象山贤庠宁波日月精华精密有限公司 “7·17”一般灼烫事故调查报告
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象山贤庠宁波日月精华精密有限公司
“7·17”一般灼烫事故调查报告
象山县人民政府事故调查组
2024 年 8 月
目 录
一、事故基本情况.....................................................................................................2
（一）事故发生单位基本情况................................................................................... 2
（二）事故发生单位安全管理情况............................................................................ 2
（三）事故现场勘查情况.......................................................................................... 3
（四）人员安排及分工情况.......................................................................................3
（五）事故发生经过................................................................................................. 3
（六）事故现场情况................................................................................................. 4
（七）人员伤亡和直接经济损失情况........................................................................ 6
二、事故应急救援及善后处理情况............................................................................6
（一）事故应急救援................................................................................................. 6
（二）事故善后处理................................................................................................. 7
三、事故原因分析.....................................................................................................7
四、事故直接原因.....................................................................................................9
五、事故责任单位存在的主要问题............................................................................9
六、对有关责任人员及责任单位处理建议............................................................... 10
（一）对事故责任单位和责任人员的行政处罚建议................................................. 10
（二）其他处理建议................................................................................................10
七、事故防范和整改措施........................................................................................ 10
八、附件.....................................................................................................................
附件 1：象山贤庠宁波日月精华精密有限公司“7·17”一般灼烫事故伤亡人员基本信息......13
附件 2：象山贤庠宁波日月精华精密有限公“7·17”一般灼烫事故调查组成员名单............. 14
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2024 年 7 月 17 日下午 13 时 49 分许，位于宁波市象山
县贤庠镇临港工业园区的宁波日月精华精密制造有限公司大件
生产车间发生一起高温熔融金属作业一般灼烫事故，事故共造
成 1 人死亡、2 人受伤，直接经济损失 300 余万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告
和调查处理条例》（国务院令第 493 号）规定，经县人民政
府批准同意，成立由县应急管理局、县公安局、县总工会和海
经区海洋开发建设保障中心等单位有关同志参加的象山贤庠宁
波日月精华精密有限公司“7·17”一般灼烫事故调查组（以
下简称事故调查组），对本起事故开展调查工作。同时，邀请
县人民检察院、县纪委县监委机关派员参加，并聘请高温熔融
等相关专家参与事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、
实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、视频分析、资
料调阅、人员问询、专家论证等方式，查明了事故经过、发生
原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责
任，提出了对有关责任人、责任单位的处理建议和加强事故防
范工作的整改措施。
经 调 查 认 定 ， 象 山 贤 庠 宁 波 日 月 精 华 精 密 有 限 公 司
“7·17”一般灼烫事故是一起因新品机架设计上存在瑕疵、
封箱工艺不合理、水气不能及时排出以及人员站位不合理等导
致的一般生产安全责任事故。
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一、事故基本情况
（一）事故发生单位基本情况
宁波日月精华精密制造有限公司（以下简称日月制造公
司），位于浙江省宁波市象山县贤庠镇经济开发区临港装备工
业园珠山路西侧，为一家其他有限责任公司。公司统一社会信
用代码：91330212MA2J48XL34，法定代表人：傅明康，厂
长：熊六一，注册资本 6000 万元，总投资金额超过 6 亿元人
民币，员工 160 人，专业从事高端普碳钢、合金钢、不锈钢铸
件产品的研发、设计、制造和销售业务，为全球 500 强的客
户，提供优质的普碳钢、合金钢、不锈钢零部件和服务。
厂区分铸钢小件单元和铸钢大件单元。
铸钢小件单元，占地 15000 ㎡，生产 20 吨以下的各种普
碳钢、合金钢、不锈钢产品，年生产能力 15000 吨。
铸钢大件单元，占地 30000 ㎡，60 吨 VOD 炉+60 吨 LF
炉，生产 20-100 吨以下的普碳钢、合金钢、不锈钢产品，年
生产能力 30000-50000 吨。该起一般事故发生在铸钢大件单
元浇注车间。
（二）事故发生单位安全管理情况
该公司设置有安全生产管理机构，并配备 2 名专职安全员
和 2 名兼职安全员，制定了安全生产管理制度和相关操作规
程，建立有安全生产教育培训台账，建立有应急救援预案并定
期开展应急救援演练。未委托第三方安全服务机构参与日常的
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安全生产管理。
（三）事故现场勘查情况
2024 年 7 月 19 日，事故调查组邀请高温熔融行业的专家
组前往日月制造公司事故现场，在企业相关人员的陪同下仔细
勘察了事故现场，详细了解了事故经过，并与该公司的主要负
责人、安环部长、工程技术人员就事故的原因做了初步分析和
交流。
2024 年 7 月 25 日、8 月 3 日，在钢水温度降低并具备现
场开箱条件后，事故调查组以及专家组两次前往日月制造公
司，对开箱后的半成品现状进行勘察，与公司主要负责人、工
程技术专家就事故主要原因进行了详细分析和交流。
（四）人员安排及分工情况
根据视频来看，现场共有 9 人参与浇注作业，分别是吴
梅、孙惠军、杨森、汪闯、汪远阳、黄忠立、翟明远、何登
礼、汪茂林，其中孙惠军为熔炼和浇注的车间主任，黄忠立为
中频炉和精炼炉的班长，翟明远为浇注班长，汪远阳、何登
礼、汪茂林、杨森和汪闯为炉前工，吴梅为行车司机（持有操
作证书）。
作业时，由吴梅负责操作行车，孙惠军、杨森、汪闯、汪
远阳和黄忠立负责在浇注平台上操作，翟明远、何登礼和汪茂
林负责在平台下操作液压机来控制钢包浇道口的底阀。
（五）事故发生经过
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2024 年 7 月 17 日 13 时 41 分许,日月制造公司大件生产
车间准备浇注新品矿山圆锥破机架，13 时 43 分许，出完钢水
并把钢包吊运至浇注现场后，液压油泵、氩气管接入等准备工
作就绪后，13 时 45 分许，孙惠军、杨森、汪闯、汪远阳 4 人
上浇注平台，孙惠军指挥行车司机吴梅对圆锥破机架砂箱浇口
杯与钢包浇道口校准对孔，然后人员撤离到安全区域外等候。
待开启液压控制后发现钢包滑板的钢水未流出，炉前工杨森紧
急开始对钢包引流工作，13 时 46 分许，黄*立从炉台方向走
到浇注现场，13 时 48 分 23 秒，黄忠立穿好浇注服从地面上
到浇注平台查看情况，13 时 48 分 35 秒，杨森成功引流后退
到安全区域平台，黄忠立站在浇注平台上观察浇注情况，浇注
到 13 时 49 分 24 秒后产生钢水返钢，大量钢水从浇口杯飞溅
出来，黄忠立躲避不及时被冲击波从浇注平台冲下地面。
（六）事故现场情况
图一 浇注作业现场
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图二 液压管烧毁情况
图三 浇注作业现场
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图四 产品信息：产品重18453kg，浇注总重29000kg
（七）人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成日月制造公司 1 人死亡、2 人受伤，厂房内财
物不同程度烧毁，根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标
准》（GB/T6721）核定，事故直接经济损失为 300 余万元。
二、事故应急救援及善后处理情况
（一）事故应急救援
事故发生后，现场作业人员立即把钢包内剩余约 10 吨
钢水流放到应急包内，在救援的同时，及时通知公司领导和
拨打 110、120 急救电话，并第一时间向当地政府和相关部
门汇报事故情况。现场救援人员及时清点作业人员，并把相
关 人 员 全 部 撤 离 到 了 安 全 位 置 ， 现 场 使 用 灭 火 器 把 明 火 扑
灭，拉设事故现场警戒线。
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14 时 08 分许，医护人员赶到现场并将黄忠立送至象山
县第一人民医院进行救治,黄*立后经救治无效死亡。孙*军和
杨*从浇注平台跳下来，受到不同程度的伤害，后经医治均已
出院。
（二）事故善后处理
7 月 23 日，在当地政府的协调下，事故单位积极与死者
家属进行协商并签订赔偿协议，事故善后工作平稳有序，死
者家属情绪稳定。
三、事故原因分析
事故调查组通过现场勘查、视频分析、人员询问等，并
借鉴大件铸造工艺的特点，经专家组综合分析，事故原因分
析如下：
（一）根据日月制造公司《钢件树脂砂造型工序操作工艺
守则》第 9.9 条规定：合箱后 1 小时之后允许浇注，如铸型
在 48 小时内未进行浇注，需开箱验箱再配箱。而此次新品机
架 铸 型 因 不 同 原 因 ， 放 置 9 天 才 进 行 浇 注 ， 期 间 型 砂 （ 硅
砂）吸收了一定量水分，虽然在浇注前打热风进行烘烤，但
也残留一定量水分。
（二）此次新品机架 HP800 铸型为客户提供，设计上存在
偏差
1.上下箱直浇口错位 1 米左右，重新挖浇口埋瓷管，放
树脂砂封埋里瓷管固定，因四周都是已固化型砂，水分不能
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及时排出。
2.封箱工艺不合理，分型面不能严密贴合，存在空隙。
从 7 月 25 日现场开箱分析：由于该模具型板单薄，造型过
程中直浇道部位区域变形，造成 10~15mm 的披缝，合箱过
程中没有对披缝进行封堵，直浇道没有单独围封，当浇注的
液面上升到该位置时，钢水开始进入披缝区域，形成了一个
与 直 浇 道 连 同 的 封 闭 区 域 ， 湿 气 无 法 顺 利 从 型 腔 气 冒 口 排
出，导致湿气在型腔内积聚，达到一定压力后，从浇冒口排
出，造成返钢形成喷溅。
（三）使用非耐高温液压管。日月制造公司采购的液压缸
液压管合格证显示，未能有效证明为耐高温软管。当出现返
钢时，高温钢水将液压管烧断，致使液压缸无法正常工作，
钢包底阀闸门无法立即关闭，形成持续漏钢。
（四）应急包设置位置不合理。应急包设置在浇注口方向
45°角位置，致使返钢事故发生后，行车司机不能第一时间
快速将事故钢包平移至应急包位置，导致事故扩大。
（五）浇注平台两侧未设置逃生楼梯。浇注平台一层高度
2.2 米，二层 2.7 米，仅中间设置一部楼梯，两侧未设置逃生
楼梯。当出现返钢事故时，中间楼梯被封堵，无法逃生。浇
注 平 台 两 侧 作 业 人 员 只 能 被 动 跳 下 逃 生 ， 发 生 高 处 坠 落 事
故。
（六）人员站位不合理。浇注作业时引流作业人员站位钢
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包与事故应急包行进路线，引流结束后未撤离危险区域。致
使返钢时，黄忠立无法有效撤离，被高温钢水包围。
四、事故直接原因
（一）新品机架因不同原因，放置 9 天才进行浇注，期间
型砂吸收了一定量水分，虽然在浇注前打热风进行烘烤，但
也残留一定量水分。
（二）此次新品机架 HP800 铸型为客户提供，设计上存
在瑕疵，封箱工艺不合理，分型面不能严密贴合，存在封闭
型腔，浇注过程中湿气无法顺利从型腔冒口排出，导致湿气
在型腔内积聚，达到一定压力后，从浇冒口排出，出现返钢
形成喷溅。
（三）上下箱直浇口错位 1 米左右，重新挖浇口埋瓷管，
放树脂砂封埋里瓷管固定，因四周都是已固化型砂，水分不
能通畅有效及时排出。
以上三个原因导致浇注过程中产生大量气体，不能及时
排除，发生返钢，钢水从浇口处喷溅出来，是发生事故的直
接原因。
五、事故责任单位存在的主要问题
（一）日月制造公司落实事故隐患排查治理工作不彻底，
对新产品首件制作工艺过程中存在的安全风险分析不到位，
未采取技术、管理措施，及时发现并消除浇注现场存在的应
急处置方案不完善、使用非耐高温液压管、浇注平台两侧未
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设置逃生楼梯、人员站位不合理以及应急包位置设置不合理
等事故隐患。
（二）未认真开展安全生产教育和培训工作，并如实记录
安全生产教育和培训的时间、内容等情况。
（三）日月制造公司主要负责人熊六一，在生产经营活动
中，未认真履行其主要负责人安全生产管理职责，未严格督
促、检查公司的安全生产工作，未及时制止或消除公司存在的
隐患排查治理工作不彻底等生产安全事故隐患。
六、对有关责任人员及责任单位处理建议
（一）对事故责任单位和责任人员的行政处罚建议
1.日月制造公司未认真履行其安全生产主体责任，对事故
发生负有管理责任，建议象山县应急管理局依据《中华人民
共和国安全生产法》相关规定依法处理。
2.熊六一未认真履行其主要负责人安全生产管理职责，对
事故发生负有领导责任，建议象山县应急管理局依据《中华
人民共和国安全生产法》相关规定依法处理。
（二）其他处理建议
建议日月制造公司对履职不到位的员工按照公司内部规定
作出处理，并将处理结果书面上报事故调查组。
七、事故防范和整改措施
为吸取事故教训，有效防范生产安全事故的发生，针对本
起事故反映出的问题，提出以下事故防范和整改措施：
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（一）海经区海洋开发建设保障中心要坚持“党政同责、
一岗双责、齐抓共管、失职追责”的原则，在安全生产监管职
责未明确前，仍要采取有效措施严格落实属地监管责任。
（二）日月制造公司要严格落实安全生产主体责任。
1.根据事故隐患分析，完善相关内容，比如：铸型设计偏
差，设备设施材质、事故应急包管理、人员站位等内容。
2.采购耐高温液压缸液压管。
3.调整应急包设置位置，使浇注钢包与事故应急包在一条
直线上，以利返钢事故发生时快速处置，并定期开展演练。
4.浇注平台两侧按标准设置逃生楼梯。
5. 企业设计浇注前《安全条件确认表》，应配置监护人
员，逐项核对检查，确认无误后才能进行浇注。
6.企业应针对发生的事故隐患，重新对关键设备及岗位作
业风险进行辨识、评估，落实风险管控措施，定期开展隐患排
查。
7.企业在完善风险辨识、安全生产管理制度、安全操作规
程及应急处置方案的基础上，应针对相关作业人员、应急处置
人员进行安全教育培训，提升安全意识和应急处置技能。
附件：1.象山贤庠宁波日月精华精密有限公司“7·17”
一
般灼烫事故伤亡人员基本信息
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2.象山贤庠宁波日月精华精密有限公司“7·17”
一般灼烫事故调查组成员名单
象山贤庠宁波日月精华精密有限公司
“7·17”一般灼烫事故调查组
2024 年 8 月 28 日
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附件1
1.死亡人员：黄*立，男，汉族，19**年12月9日生，身份
证号64020319*****091013，户籍地：宁夏银川市西夏区北京
西路怡林园8-2-201号。
2.受伤人员：杨*，男，汉族，19*9年11月15日生，身份
证号51372219****150532，户籍地：四川省南江县东榆镇观
井村2社，已出院休养。
3.受伤人员：孙*军，男，19*5年1月6日生，身份证号
64020319*****061014，户籍地：宁夏石嘴山市惠农区红旗路
红旗小区6排12栋3号，已出院休养。
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附件2
调查组
内职务
姓 名 工作单位 签 名 日 期
组 长 俞 设 县应急管理局
副组长 沈奂达 县应急管理局
组 员
毛旭光 县公安局
芦军华 县总工会
郑建挺 县应急管理局
黄 莺 县应急管理局
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单 羽
海经区海洋开发
建设保障中心