破物品售后服务；一般岩石爆破服务；铝、铁、铅锌、金银矿产品购销； 危险货物运输（1 类1 项），属前进民爆股份有限公司全资子公司。该公司持有爆破作业单 位许可证（营业性），编号4100001300080，有效期至2023 年1 月5 日，资质等级：三级， 从业范围：设计施工、安全监理。

• 栾川县国祥大理岩矿有限公司：位于河南省栾川县栾川乡北东约2.5 公里处（位于洛

阳市栾川县城关镇兴华东路，企业信用信息公示平台）。成立于2014 年12 月01 日，企业 法人：杨淇帆，公司注册资本：1000 万元，统一社会信用代码91410324317695090W，公 司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：建筑用大理岩矿开采加工；矿产 品（危险化学品除外）、建材销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营 活动）。 栾川县国祥大理岩矿有限公司建筑用大理岩矿为个体私营矿山，由两个矿权整合而成。依 据《栾川县地质矿产局关于栾川县国祥大理岩矿有限公司第一大理岩矿与第二大理岩矿采 矿证合并的意见》（文件号：栾地矿[2016]33 号，栾川县地质矿产局，2016 年5 月24 日）， 栾川县国祥大理岩矿有限公司建筑用大理岩矿由栾川县国祥大理岩矿有限公司所属的两个 矿权整合而成，分别是：栾川县国祥大理岩矿有限公司第一大理岩矿和栾川县国祥大理岩 矿有限公司第二大理岩矿。

该公司持有采矿许可证，采矿许可证号为C4103242010127120098856，有效期自2017 年 10 月30 日至2026 年10 月30 日，开采矿种：建筑用大理岩，开采方式：露天开采，生 产规模：10.00 万m³/年，矿区面积：0.0772km²，开采深度：自980m 至820m 标高。该 公司采矿证矿区范围坐标如下：

开采标高：+980 米至+820 米。

1. 行政许可情况：栾川县国祥大理岩矿有限公司按照栾川县地质矿产局“栾地矿

[2016]33 号”文件要求，2016 年5 月，栾川县国祥大理岩矿有限公司委托洛阳康梁地质工 程勘查技术有限公司对矿区内2 个采矿权（栾川县国祥大理岩矿有限公司第一大理岩矿、 栾川县国祥大理岩矿有限公司第二大理岩矿）进行储量核实工作，并于2016 年6 月提交 了《河南省栾川县国祥大理岩矿有限公司建筑石料用大理岩矿资源储量（整合）核实报告》 （以下简称《核实报告》）。该《核实报告》由河南省矿产资源储量评审中心组织专家评审 通过并出具了评审意见书（豫储评（地）字[2017]11 号），于2017 年3 月30 日经洛阳市 国土资源局：洛国土资储备字[2017]4 号文件予以备案。为合理开发矿产资源，2017 年4 月栾川县国祥大理岩矿有限公司编制并提交了《栾川县国祥大理岩矿有限公司建筑石料用 大理岩矿矿产资源开发利用方案》，由河南省矿业协会组织专家评审通过并出具了评审意见 书（豫矿开（零）评字[2017]019 号）。

2017 年10 月30 日矿山取得整合后的《采矿许可证》，证号：C4103242010127120098859， 矿区面积0.0772km²，开采矿种为建筑用大理岩，开采方式为露天开采，开采标高： +980m^+820m，规模10×104m3/a，有效期：自2017 年10 月30 日至2026 年10 月30 日。

2018 年7 月企业编制了《栾川县国祥大理岩矿有限公司建筑用大理岩矿资源开发利用方案 变更》。经过评审出具有评审意见书《<栾川县国祥大理岩矿有限公司建筑石料用大理岩矿 矿产资源开发利用方案变更>评审意见书》（豫矿开（零）评字[2018]041 号）。

2019 年4 月委托河南中原安全技术装备有限公司编制了《栾川县国祥大理岩矿有限公司建 筑用大理岩矿露天开采扩建项目安全预评价报告》，并经企业组织专家进行了咨询并出有咨 询意见。

2019 年4 月，根据《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》（总局令第36 号发布，总 局令第77 号修订）相关要求，企业委托山东乾舜矿冶科技股份有限公司编制了《栾川县 国祥大理岩矿有限公司建筑用大理岩矿露天开采扩建项目安全设施设计》。

2019 年11 月，该矿《安全设施设计》经洛阳市应急管理局审查通过并批复，批复基建期 10+3 个月。

（二）检测检验情况

栾川县公安局刑事科学技术室在现场及失踪人员直系亲属提取样品7 份，送洛阳市公安局 物证鉴定所进行鉴定，取样及鉴定情况如下：

1. 取样情况：

• 现场提取尸体组织三块，分别取适量，依次编号为2020 - 1141 - 1 - 1、1 - 2、1 - 3

号；

• 现场发现完整尸体一具，提取头部血样一份，剪取适量，编号为2020 - 1141 - 2 号；
• 失踪人员杨建国母亲李桂兰血样一份，剪取适量，编号为2020 - 1141 - 3 号；
• 失踪人员姚海洋儿子姚税博血样一份，剪取适量，编号为2020 - 1141 - 4 号；
• 失踪人员刘辛潮儿子刘红艺血样一份，剪取适量，编号为2020 - 1141 - 5 号。

1. 鉴定结果：

• 送检的现场提取尸体组织（2020 - 1141 - 1 - 2、1 - 3 号）中检出的STR 分型，与送

检的现场提取尸体组织（2020 - 1141 - 1 - 1 号）在D3S1358 等20 因座基因型相同，其似 然率为4.8202×10³⁰，证明为同一个人；

• 现场提取尸体组织（2020114 - 1 - 1 号）所属男性个体李桂兰符合生物学单亲遗传关

系，亲权指数为9.0242×10⁸，确定尸体碎片为杨建国（钻工）；

• 姚税博与现场发现的完整尸体的头部血样（2020 - 1141 - 12 号）所属男性个体符合生

物学单亲遗传关系，亲权指数为1.0546×10⁶。确定该尸体为姚海洋（钻工）；

• 鉴定无与刘辛潮儿子刘红艺血样2020 - 1141 - 5 号亲权关联的样品，确认刘辛朝失踪。

（三）属地政府监督检查情况

• 公安部门监管情况：2020 年4 月复工以后，栾川派出所到国祥大理岩矿有限公司共

进行了4 次隐患排查，分别是：

• 4 月9 日检查复工复产准备和厂区生产机械、厂房安全情况。发现企业未严格制定疫

情防范措施，部分工人未戴口罩；

• 4 月17 日检查厂区内办公区域安全防范和消防情况，检查作业区域安全情况。发现办

公区域内灭火器数量不足，部分灭火器到期，厂区内工作人员不佩戴安全帽，不戴口罩；

• 5 月17 日，对4 月17 日检查情况进行复查，灭火器问题已整改到位，另外查出对从

业人员培训仍然不到位，安全生产制度不完善；

• 6 月12 日，对厂区进行安全检查，未发现不安全隐患。

今年召集民安爆破公司和爆破作业单位开会6 次。

1. 栾川县应急管理管局监管情况：栾川县应急管理局今年到栾川县国祥大理岩矿有限

公司总共去检查过两次，分别是：

• 2 月21 日，按照执法检查计划进行例行检查，检查时企业处于停产状态，安排有值班

人员，未发现安全隐患；

• 4 月10 日，聘请专家开展露天矿山专项检查，检查时企业都处于停产状态，安排有值

班人员，未发现安全隐患；

另外栾川县应急管理局今年1 月10 日、1 月16 日、3 月16 日、3 月27 日、5 月1 日、5 月22 日、5 月26 日共计召开七次矿山领域安全生产会议，栾川县国祥大理岩矿有限公司 负责人均按照要求参加会议。

1. 栾川县科技和工业信息化局监管情况：栾川县科技和工业信息化局对前进民爆股份

有限公司栾川分公司和河南永联民爆器材有限公司栾川分公司每月都有固定的检查，同时 省、市、县都有专门的检查清单，他们严格按照县一级的检查清单进行检查，并上报市国 防科工部门。

前进民爆股份有限公司栾川分公司和河南永联民爆器材有限公司栾川分公司的双重预防机 制去年已经创建并通过验收。

1. 栾川乡人民政府监管情况：栾川乡人民政府2020 年到国祥大理岩矿有限公司共检查

了4 次，分别是：

• 3 月15 日，检查时企业处于停产状态，有专人值班，值班巡查记录完善，未发现隐患；
• 4 月16 日，检查时对企业传送设施、资料进行检查，设施正常，工人按规定操作，隐

患排查记录完善，未发现隐患；

• 5 月15 日，检查时企业处于停产状态，值班记录完善，未发现隐患；
• 4 月10 日陪同县应急管理局对其进行了露天矿专项检查。

另外栾川乡人民政府今年1 月22 日、2 月16 日、3 月18 日、4 月29 日、5 月25 日、6 月3 日共计召开六次矿山领域安全生产会议，栾川县国祥大理岩矿有限公司负责人均按照 要求参加会议。

（四）非法炸药存放点（山洞）情况

根据相关人员描述，山洞位于矿区二道门口，大门位于山谷中间，坑口位于大门右侧，距 道路7 米，坑道以“Y”型布置，宽2 米，高2 米，深度15 米左右，直道里面存放雷管，炸 药在距洞口12 米西侧岔道存放，中间隔2 - 4 米。洞口西33 米处是一排单层砖混平房， 受爆破影响门窗全部损毁；西南42 米处山坡上部传输皮带机被爆破冲击波摧毁严重。见 图1 事故山洞平面图。

（五）死亡人员情况

刘辛潮，男，栾川县陶湾镇人，身份证号41032419710112341X；死亡原因：爆炸致死。

姚海洋，男，栾川县陶湾镇人，身份证号41032419690526343X；死亡原因：爆炸坍塌 掩埋致死。

杨建国，男，栾川县陶湾镇人，身份证号41032419740404345X。死亡原因：爆炸致死。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

经调查，2020 年6 月14 日上午，栾川县民安爆破服务有限公司业务部门安排押运人员刘 鹏等为栾川县国祥大理岩矿有限公司配送炸药3 吨。按照民安公司的安排，当日上午，押 运员刘鹏等人先为栾川县国祥大理岩矿有限公司配送炸药2400 公斤。有现场3 人将2.4 吨 炸药卸在栾川县国祥大理岩矿有限公司石料厂内第二个大门里面坡根洞口不远处，事后有 徐东阁签字（见签收单）；2020 年6 月16 日上午，栾川县民安爆破服务有限公司押运人员 刘鹏等又将剩余的600 公斤炸药送往栾川县国祥大理岩矿有限公司，并将炸药（25 箱）卸 在采石场，事后徐东阁在爆破作业签收单上签字（见签收单）。经调查，这两次运送炸药均 非法储存在事发山洞内，炸药为前进科化集团生产2#膨化炸药，每箱24kg，箱内8 包， 每包3kg，20 卷，长20cm，药卷直径32mm，为YT27 风钻专业药。至案发前已使用约 90kg（按照日常使用量推算），剩余约2910kg。

2020 年6 月15 日，栾川县民安爆破服务有限公司安排押运人员胡晓鹏等驾驶爆炸品运输 车给国祥大理岩矿有限公司配送导爆管2300 枚，导爆管送到后，车在国祥大理岩矿有限 公司第二个大门坡根停下，经现场清点导爆管数量后，刘辛朝、姚海洋在签收单上签字。 导爆管从运输车上卸下后直接搬到坡根上面的一个洞（6.22 爆炸事故位置）内存放。按照 日常使用量推算至案发时，该点剩余雷管2220 发。

6 月22 日中午，刘辛朝、姚海洋和杨建国同其他上班人员一块用餐（3 人精神状态良好）。 22 日午饭后，刘辛朝3 人将手机放在3 楼宿舍，开始去工地实施爆破作业。在经过非法储 存点时，领取炸药30kg（1 箱2 包），雷管30 发前往工地组织爆破作业，于14 时30 分爆 破完毕。然后3 人骑摩托车（电动车）离开工地，途经事故山洞时，3 人将摩托车停靠在 山洞一侧，刘辛朝进洞退还剩余爆炸物品，姚海洋坐在山洞西侧10 米处细料堆上，杨建 国在洞口一起等候刘辛朝。

经推测：14 时49 分，刘辛朝在山洞内退药时，可能因静电、碰撞等原因，引发炸药爆炸， 爆炸引发山洞上方山体坍塌，将姚海洋、杨建国掩埋，导致2 人死亡，1 人失踪（刘辛朝）。

（二）事故应急处置情况

• 企业应急处置情况：事故发生后，国祥大理岩矿有限公司现场负责人杨淇帆立即组

织现场人员开展救援，并拨打了110、120、119 报警电话，同时向栾川县民安爆破服务有 限公司和栾川乡人民政府报告了事故情况。

• 政府应急处置情况：栾川县政府接到事故报告后，立即启动应急预案，成立了现场

救援指挥部，组织公安、消防、应急管理、卫生健康等部门及专业救援队伍赶赴事故现场 开展救援工作。市委、市政府领导高度重视，市委常委、常务副市长王琰君第一时间带领 相关部门赶赴现场指导救援和善后处置工作，要求全力抢救被困人员，妥善处理善后事宜， 查清事故原因，严肃追究相关人员的责任。省应急管理厅也安排工作组对事故处置工作进 行指导。 救援过程中，救援人员克服了山体坍塌、现场环境复杂等困难，经过连续多日的紧张救援， 于6 月26 日下午找到了2 名遇难者遗体，但失踪人员刘辛朝一直未找到。

（三）事故造成伤亡和直接经济损失情况

人员伤亡情况：此次事故共造成2 人死亡，1 人失踪。

直接经济损失情况：经统计，事故造成的直接经济损失为1159.21 万元，主要包括人 员伤亡赔偿费用、抢险救援费用、财产损失等。

三、事故原因分析和性质认定

（一）直接原因

栾川县民安爆破服务有限公司违规在栾川县栾川乡百炉村黑沟组一废弃山洞内非法存放 炸药和雷管，且安全管理措施不到位。

栾川县国祥大理岩矿有限公司和栾川县民安爆破服务有限公司作业人员安全意识淡薄， 在进行爆破作业和退还剩余爆炸物品过程中，违反爆破安全规程和相关规定，导致炸药爆 炸，引发山体坍塌。

（二）间接原因

栾川县民安爆破服务有限公司安全生产主体责任不落实。安全生产管理制度不完善，对 非法炸药存放点的管理缺失，未对作业人员进行有效的安全教育培训，未及时发现和消除 事故隐患。

栾川县国祥大理岩矿有限公司安全生产管理混乱。对本单位的爆破作业和爆炸物品使用 管理不善，未与爆破服务单位明确安全管理职责，对作业现场安全监管不力。

栾川县相关部门监管不到位。公安部门对民用爆炸物品的运输、储存和使用监管存在漏 洞；应急管理部门对矿山企业的安全生产监管存在薄弱环节；科技和工业信息化局对民爆 企业的行业监管不够严格；栾川乡人民政府对辖区内企业的安全生产属地监管责任落实不

到位。

（三）事故性质认定

经调查认定，栾川县民安爆破服务有限公司“6·22”较大爆炸事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故相关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议司法机关追究刑事责任人员（4 人）

蔡国成，栾川县民安爆破服务有限公司法定代表人，全面负责公司工作。对公司非法存 放炸药和雷管的行为负有主要领导责任，涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关依法追究其 刑事责任。

徐东阁，栾川县民安爆破服务有限公司驻国祥大理岩矿有限公司爆破员，负责该矿山的 爆破作业及爆炸物品管理工作。明知在废弃山洞存放炸药和雷管属于违法行为，仍参与其 中，且在炸药和雷管的收发、储存过程中未严格履行职责，对事故发生负有直接责任，涉 嫌重大责任事故罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。

杨淇帆，栾川县国祥大理岩矿有限公司法定代表人，全面负责公司工作。对本公司在爆 破作业和爆炸物品管理方面存在的问题失察，未有效履行安全生产管理职责，对事故发生 负有重要领导责任，涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。

刘鹏，栾川县民安爆破服务有限公司押运员，参与非法运输和存放炸药，对事故发生负 有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。

（二）建议给予行政处罚人员（2 人）

胡晓鹏，栾川县民安爆破服务有限公司押运员，在明知炸药和雷管存放点不合法的情况 下，仍参与运输和存放爆炸物品，对事故发生负有直接责任。依据《中华人民共和国安全 生产法》等相关法律法规，建议由应急管理部门对其给予行政处罚。

赵松峰，栾川县民安爆破服务有限公司安全管理人员，未有效履行安全管理职责，对公 司非法存放炸药和雷管的行为未能及时发现和制止，对事故发生负有管理责任。依据《中 华人民共和国安全生产法》等相关法律法规，建议由应急管理部门对其给予行政处罚。

（三）建议给予党纪政务处分人员（5 人）

依据相关规定，建议对在事故中负有监管责任的栾川县公安局、应急管理局、科技和工 业信息化局、栾川乡人民政府等部门的5 名相关公职人员给予党纪政务处分（具体人员及 处分建议见附件），以严肃纪律，强化安全生产监管责任落实。

（四）建议对相关责任单位进行行政处罚

栾川县民安爆破服务有限公司，存在非法存放炸药和雷管、安全生产主体责任不落实等 问题，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告 和调查处理条例》等相关法律法规，建议由应急管理部门对其给予行政处罚，并依法吊销 其爆破作业单位许可证。

栾川县国祥大理岩矿有限公司，安全生产管理混乱，对事故发生负有重要责任。依据 《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，建 议由应急管理部门对其给予行政处罚。

（五）其他处理建议

责令栾川县民安爆破服务有限公司和栾川县国祥大理岩矿有限公司向栾川县政府作出深 刻检查，并在全市范围内进行通报批评。

建议栾川县政府组织相关部门对全县矿山企业和民爆企业开展一次全面的安全生产大检 查，深入排查治理安全隐患，严厉打击非法违法生产经营行为，切实加强安全生产管理。

建议洛阳市政府对栾川县政府进行约谈，督促其认真吸取事故教训，进一步加强安全生 产工作，落实安全生产责任，防止类似事故再次发生。

五、事故防范措施建议

（一）加强民用爆炸物品安全管理

各民用爆炸物品生产、销售、运输、使用单位要严格遵守《民用爆炸物品安全管理条例》 等法律法规，建立健全安全管理制度，加强对爆炸物品的运输、储存、使用等环节的管理， 确保爆炸物品的安全。要严格执行爆炸物品储存库的建设标准和安全规范，严禁在不符合 安全条件的场所存放爆炸物品。加强对从业人员的安全教育培训，提高其安全意识和操作 技能，严格遵守爆破安全规程和相关规定，杜绝违规作业行为。

（二）强化矿山企业安全生产主体责任

矿山企业要牢固树立安全发展理念，切实落实安全生产主体责任。建立健全安全生产管理 机构，配备足够的安全生产管理人员，完善安全生产规章制度和操作规程，加强对矿山开 采、爆破作业、设备设施等环节的安全管理。加强安全风险辨识和管控，建立健全隐患排 查治理机制，及时发现和消除各类安全隐患。加大安全生产投入，改善安全生产条件，提 高矿山企业的本质安全水平。

（三）严格落实部门监管责任

公安、应急管理、科技和工业信息化等部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、 管生产经营必须管安全”的要求，切实履行安全生产监管职责。加强对民用爆炸物品和矿山 企业的日常监管，加大执法检查力度，严厉打击非法违法生产经营行为。建立健全联合执 法机制，加强部门之间的沟通协调，形成监管合力。对监管不力、失职渎职的行为，要依 法依规严肃追究责任。

（四）加强安全生产教育培训和宣传

各级政府和相关部门要加强安全生产教育培训和宣传工作，通过多种形式广泛宣传安全生 产法律法规和安全知识，提高企业和从业人员的安全意识和自我保护能力。加强对企业主 要负责人、安全管理人员和特种作业人员的培训考核，确保其具备相应的安全生产知识和 管理能力。督促企业加强对职工的安全教育培训，使其熟悉安全生产规章制度和操作规程， 掌握安全操作技能。

（五）建立健全安全生产长效机制

各级政府要进一步完善安全生产责任体系，明确各级各部门的安全生产职责，加强对安全 生产工作的组织领导和考核评价。建立健全安全生产风险防控和隐患排查治理双重预防机 制，加强对重点行业、重点领域、重点部位的安全风险管控，及时发现和消除各类安全隐 患。加强安全生产应急管理，完善应急预案，加强应急演练，提高应急处置能力，确保一 旦发生事故能够迅速、科学、有效地进行救援，最大限度地减少人员伤亡和财产损失。

栾川县民安爆破服务有限公司“6·22”较大爆炸事故调查组

[报告日期]

FD09609 ｜ 2020_江苏_正泰药业4.3生产安全_4·3_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2020 ｜ 地域：江苏 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;焊接/动火 ｜ 来源格式：md

2020年4月3日12：10左右，江苏正泰药业有限公司7-ANCA二车间工人在检维修时，焊接过程中掉落的电焊火花引燃车间地沟内的可燃残留物，导致事故发生，事故未造成人员伤亡。

事故发生后，依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定和南通市人民政府授权，南通市应急管理局牵头成立了市公安局、市总工会、市消防救援支队和启东市人民政府等相关部门和单位人员组成的事故调查组，开展事故调查工作。同时，邀请市纪委监委派员参加事故调查。另外，聘请3名专家组成专家组参与事故调查工作。事故调查组本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。经现场勘察，调查取证，综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。形成事故调查报告如下：

一、事故单位情况

江苏正泰药业有限公司（以下简称：正泰药业公司）。住所：启东市北新化工园区（现启东生命健康产业园），法定代表人：丁某某；统一社会信用代码：91320681757968590K(1/1)；注册资本:人民币3000万元整；成立日期：2004年1月15日；企业类型：有限责任公司；营业期限：2004年1月15日至2054年1月14日，经营范围：药品制造、销售（按《药品生产许可证》核定范围经营），呋苄苯乙酸、异辛酸钾、苯丙二酸双钠盐、三油酸精制甘油酯、六甲基二硅烷胺（110吨/年）、头孢替胺盐酸盐、7-ANCA制造、销售，自营和代理一般经营项目商品和技术的进出口业务。董事长：丁某某，总经理：许某某，生产副总：赵某某，安全总监：顾某某。

公司厂区分为南区、北区，北区位于园区的江枫路西侧，苏州路南侧地块；南区位于园区上海路的南侧、江枫路东侧、江苏科本医药有限公司的西侧。本次事故发生在南区7-ANCA二车间。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

4月3日7：50左右，根据正泰药业公司的检修任务安排，班组长范某某（劳务派遣点工人员）在正泰药业公司南区召开晨会，安排顾某某和徐某到二车间修补升降机的花纹板。工作安排后，范某某电话联系正泰药业公司安全助理施某某申请开具动火作业证，之后就去了一车间。施某某到二车间查看了作业现场后，即填写《动火安全作业证》，顾某某签的动火人，徐某签的监火人，之后施某某找安全员喻某、车间副主任王某某、副总赵某某等相关人员签字。顾某某和徐某两人到升降机处开始维修作业。10：00左右，副总赵某某在厂区内的路上碰到范某某，安排范某某把二车间二层操作台上几个洞修补一下。11：00多，范某某到二车间查看工作情况，看到顾某某、徐某两人对升降机的维修工作即将结束，安排顾某某、徐某两人后续焊补二层操作平台的孔洞。12：00左右，顾某某和徐某饭后回到车间继续作业，后到二层操作平台对平台上的孔洞进行修补。12：10左右，顾某某在焊接时，听到站在操作平台下的徐某喊：“着火了！”。顾某某赶紧和徐某一起拿着灭火器救火，2个灭火器喷完后，火没有扑灭，就跑出车间喊人救火。闻讯而来的人员用灭火器和消防水带进行灭火，都未将火扑灭。

（二）应急救援情况

事故发生后，正泰药业公司立即组织人员对火灾区域扑救，并通知园区消防队救援，消防队到场后将火扑灭。

接到事故报告后，启东市政府、应急管理局、生命健康产业园等相关人员赶赴现场组织应急救援和善后工作。

三、事故伤亡人员情况及直接经济损失情况

本次事故未造成人员伤亡，直接经济损失21610元。

四、调查取证情况

（一）现场勘察情况

事故发生后，事故调查组聘请3名专家，对事故现场进行勘察，情况如下：

1. 本次事故发生时，7-ANCA二车间处于停产清空状态（启东市生态环境局于2020年1月责令该公司停产整顿）。经核查DCS记录，装置没有安排进料的历史记录，可以确认该公司被责令停产后二车间不在生产。

1. 经勘察，二车间内靠近北侧大门西侧靠墙设置了一条地沟，地沟上方用玻璃钢格栅覆盖，地沟北侧距墙0.4米、沟宽0.4米、沟深0.5米，过火沟长约18米。另外，二车间内北门西侧靠墙设置了一个洗水池，洗水池的排水管接入下方的地沟内。

北侧大门向西地沟的玻璃钢格栅下侧过火，玻璃钢表面碳化，显示地沟内发生过火现象；在未过火的地沟的沟壁上，仍然黏附有灰黑色油性粘性物料。

（二）合同签订情况

2019年12月16日，正泰药业公司（甲方）与南通速维工程设备有限公司（乙方，劳务派遣单位，以下简称：速维公司）签订了《点工协议》，双方约定：“二、岗位安排和人员编制 1.乙方输出劳务工在甲方从事甲方指定范围的钢结构、管道、设备、电仪等安装作业。…… 7.甲方每次向乙方要劳务工时，应提前二天通知乙方，便于乙方及时安排。”“三、劳动与安全责任 1.乙方输出的劳务工必须遵守甲方的各项规章制度，服从甲方的统一安排。违反甲方规章制度者按甲方制度处分”。

（三）动火许可作业票审批情况

1.《动火安全作业证》情况

（1）4月3日上午，正泰药业公司办理的升降机《动火安全作业证》存在以下问题：未明确动火时间段；未有效落实动火的各项安全确认和安全措施；未对地沟等做彻底的清理和检查；未能识别火灾爆炸风险；未填写作业票编号；未列出所施工动火需要的应急装备；未在动火作业前落实作业现场安全教育、安全交底等工作；申请单位负责人、检修单位负责人、安全管理部门负责人、动火审批负责人均未填写签发时间。以上问题违反了《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）和《江苏省安监局关于印发加强化工（危险化学品）企业动火作业安全管理工作指导意见的通知》（苏安监〔2016〕132号）的有关规定。

（2）正泰药业公司的安全管理部门未对企业的动火作业进行监督、检查；动火作业审批人未亲临现场，未检查督促动火作业属地和动火作业单位落实防火措施。以上问题违反了《江苏省精细化工企业动火作业安全规定（试行）》（苏安监〔2018〕1号）的有关规定。

2.下午动火情况

4月3日下午上班后，到新的动火点进行作业时，未重新办理动火作业许可，也未进行动火检测分析；未对地沟做清理和检查，未采取封盖等措施。以上问题违反了《江苏省精细化工企业动火作业安全规定（试行）》（苏安监〔2018〕1号）和正泰药业公司《动火作业安全管理制度》的有关规定。

（四）特种作业人员持证情况

顾某某的《特种作业操作证》证号：略，作业类别：焊接与热切割作业，有效期：2019.5.17至2025.5.17。

（五）公司动火作业安全管理制度情况

正泰药业公司《动火作业安全管理制度》3.4规定“动火作业部位所在单位，负责制定动火作业方案及工艺吹扫处理方案、落实各项安全措施；负责作业现场安全教育、安全交底、安全监护等工作”；7.9规定“一份《动火安全作业证》只准在一个动火点、一个作业周期内同一作业内容使用，动火前，由动火实施人在《动火安全作业证》上签字”；7.10规定“作业内容变更、作业范围扩大、作业地点转移或超过有效期，以及作业条件、作业环境条件或工艺条件改变时，应重新办理安全作业票证”。

（六）专家分析报告（摘要）

事故发生机理：

1. 正泰药业公司和速维公司签订了《点工协议》，在本次动火施工安排中，正泰药业公司未主动履行动火管理的主体责任，未派公司员工对施工作业点进行监督、检查，未对变动后的动火地点进行重新检查、检测，并违反规定要求劳务派遣点工人员进行现场动火作业内容变动。

1. 本次动火作业在7-ANCA二车间内，当时车间内仅有一组施工人员进行动火作业，动火人员上午在车间一楼的升降机处进行动火作业，下午到车间二层操作平台处开始新的动火作业前，未重新办理动火作业许可，未对动火点周围的存在的可燃物进行检查，未对地沟采取封盖等措施。

1. 事故发生前天有油漆工在二车间内进行油漆作业，作业完成后在二车间北侧大门口的洗水池内清洗油漆工具，清洗后的废液（稀释剂二甲苯和油漆）直接排入地沟内。

1. 地沟内沟壁上残留有可燃物质，为工艺废水（含溶剂、母液、相关有机副产物）从地沟排放过程中形成的。

1. 二层操作平台在电焊施工过程中产生的高温电焊火花掉落到底楼，电焊火花渣飞溅引燃了车间内北侧的地沟壁上的可燃残留物或之前清洗油漆刷子时排入地沟中的废稀释剂二甲苯和油漆，造成地沟内可燃残留物着火。

结论：本次事故发生的主要原因是现场人员在7-ANCA二车间内靠近北侧大门西侧二层操作平台进行修补焊接作业时，未对动火点周围可燃物检查清理，未对地沟采取封盖等措施，电焊火花溅落至底楼，电焊火花渣飞溅引燃邻近的地沟内的可燃残留物﹝工艺废水（含溶剂、母液、相关有机副产物）从地沟排放过程中形成的﹞或之前清洗油漆刷子时排入地沟中的废稀释剂二甲苯和油漆，导致事故发生。

五、事故原因和事故性质

（一）直接原因

作业人员在7-ANCA二车间内靠近北侧大门西侧二层操作平台进行修补焊接作业时，电焊火花溅落至地面，引燃邻近的地沟内可燃残留物﹝工艺废水（含溶剂、母液、相关有机副产物）从地沟排放过程中形成的﹞或之前清洗油漆刷子时排入地沟中的废稀释剂二甲苯和油漆，导致事故发生。

（二）间接原因

1. 作业人员安全意识不强，风险辩识不足，未严格执行动火管理规定；在新的动火作业点，未重新办理动火作业许可并进行动火前检测和检查，也未采取有效的安全防护措施。

1. 正泰药业公司安全管理不到位。未按规定制定检维修方案；未严格执行动火作业的安全管理规定；安全教育和培训及安全技术交底工作不到位；安全检查和隐患排查不到位。

（三）事故性质

正泰药业公司“4·3”事故是一起生产安全责任事故。

六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对事故相关人员的处理建议

1. 顾某某，劳务派遣点工人员、电焊工。安全意识不强，风险辩识不足，下午在未取得《动火安全作业证》情况下进行动火作业，对事故的发生负有直接责任。

处理建议：由正泰药业公司依据《点工协议》约定，按照正泰药业公司有关制度对其进行处理。

1. 徐某，劳务派遣点工人员、监火人。下午在未取得《动火安全作业证》情况下，未及时制止违规动火作业，对事故的发生负有直接责任。

处理建议：由正泰药业公司依据《点工协议》约定，按照正泰药业公司有关制度对其进行处理。

1. 喻某，安全员。未认真履职，未严格执行动火作业管理有关规定，对动火作业安全监督检查不到位，对事故的发生负有责任。

处理建议：由启东市应急管理局依据安全生产相关法律法规规定，给予其罚款的行政处罚。

1. 顾某某，安全总监。未认真履职，未按规定完善公司安全管理制度，安全检查和隐患排查不到位，对事故的发生负有责任。

处理建议：由启东市应急管理局依据安全生产相关法律法规规定，给予其罚款的行政处罚。其不具备担任危化企业安全总监任职资格。

1. 赵某某，副总经理。未认真履职，未按有关规定审核检维修方案；未严格执行动火作业管理有关规定，安全检查和隐患排查不到位，对事故的发生负有责任。

处理建议：由启东市应急管理局依据安全生产相关法律法规规定，给予其罚款的行政处罚。

1. 许某某，总经理。未认真履行主要负责人职责，未按有关规定审批检维修方案；安全检查和隐患排查不到位，对事故的发生负有责任。

处理建议：由启东市应急管理局依据安全生产相关法律法规规定，给予其罚款的行政处罚。其不具备担任危化企业总经理任职资格。

（二）对事故单位的处理建议

正泰药业公司安全管理不到位。未按规定制定检维修方案；未严格执行动火作业的安全管理规定；安全教育和培训及安全技术交底工作不到位；安全检查和隐患排查不到位，对事故的发生负有责任。

处理建议：由启东市应急管理局依据安全生产相关法律法规规定，给予其罚款的行政处罚。

七、事故防范及整改措施

（一）正泰药业公司要深刻吸取事故教训，认真落实企业安全生产主体责任，建立健全安全生产管理规章制度；加强对作业 人员的安全生产教育和培训，保证其掌握本岗位的安全操作技能和事故应急处理措施；严格执行动火等特殊作业安全管理规定，认真审核作业现场的安全条件，杜绝违规作业。

（二）速维公司要加强企业安全管理工作，加强员工的安全教育培训，提高员工风险辨识防范的能力。

（三）启东生命健康产业园要进一步加强对辖区内化工企业的管理，督促企业落实安全生产主体责任，不断完善安全生产管理制度，深入开展风险辨识管控工作，加强检维修安全管理，督促企业严格落实动火作业、受限空间等特殊作业安全管理规定。

FD09610 ｜ 2020_江门蓬江棠下镇12·17其它爆炸一般伤亡事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2020 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;电气 ｜ 来源格式：md

蓬江区棠下镇“12·17”其它爆炸一般伤亡事故调查报告

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江门市蓬江区应急管理局政府信息公开

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索引号：

114407037649057742/2021-00039

分类：

发布机构：

江门市蓬江区应急管理局

成文日期：

2021-03-29

名称：

蓬江区棠下镇“12·17”其它爆炸一般伤亡事故调查报告

文号：

2021-04-12

主题词：

文件状态：

现行有效

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根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十四条规定，现将蓬江区棠下镇“12·17”其它爆炸一般伤亡事故情况公开如下：

一、事故发生时间：2020年12月17日上午10时左右

二、事故发生地点：江门市蓬江区棠下镇金桐二路3号3幢之一的江门国韵金属热处理有限公司厂区内热处理车间

三、事故发生单位：江门国韵金属热处理有限公司（以下简称国韵公司）

四、事故类别：其它爆炸

五、事故伤亡人员情况：

姓名

性别

年龄

籍贯

工种

伤害程度

龚某

男

39

江苏大丰

研发调试

重伤

六、事故直接经济损失：约100万元

七、事故基本情况：

（一）事故发生单位的基本情况

江门国韵金属热处理有限公司位于江门市蓬江区棠下镇金桐二路3号3幢之一，统一社会信用代码：91440703MA51L9EEXN；法定代表人钟细兵；成立时间：2018年4月26日；经营范围是金属热处理加工；生产、加工、销售：机械零件。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。厂长陈某与法定代表人钟细兵是夫妻关系，负责公司日常的全面工作，是国韵公司主要负责人。

为扩大生产业务及市场客户的要求，计划开发铁件氮化、碳化、氧化“三合一”热处理加工项目。2020年4月，公司为增加该工艺制造技术的储备，出价三十万元的价格给龚某团队一齐合作研发试验，具体操作模式为先由龚某物色采购一些二手的试验设备并负责将相关设备运送至国韵公司场地内进行研发，等工艺制造技术试验成型后，再交由国韵公司进行测试完善，以便相关工艺制造技术完备时，才正式组织实施铁件氮化、碳化、氧化“三合一”热处理加工项目。

（二）龚某团队成员情况

龚某，男，39岁。从事热处理加工行业多年，基本熟悉热处理加工工艺制造技术及热处理加工相关设备设施调试安装，无工程技术职称，无正式挂靠单位。

徐某，男，32岁。从事电工行业多年，持有低压电工作业操作证，基本熟悉“氮化+后氧化”台井式氮化炉相关电器设备 线路安装调试及相关制造工艺，无工程技术职称，无正式挂靠单位。

李某，男，37岁。江苏益科热处理有限公司员工，熟悉“氮化+后氧化”台井式氮化炉的操作，2020年12月16日受公司指派到国韵公司协助龚某对“氮化+后氧化”台井式氮化炉试验设备进行测试维护。

（三）“氮化+后氧化”台井式氮化炉的基本状况和研发调试情况

1. 该台井式氮化炉设备属于二手设备，由龚某承包选购及安装调试，根据《特种设备安全监察条例》的界定，该热处理设备不属于特种设备。该套设备无法查找技术资料记录及出厂合格证记录。

1. 该套“氮化+后氧化”台井式氮化炉应用的热处理工艺是属于可控气氛热处理技术的碳氮共渗工艺，需要使用到气体有：氮气、氨气、丙烷、压缩空气、水蒸气。其中氮气作为保护气体，氨气（NH3）裂解为氮气和氢气（其中的裂解氮作渗氮用），丙烷（C3H8）作渗碳用；压缩空气作热处理前后清扫及热处理后热能散发置换用；水蒸气作后氧化用。炉内热处理温度可高达580℃，均采用电热方式进行升温。台井式氮化炉炉内共有四条管接入，一条为丙烷，一条为压缩空气，一条为氮气氨气共用，一条为通水用。四条管分别设有自动电磁阀控制和手动闸阀辅助控制，氮化炉所涉及电气、温度控制，风机循环系统都可在控制柜上触摸屏板上体现和控制。

1. 铁件氮化、碳化、氧化“三合一”热处理加工后的成分及特性。主要成份：Fe3O4 黑褐色的四氧化三铁，具有抗氧化锈蚀及耐磨、耐疲劳性。

1. 该设备于2020年6月开始备料安装，同年12月初开始进行调试，12月17日进行的是第7次实操测试。前6次实操测试由徐某、龚某共同操作，工序运行未见异常；第7次实操测试由龚某独自操作。

5.前6次实操测试的流程：

用电加热炉具（炉内温度达到150℃-180℃）→将需要热处理的挂件用行车吊放炉内→合上炉盖→打开炉盖上排气孔→加热升温→炉内温度达到350℃时向炉内通压缩空气30分钟→结束后通入氮气，关闭空气→继续加热升温至450℃时开始打开氨气阀门通氨气，同时关闭氮气→继续加热升温至565℃，期间保持通入氨气60分钟→打开丙烷阀门通入丙烷90分钟后→渗碳渗氮结束→打开氮气阀门通入氮气，接着关闭其他气氛→启动外循环风机降温→至500℃时通入水（规定值为1.5L/h）关闭氮气、关停外循环风机→60分钟后关闭水→通入氮气30分钟后→关闭氮气，通水30分钟→停止加热，通入氮气，启动外循环风机→炉内温度降到200℃时，泄压打开炉盖→挂件出炉。

1. 氨气的危险特性及裂解温度：（1）与空气混合能形成爆炸性混合物，遇明火、高热能能引起燃烧爆炸；（2）氨气必须在550℃以上条件下才能发生裂解反应，分解氮气和氢气。

八、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2020年12月17日上午9时30分左右，龚某独自来到位于国韵公司热处理车间正门右侧一角的台井式氮化炉前进行第七次实操测试（如图一）；9时38分，龚某通过微信方式请求拍档徐海斌指导相关电气设备操作及咨询具体测试工序、性能等事项。期后不久，同在车间内上班的国韵公司员工纷纷向龚某反映测试设备或管道有氨气泄露，且恶臭刺鼻刺眼，弄到大家无法做工作业，龚某见事态严重，匆忙走到氮化炉后面关上了氨氮共用管道闸阀（如图二），然后走上氮化炉炉顶平台查看入炉管道情况。10点左右，实操测试用的台井式氮化炉发生爆炸，顶上炉盖被炸飞（如图三、如图四），龚某同时被爆炸冲击波震伤，平躺在台井式氮化炉炉顶平台上，同在车间附近的厂长陈某听到爆炸声后，跑步冲到事发点，迅速组织人员切断测试实验设备所需气氛和电源，亲自对龚某进行现场救护并拨打120呼叫救护车救助，龚某被送到五邑中医院救治。经医务人员紧急处置后，主要生命特征明显，即时死亡的险情得于解除。

图一：台井式氮化炉第七次调试用的工件

图二：氨氮共用气管阀门被错误关闭

图三：被炸开的顶盖及提升臂

图四：“氮化+后氧化”台井式氮化炉事故现场图

（二）事故善后及信息报送情况

12月17日10时左右发生事故后，国韵公司厂长陈某立即拨打120呼叫救护车，将伤者龚某送往五邑中医院救治，并通知龚某家属。龚某家属12月17日晚上11时30分到达广州机场，厂长陈某派人接送安顿好龚某家属在五邑中医院附近宾馆入住。12月18日下午厂长陈某从五邑中医院得知龚某伤势严重。12月19日厂长陈某向棠下镇应急办报告了事故情况。棠下镇应急办随即将事故信息上报到蓬江区应急管理局，蓬江区应急管理局立即将接报的事故信息上报江门市应急管理局、区委值班室及事故直报系统。

（三）事故应急救援处置情况

接到事故报告后，区、镇两级人民政府、区应急局、棠下镇应急办、棠下镇派出所、棠下镇人社所等有关领导相继赶赴现场，勘察并组织调查处置工作。同时，区应急局责令江门国韵金属热处理有限公司立即停止“氮化+后氧化”台井式氮化炉的调试作业，做好事故台井式氮化炉排险工作及周边安全警戒，防止次生安全事故发生。经评估，本次事故应急处置及时、有效。

九、事故原因及性质

（一）直接原因

1. 对铁件氮化、碳化、氧化“三合一”热处理工艺技术研发实验组织混乱，对“氮化+后氧化”台井式氮化炉二手设备使用及相关工艺制造技术实操测试不严谨、不专业，人员配置上无专业技术人员参与，重要环节无审批把控，研发实验缺乏体系统筹。

1. 龚某独自进行第7次实操测试时，在工艺流程顺序、温度测控及氨气泄漏处置的环节出现差错。一是炉温未达到450℃以上高温时，过早地通入氨气，造成氨气无法裂解消耗，出现热处理车间内充斥着刺眼刺鼻的氨气；二是出现氨气泄漏后，着急走去关停通入炉内的氨气时，没有针对性对关闭氨气独立管道上的闸阀，而是模糊地关上了氨气氮气共用管道上的闸阀（如图二），致使内炉无外加气压保护，不能形成炉内正压气氛，当空气进入炉内与炉内空间积存的氨气混合，形成爆炸性混合物，再加于炉内高热能的作用下产生燃烧爆炸。

（二）间接原因

1. 安全基础条件不足，一是国韵公司对合作方实施研发项目的安全性缺乏论证；二是国韵公司没有针对性对龚某团队人员组合、应急处置能力水平、工艺制造等安全技术支撑问题进行审查把关；三是台井式氮化炉输入管线、开关标识不明。

1. 国韵公司对设立在自己车间内的研发实验现场缺乏有效的统筹管理，没有与龚某团队签订相关安全协议，台井式氮化炉安装调试及铁件氮化、碳化、氧化“三合一”热处理工艺实操测试的安全管理责任不明确，现场管理混乱。

（三）事故性质

经调查认定，蓬江区棠下镇“12·17”其它爆炸事故是一起一般生产安全责任事故。

十、对事故责任单位的处理意见

根据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，经事故调查组调查分析，建议对事故相关责任单位和个人作如下处理：

1. 龚某，项目研发、实操测试不专业，缺乏相应的安全操作规程，对相关工艺制造技术流程不熟悉，业务团队主要技术人员不在场的情况下，独自冒险进行第7次的台井式氮化炉实操测试，最终因操作不当，导致发生爆炸事故，对事故的发生负有直接责任，同时对事故负有主要责任。鉴于龚某在事故中受伤和入院疗伤一个月后死亡的实际情况，建议免于追究其责任。

1. 江门国韵金属热处理有限公司，安全生产责任制落实不到位，对设立在责任区内发包的研发实验现场缺乏统筹管理，没有与龚某团队签订安全管理协议，任由龚某混乱组织人员进行台井式氮化炉实操测试，并酿成爆炸事故的发生，对事故负有管理责任。建议蓬江区应急管理局根据安全生产相关法律法规，责令该公司依法承担龚某伤害死亡的赔偿责任，并根据相关事实情况对该公司主要负责人陈某履行安全生产管理职责不力导致发生爆炸事故的违法行为进行处罚。

蓬江区棠下镇“12·17”其它爆炸

一般伤亡事故调查组

2021年3月29日

发布

FD09611 ｜ 2020_汨罗市新市镇紫园土菜馆11·18液化气罐泄漏燃爆事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2020 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;纵火 ｜ 来源格式：md

汨罗市新市镇紫园土菜馆“11・18”液化气罐泄漏燃爆事故调查报告

事故调查

汨罗市新市镇紫园土菜馆“11・18”液化气罐泄漏燃爆事故调查报告

市应急管理局 2021-05-17 15:39 浏览量：次

汨罗市新市镇紫园土菜馆“11・18”

液化气罐泄漏燃爆事故调查报告

2020年11月18日12时35分，汨罗市新市镇紫园土菜馆发生一起液化气罐泄漏燃爆事故，造成34人受伤，直接经济损失约760万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的相关规定和省安委办要求，岳阳市人民政府成立由市应急管理局牵头，市纪委监委、市公安局、市总工会、市市场监管局、市城管局、市消防救援支队、汨罗市人民政府派员组成的“汨罗市新市镇紫园土菜馆‘11・18’液化气罐泄漏燃爆事故调查组”，对该起事故提级调查。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、人员询问、委托第三方检测鉴定，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和相关单位、人员的责任，提出了对事故相关责任单位、责任人员的处理建议和防范整改措施建议，现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故相关单位基本情况

1．汨罗市新市镇紫园土菜馆

汨罗市新市镇紫园土菜馆（以下简称“紫园土菜馆”）于2017年12月6日取得营业执照，经营者为刘娟；统一社会信用代码：92430681MA4P6YUT0K；类型为个体工商户；经营范围为中餐服务；饭店经营地址在汨罗市新市镇合心村四组；该土菜馆经营场所设在一栋四层楼的一、二层，该楼房的三、四层为住宅。土菜馆实际经营者是王咏梅和王咏风（姐妹关系），刘娟系王咏风丈夫刘勇的妹妹。

2．汨罗市新市液化气站

汨罗市新市液化气站（以下简称“新市气站”）投资人为任金芳；统一社会信用代码：91430681788032517E；类型：个人独资企业；2018年5月31日取得营业执照；经营范围为经销液化气、气灶、气瓶及配件；住所：汨罗市新市镇合心村；持有《气瓶充装许可证》，编号TS4343FM18-2022,发证日期：2018年11月26日，有效期至2022年12月26日；未办理《燃气经营许可证》。新市气站除投资人任金芳外，另有从业人员2人，分别是王海滨（负责充装和送气），吴铁勋（负责充装和做饭）。任金芳持有《液化石油气充装作业人员证》，王海滨、吴铁勋二人均未取得充装作业资质。

（二）新市气站日常经营情况和紫园土菜馆爆炸钢瓶由来

1. 新市气站在日常经营过程中，为非法谋取利益，除正常购买新气瓶（14公斤装，市场价格约160元/瓶）进行储备和出售之外，还会以20-30元/瓶的价格回收超期未检、已报废的气瓶（14公斤装），并将其提供给老客户使用。

1. 新市气站为紫园土菜馆（老客户）提供2种类型的气瓶，分别是50公斤装和14公斤装，50公斤装的和14公斤装各有3个。2020年11月9日，紫园土菜馆3个50公斤装气瓶液化气使用完后，临时自行接了一个由新市气站提供的14公斤装气瓶使用，同时给新市气站打电话要求配送液化气，新市气站配送员王海宾于当日12时将新的3个50公斤装的气瓶送至紫园土菜馆，并将14公斤装气瓶换下来，后刘勇将其放于靠洗菜间一侧的玻璃门后。

（三）事故现场有关情况

1．事故餐馆地理位置情况。现场位于汨罗市新市镇新阳社区合心片4组安置区紫园土菜馆，该土菜馆所在房屋共五层，房屋呈南北向，房屋所在位置为安置区2栋最东侧201，其中1、2层为土菜馆营业区，3、4层为住宅，5层堆放杂物。2栋南侧为安置区1栋，北侧为安置区3栋。现场东面为汨罗市龙舟南路，南面为汨罗市高铁站，西面为武广高铁线，北面为汨罗市新市镇新阳社区山林。紫园土菜馆南北各有一扇门，门前各有一人行道。

2．事故发生时土菜馆客人分布情况。

客人分布情况：土菜馆一层三个包厢111、333、666均已进客，卡座03、04、05也有部分客人，事故发生时土菜馆一层客人、共约30人左右；二层有三个包厢888、201、202，均已进客，约有25人。

厨师、服务员及其他人员分布情况：经营者王咏梅，主厨金巍，帮厨唐威在厨房炒菜，切菜及配菜工的张跃军、茅铺酒供应商徐建福在厨房帮忙，经营者王咏风在厨房与大厅的出菜口位置出菜，洗碗工胡艳芝在洗碗房洗碗，收银员刘佳在二楼楼梯间下杂物间泡皮粉，服务员唐肃艳、仇霞、邹雨大厅服务。

事故发生时一层40人中有34人不同程度受伤，二层未受损，无人员伤亡。

3．事故餐馆内损坏情况。紫园土菜馆南侧大门缺失，南侧吊顶部分吊板脱落在地面上，南侧大厅北侧吊顶整体脱落在地面上，北侧大厅顶部吊顶整体脱离悬挂在半空，吊顶面上见大量烟熏痕迹，部分吊顶吊板和灯具掉落在地面上，北侧大厅西侧为收银台，收银台西侧为酒类及饮料展示柜，展示柜表面部分烧毁，柜体稍向东侧倾斜，大厅四周墙面上塑料墙纸轻度融化。

4．事故现场气瓶的情况。根据汨罗市公安局刑事科学技术室《现场勘察笔录》及湖南省特种设备检验检测研究院《汨罗市11・18液化石油气泄漏气瓶技术分析报告》，土菜馆液化石油气气瓶（以下简称气瓶）型号为YSP-15,公称容积为35.5L,公称工作压力为2.1MPa,水压试验压力3.2MPa,瓶体材料为HP295，设计壁厚为2.49mm，制造日期为1997年8月，使用年限15年，制造单位为顺德市桂州气瓶厂。根据《气瓶安全技术监察规程》（TSG R0006-2014）,使用年限达到15年的气瓶应当予以报废并且进行消除使用功能处理。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

11月18日12时许，金巍、唐威、王咏梅正在厨房炒菜，张跃军、徐建福等人在厨房帮忙，刘佳在二楼楼梯间下杂物间泡皮粉，12时30分许，从厨房外传来一声轻响后，金巍突然看到厨房外有大量的白色烟雾飘进了厨房，金巍估计是煤气，忙想要去关掉明火，但刚伸出手，还未来得及，就发生了燃爆。

（二）应急救援和处置情况

事故发生后，岳阳市、汨罗市两级政府迅速启动应急预案，立即组织应急、公安、消防救援、卫生等部门的负责同志赶赴现场，全力组织事故救援和现场处置工作，成立各专项工作小组，要求紧密协调配合，全面展开伤员护送、救治、善后处置和事故调查等工作。通过积极救治与安抚慰问，目前34名伤者及家属情绪稳定，未造成社会不稳定因素发生。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

物的不安全状态

新市气站提供给紫园土菜馆使用的气瓶超期未检，且已报废，该气瓶底座已严重变形，导致下封头曲面部位也严重变形，壁厚明显减薄；

人的不安全行为

紫园土菜馆将超期未检，且已报废的存在重大安全隐患的气瓶随意放置在容易受阳光照射的玻璃门后，底座及下封头曲面部位严重变形的气瓶在阳光的持续曝晒下，导致气瓶底座与罐体开裂，液化石油气泄漏后遇厨房明火发生燃爆。

天气因素

根据汨罗市气象局气象证明显示：事故当天汨罗的平均气温为23.0℃，日最高气温为30.1℃，事发时12时30分左右气温为28.7℃。

（二）间接原因

1. 新市气站证照不全，违法经营。未取得《燃气经营许可证》，擅自从事液化石油气经营；聘请无资质的作业人员进行燃气充装；为非法谋取利益，长期违法违规向客户提供超期未经检测或报废的气瓶使用。

1. 紫园土菜馆安全意识淡薄，安全管理不到位。紫园土菜馆未对超期未检、已报废的气瓶进行正确辨识并拒绝使用，且将其放置在容易受阳光照射的玻璃门后，导致气瓶受热后底座与罐体开裂，液化石油气泄漏后遇厨房明火发生燃爆。

1. 汨罗市城管局对新市气站未取得《燃气经营许可证》，擅自从事液化石油气经营打击查处不力。

1. 汨罗市市场局对新市气站聘请无资质的作业人员进行燃气充装、长期违法违规向客户提供超期未经检测或报废的气瓶打击查处不力。

1. 汨罗市新市镇打非治违不力，对新市气站未取得《燃气经营许可证》，擅自从事液化石油气经营打击不力，对辖区内气站长期违法违规向客户提供超期未经检测或报废的气瓶行为排查整治不到位。

四、事故的性质认定

经调查分析认定，汨罗市新市镇紫园土菜馆“11・18”液化气罐泄漏燃爆事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故相关责任人员的处理建议

（一）司法机关已采取措施人员

任金芳，新市气站投资人，因涉嫌危险物品肇事罪，于2020年11月20日被汨罗市公安局刑事拘留，建议由司法机关依法追究其责任。

王海滨，新市气站作业人员，因涉嫌危险物品肇事罪，于2020年11月20日被汨罗市公安局刑事拘留，建议由司法机关依法追究其责任。

吴铁勋，新市气站作业人员，因涉嫌危险物品肇事罪，于2020年11月20日被汨罗市公安局刑事拘留，建议由司法机关依法追究其责任。

（二）对企业相关责任人员的处理建议

刘娟，女，紫园土菜馆名义上的经营者，为实际经营者王咏梅和王咏风提供身份证办理《营业执照》，建议由汨罗市市场监管局依法对其进行查处。

（三）建议党纪政务处分人员

1. 朱青龙，汨罗市城市管理和综合执法局燃气事务中心副主任。对新市气站未取得《燃气经营许可证》，擅自从事液化石油气经营打击查处不力，对事故发生负有管理责任，建议由岳阳市纪监委责成汨罗市纪监委给予其政务警告处分。

1. 樊铁军，汨罗市市场监督管理局特种设备股副股长。对新市气站长期违法违规向客户提供超期未经检测或报废的气瓶、聘请无资质的作业人员进行燃气充装等行为打击查处不力，对事故发生负有管理责任，建议由岳阳市纪监委责成汨罗市纪监委给予其政务警告处分。

1. 陈静，汨罗市城市管理和综合执法局燃气事务中心主任。对新市气站未取得《燃气经营许可证》，擅自从事液化石油气经营打击查处不力，对事故发生负有领导责任，建议由岳阳市纪监委责成汨罗市纪监委给予其诫勉谈话。

1. 周浩，汨罗市市场监督管理局特种设备股股长。对新市气站长期违法违规向客户提供超期未经检测或报废的气瓶、聘请无资质的作业人员进行燃气充装等行为打击查处不力，对事故发生负有领导责任，建议由岳阳市纪监委责成汨罗市纪监委给予其诫勉谈话。

1. 翁国友，汨罗市新市镇应急站站长。对新市气站未取得《燃气经营许可证》，擅自从事液化石油气经营打击不力，对辖区内气站长期违法违规向客户提供超期未经检测或报废的气瓶行为排查整治不力，对事故发生负有管理责任，建议由岳阳市纪监委责成汨罗市纪监委给予其诫勉谈话。

（四）对事故责任单位的处理建议

1.汨罗市新市液化气站。由汨罗市人民政府依法对其进行关闭。

2.汨罗市新市镇紫园土菜馆。由汨罗市市场监督管理局依法对其进行查处。

（五）其他建议

1.责成汨罗市人民政府向岳阳市人民政府作出深刻书面检查。

1. 由汨罗市人民政府主要负责人对新市镇人民政府、汨罗市城管局、汨罗市市场监管局主要负责人进行约谈，约谈资料报市安委办。

1. 责成由汨罗市人民政府对汨罗市新市镇副镇长袁拓领、汨罗市城市管理和综合执法局副局长巢岳飞、汨罗市市场监督管理局副局长周应群给予通报批评，并抄报岳阳市安委办。

六、事故防范和整改措施建议

针对事故暴露出的问题，为切实落实党政领导责任、属地管理责任、部门监管责任和企业主体责任，有效防范类似事故再次发生，提出以下建议：

附件：事故调查组成员签名表

FD09612 ｜ 2020_汽油着火事故_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2020 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因： ｜ 来源格式：md

一、事故经过：

汽车房汽车司机门××，为保证自己开的汽车年检，在未切断电源的情况下，同拖拉机司机王××突击用汽油和铁皮毛刷清洗汽车发动机各部件。由铁皮毛刷触碰带电的电机接线柱产生火花，引燃汽油发生火灾。在救火的过程中，汽车司机门××严重烧伤，拖拉机司机王××、汽车修理工穆××轻度烧伤。汽车司机门××烧伤后经矿务局医院抢救无效死亡。

二、事故原因：

这起事故的发生，主要是死者门××违反使用易燃物品安全规程。不准有明火源和不准使用容易产生火花的工具的规定所致。同时，也反映了供应科汽车房平时对职工安全教育不够，年检清洗车辆没有制定相应的安全措施，致使各行其是的问题。

三、防范措施：

1、工作越是紧张、繁忙，越要注意安全生产，越要注意遵守安全技术操作规程，

2、必须全方位加强安全教育与培训。

FD09613 ｜ 2020_沈海高速温岭段6·13液化石油气运输槽罐车重大爆炸事故调查报告.pdf

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2020 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;危化/自燃;纵火 ｜ 来源格式：pdf

1 沈海高速温岭段“6·13”液化石油气 运输槽罐车重大爆炸事故 调查报告 沈海高速温岭段“6·13”液化石油气运输 槽罐车重大爆炸事故调查组 2020年12月

2 2020年6月13日16时41分许，位于台州温岭市的沈海高速公 路温岭段温州方向温岭西出口下匝道发生一起液化石油气运输 槽罐车重大爆炸事故，造成20人死亡 ①，175 人入院治疗（其 中24人重伤），直接经济损失9477.815万元。 事故发生后，党中央、国务院高度重视，李克强总理、孙 春兰副总理、刘鹤副总理、王勇国务委员、赵克志国务委员等 领导同志先后做出重要批示，要求科学有效做好搜救工作，最 大程度减少伤亡。公安部、应急管理部、交通运输部等部门派 员赶赴事故现场，指导抢险救援和善后处理工作。依据《中华 人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条 例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查 处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规，6月14日， 经省政府同意，成立了由省应急管理厅牵头，省公安厅、省交 通运输厅、省市场监管局、省经信厅、省建设厅、省总工会等 部门及温州市、台州市政府有关负责同志参加的沈海高速温岭 段“6·13”液化石油气运输槽罐车重大爆炸事故调查组（以下 简称事故调查组），开展事故调查工作。同时聘请国内交通、 车辆、爆炸、特种设备等方面的权威机构和专家参加事故调查 工作。 事故调查组认真贯彻落实党中央、国务院领导同志重要指 示批示精神，坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测 ①根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第十三条“……道路交通事故、火灾事故自发生 之日起7 日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报”、《生产安全事故统计报表制 度》“（二）死亡和失踪（含下落不明）人数是指因生产安全事故造成人员在30 日内（道路交 通、火灾生产安全事故7 日内）死亡……”之规定，事故发生7 日后因伤重死亡的人员不计入 20 人事故死亡人数之内。

3 鉴定和专家论证等，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和 直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关 责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的 突出问题，提出了事故防范措施建议。 事故调查组认定，沈海高速温岭段“6·13”液化石油气运 输槽罐车爆炸事故是一起液化石油气运输槽罐车超速行经高速 匝道引起侧翻、碰撞、泄出，进而引发爆炸的重大生产安全责 任事故。 一、事故有关情况 （一）事故发生经过和救援情况。 1.事故发生经过。2020年6月13日5时51分，浙CM9535/浙 CF138挂槽罐车从温州昌泰电力燃气有限公司梅屿储备站出发 驶往宁波，11时45分到达宁波百地年液化石油气有限公司，充 装25.36吨液化石油气后于13时02分出发返回温州。16时40分54 秒该车驶入沈海高速公路温州方向温岭西出口匝道，16时41分 16秒半挂车后部开始向右倾斜，16时41分18秒车体完全向右侧 翻，碰擦匝道外侧旋转式防撞护栏并向前滑行，16时41分19秒 罐体与匝道跨线桥混凝土护栏端头发生碰撞，罐体破裂、解体， 牵引车和半挂车分离，其中罐体残片及半挂车呈不同方向飞出， 罐体中的液化石油气迅速泄出、汽化、扩散并蔓延。16时42分 58秒，扩散至沈海高速公路温州往宁波方向跨线立交桥下的石 油气首先发生爆燃，火势向西蔓延，16时43分6秒发生大面积剧 烈爆炸。事故造成重大人员伤亡，附近车辆、道路、周边良山 村部分民房、厂房不同程度损坏。

4 2.事故救援情况。6月13日16时42分许，温岭市110指挥中心 接到群众报警后立即电话告知温岭市应急管理局应急值班中 心。温岭市应急管理局立即启动应急联动预案，组织公安、建 设、交通运输、卫生健康、行政执法、生态环境、供电、消防、 供水等相关应急联动部门及抢险救援专家、队伍迅速赶赴现场， 全力做好现场灭火、伤员救治、现场勘查、交通疏导和秩序维 护等工作。 应急管理部党委书记黄明持续调度指导事故处置工作，孙 华山副部长赶赴现场指导。时任省委书记车俊立即作出批示， 统筹指挥，并赴当地指导工作，主持召开省委常委会对做好事 故处置和安全生产工作作出部署。时任省长袁家军连夜赶赴事 故现场指导抢险救援和伤员救治，对事故善后处理提出具体要 求。时任省委常委、常务副省长冯飞，朱国贤、王昌荣、王双 全、高兴夫、成岳冲、刘小涛等省领导就做好事故处置和善后 工作或赶赴现场或作出指示批示。 按照国务院领导同志批示指示要求，省委、省政府迅速行 动，有力有序组织事故处置。紧急调集14 支专业救援队驰援温 岭，组织危化、建筑等领域专家赶赴现场指导救援。现场救援 共投入大型抢险救援设备30 多台（套），出动各类救援车辆151 辆、医疗救护车38 辆，参与救援人员2660 多人次。自事故发 生起至14 日8 时，14 小时内完成现场搜救。立即成立医疗救治 工作专班，组织630 多名医疗专家和医护人员参与伤员救治。 在做好“分类检伤，集中救治”同时，根据伤势评估，分两批将 22 名危重症伤员及时送到浙医二院救治。同时，台州、温岭两

5 级政府迅速成立家属接待工作专班，对遇难、重伤人员家属落 实专人对接，对房屋受损群众做好临时安置，全力保障群众基 本生活。遇难人员家属已全部签订赔偿协议并及时得到赔付。 该事故善后处理平稳有序，未引起次生性社会治理问题。 （二）事故车辆驾驶人情况。 1.谢志高，男，汉族，1988年5月26日出生，湖南省辰溪县 人，系事发时浙CM9535/浙CF138挂车辆驾驶人。2007年12月27 日初次领取E驾驶证，2018年3月22日增加A2准驾车型，驾驶证 有效期至2023年12月27日，准驾车型：A2、E（牵引车、普通 两轮摩托车）。道路危险货物运输驾驶员从业资格证有效期为 2019年2月1日至2024年1月7日，道路危险货物运输押运人员从 业资格证有效期为2018年1月10日至2024年1月9日。 2.熊浩，男，汉族，1985年1月3日出生，河南省罗山县人， 系事发时浙CM9535/浙CF138挂车辆押运员。2008年4月7日初次 取得E驾驶证，2019年4月12日增加A2准驾车型，驾驶证有效期 至2024年4月7日，准驾车型：A2、E（牵引车、普通两轮摩托 车）。道路危险货物运输驾驶员从业资格证有效期为2019年2月 1日至2024年1月7日，道路危险货物运输押运人员从业资格证有 效期为2016年6月16日至2022年6月16日。 谢志高和熊浩均在事故中死亡，经调查，两人驾驶证和从 业资格证申领符合相关规定，状态正常。 （三）事发当日车辆驾驶情况。 经综合分析事故车辆行驶记录仪、车载视频和高速卡口监 控等信息，事发当日谢志高和熊浩轮换驾驶车辆。6月13日5时

6 51分事故槽罐车从温州昌泰电力燃气有限公司出发，11时45分 到达宁波百地年液化石油气有限公司，经查证6时02分至8时33 分由熊浩驾驶，9时05分至11时19分由谢志高驾驶；13时02分从 宁波百地年液化石油气有限公司出发至16时41分发生事故，历 时3小时39分，经查证13时26分至15时42分由熊浩驾驶，15时52 分开始至事故发生由谢志高驾驶。谢志高和熊浩事发当日持续 驾驶时间均未超过4小时，且累计时间均未超过8小时。 经两家司法鉴定中心检测鉴定，事发时牵引车变速器处于 第十前进档位，车辆在发生侧翻前行驶速度分别为52.37～54.80 公里/小时、52～57公里/小时。事发路段限速为30公里/小时， 事故车辆为超速驾驶状态。 （四）事故车辆及罐体情况。 1.车辆情况。浙CM9535/浙CF138挂液化石油气槽罐车由重 型半挂牵引车和重型罐式半挂车组成。浙CM9535重型半挂牵引 车厂牌为东风牌DFH4250A6，核定整备质量8800kg，准牵引质 量40000kg 。浙CF138 挂重型罐式半挂车为程力威牌 CLW9401GYQC，程力专用汽车股份有限公司于2019年3月19日 出厂，整备质量14000kg，核载26000kg，事故发生时实际装载 液化石油气25360kg。半挂牵引车、罐式半挂车于2019年4月16 日在温州市公安局交通警察支队办理注册登记，所有人为瑞安 市瑞阳危险品运输有限公司，车辆使用性质为危险化学品运输， 检验有效期至2021年4月30日。半挂牵引车、罐式半挂车于2019 年4月22日在瑞安市道路运输管理局办理道路运输证，证号分别 为危33081154732号、危33081154733号，换证截止时间均为2022

7 年4月22日。 经核查，罐式半挂车产品出厂质量证明书所载明的技术参 数和配置与工信部公告的产品参数一致。经检测，该车制动系 统部件、转向系统和牵引座总成安全技术状况符合 GB7258—2017《机动车运行安全技术条件》技术要求。轮胎损 坏均为机械性切割损坏，缺气轮胎均为轮辋变形后产生。牵引 座连接板（主挂车连接装置）螺栓呈一次性断裂特征，倾向于 受巨大外力作用所致。经检测中心模拟计算，事故车侧倾稳定 角大于23°，符合国家标准相关要求。 2.罐体情况。事故罐式半挂车罐体容积为61.9m³，内径为 2525mm，设计压力为1.61/-0.1MPa，长度为13230mm，设计温 度为50℃，最大充装量为26000kg，筒体名义厚度10.0mm，封 头名义厚度8.0mm。筒体材料由湖南华菱湘潭钢铁股份有限公 司生产，牌号为Q420R（正火）；封头由宜兴市安达信封头有 限公司生产，材料牌号为Q345R（正火）。浙江省特种设备科 学研究院于2020年3月30日出具定期检验合格报告。 经对事故罐体残骸取样检测，罐体材料实物性能满足相关 要求。 3.液化石油气充装情况。事故槽罐车于6月13日11时58分开 始充装液化石油气（比例为丙烷60%、丁烷40%），12时53分充 装完毕。充装过程中，中控显示管路最高压力为1127kPa；充装 完毕后，罐体压力为1200 kPa。12时59分车辆过磅整车总重48.26 吨，实际充装量为25.36吨。充装未超过设计压力和最大充装量， 半挂车实载质量未超过核载质量，牵引车实际牵引质量未超过

8 核定准牵引质量。 （五）事故单位情况。 瑞安市瑞阳危险品运输有限公司（以下简称瑞阳运输公司） 成立于2003年3月5日，由瑞安市中源液化气有限公司（占股 30.25%）、瑞安市液化气有限公司（占股19.32%）、瑞安市燃 料有限公司（占股18.49%）、瑞安市仙马液化气有限公司（占 股15.97%）、瑞安市鑫龙液化气有限公司（占股15.97%）共同 出资组建，法定代表人叶岩福。经营范围为“货运：普通货运、 经营性危险货物运输（2.1项，剧毒化学品除外）<专运液化石 油气>”。道路运输经营许可证有效期至2021年7月4日。该公司 现有半挂牵引车9辆，罐式半挂车10辆，其它液化气瓶配送车45 辆，现有驾驶员49名，押运员30名，公司管理人员4名（1名为 兼职）。 （六）事故道路情况。 事故发生地位于沈海高速公路浙江温岭段温州方向温岭西 出口C 匝道与环形A 匝道衔接路段，对应主线起讫桩号为 1666K+500 至1666K+900。事发路段道路和交通安全设施等于 1995 年8 月由浙江省交通设计院设计，9 月开工建设，1997 年 12 月投入运行。2013 年该路段业主单位台州市高速公路集团股 份有限公司对辖区高速公路进行交通设施安全等级提升改造， 事故匝道弯道处改装旋转式防撞护栏。2013 年7 月西安长安大 学工程设计研究院有限公司完成改造设计，2014 年4 月台州市 路马交通安全设施有限公司开始施工建设，台州市公路水运工 程监理咨询有限公司负责施工监理。经检测鉴定，事故地点旋

9 转式防撞护栏与跨线桥混凝土护栏未进行搭接过渡施工，不符 合设计文件和标准规范相关要求，其他数据指标均符合要求。 经核查，该提升改造工程未竣工验收。 事故匝道右侧路基由主线往收费站方向，距匝道入口2.8 米处设有匝道60 公里/小时限速标志，26.4 米处设有匝道翻车事 故易发限速60 公里/小时提示标志，146.4 米处设有上坡急弯30 公里/小时限速标志，226.4 米处设有急弯减速标志，240.2 米处 开始至跨线桥混凝土护栏端头装有128.9 米长旋转式防撞护栏。 在旋转式防撞护栏开始处设有30 公里/小时限速标志，在弯道处 连续设置10 块左转弯线形导向标志，在旋转式防撞护栏尾段设 有20 公里/小时限速标志，在匝道路肩内设有柔性警示柱。 （七）相关涉事单位情况。 1.罐式半挂车生产企业。湖北程力专用汽车股份有限公司 （以下简称程力公司），成立于2004年9月16日，法定代表人程 阿罗。经营范围包括专用汽车、轻型汽车（不含小轿车）、低 速货车、随车起重机及汽车零部件的制造、销售；金属罐体（含 A2、C2、C3压力容器）、塑料罐体、化工防腐设备的制造、销 售等。 2.罐体检验机构。浙江省特种设备科学研究院（原浙江省特 种设备检验研究院），主要承担锅炉、压力容器（含气瓶）、 压力管道、电梯、起重机械等特种设备及安全部件的监督检验、 定期检验。具有国家市场监督管理总局颁发的特种设备检验检 测机构核准证（综合检验机构甲类），具备汽车罐车定期检验 资质（RD7），有效期从2018年9月21日至2022年9月27日。

10 3.液化石油气供货单位。宁波百地年液化石油气有限公司 （中外合资），成立于1997年12月3日，注册资本8.6亿元人民币。 该公司原名为宁波华东BP液化石油气有限公司，于2009年8月被 东华能源收购。《危险化学品经营许可证》编号为甬M安经 （2018）0010，许可经营范围为正丁烷、液化石油气（仅用于 工业原料）、丙烯、丙烷；《移动式压力容器充装许可证》编 号为TS9233010-2020。 4.液化石油气采购单位。温州昌泰电力燃气有限公司，成立 于2000年11月7日，法定代表人叶岩福（瑞阳运输公司法定代表 人）。事故车辆装载的液化石油气运往该公司所属梅屿储配站， 该站位于温州市瓯海区郭溪街道梅屿村，总储存量为232立方， 每天灌装量为30吨左右。事故车辆主要为该公司提供液化石油 气运输服务。 5.瑞阳运输公司动态监控平台服务营运商。温州七星科技有 限公司，成立于2013年12月6日，法定代表人杨翔，经营范围为 车载卫星定位系统设备安装、维护及技术服务等。2015年9月17 日，原浙江省道路运输管理局对该公司的浙江省道路运输车辆 卫星定位系统平台服务商备案申请作出准予备案。 6.瑞阳运输公司安全生产标准化评价机构。温州市道路危险 货物运输行业协会，2014年9月取得温州市交通运输局颁发的交 通运输企业安全生产标准化考评机构三级证书资质。2018年10 月9日，向瑞阳运输公司发放安全生产标准化三级达标证书。 2019年9月24日，对瑞阳运输公司安全生产标准化年度核查时给 予合格评价。 7.事故匝道交通设施安全等级提升业主单位。浙江台州高

11 速公路集团股份有限公司，成立于1993年12月8日，法定代表人 陈文波，经营范围为高速公路投资、收费和养护等。 8.事故匝道交通设施安全等级提升施工单位。台州市路马 交通安全设施有限公司，成立于2002年2月6日，系浙江省台州 市交通工程公司（台州市交通投资集团有限公司全资子公司） 全资子公司，法定代表人李华胜，主要经营范围为交通安全设 施工程施工。 9.事故匝道交通设施安全等级提升监理单位。台州市公路 水运工程监理咨询有限公司，成立于1997年10月28日，台州市 交通投资集团有限公司下属子公司，法定代表人郭伶，主要经 营范围为公路、水运工程、市政工程、土木工程建筑监理、咨 询、试验检测服务等。 二、事故直接原因 事故调查组通过深入调查和综合分析，认定事故的直接原 因是：谢志高驾驶车辆从限速60 公里/小时路段行驶至限速30 公里/小时的弯道路段时，未及时采取减速措施导致车辆发生侧 翻，罐体前封头与跨线桥混凝土护栏端头猛烈撞击，形成破口， 在冲击力和罐内压力的作用下快速撕裂、解体，罐体内液化石 油气迅速泄出、汽化、扩散，遇过往机动车产生的火花爆燃， 最后发生蒸汽云爆炸。 事故调查组通过对事故现场进行勘查取样、检测鉴定，排 除因车辆故障可能导致侧翻的因素；排除因罐体材料实际性能 不满足要求可能导致罐体撕裂、解体的因素。 事故调查组通过对驾驶人员调查取证、司法鉴定，排除无

12 证驾驶、酒驾、毒驾等因素。 事故调查组组织专家对事故所处路段旋转式防撞护栏与跨 线桥混凝土护栏未进行搭接施工对事故的影响进行了论证，可 以认定：旋转式防撞护栏未按设计施工不符合相关技术标准要 求，是事故的间接原因。 三、事故相关单位主要问题 瑞安市瑞阳危险品运输有限公司及叶岩福等主要负责人无 视国家有关危化品运输的法律法规，未落实GPS动态监管、安 全教育管理、电子路单如实上传等安全生产主体责任，存在车 辆挂靠经营等违规行为，是事故发生的主要原因。GPS监管平 台运营服务商违规帮助瑞阳运输公司逃避GPS监管、电子路单 上传主体责任，行业协会未如实开展安全生产标准化建设等级 评定，事故匝道提升改造工程业主、施工、监理单位在防撞护 栏施工过程中未履行各自职责，是事故发生的重要原因。 （一）瑞安市瑞阳危险品运输有限公司。 1.未落实安全管理主体责任。违反《安全生产法》第二十 一条第一款、第二十四条第一、二款、《浙江省安全生产条例》 第十一条规定，未按规定配备安全管理人员，企业负责人不具 备安全员资格证。违反《安全生产法》第二十条规定，2018年 以来安全管理经费未按规定使用，2019年安全管理经费未及时 提取。违反《道路危险货物运输管理规定》第四十六条规定， 应急预案内容不完善，未定期组织应急救援演练。违反《道路 危险货物运输管理规定》第四十五条规定，未严格实施从业人 员教育培训制度。

13 2.未落实GPS动态监控主体责任。违反《道路运输车辆动态 监督管理办法》第二十一条、第二十二条第一款规定，未按规 定配备专职监控人员，通过签订虚假合同逃避GPS动态监控主 体责任。违反《道路运输车辆动态监督管理办法》第二十五条 第一款、第二十六条、《道路危险货物运输管理规定》第四十 六条第一款规定，未执行GPS动态监管制度，长期对动态监控 中发现的驾驶员违规行为放任不管，导致驾驶员违规行为得不 到有效遏制。 3.违规委托填报电子路单。违反《危险货物道路运输安全 管理办法》第二十四条第一款、第二十五条规定，将电子路单 委托给温州七星科技有限公司代为制作且未履行监督主体责 任，导致电子路单虚假填报。 4.车辆违规挂靠经营。事故槽罐车登记所有人为瑞阳运输 公司，但实际由温州昌泰电力燃气有限公司出资购买，主要为 昌泰公司承担液化石油气运输服务，且驾驶人员、押运员工资、 社保也由昌泰公司承担，存在昌泰公司车辆挂靠瑞阳运输公司 运营的行为。 （二）温州七星科技有限公司。 1.违规承接电子路单上传服务。违规以合同形式接受瑞阳 运输公司委托的电子路单上传服务，且未认真核实路单真实信 息，按照事先设定的格式信息机械录入电子路单，导致电子路 单信息与实际运输信息不符。 2.帮助逃避动态监管责任。与瑞阳运输公司签订虚假动态 监控服务协议，帮助瑞阳运输公司逃避GPS动态监控主体责任。

14 （三）温州市道路危险货物运输行业协会。 未如实开展安全生产标准化建设等级评定。2018年对瑞阳 运输公司开展安全生产标准化建设等级评定时，违反《交通运 输企业安全生产标准化建设评价管理办法》第三十七条规定， 未对瑞阳运输公司提交的企业安全生产标准化建设初次评价申 请材料的完整性和符合性认真核查，没有发现瑞阳运输公司企 业安全生产标准化建设自评报告存在弄虚作假的情况；违反《交 通运输企业安全生产标准化建设评价管理办法》第三十九条规 定，未严格开展现场评价工作，没有发现瑞阳运输公司专职安 全人员、监控人员配备不符合规定的情况，在瑞阳运输公司不 符合条件的情况下发放安全生产标准化建设三级等级证明。 2019年对瑞阳运输公司安全生产标准化建设年度核查时，未按 照《交通运输企业安全生产标准化建设评价管理办法》第五十 二条规定，未对瑞阳运输公司企业年度自评报告认真核查，没 有发现自评报告内容存在不实情况，违规将年度核查评定为合 格。对瑞阳运输公司虚假的安全生产标准化建设评价影响了交 通运输管理部门对瑞阳运输公司的差异化监管。 （四）浙江台州高速公路集团股份有限公司。 未履行业主监管责任，对事故所处路段旋转式防撞护栏与 跨线桥混凝土护栏搭接施工不符合标准规范和设计文件的问题 失管，未组织竣工验收。 （五）台州市路马交通安全设施有限公司。 未按标准规范和设计文件对事故所处路段旋转式防撞护栏 与跨线桥混凝土护栏进行搭接施工，也未按基本建设程序进行

15 变更申请。 （六）台州市公路水运工程监理咨询有限公司。 未履行监理职责，对事故地点所处路段旋转式防撞护栏与 跨线桥混凝土护栏未按标准规范和设计文件进行搭接施工的问 题失察、失管。 四、地方有关部门主要问题 交通运输主管部门作为危险货物道路运输负有安全监督管 理职责的部门，未严格执行《危险货物道路运输安全管理办法》 第五十二条规定，履行危险货物道路运输经营许可证核发，危 险货物运输车辆GPS动态监控工作考核和危险货物运输企业日 常安全监督检查等职责不力。公安机关未严格执行《危险货物 道路运输安全管理办法》第五十二条第三项规定，履行危险货 物运输车辆通行秩序管理职责不力。公路管理部门未严格执行 《浙江省高速公路养护管理若干规定（试行）》第三条规定， 履行事故道路养护施工监管职责不力。 （一）交通运输主管部门。 1.瑞安市道路运输管理局。（1）未严格履行企业安全管理 监管职责。对瑞阳运输公司未按规定配备专职安全生产管理人 员的违规行为失察；对瑞阳公司未按规定提取、使用安全生产 专项经费，未认真开展驾驶员、押运员安全教育，未按规定开 展应急演练，未对驾驶员违法驾驶行为严格处理等问题监管不 力。（2）未认真履行GPS动态监控监管职责。未严格执行《道 路运输条例》第七条第二、三款规定，在负责具体实施瑞安市 道路运输管理工作中，对瑞阳运输公司未按规定配备专职监控

16 人员，未执行24小时动态监管，未建立监控相关台账等违规行 为监管不力。（3）对瑞阳运输公司未按规定如实制作电子运单 监管不力。 2.瑞安市交通运输局。未严格执行《道路运输条例》第七 条第二、三款、第五十三条规定，组织领导、监督指导本行政 区域内道路危险货物运输管理工作不到位，对瑞安市道路运输 管理局具体实施危险货物道路运输安全监管工作监督管理不 力。组织开展瑞安市交通运输系统危险化学品运输领域安全专 项治理不彻底。 3.温州市公路与运输管理中心（原温州市道路运输管理 局）。（1）换证审批把关不严。未严格执行《浙江省道路运输 证件换证办法（试行）》第五条第一款规定，对道路危险货物 运输经营许可证的审批换证把关不严，在瑞阳运输公司存在未 配备2名专职动态监控人员、企业负责人没有安全资格证、未配 备2名专职安全员等不符合换证条件的情况下同意换发道路危 险货物运输经营许可证。（2）业务指导监督不力。在指导全市 道路运输车辆动态监督管理工作中，对瑞安市道路运输管理局 履行车辆动态监管职责不力失察。（3）安全检查开展不实。开 展全市交通运输行业安全生产大检查时，对瑞阳运输公司存在 安全隐患及相关违规行为未认真排查。 4.温州市交通运输局。对原温州市道路运输管理局道路危 险货物运输经营许可证的审批换证监管不到位；指导督促瑞安 市交通运输局履行危险货物运输安全管理职责不到位；组织开 展节后复工安全生产大检查督查工作不到位，对瑞阳运输公司

17 明显存在的违法、违规行为未认真督查。 （二）公安机关。 1.瑞安市公安局交警大队。未严格执行《危险货物道路运 输安全管理办法》第五十二条、《道路运输车辆动态监督管理 办法》第三十一条规定，开展动态监控记录的交通违法信息查 处工作不到位，对动态监控中记录的驾驶员违法驾驶信息未严 格检查和处理；监督检查瑞阳运输公司交通安全主体责任落实 情况不到位，对驾驶员安全培训教育工作不到位。 2.瑞安市公安局。未认真履行危险货物运输车辆的通行秩序 管理职责，督促指导瑞安市公安局交警大队对危险品运输车辆 动态监管和驾驶员安全教育不到位。 3.温州市公安局交通管理局。对瑞安市公安局交警大队履 行监管职责督促指导不到位。 4.浙江省公安厅高速交警总队台州支队。对高速公路危险 品运输车辆超速行驶的违法行为管理不到位。 （三）公路管理部门。 台州市公路与运输管理中心（原台州市公路管理局）。对 台州市高速公路集团股份有限公司在事故匝道旋转式防撞护栏 提升改造过程中未按设计施工、未及时验收等违规问题监管不 力，对高速公路养护质量监管不到位。 五、地方党委政府主要问题 （一）瑞安市玉海街道办事处。 未严格执行《安全生产法》第八条第三款规定，对辖区危 险货物道路运输企业日常安全监管不到位，开展安全生产检查

18 工作不深入。 （二）瑞安市政府。 未牢固树立安全发展理念，安全生产责任制落实不到位； 未严格执行《安全生产法》第八条第二款规定，未有效督促瑞 安市交通运输局、公安局等部门开展道路交通运输安全监管工 作。 （三）瑞安市委。 未认真贯彻落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要 求，领导和组织推动履行安全生产监管责任不到位。 六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 （一）司法机关已采取措施人员。 1.叶岩福，系瑞阳运输公司法定代表人。2020年6月15日被 刑事拘留，现以涉嫌重大责任事故罪被依法逮捕。 2.叶岩和，系瑞阳运输公司经理（主管安全生产），2020 年6月15日被刑事拘留，现以涉嫌重大责任事故罪被依法逮捕。 3.赵磊，系瑞阳运输公司安全员（兼车辆动态系统监控员）。 2020年6月15日被刑事拘留，现以涉嫌重大责任事故罪被依法监 视居住。 4.郑兴，系瑞阳运输公司车队长。2020年6月15日被刑事拘 留，现以涉嫌重大责任事故罪被依法监视居住。 5.蔡宇翔，系浙江瑞源燃气集团有限公司特种设备安全员。 2020年6月15日被刑事拘留，现以涉嫌重大责任事故罪被依法监 视居住。 6.杨翔，系温州七星科技有限公司法定代表人。2020年6月 18日被刑事拘留，现以涉嫌重大责任事故罪被依法监视居住。

19 7.陈勤义，系瑞安市开源管道燃气有限公司总经理、浙江瑞 源燃气集团公司副总经理。2020年6月18日被刑事拘留，现以涉 嫌重大责任事故罪被依法监视居住。 （二）对有关公职人员问责处理。 对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门等 公职人员在履职方面存在的问题，浙江省纪委省监委依规依纪 依法组织开展审查调查，对30 名责任人员作出问责处理。 1.麻胜聪，瑞安市委书记，给予党内警告处分。 2.秦肖，瑞安市委副书记、市长，给予政务记过处分。 3.张榜桃，瑞安市委常委、常务副市长，给予政务记大过处 分。 4.沈林海，瑞安市玉海街道党工委副书记、办事处主任，给 予政务记大过处分。 5.董庆华，永嘉县人大常委会党组书记、主任（温州市交通 运输局原党委书记、局长），给予政务记过处分。 6.王航宇，温州市公路与运输管理中心党委书记、主任，给 予政务记大过处分。 7.陈代庆，温州市公路与运输管理中心党委委员、副主任（温 州市道路运输管理局原党委委员、副局长），给予党内严重警 告处分。 8.徐明秋，温州市交通运输综合行政执法队退休干部（温州 市道路运输管理局原货运物流处处长），给予党内严重警告处

20 分。 9.张宪达，温州市公路与运输管理中心货运物流处处长，给 予党内严重警告、政务降级处分。 10.丁良才，瑞安市交通运输局党委书记、局长，给予政务 记大过处分。 11.欧阳世国，瑞安市交通运输局党委委员、副局长，给予 政务记大过处分。 12.林克荣，瑞安市交通运输局党委委员、交通运输综合行 政执法队队长，给予党内严重警告处分、免职处理。 13.林伟哲，瑞安市交通运输局交通运输综合行政执法队工 作人员（时任瑞安市道路运输管理局党总支委员、副局长）， 给予党内严重警告、政务降级处分。 14.金林微，瑞安市交通运输局交通运输综合行政执法队工 作人员（时任瑞安市道路运输管理局党总支委员、稽安科科长）， 给予党内严重警告、政务撤职处分。 15.毛小华，瑞安市交通运输局交通运输综合行政执法队工 作人员（时任瑞安市道路运输管理局货运物流管理科科长）， 给予政务撤职处分。 16.袁国清，台州市红十字会党组书记、常务副会长（台州 市交通运输局党委委员，台州市公路管理局原党委书记、局长）， 给予政务警告处分。 17.冯顺剑，台州市公路与运输管理中心保留副局级待遇干

21 部（台州市公路管理局原公路养护专项工程质量安全监督组组 长），给予政务记大过处分。 18.童桂正，台州市公路与运输管理中心副高级工程师（台 州市公路管理局原副局长），给予政务记过处分。 19.王辛微，浙江省公安厅高速交警总队台州支队队长，给 予记大过处分。 20.沈汝宽，浙江省公安厅高速交警总队台州支队副队长， 给予党内严重警告、记大过处分。 21.朱晖，浙江省公安厅高速交警总队台州支队三大队党支 部书记、队长，给予撤销党内职务、撤职处分。 22.徐志宏，温州市公安局党委委员、副局长（时任温州市 公安局党委委员、公安交管局局长），给予政务警告处分。 23.王小甫，瑞安市委常委、市公安局局长，给予政务记过 处分。 24.叶挺辉，瑞安市公安局党委委员、交警大队队长，给予 党内严重警告、政务记过处分。 25.贾剑标，瑞安市公安局交警大队副队长，给予党内严重 警告、政务降级处分。 26.陈盛近，瑞安市公安局交警大队玉海中队党支部组织委 员、副中队长，给予撤销党内职务、政务撤职处分。 27.谢文君，台州市政协社会法制和民族宗教委主任（浙江 台州高速公路集团股份有限公司原党委书记、总经理、董事长），

22 给予党内严重警告处分。 28.郭伶，台州市公路水运工程监理咨询有限公司总经理， 给予党内严重警告处分。 29.于群智，台州市公路应急保障站副高级工程师（台州市 路马交通安全设施有限公司原经理），给予党内严重警告、政 务撤职处分。 30.周志威，浙江台州高速公路集团股份有限公司原党委委 员、副总经理、工程养护总监，因存在其他严重违纪违法并涉 嫌职务犯罪行为，于2020 年7 月被开除党籍、开除公职，不再 给予纪律处分。 （三）对有关单位处罚及问责建议。 1.建议依法作出行政处罚的单位。 （1）交通运输部门依法对瑞阳运输公司作出行政处罚。 （2）交通运输部门依法对温州七星科技有限公司作出行政 处罚。 （3）交通运输部门依法对事故道路交通设施安全等级提升 改造工程相关企业作出行政处罚。 （4）交通运输部门依法对温州市道路危险货物运输行业协 会作出行政处罚。 2.建议依法依规作出问责的单位。 （1）责成温州市政府向省政府作出深刻检查，并抄报省监 委，省应急管理厅。 （2）责成瑞安市委、市政府向温州市委、市政府作出深刻 检查。

23 （四）需要移送处理的有关问题。 事故调查中重点对事故罐体质量、半挂车体质量、罐式半 挂车运行稳定性进行了调查，虽未查证罐体和半挂车存在直接 导致事故发生的质量问题，但发现程力公司存在违规获取机动 车产品许可准入、罐体制造未执行新标准、为获取罐车压力容 器监检证书虚构合同等问题。鉴于这些问题不是导致事故发生 的原因，不影响事故原因、事故性质、事故责任的认定，因此， 按照属地管辖原则，将上述问题线索移送程力公司所在地湖北 省有关部门依法处理。 七、事故防范和整改措施建议 针对事故暴露的问题，为深刻汲取事故教训，举一反三， 有效防范和坚决遏制类似事故发生，提出以下建议措施。 （一）牢固树立安全发展理念。党委政府要强化红线意识。 各地党委政府特别是温州市、瑞安市要深刻吸取事故惨痛教训， 始终坚持人民至上、生命至上，牢固树立安全发展理念；始终 坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”这条红线，坚决落实安全 生产责任制，层层压实党政领导责任，真正做到“党政同责、 一岗双责、齐抓共管、失职追责”。监管部门要强化监管意识。 按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须 管安全”的原则，拧紧行业部门安全生产责任链条，特别是交通 运输、公安交管等部门要强化对危化品道路运输的部门监管， 紧盯薄弱环节，分析研判安全风险，采取有效防控措施，严厉 打击运输违法违规行为，坚决做到重大风险隐患一抓到底、彻 底解决，严防失管漏管引发事故。运输企业要强化责任意识。 要健全并执行安全生产管理制度，深入开展风险隐患治理；要

24 坚决落实“谁辨识风险、谁控制风险、谁对风险后果负责”的主 体责任，把风险管理贯穿全员全过程全方位。 （二）在危化品全生命周期安全整治中全力做好运输环节 的标本兼治。深入开展危化品全生命周期安全整治。各地各部 门要按照省安委会2020 年8 月14 日的部署，聚焦突出问题和 薄弱环节，强化全链条、全生命周期安全监管，结合危化品和 危险废物等领域专项整治三年行动，扎实推进危化品全生命周 期安全整治。在生产环节重点推进城镇人口密集区危化品生产 企业搬迁改造；在储存环节对涉及硝酸铵、硝酸胍、氯酸铵等 爆炸危险性化学品企业开展全覆盖的检查整治，所有储存场所 完成定量风险评估；在使用环节实施分类管理，重点使用企业 落实安全评价和整改确认，一般使用企业加强安全管理，切实 消除易造成群死群伤的安全隐患；在处置环节建立危险废物全 过程监管体系，形成危险废物重大案件部门联动、区域协作、 会商督办机制。持续抓好危化品运输安全“铁拳整治”专项行动。 各地各有关部门要按照2020 年6 月28 日省委办公厅、省政府 办公厅印发《关于开展危险化学品运输专项整治工作的通知》 要求，紧盯“人、车、路、企业”等要素，切实消除安全隐患， 坚决遏制事故多发易发势头。要严把企业准入关，深化危化品 运输企业分级评定工作，根据评定等级实施分类管理，2021 年 6 月前对已完成的不符合准入条件企业的全面清理工作开展“回 头督查”。要严格违法处罚关，严厉查处运输企业在动态监控、 安全管理人员配备、安全制度落实等方面违反安全生产法律、 法规的行为；严厉查处运输车辆交通违法行为，通过逢车必查、 监控必查，及时发现并查处交通违法行为；严厉处罚承运、托

25 运、装卸危化品违法行为，严格执行充装环节“五必查”规定， 落实风险源头管控。要严肃“挂靠”危化品运输车辆清理关，按 照“五统一”（统一产权关系、统一劳动关系、统一运输组织、 统一财务管理、统一管理责任）标准完成所有挂靠经营车辆清 理。要规范“两外”（浙江籍车辆长期在外驻点经营、外省籍车 辆在浙经营）危化品运输车辆管控关，从2021 年起，杜绝浙江 籍车辆长期在外驻点经营，禁止未办理备案或进浙登记的外省 籍车辆进入浙江市场。注重行业安全发展长效机制建设。聚焦 从根本上解决危化品运输安全基础性、源头性、瓶颈性重大问 题，加快推进行业安全发展长效机制建设，不断提升防范化解 重大安全风险能力。要实施“扶优做强”工程，按照“控总量、育 龙头、促转型、清挂靠、严准入、强规范”的要求，加快推动危 化品运输企业安全转型；到2022 年底，全省危化品运输企业总 量力争减少10%以上。要实施“专区、专线、专点”管理，科学 统筹和规划“专区”危化品运输物流结构，科学设置危化品运输 “专线”，配套完善危化品运输“专点”设施，切实保障全省危化品 物流大通道安全；2021 年6 月底前设有“专区”的县域全部建设 危化品运输车辆专用停车场，2021 年底前完成200 处危化品运 输重点路段安全设施改造提升、高速公路配套危化品运输车辆 专用停车位增加20%以上。要实施“人、车、罐”安全提升工程， 全面提升从业人员素质、车辆安全措施、罐体安全技术条件， 有效消除危化品运输重大安全风险；2021 年6 月底前完成特别 管控危化品运输车辆操作箱的加固改造，2021 年底前完成全部 危化品运输车辆改造。要加快推进“一码、一图、一网”建设， 建立覆盖全省以及进浙经营的外省籍危化品运输从业人员“安

26 全码”，依托风险“一张图”动态研判危化品运输线路、运输企业、 装卸作业的风险，构建危化品运输全过程跟踪和信息监控“一张 网”，实现危化品运输风险精密智控。 （三）继续强化企业安全生产主体责任落实。严格执行安 全生产相关规定。危化品运输企业要严格执行安全生产相关法 律、法规，按要求配备安全管理人员、监控管理人员，建立安 全管理机构，健全安全管理制度，形成符合要求的安全生产管 理体系，进一步夯实安全生产基础。严格落实风险管控责任。 健全完善隐患排查治理体系，全面排查、及时治理、消除事故 隐患，实施闭环管理；全面实施危化品运输企业安全风险研判 与承诺公告制度，切实加强危化品运输全过程安全管理。切实 加强车辆安全管理。严格执行标准规范，按要求配备专职监控 人员，实时分析、及时纠正处理车辆超速行驶、疲劳驾驶等违 法行为以及擅离规定线路、非正常行车等行为；严格按照规定 采购合格运输车辆，定期做好日常检查和维护保养，始终保持 营运车辆技术状况良好。全面提升企业从业人员安全素养。切 实加强从业人员的安全培训、教育和管理工作，着力提升企业 员工法制意识、安全意识和安全技能，新招从业人员必须经培 训合格后方能上岗。 （四）全面提升危化品运输协同监管能力。严格依照《危 险货物道路运输安全管理办法》规定的六部门监管职责，落实 危化品运输全过程监督。各级安委办要通过统筹协调、指导督 促、监督检查、巡查考核等方式，推动有关部门严格落实危险 化学品各环节安全生产监管责任。交通运输部门要严格按照规 定审查核发危险货物道路运输经营许可证，加强对全省道路危

27 险货物运输企业动态监控的监督与考核，加密入企检查频次、 加大执法力度，对全省道路危货运输问题企业实施最严格的治 理整顿。要严格落实安全生产责任事故追究，建立运力发展与 安全生产挂钩等制度，全力遏制事故多发频发态势。要进一步 优化危化品道路运输协同监管和线上线下联合执法，提升信息 跨部门、跨层级动态共享能力；贯通各部门检查执法信息，与 企业、车辆、从业人员等资质挂钩，推动联合信用惩戒。公安 交管部门要严格按照规定审查核发剧毒化学品、民用爆炸物品、 烟花爆竹道路运输许可证和放射性物品运输许可证明或者文 件，加强对危险货物运输车辆的通行秩序管理，加大对超速、 超载、超限、疲劳驾驶等违法行为的管控力度。到2021年6月实 现危化品运输重点道路和高速匝道出口视频监控和超速抓拍。 全面细致排查“两客一危”运输企业，确保不漏一家企业、不漏 一辆车辆、不漏一处危险路段、不漏一个驾驶员，坚决消除各 类风险隐患。应急管理、建设部门依法依规督促危化品企业， 燃气储配站等企业建立危化品、燃气充装管理制度和操作规程， 严格落实充装“五必查”“五不充”。市场监管部门要督促检测检 验单位按照相关法规标准对危险货物运输车辆罐体进行严格检 测检验。同时，加快建立健全监管信息共享机制、联合执法机 制、联合惩戒机制等，全面推进危化品运输领域协同监管。进 一步完善交通运输、公安等部门建立的企业、道路运输安全常 态化联合执法检查机制，从2021年起，加大对危化品运输违法 违规行为的联合执法惩戒力度。加快构建“大数据+网格化+全链 条”监管体系，迭代升级危化品风险防控大数据平台物流管控子 系统，实现省内重点化工园区和重点生产源头企业与物流管控

28 子系统的互联互通，2021年6月底前实现省市县三级公安、交通 运输、应急管理、市场监管、消防救援等部门（机构）危化品 监管全链条信息共享。公安、交通运输要会同司法等部门联合 攻关，从2021年起，逐步将车辆监控系统和卫星定位装置收集、 固定的运输车辆道路交通安全违法行为信息作为公安部门行政 处罚依据。 （五）加快制修订相关地方法规和标准。各地要加强地方 立法立标工作，健全危化品安全法规标准体系，依法严格查处 违法违规行为。推进修订法规。省级有关部门要抓紧梳理现行 安全生产法规，推进危化品安全生产相关条例、规定修订，提 高处罚标准，强化法治措施。2021年底前提请省人大常委会修 订《浙江省道路运输条例》，提出浙江特色的道路危险货物运 输管理相关要求。健全配套文件。2021年3月前出台并实施《浙 江省危险货物道路运输安全管理办法》，从车辆、道路、人员、 企业、检验检测、监管体系、管理机制等方面提出加强管理的 规定，推动建立在浙运营的危化品运输车辆长效安全管理机制。 进一步优化危化品运输企业安全等级动态评价办法，健全评价 指标体系和分级标准，有效实施差别化监管，探索精准管控机 制。提高行业安全标准。市场监管部门要结合本次事故和收集 的罐体安全事故情况，全面收集全国罐车制造企业名录、危险 品分类目录、罐车罐体相关标准、罐车事故数据、罐车检验数 据等材料，牵头重点研究提高罐车罐体相关质量和安全标准， 积极推动国家相关部委修改完善国家标准和相关检验技术规 范，提升本质安全水平。 （六）推动危化品运输安全社会共治。强化宣传引导、保

29 险服务、信用管理、协作自治等机制建设，加大工作力度，完 善危化品运输安全社会共治体系。加强宣传引导。加大对危化 品运输安全宣传力度，拓展媒体宣传渠道，营造浓厚氛围，提 升全民安全素养和意识；注重对重大隐患举报奖励制度的宣传 和执行，鼓励社会群众举报重大事故隐患和安全生产违法行为。 推广“保险+安全管理”。发挥保险公司服务职能，促使保险企业 会同动态监控营运商负责危化品运输车辆第三方动态监控工 作，2021年底前实现其他危化品运输车辆全覆盖。健全信用管 理机制。对安全条件不达标、违法违规行为较多、安全教育学 习不到位的企业、车辆、人员纳入安全“失信名单”，在运力限 制、充装限制、行业执业等方面采取惩罚措施，直至吊销相应 许可。强化社会自治机制。推动设有化工园区和危化品进出口 港区的县域建立危化品运输行业安全协作社会组织，积极发挥 政策咨询、技术研究、教育宣传等作用，提升行业自治能力。

FD09614 ｜ 2020_河北宏泰环保工程有限公司2020.9.27火灾事故.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2020 ｜ 地域：河北 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;焊接/动火 ｜ 来源格式：md

河北宏泰环保工程有限公司“2020.9.27”火灾事故调查报告

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河北宏泰环保工程有限公司“2020.9.27”火灾事故调查报告

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信息来源：嘉峪关市应急管理局

2020年9月27日11时20分许，河北宏泰环保工程有限公司在甘肃酒钢集团宏兴钢铁股份有限公司选烧厂一选4号竖炉麻石除尘器内进行防腐作业过程中发生一起火灾事故，造成2人死亡。

根据《安全生产法》《消防法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，市政府成立了由市应急管理局局长王晶同志任组长，市应急管理局、市纪委监委、市公安局、市消防救援支队、市总工会以及市政府有关人员组成的市政府河北宏泰环保工程有限公司“2020·9·27”火灾事故调查组（以下简称事故调查组），对该起事故进行全面调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和相关责任人的处理建议以及防范同类事故发生的整改建议。现将有关情况报告如下：

一、事故有关情况

（一）河北宏泰环保工程有限公司

河北宏泰环保工程有限公司成立于2010年3月15日，统一社会信用代码：91***********3D，住所地为曲阳县*，法定代表人田，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本陆仟柒佰捌拾捌万元，经营范围：脱硫、脱硝、除尘设备设计、研发、加工、销售及安装；环保工程、机电设备安装工程、防腐保温工程、园林绿化工程施工；污水处理设备制造、销售及安装；石、木雕塑品，石材加工、销售及安装；金属雕塑品销售及安装（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

河北宏泰环保工程有限公司具有建筑业企业资质证书，证书编号为D213061013，有效期2022年1月5日，资质类别及等级为建筑工程施工总承包贰级、建筑机电安装工程专业承包贰级、钢结构工程专业承包贰级、环保工程专业承包贰级、防水防腐保温工程施工总承包贰级。

河北宏泰环保工程有限公司具有安全生产许可证，编号：（翼）JZ安许证字〔2019〕010900-1/2，许可范围：建筑施工，有效期2019年1月19日至2022年1月19日。

（二）甘肃酒钢集团宏兴钢铁股份有限公司选烧厂（以下简称宏兴公司选烧厂）

宏兴公司选烧厂是宏兴公司二级单位，主要负责铁精矿、烧结矿及球团矿的生产；其中铁精矿及生石灰供烧结配料，最终形成烧结矿、球团矿供高炉炼铁。下设安全环保科、党群工作科、生产技术质量科、设备科和工程项目部5个职能部门，设置有竖炉、磁选、浮选、原料、一烧、球团、四烧、焙烧、选别、悬浮焙烧10个生产作业区和选矿保障、烧结保障2个保障作业区，共12个作业区，88个班组。

（三）项目情况

2019年11月，宏兴股份公司选烧厂选矿保障作业区向选烧厂提交了包含4#、9#、15#竖炉麻石除尘器的拆除新建项目（由于麻石除尘器内部腐蚀，影响除尘效果）在内的2020年度外委计划，2019年12月底经厂务会通过，2020年1月，王（选烧厂特种设备主管、兼外委项目的管理）向酒钢电子交易平台提交招投标流程，2月7日开标，采用最低价中标法，最终确定中标单位为河北宏泰环保工程有限公司，2月13日电子交易中心向河北宏泰环保工程有限公司发布中标通知书，2月14日，甘肃酒钢集团宏兴钢铁股份有限公司授权选烧厂厂长陈代表甘肃酒钢集团宏兴钢铁股份有限公司与河北宏泰环保工程有限公司签订承揽合同。项目内容为拆除4#、9#、15#竖炉现有旧文丘里麻石除尘器和附属设施，新建4#、9#、15#竖炉文丘里麻石除尘器（包括除尘器金属外壳及钢结构更新）。主体结构分两部分，其中较矮的部分为文丘里（前置塔），较高的为主筒体。该起事故发生在新建4#麻石除尘器过程中，事发时，砌筑工作已经完成，正在进行外壁包铁皮电焊和内壁防腐作业，其中主筒内壁防腐作业进行至约6米高的位置，包铁皮电焊作业从下至上接近收尾阶段。

（四）现场勘验情况

发生事故的除尘器全名文丘里麻石除尘器，主体结构分两部分，其中较矮的部分为文丘里（前置塔），高6.8米，顶部敞开，底部与较高的主筒体（捕滴筒）连接，捕滴筒高11米，内径1.8米，外径2.2米。西南侧底部有一个宽0.5米，高0.8米的排渣口。距地面高1.2米处与文丘里相连，内部由麻石堆砌，麻石为天然石材花岗岩。麻石缝隙处由耐酸胶水泥砌筑（水泥、环氧树脂、固化剂、稀释剂）。水泥涂层厚2毫米。事故发生后部分水泥涂层脱落，主筒体下部麻石缝隙处燃烧残留物呈黑色，麻石表面呈浅黄色，底部靠排渣口附近麻石表面呈白色变色。上部烟熏痕迹较下部重。主筒体内地面部分有大量黑色燃烧残留物。皮带金属扣未变形变色。皮鞋残余鞋底部分。靠西侧放置一块长1.1米，宽0.6米的木板，边缘有燃烧痕迹，未全部过火。木板上残留一个直径0.2米的红色塑料筒底。

二、事故发生经过、救援和应急处置情况

（一）事故经过

2020年9月27日早上8点上班后，田、韩、周、李、吴、李、王、柳、坚到达4号竖炉除尘器施工现场进行作业前准备工作，项目负责人田安排韩到选烧厂保障作业区点检员处办理了高空作业票、受限空间作业票后，田拿着作业票找到一选作业区作业长进行了审批，办完手续后，安排周、李、吴进入除尘器内涂刷防腐材料（周、李在主筒内作业，吴在副筒内作业），李负责给他们配料（主要成分为环氧树脂、稀释剂、固化剂、水泥），电焊工王和坚到脚手架平台继续给除尘器外壁包铁皮电焊作业，柳负责给他们准备所需的铁皮，韩去9号炉干活，11时9分，电焊工王从脚手架爬下去上厕所，电焊工坚持续进行电焊作业，约11点10分许，吴从副筒内看到主筒进料口处有火苗（与监控显示11点11分除尘器顶部瞬间冒出大量浓烟和火光相符），就顺着脚手架爬到了除尘器外面。

（二）救援及应急处置情况

发生事故后，田和李就近取来灭火器对除尘器排水口部位进行灭火，下面的火扑灭后，李、田、坚、韩四个人拖着水管爬到塔顶进行灭火，大概五分钟后，火被扑灭。随后酒钢消防救援和120急救到达事故现场，酒钢消防在吊车的配合下，于下午15时许，将两名被困人员周和李从主筒内吊出，经确认已无生命体征。

接到事故报告后，市应急管理局、市消防救援支队、市公安局相关负责人第一时间赶到事故现场，开展现场警戒、救援、应急处置和现场勘验等工作。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

该起事故共造成2人死亡。

李，男，57岁，湖南省*，身份证号码：4***********3,2020年9月27日当场死亡。依据嘉峪关市公安司法鉴定所检验报告分析，死因为“吸入大量火场中产生的热空气、烟雾和刺激性气体，引起呼吸困难致窒息而死亡”。

周，男，59岁，湖南省*，身份证号码：4***********4，2020年9月27日当场死亡。依据嘉峪关市公安司法鉴定所检验报告分析，死因为“吸入大量火场中产生的热空气、烟雾和刺激性气体，引起呼吸困难致窒息而死亡”。

（二）直接经济损失情况

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定该起事故造成直接经济损失200万元。

四、事故原因和性质

（一）事故直接原因

河北宏泰环保工程有限公司承揽的甘肃酒钢集团宏兴钢铁股份有限公司选烧厂除尘器拆除新建项目，在施工过程中，现场负责人安排了除尘器内壁涂刷防腐层和外壁包铁皮焊接两项作业交叉进行，未考虑挥发性易燃液体与动火作业的安全防范措施，导致电焊工在接近除尘器顶部的高空电焊作业引发除尘器内因防腐材料挥发而产生的混合气体爆燃。

（二）事故间接原因

1. 河北宏泰环保工程有限公司，承揽该项目的施工方案形同虚设，施工方案中组建了6人管理队伍，但实际工作只有项目经理田**1人在现场进行管理，且制定的安全措施不具有针对性，施工组织缺乏科学严密性，交叉作业过程中未严格落实《电焊机安全操作规程》及动火作业等危险作业相关管理制度。暴露出河北宏泰环保工程有限公司安全生产主体责任不落实，岗位责任制落实不到位，规章制度执行严重不到位，安全管理上还存在盲区，安全管理人员专业性不强，作业人员安全意识不够。

1. 甘肃酒钢集团宏兴钢铁股份有限公司选烧厂，未认真履行项目管理和安全管理责任，对承包单位施工方案和安全措施审核把关不严，作业现场监督检查不到位，未将承包方的安全生产工作纳入本单位统一协调、管理，现场安全管理人员未及时发现并消除现场存在的危险因素，未督促承包方严格落实《危险作业管理办法》。

（三）事故性质

经调查认定，河北宏泰环保工程有限公司“2020·9·27”火灾事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）建议司法机关追究刑事责任人员

1. 田**，河北宏泰环保工程有限公司在甘肃酒钢集团宏兴钢铁股份有限公司选烧厂一选麻石除尘器修复的实际项目负责人，全面负责项目相关的事宜，制定的安全措施不具有针对性，施工组织不合理导致发生事故，违反《安全生产法》第十八条第五项、第二十二条第五项之规定，对该起事故的发生负有主要领导和管理责任，建议由公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。

（二）建议给予行政处罚的人员

1. 田**，河北宏泰环保工程有限公司法人、经理，在本施工项目施工方案中作为项目经理，但未到现场履行项目管理责任，对该起事故的发生负有重要领导责任，违反《安全生产法》第十八条第五项之规定，建议依据《安全生产法》第九十二条第一款之规定对其实施行政处罚。

1. 陈**,甘肃酒钢集团宏兴钢铁股份有限公司选烧厂厂长，安委会主任，安全生产第一责任人，对落实本单位安全生产主体责任全面负责，对承包方安全生产工作监督检查不力，未将承包方的安全生产工作纳入本单位统一协调、管理，对该起事故的发生负有责任，违反《安全生产法》第四十六条第二款之规定，建议依据《安全生产法》第一百条第二款之规定对其实施行政处罚。

1. 杨**，甘肃酒钢集团宏兴钢铁股份有限公司选烧厂副厂长，安委会执行副主任，主管安全生产工作，对承包方安全生产工作监督检查不力，未将承包方的安全生产工作纳入本单位统一协调、管理，违反《安全生产法》第四十六条第二款之规定，建议依据《安全生产法》第一百条第二款之规定对其实施行政处罚。

1. 陈**，甘肃酒钢集团宏兴钢铁股份有限公司选烧厂安全环保科科长，负责监督检查本单位对承包、承租单位安全生产资质、条件的审核工作，督促检查承包、承租单位履行安全生产职责，未将承包方的安全生产工作纳入本单位统一协调、管理，违反《安全生产法》第四十六条第二款之规定，建议依据《安全生产法》第一百条第二款之规定对其实施行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的单位

1. 河北宏泰环保工程有限公司，未认真履行安全生产主体责任，未严格落实动火作业相关管理制度，施工组织和安全措施不具有针对性，违反《安全生产法》第三十八条第一款，对该起事故的发生负有直接责任，建议依据《安全生产法》第一百零九条第一项之规定对其实施行政处罚。

1. 甘肃酒钢集团宏兴钢铁股份有限公司选烧厂，对承包单位施工方案和安全措施审核把关不严，作业现场监督检查不到位，未将承包方的安全生产工作纳入本单位统一协调、管理，对该起事故的发生负有管理责任，违反《安全生产法》第四十六条第二款，建议依据《安全生产法》第一百条第二款之规定对其实施行政处罚。

六、防范和整改措施

（一）深刻吸取事故教训，加强有限空间作业管理。河北宏泰环保工程有限公司要深刻吸取事故教训，严格落实企业主体责任，严格按照规范要求落实作业票管理制度，加强对有限空间作业的管理，认真分析有限空间的有害、危险因素，采取必要的安全措施，确认作业现场环境后进行作业。

（二）积极消除事故隐患，加强交叉作业安全管理。河北宏泰环保工程有限公司要严格按照隐患排查治理制度，强化作业现场的安全管理，特别是涉及高处作业、有限空间作业、动火作业等特殊危险作业的交叉作业安全管理，提高对危险因素的辨识能力，制定具有针对性的施工方案和安全措施，严格按照施工方案和措施进行管理。

（三）摒弃“以包代管”思想，加强承包方的安全管理。宏兴股份公司要严格按照法律法规加强对承包方的管理，严格落实安全生产管理责任，坚决摒弃“以包代管”的思想，将承包方的安全生产工作纳入本单位统一协调、管理，对承包单位及其项目部的管理完全纳入本单位的安全管理体系，加强承包方施工全过程的安全管理。

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FD09615 ｜ 2020_河池市人民政府关于南丹县城关贸易市场4·12火灾事故调查报告批复.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2020 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所：商场/市场 ｜ 起火原因：纵火 ｜ 来源格式：md

河池市人民政府关于对《南丹县城关贸易市场“4·12”火灾事故调查报告》的批复

索  引 号： 114527000080451153/2020-1216948

主题分类： 安全生产监管;其他

发文单位： 河池市人民政府

成文日期： 2020年07月20日

标　　题：

河池市人民政府关于对《南丹县城关贸易市场“4·12”火灾事故调查报告》的批复（河政函〔2020〕72号）

发文字号： 河政函〔2020〕72号

2020年07月25日

效力状态： 有效

河池市人民政府关于对《南丹县城关贸易市场“4·12”火灾事故调查报告》的批复（河政函〔2020〕72号）

2020-07-25 10:00 河池市人民政府

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南丹县人民政府，市纪委监委，市应急管理局、公安局、消防救援支队、总工会、市场监管局、住房城乡建设局：

《河池市应急管理局关于对〈南丹县城关贸易市场“4•12”火灾事故调查报告〉予以批复的请示》（河应急报〔2020〕51号）收悉。经审查，事故调查组能严格按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的规定，查明事故经过、原因，认定事故性质和责任，提出对有关责任单位和责任人的处理建议及事故防范措施。经研究，批复如下：

一、同意事故调查组对该起事故原因的分析及事故性质的认定。

二、同意事故调查组对事故有关责任单位和责任人提出的处理意见。

三、同意事故调查组提出的事故防范和整改措施。南丹县人民政府及有关部门要认真吸取事故教训，严格落实《调查报告》中提出的各项防范和整改措施，举一反三，加强全县农贸市场的安全管理，坚决防止类似事故发生，确保安全生产形势稳定。

四、市直各有关部门要根据市人民政府的批复要求，依照法律法规规定的权限和程序，对事故发生单位和有关责任人员进行行政处罚和责任追究。

五、请南丹县人民政府、市直各有关部门将有关责任单位和责任人处理情况及整改措施落实情况于2020年10月31日前报市应急管理局备案。

附件：南丹县城关贸易市场“4•12”火灾事故调查报告

河池市人民政府

2020年7月20日

（公开方式：主动公开）

附件

南丹县城关贸易市场“4·12”火灾事故调查报告

2020年4月12日，南丹县城关贸易市场发生火灾事故，造成1名消防救援人员牺牲、6名消防救援人员受伤（其中2人重伤），过火面积1680平方米。

市委、市政府高度重视，要求对该起事故进行提级调查。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《广西壮族自治区实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉办法》（广西壮族自治区人民政府令第50号）等有关法律法规，2020年4月14日，市人民政府成立了由市委常委、常务副市长韦朝晖任组长，副市长、市公安局局长李文博任常务副组长，市纪委监委，市应急管理局、消防救援支队、住房城乡建设局、市场监管局、公安局、总工会等部门有关人员组成的河池市南丹县城关贸易市场“4•12”火灾事故调查组（以下简称事故调查组），对该起事故进行全面调查。同时聘请了消防、建筑等方面专家参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和火灾直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

一、基本情况

（一）事故有关单位基本情况

1．南丹县同仁市场建设开发有限责任公司。南丹县同仁市场建设开发有限责任公司由原南丹县工商行政管理局干部家属和子女投资467万元于2000年5月31日成立，共有投资持股人167人，登记股东16人，住所位于南丹县城关贸易市场二楼，成立时的法定代表人为潘丽珍，后于2003年3月12日变更法定代表人为陆庆刚，于2004年3月3日变更法定代表人为梁其真，目前企业法定代表人为梁其真，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册号：451221200001387，经营范围：市场综合开发服务。

2．南丹县城关市场经营服务部。南丹县同仁市场建设开发有限责任公司为了避税，经南丹县同仁市场建设开发有限责任公司理事会同意，2009年5月26日，由梁其真个人投资成立南丹县城关贸易市场经营服务部，并与南丹县同仁市场建设开发有限责任公司达成口头协议：由南丹县城关市场经营服务部负责对南丹城关贸易市场进行管理，对外承包合同也由南丹县城关市场经营服务部来负责签订。企业类型：个人独资企业，投资人：梁其真，住所位于南丹县城关镇农贸市场二楼，统一社会信用代码：91451221732209440A，经营范围：市场摊位租赁服务。法定代表人是梁其真。

3．南丹县吉佳置业有限公司。2014年1月，南丹县城关市场经营服务部将南丹城关贸易市场一楼（包括一楼门面及二楼一间办公室）出租给陈吉兴、刘佳震经营使用。陈吉兴、刘佳震（当时是陈神祥代陈吉兴签名、刘中云代刘佳震签名）与南丹县城关市场经营服务部签订了《市场场地租赁合同》，按照合同规定，为了满足以经济实体对外经营的要求，2014年3月13日由陈神祥、刘中云各出资50%共计200万元申请注册成立了南丹县吉佳置业有限公司，住所位于南丹县城关镇河西路城关贸易市场二楼，统一社会信用代码：914512210969855445，注册号：451221000103529，经营范围：市场综合开发服务，市场摊位租赁服务。法定代表人是陈吉兴，登记股东为陈吉兴、刘佳震，企业实际控制人为陈神祥。南丹县吉佳置业有限公司承租市场一楼后，聘请南丹县城关市场经营服务部法定代表人梁其真担任南丹县吉佳置业有限公司经理（管理员）对企业进行日常管理，同时聘请南丹县城关市场经营服务部会计韦秀逢、出纳汪树亦分别担任会计、出纳。

（二）南丹县城关贸易市场（南丹县城关农贸市场）情况（以下称南丹县城关贸易市场）

1．南丹县城关贸易市场基本情况

南丹县城关贸易市场位于南丹县城关镇河西路，1989年由原南丹县工商行政管理局投资建设，1990年11月14日投入使用，共2层，占地面积5943.33平方米，总建筑面积12143.3平方米，高度9.6米。市场经过多次改造，逐渐形成以下结构布局：市场坐东朝西，共二层，建筑结构为一、二层钢筋混凝土框架结构，三层违规搭建了钢结构彩钢瓦顶棚及南侧砖混结构仓库。使用功能一层为贸易市场，设有经营家禽、蔬菜、日用杂货、粮油等固定摊位305个，其中过火坍塌的一侧(南楼)有摊位183个；二层北楼为南丹县百年好家具店，中间楼梯口处设有2间裁缝制衣店，南楼为家具店临时仓库，最南侧设有6间办公用房；三层主要用途为隔热和防雨，南侧中转仓库存放部分摊主货物。

2．南丹县城关贸易市场产权情况

2000年5月，根据《广西壮族自治区工商行政管理局 广西市场开发服务中心关于同意转让南丹县城关农贸市场的批复》（桂工商办字〔2000〕99号）和《南丹县人民政府关于城关贸易市场债权转股的批复》（丹政函〔2000〕25号）精神，原南丹县工商行政管理局将城关贸易市场以467万的产权转让给南丹县同仁市场建设开发有限公司，其中287万元由原南丹县工商行政管理局用于偿还历年为建设市场所欠的贷款，余下的180万元由县财政安排。南丹县城关贸易市场于2001年补办房屋所有权登记，登记的产权所有人为南丹县同仁市场建设开发有限公司，房屋所有权证号：丹房权证南丹字第8908198号，市场面积：6779.30平方米，厕所面积：232.83平方米，国有土地使用证号：丹国用（2000）字第5030105237号，土地面积：5943.33平方米，该房产目前处于无抵押无查封状态。

3．南丹县城关贸易市场经营及出租承包情况

（1）南丹县同仁市场建设开发有限责任公司为了避税，经南丹县同仁市场建设开发有限责任公司理事会同意，成立了由梁其真个人投资的个人独资企业—南丹县城关贸易市场经营服务部，南丹县城关市场经营服务部负责对南丹城关贸易市场进行管理，对外承包合同也由南丹县城关市场经营服务部负责签订。

（2）南丹县城关贸易市场一楼承包情况：南丹县同仁市场建设开发有限责任公司在经营城关贸易市场过程中出现火灾隐患没有资金维修整改，经南丹县同仁市场建设开发有限责任公司股东代表和理事会同意，决定引进资本承包市场，南丹县吉佳置业有限公司承包南丹县城关贸易市场后，按要求对存在的火灾隐患进行了整改。2014年11月，经南丹县消防大队检查整改后报南丹县人民政府销号。2013年12月7日，陈吉兴、刘佳震（当时是陈神祥代陈吉兴签名、刘中云代刘佳震签名），与南丹县城关市场经营服务部签订《市场场地租赁合同》，出租场所为南丹县城关贸易市场一楼（包括一楼门面及二楼一间办公室），租赁期限20年，时间为2014年1月1日至2034年1月1日，租金每年140万元人民币。合同约定承租方在承租后3个月内成立经济实体（即：南丹县吉佳置业有限公司），并以其成立的经济实体对外经营，与市场一楼摊位、门面租赁人签订租赁合同并收取租金（摊位费）。南丹县吉佳置业有限公司承租市场一楼后，聘请南丹县城关市场经营服务部法人代表梁其真为南丹县吉佳置业有限公司经理（管理员），负责南丹县城关贸易市场日常管理工作，同时聘请南丹县城关市场经营服务部会计韦秀逢、出纳汪树亦分别担任会计、出纳。

（3）南丹县城关贸易市场二楼承包情况：2006年1月，南丹县同仁市场建设开发有限责任公司将城关贸易市场二楼区域承包给个体工商户邹华亮（个人经营企业名称：南丹县百年好家具店，注册号：451221600065308，经营者：邹华亮，经营范围：服装、鞋帽、日用百货、针织品、纺织品、床上用品的零售；缝纫服务）经营管理，该合同于2019年12月31日到期。2020年1月南丹县城关市场经营服务部与邹北辉、邹华亮签订城关贸易市场二楼区域的租赁合同，期限至2033年12月31日止。

4．南丹县城关贸易市场改造情况

2014年起，南丹县吉佳置业有限公司和南丹县同仁市场建设开发有限责任公司先后未经任何部门批准，逐步加盖彩钢瓦顶棚（其中：南丹县吉佳置业有限公司800平方米、南丹县同仁市场建设开发有限责任公司2700平方米），并将三层南侧部分作为中转仓库使用。

5．南丹县城关贸易市场建筑消防设施运行情况

（1）周边市政消火栓情况。市场周边200米范围内有市政消火栓8具，其中民行路4具，丹东路2具，教育路2具。市政消火栓管径为DN200㎜。白天测试水压为0.35MPa，夜间测试水压为0.39MPa。距离市场西面68米处（县农村信用社南侧）另有1具市政消火栓连接旧市政管网，在新市政管网改造后已停用。

（2）市场消防设施器材情况。市场内消防设施与市政管网相连接。经询问吉佳公司经理梁其真、水电工陈恒光，市场一层南楼（坍塌部位）设有室内消火栓4套，分布在东北、东南、西北、西南位置。因市场坍塌，无法对市场一层室内消火栓系统水压进行测试，室内消火栓竖管、栓口直径无法测量，实有水枪、水带数量无法核准。经对市场周边60米范围内商场同等环境下的室内消火栓进行水压测试，白天测试水压为0.35MPa，夜间测试水压为0.39MPa。市场一层配备手提贮压式干粉灭火器50余具。

（三）火灾发生时南丹县城关贸易市场人员情况

事故发生时，城关贸易市场有2人在现场，分别是南丹县吉佳置业有限公司实际控制人陈神祥住在市场二楼办公室，南丹县吉佳置业有限公司当天夜班保安吴华在市场大门值班。

二、事故发生经过和应急救援处置情况

（一）事故发生经过和事故救援情况

2020年4月12日3时38分59秒，市场内电气线路出现故障。4时16分，龙交海（第一报警人）在市场南面的出租房看到市场屋顶有类似火光的红点，使用手机拨打“110”报警。4时22分，南丹县公安局巡警宋宗杰与佘园园到达市场，发现在大门值班的南丹县吉佳置业有限公司夜班保安吴华还不知道发生火灾。3人同时进入市场到达起火摊位灭火，巡警宋宗杰与佘园园使用灭火器，吴华先后使用市场南楼西北、西南侧两个室内消火栓连接水带灭火。吴华因操作不熟练，第一次卡口接不上，第二次水带缠绕打绞出水量少，未能有效扑救火灾。巡警见火势无法控制，立即向110指挥中心求助。4时30分，河池市消防救援支队指挥中心接到“110”转警，4时31分，接到住在市场南楼二层东南角的陈神祥报警。4时36分，南丹县消防救援大队到达现场处置。5时10分，南丹县应急管理局、公安、交警、医疗、环卫等联动单位到场协同处置。6时2分，河池市消防救援支队全勤指挥部到达现场，成立现场指挥部。6时37分，金城江区金城东路特勤消防救援站、金城江区文体路消防救援站、战勤保障消防站、天峨峨城消防救援站等增援力量相继到达现场。7时40分，现场明火基本扑灭，但市场内部仍有大量货物阴燃冒烟。

8时40分，城关贸易市场南部建筑由于过火时间过长发生坍塌，造成天峨峨城消防救援站政府专职消防队员韦安伟，金城东路特勤站消防员黄章和、兰雄杰共3名指战员被困，4名消防救援人员受伤。现场指挥员立即组织救援，并调集全市消防救援力量前往救援，同时向自治区消防救援总队指挥中心报告。消防救援总队立即调集总队及柳州支队救援力量赶赴事故现场，全力展开救援。

13时18分、13时30分先后救出金城东路特勤站消防员黄章和、兰雄杰，2人意识清醒，无生命危险，立即送往河池市人民医院救治。15时19分，将天峨峨城消防救援站政府专职消防队员韦安伟救出，经现场医护人员确认，已无生命体征。17时05分，救援工作处置完毕，现场移交给南丹县人民政府指挥部进行后续处置。

（二）政府应急处置情况

接事故报告后，河池市委、市政府高度重视，立即组织市公安、消防救援、应急管理、卫生健康等部门有关人员赶赴事故现场，全力展开灭火、搜救、善后及维稳工作，及时发布、上报和更新事故信息。自治区消防救援总队总队长郑西，市委常委、常务副市长韦朝晖同志先后赶赴事故现场，指导开展应急救援和善后处置工作。

三、事故造成的人员伤亡和火灾直接经济损失

（一）人员伤亡情况

事故造成1名消防救援人员牺牲、6名消防救援人员受伤（其中2人重伤）。

（二）火灾直接经济损失

经统计，截止2020年7月10日，该起火灾事故共造成直接经济损失922万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的直接原因

公安机关经现场勘验取证、证人指证、调阅视频、调查询问（讯问）等，排除了刑事责任等因素引起火灾的可能。事故调查组综合相关调查技术鉴定结论分析，认定本起火灾起火时间为2020年4月12日3时39分，起火原因是南丹县城关贸易市场一层南侧C13柱区域上部电气故障引发，同时，由于南丹县城关贸易市场南楼钢筋混凝土梁板柱过火时间过长，已远超其耐火极限，致使建筑构件混凝土强度过低，从而引发南丹县城关贸易市场南楼坍塌。

（二）致灾因素分析

1．建筑结构发生变化。市场经过历年的加、改、扩建，占用消防车通道、防火间距，加建的店铺整体包围市场，把原先敞开式的贸易市场改成相对封闭的综合性市场，建筑结构发生变化。

1. 电气线路年久失修维护不当。调查显示，2014年5到6月份吉佳公司出资改造市场一层电气线路后，至今未对电气线路进行过任何检测检修。线路主线使用35平方毫米铝芯线，线路长期超负荷运行，年久失修老化。市场聘请的电工陈恒光无证上岗（证件过期）。2020年4月1日凌晨市场一层因电气故障发生过类似火灾，但市场管理方却未开展电气线路隐患排查。

3．采光井加速火灾竖向蔓延。起火部位位于该贸易市场一层南部C13柱子部位处，柱子东侧有9m×7m采光井。二层采光井使用埃特板作为围栏，将四周封闭，类似烟囱。一楼发生火灾后，热烟气第一时间通过采光井向上蔓延。

4．摊位设置和货物摆放加速火灾横向蔓延。市场一层摊位围绕柱子设置，每个柱子周围摊位之间没有明显界限，摊位使用木板向外延伸0.5米，占用疏散通道经营，缩短了摊位与摊位之间距离。南面一楼主要经营日用杂货、粮油等摊位，经营户大都以店代库，大量堆放如簸箕、扫把、木柄镰刀等可燃物，火灾荷载大，夜间使用易燃彩条布覆盖货物，加快了火灾横向蔓延速度。

5．发现火灾及报警时间晚。4月12日3时38分59秒，市场东面蓝家水产10、11号监控视频显示从市场一层南部高处发出电气故障闪光，21分钟后，监控摄像头显示有浓烟。4时16分，龙交海拨打“110”报警电话，通知当地公安前往核实。4时22分，巡警宋宗杰与佘园园到达现场核实。此时，大门值班人员吴华还未发现市场起火，从发生火灾到发现火灾时间长达43分钟。4时30分，河池支队指挥中心接到“110”转警，4时30分48秒，接到陈神祥报警。从发生火灾到接到报警时间长达51分钟，贻误了火灾的扑救最佳时间。

（三）建筑物坍塌原因

根据《广西建筑工程质量检测中心的工程质量检测报告》（报告编号：01001AEN19-2003224）及专家分析认为：钢筋混凝土梁板柱过火时间过长，已远超其耐火极限，火灾造成主要构件混凝土强度过低，是南丹县城关贸易市场南楼坍塌的主要原因。

（四）事故发生的间接原因

1．南丹县吉佳置业有限公司安全生产主体责任不落实。

（1）安全管理制度不落实，安全意识淡薄。

①未落实每2小时一次防火巡查制度。火灾发生时未能及时发现，报警晚，扑救不当，酿成大灾。此外市场摊位占道经营、超量存放可燃日杂用品、使用液化石油气等问题也长期存在。

②特种作业人员无证上岗。聘请的电工陈恒光持有的特种作业操作证（低压电工作业）有效期至2015年11月2日，之后未延期或重新考取特种作业操作证，属无证上岗。

③安全生产事故隐患排查治理制度不落实。市场线路主线使用35平方毫米铝芯线，线路长期超负荷运行，年久失修老化，2020年4月1日凌晨市场一层就因电气故障发生过类似火灾，但南丹县吉佳置业有限公司未引起重视，没有开展电气线路隐患排查工作，对市场存在的消防安全隐患整改不力，未消除火灾事故隐患。

④作业人员安全教育不到位。南丹县吉佳置业有限公司未开展有效的安全教育培训，无安全生产教育和培训计划；员工安全意识差。

⑤未有效组织本单位灭火和应急疏散演练工作。未制定灭火和应急疏散预案，市场已经有2年没有进行消防安全培训和演练，公司消防安全责任人陈神祥从未参加过消防培训和演练。值班人员对室内消火栓操作不熟练，未能有效出水灭火，值班人员吴华进入市场到达起火摊位灭火，使用2个室内消火栓，因操作不熟练，第一次卡口接不上，第二次水带缠绕出水量少，初期火灾未能有效处置。反映出市场志愿消防队、微型消防站训练、演练开展不正常，不具备扑救初起火灾的能力。

（2）消防安全职责不清。未明确与产权人南丹县同仁市场建设开发有限责任公司之间的消防安全职责，未配备专职或兼职的安全管理人员，未明确本单位消防安全管理机构和消防安全管理人员，未履行消防安全重点单位责任承诺事项，消防安全管理混乱。

2．南丹县同仁市场建设开发有限责任公司

未依法依规履行产权方安全管理责任，对产权建筑安全管理缺失。对南丹县城关贸易市场存在的消防安全隐患，没有及时督促南丹县吉佳置业有限公司进行整改，造成该隐患长期得不到整改。在未向有关部门依法办理施工报批手续的情况下，分别于1995年违规在市场二层南侧增加3间水泥房，面积36平方米，2017年在市场南楼三层东面搭建彩钢瓦顶棚500平方米，2019年在市场北楼三层再加盖彩钢瓦顶棚2200平方米。同时，在得知并发现南丹县吉佳置业有限公司在2014年占用西面沿街铺面与市场之间的间距，背靠背扩建市场内部门面14间，占用南面通道扩建门面8间，加建大门部位及南楼三层彩钢瓦顶棚800平方米，在南楼南侧设置中转仓库的情况下，未督促、提醒其依法办理施工报批手续，未制止其违法施工行为，也未报请有关部门进行查处。

3．政府及有关行业监管部门

（1）南丹县商务局，在履行安全生产监管职责中，存在领导不重视、工作人员执法监督检查不力，执法检查流于形式。

（2）南丹县城关镇政府，对辖区内消防安全和建设工程安全负有属地管理职责。落实安全生产及消防安全属地管理职责不到位，对南丹县城关贸易市场长期存在消防安全隐患等问题监管不力。

（3）南丹县整治“两违”联合执法大队，在工作过程中，存在履职不到位，导致南丹县吉佳公司和南丹县同仁公司违法搭建的彩钢瓦顶棚及南侧砖混结构仓库未能及时拆除。

（4）南丹县城市管理执法局，未认真组织本部门、本系统开展有针对性的执法监督检查，存在履行职责不到位和对违规建设问题打击不力。

（5）南丹县消防救援大队，对南丹县城关贸易市场2020年4月1日发生电气故障火灾后督促指导整改电气安全隐患不力。

（五）事故性质

经调查认定，南丹县城关贸易市场“4•12”火灾事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故责任单位和责任人员的责任认定和处理意见

（一）对责任单位的责任认定和处理意见

1．南丹县吉佳置业有限公司，安全管理制度不落实。员工安全意识淡薄，安全生产事故隐患排查治理制度不落实，未制定灭火和应急疏散预案，未有效组织本单位灭火和应急疏散演练工作，从业人员不能熟练使用消防器材，未明确与产权人南丹县同仁市场建设开发有限责任公司之间的消防安全职责，未配备专职或兼职的安全管理人员，未明确本单位消防安全管理机构和消防安全管理人员，未履行消防安全重点单位责任承诺事项，消防安全管理混乱，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第十八条、第二十五条、第二十七条、第三十八条、第七十八条，《广西壮族自治区安全生产条例》第十九条第（五）项，《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》第八条，对事故的发生负有主要管理责任，依法承担民事赔偿责任。

责成河池市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项和参照《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安全生产监督管理总局第13号令）之规定，对南丹县吉佳置业有限公司依法从重进行行政处罚。

南丹县消防救援大队对南丹县吉佳置业有限公司违反消防安全管理规定的行为进一步调查处理。

2．南丹县同仁市场建设开发有限责任公司，南丹县城关贸易市场产权所有者，对产权建筑安全管理不力，对南丹县城关贸易市场存在的消防安全隐患，没有及时督促南丹县吉佳置业有限公司进行整改，造成该隐患长期得不到整改。对事故发生负有一定管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款；

责成河池市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款之规定，对南丹县吉佳置业有限公司依法进行行政处罚；

南丹县人民政府责成有关部门依法对南丹县同仁市场建设开发有限责任公司就产权建筑安全管理缺失、违规搭建等行为进一步调查处理。

3．南丹县消防救援大队，在南丹县城关贸易市场2020年4月1日发生电气故障火灾后未及时督促指导整改电气安全隐患，存在督促指导不及时、不到位的情况。按照《监察机关监督执法工作规定》第十三条规定，由河池市消防救援支队依据《消防救援局关于开展火灾延伸调查强化追责整改的指导意见》（应急消〔2019〕266号），对南丹县消防救援大队作进一步调查。

（二）对责任人员的责任认定和处理意见

1．梁其真，男，中共党员，南丹县同仁市场建设开发有限责任公司法定代表人、南丹县城关贸易市场服务部法定代表人、南丹县吉佳置业有限公司管理人员（经理）。履行职责不到位，未按规定落实对南丹县城关贸易市场的安全管理责任，对南丹县城关贸易市场存在的消防安全隐患，没有及时督促南丹县吉佳置业有限公司进行整改，造成该隐患长期得不到整改，对事故的发生负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款。

责成河池市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款之规定，对其依法进行行政处罚；

南丹县吉佳置业有限公司依据公司管理规定解除其聘任关系；

因其涉嫌重大劳动安全事故罪，于2020年4月15日被南丹县公安局拘留，2020年5月22日被南丹县人民检察院批准逮捕。

2．陈神祥，男，南丹县吉佳置业有限公司实际控制人，南丹县吉佳置业有限公司法定代表人陈吉兴之父。生产安全事故隐患排查治理制度不落实，对市场存在的消防安全隐患整改不力，造成该隐患长期得不到整改；未制定灭火和应急疏散预案；未有效组织本单位灭火和应急疏散演练工作；员工安全意识淡薄；聘请无《特种作业操作证》（低压电工作业）人员从事特种作业，对事故的发生负有重要管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）项、第（五）项、第（六）项，第二十七条。

责成河池市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对陈神祥处上一年年收入百分之三十的罚款。

因其涉嫌重大劳动安全事故罪，于2020年4月15日被南丹县公安局拘留，2020年5月22日被南丹县人民检察院批准逮捕。

3．陈吉兴，男，南丹县吉佳置业有限公司法定代表人，长期未参与公司的管理工作，也未在公司领取报酬，没有尽到法定代表人的职责，南丹县吉佳置业有限公司依据公司管理规定免除其南丹县吉佳置业有限公司法定代表人职务。

4．吴华，男，南丹县吉佳置业有限公司保安，负责南丹县城关贸易市场保卫、巡查、防火、防盗工作，未认真落实巡逻检查制度，火灾发生时未能及时发现，造成报警时间晚，贻误了火灾扑救的最佳时机，不能熟练使用消防器材。南丹县吉佳置业有限公司依据公司管理规定对其进行处理。

5．陈恒光，男，南丹县吉佳置业有限公司水电工，主要负责市场的水电维修工作，在明知其《特种作业操作证》超过有效期的情况下，没有主动向公司说明，仍于2016年和南丹县吉佳置业有限公司签订务工合同，从事水电维修（特种作业）工作，属无证上岗，南丹县吉佳置业有限公司依据公司管理规定对其解除劳务关系。

6．黄尚军，南丹县商务局副局长，分管安全生产工作，由监察机关立案调查。

7．高培仁，南丹县商务局市场秩序股（执法大队）股长，由监察机关对其进行批评教育。

8．李瑞云，南丹县商务局局长，在安全生产工作中，未能按照安全生产“一岗双责”要求开展工作，商贸、流通服务行业安全生产工作部署、落实不力，由监察机关对其进行批评教育。

9．莫建业，南丹县城关镇政府副镇长，分管安全生产和城建工作，对城关镇人民政府关于城关贸易市场落实消防安全和建设工程安全属地管理职责不到位问题负有主要领导责任。由监察机关立案调查。

10．黄定炳，南丹县城关镇武装部长，分管消防安全工作，对城关镇政府履行消防安全属地管理职责不到位问题负有主要领导责任。由监察机关对其进行批评教育。

11．张小勋，南丹县城关镇政府国土规建环保安监站副站长，具体负责全镇的安全生产工作，对城关镇人民政府关于城关贸易市场落实消防安全和建设工程安全属地管理职责不到位、对南丹县城关贸易市场长期存在消防安全隐患问题监管不力负有直接责任。由监察机关对其进行批评教育。

12．陆海娥，南丹县城关镇政府国土规建环保安监站站长，对城关镇人民政府关于城关贸易市场落实消防安全和建设工程安全属地管理职责不到位负有重要领导责任。由监察机关对其进行诫勉谈话。

13．梁文梅，南丹县城关镇人民政府镇长，对城关镇人民政府关于城关贸易市场落实消防安全和建设工程安全属地管理职责不到位问题、对南丹县城关贸易市场长期存在消防安全隐患问题监管不力负有重要领导责任，由监察机关对其进行批评教育。

14．罗海青，南丹县整治“两违”联合执法大队大队长，在“两违”整治工作过程中，对存在履职不到位情况负有领导责任，由监察机关对其进行批评教育。

15．姚树恒，南丹县整治“两违”联合执法大队副大队长，在“两违”整治工作过程中，对存在履职不到位情况负有直接责任，由监察机关对其立案调查。

16．黎承果，南丹县城市管理执法局副局长，协助负责抓好城区“两违”整治工作，对“两违”联合执法大队对吉佳公司和同仁公司违规搭建的违法行为没有及时发现并依法进行查处负有领导责任，由监察机关对其立案调查。

17．龙达兵，南丹县城市管理执法局局长，对此事故负有重要领导责任，由监察机关对其给予批评教育。

六、事故防范和整改措施

（一）进一步强化安全生产意识。南丹县人民政府及其有关部门要深刻吸取事故教训，认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的一系列重要指示精神，深入贯彻《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防法》《消防安全责任制实施办法》等法律法规和《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》，坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全” 和“预防为主、防消结合”的原则，进一步落实企业安全生产主体责任，不断加大消防基础设施建设，建立健全全县（农贸、商贸）贸易市场消防安全责任制度，不断提升全县（农贸、商贸）贸易市场消防安全水平，有效防范和坚决遏制类似事故发生。

（二）严格监督管理，全面落实企业消防安全主体责任。南丹县有关监管部门要结合实际，加强对消防安全重点单位的消防安全监督检查，要及时掌握全县消防安全重点单位消防安全管理及生产经营活动动态，对具有倾向性苗头的单位实施重点监管，全方位督促消防安全重点单位依法落实消防安全主体责任。按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”要求，全面深入开展全县（农贸、商贸）贸易市场消防安全专项整治工作，堵塞监管漏洞，坚决遏制火灾事故的发生。

（三）进一步加强消防安全宣传教育力度。南丹县有关单位要充分利用广播电视、互联网、新闻媒体等舆论工具加大消防宣传力度，提高全民消防意识和事故防范应对能力。要督促社会单位特别是消防安全重点单位建立健全消防宣传培训制度，健全管理机构，明确消防安全责任，定期开展消防安全宣传和技能培训，对新入职人员全面深入开展岗前消防安全教育，强化对单位消防管理人员和操作人员的技能培训，使之在关键时刻切实发挥专业技术作用。

文件下载：

72号关于对《南丹县城关贸易市场“4·12”火灾事故调查报告》的批复.doc

解读

FD09616 ｜ 2020_油漆区域_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2020 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：焊接/动火 ｜ 来源格式：md

一、事情经过

某车间电焊工在油漆区域旁焊接一工件时，电焊火花飞溅到附近积有较厚的油漆膜工件上起火。在场工人见状都惊慌失措，有的拿苕帚打火，有的用压缩空气吹火，造成火势扩大。后经消防队半小时抢救，将火熄灭，虽未伤人，但造成较大财物损失。

二、事故原因

1、在禁火区焊接前未经动火审批，擅自进行动火作业，违反了操作规程。

2、未采取隔离措施擅自在油漆区域动火作业。

三、事故教训与防范措施：

1、不准在油漆区域进行明火作业。如必须施焊，应执行动火审批制度。

2、油漆区域应备有砂子、泡沫或二氧化碳灭火器材。

FD09617 ｜ 2020_泉州东南树脂5.5仓库_5·5_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2020 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所：仓库/物流 ｜ 起火原因：电气;焊接/动火;危化/自燃;纵火 ｜ 来源格式：md

2020年5月4日23时58分左右，位于泉州市洛江区双阳街道朋虹街8号泉州东南树脂有限公司仓库发生火灾，未造成人员伤亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，洛江区人民政府成立了由区应急管理局牵头，由区公安分局、消防救援大队、总工会、双阳街道人民政府等有关单位人员组成的事故调查组，并邀请区纪委监委、检察院参加。事故调查组通过现场勘验、专业机构鉴定及分析事故原因、询问相关人员、查阅相关资料和案情分析等，现已查明事故原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位、责任人的处理意见和事故防范及整改措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故发生相关单位概况

1. 泉州东南树脂有限公司成立于2003年08月14日，统一社会信用代码9135050475311220XA，法定代表人陈齐干，注册资本捌佰万元人民币，注册地址：泉州市洛江区双阳华侨经济区鹏山园区，经营范围为：批发、零售树脂产品（不含危险化学品）、工艺品（不含象牙和犀角及其制品）；企业自有厂房出租。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

1. 泉州市洛江区双阳康贝日用品批发店（个体工商户）成立于2017年04月13日，统一社会信用代码92350504MA2Y5H6B32，经营者伍国南，注册地址：福建省泉州市洛江区双阳阳山路农贸市场旁边，经营范围为：批发、零售日用品（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

1. 泉州洛江双阳新兴装饰材料行（个体工商户）成立于2011年06月11日，统一社会信用代码92350504MA30FJLW1A，经营者许振波，注册地址：福建省泉州市洛江双阳街道阳光南路9-17、18、19、20号，经营范围为：销售：水电材料、瓷砖、木作材料、水性涂料、五金、辅料、厨柜、门（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

二、事故建筑租赁情况

该仓库为泉州东南树脂有限公司所有，分别租给泉州市洛江区双阳康贝日用品批发（个体工商户）用于存放塑料餐盒、纸杯等货物（租期3年，自2020年5月1日至2023年4月30日）、泉州洛江双阳新兴装饰材料行（个体工商户）用于存放装修用木制品（租期3年，自2020年4月4日至2023年4月3日）。

三、事故建筑基本情况

泉州东南树脂有限公司仓库位于洛江区双阳街道朋虹街8号，西北方向 11.8M处为泉州东南树脂有限公司一栋单层钢结构车间，仓库东北方向15. 9M处为泉州东南树脂有限公司四层框架结构车间及空地，仓库东南方向为泉州东南树脂有限公司篮球场，仓库西南方11M处为福辉红木家具。过火建筑为单层钢结构简易搭盖，东北长50.5米，东南长15. 9米，占地面积约800平方米，建筑面积约800平方米。

三、事发经过及救援情况

2020年5月5日01时07分31秒，泉州消防救援支队作战指挥中心接到报警，位于洛江区双阳街道朋虹街圣丘酒业（泉州东南树脂有限公司）仓库发生火灾。泉州消防救援支队指挥中心调动万安消防救援站、马甲消防救援站、北峰消防救援站，出动9部消防车，49名消防指战员到场灭火，泉州消防救援支队全勤指挥部遂警出动。洛江区同时启动灾害事故应急联动机制，调集公安、交警、120急救中心等社会联动力量到场协助处置。火灾于5月5日05时03分被扑灭。洛江消防救援大队接到报警后，大队值班领导、值班参谋立即到场，对火灾现场进行封闭并进行调查。

四、事故应急处置评估意见

此次事故救援先期响应迅速，救援行动开展有序，救援过程中未发生次生衍生事故，无救援人员伤亡，事故应急处置较好。

五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1.该起火灾未造成人员伤亡。

1. 该起火灾过火面积约700平方米，造成泉州东南树脂有限公司仓库建筑钢结构简易搭盖烧毁，泉州东南树脂有限公司仓库西北侧仓库内一次性打包盒、筷子、汤匙、纸巾、木炭、保鲜膜、垃圾袋、竹签、固体酒精、塑料袋、洗洁精、吸管、小瓶装的丁烷气及泉州东南树脂有限公司仓库东南侧仓库五金配件、腻子粉、硅酸钙板、生态板、轻钢龙骨、合力牌叉车有过火烟熏痕迹，泉州东南树脂有限公司仓库外一辆奥德赛小车、一辆江淮小货车、两辆福田小货车烧毁，据区消防大队统计直接经济损失约177万元（实际经济损失以有资质的评估损失单位计算未准）。

六、事故发生原因及性质认定

（一）直接原因

根据泉州市洛江区消防救援大队《火灾事故认定书》（泉洛消火认字〔2020〕第0006号），起火原因可以排除放火、雷击、外来飞火、自燃等引起火灾的可能，不能排除电气线路故障引起火灾的可能。

（二）间接原因

1. 泉州市洛江区双阳康贝日用品批发（个体工商户）未落实企业主体责任，安全意识薄弱，未开展隐患排查治理，对仓库内存在的电气线路隐患，未及时整改治理。

1. 泉州东南树脂有限公司未落实企业主体责任，将所属仓库出租给泉州市洛江区双阳康贝日用品批发（个体工商户）使用，未按照规定签订专门的安全生产管理协议，租赁合同中也未约定各自的安全生产管理职责，未指派专人协调管理安全生产工作和定期隐患排查。

（三）事故性质

鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故为一般消防火灾事故。

七、事故责任认定及处理意见

（一）对有关责任人员的责任认定及处理建议

1. 泉州东南树脂有限公司法定代表人陈齐干作为安全生产第一责任人和仓库所有人，安全意识不强，未能认真履行安全生产职责，将所属仓库出租给泉州市洛江区双阳康贝日用品批发（个体工商户）使用，未按照规定签订专门的安全生产管理协议，租赁合同中也未约定各自的安全生产管理职责；未指派专人协调管理安全生产工作和定期隐患排查。对事故负有重要责任。建议洛江区消防救援大队按照《消防法》等法律法规的规定，对其进行处理。

1. 对相关部门人员（双阳派出所网格员、坪山社区居委会安监员）履职不到位，按照“属地管理”和“管生产经营必须管安全”的规定应予以问责。鉴于区安委会、双阳街道党工委在事故发生后已分别对双阳街道党政主要领导进行安全生产约谈及对双阳派出所网格员赖惠珍、坪山社区安监员吕振德等2位同志进行通报批评，建议维持区安委会、双阳街道党工委对相关人员的处理。

（二）对有关责任单位的责任认定及处理建议

1. 泉州市洛江区双阳康贝日用品批发（个体工商户）未落实企业主体责任，安全意识薄弱，未开展隐患排查治理，对仓库内存在的电气线路隐患，未及时整改治理。对事故负有重要责任。建议洛江区消防救援大队按照《消防法》等法律法规的规定，对其进行处理。

1. 泉州东南树脂有限公司企业主体责任落实不到位，将所属仓库出租给泉州市洛江区双阳康贝日用品批发（个体工商户）使用，未按照规定签订专门的安全生产管理协议，租赁合同中也未约定各自的安全生产管理职责；未指派专人协调管理安全生产工作和定期隐患排查，对事故负有重要责任。建议洛江区消防救援大队按照《消防法》等法律法规的规定，对其进行处理。

八、事故防范措施建议

（一）泉州市洛江区双阳康贝日用品批发店要认真吸取事故教训，认真贯彻执行国家安全生产法律法规和安全生产规章制度，严格履行安全生产管理职责和操作规程，加强安全生产巡查，认真开展事故隐患排查和治理，及时发现和消除事故隐患，防范生产安全事故发生。

（二）泉州东南树脂有限公司要认真吸取事故教训，举一反三，认真贯彻执行安全生产法律法规和标准规范，严格落实各项安全技术措施。按照有关法律法规规定加强对承租单位的安全管理，督促承租单位认真履行安全生产职责，落实各项安全生产措施，认真开展施工现场事故隐患排查和治理，防范生产安全事故。

（三）双阳街道要引以为戒，举一反三，认真贯彻执行安全生产法律法规，严格落实属地监管职责，进一步强化派出所网格员、社区安监员等相关责任人的安全生产工作职责，加大巡查频次和密度，立足早发现、早制止、早报告，强化源头预防、源头治理，及时发现并消除事故隐患。

（四）区消防救援大队要深刻吸取事故教训，针对事故暴露出来的问题进行反思和整改，进一步落实行业监管工作职责，加强消防安全宣传工作，提高群众消防安全意识。督促各企业认真贯彻执行安全生产法律法规和行业标准规范，进一步落实企业主体责任，促进企业消防本质安全。

FD09618 ｜ 2020_济南三合建园建筑材料有限公司9·24蒸压釜爆炸较大事故调查报告.pdf

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2020 ｜ 地域：济南 ｜ 严重程度：较大 ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;焊接/动火;纵火 ｜ 来源格式：pdf

济南三合建园建筑材料有限公司 “9·24”蒸压釜爆炸较大事故调查报告 2020 年9 月24 日12 时20 分，位于山东省济南市济阳区曲堤街道后辛村东1000 米 公司院内的济南三合建园建筑材料有限公司发生蒸压釜爆炸，造成4 人死亡，3 人受伤，直 接经济损失575.5 万元。 事故发生后，济南市政府依法成立了由济南市市场监管局、市应急局、市公安局、市总 工会、济阳区人民政府组成济南三合建园建筑材料有限公司“9·24”较大事故调查组（以下 简称“事故调查组”）。现将有关情况报告如下： 一、事故企业及相关情况 （一）事故企业情况 1.生产经营情况 济南三合建园建筑材料有限公司（以下简称“三合建园公司”）成立于2011 年11 月8 日， 注册地址为济阳区曲堤镇后辛村东1000 米，经营范围为加气混凝土砌块生产、销售，建筑材料 销售。公司成立时，公司股东发起人为王某乾、李某一、张某东。2012 年10 月进行了股权变更， 李某一、张某东、王某乾三人持股，注册资本由30 万元变更为600 万元。2016 年10 月变更为 张某东独资的有限责任公司，监事由李某一变更为张某，张某东任执行董事兼总经理。2020 年5 月，三合建园公司变更为自然人投资或控股有限责任公司，持股人变更为高某花、张某凤、张某 东，公司监事由张某变更为张某凤，法人代表由张某东变更为张某，张某任执行董事兼经理。 三合建园公司是租用原济阳县众诚实业发展有限公司（以下简称“众诚实业”）的土地 和地上附着物从事生产经营活动，占地约38 亩地，租金每年8 万元。众诚实业是原济阳县 纤维板厂破产、债转股后于2001 年成立的，原为县属国有企业，管理服务单位是济阳区工 业和信息化局。众诚实业由于一直无法正常经营，2004 年12 月被吊销营业执照。 三合建园公司主要从事加气混凝土砌块生产、销售，主要生产工艺过程是：将锅炉产生 的饱和蒸汽送进蒸压釜，利用蒸汽温度对釜内墙体材料进行蒸压养护，在釜内完成 Ca0-Si02-H20 的水热反应，形成建筑用产品加气混凝土砌块砖。 2019 年7 月三合建园公司与王某军签署厂房及设备租赁合同，将三合建园公司所属厂 房及设备租赁给王某军，租赁期限为2019 年7 月25 日至2027 年7 月24 日。2020 年5 月三合建园公司变更法定代表人后，继续履行原三合建园公司与王某军签署的厂房及设备租 赁合同。 2.安全管理情况 三合建园公司与承包经营人王某军签署厂房及设备租赁合同中简单约定安全生产责任， 王某军负责三合建园公司的安全、生产、经营、财务等工作。三合建园公司员工徐某亮负责 车间日常生产管理，负责人员招录和人员工作调配等工作。三合建园公司法定代表人没有直

接参与三合建园公司的生产经营。 3.特种设备作业人员情况 三合建园公司现有员工20 余人，其中锅炉操作人员徐某大持有司炉工作业证，但证书 已于2016 年8 月过期失效；蒸压釜操作工徐某大、宗某强2 人，事故发生时均未持有快开 门式压力容器作业证（Rl）。 （二）事故发生单位相关特种设备的情况 三合建园公司在山东省特种设备安全监督管理系统登记特种设备共计9 台，其中锅炉1 台、蒸压釜5 台、分汽缸2 台、低温液体储罐1 台。三合建园公司在用压力管道注册登记 274 米。上述特种设备均依法办理了注册登记手续。 （三）事故蒸压釜相关情况 蒸压釜制造完成时间2011 年3 月8 日，设计压力1.4MPa，最高工作压力1.3MPa， 设计温度198°C，壳程介质饱和水蒸汽。制造单位为泰山集团泰安华电热工有限公司，制 造许可证编号TS2210B10-2014，制造许可级别A2。设计单位为泰山集团泰安华电热工有 限公司，设计许可证编号TS122237089-2011。 2017 年11 月23 日，济南特检院对三合建园公司实施蒸压釜定期检验时，发现蒸压釜 安全联锁装置失效、无法正常工作，三合建园公司负责人张某在《特种设备检验意见书（2）》 签字接收，并按照要求进行整改。三合建园公司整改后，向济南特检院提出复检申请，检验 人员到达现场进行了确认，蒸压釜安全联锁装置使用正常，符合要求。 技术专家组、安全联锁装置制造单位分别在事故现场进行了检查验证，安全联锁装置的 锁紧销轴部位塞进铁丝，正常动作受限，安全联锁装置失效。未发生事故的4 台蒸压釜的 安全联锁装置的电缆线均未与电控柜连接，安全联锁功能均已失效。 二、事故发生经过 2020 年9 月24 日上午，该蒸压釜正常生产使用，用于加气混凝土砌块加工，在生产 过程中该设备密封使用蒸汽加压到1 兆帕，保持压力3 个小时后泄压，达到正常压力后， 打开蒸压釜取出加气混凝土砌块。24 日中午蒸压釜加压到1 兆帕时，操作工徐某大即停止 加压，在1 兆帕压力下保压，10 多分钟后发生爆炸，爆炸导致蒸压釜盖向北飞行约102 米穿出北面厂房落地，蒸压釜体向南移动击穿生产车间、办公用房，造成人员伤亡，生产 车间和办公用房损坏。R-2 蒸压釜爆炸后分离为釜盖及釜体两部分，釜盖、釜体各自沿南 北方向飞离原安装位置，蒸压釜北侧釜盖从固定位置向北侧飞出102 米，蒸压釜筒体及南 侧釜盖从固定位置向南侧移动88 米。釜盖、釜体基本完好，釜体有碰撞所致变形、开裂， 压力表、安全阀脱落，安全联锁装置已经损坏，与蒸压釜连接的蒸汽管道断裂。爆炸造成 蒸压釜上方彩钢瓦厂房坍塌，水泥底座破损，邻近蒸压釜保温部分损坏。北侧釜盖将公司 厂区北墙冲塌，冲击三合建园公司北面相邻公司车间南墙后，在相邻公司车间内落地。R-2 蒸压釜筒体及南侧釜盖向后移动过程中，冲击车间南墙，通过厂区道路、道路南侧办公楼 一楼西侧餐厅后停止，造成车间南侧墙体坍塌和办公楼一楼部分损坏，办公楼玻璃震坏。

事故造成4 人死亡，3 人受伤，直接经济损失575.5 万元。 三、事故原因及性质 （一）事故原因 1.直接原因 由于安全联锁装置失效，设备运行过程中釜盖发生周向滑动并滑脱蒸压釜，釜内蒸汽迅 速外泄造成爆炸致人伤亡事故。 2.间接原因 （1）三合建园公司落实企业安全主体责任不到位，安全管理责任不明确，安全管理制 度不健全，未建立特种设备安全管理人员岗位职责、经常性维护保养、定期自行检查和有关 记录制度、隐患排查治理制度、安全管理人员与作业人员管理和培训制度等。操作人员违章 操作，蒸压釜操作人员未落实现场作业安全职责，在蒸压釜安全联锁装置失效情况下“带病 运行”。 （2）三合建园公司承包人王某军，未对蒸压釜使用状况进行经常性检查，未对发现问 题及时处理，对设备维修不及时，导致蒸压釜在安全联锁装置失效情况下“带病运行”。 （3）三合建园公司法定代表人张某，未认真履行特种设备使用单位主体责任，导致蒸 压釜在安全联锁装置失效情况下“带病运行”。 3.主要原因 三合建园公司承包人王某军，在明知安全联锁装置已解除并失效情况下，安排操作人员 运行存在事故隐患的设备，造成事故发生。三合建园公司法定代表人张某，对安全生产和特 种设备管理负有主要责任，未落实主体责任，未落实必要的安全资金投入，在蒸压釜安全连 锁装置失效状态下“带病运行”。三合建园公司负责现场生产组织者徐某亮，在未对安全联 锁装置失效安全隐患消除的情况下，依然继续组织生产，造成事故隐患长期存在，安排无证 人员继续操作蒸压釜。 4.次要原因 济阳区市场监管局对基层监管所特种设备监管督促不力。曲堤市场监管所，作为济阳区 市场监督管理局派出机构，未有效落实特种设备安全属地监管职责。 济阳区工业和信息化局。未对原区属破产企业将土地、厂房出租给三合建园公司从事生 产经营活动认真履行安全生产监管职责。 济阳区应急管理局。未依法认真履行安全生产综合监管职责，督促指导有关职能部门和 曲堤街道办事处落实安全生产监管责任不到位。 济阳区曲堤街道办事处。未依法认真履行安全生产属地监管职责，指导督促三合建园公 司加强安全生产工作不力。 （二）事故性质 经调查认定，这是一起蒸压釜安全联锁装置失效，使用过程中严重违章作业导致的特种 设备较大责任事故。 四、责任认定及处理建议

经调查，根据事故原因分析，按照直接责任、主要责任、监管责任对相关人员责任和单 位认定及处理建议如下： （一）建议免予追究刑事责任人员（1 人） 王某军，三合建园公司生产经营承包人，主管安全、生产、经营工作，是“9·24”蒸压 釜爆炸较大事故的直接责任者，依据《特种设备安全法》第九十八条、《特种设备安全监察 条例》第八十九条的规定，应当移送司法机关追究其刑事责任。因王官军在事故中死亡，建 议免予追究责任。 （二）建议追究刑事责任人员（2 人） 1.张某，三合建园公司法定代表人，未依法履行安全生产第一责任人职责，安全生产主 体责任不明晰，安全管理混乱，是“9·24”蒸压釜爆炸较大事故的主要责任者。依据《特种 设备安全法》第九十八条、《特种设备安全监察条例》第八十九条的规定，建议移送司法机 关追究其刑事责任。 2.徐某亮，三合建园公司现场生产组织者，在蒸压釜安全联锁装置失效的情况下违章指 挥，是“9·24”蒸压釜爆炸较大事故的主要责任者。依据《特种设备安全法》第九十八条的 规定，建议移送司法机关追究其刑事责任。 （三）建议给予行政处罚的人员（2 人） 1.徐某大，三合建园公司蒸压釜操作人员，无特种设备作业人员证，在蒸压釜安全联锁 装置失效的情况下，没有拒绝蒸压釜使用操作，是“9·24”蒸压釜爆炸较大事故的主要责任 者。依据《特种设备安全法》第九十二条、《劳动合同法》第三十九条的规定，建议三合建 园公司解除其劳动合同。 2.宗某强，三合建园公司蒸压釜操作人员，无特种设备作业人员证，在蒸压釜安全联锁 装置失效的情况下，没有拒绝蒸压釜使用操作，是“9·24”蒸压釜爆炸较大事故的主要责任 者。依据《特种设备安全法》第九十二条、《劳动合同法》第三十九条的规定，建议三合建 园公司解除其劳动合同。 （四）建议给予政务处分及组织处理人员（4 人） 建议给予曲堤市场监管所2 名相关责任人，济阳区市场监管局2 名相关责任人党纪政 务处分和组织处理。 （五）建议给予行政处理的单位 建议责成济阳区市场监管局对三合建园公司按照《特种设备安全法》《特种设备安全监 察条例》有关规定进行处罚。 五、事故防范和整改措施建议 1.特种设备使用单位严格强化和落实主体责任，防患于未然。三合建园公司要按照《安 全生产法》《特种设备安全法》《特种设备安全监察条例》《山东省特种设备安全条例》《特种 设备使用管理规则》等法律法规、安全技术规范及相关标准，明确特种设备安全管理负责人 和安全管理机构，落实岗位责任、隐患排查等安全管理制度，健全安全操作规程，加强对安 全管理人员和作业人员的安全教育和技能培训，按照法律法规要求持证上岗。加强对在用特

种设备进行经常性维护保养和定期自行检查，及时对在用特种设备的安全附件、安全保护装 置及其附属仪器仪表进行定期校验、检定、校准、检修。加强特种设备日常运行巡查，加强 隐患排查治理，加强安全生产管理，全面落实安全生产主体责任，有效防范各类特种设备事 故的发生。 2.地方政府严格履行安全生产领导责任，健全长效机制。济阳区人民政府要认真贯彻落 实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》和《济南市实施〈地方党政领导干部安全生产 责任制规定〉细则》，落实党政领导干部安全生产责任制，坚持“党政同责、一岗双责、齐 抓共管、失职追责”的原则，指导和督促应急管理、市场监管等部门认真履行安全生产综合 监管和部门监管责任，有效防范安全生产风险。曲堤街道办事处应当加强特种设备安全工作， 将特种设备安全纳入安全生产检查范围，协助上级人民政府有关部门依法履行特种设备安全 监督管理职责。各级政府加强对特种设备使用环节的安全监管，大力排查治理安全隐患，坚 决遏制和有效防范各类生产安全事故发生。 3.市场监督管理部门严格落实特种设备安全监管责任，确保履职尽责。济阳区市场监督 管理局要强化风险管控机制建设，加强对特种设备使用单位的安全监管，督促特种设备使用 单位全面履行安全主体责任，进一步提升特种设备安全监察人员的工作能力，夯实特种设备 安全基层基础，强化基层市场监管所特种设备监管力量和能力水平建设，严格按照特种设备 现场检查规定进行检查，避免日常检查走形式走过场，严厉查处各类违法违规行为。 4.相关部门严格落实安全生产监管责任，齐抓共管形成合力。济阳区应急管理局、工业 和信息化局等部门加强安全生产风险管控和隐患排查治理，按照“零容忍、全覆盖、严执法、 重实效”的工作要求，对非法违法、违规违章行为保持严格监管执法的高压态势。严格贯彻 落实国家有关安全生产方针、政策及工作要求，强化行政执法力度，严厉打击本行业、本领 域各类安全生产违法违规行为。 5.扎实开展警示教育和隐患排查治理。各级安全生产监督管理部门要深刻汲取这起事故 教训，扎实开展警示教育，釆取有效措施，督促落实特种设备各方安全责任。针对这次事故 发现问题，举一反三，深入查找设备隐患和监管漏洞，全面推进特种设备安全风险分级管控 和隐患排查治理双重预防体系建设，严防类似事故再次发生。

FD09619 ｜ 2020_浏阳市碧溪烟花制造有限公司_12·4重大爆炸事故调查报告.pdf

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2020 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;危化/自燃 ｜ 来源格式：pdf

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浏阳市碧溪烟花制造有限公司 “12·4”重大爆炸事故调查报告 湖南省人民政府事故调查组 2020 年2 月 2 目 录 一、事故有关情况 （一）事故发生经过 （二）应急救援情况 （三）善后处理情况 二、事故直接原因 三、谎报事故的查实情况 四、企业和单位主要问题 （一）浏阳市碧溪烟花制造有限公司 （二）波兰JORGE 有限责任公司、丰客Funke 公司、长沙翔 勇进出口贸易有限公司、浏阳市柯信烟花贸易有限公司等烟花爆 竹经营公司 （三）长沙市安全生产协会 五、地方党委政府和有关部门主要问题 （一）澄潭江镇党委政府 （二）浏阳市应急管理局 （三）浏阳市公安局 （四）浏阳市市场监管局 （五）星沙海关浏阳办事处 （六）浏阳市党委政府

3 （七）长沙市应急管理局 （八）长沙市人民政府 （九）湖南省应急管理厅 六、对事故有关单位及责任人的处理建议 （一）司法机关已采取措施人员 （二）有关行政处罚和其他处理建议 （三）有关公职人员的处理 七、事故防范措施建议 附件：事故有关单位简要情况

4 浏阳市碧溪烟花制造有限公司 “12·4”重大爆炸事故调查报告 2019 年12 月4 日7 时32 分，浏阳市澄潭江镇达坪村碧溪 烟花制造有限公司石下工区发生一起重大爆炸事故。事故造成 13 人死亡、13 人受伤（其中3 人重伤），另有4 人受轻微伤（均 未住院治疗），石下工区5 栋工房全部损毁，另有工区内19 栋工 房和厂外周边323 间（栋）建筑物不同程度受损，直接经济损失 1944.6 万元。 事故发生后，省委、省政府高度重视，省委书记杜家毫迅速 作出批示：请衡华、陈飞同志立即赶赴现场，全力做好伤员救治、 善后处置、舆论引导等各项工作，各地各部门要举一反三、排查 隐患，严防类似事故发生。省委副书记、省长许达哲当即作出部 署并批示：此事要高度重视。请陈飞同志率应急厅赶赴现场，全 力救治伤员，彻查事故原因，防止类似事故发生。省委常委、长 沙市委书记胡衡华，省委常委、常务副省长谢建辉，副省长陈飞 分别率领省应急管理厅、省卫生健康委、长沙市委、市政府负责 同志赶赴事故现场指导救援抢险、伤员救治、事故调查和善后处 置等工作。应急管理部危化司有关负责同志也赶赴现场进行指 导。依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》 等有关法律法规规定，12 月5 日，经省人民政府批准，成立了

5 由省应急管理厅、省公安厅、省总工会、省市场监管局、长沙海 关和长沙市人民政府有关负责同志组成的省人民政府浏阳市碧 溪烟花制造有限公司“12·4”重大爆炸事故调查组（以下简称 调查组）。调查组设技术组、应急评估组、管理组、综合组。省 公安厅成立了公安专案组，对事故单位及相关人员涉嫌违法犯罪 问题开展调查。省纪委省监委成立责任追究审查调查组，对有关 地方党委政府和相关部门公职人员涉嫌违法违纪问题开展调查。 省应急管理厅党组高度重视事故调查工作，两次召开专题党 组会议研究事故调查情况，确保了事故调查工作如期完成。 调查组认真贯彻落实省委、省政府领导批示精神，按照“科 学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘 查、调查取证、检验鉴定和综合分析，查明了事故发生的经过、 原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任， 查明了事故谎报情况及有关地方党委政府和相关部门在安全生 产履职方面存在的问题，提出了对有关责任单位和人员的处理建 议，并针对事故暴露出的问题提出了防范整改的措施建议。 事故调查组认定，浏阳市碧溪烟花制造有限公司“12·4” 重大爆炸事故是一起违法违规生产引发的，且存在谎报行为的重 大生产安全责任事故。 一、事故有关情况 （一）事故发生经过。

6 事故调查组经调阅现场视频记录等进行分析认定，2019 年 12 月4 日凌晨5 时20 分许，浏阳市碧溪烟花制造有限公司（以 下简称：碧溪公司）石下工区28 名员工陆续进入1.3 级生产区， 从事“彩雷”“拉线烟雾手雷”产品的转运、包装（褙皮、装盒、 成箱等）作业。上午7 时32 分，13 号包装工房21 号工位的曾 佑南（见图1）将装有一个“彩雷”药饼的实底塑料筐搬出工房 外的瞬间，药饼起火爆炸（见图2），引燃门外其它药饼后，相 继引爆13 号、12 号工房内半成品和成品。7 时35 分许，11 号 工房被引爆；7 时43 分许，燃烧爆炸飞溅物引爆16 号半成品中 转库（见表1）。 表1 被炸毁的工房情况 工房编号 设计 面积 （m 2） 设计 危险 等级 设计 限药 量 （kg） 设计 定员 （人） 事发时有关情况 推算药量 （kgTNT 当量） 工房 人数 （人） 设置工 位人数 （人） 作业情况 13 #包装工 房 106 1.3 50 10 164.3 15 24 生产“彩雷” 12 #包装工 房 113 1.3 50 10 21.6 10 24 生产“拉线烟雾手雷”、擦 炮 11 #包装工 房 113 1.3 50 10 80.7 3 24 生产“拉线烟雾手雷” 10 #包装材 料间 60 1.3 16 #半成品 中转间 40 1.3 100 1 104.1 注：1.“彩雷”“拉线烟雾手雷”不属于标准类别产品，是企业标称或俗称。2.危险 等级按工房内制造、储存、运输的危险品的危险性分为：（1）1.1 级：具有整体爆炸 危险或迸射危险，其破坏效应将波及周围。根据破坏能力分为1.1 -1级（相当于TNT）、 1.1 -2级（相当于黑火药）；（2）1.3 级：具有燃烧危险、偶尔有较小爆炸或迸射危险 或两者危险，但无整体爆炸危险，其破坏效应局限于本建筑内，对周围建筑物影响较 小。3.工房面积为图纸设计面积。

7 注：1.各工房内摄像头安装位置为靠道路边的墙面正中间；2.11 号工房与13 号工房 的实际位置与设计图纸标注相反；3.摄像头画面标注与实际工房位置一致，故本报告 工房表述均以实际位置为准。 图1 工房布局及人员

8 图2 事发时搬运的半成品 据气象数据，12 月4 日，澄潭江镇达坪村全天为晴好天气， 7～8 时气温为-0.4～-0.7℃，无降水，无风，距离事发地点最 近的中和镇相对湿度站点观测，7、8 时正点相对湿度为100%。 事故爆炸影响范围呈扇形区域，东西长、南北短（见图3）。 爆炸造成工区内24 栋（间）工房受损，其中发生爆炸的13 号、 12 号、11 号包装工房（3 间工房地面上共有6 个大小不同的炸 坑，见图4）、16 号半成品中转间以及10 号包装材料库等5 栋工 房全部损毁，另有19 栋工房受损；同时造成厂外323 栋（间） 民房建筑物不同程度受损，距离爆炸区域150m 范围内的民房、 屋顶被飞石砸破或被冲击波掀翻，瓦片垮落，门窗框架位移； 150m～300m 范围的民房门窗框架变形位移、玻璃整片破碎，门 窗页损坏；300m～400m 范围的房屋门窗玻璃碎裂，个别门窗框 架位移。

9 图3 爆炸波及区域示意图 图4 爆炸事故中心现场周边示意图 碧溪公司是一个家族企业，有两个生产场所，分别是主厂区 和石下工区，其实际控制人分别是陈发学和杨沅朗，两者为舅舅

10 和外甥关系。主厂区位于浏阳市澄潭江镇达坪村株木组，占地面 积约170 亩，有生产工房116 栋、从业人员83 人，生产组合烟 花类和喷花类产品，年产值约1800 万元。石下工区位于浏阳市 澄潭江镇达坪村石下组，占地面积48 亩，有生产工房54 栋、从 业人员60 余人，生产爆竹类（擦炮）产品，年产值约1000 万元。 碧溪公司《营业执照》法定代表人：陈发学（因年满60 岁，其 本人未再延期办理安全生产管理资格证，未及时变更登记），《安 全生产许可证》主要负责人：邓雨。碧溪公司在长沙海关登记为 烟花爆竹生产出口企业，类别：地面礼花、喷花、爆竹。工商营 业执照、安全生产许可证和海关登记均在有效期内。主厂区许可 生产范围为烟花类：组合烟花类（单筒药量﹤25g，C）级，喷花 类（B、C、D）级。石下工区许可生产范围为爆竹类：爆竹类（擦 炮，C）级。经查，碧溪公司石下工区以生产出口产品为主，少 量内销。2019 年1 月1 日至12 月4 日，碧溪公司石下工区所有 出口爆竹报检共82 批、82906 包装件，金额242.9 万美元，涉 及18 个国家或地区。 （二）应急救援情况。 事故发生后，碧溪公司、石下工区和当地村民迅速调集工程 机械开展了现场救援，搜救出6 名遇难者遗体，并将6 名受伤员 工送医院救治。8 时59 分，浏阳市消防大队调集大瑶中队21 人 和专业装备赶到事故现场；9 时17 分，澄潭江镇森林消防大队

11 组织8 人到达事故现场；消防队员随即开展火情侦察、灭火和现 场搜救。9 时30 分，澄潭江镇党委、政府成立现场应急指挥部， 下设综合调度、现场处置、善后赔付、医疗救助、事故调查、舆 情应对等六个小组。至11 时29 分，火情得到基本控制。随后浏 阳市委、市政府和应急、公安、卫健等部门和长沙市应急、公安 部门负责人先后到达现场指导救援。 11 时23 分，省应急管理厅接到省消防救援总队事故信息后， 主要领导高度重视，要求当地党委政府在确保安全的前提下做好 救援处置工作，并派工作组于14 时37 分到达事故现场指导救援 工作。至17 时30 分，现场搜救工作基本结束。 19 时50 分至22 时03 分，长沙市委、市政府和有关部门负 责人先后到达现场，指导善后处理，进一步核准人数，并到医院 看望慰问伤员。 19 时至23 时，省委常委、长沙市委书记胡衡华，省委常委、 常务副省长谢建辉，副省长陈飞率省应急厅、省卫健委等有关部 门负责同志先后到达现场指导救援处置，要求核准伤亡人数，全 力救治伤员，妥善处理善后，彻查事故原因，严肃问责，吸取事 故教训，举一反三确保安全。 12 月5 日，省人民政府决定由省应急管理厅牵头组成省人 民政府事故调查组，提级调查这起事故。调查组为彻查事故原因， 防止地方政府保护非法企业主，决定异地用警，将事故企业负责

12 人实行异地刑拘。12 月8 日，澄潭江镇党委书记刘法裕感觉到 无法隐瞒事实真相后，主动到调查组交代了谎报事故死亡人数的 情况。 12 月9 日，省委书记杜家毫，省委副书记、省长许达哲得 知事故谎报情况后，立即召开会议作出部署，要求调查组进一步 加大查处力度，彻底查清死伤人数、事故原因，严肃追究事故责 任；由省公安厅组织力量，异地用警，对事故死伤人数和企业人 员谎报事故情况进行彻查；省纪委省监委成立责任追究审查调查 组负责对公职人员谎报情况进行调查并对事故责任人员进行问 责调查。 （三）善后处理情况。 截至2020 年1 月10 日，事故遇难人员已全部得到妥善安置， 13 名伤者已有9 人治愈出院，另外4 名伤者伤情稳定。事故地 周边323 户受损民房已经理赔到位，受损人员已恢复正常生活。 二、事故原因 事故的直接原因是：13 号工房员工曾某（已在事故中死亡） 将一个装有“彩雷”药饼的实底塑料筐搬出工房时，因药饼与筐 内残留药物摩擦起火，引燃药饼引火线和尾药后，引爆筐内“彩 雷”药饼和门周边药饼。 造成人员伤亡扩大的原因: 一是事发工房成品和半成品药 量超量；二是事发工房成品半成品堵塞通道，周边违规搭建的建

13 筑物妨碍员工逃生疏散；三是大部分员工年龄过大，爆炸发生后， 缺乏逃生技能，逃生动作较迟缓。 三、谎报事故的查实情况 经查，事故发生后，由澄潭江镇党委书记刘法裕指使，事 故单位相关人员和镇党委部分班子成员参与，有组织谎报安全生 产事故情况，浏阳市个别领导干部默许纵容，部分领导干部失察， 情节严重，性质恶劣，影响极坏。 2019 年12 月4 日上午7 时32 分，碧溪公司石下工区发生 爆炸事故后，刘法裕在已获知伤亡情况为5 死1 伤的情况下，于 9 时39 分安排镇工作人员向浏阳市委办、浏阳市政府办、浏阳 市应急局等部门书面报告1 死1 伤的事故伤亡情况;安排副镇长 王挺攀和碧溪公司实际控制人陈发学将4 具遗体运往江西;安排 镇党委副书记唐建华、副镇长刘守龙、副镇长陶长富、副镇长伍 昶林4 人去江西协助陈发学处理死者善后事宜。 12 时16 分，浏阳市外宣办对新闻通稿进行了修改并反馈给 刘法裕审核签字后，由浏阳市融媒体中心向社会公开发布，称事 故造成“1 死1 伤”。经查，在此次发布“1 死1 伤”的新闻通稿 之前，刘法裕已获知伤亡情况为9 死1 伤。10 时10 分，王挺攀 向刘法裕报告，发现有1 具遗体已在镇干部到达事故现场前被家 属运回家中。11 时20 分，王挺攀在事故现场又发现3 具遗体（尸 块），并报告给了刘法裕。

14 17 时47 分，刘法裕安排工作人员向浏阳市委办、浏阳市政 府办、浏阳市应急管理局书面续报7 死13 伤的事故伤亡情况。 经查，刘法裕此时已知道事故实际伤亡人数为13 死13 伤。16 时10 分，镇党办主任周英运向刘法裕报告，在医院统计受伤住 院的伤员为13 人。15 时00 分和15 时30 分，清理现场又陆续 发现了2 具遗体，16 时20 分，尹灿文报告了刘法裕。17 时左右， 尹灿文经统计及外调走访，形成了13 死（其中2 人失联）13 伤 的伤亡人员名单，并报告了刘法裕。17 时10 分的现场碰头会上， 刘法裕报告事故伤亡人数为7 死13 伤。浏阳市公安局危爆大队 大队长、市应急局副局长王义勇撰写报告，由吴敏签字，上报至 应急管理部。该报告确定的事故伤亡情况为7 死13 伤。 12 月5 日上午，刘法裕得知上级部门要提级调查、异地用 警消息。为掩盖谎报问题，刘法裕打电话授意王挺攀，要求其与 澄潭江镇应急办主任张斌、澄潭江镇应急办副主任袁泽宇、碧溪 公司实际控制人陈发学等人统一口径，按照“7 死13 伤”向调 查组反馈。12 月6 日，刘法裕又得知省政府事故调查组在走访 中发现了此前上报的7 人名单以外的死亡人员，并要求浏阳市公 安机关提供事发企业的监控视频，感到已无法隐瞒事实真相。12 月8 日15 时30 分，吴敏、刘法裕向浏阳市委报告了事故伤亡情 况为13 死13 伤。同日19 时30 分，刘法裕、尹灿文向省政府事 故调查组自首。

15 四、企业和单位主要问题 （一）浏阳市碧溪烟花制造有限公司。 1、碧溪公司安全生产主体责任不落实。经查，碧溪公司法 人代表没有认真履职，实际主要负责人不具备安全管理资质，内 部安全管理机构形同虚设，主厂和石下工区安全管理人员各自独 立负责。石下工区长期处于独立生产经营状态，主厂对石下工区 的安全管理、安全责任、安全投入、安全培训、应急救援均没有 得到有效执行；对从业人员的安全生产教育培训组织不力，新员 工未经培训考核就上岗作业 1，员工操作不规范，缺乏基本安全 意识和应急避险技能。企业风险管控和隐患排查治理不到位，对 石下工区存在的超药量、超定员、违法分包、违规出租工位等违 法行为视而不见。对事发工房半成品、成品滞留量大，部分逃生 通道堵塞等安全隐患没有及时进行有效治理 2。相关人员违规参 与转运尸体，谎报事故情况 3。 2、石下工区安全管理混乱。一是实际负责人杨元朗和12 号工房管理人员杨深强在无安全管理资格证的情况下参与日常 的生产管理；二是工区专职安全员杨深林、杨深培没有专职从事 1 《烟花爆竹安全管理条例》第十二条“生产烟花爆竹的企业，应当对生产作业人员进行安全生 产知识教育，对从事药物混合、造粒、筛选、装药、筑药、压药、切引、搬运等危险工序的作业 人员进行专业技术培训。从事危险工序的作业人员经设区的市人民政府安全生产监督管理部门考 核合格，方可上岗作业。” 2 GB11652-2012《烟花爆竹作业安全技术规程》4.11 “生产作业场所应保证疏散通道畅通,不应 闩门、闩窗生产”。 3 《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条“事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和 个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。”

16 安全生产管理工作；三是擅自增加工房工位，并超定员组织员工 在11 号、12 号、13 号三个包装车间同时生产；四是工区安全生 产管理存在重大漏洞，管理人员与从业人员上班时间不同步，管 理人员未针对从业人员的实际作息时间加强现场作业的安全管 理，未及时制止和纠正生产作业中存在的违规行为；五是工区没 有按照国家标准 4的要求，加强对包装工序中除去残留药物粉尘 的安全管理，盛装药饼器具积留的残余药粉容易摩擦引发事故。 3、石下工区存在“三超一改”等违法违规行为。经查，石 下工区违法违规组织生产，存在超许可范围、超药量、超定员、 改变工房用途等问题。一是超许可范围接单生产，其订单中“彩 雷”“拉线烟雾手雷”等产品均不在许可的爆竹类（擦炮，C 级） 范围内 5；二是超药量作业，生产的成品没有及时转运，事故当 天发生爆炸的11 号、13 号、16 号工房定量分别为50kg、50kg、 100 kg，实际分别为162.7kg、80.9kg、104.1kg；三是超定员作 业，发生爆炸的11 号工房定员10 人，实有15 人；四是改变工 房用途6，组织员工在1.3 级工房内从事1.1 级工序裸露药物产品 4 《烟花爆竹作业安全技术规程》（GB11652-2012）7.9.5“组装前，应除去半成品、效果件、无 药部件上粘附的药尘。”7.11.6“热风干燥成品，有药半成品室温小于等于60 摄氏度，风速小于 等于1 米每秒：循环风干燥应有除尘设备，除尘设备要定期清扫。” 5 《烟花爆竹安全管理条例》第十一条“生产烟花爆竹的企业，应当按照安全生产许可证核定的 产品种类进行生产，生产工序和生产作业应当执行有关国家标准和行业标准。” 6 GB:11652-2012《烟花爆竹作业安全技术规程》4.2 “应在许可的专用场所内,按许可的产品类 别、级别范围进行安全生产和储存” 4.5 “应遵守本标准定员、定量和定机的规定,不应超定员、 定机、定量生产和储存”4.3“应按设计用途使用工(库)房,并按规定设置安全标志或标识,不应擅 自改变生产作业流程、工(库)房用途和危险等级。”

17 作业；五是违法分包，违规出租工房工位7，将12 号工房的9 个 工位出租给杨沅柏独立生产；六是违规使用超龄员工从事1.1 级 工序作业8，事发时事故区有28 人作业，其中60 周岁及以上的 有12 人。 4、碧溪公司及石下工区存在违规接单问题。事发时石下工 区生产的是波兰JORGE 有限责任公司、丰客Funke 公司、长沙 翔勇进出口贸易有限公司（出口）、浏阳市柯信烟花贸易有限公 司（内销）4 家单位的订单产品。据调查询问，2019 年以来，石 下工区生产的“彩雷”产品，部分产品已出口到相关国家。 （二）波兰JORGE 有限责任公司、丰客Funke 公司、长沙翔 勇进出口贸易有限公司、浏阳市柯信烟花贸易有限公司等烟花爆 竹经营公司。 以上公司未严格审查承接单企业碧溪公司及石下工区生产 许可范围，违规下单 9。由有关部门对以上经营公司和人员违规 行为依法依规进行行政处罚，涉嫌刑事犯罪的移交司法机关。 （三）长沙市安全生产协会。 7 国家安监总局第93 号令《烟花爆竹生产经营安全规定》第十四条“生产企业、批发企业应当在 权责明晰的组织架构下统一组织开展生产经营活动。禁止分包、转包工（库）房、生产线、生产 设备设施或者出租、出借、转让许可证。” 8 GB11652-2012《烟花爆竹作业安全技术规程》12.1 所有从事烟花爆竹有药工序生产、经营、管 理人员应身体健康，且年龄满18 周岁。12.2 从事混药、造粒、筛选、装药、筑药、压药、切引、 插引、封口、搬运的人员不应有身体残疾、精神障碍或超过60 周岁。 9 《中华人民共和国产品质量法》第十三条“能危及人体健康和人身、财产安全的工业产品，必 须符合保障人体健康和人身、财产安全的国家标准、行业标准；未制定国家标准、行业标准的， 必须符合保障人体健康和人身、财产安全的要求。禁止生产、销售不符合保障人体健康和人身、 财产安全的标准和要求的工业产品。”

18 经查，该协会对事故单位安全生产三级标准化创建审查把关 不严。在2018 年碧溪公司申请安全生产三级标准化直接换证的 审查过程中，协会监事徐世林涉嫌违规担任审查组成员；在2018 年对碧溪公司进行期满后直接换证的审查中，只查看了企业填报 的申请资料和表格，没有实际查看企业现场，也没有征询相关监 管部门的执法情况。 五、地方党委政府和有关部门主要问题 （一）澄潭江镇党委、镇人民政府。 一是镇党委主要负责人目无法纪，对党不忠诚，有组织谎报 安全生产事故，情节严重，性质恶劣，影响极坏。 二是镇党委政府一些领导干部对刘法裕的违法行为不制止 和报告上级组织，反而参与谎报事故、帮助企业转移藏匿遇难人 员遗体，造成事故处置被动，严重影响党和政府的形象。 三是对烟花爆竹企业违法违规生产查处不力，属地安全监管 责任不落实。该镇监管人员2019 年对碧溪公司进行了2 次计划 执法、2 次不定期执法，未发现和及时纠正石下工区在11 号-13 号1.3 级工房内超许可范围生产产品（彩雷、拉线烟雾手雷）、 超药量、超定员（11 号-13 号）、出租工房工位（12 号工房9 个 工位出租给他人生产）等长期严重违法问题。安全监管人员履职 不力，执法宽松软问题突出。2018、2019 年，该镇安监员对烟 花爆竹企业执法监管不严不实、对高温停产后复产审核把关不

19 严。计划执法采取事先通知的方式，未在现场执法中检查出重大 事故隐患。 （二）浏阳市应急管理局。 一是局主要负责人默许纵容本次谎报事故行为。明知事故死 亡人数超过上报的人数却不制止，不如实上报。 二是对烟花爆竹行业企业生产管理中存在突出问题的严重 性认识不足，管理能力与任务要求差距大，缺乏有效的手段改善 安全管理状况，对乡镇属地监管工作督促指导不力。 三是烟花爆竹安全监察大队人员分工不明确，相关安全监管 人员对联片职责分工不清晰。烟花爆竹安全生产监督执法检查不 严，年度执法计划对检查对象的检查范围不够明确。根据执法计 划2019 年3 月5 日赴碧溪公司进行检查，检查人员到了总厂未 到石下工区，对事故企业存在的违法违规行为未发现和及时纠 正；未针对三级标准化达标企业开展相应检查。工作通报制度不 健全，相关隐患等台账不齐全，对烟花爆竹企业安全隐患治理交 办不到位，收集、整理、督促以微信群的形式，发现问题督查通 报不到位。 （三）浏阳市公安局。 一是事故发生后，对上级领导要求该局“核实死亡人数”的 指示没有认真履职，工作不负责任，导致未能及时核实死伤人数， 使事故调查工作处于被动。

20 二是该局基层民警对烟花爆竹生产企业的易制爆危险化学 品治安检查履职不清，对发现的问题处置不当。2019 年11 月28 日，该局澄潭江派出所民警陈军和巡防队员陶长华赴碧溪公司石 下工区检查时，发现石下工区引线中转库存超限量约4 倍（中转 库墙上标明限量80 公斤，实际超量大约320 公斤）。发现问题后， 陈军一人制作了检查记录，下达了“责令立即整改”的指令，未 将情况及时报告派出所领导或移交相关监管部门，未采取有效措 施及时消除事故隐患，至事故发生日，未进行复查。 （四）浏阳市市场监管局。 经查，石下工区引发本次爆炸事故系半成品既有出口也有内 销，无法采取监督抽查方式 10取得事故单位质量管理违法嫌疑证 据，也未接到其他单位人员移送的违法嫌疑证据或者举报。石下 工区和相关经营企业以往可能存在违规生产并向国内销售的违 法行为，有关情况公安机关正在全面调查中；根据其职能职责， 该单位在此次事故中有关安全生产履职方面的问题还有待调查， 后续调查工作移交长沙市人民政府。 （五）星沙海关浏阳办事处。 10根据《产品质量法》第十五条的规定：“国家对产品质量实行以监督抽查为主要方式的监督抽查 制度,……抽查的样品应当在市场上或者企业成品仓库内的待销产品中随机抽取……”； 《产品质量 监督抽查管理办法》第十七条规定：“监督抽查的样品应当由抽样人员在市场或者企业成品仓库内 待销产品随机抽取，不得由企业抽样。抽取的样品应当是有产品质量检验合格证明或者其他形式 表明合格的产品”。 根据《产品质量法》第十八条“县级以上市场监督管理部门根据已经取得的违法嫌疑证据或者举 报，对涉嫌违反本法规定的行为进行查处时，可以行使下列职权：（一）对当事人涉嫌从事违反本 法的生产、销售活动的场所实施现场检查；”

21 引发本次爆炸事故半成品既有内销也有出口，相关批次产品 尚未报关纳入监管 11，星沙海关也未接到其他单位人员移送的报 关涉嫌违法线索或者举报。经调查询问，2019 年以来，石下工 区生产的“彩雷”产品，部分已出口到相关国家，有关情况公安 机关正在全面调查中；根据其职能职责，该单位在此次事故中有 关安全生产履职方面的问题还有待调查，后续调查工作移交长沙 海关。 （六）浏阳市委、市政府。 一是该市领导干部政治意识不强。对核实事故死亡人数工作 不细致、不深入，履职不到位，个别干部甚至默许纵容本次谎报 事故行为。 二是安全生产红线意识不强，属地监管不力，没有处理好安 全与发展的关系。研究解决安全生产重大问题力度不大，督促烟 花爆竹有关监管部门及澄潭江镇政府履行安全生产监管职责不 到位；加强乡镇监管队伍建设不够，烟花爆竹安全监管力量弱化， 不适应监管需求。 三是落实党委政府领导干部安全生产责任制有差距。个别领 导未严格按“四不两直”要求带队检查。对安全生产“打非治违” 等专项整治和联合执法行动指导不够，市领导对安全生产专项行 11 按照《烟花爆竹安全管理条例》《商检法》《海关法》等法律法规规定，海关对企业申报的出口 烟花爆竹实施检验（即合格评定）

22 动参与调度不够。事故发生后没有按规定做好信息报送和事故伤 亡人员核实。 （七）长沙市应急管理局。 一是安全生产属地监管认识不清，监管不到位。对直管高危 行业重点产区浏阳市烟花爆竹生产企业存在的非法违法生产等 突出问题底子不清、情况不明。 二是督促烟花爆竹行业生产经营单位贯彻落实安全生产法 律法规和标准不力。督促指导浏阳市应急管理局建立健全烟花爆 竹安全生产监管机制不够，对浏阳市烟花爆竹行业执法检查督促 不力。 三是对本市烟花爆竹企业开展三级标准化创建审核把关不 严。 四是事故发生后，没有做好应急值守和事故信息核报不及 时。 （八）长沙市人民政府。 安全生产属地监管职责不清，监管不严。对浏阳市烟花爆竹 行业企业长期违法违规生产等问题失察，督促指导抓好烟花爆竹 行业安全生产监管力度不够，研究解决安全生产领域重大问题存 在不足，对相关监管部门履行烟花爆竹安全生产监管职责督促指 导不力。事故发生后，对事故现场救援指导不力，对事故伤亡人 数核实没有足够重视，

23 （九）湖南省应急管理厅。 原省安全生产监督管理局行政许可办公室在对事故企业碧 溪公司行政许可审核发证工作中把关不严；烟花爆竹监督管理处 对安全生产法律法规执行不到位，指导和督促长沙市及浏阳市履 行安全生产属地监管存在不足。 六、对事故有关单位及责任人的处理建议 （一）司法机关已采取措施人员。 1.杨沅朗，男，碧溪公司石下工区实际控制人。因涉嫌重大 责任事故罪，已被司法机关采取刑事强制措施。2.杨深林，男， 碧溪公司石下工区负责人、专职安全员，同时负责工区的生产和 销售。因涉嫌重大责任事故罪，已被司法机关采取刑事强制措施。 3.陈发学，男，碧溪公司法定代表人、公司实际控制人。因 涉嫌重大责任事故罪，已被司法机关采取刑事强制措施。 4.杨沅柏，男，碧溪公司石下工区12 号工房9 个工位的承 租人。因涉嫌重大责任事故罪，已被司法机关采取刑事强制措施。 5.杨深培，男，碧溪公司石下工区专职安全员，同时负责药 物线的生产和管理。因涉嫌重大责任事故罪，已被司法机关采取 刑事强制措施。 6.杨沅圣，男，曾用名杨源圣，碧溪公司石下工区11 号工 房、12 号工房（15 个工位）的生产负责人。因涉嫌重大责任事 故罪，已被司法机关采取刑事强制措施。

24 7.李强，男，碧溪公司石下工区13 号工房生产负责人。因 涉嫌重大责任事故罪，已被司法机关采取刑事强制措施。 8.杨深强，男，碧溪公司石下工区12 号工房9 个工位负责 人。因涉嫌重大责任事故罪，已被司法机关采取刑事强制措施。 9.杨深俊，男，碧溪公司石下工区药物线管理人员。因涉嫌 重大责任事故罪，已被司法机关采取刑事强制措施。 10.邓雨，女，碧溪公司安全生产主要负责人。因涉嫌重大 责任事故罪，已被司法机关采取刑事强制措施（因哺乳期已取保 候审）。 （二）有关行政处罚和其他处理。 1.由浏阳市应急管理局按照《安全生产法》第一百零九条第 三项规定 12和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）第三十六条规定 13对碧溪公司予以行政处罚；并由湖南 省应急管理厅按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务 院令第493 号）第四十条规定 14吊销其安全生产许可证。 2.责成长沙市安全生产协会公开作出深刻检查，依法依规对 相关人员作出处理，吸取教训，整顿改进工作。 （三）有关公职人员的处理。 12《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第三项：发生重大事故的，处一百万元以上五百 万元以下的罚款 13 《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493 号）第三十六条：谎报或者瞒报事故 的，对事故发生单位处10 万元以上500 万元以下的罚款。 14 事故发生单位对事故发生负有责任的，由有关部门依法暂扣或者吊销其有关证照。

25 对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门的 公职人员履职方面的问题材料，已移交湖南省纪委省监委浏阳市 碧溪烟花制造有限公司“12•4”重大爆炸事故责任追究审查调查 组。对有关人员的党政纪处分和有关单位的处理意见，由湖南省 纪委省监委提出并同期公布；涉嫌刑事犯罪人员，由湖南省纪委 省监委移交司法机关处理。 七、事故防范措施建议 （一）要强化“促一方发展、保一方平安”的安全生产政治 责任。此次事故暴露出浏阳市等地方党委政府安全发展意识淡 薄、安全监管漏管失控，导致属地安全生产非法违法行为猖獗。 各级党委政府要认真学习习近平总书记关于应急管理和安全生 产的系列指示精神，认真落实地方党委政府应急管理责任，始终 坚持以人民为中心的理念，始终坚持安全发展，强化红线意识， 强化底线思维。要把对党忠诚摆在首位，对安全生产等方面的情 况要如实报告上级党委政府。要正确处理安全与发展的关系，严 格落实地方党政领导干部安全生产责任制规定和责任清单，通过 党政领导责任的压紧压实，倒逼部门监管责任和企业主体责任的 到位。要建立有特色有针对性的地方管理体系，推动国家相关法 律法规的完善。要加强对企业劳动用工的监督，依法从严监管。 要教育广大干部群众，把安全放在首位，诚实守信，确保烟花爆 竹主产区安全文明发展。

26 （二）烟花爆竹相关企业要全面依法履行安全生产主体责 任。要按照国家有关法律法规要求，健全安全生产责任体系和管 理机构，加大安全投入，完善安全生产条件，严格按照国家安全 标准规范组织烟花爆竹生产和销售。要杜绝超范围、超人员、超 药量、超生产能力和擅自改变工房用途、改变工艺流程等违法违 规行为。要严格落实隐患排查治理制度，把隐患排查治理作为日 常性工作。要充分吸取此次事故中部分员工不会逃生而导致伤亡 的教训，加强员工的安全培训和警示教育。要按照相关法律法规 要求，加强企业劳动用工管理，杜绝高危行业无证上岗行为。 （三）各有关部门要严格依法依规加强对烟花爆竹行业的安 全监管，防止类似事故再次发生。 1．科学制定产业规划，大力推进烟花爆竹产业升级。烟花 爆竹是我省的特色产业也是高危产业，要从深层次探讨解决出现 的问题，从彻底改良行业发展和安全管理两个层面上下功夫，建 议省市政府就烟花爆竹产业的健康有序发展，制定长远的产业规 划。进一步优化产业布局，减少主产区数量，淘汰关闭安全条件 差的散小落后企业。继续大力推进生产机械化，减少高危工序作 业人员，降低烟花爆竹生产风险。开展科技攻关，推进产品创新， 应用新工艺、新配方、新技术。按照“分众化、小量化、精品化、 创意化、高附加值”的思路，实现高质量发展。推动有条件的企 业学习国际烟花制作先进技术和管理经验，增强高技术作品独立

27 研发能力和行业竞争力。加快科技信息化在烟花爆竹安全监管中 的运用，建立监管监控科技信息化平台，与应急指挥平台互联互 通，实现省、市、县、乡镇、企业五级联网的风险预警，提高风 险感知、识别和防控能力，提升行业管理能力。 2．应急管理及有关部门要深刻反思烟花爆竹生产安全监管 能力的不足。改变过往安全生产执法失之于宽失之于软的情况， 要严把安全关口，把好行政许可和行政检查关，执法取缔安全不 达标的落后产能。要全面开展烟花爆竹顽瘴痼疾集中整治，深入 推进“强执法防事故”活动，建立“双随机、一公开”异地交叉 执法机制，特别要严厉打击烟花爆竹转包分包、多股东独立工区 组织生产、“三超一改”、违规下单接单等违法违规生产行为，深 化烟花爆竹经营批发企业“六严禁”、零售企业“两关闭、三严 禁”集中整治，坚决遏制烟花爆竹事故发生。浏阳、醴陵等烟花 爆竹主产区，要坚决关闭退出“独立工区”，履行好打非治违属 地管理责任。 3．加强烟花爆竹出口检验管理和产品质量监管。将长沙海 关纳入烟花爆竹安全监管联席会议成员单位，强化信息共享，加 强执法联动，落实安全监管措施，加大对夹带走私、伪报瞒报等 行为的打击力度。对出口烟花爆竹质量特别是超规格产品和烟花 爆竹生产经营违法信息，烟花爆竹安全监管联席会议各成员单位 要精准监测并及时相互通报，根据各自职责强化监管，堵塞各环 节安全漏洞，做到共同预防和遏制烟花爆竹事故的发生，切实保

28 障人民生命财产安全。 （四）严格落实突发事件信息报送规定。对迟报、谎报、瞒 报事故信息，造成不良影响的严肃追责问责，造成严重后果的移 送司法机关调查处理。要强化值班值守，完善“首接必报”和信 息共享机制，建设突发事件信息搜集分析和舆情监测系统，优化 应急处置预案，提高突发事件应急响应和处置能力。要完善应急 管理违法举报机制，大力推广运用12350 举报平台，落实事故信 息有奖举报，提高社会参与积极性。 附件：事故有关单位简要情况

29 附件 事故有关单位简要情况 一、浏阳市碧溪烟花制造有限公司 （一）企业概况。 浏阳市碧溪烟花制造有限公司前身为浏阳市山下出口花炮 厂碧溪分厂，始建于1989 年，集体所有制企业。1998 年，浏阳 市山下出口花炮厂碧溪分厂实行改制，更名为浏阳市碧溪出口花 炮厂，后再次更名为浏阳市碧溪烟花制造有限公司（以下简称“碧 溪公司”）。公司股东：陈发学、李桂仁，属夫妻关系。 碧溪公司是一个家族企业，有两个生产场所，分别是主厂区 和石下工区，其实际控制人分别是陈发学和杨沅朗，两者为舅舅 和外甥关系。主厂区位于浏阳市澄潭江镇达坪村株木组，占地面 积约170 亩，有生产工房116 栋、从业人员83 人，生产组合烟 花类和喷花类产品，年产值约1800 万元。石下工区位于浏阳市 澄潭江镇达坪村石下组，占地面积48 亩，有生产工房54 栋、从 业人员60 余人，生产爆竹类（擦炮）产品，年产值约1000 万元。 （二）相关证照情况。 1.工商登记。 类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：浏阳市 澄潭江镇达坪村，法定代表人：陈发学，注册资本：伍拾万元，

30 成立日期：2008 年7 月21 日，营业期限：2008 年7 月21 日至 2028 年7 月20 日。 2.安全生产许可。 碧溪公司《安全生产许可证》有一个正本、两个副本。主要 负责人：邓雨（2018 年碧溪公司法人陈发学因年满60 岁，其本 人未再延期办理安全生产管理资格证，将碧溪公司主要负责人变 更为邓雨，安全生产许可证延期后，碧溪公司没有及时到工商部 门办理变更手续，导致工商登记显示的公司法人与安全生产许可 证主要负责人不一致），有效期限：2018 年12 月14 日至2021 年12 月13 日，许可生产范围为烟花类、爆竹类：组合烟花类（单 筒药量﹤25g，C）级，喷花类（B、C、D）级，爆竹类（擦炮，C） 级。两副本上分别明确了主厂区和石下工区的生产许可范围。主 厂区副本许可生产范围为烟花类：组合烟花类（单筒药量﹤25g， C）级，喷花类（B、C、D）级。石下工区副本许可生产范围为爆 竹类：爆竹类（擦炮，C）级。 3.出口备案。 长沙海关2019 年2 月2 日《关于公布长沙海关烟花爆竹生 产企业登记管理信息的公告》，载明碧溪公司为烟花爆竹生产出 口企业，登记代码有效期至2020 年8 月10 日，类别：地面礼花、 喷花、爆竹。 4.安全生产三级标准化证书。

31 2018 年7 月30 日，长沙市安全生产协会向浏阳市碧溪烟花 制造有限公司颁发了安全生产标准化三级企业（烟花爆竹）证书， 有效期至2021 年7 月。 （三）产品销售情况。 碧溪公司生产的烟花爆竹产品以出口为主，内销为辅。根据 海关提供的资料和调查询问，碧溪公司石下工区以生产出口产品 为主，少量内销。2019 年1 月1 日至12 月4 日，碧溪公司石下 工区所有出口爆竹报检共82 批、82906 包装件，金额242.9 万 美元，涉及18 个国家或地区。 事发时石下工区生产的是波兰JORGE 有限责任公司（出口由 湖南百英供应链管理服务有限公司代理，百英公司原名为卓志公 司）、丰客Funke 公司（出口由万载县洪瑞贸易有限公司代理）、 长沙翔勇进出口贸易有限公司（出口）、浏阳市柯信烟花贸易有 限公司（内销）4 家单位的订单产品（详见附录五）。 据调查询问，2019 年石下工区“彩雷”出口情况：浏阳市 恒泰烟花贸易有限公司订单货号PB120D，订单数1250 件，已出 口100 件至捷克；长沙艾林进出口贸易有限公司订单货号TP2， 订单数10000 件，出口波兰；浏阳市创奇进出口贸易有限公司订 单货号TP5 小彩雷、TP5 新彩雷，订单数分别为700、400 件， 出口格鲁吉亚；浏阳市颐和隆贸易有限公司订单货号 AZ-YHLCRAKER03，订单数200 件，出口厄瓜多尔；浏阳市金象有

32 限公司订单货号1180、JX1180、JX177，订单数分别为100、300、 300 件，出口克罗地亚、德国；丰客Funke 公司（出口由万载县 洪瑞贸易有限公司代理）订单货号PS3、PWD3R，订单数分别为 300、500 件，已出口300、380 件至波兰。 2019 年石下工区烟花爆竹产品出口和内销情况，公安专案 组正在全面调查核实。 二、长沙市安全生产协会 相关职责：以安全生产标准化为抓手，全面推进建设安全生 产标准化体系；为企业和公众提供系统化、标准化的政策解读、 专家培训、资质认定和技术支持等一系列配套服务；在整个安全 生产过程中进行协助隐患排查、宣传教育和改善职业病等方面的 工作；受有关政府部门委托承担安全评价、注册安全工程师和安 全防护产品许可的日常管理与服务工作。 三、地方党委政府和有关部门 （一）澄潭江镇党委、镇人民政府相关职责。 负责辖区内应急管理工作，构建公共安全防控体系，建立对 应急突发事件的处理预案，在市直有关部门的指导下做好区域生 产经营单位安全生产和食品药品、道路交通安全监督检查工作， 承担区域内防汛抗旱、森林防火、疫病防控等工作。应急办职责： 负责烟花爆竹、危险化学品等生产、经营、使用单位安全监管； 负责应急管理、消防、打击非法生产、矸石治理、煤点整治工作；

33 负责各种自然灾害和突发性、群体性事件应对预案的制定和执行 等职能。 全镇共有企业66 家，其中烟花爆竹企业43 家，烟花仓储2 家，其它企业21 家。 （二）浏阳市应急管理局相关职责。 负责监督烟花爆竹生产经营单位贯彻执行安全生产法律法 规情况；负责烟花爆竹生产经营单位安全生产条件审查和安全生 产许可证、销售许可证的组织申报与发放；组织查处不具备安全 生产基本条件的烟花爆竹生产经营单位；按属地原则负责烟花爆 竹运输通行证发放和烟花爆竹运输线路确定工作；实施烟花爆竹 厂点四邻安全距离等公共安全管理；侦查非法生产、买卖、储存、 运输、邮寄烟花爆竹刑事案件。 （三）浏阳市公安局相关职责。 依法管理枪支弹药、管制刀具和易燃、易爆、剧毒、放射性 等危险物品以及管理特种行业和公共场所；负责爆破作业审批、 爆破作业人员许可证核发工作。危险爆炸物品管理大队（副科级） 是浏阳市公安局直属机构，其主要职责：负责民用爆破器材、烟 花炮竹的公共安全管理和使用、运输环节的安全生产监督管理； 许可民用爆破器材、烟花炮竹运输和确定运输线路；许可民用爆 破企业和作业人员；监督管理民用爆破器材使用单位的购买、使 用及储存、流向，监督指导民用爆破器材从业单位安全保卫、工

34 程爆破的安全警戒；许可焰火晚会燃放及安全保卫工作，组织销 毁废旧和罚没的非法民用爆破器材和烟花爆竹；查处非法制造、 买卖、储存、运输、邮寄民用爆破器材、邮寄和燃放烟花爆竹的 违法犯罪行为；负责易燃易爆、剧毒、放射性等危险物品管理。 公安机关和易制爆危险化学品从业单位应当对易制爆危险化学 品实行电子追踪标识管理，监控记录易制爆危险化学品流向、流 量。 （四）浏阳市市场监督管理局相关职责。 负责产品质量安全监督管理。管理产品质量安全风险监控， 全市监督抽查工作。 （五）星沙海关浏阳办事处相关职责。 负责辖区内的海关企管、加工贸易、稽查稽核，关税征稽、 原产地证，非贸易性质进出口业务，邮政相关的海关业务，海关 监管，缉私业务，出入境检验检疫业务，并根据需要办理其他海 关业务。 （六）浏阳市委、市人民政府相关职责。 根据国民经济和社会发展规划制定安全生产规划，并组织实 施。安全生产规划应当与城乡规划相衔接。应加强对安全生产工 作的领导，支持、督促各有关部门依法履行安全生产监督管理职 责，建立健全安全生产工作协调机制，及时协调、解决安全生产

35 监督管理中存在的重大问题 15。 （七）长沙市应急管理局相关职责。 负责应急管理工作。指导全市各级各部门应对安全生产类、 自然灾害类等突发事件和综合防灾减灾救灾工作。负责安全生产 综合监督管理和工矿商贸行业安全生产监督管理工作。负责危险 化学品安全生产综合监督管理工作和烟花爆竹、煤矿、非煤矿山 行业安全生产监督管理工作。依法组织指导生产安全事故调查处 理，监督事故查处和责任追究落实情况。烟花爆竹安全监督管理 处负责烟花爆竹安全生产监督管理工作，依法监督检查相关行业 生产经营单位贯彻落实安全生产法律法规和标准情况，拟定相关 行业安全生产规程、标准，指导监督相关行业企业安全生产标准 化、安全预防控制体系建设等工作。 （八）长沙市人民政府相关职责。 根据国民经济和社会发展规划制定安全生产规划，并组织实 施。安全生产规划应当与城乡规划相衔接。应加强对安全生产工 作的领导，支持、督促各有关部门依法履行安全生产监督管理职 责，建立健全安全生产工作协调机制，及时协调、解决安全生产 监督管理中存在的重大问题。 15 《中华人民共和国安全生产法》第八条

FD09620 ｜ 2020_浏阳市社港吉利鞭炮厂4·8燃烧_4·8_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2020 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：焊接/动火;锂电池热失控 ｜ 来源格式：md

2020年4月8日16时42分许,浏阳市社港镇新光社区境内的浏阳市社港吉利鞭炮厂(以下简称吉利鞭炮厂)63号封口中转间发生一起燃烧事故,造成1人死亡,该栋工房受损,直接经济损失135.5万元(事故罚款除外)。事故发生后,市政府立即组织市应急局、公安局及社港镇人民政府等部门赶赴事故现场,组织应急救援。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的相关规定,由市应急管理局牵头,会同市公安局、市总工会、社港镇人民政府组成浏阳市人民政府“4·8”事故调查组,并邀请市纪委监委派员参加,同时聘请专家组参与事故调查。调查组由市应急局党组书记李恒海任组长,市应急局副局长冯旻、浏阳市公安局危爆大队大队长朱际丙任副组长。调查组通过现场勘查和调查取证,查明了事故发生经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了事故防范措施,对事故责任者提出了处理建议。现将事故调查情况报告如下:

一、事故概况

(一)事故发生时间:2020年4月8日16时42分左右

(二)事故发生单位:浏阳市社港吉利鞭炮厂

(三)事故发生地点:吉利鞭炮厂63号封口中转间

(四)事故类别:燃烧事故

(五)伤亡情况:1人死亡。(死者徐勇,女,37岁,住浏阳市社港镇,身份证号:43018xxxxxxxxxxxx,结鞭包装职工)

(六)直接经济损失:135.5万元

二、基本情况

(一)事故单位概况

吉利鞭炮厂建于2000年10月18日,现有建(构)筑物76栋、职工50人,其中经安全教育培训合格的特种作业人员4人,法定代表人王聪,实际控制人王学昭,安全管理人员6人,专业生产鞭炮,年产值1600万元。事故单位本轮安全生产许可证第三方安全评价机构为湖南金泰安全评价有限责任公司。

(二)持证情况

1. 2017年9月5日,经省安监局颁发《安全生产许可证号》((湘)YH安许证字〔2017〕021471),许可范围为:爆竹类(C级),有效期至2020年9月4日。

1. 2017年9月12日,取得浏阳市食品药品质量监督管理局颁发的《营业执照》,工商营业执照统一社会信用代码:91430181722583498K。

1. 王聪,法定代表人,于2017年7月31日取得主要负责人安全资质证,证号:430181xxxxxxxx1250,有效期至2020年7月31日;

1. 徐鹏飞,专职安全员,于2017年7月20日取得烟花爆竹生产管理人员安全生产资格证,证号:430181xxxxxxxx1258,有效期至2020年7月20日;

1. 喻拥军,专职安全员,于2018年3月20日取得烟花爆竹生产管理人员安全生产资格证,证号:430181xxxxxxxx126X,有效期至2021年3月20日;

1. 兼职安全员喻朵梅、徐情英、喻爱明均取得烟花爆竹生产管理人员安全生产资格证,均在有效期内。

1. 湖南金泰安全评价有限责任公司,2017年4月28日由湖南省安全生产监督管理局颁发安全评价机构资质证书,资质等级:乙级,评价区域:湖南省范围内,业务范围:第一类:金属矿采选业,非金属矿采选业,其他矿采选业,石油加工业,化学原料、化学品及医药制造业;烟花爆竹制造业。第二类:黑色、有色金属冶炼及压延加工业。证书编号:APJ-(湘)-305,有效期至:2020年4月27日,该公司已于2020年1月21日由湖南省应急管理厅注销资质。

(三)涉事产品检验情况

经事故调查组将该厂同批次的涉事产品送至国家烟花爆竹产品质量监督检验中心(湖南)检验,其中烟火药摩擦感度实测结果为100(标准为≤60),所检项目不符合《中华人民共和国安全生产行业标准-烟花爆竹烟火药安全性指标及测定方法》(AQ4104—2008)标准要求,结论为不合格。

(四)企业安全管理情况

吉利鞭炮厂于2020年1月15日成立了安全生产管理领导小组,法定代表人王聪担任组长,徐鹏飞任副组长,成员为喻拥军、徐情英、喻朵梅、喻爱明,领导小组下设办公室,徐情英任办公室主任,负责领导小组日常工作,徐鹏飞担任专职安全生产管理员,喻朵梅、徐情英、喻拥军、喻爱明担任兼职安全生产管理员。经调查发现,吉利鞭炮厂存在如下问题:一是企业主体责任落实不到位。涉事工房存在交叉超员作业;使用无安全防护措施的铁质手推车运输药饼,运输车辆电瓶车、手推车违规驶入并停放药饼封口中转间,导致安全通道堵塞。二是安全隐患排查治理不到位。安全管理人员未有效履行安全管理职责,安全隐患排查不够,未及时督促职工采取有效措施消除静电。

(五)第三方评价情况

湖南金泰安全评价有限责任公司于2017年7月19日出具浏阳市社港吉利鞭炮厂爆竹生产条件安全现状评价报告,法定代表人:李文胜,技术负责人:张银祥,评价项目负责人:周才道。此安全现状评价报告中未按照《烟花爆竹工程设计安全规范》(GB50161-2009)第8.4.1条规定的要求,未按规定核查出危险等级为1.3级、建筑面积为112㎡的事故工房63号封口中转间只设置1个安全出口的安全隐患,作出“综上所述,浏阳市社港吉利鞭炮厂爆竹类(C)级产品的生产条件符合安全要求”的不实评价结论。

(六)社港镇安全生产工作情况

浏阳市社港镇2020年4月1日调整了安全生产委员会机构组成人员,由镇长罗定坤任安全生产委员会主任,分管安全生产副镇长张金辉任常务副主任,安委会办公室设镇安监办,由安监办主任罗章兼任办公室主任,负责日常工作。社港镇制定了安全生产“一岗双责”和各部门安全生产监管责任清单,确定了重点企业安全生产监督管理派驻干部;社港镇安监办有3名工作人员,主任罗章,安监员2名,分别为喻勇和李城,境内共有三大高危企业14家,按社港镇安监办2019年、2020年度人员分工安排,由安监员李城负责对涉事企业日常监管执法;根据社港镇制定的年度安全生产监督检查计划,安监办执法人员全年应对涉事企业开展不少于2次计划执法监督检查。2019年12月9日,李城与协办执法人员罗章开展落实停产及顽瘴痼疾整治执法,发现事故单位35号化材库存放引线4件,24号空筒插引间存放引线5件,13号、14号、15号筒子库改为空筒插引,44号空筒中转改为封口中转,存放药饼500饼。罗章、李城未针对企业存在的违章违规行为予以立案查处。2020年2月24日,联厂安监员李城与协办执法人员罗章对涉事企业开展了一次计划执法监督检查,对企业存在违规动火、电瓶车充电区设置在生产区内的安全隐患下达了责令限期整改责令书,未发现企业存在超定员、超限量、超许可范围组织生产和改变工房用途等违章违规等安全隐患。社港镇人民政府近期对吉利鞭炮厂进行了多次执法检查,在对该单位执法过程中,有执法不严的行为,对该单位多次达到行政立案处罚的严重违法行为,只下达了现场处理措施决定书,未进行行政立案处罚,履行属地安全监管职责不力。

(七)事故现场基本情况

事故中心现场为浏阳市社港吉利鞭炮厂63号封口中转间,位于厂区西侧,坐西朝东,为单栋单间,设计面积114平方米,实际建筑面积112平方米,工房宽14m,进深8m,安全出口为1个,危险等级为1.3级,限药量600公斤,定员1人;房屋结构完整,屋面瓦片局部揭开、堆积,屋顶的木檩条、木梁无过火痕迹,内墙面无缺损,但有烟熏痕迹,前墙部分有明显的拆除痕迹;地面有10—50cm高低不平的纸筒残骸,夹杂有较完整的捆扎药饼的塑料圈,无炸坑。

三、事故发生经过及应急救援情况

(一)事故发生经过

2020年4月8日16时35分40秒,职工杨恩国(男)驾驶电瓶车装载已封口药饼至63号工房(倒车径直进入,车头正对门口接近后墙处,杨恩国将已装药、封口的爆竹药饼送入中转工房,药饼需在中转间停留3天,待固引剂凝固后才能结鞭)卸药饼;16时35分56秒,结鞭封装职工汤良辉(女)推手推车进入63号工房进门靠右边装药饼,16时37分11秒,75号结鞭封装间职工徐勇(女)推手推车进入63号工房进门靠左边装药饼,16时41分04秒,汤良辉将装好药饼的手推车拖出63号工房。16时42分38秒,工房左后墙内有燃放爆竹形式的闪光出现,闪光由慢到快、加密,在工房右后侧卸药饼的杨恩国16时42分41秒迅速跑出63号工房。

(二)应急救援情况

2020年4月8日16时40分左右,徐勇在63号封口中转间搬运药饼过程中引发药尘燃烧,导致事故发生。事故发生后,企业实际控制人王旭招向社港镇政府报告事故情况,随后,社港镇政府向浏阳市应急管理局、市政府办和市委办书面报告了事故情况,当地党委政府启动了应急救援预案,浏阳市委、市政府组织应急、公安、消防、卫健等部门赶赴现场开展应急救援工作。

事发工房内的鞭炮响了5分钟左右,企业的其他员工赶过来,往工房内浇水救火,并将工房屋顶瓦片揭开,往里面浇水,便于散烟。生产厂长王旭东将身上浇湿,冲到中转间内寻找徐勇,由于温度太高,搜救人员受不了,反复持续多次,找不到人。后来又在徐勇大概所在的位置墙上挖了个洞,从洞口进去找人,仍未找到。因为中转间内温度太高,无法实行人工救援。社港镇应急救援指挥中心调整救援方法,17时10分左右,调来挖机,将中转库的外墙挖倒,在地上的碎屑中寻找,到19时左右,在中转库靠山的墙中间位置找到了徐勇,然后把徐勇抬上救护车,送往医院。本次事故除造成徐勇1人死亡外,无其他人员伤亡。

事故发生后,浏阳市社港吉利鞭炮厂、社港镇政府应急救援行动开展有序,现场处置得当,事故应急处置到位,救援过程未发生次生事故,信息报送畅通有序。

四、事故原因分析及结论

(一)事故直接原因

徐勇在搬取封口药饼过程中,往返运动,身体积累大量静电,加上当天空气湿度低,形成人体高电位静电。当带有高位静电的徐勇接近附着有药物粉尘的药饼时,放电产生火花,导致药物粉尘起火,引燃63号封口中转间药饼。再加上安全出口未按标准设置(按国家标准63号封口中转间应设置2个安全出口,实际只设置1个安全出口),药饼堆码过程中未留出安全通道,安全通道被堵塞,徐勇无法顺利逃出工房,瞬间产生的大量烟雾气体导致徐勇窒息死亡。

(二)事故间接原因

1.企业安全管理制度不落实,涉事工房存在交叉超员作业,运输车辆违规驶入工库房。

1. 企业安全生产教育培训制度落实不到位,企业未按培训计划组织职工进行安全生产教育和培训,导致职工安全意识和技能不高,防范意识不强。

3.安全隐患排查不到位,未及时督促职工采取有效措施消除静电。

1. 社港镇政府履行属地安全管理职责不到位,督促所属相关部门履职不力,执法人员在执法过程中有执法不严的行为。

(三)事故结论

经调查认定,这是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任分析及处理建议

(一)免于追究责任的单位及人员

1. 徐勇,事故直接责任人。安全意识不强,在搬运药饼过程中未及时采取有效措施消除静电。鉴于其在事故中死亡,建议不予追究其责。

1. 湖南金泰安全评价有限公司,安全评价中介机构。未依法对事故单位开展安全评价,出具不实安全评价结论。鉴于该公司于2020年1月21日已由湖南省应急管理厅注销资质,建议免予追究其责。

(二)建议给予行政处罚的单位及人员

1. 吉利鞭炮厂。该单位企业主体责任落实不到位,安全管理制度不落实,未及时排查生产安全事故隐患、未落实安全生产教育和培训,发生生产安全事故,是事故的责任单位。建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定对事故单位予以处罚。

1. 王聪,法定代表人。未认真依法履行安全管理职责,对此次事故负有领导责任。建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项的规定予以处罚。

1. 周才道,安全评价人员。因业务疏忽未按安全评价相关规定要求核查危险等级为1.3级、建筑面积为112㎡的事故工房63号封口中转间只设置1个安全出口的安全隐患,作出“综上所述,浏阳市社港吉利鞭炮厂爆竹类(C)级产品的生产条件符合安全要求”的不实评价结论。建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第八十九条的规定对其予以处罚。

(三)建议内部处理人员

徐鹏飞,专职安全员。未认真履行安全管理职责,未及时排查事故的安全隐患,对此次事故负有安全管理责任。建议由吉利鞭炮厂按企业内部管理制度予以处理。

(四)建议给予政务处理的人员

1. 李城,男,中共党员,浏阳市社港镇安监办安监员。在对吉利鞭炮厂安全生产监管检查中,执法不严,对工作履责不力,对事故负有直接责任,根据《中华人民共和国监察法》第四十五条第二项之规定,建议政务立案,移送纪委监委处理。

1. 罗章,男,中共党员,浏阳市社港镇安监办主任。督促本部门安监人员履行安全生产监督管理工作不力,对吉利鞭炮厂违章违规组织生产未按要求立案查处的情况失管失察,对事故负有直接责任,根据《中华人民共和国监察法》第四十五条第一项之规定,建议对罗章予以诫勉处理。

1. 张金辉,男,社港镇副镇长,分管烟花爆竹安全生产工作。对应急办安监人员履行安全生产监督管理职责督促指导不力,对事故负有领导责任,根据《中华人民共和国监察法》第四十五条第一项之规定,建议对张金辉责令检查处理。

(五)其他处理

浏阳市社港镇人民政府,履行属地安全监管职责不力,未严格督促企业全面落实主体责任,建议责成其向浏阳市人民政府作出书面检查。

六、防范措施

(一)吉利鞭炮厂要针对此次事故暴露出的问题,举一反三深刻吸取教训。认真落实企业安全主体责任,建立健全生产安全管理制度,对企业存在的安全隐患进行彻底排查和全面整改,严格依法依规组织生产。抓好从业人员安全教育和培训,全面提高职工安全素质和技能,杜绝超定员、超限量、运输车辆进入工库房内装卸药物及半成品。

(二)浏阳市社港镇人民政府要加强执法人员教育,做到执法必严、违法必究;要加大属地安全监管力度,采取有效措施,及时督促企业建立健全并落实安全管理制度,消除安全隐患,防范事故发生。

(三)烟花爆竹行业应采取强有力的举措,全面开展烟花爆竹企业的防静电专项整治,确保防静电设备设施有效运行。

(四)加强对安全设计、评价等烟花爆竹行业中介公司的监督管理,严厉打击处理虚假、不实设计、评价行为。对湖南金泰安全评价有限责任公司在我市烟花爆竹行业所出具的安全评价报告,目前安全许可证尚在有效期内的生产经营单位进行一次全面的复查,对存在的问题及时进行整改。

FD09621 ｜ 2020_浙江_遂昌县垵口乡葛程村4·27森林火灾落实情况报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2020 ｜ 地域：浙江 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：用火不慎 ｜ 来源格式：md

关于遂昌县垵口乡葛程村“4.27”森林火灾工作部署指令单落实情况的报告

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关于遂昌县垵口乡葛程村“4.27”森林火灾工作部署指令单落实情况的报告

遂应急指办便〔2020〕7号

生成时间：2020-07-07 10:18 发布机构：遂昌县应急管理局

政策解读链接：点击查看政策解读

关于遂昌县垵口乡葛程村“4.27”森林火灾

工作部署指令单落实情况的报告

丽水市应急管理指挥部办公室：

2020年4月27日12时40分，遂昌县垵口乡葛程村黄八自然村发生森林火情，县森防指立即调度县森林公安、县消防救援、垵口、云峰、北界、妙高、王村口、龙洋和龙泉市城北乡等应急分队270余人赶赴火场进行扑救。县委副书记、县长胡刚，县委常委、常务副县长许积标，县委常委、人武部长梁成现场指挥扑灭火工作。截止4月27日19时30分，明火全部扑灭，根据丽水小康农林技术服务有限公司出具的鉴定结果，失火山场的起火点位置为东经119°8′51.56″、北纬28°18′52.88″，海拔505米，失火山场面积总计8.05公顷，折120.75亩，其中乔木林45.5亩，竹林75.25亩。4月28日，丽水市应急管理指挥部就该起森林火灾的调查处置发出指令（2020年第3号），现将指令单落实情况报告如下：

一、开展事故调查。火灾发生后县森防指第一时间指令县森林公安成立了“4.27”森林火灾专案组，先后3次组织专家和刑侦人员现场勘察，走访排查附近村村民农户，重点留置调查了15名附近劳作村民，运用多种技术侦查手段对现场可疑人员的通话记录和火灾当日附近人员活动轨迹进行了分析研判，对周边路口监控进行全面的排查，发出悬赏公告，发动群众，寻找破案线索。5月24日，遂昌县森林公安局出具了调查报告，排除了怀疑对象的作案嫌疑，肇事者目前还没确定，案件仍未侦破，县森林公安局已将该案件按刑事立案继续侦破。

二、严肃责任追究。县委、县政府高度重视“4.27”火灾的调查处理工作，县委副书记、县长胡刚指示“对乡镇（街道）、部门履职情况开展督查、调查，发现森林火灾和违法野外用火的，一律由县政府督查室进行通报”。对“4.27”森林火灾复盘和调查分析，垵口乡政府存在防火意识上有弱化，责任落实上有递减，野外火源管控有漏洞等问题，根据《丽水市应急管理指挥部关于森林防火严管严控的通知》和四不放过原则，县森防指对垵口乡进行了通报批评，垵口乡党委、政府对工作不力的分管领导、驻村干部、林业工作站站长、葛程村支书、村护林员、网格员进行通报批评。下步根据案件侦破情况，严格追究火灾肇事者责任，并依法提起公益诉讼。

三、开展火灾复盘。5月8日、5月27日，县森防指分别组织县应急管理局、县自然资源和规划局、县森林公安局、县生态林业发展中心、垵口乡政府对森林火灾预防和“4.27”森林火灾应急处置进行复盘，并邀请森林防灭火方面专家指导，剖析事件原因，吸取事件教训。复盘认为机构改革后，部门职能需进一步磨合，在防的环节上责任需进一步压实，救的环节上应急联动需进一步加强，查的环节上警示教育需进一步深入。

四、建立长效机制。根据复盘剖析出的问题，县森防指逐一梳理，制定整改清单，建立长效机制。在机制建设和磨合上，认真研究《丽水市应急管理指挥部关于落实吴晓东市长第232号批示精神的通知》，争取指示精神落地落实；在应急联动上，制定出台《遂昌县初期森林火情处置意见》和《遂昌县应急队伍跨区域应急联动管理办法》，规范火灾应急处置操作规则；在警示教育上，调阅了近年遂昌发生的较大以上森林火灾案件，印发了《遂昌县十大失火罪刑事案例》，并与《丽水市森林火灾肇事追究失火罪十大案件》、《丽水市应急管理指挥部关于森林防火严管严控的通知》逐村逐户宣传。

遂昌县应急管理指挥部办公室

2020年6月29日

抄送：县委办、县府办

附件：遂应急指办便〔2020〕7号.cebx

附件：

附件：

FD09622 ｜ 2020_浙江司太立制药股份有限公司7·27泄漏爆炸事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2020 ｜ 地域：浙江 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;纵火 ｜ 来源格式：md

2020年7月27日，浙江司太立制药股份有限公司三车间碘海醇粗品精制岗位过滤洗涤干燥机压滤过程中发生正丁醇（溶剂）泄漏引发爆炸事故，爆炸后发生火灾，事故造成2人死亡，2人轻伤。事故发生后，浙江省委省政府领导高度重视，高兴夫副省长和陈奕君副省长立即作出重要指示批示。省应急管理厅当晚连夜专门派人到现场指导工作。台州市委书记李跃旗第一时间要求仙居县委县政府认真贯彻落实省领导批示要求，举一反三，吸取教训，压实责任，消除隐患，严防此类事故再次发生。市委副书记、市长吴海平第一时间与仙居县委县政府主要领导联系，对抢险救治提出明确要求。台州市委常委、常务副市长蔡永波第一时间赶赴现场，指导事故救援和善后处置工作。

根据仙居县人民政府授权，仙居县应急管理局牵头组织县公安局、县总工会、县市场监督管理局等部门有关人员组成事故调查组，并相继聘请了7名专家参与调查。经现场勘察，抽样检测，询问相关人员，查阅有关材料，对事故发生的经过、事故原因以及事故责任进行了调查和分析，形成事故调查报告如下。

一、事故发生单位概况、事故现场信息及事故设备信息

（一）事故发生单位概况

浙江司太立制药股份有限公司,位于仙居县现代工业集聚区XXX大道1号。公司成立于1997年9月15日，厂区占地面积185亩，现有职工800余人，2016年3月9日在上海证券交易所上市。公司法定代表人：胡xx；注册资本：壹亿陆仟柒佰捌拾玖万捌仟叁佰捌拾捌元人民币；经营范围：医药中间体制造、销售，经营企业自产产品的出口业务和企业所需的机械设备、零配件、原辅材料的进口业务，但国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外。原料药（碘海醇、碘克沙醇、碘帕醇、碘佛醇、盐酸左氧氟沙星、左氧氟沙星、甲磺酸帕珠沙星）制造。企业安全生产许可证编号：（ZJ）WH安许证字[2019]-J-1688，有效期为2019年6月21日至2022年6月20日。

（二）事故现场信息

事故造成三车间南侧墙体自东向西约32米发生倒塌，钢筋混凝土结构（横梁、立柱）向南侧鼓包变形严重，混凝土破碎，露出里面的钢筋。三车间东侧墙体向东倾斜（未倒塌），车间防爆区与非防爆区的隔墙部分墙体炸塌，面积约16m²，该墙其它墙体均向东倾斜，未倒塌。三车间北侧墙体自东向西（车间防爆区与防爆区隔墙为起算点）约28米发生倒塌，钢筋混凝土结构（横梁、立柱）向南侧鼓包变形严重，混凝土破碎，露出里面的钢筋。

车间内E03018过滤洗涤干燥机（事故设备）罐底座共安装有29个卡兰，24个卡兰卡口位置变形裂开， 5个卡兰外观完好，其中11个卡兰脱落。罐底座东侧有下沉，位移约35mm。罐体有部分凹陷，外表有灼烧痕迹，整体未遭到破坏。车间内E03017过滤洗涤干燥机（非事故设备）罐底座共设置了31个卡兰，卡兰外观完好，设备上罐体有部分凹陷，外表有灼烧痕迹，整体未遭破坏。2台喷雾干燥器底部烧蚀严重，上部罐体没有明显的烧蚀痕迹，与喷雾干燥器连接的二层钢平台受燃烧后变形，有下沉，造成2台喷雾干燥器上部向南倾斜，喷雾干燥器底部接触地面被压变形严重，向北倾斜。

（三）事故设备信息

过滤洗涤干燥机（公司设备编号E03018）

设计图号2011-A039.00,设计单位:温州亚光科技实业有限公司，依据标准：《固定式压力容器安全技术监察规程》、《钢制压力容器》GB150-1998。

设备制造单位：温州亚光科技实业有限公司，设备运行确认时间：2012年3月28日，容积9m3，出厂编号为2-2011384。

设计压力：容器-0.1MPa/0.45MPa；夹套/盘管0.45MPa。

设计温度：容器0～150℃；夹套/盘管0～150℃。

工作温度：容器0～130℃；夹套/盘管0～145℃。

设计爆破片压力:0.43MPa

设计卡兰数量:≥36个，设计预期使用寿命:8年。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2020年7月27日19点左右，浙江司太立制药股份有限公司三车间员工蒋某某在车间西侧喷雾干燥器出料口下料，正在压滤过程中的过滤洗涤干燥机（事故设备）底盘与罐体连结处突然发生正丁醇溶液泄漏，泄漏后罐体内物料喷射到蒋某某和坐在2-中间站门口林某某的身上。泄漏的溶液立刻产生了大量白雾，蒋某某和林某某跑到车间西北侧出入口旁的洗眼器处清洗，林某某要求蒋某某去关蒸汽阀门，他自己去关喷雾干燥器电源。

林某某在公司员工陈某某的协助下穿戴好正压式空气呼吸器后，从车间东侧出入口冲进车间，准备去关喷雾干燥器电源。蒋某某跑到三车间最东侧楼梯底层应急器材柜拿了防毒面具后，还没来的及去关蒸汽阀门，19点06分，三车间发生爆炸。

（二）救援情况

仙居消防救援大队接到报警后，立即调派消防救援大队6辆消防车和23名消防员、春晖路消防救援站1辆消防车和7名消防员前往救援。19点18分春晖路消防救援站救援力量到达现场，立即组织扑救和搜救工作；19点28分消防救援大队救援力量到达现场，加入到扑救和搜救工作中。事故发生后，仙居县委、县政府、县应急管理局、县公安局等部门领导第一时间赶赴现场组织指挥救援，19点40分火情得到控制。事故现场发现2人受伤（员工蒋某某和赵某），第一时间被送往仙居县人民医院救治。后经医生检查，确认2人为轻伤。事故现场还发现2名重伤人员（员工林某某和张某某），现场经医生抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡情况及直接经济损失

（一）人员伤亡情况

死亡人员：林某某，浙江司太立制药股份有限公司三车间喷雾干燥岗位；

死亡人员：张某某，浙江司太立制药股份有限公司三车间合成岗位；

轻伤人员：蒋某某，浙江司太立制药股份有限公司三车间喷雾干燥岗位；

轻伤人员：赵  某，浙江司太立制药股份有限公司三车间脱盐岗位。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失908万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

过滤洗涤干燥机卡兰在压滤过程中失效断裂，导致碘海醇粗品正丁醇溶液（操作温度约90℃，操作压力≤0.2MPa）泄漏至车间，与空气形成爆炸性混合物，遇点火源（车间防爆隔墙外存在的非防爆控制柜、过滤洗涤干燥机控制箱箱门缺少一颗螺栓）后发生闪爆。

（二）间接原因

1. 安全生产主体责任落实不到位。浙江司太立制药股份有限公司，未对安全设备进行经常性维护、保养和定期检测，未有效开展风险识别与隐患排查治理；

1. 过滤洗涤干燥机超过8年的设计预期使用寿命。浙江司太立制药股份有限公司对过滤洗涤干燥机未按承压设备进行管理，设备维护不到位，卡兰裂纹存在时间较长未发现；

1. 浙江司太立制药股份有限公司擅自在防爆墙上开门导致爆炸性混合气弥漫至非防爆区域（区域内设置了2台喷雾干燥机非防爆控制柜）；

1. 过滤洗涤干燥机设计、安装、运行、性能确认报告中的设计确认内容与现场实际不一致，设计确认表中有明确爆破片，实际现场未安装；卡兰数量与设计图纸不符（设计要求配备的卡兰数量≥36个，实际提供给企业的卡兰数量30个）；侧出料阀处2个固定螺栓缺失；

1. 部分卡兰材料内部存在铸造缺陷，材质不合格。卡兰失效断裂由于应力腐蚀所致，腐蚀介质含碘离子。

（三）事故性质

这是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

（一）浙江司太立制药股份有限公司设备员万XX对生产设备日常管理不到位，未认真开展设备检查工作，未全面进行设备隐患排查治理，在安全设备设计预期使用寿命到期后，未按相关手续申报办理，未能保证设备正常运行，负有主要责任，建议移送司法机关追究刑事责任。

（二）浙江司太立制药股份有限公司设备总监成XX，分管设备工程管理工作，对设备隐患排查治理不力，未对设备进行全面检维修，负有领导责任，建议移送司法机关追究刑事责任。

（三）浙江司太立制药股份有限公司安全生产主体责任落实不到位，未对设备进行经常性维护、保养和定期检测，对本次事故发生负有责任，建议县应急管理局给予相应的处罚。

（四）浙江司太立制药股份有限公司法定代表人胡XX未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任，建议县应急管理局给予相应的处罚。

（五）浙江司太立制药股份有限公司常务副总、首席安全官李XX分管企业安全生产，安全生产履职不到位，未有效督促企业开展安全风险辨识防控、隐患排查，负有领导责任，建议浙江司太立制药股份有限公司免去李XX首席安全官职务并给予相应的处罚。

（六）浙江司太立制药股份有限公司设备工程部部长助理林XX（2020年4月调到台州海神制药有限公司工作)，在岗期间对生产设备管理不到位，对设备隐患排查治理不力，未对设备进行全生命周期管理，负有管理责任，建议浙江司太立制药股份有限公司给予相应的处罚。

（七）浙江司太立制药股份有限公司三车间主任马XX对本车间安全风险辨识不到位，事故隐患排查不彻底，未能保证车间生产安全，负有管理责任，建议浙江司太立制药股份有限公司给予相应的处罚。

（八）浙江亚光科技股份有限公司过滤洗涤干燥机设备设计要求配备的卡兰数量与实际提供给企业的卡兰数量不相符（设计要求配备的卡兰数量≥36个，实际提供给企业的卡兰数量30个），部分卡兰材料内部存在铸造缺陷，材质不合格，建议县市场监督管理局给予浙江亚光科技股份有限公司相应的处理。

六、事故防范和整改措施

（一）浙江司太立制药股份有限公司应认真吸取本次事故教训，举一反三，加强管理，采取有效措施，切实履行企业安全生产主体责任。完善安全生产管理制度，加强员工安全生产教育培训。全面加强企业风险辨识与隐患排查治理工作，对设备进行全生命周期管理，立即检查企业安全设备的使用年限，并按规定对设备进行经常性维护、保养和定期检测。检查同类型卡兰，排除相同位置出现裂纹的危险性；对类似的紧固结构进行探伤，尤其是应力集中位置的检测；定期清理紧固件，添加必要防护，杜绝腐蚀源附着在紧固件上，严防类似事故发生。

（二）浙江亚光科技股份有限公司应加强管理，健全设备设计制造管理相关制度，确保设备设计与实际安装使用情况相一致。严格把关产品质量，全面排查企业生产的安全设备隐患，排除卡兰出现（铸造）缺陷的可能性，优化同类型紧固件结构设计，确保卡兰质量。对存在安全缺陷的产品落实相应的更换、召回等措施，确保产品安全。

（三）县经济开发区管委会应认真吸取本次事故教训，责成其书面向仙居县人民政府作出深刻检查。将本次事故情况通报给辖区各相关企业，督促企业落实全面安全生产主体责任，加强安全管理，开展自查自纠，确保安全生产。县经济开发区管委会应切实履行属地监管职责，加强执法监管力量，加快完成医化园区五个一体化建设。加强对辖区企业日常执法检查工作，对检查发现的问题隐患要跟踪落实，确保隐患整改闭环管理。

（四）县市场监督管理局应加强特种设备安全监察，指导企业应用《特种设备使用安全管理分类评价规范》开展特种设备隐患排查治理，进一步落实企业主体责任。

（五）县应急管理局要进一步督促企业落实主体责任，加强设备设施的全生命周期管理；要进一步加大执法力度，坚持对企业的违法行为零容忍；要进一步指导企业完善应急预案，开展常态化应急演练；要针对此次事故开展警示教育，吸取教训，做好举一反三工作，对同类型设备设施进行全面的排查。

FD09623 ｜ 2020_海丰县海城镇11·12一般_11·12_一般_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2020 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;电气;焊接/动火;纵火 ｜ 来源格式：md

2020年11月12日，我县海城镇车太靓汽车美容服务店发生一起火灾事故，造成一名临时雇请人员受烧伤，经送院治疗后，于2020年12月27日死亡。

事故发生后，海丰县人民政府根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的相关规定，成立了由县应急管理局牵头，海城镇人民政府、县交通运输局、县市监局、县公安局、县消防救援大队、县总工会抽调人员组成的“海丰县海城镇‘11·12’一般事故调查组”（下称“事故调查组”），并发函邀请县人民检察院派人参加。事故调查组委托具有国家规定资质的单位、专家进行技术鉴定。按照事故调查处理“四不放过”原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、查阅有关资料、询问有关当事人，查清了事故经过、事故救援和人员伤亡等情况，查明了事故发生的原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议，并对事故暴露出来的问题，提出了事故防范和整改措施。现将事故情况报告如下：

一、事故发生单位有关情况

（一）事故单位及其相关人员情况

1. 事故单位概况：事故单位名称为海丰县车太靓汽车美容店（以下简称“车太靓店”），车太靓店于2019年11月27日在海丰县市场监督管理局注册成立；经营场所：海丰县海城镇公园小区二环路南侧（业成大厦东边）第九间；统一社会信用代码：92441521MA54466B66；类型：个体工商户；经营者：袁某群；经营范围：汽车维修、美容服务、汽车配件零售。经查，该店有从业人员11名，目前已停止营业。

2.袁某群，女，海丰县城人，海丰县车太靓汽车美容店主要负责人（经营者）。

3.陈某锋，男，中共党员，海丰县城东镇人民政府职工，与袁某群为夫妻关系。

1. 许海滨，男，1977年10月31日生，海丰县城人。2020年11月12日，许海滨受陈某锋临时雇请，到车太靓店机房准备维修空气压缩机，在该店机房门口点火调试便携式微型焊炬过程中引发火灾事故，因进入机房处理时受烧伤。120接报后，立即调度海丰县中医医院120救护车辆赶到事故现场，伤者许海滨自行走上县中医医院120救护车辆，由县中医医院120救护车辆直接送往海丰县彭湃纪念医院接受救治，并于当天下午4时左右转至广东省人民医院接受进一步的治疗。2020年12月26日21时，许海滨从广东省人民医院由救护车送回海丰老家，并于次日凌晨1时30分左右在海丰县海城镇许海滨自家老宅死亡。经查，许海滨系海丰县滨源茶行个体经营者、同时从事零散维修工作。经查询《特种作业操作证及安全生产知识和管理能力考核合格信息查询平台》，未查询到许海滨持有特种作业操作证（熔化焊接与热切割作业）的情况（见图1）。

△图1《特种作业操作证及安全生产知识和管理能力考核合格信息查询平台》查询结果截图

（二）海丰县车太靓汽车美容店租赁和空气压缩机维修协议等情况

1.海丰县车太靓汽车美容店租赁等情况

2019年11月5日，甲方余某盛与乙方陈某锋达成《商铺租赁合同》，由甲方将海丰县海城镇公园小区二环南路（业成大厦东边）靠东边的六间铺面出租给乙方陈某锋作为商业用途使用。租期二年（自2019年11月12日起至2021年11月11日止），同时还在租赁合同中约定了双方的安全生产管理职责。

2.空气压缩机维修协议情况

2020年11月11日晚，陈某锋与许海滨经口头协商，达成空气压缩机口头维修协议，双方约定由许海滨包工包料到车太靓店机房维修空气压缩机，维修费为人民币100元。经查，车太靓店主要负责人袁某群已清楚陈某锋雇请维修工人许海滨到其店维修空气压缩机及维修费用的相关情况。

二、事故现场情况

车太靓店为单层结构建筑，有店面六间，每间约80平方米，占地共约480平方米。店内可分为五个区域，入店门正面为大厅，靠东侧为洗车区，西侧为轮胎更换区，西侧靠外侧为休息区，在休息区与轮胎更换区之间为实体墙隔开的机房，机房占地约10平方米。事故发生于机房，机房内设置有空气压缩机1台、抽水机4台、总电箱1个，还有2个未见明显燃烧痕迹的蓝色蜡水桶；机房建筑结构未出现变形损坏，房内的塑胶天花隔板大部分被烧毁，剩下的木质龙骨尚存完好，隔墙上的隔音棉被烧毁，墙上残留了大量碳化的燃烧残留物，靠近门口附近的电气线路和塑胶插座开关有被烧碳化的痕迹。现场检查时在东侧第三间铺面的卷闸门内侧看到标注有上海兴华医疗保健器械有限责任公司的“便携式气焊炬供氧器”1个，压力表指针在红区，标注工作压力14.7MPA，容积2L，重量3.5公斤；标注有上海兴华工具有限公司的“焊炬燃气瓶”1个，压力表指针在红区；便携式气焊炬供氧器与焊炬燃气瓶由红、黑两色软管相连接至金属焊枪（见图2-图7）。

△图2  海丰县车太靓汽车美容店外围全景图

△图3 机房天花板

△图4墙上的隔音棉燃烧残留物

△图5靠近门口附近的电气线路

△图6靠近门口附近的塑胶插座开关

△图7 现场作业用便携式微型焊炬

三、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生的经过

经调取现场视频监控和调查询问，结合现场勘验取证，确认事故发生经过如下：

2020年11月12日上午10时53分，维修工人许海滨携带现场作业用便携式微型焊炬来到车太靓店（见图8），准备对前一晚已与陈某锋商议好的车太靓店机房内的空气压缩机进行维修。期间，许海滨在车太靓店机房门口点火调节便携式微型焊炬，11时4分，引发机房内燃烧起火，许海滨起身进入机房，随后机房门被关上，机房先后出现二次轰燃，房门上半部分和屋顶全部被火苗湮没。

△图8 许海滨携带现场作业用便携式微型焊炬来到车太靓店的视频监控截图

（二）事故应急处置情况及应急处置评估意见

1. 事故报告的情况。事故发生后，车太靓店员工立即在现场尝试救援并拨打了119、120、110紧急救援、报警电话，同时将情况报告管理人员陈某锋。

1. 事故应急处置情况。事故发生后，车太靓店员工立即展开救援。11时5分，车太靓店汽车贴膜师傅陈某柳听见机房传来“啊啊啊”的叫声，便朝机房方向跑过去，看到机房有火苗，就朝关闭的机房门踢了一脚，把门踢开一条缝后大声喊：“快爆炸了，快跑”，许海滨随即从机房内走出来，员工都跑出去了。11时6分起，洗车工邱某远与陈某柳等人提着灭火器在发生火灾的机房门口开始灭火。11时7分，许海滨折回机房门口收拾工具。11时8分，车太靓店人员利用手推车式干粉灭火器持续灭火至扑灭。11时10分左右，县消防救援队员赶赴现场，开展火灾调查等有关工作。11时15分，县中医医院120救护车辆到达事故现场，伤者许海滨自行走上县中医医院120救护车辆，并由县中医医院120救护车辆直接送往海丰县彭湃纪念医院接受救治。县公安局新园派出所、海城镇人民政府、海城镇城北社区、县交通运输局等单位接报后，均第一时间派员前往事故现场，开展应急处置工作。

1. 应急处置评估结论。事故发生后，县有关单位立即派员赶赴事故现场，及时启动事故应急处置措施，开展应急处置工作。事故信息报送渠道畅通，信息流转及时，应急响应迅速，现场处置措施得当，在事故应急处置中无衍生事故，未发现救援指挥及工作人员存在失职、渎职现象。经评估，此起事故应急处置得当，应急措施到位，应急响应及时高效。

（三）相关单位履职情况

1.海丰县交通运输局

根据本级职能，制定了2020年交通运输行业安全生产和消防安全监督检查工作计划，印发了《2020年全县交通运输行业消防安全领域专项整治工作方案》。2020年8月25日，该局对车太靓店进行备案登记；2020年9月29日，该局对车太靓店的消防设施、维修人员持证上岗、安全用电和是否超范围经营的问题进行了检查，对检查项均未发现问题；2020年10月27日，车太靓店主要负责人袁某群及其夫陈某锋二人分别与该局签订了《2020年度海丰县机动车维修行业安全生产责任书》和《机动车维修业户不得非法改/拼装货车安全责任承诺书》，能够按照分类分级监督管理的要求，履行行业主管部门监督管理职责。

2.海城镇人民政府

印发了《海城镇安全生产整治三年行动实施方案》，多次组织人员对属地生产经营单位开展安全生产隐患排查、巡查工作，督促生产经营单位履行安全生产主体责任，落实所辖城北社区，与该店责任人袁某群签订了《消防安全责任状》，并于每月进行巡场管理，能够落实“属地管理”职责。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成的人员伤亡

事故造成维修人员许海滨1人受伤，经抢救治疗无效后死亡。

（二）直接经济损失

此起事故善后工作正在继续中，目前暂无法统计直接经济损失①。

①《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）1.2直接经济损失：指因事故造成人身伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）事故原因

经调查取证、技术鉴定和综合分析，结合海丰县公安局新园派出所出具的有关报告，事故排除人为故意；结合海丰县供电局技术人员出具的电力技术调查报告，事故排除电力安全原因引发的火灾事故。

1.直接原因

许海滨，安全意识淡薄，从事熔化焊接与热切割作业，未按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格②；在机房门口使用存在缺陷的便携式微型焊炬（氧气瓶软管连接处漏气严重和焊炬丁烷气旋阀关不严）过程中引起了本次火灾事故，因进入机房处理时受烧伤，是造成事故的直接原因。

②《中华人民共和国安全生产法》第二十七条：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。

2.间接原因

海丰县车太靓汽车美容店安全生产主体责任不落实，将空气压缩机维修项目（维修作业需要持有熔化焊接与热切割作业操作证）发包给不具备安全生产条件或者相应资质的个人，且未签订专门的安全生产管理协议或约定各自的安全生产管理职责，未对其安全生产工作进行统一协调、管理③，是造成事故的间接原因。

③《中华人民共和国安全生产法》第四十六条：生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

（二）事故性质

经调查和综合分析，认定海丰县海城镇“11·12”一般事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）许海滨，安全意识淡薄，未经专门的安全作业培训，取得相应资格的特种作业操作证书；在使用存在缺陷的便携式微型焊炬（氧气瓶软管连接处漏气严重和焊炬丁烷气旋阀关不严）过程中引起了本次火灾事故，因进入房间处理时引起烧伤，对事故的发生负有直接责任。因在事故中死亡，建议不再追究其事故责任。

（二）海丰县车太靓汽车美容店，将生产经营项目发包给不具备安全生产条件或者相应资质的个人，且未签订专门的安全生产管理协议或约定各自的安全生产管理职责，并对其安全生产工作统一协调、管理，对事故的发生负有主体责任。车太靓店主要责任人袁某群的行为违反有关安全管理规定，造成1人死亡，涉嫌犯罪，建议由海丰县公安局依据《中华人民共和国刑法》等有关法律法规的规定，对车太靓店主要责任人袁某群立案侦查。

（三）陈某锋，中共党员，海丰县城东镇人民政府职工，涉嫌违纪，建议由事故调查组将有关问题线索移交海丰县监察委员会处理。

（四）事故涉及其他法律责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。

七、事故防范和整改措施

（一）为防范和杜绝生产安全事故的发生，确保生产安全，特提出以下事故整改措施：

车太靓店要明确生产经营单位及主要负责人的职责，牢固树立安全发展理念，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，吸取事故教训。要健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取各种有效措施及时发现并消除事故隐患，特别要加强对机房的日常检查。在今后的生产经营活动中,严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等法律法规和有关国家或行业标准的规定、规范要求，把好外来从业人员特别是特种作业人员的进门关，未按照规定经专门的安全作业培训并取得相应资格的，不得上岗作业。切实落实安全生产主体责任,认真做好各项安全生产工作。

（二）事故防范措施

1. 海丰县交通运输局，要认真贯彻落实国家关于安全生产的法律、法规、规章和政策，按照安全生产“三个必须”“谁主管、谁负责”的原则，认真履行部门职责，举一反三，进一步加强安全生产宣传教育或培训工作，并督促事故单位切实落实事故调查报告中提出的防范措施，切实落实行业监管责任。监督生产经营单位落实企业主体责任，及时消除现场可能存在的事故隐患，杜绝类似事故的发生。

1. 海城镇人民政府，要按照“属地管理”的原则，加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查，举一反三，深入开展安全隐患排查治理，压实企业主体责任，协助上级人民政府有关部门依法履行安全生产监督管理职责。

FD09624 ｜ 2020_淮南市凤台县2020·5·28_20·5_较大_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2020 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因： ｜ 来源格式：md

2020_淮南市凤台县2020•5•28_20·5_较大_火灾_调查报告

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淮南市凤台县“2020•5•28”较大火灾事故调查报告

文档来源： 淮南市应急管理局

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池州市236国道东至张溪镇大货车“2.21”…

郎溪县安徽氟士德氟塑科技有限公司“7.30…

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1 省政府

5.28 事故调查组

2020 年 5 月 28 日 1 时许，淮南市凤台县尚塘镇尚塘村 谊民街一沿街商铺发生较大火灾事故，造成 5 人死亡。事故 发生后，省政府领导高度重视，副省长李建中第一时间作出 批示，要求市、县公安机关在党委政府领导下，配合应急管 理等部门做好事故调查和善后处置工作，确保社会稳定。 依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条 例》（国务院令第 493 号）《安徽省生产安全事故报告和调查 处理办法》（省政府令第 232 号）等有关法律法规，经省政 府授权，省应 急厅牵头成立了省政府淮南市凤台县 “2020 5 28” 较大火灾事故调查组，由省应急厅负责同志任组 长，省应急厅、省公安厅、省住建厅、省总工会、省消防救 援总队以及淮南市人民政府派员参加，全面负责事故调查工 作，同时邀请省监察委派员参加，并选派了相关领域的专家 开展事故调查工作。 事故调查组坚持 科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效 和 四不放过 的原则，先后调阅了相关部门的大量原始 资料，对相关人员逐一进行调查取证，通过现场勘验、调查 取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡 和直接经济损失情况，认定了事故 性质和责任，提出了对有2 关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的问 题和教训，提出了防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故建筑基本情况

事故建筑位于凤台县尚塘镇尚塘村谊民街南侧，该建筑 1995 年左右建设，属农村自建房，该建筑整体为东西走向， 坐南朝北，北临谊民街，南为原尚塘村办公楼（ 现 空置）， 东西两侧均为居民自建房。（详见图 1 、 2 ）事故建筑无物业 服务企业管理。 图 1 事故建筑地理位置图

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FD09625 ｜ 2020_深圳_市保惠物流12·3一般生产安全_12·3_一般_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2020 ｜ 地域：深圳 ｜ 严重程度： ｜ 场所：仓库/物流 ｜ 起火原因：燃气/爆炸;焊接/动火 ｜ 来源格式：md

2020年12月3日13时53分左右，盐田街道辖区深圳市保惠物流有限公司1号冷库一层23号卸货口（门），在进行氧燃气切割施工时发生了一起生产安全事故，事故造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失约791万元。事故发生后区领导高度重视，区委书记陈清同志做出指示：“全力抢救伤员，迅速到场处置，尽快查明原因，吸取教训，举一反三，坚决防范、遏制较大安全事故发生。”区长邓飞波同志指示：“卫健部门和区人民医院要全力以赴抢救伤者，尽最大努力减少事故损失；应急、消防、公安和街道等部门，要及时妥善处置，认真查明事故原因，严肃追究企业主体责任；要吸取事故教训，举一反三，立即开展安全生产大检查，杜绝类似事故再次发生。”飞波同志赶赴现场指挥救援和处置工作，区分管领导王琨同志会同应急、公安、消防、街道等部门搭建现场指挥部，组织明火扑灭和搜救工作；明火扑灭和搜救工作结束后，立即组织召集区相关部门及企业，召开现场警示会，要求各单位切实承担起安全生产责任，强化管理，压实责任，采取措施，确保岁末年初安全形势平稳。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），盐田区政府成立了由区应急管理局、区总工会、区工业和信息化局、区住房和建设局、盐田街道办事处、盐田公安分局、盐田交通运输局、盐田区消防救援大队等部门组成的深圳市保惠物流有限公司“12·3”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组）。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、聘请相关专家技术分析鉴定等工作，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故暴露出的问题，提出防范措施建议。调查情况如下：

一、事故基本情况

（一）事故相关单位、人员概况

1.装饰装修建设单位

深圳市保惠物流有限公司，统一社会信用代码：91440300755666425Q，企业类型：有限责任公司，地址：深圳市盐田区盐田路15-08地块保惠冷链物流园，注册资本：3000万元（人民币），成立于2003年11月07日，法定代表人、总经理：李斯萍。经营范围：道路集装箱运输、道路普通货运、货运代办及仓储服务；兴办实业；国内商业、物资供销业；经营进出口业务；海上、航空、陆路国际货运代理业务；物业管理；集装箱装卸、堆存、租赁；食品仓储；预包装食品；批发兼零售；农产品销售。具体位置及建筑情况见图一、图二。

图片1.png

图一、事故发生地理位置

图片2.png

图二、事故发生单位构筑物情况

2.装饰装修施工单位（人员）

梁，装饰装修改造施工承揽人（包工头），施工负责人，男，身份号码：4412831982**，身份证住址：广东省高要市禄步镇村委会队，现住址为：深圳市盐田区倚山时代栋楼。其根据承揽工程需要，临时招募施工人员成立施工队，施工队无营业执照，无施工资质，无相关专业人员和安全管理人员。

3.氨改氟制冷系统改造施工单位（死者所属单位）

广州兴雅机电工程有限公司，统一社会信用代码：914401015622684397，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：广州市越秀区东风东路745号紫园商务大厦618、619房，注册资本：1008万元（人民币），成立日期：2010年9月19日，法定代表人：蔡杰昌，总经理：蔡德昌，经营范围：建筑安装业（制冷系统、销售、安装、销售服务）。2019年9月与深圳市保惠物流有限公司签订了《深圳市保惠物流有限公司冷库制冷系统氨改氟技术升级改造项目施工合同》（固定总价包干）及安全管理协议。

（二）相关工程施工项目

1. 涉事施工项目：深圳市保惠物流有限公司1号冷库一层卸货平台门面装饰装修改造施工。工程地点：深圳市保惠物流有限公司1号冷库一层，工程主要内容：深圳市保惠物流有限公司1号冷库卸货平台门面装饰装修改造施工，主要是对1号冷库一层B区内既有装卸区域的14-25号（由西向东）装卸货口（门）进行改造，涉及拆除原有的卷帘门、橡胶封边以及出货口外部停车保护钢板、卸货口内部贴墙方钢立柱等内容。未签订施工合同和安全协议。2020年11月27日，梁**施工队开始从25号卸货口（门）由东向西对卸货口（门）外部停车保护钢板、卸货口内侧方钢进行切割拆除作业。事故发生在对23号卸货口（门）内部贴墙方钢立柱切割拆除作业过程中。

1. 相关工程项目：深圳市保惠物流有限公司冷库制冷系统氨改氟技术升级改造项目。2019年9月深圳市保惠物流有限公司与广州兴雅公司签订了《深圳市保惠物流有限公司冷库制冷系统氨改氟技术升级改造项目施工合同》（固定总价包干）及安全管理协议。2019年10月开始进行氨改氟技术升级改造，2020年9月该项目主要改造内容完成，氟制冷系统投入使用。火灾发生时，该工程正进行收尾阶段的1号冷库3层制冷管道保温施工作业。

（三）涉事建筑物情况

深圳市保惠物流有限公司1号冷库于2009年9月17日奠基建设，该建筑为钢筋混凝土结构，建筑面积约35000平方米，单层面积约5300平方米（不含电梯井、功能房、包装车间等），建筑地上5层，局部地下1层；该栋建筑一层按西东向分为A区、B区2个区域，按南北向分为装卸货区、冷藏区2个功能区域，一层层高约为6米。一层装卸货区（A、B区）总长约110米，宽约13米，装卸货区平台高于室外地面1.4米。装卸货A区为1-13号装卸货口（门），装卸货B区为14-25号装卸货口（门）。整个装卸区由两道防火隔墙（分别在13-14号、20-21号门之间）分为了3个独立的分区。事故初始发生在一层装卸货区B区的23号装卸货口（门），整个装卸货区均过火，过火面积约1400平方米。事故建筑物装卸区及车场情况见图三、图四。

该建筑取得《建设工程竣工验收消防备案受理凭证》，于2011年8月16日经网上备案受理系统进行了“保惠冷链物流园1号冷库”工程竣工验收消防备案，备案号：440000WYS110043479；受理时间：2011年11月16日。根据《建设工程消防监督管理规定》的规定，该工程未被确定为抽查对象。

事发当日，1号冷库楼内有多个单位同时作业，分别是：一层装卸平台21-25号装卸口梁水清施工队进行卸货平台门面装饰装修改造工程的氧燃气切割作业、保惠公司在各层楼装卸平台进行常规的叉车装卸作业，以及三层广州兴雅机电工程有限公司氨改氟制冷系统改造的制冷管道保温施工作业。

图片3.png

图三、事故建筑物1号冷库装卸平台及停车场平面图

图片4.png

图四、事故建筑物（冷链仓库）正面（标记处为事发起始点23号门）

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2020年12月3日，保惠物流有限公司装饰装修改造施工的负责人梁，指派电焊工韦（男，身份证号：4521271974******，广西南宁市马山县人，无特种作业证）、助手李*（男，身份证号：4521271973****，广西南宁市马山县人），对25-21装卸货口外部停车保护钢板、内侧方钢进行切割拆除作业，韦负责切割作业，李*负责整理切割下来的废料。上午11时左右韦开始对25号装卸口进行切割作业。下午依次切割24、23号装卸口（门），在切割完23号门东侧的方钢立柱后（切割点距地面2.98米，见图五），约13时53分，韦站在2米高的门式操作平台（见图六）上切割23门西侧的钢立柱时，氧燃气割炬的火焰引燃了附着在墙体上的可燃材料（见图七）。火随着风势（当日气象预报有7级风）快速蔓延至天花吊顶，并迅速穿过分布在13-14号、20-21号门之间的两道防火隔墙上未封堵的洞口（见图八）和门洞外墙，从东到西快速蔓延到最西端的楼道，浓烟气在烟囱效应下顺西端楼道急速上升。在三层进行制冷管道保温（氨改氟技术升级改造工程）作业的刘（广州兴雅机电工程有限公司员工）向楼顶逃生，被急速的烟火熏倒在四楼楼道的防火门内侧（见图九），被消防救援人员救出送往医院，经过抢救无效死亡。在负一层工作的饶（深圳市保惠物流有限公司叉车司机）在逃生中被救援人员救出，因受烟熏不适送医。

图片5.png

图五、装卸区23号门东侧方钢立柱已完成切割

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图六、装卸区23号门西侧切割作业人员站立的门式操作平台

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图七、装卸区23号门西侧切割作业点、起火点。

（图中1点为作业人员站立点，3点为切割作业点，5点为附着可燃物起火点）

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图八、装卸区20-21号装卸口之间防火墙上未封堵的孔洞（标记处）

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图九、起火建筑物（冷链仓库）正面（标记处为死者发现位置）

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图十、被移到安全处的氧燃气切割工具设备（氧气瓶、乙炔瓶）

（二）事故救援及报告情况

1.事故报告情况

（1）公安接警情况：2020年12月3日13时57分左右，盐田派出所接市局110转来群众报警，深圳市保惠物流有限公司1号冷库发生事故（有燃烧情况）。12月3日14时10分左右，区总值班室接到盐田公安分局的警情，并通知相关救援单位。应急管理局领导和相关人员于14时30分左右及时赶到事故现场开展事故救援和调查。

（2）消防接警情况：12月3日13时57分左右，深圳市消防救援支队（119）接到群众火警电话，12月3日13时58分左右，盐田消防救援大队接到深圳消防救援支队的报警电话，12月3日13时59分左右盐田明珠小型消防站接到盐田救援大队的报警电话，14时02分左右赶到事发现场。

（3）事发单位报警情况：起火后约4分钟后，赶到事故现场的深圳市保惠物流有限公司法人代表李，让单位员工田（身份证号：4309191964******）报警，13时57分左右田跑到盐田明珠小型消防站报警。

2.事故救援情况

13时53分左右起火后，焊工韦立即让在高架下收拾杂物的帮工李*递过来灭火器灭火，但由于起火位置较高，灭火器无法扑救；韦从脚手架上下来后呼叫其他人逃生，然后和另外两人从园区消防栓处拉出了一条水带灭火，但灭火效果不佳；韦看无法扑救后就与工友一起将乙炔、氧气瓶等危险物品转移到相对安全处（见图十）。14时02分左右明珠小型消防站1车5人第一时间到达事故现场，开展现场救援。14时07分左右盐田消防站4车15人到达现场救援。14时18分在四层西面疏散楼梯防火门后约2米、距窗口约1米处，救援组使用红外热成像仪搜索到第一名被困人员（刘），并用担架将其转移至安全区域，移交给及时赶到的120送医院。14时32分盐田站利用云梯车，将骑坐在西面楼梯间四层窗口的第二名被困人员救下交120送医。14时46分在五层西面疏散楼梯防火门后约2米与距窗口约1米处，救援组使用红外热成像仪搜索到第三名被困人员，并用担架将其转移至安全区域交120送医。救援期间同时在1-5层浓烟区疏散出其它4名被困人员。16时20分左右明火被扑灭。此次火灾，市消防救援支队指挥中心调派盐田大队、水上大队、罗湖大队、盐田港专职消防队，共计16车约80名消防员到场展开灭火救援工作，搜救人员7名。送院就医5人，其中1人抢救无效死亡，1人受伤（轻微伤等级），另外3人经检查未受伤。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

死亡1人。死者刘，男，年龄：22岁，身份证号码：5002291998****，身份证住址：重庆市城口县东安镇村组号，学历：职业高中，于2020年11月30日被广州兴雅机电工程有限公司临时聘用到深圳市保惠物流有限公司冷库工地进行工作。死亡原因为“吸入有害烟雾致喉头水肿窒息死亡”。

受伤1人。伤者饶，男，年龄：54岁，身份证号码：3625321966**，身份证住址：江西省抚州市广昌县乡街道号，学历：高中，于2016年2月22日与深圳市保惠物流有限公司签订的劳动合同，叉车工。被困解救后以“呼吸道灼痛、头痛20分钟”就医，初步诊断为“呼吸道灼伤”，第二天本人要求离院，离院时经医生检查“生命体征平稳，无胸闷、呼吸困难、咽喉疼痛等不适”，在家休息观察后，于2021年1月7日复工上班。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失累计约791万元人民币。其中，直接财产损失经深圳市中项资产评估房地产土地估价有限公司评估、盐田防救援大队统计，约为万；死亡赔偿金万；其它事务性费用约*万（主要包括接待死者家属的食宿费用）。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

1.氧燃气切割（特种作业）作业人员未取得特种作业资格上岗。

1. 作业人员违规操作，未对作业点周围隐患排查，未采取有效隔离防护措施，导致氧燃气切割火焰直接点燃周围可燃物。

1. 建筑物墙上附着有可燃材料，且防火隔离墙上方留有未封闭孔洞，致使火情从东到西得以蔓延。

1. 天气情况极端，12月3日盐田港自动气象观测站检测，当地自然风力达7级（见图十一），局部风力更大，使救援困难，火势急速扩大。

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图十一、事发当日气象信息

（二）间接原因

1. 深圳市保惠物流有限公司，将项目介绍给不具备安全生产条件或者相应资质的承建人，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查，未发现施工现场违章作业等安全问题；在未签订施工合同、明确安全管理责任情况下，允许施工队伍（人员）进场施工作业；对施工作业安全监管混乱，同一栋建筑内存在多个单位（队伍）交叉作业，且各单位（队伍）间未签订安全生产管理协议，未指定安全生产管理人员进行安全施工（作业）协调与检查，施工现场安全管理缺失；未落实消防安全管理责任，没有及时开展消防隐患排查和排解。

1. 承揽项目施工队，无营业执照，无施工资质，无工程安全、管理、技术人员，违规承揽改造工程；未对临时召集的施工人员进行安全培训教育和技术交底，以及对施工现场进行风险、隐患排查；未对特种作业人员的资格进行审查，指派无特种作业资格人员上岗作业。

1. 广州兴雅机电工程有限公司（死者单位），在本项目施工过程中，未及时对作业人员（死者）进行相关安全教育、培训并记录，员工逃生能力薄弱。

（三）事故性质

经过对事故原因的分析，该事故是因相关企业安全意识淡薄，未认真履行安全主体责任，隐患排查不到位，施工安全监管缺失，作业人员无证上岗且违反相关操作规程而引起的一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）建议移送司法机关处理的责任人员

1. 韦**，男，46岁，深圳市保惠物流有限公司1号冷库卸货平台门面装饰装修改造施工项目现场氧燃气切割工（焊工）。在不具备特种作业资格且没有采取相关防范措施情形下进行氧燃气切割作业，切割过程中引燃周围可燃材料引发事故，对事故发生负直接责任。

鉴于其涉嫌“重大责任事故罪”，建议由司法机关依法追究其刑事责任。

1. 梁**，男，38岁，深圳市保惠物流有限公司1号冷库卸货平台门面装饰装修改造施工项目负责人。在不具备安全生产条件或者相应资质情形下违规承揽工程项目；违章指挥，安排无特种作业资格人员进行切割作业；未组织作业人员进行安全培训教育；未进行现场风险、隐患排查、消除安全隐患；现场未安排安全监护人员，施工现场安全监管缺失，对事故负直接管理责任。

鉴于其涉嫌“重大责任事故罪”，建议由司法机关依法追究其刑事责任。

（二）建议给予行政处罚的责任单位

1.深圳市保惠物流有限公司

深圳市保惠物流有限公司作为工程建设单位，安全意识淡薄，未认真履行安全生产主体责任；施工项目发包管理混乱，作业现场监管缺失；消防安全管理不到位，未能及时发现、消除隐患；未及时制止和纠正作业人员的违章行为，对事故负有主要管理责任。

建议区应急管理部门依据相关法律法规对其进行处罚。

2.广州兴雅机电工程有限公司

广州兴雅机电工程有限公司作为深圳市保惠物流有限公司冷库制冷系统氨改氟技术升级改造项目施工单位，未与作业人员签订劳动合同，未认真履行施工现场安全监管责任；未对从业人员（死者）进行安全教育、培训，员工逃生意识薄弱，未尽到安全管理责任。

建议区应急管理部门依据相关法律法规规定对其进行处罚。

（三）建议给予行政处罚的责任人员

1. 李**，女，58岁，深圳市保惠物流有限公司法人代表、总经理，作为公司负责人，安全意识淡薄，违规将本单位施工项目介绍给无资质、不具备安全施工条件的施工队伍（人员）；施工现场安全监管缺失；安全管理人员配备不到位，未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负管理责任。

建议区应急管理部门依据相关法律法规规定对其进行处罚。

（四）建议依企业内部规章制度处理的人员

1. 何**，男，56岁，深圳市保惠物流有限公司消防安全负责人。未认真履行消防安全管理、检查责任，日常消防安全巡查不到位，未发现建筑内存在的消防隐患，未提出相关整改建议。未尽到消防安全管理责任。

建议由深圳市保惠物流有限公司依据公司内部规章制度，对其进行处理。

1. 江**，男，32岁，广州兴雅机电工程有限公司深圳市保惠物流有限公司冷库制冷系统氨改氟技术升级改造项目经理，施工现场负责人。施工现场安全监管不到位，未对从业人员（死者）进行安全生产教育、培训和记录，未尽到现场安全管理职责。

建议由广州兴雅机电工程有限公司依据公司内部规章制度，对其进行处理。

六、政府相关部门安全监管情况

（一）盐田区应急管理局

1.执法检查情况

区应急管理局将深圳市保惠物流有限公司纳入2020年度安全生产监督检查计划重点检查名单。2020年3月16日、2020年5月26日、2020年6月3日对深圳市保惠物流有限公司开展执法检查，共发现安全隐患23条，责令整改后全部整改完毕。其中在2020年6月3日的安全检查中，针对其机房正压式空气呼吸器气瓶压力不足，不符合《生产安全事故应急预案管理办法》（中华人民共和国应急管理部令第2号）第三十八条“生产经营单位应当按照应急预案的规定，落实应急物资及装备，建立应急物资、装备配备及其使用档案，并对应急物资、装备进行定期检测和维护，使其处于适用状态”的规定，给予其人民币15000元（壹万伍仟元）罚款的行政处罚。7月1日复查，隐患均已整改完毕。

2.专项整治情况

区应急管理局将深圳市保惠物流有限公司纳入盐田区危险化学品重点企业专项监管服务项目，每季度开展一次检查服务。第一、二、三季度开展了执法检查，共发现隐患18条，开具巡查文书9月16日复查隐患均已整改完毕。由于第四季度企业完成氨改氟利昂工程，不再使用危险化学品液氨，第四季度未开展检查服务。区应急管理局还将深圳市保惠物流有限公司纳入盐田区危险化学品专项整治项目，2020年9月21日街道执法人员与第三方安全服务机构共同对该公司开展安全检查，发现隐患3条，其中液氨储罐区动火作业未张贴安全警示标识。液氨储罐区动火作业未见作业许可证2条隐患侧面反映该公司安全生产主体责任不落实。9月25日隐患完成整改。

3.服务企业情况

2020年7月1日、7月2日、8月18日、8月25日、9月21日、9月23日、9月28日，由区应急管理局局长、副局长、执法科、危化科工作人员组成服务组，共7次上门为深圳市保惠物流有限公司开展安全技术升级改造服务，推动企业解决存在的安全生产方面的问题，全力以赴为企业排忧解难。

（二）盐田消防救援大队。

深圳市保惠物流有限公司2020年未被“双随机、一公开”系统抽中，未开展“双随机、一公开”检查。2020年9月28日，陈清书记带队开展“中秋、国庆”节前消防安全大检查，盐田街道和盐田区消防救援大队领导陪同，一同对深圳市保惠物流有限公司进行了消防安全大检查，并要求该单位严格落实消防安全主体责任，保障消防安全。2020年10月13日，盐田消防救援大队下属石头围小型站与盐田街道明珠社区，到深圳市保惠物流有限公司开展消防安全巡查，进一步要求该单位严格落实消防安全主体责任，保障消防安全。

（三）盐田街道办事处

1.执法检查情况

根据属地管理要求，对保惠公司开展了工业园区、主要负责人、有限空间、涉氨制冷企业、特种作业人员持证上岗等专项执法检查。2018年执法检查保惠公司12次，发出责令整改通知书5份，复查合格通知书5份；2019年执法检查8次，发出责令整改通知书0份；2020年执法检查4次，发出责令整改通知书1份，复查合格通知书1份。

2.日常安全巡查情况

2018年安全巡查保惠公司11次，发现隐患15处，均已整改；2019年巡查16次，发现隐患9处，均已整改；2020年巡查16次，发现隐患18处，均已整改。

七、事故防范措施和整改建议

（一）有效落实主体责任，加强安全管理

事发单位认真总结事故经验教训，严格按照《深圳市生产经营单位安全生产主体责任规定》（市政府令第308号）要求，切实落实安全生产主体责任，从企业主要负责人做起，提高安全生产意识，加强安全管理责任，及时配备安全管理人员，搞好隐患排查、治理和风险管控；规范单位各项工程施工项目的管理，杜绝将工程项目发包给不符合条件资质的施工队伍（人员），强化施工现场的安全监管；严格按照特殊作业人员相关管理规定，做好特种作业的资质审核和管理；加强消防安全管理，责任到人，做好消防设备设施的日常维护保养和日常消防巡查，及时发现消防安全隐患并及时治理整改；举一反三，开展安全生产大检查，做好事故专项安全评价，整体提高企业的安全生产管理水平。

（二）规范企业工程监管，加强现场管理

相关部门应依据《中华人民共和国建筑法》（中华人民共和国主席令第91号）、《建设工程安全生产管理条例》等相关规定，应加强各类工程项目的监管，认真落实相关责任，落实工程项目的备案、巡查、监管细节，坚决打击“三无”（无执照、无资质、无管理）施工队伍（人员）承揽工程；及时发现存在的问题，严肃处理绝不姑息。

（三）落实特种作业管理，加强资格审查

相关部门应根据《中华人民共和国安全生产法》、和《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》等法律法规要求，加强特种作业及人员监管，把特种作业员工持证、培训情况纳入日常安全监管巡查，严格执行特种作业人员必须经过专门的安全作业培训，并取得特种作业操作资格证书后，方可上岗作业规定。

（四）加强日常消防监管，及时消除隐患

相关部门应加强消防安全管理，根据《中华人民共和国消防法》的要求，做好建筑物的消防验收把关，做好日常消防巡查，及时发现消防设备设施存在的安全隐患，做好指导隐患整改工作；把好消防验收关，做好日常消防备案、检查工作。

（五）切实开展应急演练，提升应急能力

生产经营单位应按照《生产经营单位生产应急预案管理办法》规定要求，制定适合单位特点的应急预案，配备规定的应急物资，按时、及时开展应急预案特别是火灾事故应急预案的学习与演练，针对企业风险隐患特点，注重演练实效，使员工熟知各自的应急职责、逃生技巧和方法，有效提升员工的应急、逃生能力，避免人员伤亡，减少财产损失。

（六）加强日常安全监管，保证安全生产

相关监管部门要加强安全生产监管，举一反三，由点及面，落实“一线三排”工作机制，全面开展安全生产检查，并加强日常安全执法检查力度，查找相关企业在其他领域、方面存在的安全风险问题和隐患，及时督促整改，处罚和教育相结合，督促企业切实履行安全生产主体责任，亡羊补牢，加强监管，实现企业安全生产。

FD09626 ｜ 2020_深圳_西丽街道百旺信光毅综合楼光毅轩小吃店_12·31_火灾_调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2020 ｜ 地域：深圳 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;电气 ｜ 来源格式：md

2020年12月31日17时许，深圳市南山区西丽街道百旺信光毅综合楼光毅轩小吃店发生一起在安装、使用瓶装液化石油气过程中液化石油气泄漏引发的事故，事故造成1人死亡，直接经济损失约人民币14万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《深圳经济特区消防条例》等有关法律法规规定，并报请区政府批准，成立了由区领导任组长，区应急管理局、南山消防救援大队、南山公安分局、区住房和建设局、区总工会等部门组成的事故调查组，并聘请专家协助开展技术调查分析。

事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现形成报告如下：

一、基本情况

（一）事故地点概况

事故发生地点为深圳市南山区西丽街道阳光社区松白路1008号光毅综合楼一楼南面平房8-11号商铺光毅轩小吃店，该店铺北面贴光毅综合楼，南贴百旺信高科技工业园2区，西临沙河西路，东面接松旺五路。

（二）事故相关单位及人员情况

1. 深圳艺晶五金塑胶实业有限公司（2020年11月12日变更为深圳艺晶发展有限公司，以下简称艺晶公司）：注册成立于1991年8月21日，公司类型：外商独资企业，法定代表人：马某骏，注册地址：深圳市南山区西丽街道阳光社区松白路1008号，经营范围：物业租赁及管理。

1. 深圳市军威实业有限公司（以下简称军威实业公司）：注册成立于2003年3月31日，公司类型：有限责任公司，法定代表人：童某琴，注册地址：深圳市宝安区宝城三区龙井二路59号五楼H区，经营范围：兴办实业（具体项目另行申报）；国内商业、物资供销业（不含专业、专控、专卖商品）；经营进出口业务（具体按进出口企业资格证书经营），物业管理，房屋租赁。

1. 深圳市光毅物业管理综合服务有限公司（以下简称光毅物业公司）：注册成立于2010年11月24日，公司类型：有限责任公司，法定代表人：温某宁，注册地址：南山区西丽镇阳光社区松白路1008号艺晶公司16栋(原丽明路1006号B宿舍楼)二层205-206室，经营范围：物业管理（凭资质证书经营）；物业租赁；道路清洁、室内清洁服务（以上不含外墙清洁）；蚊虫消杀；绿化养护；保洁产品的销售，其它国内贸易。

1. 光毅轩小吃店：注册成立于2014年10月22日，类型：个体工商户，经营者：韦某民，经营场所：深圳市南山区西丽街道百旺信光毅综合楼负一楼8-11号，经营范围：小吃制售。

经查，百旺信光毅综合楼业主为艺晶公司，2012年3月3日，艺晶公司将艺晶厂房15栋和B宿舍楼（B宿舍楼后更名为光毅综合楼）出租给军威实业公司，双方签订了租赁合同，租期15年。2012年3月6日，军威实业公司将光毅综合楼转租给光毅物业公司，双方签订了租赁合同，租期15年。光毅物业公司承租光毅综合楼后将该楼3-7楼出租作为企业员工宿舍，1-2楼出租作为商业，2012年3月，光毅物业公司在光毅综合楼一楼南面建设了单车棚，2017年，将单车棚改造成店铺（未取得相关政府部门许可），2018年1月2日，光毅物业公司将8-11号店铺出租给自然人韦某民用于经营面食，双方签订了租赁合同，租期为三年。

（三）事故现场勘查情况

1. 环境勘验：起火房间所在建筑为一层的平房建筑，坐北朝南，墙面为砖混结构，屋顶为彩钢板，北面贴光毅综合楼，南贴百旺信高科技工业园2区，西临沙河西路，东面接松旺五路，勘验在自然光和辅助光下进行，光线清楚。建筑东侧、北侧有摄像监控。起火建筑共一层，东西向成连排商铺，商铺间有实体墙分隔。8-11号商铺整体烟熏，烟熏程度呈西重东轻，东侧相邻一铺位屋顶轻微烟熏，其余商铺、部位无烟熏过火，现场石油液化气味浓烈。

1. 初步勘验：商铺的出入口及门面在南，为3组金属卷帘门和玻璃隔挡，门额向南延伸有1.5米的纺织物雨棚，雨棚西侧纺织物部分保留，底部烟熏，西侧烧损，支撑架变形塌落，西侧卷帘门上方彩钢板屋顶有一“U”型缺口，开口向南；卷帘门金属变色西重东轻，玻璃隔挡破碎散落，东侧两组卷帘门自然升起，西侧一组卷帘门降落关闭，中部有一1.5米*1米的方形机械切口；商铺外南侧通道放置有10瓶液化石油气罐（15公斤装，都在检测有效期内并配有二维码标签，充装单位为深圳市深燃利民液化石油气有限公司），有4瓶气罐是空瓶且外观无损伤，有6瓶气罐表面有烟熏。

商铺格局由东向西分布为就餐区、操作区、卫生间、储存藏间，操作区与就餐区合用，卫生间、储藏间与操作区有实体墙分隔，隔墙西北侧有一90公分宽的过道，过道有门框残留，门板缺失；就餐区摆放有6张餐桌，餐桌结构完整，桌面烟熏轻微；操作区南侧为回形操作台，回形东侧、西侧、北侧为明火加工区，西侧为电加工区。北侧由东向西依次摆放有冰箱、灶台、抽油烟机，灶台西侧紧贴隔墙门口，灶台金属框架变形变色，冰箱金属外壳变形变色西重东轻，内部构件向西倾斜倒塌，冰箱与灶台间呈“V”型烟熏痕迹，“V”的底部在灶台中部。

隔墙西侧由北至南依次为卫生间和储藏间，卫生间及储藏间整烟熏较轻无过火，储藏间堆积大量塑胶制品，储藏间西南侧有一名男性呈坐卧状，面部朝西，男性表面烟熏均匀，样貌清晰，身上衣物完整。

1. 细项勘验：商铺外对面墙边放置有10罐液化气罐，分别标记为1-9号和14号。1号罐底部本色可见，罐体完整，上部烟熏，操作机构旋钮缺失，气嘴接有减压阀，输气管缺失，减压阀阀体烧损，罐身印有“深燃利民”字样及二维码；2号罐外观完整无烟熏，气嘴光亮，罐体完整；3号罐罐身本色可见，罐体完整，操作机构保护圈烟熏，操作机构旋钮变形，气嘴接有减压阀，减压阀烟熏烧损，输气管缺失；4号、5号、6号罐外观完整无烟熏，气嘴光亮，罐体完整；7号罐罐身本色可见，罐体完整，操作机构保护圈轻微烟熏，操作机构旋钮烟熏未变形，气嘴接有减压阀，减压阀烟熏，输气管缺失；8号罐罐身本色可见，罐体完整，操作机构保护圈烟熏，操作机构旋钮保留，气嘴接有减压阀，减压阀烟熏烧损，输气管缺失；9号罐罐身本色可见，罐体完整，罐身上部烟熏，操作机构旋钮缺失，气嘴烟熏外重内轻，接口螺纹有少量光泽；14号罐罐身本色可见，罐体完整，上部烟熏，操作机构旋钮缺失，气嘴内外烟熏。

商铺西侧卷帘门呈下拉关闭状态，上方彩钢板屋顶有一“U”型缺口，开口向南，卷帘门金属变色西重东轻；商铺内回形操作区东侧操作台北侧边缘有一圆形锅，锅内有食材，锅体北侧边缘烧损缺失，操作台北侧板面金属变色明现；回形操作区北侧冰箱烧损变形，机顶内部构件裸露，冰箱外壳金属变色西重东轻，冰箱内部构件及食材向西倾斜，冰箱背部北墙距屋顶下方1米处墙体东西向开裂偏移；冰箱西侧紧贴灶台，灶台金属框架变形变色，向下变形弯曲，面板缺失，灶台框架东侧底部掉落有单头炉和炒菜锅，炒菜锅变形严重，握把缺失；灶台框架西侧单头炉保留在框架上，炉上放置有炒菜锅，锅型完整，握把缺失；框架西侧紧贴方形水泥台，水泥台东侧开裂；操作区西北角通道口墙体边框顶部、底部有木质门框残留，底部门框碳化程度西轻东重。

操作区西墙内是厕所和储藏间，储藏间烟熏程度上重下轻，储藏间堆积大量塑胶制品散落，表面受热变形，储藏间有一名男性靠西墙坐卧，面部轻微烟熏，皮肤外观完整，肤色可见，头发保留，头顶发尾毛细，男性身上衣物、裤子、鞋子穿着完整，轻微烟熏无过火，上身北倾，面部侧向西。

1. 专项勘验：对操作区北侧灶台进行专项勘验，灶台金属框架变形变色，向下变形弯曲，面板缺失，灶台框架东侧底部掉落有单头炉和炒菜锅，炒菜锅变形严重，握把缺失，灶台与冰箱呈“V”型烟熏痕迹，“V”的底部在灶台框架东侧。

对商铺内电气线路进行专项勘验，商铺东侧外墙有一配电箱，配电箱内有4组断路器，标注为桂林米粉的断路器短路指示弹出，另外3组断路器正常；铺内部分线路掉落，金属导线裸露，连接完整无断点，未见线路故障点。

对储藏间男性进行专项勘验，该名男性无意识，自然靠西墙坐卧，面部轻微烟熏，皮肤外观完整，肤色可见，头发保留，头顶发尾毛细，男性身上衣物、裤子、鞋子穿着完整；放置在担架上肢体僵硬，面部表情平稳，眼皮闭合有粘连，鼻头烟熏，口部牙齿闭合洁白，嘴唇微张，裸露的皮肤完整无脱皮；左手手指自然张开，指甲内无外翻抓痕，指甲缝未见异物；右手手指呈微握状，指甲内无外翻抓痕，指甲缝未见异物；剪开上身衣物，皮肤轻微烟熏，肤色可见，腹部和颈部出现鲜红色尸斑，符合一氧化碳中毒表征。（见图一、图二、图三）

图一：事故现场

图二：事故现场

图三：事发现场瓶装液化石油气

二、事故发生经过和事故救援情况

2020年12月31日17时许，光毅综合楼物业管理单位光毅物业公司经理温某宁在光毅综合楼二楼走廊打电话时，看到对面一楼光毅轩小吃店的招牌处冒烟，随即赶到现场，和隔壁香味客自选餐厅员工一起，使用灭火器对光毅轩小吃店实施火灾扑救。17时09分，深圳市消防救援支队119指挥中心接到群众报警后，立即调集西丽、塘朗消防救援站7辆消防车、34名指战员到场处置。17时14分，阳光社区应急管理站救援人员首先到达现场，通过破拆卷帘门方式打开店门，发现该店铺内有五瓶液化气罐泄漏，向外喷火，救援人员立即架设水枪出水灭火。17时27分，西丽消防救援人员到场，这时明火基本扑灭，救援人员再架设一支水枪对煤气罐降温并转移了10瓶液化气罐。17时29分，明火被完全扑灭。17时40分，现场搜救出1名被困男性（韦某民）并送往南方科技大学（深圳）医院救治，后韦某民经抢救无效死亡。

经南山公安分局调查及司法鉴定中心鉴定，韦某民死亡原因符合吸入一氧化碳中毒致窒息死亡，排除他杀。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡。死者韦某民，男，62岁，广西人，系光毅轩小吃店店主。

事故造成直接经济损失约人民币14万元。

四、事故直接原因和事故性质

（一）直接原因

据调查分析：起火部位位于光毅轩小吃店店内操作区西北侧灶台，过火面积约4平方米，光毅轩小吃店店主韦某民在安装、使用瓶装液化石油气过程中发生液化石油气泄漏引发起火，导致其吸入一氧化碳中毒窒息死亡。

（二）事故性质

该事故是一起因安装、使用瓶装液化石油气不当引发的事故。

五、事故相关单位主要问题

（一）光毅物业公司。未经相关政府部门许可，违法搭建；擅自改变建筑物使用功能和结构并出租给他人作为经营场所（未经消防验收备案）；未有效开展防火检查并消除火灾隐患。

（二）军威实业公司。监督检查不到位，未及时发现承租人擅自改变建筑物使用功能和结构；未有效开展防火检查并消除火灾隐患。

（三）艺晶公司。监督检查不到位，未及时发现承租人擅自改变建筑物使用功能和结构；未有效开展防火检查并消除火灾隐患。

六、对事故相关责任单位和责任人的处理建议

（一）建议免于处罚的人员

光毅轩小吃店店主韦某民，安全意识淡薄，在安装、使用瓶装液化石油气过程中发生液化石油气泄漏引发起火，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中已经死亡，建议不再进行相关责任追究。

（二）建议给予行政处罚的单位和人员

1. 光毅物业公司，未经相关政府部门许可，违法搭建；擅自改变建筑物使用功能和结构并出租给他人作为经营场所（未经消防验收备案）；未有效开展防火检查并消除火灾隐患。对于光毅物业公司未经相关政府部门许可，违法搭建，建议由西丽街道规划土地监察队依法对其进行处理；对于光毅物业公司擅自改变建筑物使用功能和结构（未经消防验收备案），未有效开展防火检查并消除火灾隐患，建议由区住房和建设局和南山消防救援大队依法对其进行处理。

1. 军威实业公司，监督检查不到位，未及时发现承租人擅自改变建筑物使用功能和结构；未有效开展防火检查并消除火灾隐患。建议由南山消防救援大队依法对其进行处理。

1. 艺晶公司，监督检查不到位，未及时发现承租人擅自改变建筑物使用功能和结构；未有效开展防火检查并消除火灾隐患。建议由南山消防救援大队依法对其进行处理。

（三）政府相关管理单位人员履职情况的调查意见

根据《中共深圳市纪委办公厅 深圳市监委办公厅 深圳市安全管理委员会办公室关于进一步完善生产安全事故调查处理协作配合机制的通知》（深纪办发〔2019〕38号）规定，政府相关管理单位人员履职情况，由区纪委监委另行独立调查。

七、事故防范和整改措施

（一）光毅物业公司、军威实业公司、艺晶公司要按照“四不放过”的原则，认真吸取此次事故的教训。要严格落实消防安全责任制，制定完善本单位的消防安全制度、消防安全操作规程，制定灭火和应急疏散预案，着重提升消防安全管理能力，提高安全水平；坚持安全自查、隐患自除、责任自负，履行好消防安全主体责任；严禁未经相关部门批准，擅自改变建筑物使用功能和结构；要对所经营的物业开展一次消防安全大检查，加强日常对物业的安全管理，加强对安全隐患的排查，加强对承租人的安全管理，全面提高安全意识。

（二）各街道办和社区要开展辖区内企业、“三小”场所、违法搭建、人员密集场所等重点单位的安全隐患排查，及时发现安全隐患，督促指导隐患单位做好整改工作并向有关部门报告。

（三）南山消防救援大队、公安派出所要加强对小单位、小场所的消防监督检查和宣传教育培训，督促经营单位落实消防安全责任制，切实提升消防安全管理能力，确保基层消防安全形势持续平稳。

（四）区住房和建设局要督促液化石油气经营企业切实履行安全供气主体责任，加强对企业员工的安全用气宣传和教育培训，依法做好入户安检工作，指导用户及时整改用气安全隐患，严防类似事故的发生。

（五）区规划土地监察局要加大对违法建筑的查处力度，做到发现一处，查处一处；要将执法和宣传教育相结合，在执法检查过程中广泛宣传国家法律法规和典型事故案例，做到检查一点、教育一片。

FD09627 ｜ 2020_深圳光明公明莲塘工业区8·6爆燃事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2020 ｜ 地域：深圳 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：燃气/爆炸;危化/自燃;纵火 ｜ 来源格式：md

光明区公明街道莲塘工业区“8·6”爆燃事故调查报告

日期：2021年 03月 08日    信息来源： 光明区

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2020年8月6日15时20分左右，光明区公明街道上村社区莲塘工业区C区39栋深圳市众诚达应用材料科技有限公司二楼厂房发生一起爆燃事故，造成2人受伤。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，光明区人民政府成立了由区应急管理局牵头，光明公安分局、区群团工作部（工会）为成员单位的光明区公明街道莲塘工业区“8·6”闪爆事故调查组，并依法邀请区纪委监委派员参加，开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、查阅资料、调查取证、技术鉴定等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。具体情况如下:

一、事故基本情况

（一）事故相关单位概况

1. 深圳市众诚达应用材料科技有限公司（以下简称“众诚达公司”），统一社会信用代码：91440300576368799P，法定代表人：黄勇彪，成立日期：2011年06月16日；注册地：公明街道上村社区莲塘工业区C区39栋，经营范围：一般经营项目是：金属材料、陶瓷材料及其复合材料、化工产品（不含危险化学品，易制毒化学品、成品油）、五金交电、机电设备、电子产品的研发与销售；国内贸易（不含专营、专控、专卖商品）；经营进出口业务，许可经营项目是：金属材料、陶瓷材料及其复合材料的生产。

1. 东莞市万龙装饰设计工程有限公司（以下简称“万龙装饰公司”），统一社会信用代码：441900002083431，注册地：东莞市长安镇厦岗社区西坊先兴中路39号，法定代表人：王万泽，成立日期：2014年08月01日，主要经营：室内外装饰设计及工程、房屋建筑工程、钢结构工程、玻璃幕墙工程、园林绿化工程、机电安装工程、土石方工程、地基与基础工程。

1. 邱明（男，广东省高州市人），其未在工商部门登记注册，无固定经营场所，无固定的从业人员，长期从事拆装机械设备等工作。

（二）事故发生地点情况

事故发生点位于深圳市光明区公明街道莲塘工业区众诚达公司，该公司厂房为三层钢筋混凝土框架结构建筑，每层厂房内采用砖墙或岩棉板分隔成各功能车间。事故发生时，众诚达公司正处于停产搬迁期，一楼至三楼生产设备、物料等大部分已经搬离，尚有少数设备、物料等遗留在车间。事故发生在二楼平面绑定车间，二楼绑定车间内设备和物料大部分清空，只剩下一些纸张、箱体、桶装物料、金属碎屑、包装泡沫等，以及电动葫芦桥式起重机（俗称桁车或行车或天车）。

（三）事故相关人员基本情况

1.余福武(伤者)，男，57岁，广西壮族自治区博白县人。

2.陈聪(伤者)，男，43岁，广西壮族自治区博白县人。

1. 林文宝，男，44岁，福建省福州市人，系众诚达公司副总经理兼厂长，公司主要负责人。

4.王万泽，男，56岁，东莞市长安镇人，系万龙装饰公司主要负责人。

5.邱明，男，54岁，广东省高州市人。

（四）事故其他情况

2020年7月中下旬，众诚达公司已将二楼生产车间的大部分生产设备装备搬迁至下村社区的新厂区。7月31日，二楼生产车间电箱及电缆均已拆除，仅剩下桁车需要拆除。

7月底，众诚达公司林文宝联系万龙装饰公司王万泽，表示众诚达公司的工厂要搬迁，需要拆除工厂的一些机械设备并将工厂门墙窗及地面等恢复原貌。8月3日，王万泽向林文宝报了一份《众诚达新厂房装修报价》，报价单内容：换装玻璃、修补地面、做防水、补石膏板、拆装桁车、拆大梁葫芦等16项，报价金额53049元，后林文宝同意了报价单内容。

因为王万泽认为其无拆装桁车的资质，不能做拆桁车业务，便联系了邱明，将拆解桁车、大梁葫芦及安装工作交由邱明去做，总费用约为3万元；王万泽和邱明未签订合同，邱明手写一份报价单通过微信发给王万泽，报价内容拆装桁车、大梁葫芦等，工程费用大约2.6万元，约定事后结算工款。

8月3日，邱明联系余福武、陈聪，请二人为其做事。同日，王万泽带邱明到众诚达公司查看作业情况。8月4日，邱明带领余福武、陈聪一起到众诚达公司的工厂进行拆解桁车作业。8月5日，邱明再次带领余福武、陈聪二人到众诚达公司的工厂进行作业，其中带了电切割机、手磨机、冲击钻等作业工具。

二、事故经过及救援情况

（一）事故发生经过

2020年8月6日上午，邱明驾车带领余福武、陈聪二人到众诚达公司厂房，继续进行拆除桁车工作，后邱明独自离开众诚达公司厂房。下午15时20分许，余福武、陈聪两人在众诚达公司厂房的二楼生产车间（作业现场仅有该2名工人）拆卸桁车作业，其中陈聪站在梯子上用电焊机进行切割桁车，余福武站在二楼地面，陈聪在切割桁车的中途正从梯子上下来，作业现场附近突然发生爆燃，2人被烧伤。

经查：

1. 事故发生时，二名工人正在拆除桁车，作业现场已拆下一根轨道梁并平放地面，另一根轨道梁悬在工厂二楼楼顶板下面，一端已经卸松，另外一端尚未拆卸下来，工人作业用的梯架、悬吊着的电焊钳、电钻、电焊机均在现场。

1. 广东省安全生产技术中心有限公司对众诚达公司安全生产情况及事故现场进行检验鉴定，鉴定意见如下：

（1）事故发生时，先冒白烟后冒黑烟。事故现场留有一双皮鞋，已经烧焦，系当时作业工人留下的。平面绑定车间四周墙体大部分坍塌，屋顶被熏黑，倒塌墙体表面干净，未被熏黑，卷帘门已经不见。靠近仓库堆积的纸类物品、打磨砂纸等未充分燃烧。平面绑定区域面靠近配电房方向，地面堆积的是铜棒及硬质塑料箱体，这些难燃物品出现了烧焦融化、高度破损现象。

（2）经对厂房建筑物破坏程度、破坏方式，物料燃烧后的形状痕迹，车间四周墙体、楼顶板污损程度分析，确定爆炸中心点位于平面绑定车间左侧区域（见下图红圈标注）靠近配电房——楼梯方向地板区域，爆炸中心点距焊钳的直线距离约5米。

（3）事故发生时，众诚达公司正处于停产搬离状态，事故车间没有生产设备，排除容器类设备爆炸，考虑为某种可燃性物质爆炸。通过众诚达公司提供的资料及现场调查可知，生产中可能用到或产生的具有危险性的物质有：金属材料（铟靶材、钨粉、铜粉、氧化铌、金属铽、铝屑、铝粉）、溶剂（酒精、天那水、煤油、油漆、润滑油等）、氢气。

（4）对金属材料发生爆燃的可能性分析：

1）铟靶材分析：生产产品用到大量铟靶材，事故现场地面也遗留有部分铟材料。铟靶材常温下是烧结状，没有粉体状态出现，因此排除铟材料爆燃的可能性。

2）钨粉、氧化铌、铽、铜粉等不属于可燃性粉体，故排除。

3）铝屑分析：事故车间堆放废弃物铝屑。对生产中产生的铝屑（众诚达公司新厂房生产中采样，与事故铝屑成分相同）进行分析检测，不属于自燃固体类危险化学品。从国内安全生产经验来看，因铝屑中夹杂微量铝粉，室温下能点燃，极端情况下遇湿可能产生闷燃，但不会产生爆炸。因此，排除铝屑爆炸。

4）铝粉分析：事故工厂使用铝粉。粉尘爆炸的重要条件是高浓度扬尘，粉尘浓度高至车间采光昏暗，很难辨清周边物品及人。众诚达公司处于停产状态，不具备粉尘扬尘条件。

另外，粉尘爆炸后，周边墙面上会附着燃烧后的粉体，墙面不会太干净。爆炸区域周边倒塌及未倒塌的墙体表面没有发现燃烧后污浊的残留粉体。

众诚达公司涉事厂房二楼发现一桶铝粉，放置在仓库地面上，与事故区域不在一个房间里，铝粉桶保存完好，没有任何燃烧痕迹。可以确定仓库的桶装铝粉未发生粉尘爆炸。

（5）对氢气发生爆燃的可能性分析

众诚达公司涉及氢气的情况有二种，一是铝粉遇水产生氢气，二是生产中使用氢气。

1）铝粉遇水发生化学反应

工厂机床切削车间会产生大量铝屑。铝屑中含有微量铝粉，如果铝粉表面的氧化膜在酸碱环境下被腐蚀掉，铝粉常温下遇水能发生反应，产生氢气，放出热量。理论和实践表明，铝屑中铝粉数量很少，产生氢气的浓度在车间内远不能达到氢气爆炸浓度下限，因此可以排除铝粉遇水产生氢气爆炸。

2）瓶装氢气及泄漏爆炸

众诚达公司厂房二楼如果是发生氢气瓶泄露爆炸，通常爆炸冲击会将气瓶抛射，飞撞周边墙面或物体，留下撞击痕迹。现场未发现氢气瓶以及气瓶炸飞痕迹。可以排除瓶装氢气爆炸。众诚达公司通过管道将氢气引入一楼和三楼，没有经过二楼事故车间，可以排除管线泄漏氢气爆炸。

（6）排除粉尘爆炸可能性分析

众诚达公司生产中涉及的可燃性粉尘有钨粉、铜粉、铝粉。必须达到爆炸下限的悬浮粉尘云才能发生粉尘爆炸，平面绑定车间事故发生前处于搬迁状态，没有产生粉尘扬尘的生产工艺或设备。

经过查看众诚达公司原车间外的监控录像，在15点19分10秒发生爆炸，监控画面中出现火光，此时尚未出现冲击波，人员和建筑无反映，紧接着火光消失，出现高空坠物，人员出现反映，比较符合气体爆炸的特征。排除本次事故是粉尘爆炸。

（7）对溶剂（挥发性气体）发生爆燃的可能性分析

事故工厂车间一楼发现危化品贮存柜，内存放酒精、煤油，据工厂负责人介绍部分产品在生产过程中使用酒精擦洗。技术人员在新生产车间工艺区也发现酒精桶（每桶20L）和酒精喷壶（1.5-2L）。车间爆炸区域发现一些油桶，是机床用润滑油，挥发性小，不属于爆炸性物质，可以排除。众诚达公司新厂房现场调查发现生产中会使用到天那水、煤油和油漆。

酒精、天那水、煤油、油漆等危险性大，常温下即可挥发形成爆炸性气体。

（8）对点火源分析

事故发生时，两位工人用电焊钳进行切割作业，电焊渣、电焊机、临时用电等均可能成为点火源，但以熔渣点火可能性最为明显。作业时，工人用电焊切割葫芦轨道梁，作业点距离爆炸点直线距离5米左右，切割钢梁时，必然熔化钢梁，产生大量炽热的高温颗粒，温度可达一千多度，高温颗粒飞溅到周围区域，遇到可燃性气体，出现爆炸或爆燃的可能性极大。因此，考虑电焊高温熔渣为本起事故的点火源。

综上，本次事故为溶剂（天那水或酒精或两者混合物的可能性最大）挥发产生的可燃气体与空气混合形成爆炸性混合物遇高温电焊熔渣引起的爆燃事故。

（二）事故救援与应急处置情况

事故发生后，两名伤者立即被送往国科大西院区进行治疗。8月6日18时，2名伤者已从国科大西院区转送到深圳市第二人民医院接受治疗。该起事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急响应迅速，响应程序正确，现场处置得当。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

（一）事故造成人员伤亡情况

事故共造成2人重伤。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》《生产安全事故统计调查制度》有关规定，自事故发生之日起超过30日（道路交通事故、火灾事故自发生之日起超过7日），因事故伤亡人数变化不导致事故等级发生变化；事故发生超过30日伤亡人员发生变化不纳入事故死亡人数统计。

余福武，男，57岁，广西壮族自治区博白县人。深圳市第二人民医院病历记录：入院诊断为全身火焰爆炸特重度烧伤100%TBSA，吸入性损伤，低血容量性休克，多发皮肤裂伤并皮肤软组织缺损，多发异物存留；死亡日期为2020年9月29日（死亡时间超过30日，不纳入事故死亡人数统计），死亡原因为多脏器功能衰竭、脓毒血症。

陈聪，男，43岁，广西壮族自治区博白县人。深圳市第二人民医院病历记录：全身火焰爆炸特重度烧伤85%TBSA，吸入性损伤，爆震伤，右上肢皮肤撕裂并部分皮肤软组织缺损。根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）及《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995）的相关标准，伤者伤情诊断核定损失工作日超过105个工作日，属于重伤。

（二）事故造成直接经济损失情况

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）统计，截至2020年12月29日，核定事故造成直接经济损失约为284.28万元人民币，主要为治疗、赔偿费用。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

工人余福武、陈聪在焊割桁车作业时，产生大量炽热的高温电焊熔渣，遇到工厂残留的溶剂挥发产生的可燃性气体与空气混合形成的爆炸性混合物，导致了此次事故的发生。

（二）间接原因

1. 众诚达公司对涉事厂房二楼作业现场隐患排查治理不到位，涉事厂房二楼作业场所存在安全隐患，未采取技术、管理措施及时发现并消除工厂二楼作业场所存在的事故隐患；将工厂搬迁等项目发包给万龙装饰公司，未与万龙装饰公司签订安全生产管理协议；未落实本单位动火作业管理制度。

1. 万龙装饰公司在承包众诚达公司工厂搬迁等项目后到工人进场作业前，未对涉事工厂二楼作业场所进行隐患排查，未及时发现并消除二楼作业场所存在的事故隐患。

1. 邱明不具备相应劳务施工资质违法承包拆装桁车等项目，未制定动火作业安全操作规程，未对作业工人进行培训教育。

（三）事故性质

经事故调查组认定，光明区公明街道莲塘工业区“8·6”爆燃事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：

（一）对事故有关单位的处理意见

1. 众诚达公司对涉事工厂二楼作业场地隐患排查治理不到位，二楼作业场所存在安全隐患，未采取技术、管理措施及时发现并消除二楼作业场所存在的事故隐患；将工厂搬迁等项目发包给万龙装饰公司，未与万龙装饰公司签订安全生产管理协议；未落实本单位动火作业管理制度，对本起事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款、第四十六条第二款的规定。根据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条、《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号）、《关于1至2人重伤事故有关法律适用问题的复函》（粤安监函〔2015〕367号）中有关“对造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失的生产安全事故，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”的规定，建议在本起事故中不对众诚达公司予以罚款处罚，由公明街道对其进行约谈警示。

1. 万龙装饰公司在承包众诚达公司工厂搬迁等项目后到工人进场作业前，未对涉事工厂二楼作业场所进行隐患排查，未及时发现消除存在的二楼作业场所事故隐患，对本起事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款的规定。根据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条、《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号）、《关于1至2人重伤事故有关法律适用问题的复函》（粤安监函〔2015〕367号）中有关“对造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失的生产安全事故，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”的规定，建议在本起事故中不对万龙装饰公司予以罚款处罚，由公明街道对其进行约谈警示。

（二）事故责任人员

1. 众诚达公司主要负责人林文宝，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除涉事工厂二楼作业现场存在的生产安全事故隐患，对本起事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定。根据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条、《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号）、《关于1至2人重伤事故有关法律适用问题的复函》（粤安监函〔2015〕367号）中有关规定，建议不对林文宝给予罚款处罚，由公明街道对其进行约谈警示。

1. 万龙装饰公司主要负责人王万泽，未认真督促、检查其承包的作业处所安全生产工作，未及时消除涉事工厂二楼作业处所存在生产安全事故隐患，对本起事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定。根据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条、《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号）、《关于1至2人重伤事故有关法律适用问题的复函》（粤安监函〔2015〕367号）中有关规定，建议不对王万泽给予罚款处罚，由公明街道对其进行约谈警示。

1. 邱明不具备相应劳务施工资质违法承包拆装桁车等项目，未制定动火作业安全操作规程，未对作业工人进行培训教育，对本起事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）项、第（三）项的规定。根据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条、《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号）、《关于1至2人重伤事故有关法律适用问题的复函》（粤安监函〔2015〕367号）中有关规定，建议不对邱明给予罚款处罚，由公明街道对其进行约谈警示。

六、政府部门安全监管单位监督管理情况

政府部门安全监管单位为公明街道办事处，安全监督管理情况具体如下：

1. 安全生产巡查整治工作情况：众诚达公司位于公明街道上村2组06网格，涉及危化品专项及有限空间作业，属于辖区重点防控监管企业。按照企业分类分级管理原则，2017年10月21日至2020年7月16日，公明街道安监办对该企业共计巡查、复查44次，其中网格巡查组检查13次、复查15次；危化组巡查、复查8次；重点防控组巡查、复查8次，发现并整改隐患150条，已完成闭环管理。

1. 小散工程和零星作业安全生产监管情况：印发《关于进一步加强小散工程监管的通知》等制度；开展小散工程专项整治行动，落实辖区小散工程全部备案；完善小散工程安全生产管理机制，建立“安全生产备案，日常安全巡查，组织执法查处”工作流程，制作小散工程管理台账；组织召开2场关于小散工程安全生产纳管工作会议；组织小散工程检查1306项次，排查隐患项608处，已整改隐患项603处，控停并查处违规小散工程12项。

七、调查发现的其他问题及处理建议

本起事故虽然主要由公司未认真履行安全生产主体责任以及公司主要负责人安全管理不力而引发，同时存在以下问题：

1. 万龙装饰公司及其负责人王万泽在本次事故的安全生产违法行为，以及在承包众诚达公司工厂搬迁等项目后，将该项目的拆装桁车等部分项目违法分包给无劳务施工资质的邱明个人等行为。建议由区安委办通报给东莞市应急管理部门，加强对其执法检查，督促其正确履行安全生产责任。

1. 众诚达公司及其负责人林文宝、邱明在本次事故的安全生产违法行为。建议由公明街道办事处有关职能部门加强对其执法检查，督促其正确履行安全生产责任。

八、防范和整改措施

（一）众诚达公司应汲取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止安全事故再次发生，做到如下要求：

1. 加强公司安全生产管理，落实公司安全生产管理制度；加强对外来作业工人的入场安全教育和培训，提高工人安全意识；加强对安全生产作业的现场监督检查，发现事故隐患及时整改；

1. 公司主要负责人要认真履行安全管理职责，严格督促安全管理制度和安全操作规程的落实和执行。

（二）万龙装饰公司应汲取本起事故的深刻教训，切实落实企业安全生产主体责任，防止安全事故再次发生，做到如下要求：

1. 加强公司安全生产管理，建立、健全安全生产管理制度，不得将生产经营项目违法分包给不具备安全生产条件或者无相应资质的单位或者工人。

2.公司主要负责人应认真履行安全管理职责，加强对生产经营的作业场所安全检查。

（三）邱明应汲取本起事故的深刻教训，建立安全生产管理制度和安全操作过程，切实履行安全管理职责。

（四）公明街道办以此为戒，加强对同类企业安全生产监管，加大宣传教育力度，提高安全生产意识，督促企业压实主体责任，有效防范和遏制安全事故发生。

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FD09628 ｜ 2020_深圳市宝安区航城街道2·23较大火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2020 ｜ 地域：深圳 ｜ 严重程度：较大 ｜ 场所： ｜ 起火原因：电气;焊接/动火;纵火 ｜ 来源格式：md

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物业法人、主任、值班人员3人追究刑责；智慧用电设备离线；深圳2020年“2·23”酸奶店火灾事故调查报告公布

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2020-06-18 09:54

“调查发现，智慧用电动态监控系统平台在巡查时，发现酸奶店内安装的组合式电气火灾监控探测器断路离线，但仅显示离线状态，未将离线信息推送给相关人员，且当时该公司监控系统平台无人值班值守。 ”

物业法人、主任、值班人员3人追究刑责：

（1）余兆源，雅居顺物业公司法定代表人，是本单位消防安全责任人。

（2）马林，雅居苑小区物业管理处主任，消防安全实际管理人。

（3）巫小朋，雅居苑小区消防控制室当日值班人员。涉嫌重大责任事故罪。

深圳市宝安区航城街道“2·23”较大火灾事故调查报告

2020年2月23日01时20分许，深圳市宝安区航城街道三围社区雅居苑统建楼东侧一楼临街商铺“青藏手工酸奶店”发生一起火灾事故，过火面积40平方米，造成4人死亡,火灾直接经济损失117.82万元人民币。

在我国爆发新冠肺炎疫情后，2020年1月23日，广东省启动突发公共卫生事件一级响应，疫情防控相关工作成为社会各界的工作重心。在此特殊时期，企业尚未全面复工复产的情况下，这起“三小”场所[ 《小档口、小作坊、小娱乐场所消防安全整治技术要求》 (广东省地方标准DB44/T 1591-2015)，“三小”场所：小档口、小作坊、小娱乐场所。小档口包括经营面积不大于300平方米的具有销售、服务性质的商店、餐饮服务单位、汽车摩托车修理店、洗衣店、电器维修店、美容美发店（院）等。]亡人火灾事故，引起各级领导的高度重视。市委书记王伟中、市长陈如桂分别作出批示，要求迅速查清起火原因，稳妥处置，在疫情防控和复工复产任务繁重的情况下，深入排查安全隐患，强化消防安全管理，牢牢守住安全底线，确保我市安全形势平稳和人民生命财产安全。刘庆生常务副市长第一时间组织召开全市警示会，并对事故调查工作提出相关要求。

根据（国办发〔2017〕87号）有关规定和应急管理部消防救援局（应急消〔2019〕266号）相关要求，经市政府批准，成立了市政府副秘书长王刚任组长的事故调查组，由市消安委办牵头，市应急管理局、公安局、消防救援支队、住房建设局、司法局、总工会及宝安区政府为成员单位，对事故展开调查。

事故调查组按照“一案三查”和“实事求是、尊重科学”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、技术鉴定和专家论证等，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。

经调查：事发时，“青藏手工酸奶店”因疫情防控原因未营业，未从事与生产经营有关的活动，不具备构成生产安全事故的要素条件。调查组认定，深圳市宝安区航城街道“2·23”火灾事故是一起较大火灾事故。

一、事故发生地点

事故地点位于宝安区航城街道三围社区雅居苑小区（图1、图2）东侧A栋临街首层1009商铺，小区东面为宝安大道，西面为联诚发声光智慧产业园，南面为中立创轴承公司，北面为内环路，占地面积6500平方米，建筑面积78819.33平方米，绿化面积1300平方米，由商铺和住宅一体组成，其中商铺26间，住宅总户数769户。小区分为A、B两栋共11个单元（1至8单元为A栋，9至11单元为B栋），停车位101个，A栋共有14层，1层为商铺，2至14层为居民住宅；B栋共有14层，1层为停车场，2至14层为住宅。雅居苑小区原地块属深圳市联发股份合作公司所有，于2014年建成目前的“雅居苑”统建楼。

图1：雅居苑卫星定位图

图2：事故建筑方位图

二、事故发生单位概况

深圳市扎宣类餐饮服务有限公司，店铺名称：青藏手工酸奶店（以下简称：酸奶店），属于“三小”场所，统一社会信用代码：91440300MA5FQMQ317，法定代表人：马金花，公司类型：有限责任公司（自然人独资），成立日期：2019年8月8日,住所：深圳市宝安区航城街道三围社区雅居苑A栋1009，经营范围：饮品制作与销售、小吃制售（图3、图4）。

图3：酸奶店营业执照

图4：事故发生前酸奶店门面原貌

酸奶店首层东西长14米，南北宽3米，层高4.1米，面积42平方米；距东墙7.5米处搭建一钢筋混凝土结构阁楼，为不规则多边形状，东西长6.66米，南北宽6.5米，阁楼高1.7米，面积约40平方米；距东墙7.56米处，沿着北墙东西向设有一条长3.4米、宽0.85米楼梯通往阁楼（图5）。

图5：酸奶店平面图

三、事故相关单位概况

（一）事故酸奶店业主情况

雅居苑小区A栋1009号商铺，为小产权房性质,商铺业主为王福清（男，59岁，汉族，福建三明人）。王福清于2019年3月购买1009号商铺后，将该商铺出租给陈镇伟个人作为西点蛋糕店使用（店铺名：980服务生），同时王福清请施工方李辛圆负责店铺的装修及阁楼搭建，李辛圆请包工头潘清国负责具体实施装修工作；施工前，李辛圆与陈镇伟向航城街道三围社区工作站进行了零星工程备案登记。2019年7月陈镇伟退租。2019年8月3日，业主王福清与马金花签订了《商铺租赁合同》（未备案），租期：2019年8月10日至2024年8月9日。

（二）涉事小区物业服务企业情况

深圳市雅居顺物业管理有限责任公司（以下简称“雅居顺物业公司”），统一社会信用代码：91440300349795248L，法定代表人：余兆源，类型：有限责任公司，成立日期：2015年8月10日，营业期限：2015年8月10日至无固定期限，注册地址：深圳市宝安区西乡街道三围统建楼雅居苑4单元205室，经营范围：物业管理，自由物业租赁等。

雅居顺物业公司成立后，进驻雅居苑小区负责雅居苑小区的物业管理服务。雅居苑小区消防控制室与地下车库收费岗亭合设。物业公司的日常管理由物业主管马林负责。

（三）事故酸奶店用电安全动态监控系统服务企业情况

深圳市成华腾达实业有限公司（以下简称“成华腾达公司”），统一社会信用代码：914403007663905082，法定代表人张喜成，类型：有限责任公司，成立日期：2004年9月20日，注册地址：深圳市宝安区西乡街道固戍华万工业园B栋一楼之二，经营范围：物联网云软件、云平台的技术开发及技术服务等。

该公司2017年4月份开始研发用电安全动态监控系统，2018年8月份平台搭建成功，2018年12月8日中标宝安区用电安全动态监控系统预选供应商。2019年3月13日，与雅居苑1009号商铺（店铺名：980服务生，客户：陈镇伟）签订了《宝安区用电安全动态监控系统服务合同》并安装了组合式电气火灾监控探测器（独立式），主要对配电箱内剩余电流和温度进行监测。商铺内组合式电气火灾监控探测器将剩余电流和温度数据信息、报警、故障及设备状态信息上传至成华腾达公司的用电安全动态监控系统平台。

四、事故发生经过、灭火救援及政府应急处置情况

（一）事发前有关情况

事发前，酸奶店未复工营业，一直处于关门状态。2019年8月20日至2020年2月19日，马金花、马长龙、马学良、马婕梦共同租住在三围西路9号公寓602室。2020年2月19日，马金花等4人办理出租屋退租手续，当天09时40分许（图6），马长龙、马金花等自行驾驶小车将出租屋的行李分三次转运到酸奶店内（图7）。2月19日13时57分搬家结束，至2月23日凌晨01时20分事发时，马长龙、马金花等4人一直在酸奶店未出门，搬家用的小车一直停在商铺门口。22日18时27分，马金花母亲和哥哥来店探望，21时32分，其母亲和哥哥离开酸奶店。

图6：09:42:45三围西路9号公寓六楼搬离情况

图7：10:12:01搬大型物件进店铺

（二）火灾初期有关情况

23日01时46分许，成华腾达公司的智慧用电动态监控系统平台在巡查时，发现酸奶店内安装的组合式电气火灾监控探测器断路离线，但仅显示离线状态， 未将离线信息推送给相关人员，且当时该公司监控系统平台无人值班值守。

23日01时57分09秒，雅居苑小区消防控制室火灾报警系统主机显示1009号商铺（酸奶店）感烟探测器动作告警，但未发出蜂鸣声预警（蜂鸣器此前已被人为拔掉）；23日01时59分40秒，监控显示临街商铺开始飘散白烟（图8）；02时13分09秒，酸奶店及其隔壁的“宏源地产”等商铺的广告牌均冒出大量白烟；02时13分24秒，物业保安员纪枝鑫第一个发现店铺冒烟（图9），随即打电话通知“宏源地产”店主；02时20分01秒，物业保安班长邝火秋发现店铺冒烟，于02时25分44秒提着干粉灭火器到场，对“宏源地产”商铺破门查找火点；“宏源地产”店主邓某从沙井街道赶到现场查看情况，发现不是自己商铺着火，于02时56分拨打119电话进行报警。从01时46分成华腾达公司“用电动态监控系统软件平台”接收酸奶店内“组合式电气火灾监控探测器”离线信息，至02时56分“宏源地产”店主邓某拨打火警电话，期间出现1小时10分的报警空档期，现场报警时间严重滞后。

图8：01时59分40秒店铺开始冒烟（校正时间）

图9：02时13分24秒第一名保安发现店铺冒烟（校正时间）

（三）接警和灭火救援情况

1. 接警情况：2月23日02时56分许，深圳市119消防指挥中心接到报警称：位于宝安区航城街道雅居苑小区一楼临街奶茶店（酸奶店）冒烟。02时59分，西乡消防救援站值班室接到支队指挥中心调度命令，立即出动西乡消防救援站及下属宝安区第八专职消防队共4辆消防车、24名消防指战员赶往现场。

1. 扑救经过：03时08分许，宝安区第八专职消防队首先到达现场，立即进行火情侦察，发现酸奶店和其相邻的“宏源地产”商铺广告牌均有浓烟，商铺大门反锁，未发现明火。03时14分，西乡消防站到场，指挥员迅速组织队员对广告牌进行破拆并出水排烟降温，随后对相关商铺卷帘门进行破拆，利用红外测温仪探测火源，发现着火部位为酸奶店，立即组织实施内攻搜救和灭火。04时08分明火被基本扑灭，04时53分残火及阴燃堆垛被清理完毕。随后，消防人员对火场进行排烟降温全面清理，在火场深入清理过程中，先后在酸奶店二层阁楼发现四名遇难者（一名中年男性、两名中年女性、一名女婴）。07时10分许辖区公安派出所到场，07时20分许120医护力量到场。现场过火面积约40平方米，主要燃烧物为纸皮、床垫、电器等。

（四）地方党委政府等各级领导应急处置情况

事发当日上午，广东省消防救援总队罗云庆副总队长带领火调技术团队到达现场，协调市公安、应急管理、消防救援等部门及时开展调查工作。

市委、市政府高度重视，立即启动应急响应预案。王伟中书记、陈如桂市长、刘庆生常务副市长接到报告后立即作出批示。市政府副秘书长王刚、市消防救援支队张小宏支队长、市应急管理局巡视员李频及时到场指挥调度，听取有关情况汇报，对后续处置等相关工作提出具体要求。

宝安区姚任书记、郭子平区长、蔡英权常务副区长等领导迅速到场开展应急处置工作。当日上午，蔡英权常务副区长组织宝安区各街道主要负责人召开现场警示会，要求深刻吸取事故教训，立即开展全面排查，严防“三小”场所违规住人；区政府迅速成立了事故处置善后领导小组，并设立事故调查配合小组和疫情防控、安全检查排查、善后处置等多个专项小组，由相应的区领导担任专项小组组长。区政府善后领导小组每天召开碰头会，研究措施，稳妥推进事故善后处置，指导航城街道与区统战、宣传、公安等部门合力施策，通过情、理、法的结合，在5天时间内稳妥完成善后处置相关工作。

各级领导和相关部门对事故应急救援和善后处置等工作高度重视，消防救援部门接处警响应迅速，现场处置得当，救援指挥和应急处置工作符合程序，相关环节紧密衔接，信息报送流转及时。

五、事故伤亡、直接经济损失及善后处理情况

（一）死亡人员情况(4人)

1. 马金花，女，回族，33岁，青海省大通回族土族自治县人，身份证号码：6301211987010876651，酸奶店店主。

1. 马长龙，男，回族，46岁，青海省湟中县人，身份证号码：632124197404014757。

1. 马学良，女，回族，32岁，青海省兴海县人，身份证号码：632524198809064505，马金花朋友兼酸奶店合伙人。

1. 马婕梦，女，回族，2个月，出生证明编码：T442080696，马长龙与马金花之女。

根据广东省深圳市宝安区公安司法鉴定中心鉴定，上述四人死亡原因为：火场窒息死亡。

（二）直接经济损失

依据永拓会计师事务所（特殊普通合伙）深圳分所出具的《2020年2月23日火灾事故财产损失价值认证及死者死亡善后处理的费用情况报告》,核定“宝安区航城街道“2·23”较大火灾事故”直接经济损失117.82万元人民币。

（三）善后处理情况

事故发生后，宝安区姚任书记亲自指导，郭子平区长两次召开善后领导小组专题会议，郑新强常委两次到航城街道指导、协调，蔡英权常务副区长全程指导善后处置工作，周学良常委始终关注事故处理工作动态。在宝安区善后处置领导小组的有力领导下，航城街道第一时间成立由街道党工委书记为组长的善后处置工作小组，抽调街道综治办、社会事务办、司法所、妇联等部门主要负责人及业务骨干提前对接，制定多套可行性预案，周密安排处置流程，“多对一”开展善后工作。航城街道与区统战、宣传、公安等部门有序开展善后工作，开展遇难者家属心理安抚和情绪疏导，及时化解各种矛盾，积极解决事故赔偿协商和经济损失评估等事宜，积极为遇难者家属提供法律援助，协调雅居顺物业公司及商铺业主支付四名火灾事故遇难者善后费用，协助死者家属厘清相互之间的经济关系，明确遗产和善后款项分配方案，促成三方家属达成协议。在充分尊重民族宗教习惯的基础上，善后工作得到妥善处置，最大限度地降低此次事故造成的影响，遇难者家属情绪稳定，未出现影响社会稳定的情况。

六、火灾现场技术勘查情况

（一）火灾现场情况

酸奶店为单层钢筋混凝土建筑，局部搭建阁楼。酸奶店东侧大门由一道铁质卷闸门和一扇玻璃门组成，首层由东往西依次摆放有货架、木桌、擀面台、蒸柜、冷藏柜、收银台等用具、物品，均无过火痕迹（图10），仅部分用具、物品有轻微烟熏痕迹，四周墙面和顶部有烟熏痕迹。首层西墙离地面1.69米，距南墙1.3米处安装有一个配电箱，配电箱连接一组合式电气火灾监控探测器，配电箱内由南向北依次设有1个总开关及3个馈出开关，第1个馈出开关跳闸呈分闸断开状态（图11），第2、第3个馈出开关呈合闸连通状态。西墙分别设有两扇规格为80cm×60cm的铝合金窗，两扇窗户均为关闭状态，窗户玻璃完好，外部均加装铝合金防盗网，防盗网未见破损痕迹。

图10：酸奶店首层无过火痕迹

图11：首层配电箱内第1个馈出开关跳闸呈分闸状态

酸奶店阁楼四周墙面及顶部均有浓密烟熏痕迹，南北两面墙的水泥批荡被烧后大面积脱落（图12）；南北向的主梁批荡被烧脱落程度呈现出东重西轻；东西向的次梁批荡被烧脱落程度呈现出北重南轻。阁楼楼梯口的纸箱堆垛全部过火，纸箱被烧损、碳化程度呈现东重西轻、北重南轻和上重下轻的现象；阁楼楼梯南侧护栏西端第一节被烧脱落，往东的其他护栏过火程度轻；楼梯南侧摆放的婴儿车塑料配件被烧损程度呈上重下轻；婴儿车南侧的塑料碗、包装膜、包装盒等物品堆垛全部过火，塑料碗堆垛受热熔融形成向北的流淌痕迹，呈南高北低斜坡状；阁楼东北角的婴儿车坐板上部烧损严重，坐板下部较为完好（图13）；东南角的木床床架西北部被碳化程度严重，床单西北角有75cm×30cm区域被烧失，其它部位保持完整；沿南墙的铝合金货架仅北侧受热外凸弯曲变形，货架上铺的木质面板东北角有60cm×48cm范围被烧失，铝合金货架北侧紧贴摆放的纸箱被烧毁呈南高北低斜坡状；铝合金货架与地铺之间竖向叠放的木板及铝制框架过火后，铝制框架北侧残存高43cm，南侧未被火烧，保持原高77cm，木板被烧北侧残存高20cm，南侧高35cm，残余部分呈南高北低斜坡状（图14、图15）；对阁楼地面清理水洗后，发现地面原铺设的塑料地板革部分被烧毁，阁楼东北角楼梯口位置地板革烧失最严重。

图12：阁楼四周墙面、横梁烟熏痕迹和批荡脱落程度

图13：阁楼东北角烧损情况

图14：被烧毁铝合金货架、框架和木板呈北重南轻

图15：地面形成的流淌痕迹呈南高北低

阁楼西墙上离地面0.4m，距北墙1.7m处装有一个暗装插座，从暗装插座馈出一路PVC穿管明敷电线，PVC塑料管、插座塑料外壳及插着的插头均受热熔融，插座上连接一个移动排插，该移动排插外接三个排插，其中两个为串联式，四个排插上均与各类用电设备相连接；PVC穿管明敷电线沿顶棚墙角铺设，大部分过火后铜导线裸露。对阁楼东北角（距西墙2.6m至4.3m，距南墙4.8m至6m的区域）进行专项勘验。北墙上有一烟熏、变色形成“V”字形痕迹（V字形最低点距西墙3.6m、离地面0.7m），V形痕迹底部为纸箱碳化残骸；对该处逐层清理，分别在距西墙4.017m、距北墙0.719m处和距北墙0.939m、距西墙3.977m处发现多段带熔痕铜导线。

（二）火灾原因认定

事故调查小组技术组通过现场勘验、调查询问、视频分析、物证提取、检验鉴定报告、法医尸检报告、用电安全动态监控数据分析、气象报告分析等工作，事故原因认定如下：

1.起火时间认定

起火时间为2020年2月23日01时20分许。主要依据如下：

（1）用电安全动态监控系统平台显示：2月23日01时20分18秒为1009号商铺监控探测器最后一次发出数据信息的时间，01时46分系统巡检时商铺监控探测器已离线；

（2）雅居苑小区消防控制室内的火灾自动报警系统显示：01时57分09秒，1009号商铺内的感烟火灾探测器发出火警信号；

（3）雅居苑小区东侧监控视频频显示：01时59分40秒，1009号商铺四周开始冒出白烟；

（4）对火灾第一发现人纪枝鑫、邝火秋调查证实，23日02时许，他们最先发现1008号商铺周边冒白烟；

（5）深圳市消防救援支队指挥中心接警记录显示，该起火灾最早报警的时间为02时56分52秒。

2.起火部位认定

起火部位为酸奶店阁楼东北角（距西墙2.6m至4.3m，距南墙4.8m至6m的区域）。主要依据如下：

（1）酸奶店首层均未过火，墙面四周及顶棚仅有烟熏痕迹；

（2）酸奶店阁楼全部过火，楼板南北向的主梁两侧水泥批荡被烧脱落程度呈东重西轻；东西向的次梁两侧水泥批荡被烧脱落程度呈北重南轻；

（3）阁楼东南角的木床床架西北部碳化程度严重，床单西北角有75cm×30cm区域被烧失；

（4）阁楼沿南墙摆放的铝合金货架北侧受热外凸弯曲变形，其他部位未变形，该货架上的木板东北角60cm×48cm范围被烧缺失；铝合金货架北侧紧贴的纸箱被烧毁呈南高北低斜坡状；铝合金货架与地铺之间竖向叠放的木板及铝制框架过火后,残余部分呈南高北低斜坡状；

（5）阁楼地面原铺设的塑料地板革东北角楼梯口区域被烧失最严重，其他部位塑料地板革基本保持完好；

（6）阁楼北墙上有一烟熏、变色的“V”字形痕迹（V字形燃烧痕迹最低点距西墙3.6m、距地面0.7m），V字形底部的包装纸箱被烧碳化严重。

3.起火原因认定

（1）排除人为放火引起火灾的因素。据调查访问、现场勘验，查看监控录像均证实：22日晚上至23日火灾发生前，酸奶店无可疑人员逗留；现场无放火的痕迹特征；公安部门法医尸检报告及尸体血液检测报告显示，4名遇难者均为火场窒息死亡，尸表未见明显的机械性损伤，心血中未检测出酒精、镇定类药物和常见毒物成份；送检物证未检测出常见助燃剂成分；经深圳市公安局宝安分局排查未发现人为放火嫌疑，排除人为放火引起火灾的因素。

（2）排除雷击引起火灾的因素。深圳市气象局《宝安区气象监测报告》显示，事故发生前后宝安区无雷击、台风等现象。

（3）排除吸烟遗留火种引起火灾的因素。对马军（马金花哥哥）调查证实：居住阁楼人员均无吸烟习惯。对起火部位包装纸箱堆垛勘查发现，上部的包装纸箱烧毁严重，下部基本完好，现场未发现灰化坑等遗留火种起火痕迹特征。

（4）认定起火原因：起火原因为酸奶店阁楼东北角电气线路短路所致。主要依据如下：

a.对酸奶店用电安全动态监控系统平台数据分析显示：2020年2月23日01时20分18秒，酸奶店首层安装的组合式电气火灾监控探测器最后一次发出数据，探测器此前均正常工作；

b.酸奶店商铺配电箱内的插座配电回路开关和商铺上一级的配电开关发生动作（均处于分闸断开状态），商铺配电箱的其他开关未动作（处于合闸连通状态），表明酸奶店的插座配电回路发生了短路故障；

c.对阁楼东北角（距西墙2.6m至4.3m，距南墙4.8m至6m的区域）进行逐层清理，分别在距西墙4.017m、距北墙0.719m处和距西墙3.977m、距北墙0.939m处发现多段带熔痕铜导线；

d.现场勘查发现：阁楼东北角提取的带熔痕铜导线引自阁楼西墙暗装插座处；阁楼西墙暗装插座与酸奶店商铺首层配电箱内的插座配电回路相连；

e.现场勘查发现：阁楼东北角楼梯口包装纸箱残骸堆垛上方敷设的电源线为阁楼的照明线路，由阁楼西墙暗装插座引出；

f.对马军（马金花哥哥）调查证实：阁楼东北角楼梯口位置摆放有大量包装纸箱等物品；

g.现场提取物证经送广东震华痕迹司法鉴定所鉴定，带熔痕铜导线为一次短路作用形成。

七、相关单位安全管理履职情况

（一）酸奶店

1.负责人（管理人）

马金花：酸奶店经营者（深圳市扎宣类餐饮服务有限公司法定代表人）。

2.存在问题

2020年2月19日，在企业尚未复工复产的背景下，马金花等人搬进其经营的酸奶店（属于“三小”场所）违规住宿，至事发时已连续居住三天。马金花、马长龙、马学良消防安全意识淡薄，并未意识到“三小”场所违规住人的危险性或虽知道危险但心存侥幸。酸奶店阁楼使用大量纸皮、塑料等杂物充当隔挡，通过接驳插座等方式乱拉乱接电线，集中使用电热毯、烧水壶、加热器等大功率电器，导致火灾负荷增大，火灾风险升高。火灾发生时，店铺的卷帘门、内层玻璃门均从内部上锁，店铺内西墙的两个窗户均处于关闭状态，火灾发生后室内烟气和烟热聚集。

（二）雅居顺物业公司

1.管理人员

余兆源：雅居顺物业公司法定代表人（消防安全责任人）。

马林：雅居顺物业公司雅居苑小区物业管理处主任（消防安全实际管理人）。

2.存在问题

（1）消防安全管理制度缺失。未建立健全本单位的消防安全制度、消防安全操作规程，未明确消防安全责任。违反《中华人民共和国消防法》第十六条第一款第（一）项[ 《中华人民共和国消防法》第十六条第一款第（一）项：（一）落实消防安全责任制，制定本单位的消防安全制度、消防安全操作规程，制定灭火和应急疏散预案。]、《深圳经济特区消防条例》第十五条第一款第（一）项[ 《深圳经济特区消防条例》第十五条第一款第（一）项：住宅区物业服务企业在管理范围内应当履行下列消防安全管理责任：（一）建立、健全消防安全制度，明确消防安全责任。]的规定。

（2）未确保消防设施完好有效。雅居苑内部消防设施每月均存在较多故障和隐患，对维保公司提出的问题未及时进行整改，消防设施长期存在故障。违反《中华人民共和国消防法》第十六条第一款第（二）项[ 《中华人民共和国消防法》第十六条第一款第（二）项：机关、团体、企业、事业等单位应当履行下列消防安全职责：（二）按照国家标准、行业标准配置消防设施、器材，设置消防安全标志，并定期组织检验、维修，确保完好有效。]、《广东省实施<中华人民共和国消防法>办法》第十六条第一款第（二）项[ 《广东省实施<中华人民共和国消防法>办法》第十六条第一款第（二）项：物业服务企业在服务区域内应当履行下列消防安全责任:（二）负责管理、维护、保养公共消防设施和器材，确保公共消防设施和器材完好、有效。]、《深圳经济特区消防条例》第十五条第一款第（四）项[ 《深圳经济特区消防条例》第十五条第一款第（四）项：住宅区物业服务企业在管理范围内应当履行下列消防安全管理责任：（四）管理、维护物业区域内的公共消防设施，保障消防器材以及消防安全标志完好有效。]的规定。

（3）消防安全生产教育和培训缺失。未组织开展消防安全教育培训工作、消防演练，日常消防安全宣传教育不到位；未制定有效的灭火和应急疏散预案，物业值班人员应对能力不足。违反《中华人民共和国消防法》第十六条第一款第（六）项[ 《中华人民共和国消防法》第十六条第一款第（六）项：机关、团体、企业、事业等单位应当履行下列消防安全职责：（六）组织进行有针对性的消防演练。]、《广东省实施<中华人民共和国消防法>办法》第十六条第一款第（三）项[ 《广东省实施<中华人民共和国消防法>办法》第十六条第一款第（三）项：物业服务企业在服务区域内应当履行下列消防安全责任:（三）制定灭火和应急疏散预案，定期组织有关人员参加消防安全培训和进行消防演练。]、《深圳经济特区消防条例》第十五条第一款第（五）项[ 《深圳经济特区消防条例》第十五条第一款第（五）项：住宅区物业服务企业在管理范围内应当履行下列消防安全管理责任：（五）开展消防安全宣传教育，每年至少组织一次消防演练。]的规定。

（4）消防控制室值班人员未保持两人持证上岗。消防控制室所有值班人员均未通过消防行业特有工种职业技能鉴定并取得相关职业资格证书，只安排一名值班人员上岗。违反《建筑消防设施的维护管理》（GB25201-2010）第5.2条[ 《建筑消防设施的维护管理 》（GB25201-2010 ）第5.2条：消防控制室值班时间和人员应符合以下要求：a) 实行每日24h值班制度，值班人员应通过消防行业特有工种职业技能鉴定，持有初级技能以上等级的职业资格证书。b) 每班工作时间应不大于8h，每班人员应不少于2人，值班人员对火灾报警控制器进行日检查、接班、交班时，应填写《消防控制室值班记录表》（见表A.1）的相关内容。值班期间每2h记录一次消防控制室内消防设备的运行情况，及时记录消防控制室内消防设备的火警或故障情况。c) 正常工作状态下，不应将自动喷水灭火系统、防烟排烟系统和联动控制的防火卷帘等防火分隔设施设置在手动控制状态 ，其他消防设施及相关设备如设置在手动状态时，应有在火灾情况下迅速将手动控制转换为自动控制的可靠措施。]的规定。

（5）日常防火检查、巡查流于形式。未定期组织开展防火检查，未及时处理消防安全隐患。违反《中华人民共和国消防法》第十六条第一款第（五）项[ 《中华人民共和国消防法》第十六条第一款第（五）项：机关、团体、企业、事业等单位应当履行下列消防安全职责：（五）组织防火检查，及时消除火灾隐患。]、《深圳经济特区消防条例》第十五条第一款第（二）项[ 《深圳经济特区消防条例》第十五条第一款第（二）项：住宅区物业服务企业在管理范围内应当履行下列消防安全管理责任：（二）定期开展防火检查，消除火灾隐患；发现消防违法行为的，及时报告公安机关消防机构或者公安派出所。]的规定。

八、事故性质及原因

经事故调查认定，事发时，“青藏手工酸奶店”因疫情防控原因未营业，未从事与生产经营有关的活动，不具备构成生产安全事故的要素条件,深圳市宝安区航城街道“2·23”火灾事故是一起较大火灾事故。

（一）直接原因

1.酸奶店阁楼东北角电气线路短路起火。

2.马金花、马长龙、马学良安全意识淡薄，违规入住“三小”场所。

（二）间接原因

1. 酸奶店消防安全管理不到位，存在大量消防安全隐患。阁楼内违规用电，电线私接乱拉，存在移动排插串联供电，埋下火灾隐患；经营者在店铺阁楼使用大量纸皮、塑料等杂物充当隔挡，现场火灾荷载量较大，火灾危险性高；火灾发生时，店铺首层出口处的卷帘门、内层玻璃门均从内部上锁，店铺内西墙的两个窗户均处于关闭状态，导致火灾发生后烟气聚集，无法及时排出。

2.雅居顺物业公司消防管理不到位，在岗人员严重失职，应急处置能力低下。

（1）消防安全管理制度缺失且组织管理混乱。雅居顺物业管理公司未建立健全本单位的消防安全制度、消防安全操作规程，公司内部消防安全管理架构混乱，未明确消防安全责任，物业公司法人、物业主任及消防控制室值班人员对自身消防安全管理职责不清楚、不掌握，不具备应有的消防管理能力。

（2）消防控制室值班人员长期无证上岗。雅居苑消防控制室所有值班人员，均未通过消防行业特有工种职业技能鉴定并取得相关职业资格证书，事故发生当晚，控制室也未能保持2名人员持证上岗。雅居顺物业管理公司法人和主要负责人，明知此情况长期存在而未做出任何处理，依然违反相关安全管理规定，强令他人冒险作业和“带病”上岗。

（3）消防设施长期存在故障。消防维保公司每月向物业公司出具的消防维护保养报告中显示，雅居苑内部消防设施每月均存在较多故障和隐患，但物业管理公司并未及时对存在的问题进行整改，仅在2019年10月进行了部分整改，但仍旧未保持火灾自动报警系统等消防设施完好有效，直至事故发生时，该系统仍处于隐患故障状态。经实地调查，小区消防控制室与监控室、停车场收费岗合用，设置不合理，且火灾报警主机蜂鸣器接线被擅自拔出，丧失告警功能，致使值班人员未能第一时间发现火警。

（4）消防安全生产教育和培训缺失，应急处置能力低下。雅居顺物业管理公司未组织物业员工、小区居民、商户等开展消防安全教育培训工作，未组织开展实地消防演练，日常消防安全宣传教育不到位，致使火灾发生时，物业值班人员应对能力不足，且发现火情后，全体物业值班人员在整个火灾处置过程均未报警，实际报警人员为酸奶店相邻店铺“宏源地产”经营者邓某，错过灭火救援最佳时机，物管人员严重失职。

（5）日常防火检查、巡查流于形式。雅居顺物业管理公司法定代表人余兆源作为消防安全责任人，未定期组织开展过防火检查，未及时处理相关消防安全隐患。物业管理处主任马林作为小区物业管理实际负责人，组织日常防火检查、巡查不到位。

九、对事故责任单位和责任人员的处理建议

（一）建议对有关人员进行处理

1.马金花、马长龙、马学良（3人）

马金花等人消防安全意识淡薄，在疫情期间，尚未复工复产之时，违规搬入“三小”场所经营店铺居住。酸奶店消防安全管理不到位，存在大量消防安全隐患。鉴于马金花、马长龙、马学良已在火灾事故中死亡，建议免于追究责任。

2.建议追究余兆源、马林、巫小朋刑事责任（3人）

（1） 余兆源，雅居顺物业公司法定代表人，是本单位消防安全责任人[ 《广东省实施<中华人民共和国消防法>办法》第十条第二款： 单位的法定代表人或者主要负责人是单位消防安全责任人。合伙企业中对外代表合伙企业、执行合伙事务的合伙人或者全体合伙人是单位消防安全责任人。]。

（2） 马林，雅居苑小区物业管理处主任，消防安全实际管理人。

以上二人未落实本单位消防安全责任制和岗位消防安全责任制；

未建立健全本单位的消防安全制度、消防安全操作规程；

未按照国家标准、行业标准配置消防设施、器材，设置消防安全标志，并定期组织检验、维修，确保完好有效；

未对建筑消防设施每年至少进行一次全面检测，确保完好有效；未组织防火检查，及时消除火灾隐患；

未组织进行有针对性的消防演练；

聘请无证人员管理消防控制室，每班未安排不少于2人值班，未对消防控制室岗位人员进行消防安全培训。

违反了《中华人民共和国消防法》第十六条第一款第（一）项[ 《中华人民共和国消防法》第十六条第一款第（一）项：机关、团体、企业、事业等单位应当履行下列消防安全职责：（一）落实消防安全责任制，制定本单位的消防安全制度、消防安全操作规程，制定灭火和应急疏散预案。]、《广东省实施<中华人民共和国消防法>办法》第十条第三款[ 《广东省实施<中华人民共和国消防法>办法》第十条第三款：单位应当落实逐级消防安全责任制和岗位消防安全责任制，明确逐级和岗位消防安全职责，确定各级、各岗位的消防安全责任人。]、第十八条[ 《广东省实施<中华人民共和国消防法>办法》第十八条：单位消防安全责任人应当履行下列消防安全责任:（一）组织制定、实施本单位消防工作规划；（二）确保本单位为消防安全提供必要的经费和组织保障；（三）确定逐级消防安全责任，组织制定和落实消防安全制度、消防安全操作规程；（四）组织消防安全宣传教育；（五）组织防火检查，消除火灾隐患，及时处理涉及消防安全的问题；（六）保证单位消防安全符合规定，使用合格的消防产品，完善消防设施；（七）支持配合公安消防队、政府专职消防队进行灭火救援应急演练；（八）发生火灾时，及时组织人员疏散和扑救；（九）法律、法规规定的其他消防安全责任。]、第三十七条[ 《广东省实施<中华人民共和国消防法>办法》第三十七条：下列人员应当接受消防安全培训:（一）单位的消防安全责任人、消防安全管理人员；（三）消防工程设计、施工、安装、维修保养、监理人员和消防控制室的管理人员；（六）其他依法需要培训的人员。]和《建筑消防设施的维护管理》（GB25201-2010）第4.2、5.2条[ 《建筑消防设施的维护管理》（GB25201-2010 ）第4．2条：建筑物的产权单位或受其委托管理建筑消防设施的单位，应明确建筑消防设施的维护管理归口部门、管理人员及其工作职责，建立建筑消防设施值班、巡查、检测、维修、保养、建档等制度，确保建筑消防设施正常运行。第5.2条：消防控制室值班时间和人员应符合以下要求：a) 实行每日24 h值班制度。值班人员应通过消防行业特有工种职业技能鉴定，持有初级技能以上等级的职业资格证书。b) 每班工作时间应不大于8 h，每班人员应不少于2人。值班人员对火灾报警控制器进行日检查、接班、交班时，应填写《消防控制室值班记录表》（见表A．1）的相关内容。值班期间每2h 记录一次消防控制室内消防设备的运行情况，及时记录消防控制室内消防设备的火警或故障情况。c) 正常工作状态下，不应将自动喷水灭火系统、防烟排烟系统和联动控制的防火卷帘等防火分隔设施设置在手动控制状态。其他消防设施及其相关设备如设置在手动状态时，应有在火灾情况下迅速将手动控制转换为自动控制的可靠措施。]的规定，触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第二款[ 《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第二款：强令他人违章冒险作业，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处五年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处五年以上有期徒刑。]，涉嫌强令违章冒险作业罪。

（3）巫小朋，雅居苑小区消防控制室当日值班人员，长期无证上岗，未对消防控制室的火灾报警控制器、消防设备的运行情况进行日检查，消防控制室值班人员接到报警信号后，未按照规范程序进行处理，发现火灾后未及时报警。违反了《建筑消防设施的维护管理》（GB25201-2010）第5.2、5.3条[ 《建筑消防设施的维护管理 》（GB25201-2010 ）第5.3条：消防控制室值班人员接到报警信号后，应按下列程序进行处理：a) 接到火灾报警信息后，应以最快方式确认。b) 确认属于误报时，查找误报原因并填写《建筑消防设施故障维修记录表》（见表B．1）。c) 火灾确认后，立即将火灾报警联动控制开关转入自动状态（处于自动状态的除外），同时拨打“119”火警电话报警。d) 立即启动单位内部灭火和应急疏散预案，同时报告单位消防安全责任人。单位消防安全责任人接到报告后应立即赶赴现场。]的规定，触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款[ 《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款：在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。]，涉嫌重大责任事故罪。

公安机关目前已对余兆源、马林、巫小朋3人采取强制措施，建议移交司法机关依法处理。

（二）建议对相关企业进行处理（1家）

雅居顺物业公司未落实消防安全主体责任，未确保消防设施完好有效，未及时消除火灾隐患，未组织消防安全教育培训，违反了《中华人民共和国消防法》第十六条[ 《中华人民共和国消防法》第十六条 机关、团体、企业、事业等单位应当履行下列消防安全职责：（一）落实消防安全责任制，制定本单位的消防安全制度、消防安全操作规程，制定灭火和应急疏散预案；（二）按照国家标准、行业标准配置消防设施、器材，设置消防安全标志，并定期组织检验、维修，确保完好有效；（三）对建筑消防设施每年至少进行一次全面检测，确保完好有效，检测记录应当完整准确，存档备查；（四）保障疏散通道、安全出口、消防车通道畅通，保证防火防烟分区、防火间距符合消防技术标准；（五）组织防火检查，及时消除火灾隐患；（六）组织进行有针对性的消防演练；（七）法律、法规规定的其他消防安全职责。单位的主要负责人是本单位的消防安全责任人。]规定，根据《中华人民共和国消防法》第六十条第一款[ 《中华人民共和国消防法》第六十条第一款：单位违反本法规定，有下列行为之一的，责令改正，处五千元以上五万元以下罚款：（一）消防设施、器材或者消防安全标志的配置、设置不符合国家标准、行业标准，或者未保持完好有效的；（二）损坏、挪用或者擅自拆除、停用消防设施、器材的；（三）占用、堵塞、封闭疏散通道、安全出口或者有其他妨碍安全疏散行为的；（四）埋压、圈占、遮挡消火栓或者占用防火间距的；（五）占用、堵塞、封闭消防车通道，妨碍消防车通行的；（六）人员密集场所在门窗上设置影响逃生和灭火救援的障碍物的；（七）对火灾隐患经消防救援机构通知后不及时采取措施消除的。]，建议宝安区有审批权、备案权、处罚权等相关部门会同航城街道办依法依规对雅居顺物业公司进行处理。

十、调查发现的其他问题及处理建议

本起事故虽然主要由马金花等人违规入住“三小”场所、酸奶店消防安全主体责任不落实、雅居顺物业公司消防管理不到位而引发，但经延伸调查，仍然暴露出以下问题：

（一）业主王福清违规加建阁楼

2019年3月购买1009号商铺后，聘请施工方装修,违法搭建阁楼，未对商铺开展巡查检查，对承租人进行消防安全宣传和教育提醒不到位，其行为违反了《深圳市出租屋管理若干规定》（2008修订）第十二条第三款[ 《深圳市出租屋管理若干规定》（2008修订）第十二条第三款：出租屋业主或者管理人和承租人不得未经建设工程规划许可或者违反建设工程规划许可规定，擅自改变出租屋使用功能，擅自进行开（堵）外墙门窗、封闭阳台、搭建阁楼、棚盖或者在天台上搭建建（构）筑物等行为。]、《广东省实施<中华人民共和国消防法>办法》第三十五条[ 《广东省实施<中华人民共和国消防法>办法》第三十五条：建筑物或者场所出租使用的，产权单位应当保证其提供的场所或者建筑物符合消防安全条件，与使用单位或者承包、承租单位签订消防安全责任书，以书面形式明确各方消防安全责任。]。

建议由宝安区航城街道有关部门依法对该阁楼进行拆除。

（二）成华腾达公司未落实24小时应急值守监测，未将离线数据信息推送给相关管理人员。

根据成华腾达公司与事故商铺签订的《用电安全动态监控系统服务合同》第二条、第四条[ 第二条：成华腾达公司为事故商铺安装组合式电气火灾监控探测器（独立式），含3年维护管养费用、铺材、人工安装、24小时应急值守预警服务；第四条：安装后系统监测到线路隐患，成华腾达公司通过电话、短信和APP推送通报给用户，确属用户线路原因，用户须自主进行线路整改。]约定，成华腾达公司应提供24小时应急值守预警服务，安装后系统监测到线路隐患，应通过电话、短信和APP推送通报给用户。

根据《宝安区全面推广用电安全动态监控系统安装应用工作实施方案》附件3、附件5、附件7[ 附件3《宝安区用电安全动态监控系统施工安装规范》二、现场施工（六）监控主机安装3、在未设置远程监控主机的场所，用电安全动态监控系统应将报警位置、报警类型及数据信息通过互联网直接传送到监控网页，并通过手机短信或手机APP或微信公众号同步送达相关管理人员；附件5《宝安区用电安全动态监控系统售后服务规范》二、服务计划4、需设立远程监测平台24小时值班室和应急值班团队，并配置固定售后服务电话（用标签张贴在已安装场所的明显位置）;附件7《宝安区用电安全动态监控系统平台和信息安全相关要求》一、平台功能“用电安全动态监测系统对用电设备的电流、电压、温度等数据以及环境温度、烟感、可燃气体浓度等数据进行监控。监测到隐患时，系统需通过远程监控主机、电话语音、手机短信、手机APP或微信公众号等渠道，将报警位置、报警类型和数据信息等通知到相关管理人员”。]的要求，成华腾达公司应当提供24小时值守预警服务，且系统监控平台在接收到事故商铺内组合式电气火灾监控探测器（独立式）离线信息后，应当发挥系统平台功能，将离线数据信息通过互联网直接传送到监控网页，并通过手机短信或手机APP或微信公众号同步送达相关管理人员。

火灾发生时，该公司系统监控平台接收到事故商铺内组合式电气火灾监控探测器（独立式）离线信息，但监控平台仅显示离线状态，该公司后台处于无人值班状态，未按照合同约定和《宝安区全面推广用电安全动态监控系统安装应用工作实施方案》提供24小时值守预警服务，未将离线数据信息通过互联网直接传送到监控网页，并通过手机短信或手机APP或微信公众号同步送达相关管理人员。错过了提醒人员逃生和扑救初期火灾的良机。“2·23”火灾事发生后，事故调查组随机抽查了该公司3月2日至3月7日的值班情况，发现其仍然未严格落实24小时应急值守。

建议由宝安区相关部门按照《宝安区用电安全动态监控系统预选供应商管理办法（试行）》等规定对成华腾达公司进行监督管理、专项整顿和责任追究。

（三）相关部门内部管理和日常监管存在不足

1. 航城街道网格综合管理中心（网格巡查大队）队伍建设不规范，对下属中队和基层动态管控力度欠缺。

该中心未按《宝安区网格综合巡查大队、中队内设机构及岗位设置工作指引》“三组一队”的要求规范设置组织架构，内设小组存在职能不清的情况；研究部署重要工作较随意，无相关记录和佐证；未按照《深圳市消防安全委员会办公室关于进一步做好疫情期间火灾防控工作的通知》（深消安委办〔2020〕1号）要求开展“三小”场所违规住人排查工作。日常信息流转不顺畅，对下属的三围社区网格中队情况掌握不到位，存在队伍管控不力的现象。

2.三围社区网格巡查中队内部管理较混乱，网格员存在违反工作纪律的行为。

三围社区网格中队的中队长、副中队长不清楚本中队的上级挂点领导，不了解本中队的分组管理情况，对队员的跟踪管理不到位，日常督导检查力度欠缺。该中队网格员存在乱作为表现，未按《宝安区网格综管队伍下沉社区工作指引》要求开展巡查、代巡工作，在未接触或联系马金花（酸奶店主）的情况下，代替马金花签署《“三小”场所消防安全培训表》《“三小”场所消防安全检查告知书》《消防安全隐患整改通知书》《“三小”场所消防安全复查意见书》《“三小”场所消防安全承诺书》《“三小”场所防火自律公约》和《“三小”场所业主、实际经营人安全主体责任承诺书》共7份文书。

3.三围社区工作站网格巡查工作有待加强，防疫期间的基层巡查存在顾此失彼现象。

根据《关于印发航城街道三小场所和出租屋消防安全治理长效机制的通知》（2018年11月9日）第二条第（四）项规定：社区工作站负责按照“一栋一档”的要求，做好辖区排查登记工作的台账资料建档，及时处置搭建阁楼和房中房等违章行为等。2019年3月13日，三围社区工作站在雅居苑小区1009号商铺完成零星工程备案后，对商铺装修过程疏于巡查和监管，未发现实际装修内容与备案装修内容不相符。

根据中央综治办等五部委《关于街道乡镇推行消防安全网格化管理的指导意见》（公通字〔2012〕28号）[ 中央综治办、公安部、民政部、国家工商总局、国家安全监管总局《关于街道乡镇推行消防安全网格化管理的指导意见》（公通字〔2012〕28号）二、消防安全网格化管理责任（二）居民委员会、村民委员会责任。居民委员会、村民委员会主任是网格中消防工作的第一责任人，对本网格消防安全管理全面负责；社区、村“两委”委员应确定1至2名消防专兼职管理人员，具体负责本级消防安全网格化管理日常工作，组织建立防火安全公约，开展经常性防火检查、消防宣传教育和组织扑救初起火灾。]，社区对本辖区消防安全管理全面负责，具体负责本级消防安全网格化管理日常工作，开展经常性防火检查和消防宣传教育。疫情防控期间，三围社区督促落实辖区“三小”场所安全巡查责任不彻底，未发现雅居苑小区1009号商铺违规搭建阁楼及违规住人的情况。

疫情防控期间，社会各界全力开展抗疫阻击战，政府部门几乎所有力量均压到防疫一线并超负荷运转，尤其是宝安区航城街道担负辖区3个交通卡口、20多条车道的排查工作，事发前一个月连续奋战在防疫一线，摸排2.73万名湖北籍人员，服务管理5188名被隔离人员，核查处理大数据推送的99575条人员信息，劝阻返深1.98万名湖北疫区人员，防疫排查6531家“三小场所”等工作，大量的防疫工作占用了网格和社区一线工作人员的主要精力，在一定程度上削弱了基层网格及社区工作站原有的日常巡查工作。

鉴于上述疫情因素影响，建议责令航城街道办向宝安区政府作出书面检讨；责令宝安区政府督促航城街道办对存在的相关问题进行及时整顿。

十一、事故防范措施建议

（一）全面系统具体的理解和落实消防安全责任制，进一步推动新时期消防工作创新发展。按照“政府统一领导、部门依法监管、单位全面负责、公民积极参与”的原则，坚持党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责，进一步健全消防安全责任制，提高公共消防安全水平，预防火灾和减少火灾危害，保障人民群众生命财产安全。各区（新区）政府应当落实消防工作责任制，督促所属部门和街道落实消防安全责任制，建立常态化火灾隐患排查整治机制。各街道应当部署消防安全整治，组织开展消防安全检查，督促整改火灾隐患。单位和个人应当坚持安全自查、隐患自除、责任自负，履行好消防安全主体责任。通过消防安全承诺、消防安全告知、隐患风险清单，厘清责任边界，划定红线底线，切实做到履职有依据、追责有出处。消防救援机构要按照“三定”规定和机构编制方案（中编办发〔2019〕231号）有关要求，依法行使消防安全综合监管职能，推动落实消防安全责任制。各区（新区）政府其他有关部门按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，在各自职责范围内依法依规做好本行业、本系统的消防安全工作。

（二）借鉴商品房住宅小区的物业管理模式，提升小产权房、统建楼和城中村围蔽楼栋片区的物业企业安全管理能力。从雅居苑统建楼“2·23”火灾分析，其物业服务企业雅居顺物业公司未按照法律法规落实相关职责，物业内部队伍管理混乱无序，未保持消防设施特别是消防控制室主机的完整好用，火灾发生时感烟探测器虽有动作但不能及时发出警报，值班人员在发现异常后自始至终未报警，员工不具备消防“四个能力”。对此，在上述对雅居顺物业公司依法处理的基础上，航城街道要对辖区内的小产权、统建楼、城中村围蔽楼栋片区（以下简称“非商品房住宅”）进行摸查统计，对于非商品房住宅的已有物业服务企业，可请第三方专业机构对其进行消防能力评估，并提请区相关部门联合开展业务指导和培训，帮助其建立健全消防安全责任制，落实好值班值守制度，有效提升应急处置能力。对于无物业服务企业的非商品房住宅，要督促社区居委会、股份公司采取可行的办法，通过压实房东、二房东、出租收益人等群体的相关责任，加强对辖区非商品房住宅消防安全的督促指导。同时，全市各区（新区）要对照上述要求，推动各街道及时开展好相关工作，结合年内开展的各类专项治理行动，从本辖区的实际情况出发，一并抓好非商品房住宅的消防安全管理水平；宝安区可督促航城街道先行先试，为全市其他街道提供可推广的经验。

（三）提高市场准入门槛和工作管理标准，进一步建立健全用电安全动态监控系统服务企业的日常监督管理。用电安全监控手段的立足点和出发点是值得肯定的，对及时监控和预警用电安全隐患具有积极作用。调查发现，成华腾达公司监控平台，在火灾发生时接收到事故商铺内组合式电气火灾监控探测器（独立式）离线信息，未通过手机短信或手机APP或微信公众号同步送达相关管理人员，且该企业远程监控平台处于无人值班状态，暴露出了自身的短板和漏洞，说明该企业在实际运营过程中缺乏加强自我监管。尤其是“2·23”火灾发生时的深夜，该公司无人值班值守，不能第一时间响应系统提示信息，因此未对用户采取任何预警提醒措施。此外，该企业对于系统监控过程中反馈的警报信息，处理时间较滞后，或通常直接采取复位处理，未逐一及时通知用户。对此，宝安区有关部门应针对成华腾达公司暴露的问题，从督促规范其24小时值班值守和同步处置系统监控信息等方面入手，扎实开展一次专项排查整顿工作。对于其是否存在监控技术漏洞，是否降低相关国家标准、行业标准，必要时可聘请具备资质的第三方专业机构进行检测评估。专项排查整顿工作要举一反三，既要对该企业目前所有的服务用户、服务管理情况进行摸底分析，也要对宝安区全区范围内的同类用电安全监控企业一并进行排查或整顿，从而进一步规范此类市场的运营秩序。全市各区（新区）要以此为鉴，主动开展相应的排查整顿行动，对正在运营的用电安全（电气火灾）监控服务企业，及时督促其落实好合同义务，确实做好值班值守工作。作为先行示范区，未来推广中要执行更高的建设标准，对于今后进入此类市场运营的企业，用电安全动态监控系统要按照《电气火灾监控系统》（GB14287-2014）相关国家标准执行。

（四）强化基层消防网格管理，严防“三小”场所违规住人等现象。要根据《关于街道乡镇推行消防安全网格化管理的指导意见》（公通字〔2012〕28号）和《深圳市人民政府关于加强和改进消防工作的实施意见》（深府〔2013〕53号）[ 《深圳市人民政府关于加强和改进消防工作的实施意见》（深府〔2013〕53号）三、切实强化火灾预防（八）实施消防安全网格化管理。各社区要建立消防巡查服务队和兼职消防队等消防安全组织，着力提升基层消防工作水平。]文件精神，不断建立健全街道、乡镇（社区）消防安全组织，落实基层消防工作责任，通过消防安全网格化管理，夯实城乡火灾防控基础，有效预防和减少火灾事故。各区（新区）要发挥街道、社区网络管理组织作用，压实、强化网格管理责任，严格落实各项网格化管理制度，常态开展多方式的督导、考核，确保网格巡查、排查工作有序有效开展，实现网格责任明确、制度规范、常态巡查的闭环管理。强化早巡、午巡、夜巡等常态化巡查工作，提升网格巡查排查工作的覆盖面和精准度；以“消安委吹哨、街道报到、行业参与、网格行动”的模式，定期组织开展联合巡查排查行动，不断消除动态隐患；落实一格一员和网格员“实名制”的责任制度，强化广大网格员的责任意识，确保巡查排查工作落到实处。探索和提升技防手段，用科技装备武装社会面管理和安全监管，通过安装红外线感设备等措施监测和解决“三小”场所违规住人问题。让网上数据多跑腿，实行“三小”场所人员经营点、住宿点双登记，在“管控通”系统增加“三小”场所经营者退房、退租、搬离等信息变动提醒功能，督促责任网格员及时跟踪巡查，有针对性地及时开展敲门排查。各街道安委办、消安委办、综合执法队、网格中心要形成合力，通过基层“巡”与“整”的紧密对接，实现基层消防安全隐患整治工作闭环。派驻街道的其他有关执法机构应当按照法律法规有关要求，履行好查隐患、除隐患的相关工作职责，确实做到守土有责、守土尽责，加大对消防安全违法行为和火灾隐患的查处、整治力度，确保基层消防安全形势持续平稳。

（五）强化消防安全宣传教育，提升全民消防安全意识。加强社会单位消防安全责任人、管理人和消防控制室值班操作人员、微型消防站工作人员等重点岗位人员的消防业务培训工作，提升单位消防安全“四个能力”。充分利用互联网、电视、报纸、新媒体、手机APP等传播途径，高频次播发防火提示和消防公益广告；利用微信、短信等形式开展对各类目标人群的定向、精准宣传，形成浓厚宣传氛围。对于少数民族市民集中居住地和经营场所，民政、宗教、消防等部门可联合开展消防安全“双语”宣传，并发展和培养一批少数民族义务宣传员，增强民族文化和宣传工作的认同感，以点带面提升各族市民朋友的消防安全意识。统一制作“三小”场所负面清单，并在场所门口统一格式张贴上墙，鼓励市民参加消防隐患有奖投诉举报；利用微信群和扫码观看等方式，定期推送各类消防宣传小视频，形成全民消防宣传常态化；组织开展消防讲座、消防应急演练等线下培训活动，普及防火、灭火和疏散逃生自救等知识，构建人人学消防、全民懂安全的良好氛围。加大火灾案例警示教育力度，深刻剖析事故原因及教训，用血淋淋、触目惊心的身边人、身边事，让广大市民朋友将消防安全内化于心、外化于行。建立健全消防安全诚信体系，优化“对无事者不扰，对违法者利剑高悬”的监管模式，将失信企业和个人纳入诚信系统，广而告之加大曝光力度，提升监督执法的威慑力和震慑力。

（六）坚持源头管控和疏堵结合，形成更加扎实有效的综合治理体系。“2·23”火灾事故暴露出“三小”场所违规住人“回潮”现象，也暴露出非商品房住宅小区物业消防管理的短板和漏洞，并反映出基层网格管理工作的细节末端有待进一步捋顺。当前，疫情防控工作还面临着诸多任务，各区（新区）要针对企业逐步复工复产的特点，加强安全指引和日常督导巡查，防止复工复产引发消防安全隐患集中突发问题。要加强动态隐患排查和火灾防控力度，把城中村、出租屋、工业园、城乡结合部等场所和部位，纳入“查隐患、除风险”的范围，严防小火亡人、群死群伤等事故。治理过程中，相关部门要综合施策、形成合力，按照“一街道一对策、一行业一对策”的原则，对重点场所、不放心部位，持续开展专项治理行动并形成长效机制。同时，要注重疏堵结合的原则，统筹推进民生服务保障工程，在清理“三小”场所违规住人行动中，对于在辖区内经营却因各种困难而无法落地租房的，帮助提供相关的租房信息指引，通过政府力所能及的行动，为弱势群体提供民生服务；有计划地逐步实施电动自行车充电点、充电柜建设，为电动自行车集中停放和充电提供便利。要强化整治工作的执法力度，对于人员密集场所、“三小”场所、“三合一”和“多合一”场所，要坚决消除违规住人、违规进楼充电、乱拉电线、违规用火用电、储存和使用易燃易爆危险化学品等现象，对于造成重大消防安全隐患的，要以零容忍的态度坚决依法查处。

编辑来源：消防百事通返回搜狐，查看更多

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FD09629 ｜ 2020_深圳市福兴隆金饰品有限公司11·1火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2020 ｜ 地域：深圳 ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：用火不慎;焊接/动火;危化/自燃 ｜ 来源格式：md

一、基本情况

（一）起火建筑基本情况

起火建筑为上水径申龙工业区A 栋厂房，钢筋混凝土结构， 占地面积约787.8 ㎡，建筑面积6579.5 ㎡，高度31.6m，共8 层，耐火等级一级。2008 年3 月19 日，深圳福兴隆公司承租该 栋厂房用作经营办厂，租期由2009 年7 月1 日至2024 年6 月 30 日止。2011 年6 月30 日，进行了建设工程竣工验收消防备案， 编号：440000WYS110033725，消防设计备案号：440000WSJ11003 3724。

（二）事故责任单位及人员基本情况

1.深圳福兴隆公司成立于2004 年6 月16 日，有限责任公

司；法定代表人：李注杰；注册资本：1000 万元人民币；统一 社会信用代码：914403007634679879；住所：深圳市龙岗区布吉 街道上水径申龙工业区A 栋1-8 层；经营范围：一般经营项目是： 兴办实业（具体项目另行申报）、国内贸易、货物及技术进出口、 租赁和商务服务业；许可经营项目是：黄金、铂金、钯金的回收 提纯精练加工等。经查，2010 年8 月10 日，深圳福兴隆公司取 得环评批复（深龙环批[2010]700613 号）。2013 年5 月8 日， 深圳福兴隆公司废气和废水污染防治设施通过竣工环保验收（深 龙环验收[2013]013 号）。2016 年11 月4 日，深圳福兴隆公司 取得《广东省污染物排污许可证》，主要污染物为氮氧化物、氯 化氢、烟尘、硫酸雾，排放标准：DB44/27-2001 第二时段二级 标准，许可证编号：4403072016000298，有效期至2021 年11 月 3 日。配备了安全生产管理人员，并通过安全生产知识和管理能 力考核。

2.李注杰，男，汉族，31岁，广东高州人，深圳福兴隆公司

法定代表人，全面负责公司的管理工作。

（三）生产经营基本情况

深圳福兴隆公司主要从事黄金、钯金、铂金的回收提纯精炼 加工，包括含贵金属织物、含贵金属抛光粉的提纯加工，根据企 业提供的原辅材料消耗表，年回收加工贵金属织物约136 吨/年， 贵金属抛光粉1.02 吨/年。主要工艺为焚烧、深度氧化、浸泡、 洗涤过滤、萃取、还原、分离、沉淀、熔化造块等，生产过程中 会产生大量高温废气及酸性废气，为满足环保要求，设置了12 套废气处理装置，通过管道与各生产车间相连。据吉华应急办及 其他企业反映，2018 年至2020 年深圳福兴隆公司处于停业状态。 据吉华环保所反映，2020 年9 月该企业提交环评报告后，才批 准恢复营业。因该企业生产过程中产生大量臭味气体，周边居民 投诉较多，企业采取凌晨时段进行生产作业（见图1）。 图1 一楼车间布局图

（四）废气环保处理设施和生产设备基本情况

1.环保处理设施情况。深圳福兴隆公司原有废气治理设施采

用传统酸碱塔/水喷淋工艺，涉及的废气主要有焗炉产生的含烟 尘废气、有机废气、浸泡工序、还原工序产生酸性废气以及回用 水处理站产生的硫化氢废气，为解决当前焗炉尾气夹带雾滴及细 微颗粒等问题，拟采用旋流喷淋+高效湿式电除尘（雾）器对焗 炉尾气夹带雾滴及细微颗粒等有害物质进行深度净化治理。2018 年6 月，企业分两期对原有废气治理设施进行升级改造，升级改 造工程由深圳市鸿东环境工程有限公司设计施工。2019 年9 月， 废气治理设施升级改造一期、二期工程全部完工验收。本次升级 改造完成后为12 套湿式静电除尘除雾塔处理设施和一套废水 回用处理设施。

2.氧化生产设备情况。深圳福兴隆公司原有焚烧炉2 个、深

度氧化炉5 个，分别布置在1-8 层生产车间，由于焚烧炉及深度 氧化炉为立式炉体，焚烧或深度氧化炉已不再适应现有原辅材料 的加工，深圳福兴隆公司对原有生产设备进行了升级改造，淘汰 和拆除原有炉体。2020 年8 月完成升级改造，生产车间分别设 置在1 层和5 层。1 层设置4 个车间，其中1 号、3 号车间为氧 化炉焚烧车间，车间内共3 个电深度氧化炉（内置30 个焗锅）， 2 号、4 号车间为还原车间。5 层设置一个车间，车间内共2 个 电深度氧化炉（内置20 个焗锅），焗锅内贵金属织物、含贵金 属抛光粉原料采用电加热的方式进行氧化处理。

（五）高温作业工序及废气产生情况

深圳福兴隆公司涉及到高温作业主要集中在高温氧化环节， 高温氧化工艺采用电加热的方式，无明火加热。原料深度高温氧 化因含织物，织物经高温后产生的废气为高浓度烟尘，伴有炭黑、 焦油、VOCs 等物质产生。

（六）焗炉废气处理工序

该工艺先对高温烟气进行多级水喷淋预处理，一方面起到降 尘作用，一方面可对高温烟气进行有效降温。首先将含贵金属的 织物、抛光粉放至焗锅内，采用电加热的方式将原材料进行氧化 处理（温控700℃左右），氧化处理产生的高温气体通过风机抽 排，经烟尘沉降室进入钛喷淋设备进行初次降温，经初处理的烟 尘进入玻璃钢旋流塔后，进入100KV玻璃钢湿式电除尘器进一步 除尘，最后再一次喷淋除尘通过总排风管进行排放（见图2）。 图2 废气处理工序图

二、事故经过及直接经济损失情况

（一）事故经过

2020 年10 月31 日20 时，深圳福兴隆公司李注杰、何超辉、 沈伟等人上夜班，客户拿着贵金属抛光粉到深圳福兴隆公司进行 提炼，何超辉、沈伟打开电氧化炉和废气处理设施，将客户提供 的抛光粉放进焗锅内进行高温氧化。11 月1 日4 时，抛光粉高 温氧化完毕，何超辉、沈伟关闭电氧化炉等待焗锅内的氧化物自 然冷却。6 时30 分，公司保安员安孟成巡逻时发现8 栋厂房外 墙废气处理系统管道出现明火，立即向李注杰报告，李注杰查看 现场后立即拨打119 火警电话。

（二）直接经济损失情况

根据深圳福兴隆公司提交区消防救援大队《火灾直接财产损 失申报表》核定统计，本次火灾事故直接财产损失总金额为

94.462 万元人民币。

三、应急救援及现场处置情况

（一）消防救援及应急疏散情况

2020 年11 月1 日6 时30 分，保安员巡逻发现深圳福兴隆 公司厂区楼顶有浓烟冒出，立即通知企业负责人李注杰。6 时39 分，李注杰拨打119 报警电话，深圳福兴隆公司部分员工和义务 消防队积极参与灭火和疏散救援，由于火势和浓烟过大，大火未 能及时扑灭。 接警后，区消防大队立即调派布吉消防救援站、坂田消防救 援站、吉华街道专职消防队等多支消防队伍参与灭火。7 时20 分，明火基本扑灭，现场无人员伤亡，过火面积约800 平方米。 9 时，火灾现场清理工作结束。

（二）应急处置情况

事故发生后，区委、区政府高度重视，立即启动应急响应， 区主要领导作出重要指示：全力做好救援和危化品处置工作，并 查明起火原因，举一反三，组织开展全区危化品专项检查，防范 此类事故再次发生。 区主要领导指示：全力组织灭火救援，防范次生灾害，做好 现场管控和危化品安全转移。查明事故原因，严肃查处责任人， 上限处罚。 相关区领导第一时间带领区应急管理局、水务局、环保局等 相关部门赶到现场了解火灾情况。 吉华街道领导带领街道党政综合办公室、政务值班组、应急 管理办、环保所、应急救援消防站、专职消防队、森林消防队、 水径派出所、水径社区工作站等相关单位第一时间赶赴现场指挥 救援。

（三）消防废水处置情况

深圳福兴隆公司经营贵金属回收加工业务，因还原工序涉及 使用盐酸、硝酸等危化品，现场救援的消防废水存在环保超标情 况，环保局、水务局第一时间调派人员赶赴现场监测、指导应急 处置工作，对路面、水沟和管道中存留污水进行处置和收集，并 使用重金属捕捉剂在排放污水时进行中和，预防重金属污染。经 市生态环境局龙岗管理局检测部门现场监测，消防废水和存留污 水符合环保标准。

四、事故原因及性质

经现场勘验、视频分析、笔录分析等核实，现将起火原因认 定如下：

（一）直接原因

事故现场废气处理环保设备已完全烧毁，根据龙岗区消防救 援大队《火灾事故认定书》认定，起火时间为2020 年11 月1 日 6 时01 分；起火部位为深圳福兴隆公司厂房外东侧废气处理环 保设备2 号湿式静电塔与2 号三级喷淋塔连接处；起火原因为废 气处理环保设备故障起火所致。

（二）间接原因

1.企业不重视安全生产。深圳福兴隆公司对安全生产工作疏

于管理，安全生产责任制不健全，安全生产职责不清，安全规章 管理制度不完善，未建立隐患排查治理制度。

2.未严格落实环保设施巡视制度。深圳福兴隆公司环保设施

日常检查维护流于形式，未对环保设施进行检查维护，未及时清 理废气管道及废气处理设备上的焦油、碳黑等可燃物，废气处理 设施日常检查不到位。

3.隐患排查治理制度缺失。深圳福兴隆公司未建立隐患排查

治理制度，未对环保处理设施进行全面的隐患排查工作，未采取 技术、管理措施消除隐患。

4.安全教育和培训不够。深圳福兴隆公司作业人员安全教育

培训走过场，环保设备日常检查维护培训不深入，作业人员不掌 握环保设备日常检查维护的专业知识。

5.风险管控能力不足。深圳福兴隆公司对环保设备日常检查

维护工作重视不够，安全风险认识不足，未全面辨识环保设备存 在的安全风险，建立风险清单，制定风险管控措施。

6.政府部门监管不力。政府部门未全面落实安全监管工作，

责任心不强、日常安全巡查不认真细致，未及时发现和查处深圳 福兴隆公司废气处理设施日常检查、维护不到位的行为。

（三）事故性质

经过对事故原因的分析，该起事故是一起因企业安全生产主 体责任未落实，安全管理不到位而导致的生产安全责任火灾事 故。

五、事故责任分析及处理意见

（一）建议给予行政处罚的企业

深圳福兴隆公司未严格落实环保设施巡视制度，未对环保设 施进行检查维护；未建立隐患排查治理制度，未对环保处理设施 进行全面的隐患排查工作；安全教育和培训不够，环保设备日常 检查维护培训不深入，作业人员不掌握环保设备日常检查维护的 专业知识；风险管控能力不足，未全面辨识环保设备存在的安全 风险，建立风险清单，制定风险管控措施，对事故发生负管理责 任,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）、

（五）的规定。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全

生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其进行处罚。

（二）建议给予行政处罚的人员

深圳福兴隆公司法定代表人李注杰，未全面履行安全管理职 责，本单位安全生产责任制不健全，安全规章管理制度不完善， 安全教育培训不到位，督促检查本单位的安全生产工作不力，对 事故发生负领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第 十八条第（一）、（二）、(三）、（五）项的规定。建议由区 应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第

（一）项的规定对其进行处罚。

（三）建议进行约谈和组织处理的部门及人员

1.深圳市生态环境局龙岗管理局仍存在薄弱环节，未及时发

现深圳福兴隆公司废气处理设施日常检查、维护不到位的行为。 建议由区安委办对其进行约谈，相关责任人员由深圳市生态环境 局龙岗管理局依据相关规定问责。

2.吉华街道应急办安全生产工作仍存在薄弱环节，相关人员

工作不细致，排查不全面，未在企业生产时段巡查，对深圳福兴 隆公司日常巡查流于形式。建议由区应急管理局对其进行约谈， 相关责任人员由吉华街道办依据相关规定问责。

六、监管部门履职情况

（一）吉华街道应急办履职情况

2018 年至2020 年期间，深圳福兴隆公司一直处于停产停工 的状态，吉华街道应急办未将该企业纳入2018、2019、2020 的 年度执法计划。 按照相关要求，吉华街道应急办对停产停工的企业制定相应 巡查计划，并开展日常巡查工作。2020 年9 月11 日、10 月6 日、 10 月25 日，吉华街道应急办执法网格组人员对该企业进行了巡 查，在企业人员的带领下对企业的一楼和二楼进行检查，未发现 企业进行生产。 经事故调查组调查发现,吉华街道应急办相关人员工作不细 致,排查不全面,未在企业生产时段巡查,对深圳福兴隆公司日常 巡查流于形式。

（二）深圳市生态环境局龙岗管理局履职情况

1.信访处理

2019 年7 月至2020 年11 月，共收到针对深圳福兴隆公司 废气污染环境信访投诉29 宗，吉华管理所均进行了妥善处理并 回复信访人，实施每周一巡。2020 年8 月12 日，深圳市生态环 境局综合执法支队现场对该公司进行一对一督导帮扶。

2.工作约谈

2019 年10 月12 日，吉华管理所在龙岗管理局4 楼就“申 龙、恒通工业区环境污染扰民一事”约谈了该公司。

3.执法检查

2019 年9 月16 日，吉华管理所对深圳福兴隆公司超审批范 围，未批扩产的违法事实进行了取证，12 月18 日做出了处罚5 万元罚款，并责令停产整改恢复到审批范围内。 2019 年10 月18 日，深圳市生态环境局龙岗管理局委托深 圳市环境工程科学技术中心对该公司按照环保批文要求逐项进 行评估。评估期间，深圳福兴隆公司全面停产，对照评估报告逐 条整改。吉华管理所执法人员在白天和夜间对该公司进行了多次 检查，均未发现该公司私自生产情况。2020 年9 月，深圳福兴 隆公司完成环评整改，深圳市环境工程科学技术中心进行验收并 出具了验收评估报告，评估报告显示该公司落实了环保整改要 求，已完成各项整改工作。

4.隐患排查整治

2020 年9 月22 日吉华管理所向深圳福兴隆公司送达了2 份 有关污染防治设施安全管理的通知，一份是《关于加强中秋国庆 期间环境安全和环境应急管理工作的通知》明确要求企业开展 “废气防治设施隐患自查自改”；另一份是《龙岗区污染防治设 施环境安全管理规定》，要求企业加强管理，落实环境安全主体 责任。 2020 年9 月25 日，深圳市生态环境局龙岗管理局、吉华管 理所对深圳福兴隆公司进行节前安全检查，现场要求企业履行主 体责任，主动开展污染设施安全检查。 2020 年9 月27 日、10 月20 日、10 月22 日，深圳市生态 环境局龙岗管理局聘请深圳市金安宏安全技术有限公司对福兴 隆污染防治设施和生产进行检查，发现安全隐患34 个，吉华管 理所向深圳福兴隆公司送达了整改通知书。 经事故调查组调查发现,深圳市生态环境局龙岗管理局存在 未及时发现深圳福兴隆公司废气处理设施日常检查、维护不到位 的行为。

七、事故教训和整改措施

（一）加强管理制度落实，堵塞事故漏洞。生产企业要通过

事故吸取教训，立即开展自查自纠工作，检查安全管理制度和操 作规程落实情况和执行情况，检查安全管理人员的管理能力、责 任心、人员素质情况，加强作业现场监督检查，做到安全检查不 打折扣、不留死角、不走过场，实现“预见在先，化解在前”。

（二）全面提升安全风险管控，推动企业双重预防机制建设。

生产企业要落实风险管控责任，全面实施安全风险评估，评估风 险产生的根源和可能产生的后果，加强危险因素辨识能力，找出 风险点，形成闭环和可持续改进方案，实行分级、动态管控。

（三）加大政府监管力度，实现行业监管和属地管理有效融

合。目前，环保部门作为监管部门主要关注废气、废水治理、排 放、处置是否达标，缺乏对环保设施的安全风险评估和管理，而 其他相关部门不具备相关的专业知识，不了解生产工艺、环保设 施的结构和原理，各自检查均难以做到有针对性地监管，容易造 成漏洞。这就要求政府相关部门要紧密合作，以职责为抓手，坚 持以事故和问题为导向，深入分析事故发生原因，加强风险研判， 仔细查找当前涉环保设施企业存在的事故隐患和管理方面的薄 弱环节，查漏洞、补短板，群策群力，找准解决办法，合力监管， 只有实现行业监管和属地管理同频共振，才能真正做到安全监管 无死角、全覆盖。

八、事故调查组人员组成（附后）

深圳市福兴隆金饰品有限公司“11·1”火灾事故调查组 2021 年1 月18 日

FD09630 ｜ 2020_清城区8·2火灾事故调查报告.md

分类：01_国内火灾事故调查报告 ｜ 年份：2020 ｜ 地域： ｜ 严重程度： ｜ 场所： ｜ 起火原因：电气;危化/自燃;纵火 ｜ 来源格式：md

清城区8·2火灾事故调查报告

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博罗县湖镇镇兴鑫涂料化工有限公司“8·1…

博罗县湖镇镇腾进电子有限公司“6·6”一…

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清城区“8•2”一般火灾事故 调查报告

2020年8月2日12时51分，位于清城区龙塘镇辖区的联泰塑胶有限公司发生一起火灾事故，过火面积约1000平方米，现场无人员受伤。 根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定，清城区人民政府成立由区应急管理局、清城公安分局、高新区消防救援大队、区工业和信息化局、区人力资源社会保障局、区总工会、市生态环境局清城分局、龙塘镇人民政府等有关单位人员组成的清城区“8•2”一般火灾事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组经调查取证、现场勘察，查清了事故发生原因，明晰事故性质，认定事故责任，提出防范措施。经调查，事故情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

营范围：生产销售聚乙烯、聚氯乙烯、ABST和HIPS等各种塑料制品；加工、回收、销售非生产性废旧塑料。地址：清远市龙塘镇良种场。国有土地使用证号：清市府国用（2002）第00171号，用地面积：8054平方米，土地用途为工业用地。1994年4月13日取得清远市生态环境局（原清远市环境保护局）的环评批复，并于2020年4月25日取得《排污许可证》（证书编号：91441800617479963A001Q），行业类别：废弃资源综合利用业，有效期限：至2023年04月24日止。

（二）事故经过及救援情况

2020年8月2日12时51分，联泰公司西北侧货仓中部露天场地，靠北位置的废旧塑胶堆垛发生火灾，火势漫延迅速。12时52分，清远高新技术开发区消防救援大队接警后，派出4台消防救援车辆进行灭火。约22时，火势得到控制。事故造成联泰公司厂房北部、西部、西北部铁栅搭建的货场主体结构及堆放的废旧塑胶堆垛烧损。过火面积约1000平方米。 事故发生后，区委书记、常务副区长、区公安局长，区应急管理局局长等人立即赶赴事故现场，指导协调事故救援工作，组织力量全力扑救火灾，并召开现场会议部署善后处置工作和事故调查工作。

（三）职能部门、属地履职情况

根据《清城区企业网格管理责任表》，联泰公司作为废弃资源综合利用企业，属于三级网格巡查管理。龙塘镇政府每个季度对该企业进行一次例行巡查，在以往巡查中没有对该企业存在住宿场所与楼下堆放物品仓库（约200平方米）合一设置的安全隐患责令其整改，对清城区消防安全委员会印发的《关于全面加强全区废品回收站、“三小”场所以及“多合一”场所等高风险场所安全隐患排查治理的紧急通知》（清城消安〔2019〕15号）文件执行力度不足，没有认真吸取近年发生在我区火灾事故的教训。

（四）事故直接经济损失及善后工作情况

事故造成直接经济损失约40万元，事故未造成人员伤亡，相关的事故善后工作已妥善处理完毕。

二、事故原因

经调查，该起火灾事故起火原因排除着火货仓内部电气线路及电器故障引发火灾可能，排除外来引火源引发火灾可能，排除人为纵火可能。联泰公司火灾原因认定为储存物品自燃引发。

三、事故性质

经调查认定，联泰公司火灾事故是一起非生产安全责任事故。

四、事故处理意见和建议

建议清城区安委办对龙塘镇政府发出工作提醒函，要求龙塘镇政府主要领导对负责消防工作的分管领导进行约谈；负责消防工作的分管领导对负责消防部门的负责人进行约谈，并将落实情况在9月28日前上报区安委办。

五、事故教训和建议

龙塘镇政府要认真吸取事故教训，举一反三，进一步加强对辖区内废品回收站、拆解场、“三小”场所和“多合一”场所消防安全隐患排查整治，并针对相关场所涉及用火、用气加工生产流程的监管和排查。对无证照场所，采取坚决全面取缔的态度，不留死角，全面排查；对符合条件开业的相关单位，要督促其单位负责人落实消防安全责任制和各项火灾防控措施，确保生产安全。

（此页无正文） 清城区“8•2”一般火灾事故调查组 2020年9月11日

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